Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños, Costa Rica 14(1): 11-18,1979.

LETALIDAD POR DIARREA EN ELHOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS EN 1978

Dra. Carla Odio*, Dra. Gabriela G uzmán*

INTRODUCCION

y Dr. Edgar Mohs*

La diarrea ha sido durante años causa muy importante de morbilidad y morta­lidad infantil en el mundo entero (6, 16, 17); los esfuerzos realizados a principiosdel siglo en naciones hoy industrializadas, para disminuir su incidencia y complica­ciones, apenas empiezan a advertirse ahora en algunos países ele América Latina.Se puede afirmar que una disminución en la mortalidad por diarrea está directa einmediatamente afectada por el desarrollo social, económico, cultural y tecnológi­co del país (8, 11). En Costa Rica (Gráfico 1), se ha observado una disminución enla tasa de letalidad, de 69,6 por 100.000 habitantes en 1970 a menos de .15 por100.000 en 1977.

La presente revisión trata de analizar esta enfermedad como causa de muerteintrahospitalaria, sus complicaciones, características generales y los efectos de losnuevos esquemas de tratamiento (2, 18, 19, 20, 21).

En diarreas se ha producido un verdadero "renacimiento" en los últimos años;el conocimiento, tanto de su etilogía como de la patogenia se ha enriquecidograndemente (4,7,14,15) y la posibilidad de prevenir y curar la deshidratación consistemas más eficientes y eficaces, permite postular que la letalitad podrá reducirsedrásticamente aún en países poco desarrollados.

MATERIAL Y METOOOS

En 1978 se revisaron 31 expedientes de niños fallecidos, GUYO diagnóstico/lresuntivo tie defunción había sido enfermedad diarréica; se descartaron 21expedientes porque se encontró que la causa de muerte no fue la diarrea, sino queésta era un padecimiento secundario o agregado al principal. Se estudiaron lasedades, procedencia, alimentación recibida desde su nacimiento, el tiempo dehospitalización y el tipo de manejo; se analizó la distribución mensual de losfallecimientos y los diagnósticos asociados más importantes. En seis casos serevisaron los protocolos de autopsia para verificar la causa de muerte. Se comparóla letaliclacl por enfermedad diarréica en 1978 en el Hospital Nacional de Niñoscon la observada en 1965,1975,1976 Y 1977, de modo que estos años sirvieran

* Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. C.C,S.S.

San José. Costa Rica.

11

12 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIÑOS OR.CARLOSSAENZ HERRERA

como indicadores de la situación antes y después de la introducción del Serviciode Emergencias en el Hospital en 1973, lo mismo que del uso de nuevos métodosde hidratación en 1978. Finalmente se analizaron algunos factores que presentanuna relación estrecha con la prevalencia de la diarrea en Costa Rica. los datos seobtuvieron de la oficina de Docum~r,tos Médicos y Estadística del HospitalNacional de Niños.

GRAFICO 1

LETALIDAD POR DIARREACosta Rica 1926- 1977

500

400

300

fI)bJ.... 200z~m<l:r:oo 100oti 90Q 80o:: 70oo.. 60o~ 50

:::i~ 40bJ-J

30

20

10

O-+---r---,-----r---"""T'"---r---- lNlSA

1930 1940 1950 1960

AÑO

1970

Odio, Carla et al.: LETALIDAD DIAR,REA

RESU LTADOS

13

El número de egresos por diarrea en 1978, fue de aproximadamente 6.000,con un total de 10 defunciones, de las que 8 (80%) tenian estancia hospitalariamenor de 48 horas y 2 (20 %) mayor de 48 horas. La tasa de letalidad fue de0,033 %, con un porcentaje de reducción del 95 %en relación con 1977. La edadpromedio fUe eje un mes, siendo el menor de tres días y el mayor de seis mesesde edad. En cuanto a procedencia 3 (30 %) fueron de San José y 7 (70 %) de pro­vincias; solamente 2 (20 %) recibieron lactancia materna (Cuadros 1 y 4).

Las causas asociadas de defuncibn más frecuentes, fueron enterocoHtis necro­tizante en 6 casos (60 %); diarrea crónica en 2 casos (20 %) y 2 casos (20 %) tuvie­ron sepsis, shock y coagulación intravascular diseminada (Cuadro 2).

Con respecto a la distribución mensual de las defunciones, se observó que 8casos (80 %) se registraron en los meses de enero a junio y los otros 2 (20 %) en losmeses de julio a diciembre (Cuadro 3).

CUADRO 1

Caracter(sticas genera/es

No. casosEdad promedioMenores del mes de edadMenos de 48 hrs. de hospitalizaciónMás de 48 hrs. de hospitalizaciónDe San JoséDe otras provinciasCon lactancia materna

CUADRO 2

Diagnósticos asociados

Enterocolitis necrotizanteDiarrea crónicaSepsis, shock y coagulación

intravascular diseminada

62

2

101 mes682372

14 =lEVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKlOS DR.CARLOSSAENZ HERRERA

CUADRO 3

Distribución mensual

EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSetiembreOctubreNoviembreDiciembre

COMENTARIOS

o123O2O1OO1O

Los datos aquí presentados, señalan claramente cómo hasta 1975 la enferme­dad diarréica fue la primera causa de muerte en el Hospital Nacional de Niños; apartir de 1976 pasa a ocupar el segundo lugar y en 1978 ya no figura entre las ~in­

ca primeras causas de muerte intrahospitalaria, (Cuadros 4 y 5).En años previos a 1978, el grupo de edad más frecuentemente afectado fue el

de los menores de 1 mes, lo cual indica que se ha producido un importante progre­so; factores como bajo peso al nacer, ausencia de lactancia materna o destete pre­coz y enfermedades infecciosas concQmitantes, que se repiten debido a las condi­ciones de pobreza, ignorancia y contaminación ambiental en que vive un sector dela pobtación probablemente son hoy los factores determinantes (5).

Las complicaciones de la diarrea, o su reiteración, son las que llevan al pacientea un desenlace súbito o bien a un deterioro progresivo que los conduce a desnutri­ción severa (12); estos aspectos se manifiestan en forma clara en la revisión lIeva.­~a a cabo porque vemos que la enterocolitis. necrotizante jugó un papel prepon­derante como causa asociada de muerte, le siguieron en orden de frecuencia ladiarrea crónica y la sepsis aunada al Shock y a la coagulación intravascular disemi~

nada.Es importante hacer notar que únicamente dos pacientes recibieron lactancia

materna ya que son bien conocidos los efectos benéficos de ciertos factores pre­sentes en la leche humana en la prevención de la diarrea y de la interocolitis nicro­tizante (1, 10, 13, 22). Es lógico que la interocolitis necrotizantesea la primeracausa de muerte ya que se trata de recién nacidos, cuyos mecanismos inmunológi­cos no han madurado y cuya flora intestinal aun no se ha establecido en formp a­decuada (13). Sin duda, la falta de lactancia materna aumenta la morbilidad pordiarrea (1, 13). El hecho de que la mayoría de los pacientes muriera antes de las48 horas de hospitalización hace pensar que su cuadro fue fulminante'y que las

Odio, Carla et al.: LETALlDAD DiA CiJ,

CUADR04

La diarrea como causa de muerte hO$~ \¿ria

1965 -1978

1-5

Año

19651975197619771978

No. fallecidos(más de 48 hs. estancia)

1013224182

No. egresr"

***

** 5,':414¡¡.x-¡¡. 6 .. ü(H:

¡",talidad %dereducción

56,040,016,735,0

* No existía servicio de ernergt·

*** Cifra estimada

CUADRO 5

Causas principales de muerte en el Hospital Nacional de Niños"Dr. Carlos Sáenz Herrera"

1965, 1975 Y 1978

1965

Enfermedad diarréica

Bronconeumonía

Enfermedades mal defini·das propias de la prime-

ra infancia

Meningitis purulenta

1975

Enfermedad diarréica

Anomalías congénitas

Membrana hialina

Bronconeumonía no es"pacificada

Septicemia

1978

Malformaciones congénitas

Tumores maligne.

Membrana hialina

Meningitis purulenta

Inmaturidad no calificada

16 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIÑOS DR.CARLOSSAENZ HERRERA

madres no se percataron en forma rápida de la gravedad del caso; también debióinfluir el hecho de que la mayoría de los pacientes procedían de provincias, lo quesupone demora en cuanto a una atención hospitalaria oportuna.

E1 hallazgo ~as interesante de la revisión, fue notar que el 80 por ciento de lasdefunciones se registraron en los primeros 6 meses del año 1978 y que a partir dejUnio, la tasa ele mortalidad se redujo a la quinta parte. Esto coincide en el tiem­po, con cambios en el manejo de la diarrea y de la deshidratación, que se instaura­ron en el Hospital Nacional de Niños durante 1978.

A partir de mayo de ese año, aprDximadamente la mitad de los pacientes se ma­nejaron por vía oral, con lo cual, se obtuvo u~ medio más fisiológico de rehidrata­ción, sin problemas de iatrogenia hidroelectrolítica; se eliminó la agresión física ylo que es más importante, las madres aprendieron sobre detección y manejo de ladeshidratación, con lo que se disminuyó considerablemente el número de reingre­sos; y en aquellos que reingresaban, el desequilibrio hidroelectrolítico no era tansevero, con lo que globalmente mejoró el pronóstico (19) y probablemente la nu­trición.

Otro cambio consistió en la introducción de rehidratacjón endovenosa en for-. ,

ma rápida, procedimiento empleado en alrededor de la cuarta parte de los casos, ycon el cual, la deshidratación se corrigió prontamente, lo mismo que el desequili­brio hidroelectrolítico que pudieron haber llevado al paciente a la muerte o facili­tado el establecimiento de alguna complicación (9).

A pesar de que este tipo de manejo se inició en forma experimental desde prin­cipios del año 1978, los resultados en cuanto a descenso de mortalidad no se em­pezaron a advertir sino hasta el segundo semestre, que fue cuando se habían genera­lizado.

Es necesario -divulgar en forma intensiva y en escala nacional la hidratación orale instruir a las madres, para que acudan a centros hospitalarios tempranamente an­te cualquier s1gno de deshidratación, o bien, que habiendo recibido la instruccióny el m'aterial necesarios, inicien la hidratación por vía oral en sus casas. Si se lo­grara transferir esta tecnología sim'ple a los hogares, posiblemente los muertos pordiarrea en todo l¡!1 pafs, se reducirían al mínimo.

Desde luego, Se debe continuar insistiendo en la importancia de mejorar lascondiciones de vida del sector más pobre de nuestra sociedad, porque sólo enton­ces la solución será completa y humana.

RESUMEN

En el Hospital Nacional de Niños la evolución y pronóstico de los pacientes condiarrea ha experimentado un cambio rotundo, gracias al manejo con nuevos méto­dos de rehidratación. El conocimiento que se está empezando a divulgar entre lapoblación, con respecto a la detección ,precoz y manejo de la deshidratación intra­domiciliariamente, es muy probable que resulte en una reducción similar en todoel país.

Actualmente la causa de muerte más importante asociada a diarrea la constitu­ye la enterocolitis necrotizante; el grupo de edad mayormente afectado es el de losmenores de seis meses, en los que la alimentación con leche humana puede jugarun papel decisivo.

Odio, Carla.et al.: LETALIDAD DIARREA

BIBLlOGRAFIA

17

1. Cook, D. A., A. Z bítnew, G. Sempster, & J. N. Gerrard

Detection of antibody to rotavirus by counterinmunoelectrophoresis in hu­

man serum, colostrum, and milk. J. Pediat. 93:967, 1978.

2. Chatterjee, A., D. Mahalanabis, K.N. Jalan, T. K. Maitra, S. K. Agarwal, B.

Dutta, S. P. Khatua & D. K. BachOral rehidration in infantile diarrhea. Arch. Dis. Child. 53:284, 1978.

3. Dupont, H. 1. & R. HormickClinical approach to infectíous diarrhea. rJl'edicine 5:252, 1973.

4. Espejo, R.. D. Romero, E. Caiderón & N. González

Existencia de dos tipos de rotavirus asociados con gastroenteritis aguda en

niños. Bol. Med. Hosp. Infant. fvlexico 35:217, 1978.

5. Evans Meza, R. E.Algunos aspectos' epidemiológicos de las diarreas en Costa Rica. Bol. Of.

San. Pan. 76:406, 1974.

6. Feldman, R.Magnitud de la diarrea infantil en América Latina. Seminario Centroameri­

cano sobre rehidratación oral y diarrea. Panamá, Nov. 1977.

7. Hernández, F., L. Mata, C. Lizano & E. Mohs

Prevalencia de rotavirus y descripción de una epidemia de diarrea por este a­

gente en Costa Rica. Act. Méd. Costo 20:297, 1977.

8. Hernández. F., l.'Mata, M. E. López & C. Lizano

Rotavirus en niños con desnutrición Severa. Bol. Méd. Hosp. Infant. Mexi­

co 34:993, 1977.

9. Hezrahi, A., O. Barlow & W. Berdon

Necrotizing enterocolitis in premature infants. J. Pedíat. 66:697, 1QS5.

10. Ho, P. C. & J. N. LawtonHuman colostral cells phagocytosis and killing of E. coli and C. albicans J.Pediat. 93.910, 1978.

11. Levine, M.

la relación, entre la desnutrición, la mortalidad infantil, variables demográfi­

cas y la diarrea infantil. Bases conceptuales. Seminario Centroamericano

sobre rehidratación oral y diarrea. Panamá, Nov., 1977.

18 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONALDENIÑOSDR.CARLOSSAENZ HERRERA

12. Mata, l.Malnutrition infection interaction in the tropics. Am. J. Trop. Hyg.24:264, 1975.

13. Mata, L., R. Kronmal, B. García, W. Bulter, J. U rrutia & S. Murillo Breast·feed­ing, weaning and the diarrhoeal syndrome in a Guatemalan Indian village.En Acute Diaorrhea in Childhood. Ciba Foundation Symposium 42, July,1976.

14. Mata, l., C. Lízano, F. Hernández, E. Mohs, l. Herrera, M. E. Peñaranda, F.

Gamboa & J. LeónAgentes infecciosos en la diarrea del niño hospitalizado en Costa Rica. Bol.Méd. Hosp. Infant. Mexico 34:955, 1977.

15. Mata, L., E. Mohs & F. HernándezLos virus de las diarreas. Enfermedades diarréicas en el niño. Ediciones Mé­dicas Hospital Infantil de México. IV ed. pág. lOS, 1977.

16. Mohs, E.

Aspectos (;línicos de la enfermedad diarréica. Rev. Méd. Hosp. Na!' Niños.13:65, 1978.

17. Morbidity and Mortality Weekle Report. Center for Disease Control. Atlan­ta, Ga. 30333.25:13,1976.

18. Nalin, D. R., L. Mata, W. Vargas, A. R. Loría, M. M. Levine, C. de Céspedes,C. Lizano, A. Simhon & E. MohsComparison of sucrose with glucose in oral therapy in infantil diarrhea.Lancet 11:278, 1978.

19. Pizarro, D., G. Posada, D. R. Nalin, E. Mohs & M. M. Levine. Aspectosprácticos del uso de una solución de glucosa y electrolitos para rehidrataciónpor v ía oral. En prensa.

20. Pizarra, D., G. Posada & E. MohsHidratación rápida por la vía endovenosa en niños deshidratados por diarrea.En prensa.

21. Sperotto, G., F. R. Carazza & F. MarcondesTreatment of diarrheal dehydration. Am. J. Clin. Nutr. 30:1447, 1977.

22. Yolken, R. M., R. G. Wyatt, lo Mata, J. J rrutia,B. García, R. M. Chanock &

Z.ZapikianSecretory antibody directed against ratavirus in human milk measurementsby means of enzyme linkeal inmunosorbent assay. J. Pediat. 93:916, 1978.