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Lesiones cutneas elementales

Puntos clave

Para describir una lesin cutnea deben referirse sistemticamente estos apartados:

Tipo de lesin (mcula, ppula, vescula, escara...)Tamao (en cm. o comparando con un objeto comn)Bordes (definidos, irregulares...)Color (marrn, blanco, amarillento...) Humedad (seca, hmeda) Temperatura (caliente, fra) Untuosidad Turgencia Forma y disposicin Distribucin: reas de localizacin caracterstica (Ej.: pliegues, mucosas, zonas fotoexpuestas), patrn morfolgico (Ej.: simetra), extensin (Ej.: circunscrito, regional, general, universal)

Elaborada con opinin de mdicos y revisin poste-rior por colegas.

Conicto de intereses: Ninguno declarado.

Aviso a pacientes o familiares:La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera.

Autor

Manuel Ferreiro Gmez 1,4Jess del Pozo Losada 2,6Ana Balado Lpez 3,6Santiago Cano Martnez 3,5

1. M. Residente de Medicina Familiar y Co-munitaria

2. M. Especialista en Dermatologa

3. M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

4. S.A.P. Cambre

5. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo- Martimo de Oza

6. Servicio Urgencias H. Arquitecto Marci-de- SERGAS- O Ferrol- Espaa

Servicio Galego de Sade (SERGAS)- A Corua- Espaa

Guas Clnicas 2005; 5(48)

Apartados de la historia clnica dermatolgica

La historia clnica dermatolgica debe recoger al menos estos puntos:Examen fsico dermatolgico, que incluya piel, mucosas, pelo (distribu-cin, textura y cantidad) y uas (pueden proporcionar informacin sobre enfermedades latentes), con una descripcin de lesiones atendiendo a estos criterios:

Tipo Tamao Bordes Color Humedad TemperaturaUntuosidadTurgenciaForma y disposicin Distribucin: reas de localizacin caracterstica (Ej.: pliegues, muco-sas, zonas fotoexpuestas), patrn morfolgico (Ej.: simetra), exten-sin (Ej.: circunscrito, regional, general, universal)Evolucin: localizacin y fecha de inicio, patrn de diseminacin, locali-zacin actual, modicaciones respecto a lesin inicial.

Examen fsico general, con especial atencin a la palpacin de linfadeno-patas, hepatomegalia y esplenomegalia.Descripcin de la enfermedad actual

Sntomas asociados a la lesin cutnea actual: prurito, quemazn, do-lor Sntomas de enfermedad aguda (ebre, sudoracin, escalofros...) o crnica (malestar general, anorexia, prdida de peso...); importancia especial: artralgias, mialgias, fenmeno de Raynaud... Factores precipitantes Episodios anteriores y tratamientos previos

Antecedentes personales y familiaresAlergias a frmacos, atopia...Enfermedades conocidas (asma...), operaciones...Hbitos: tabaco, alcohol, otras drogas.Antecedentes sociales: profesin, aciones, viajes... Antecedentes sexualesAntecedentes familiares de trastornos cutneos y atopia.


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Tipos de lesiones elementales clni-cas

Primarias: Aquellas que se forman de novo sobre piel sana:

InconsistenteMcula (Figuras 1-5): lesin plana, circunscrita e inconsistente debida a un cambio de colora-cin de la piel de color, tamao y forma variable; puede ser resultado de:

Alteraciones de la pigmentacin Anomala vascular: congnita (angioma) o adquirida (telangiectasias) Extravasacin sangunea: petequias, equi-mosis, prpura, hematoma

De contenido slido Ppula (Figuras 6-10): lesin elevada, circuns-crita, 5 g/dl aparece cia-nosis Los estados de shock con vasoconstriccin cut-nea se asocian a frialdad y palidez

Presencia de otros pigmentos como bilirrubina (si es >2 mg/dl aparece ictericia) o carotenos (en ex-ceso color amarillento) Otros fenmenos como el roce o traumatismos repetidos; cambios localizados como el cloasma gravdico en el embarazo o mariposa lpica en el LES.

Temperatura: Puede estar normal, aumentada o disminuida y no es uniforme. Est aumentada en si-tuaciones que afectan a todo el organismo (ebre, hipertiroidismo) o de forma localizada (celulitis); dis-minuida en el hipotiroidismo o como signo de enfer-medad vascular (p. ej. isquemia de una extremidad)Humedad. Depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el es-tado neurovegetativo.

Puede estar aumentada (en palmas, plantas y axi-las) en personas normales, con ebre, labilidad afectiva o tirotoxicosis Existe sequedad en personas con piel envejecida (sobre todo en invierno), mixedema, ictiosis, fr-macos (retinoides, atropnicos)

Untuosidad. Condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas (aumentada en queratosis y dermatitis seborreica)


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Turgencia. Es la resistencia que se aprecia al efec-tuar un pliegue en la piel (en antebrazo, frente o t-rax). Evala de forma rpida la hidratacin tisular.

Forma y disposicin de las lesiones

Una vez que se ha identicado el tipo o tipos de lesin es necesario considerar su forma, disposi-cin entre s, patrn de su distribucin y extensin.

Lesiones lineales y disposicin lineal: caractersti-ca simple pero importante porque a menudo indi-ca una causa exgena.

Fenmeno de Koebner (isomrco): trauma-tismos seguidos por nuevas lesiones en la piel traumatizada (Ej. psoriasis) Ndulos con disposicin lineal: como p. Ej. en una tromboebitis supercial, poliarteritis nudo-sa o micosis profundas Lneas de Blaschko: lneas que siguen los nevos epidrmicos que no se corresponden con ningu-na estructura nerviosa o vascular conocida de la piel.

Lesiones anulares y arciformes y disposicin anular y arciforme: se produce esta disposicin cuando una lesin redonda se disemina en forma perifri-ca y retrocede en el centro o cuando se producen lesiones separadas con una disposicin anular.

Lesin en iris o en ojo de buey: mcula o ppu-la eritematosa anular, con un centro papuloso o vesiculoso de coloracin purprea o negruzca (tpica deleritema multiforme) Numular (en forma de moneda), tpica del ec-cema Discoide (en forma de disco), tpica de lupus eri-tematosa cutneo.

Lesiones agrupadas: las ppulas, las ronchas, los ndulos y las vesculas pueden producirse en gru-pos.

Herpetiforme: grupos de vesculas en cualquier parte de la supercie cutnea (tpica del herpes simple); si sigue un dermatoma hablamos de zosteriforme Corimbiforme: acumulacin central de lesiones ms all de las cuales hay lesiones separadas dispersas (Ej. verruga vulgar)

Disposicin reticular: se produce un patrn como una red o encaje como ocurre por ejemplo en la livedo reticulares.

Distribucin de las lesiones cutneasSe pueden clasicar como localizados (aislados), re-gionales o generalizados; el trmino total (universal) indica el compromiso de toda la piel, el pelo y las uas.

Distribucin bilateral y simtrica pensar en una causa endgena o sistmica (reacciones de hiper-sensibilidad, exantemas virales, psoriasis, eccema atpico) Las enfermedades exacerbadas por la luz se loca-lizan en zonas expuestas. Las reas de pequeos traumatismos repetidos o las zonas donde toca piel con piel explica la distri-bucin de enfermedades como la psoriasis. Las zonas donde la piel est caliente y hmeda (axilas, regin inframamaria e inguinal, inter-gltea, interdigital, boca, vagina) favorece la candidiasis La distribucin dermatomal es tpica del hespes zster El patrn folicular es tpico de enfermedades como el acn.

Exmenes complementarios

Examen con luz de Wood: la luz de Wood es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400nm) que es muy til en el diagnstico de algu-nas enfermedades cutneas como la dermatotosis (verde) y el eritrasma (rojo). Tambin es til en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, don-de acenta el contraste de las lesiones epidrmicas sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dr-micas.Diascopia: consiste en presionar dos laminillas de microscopio la supercie cutnea para saber si el co-lor rojo de una mancha cutnea es debida a la dilat-cin capilar (eritema) o a la extravasacin de sangre (prpura).Test clnicos:

Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epider-mis por medio de la presin lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intrae-pidrmicas Signo de Darier: desarrollo de un habn en las lesiones cutneas de la mastocitosis tras rascado Signo de Auspitz: aparicin de pequeos puntos hemorrgicos (roco hemorrgico) tras la extrac-cin de las escamas en las placas de psoriasis.

Test epicutneos: se utilizan en el estudio y diag-nstico de las dermatitis de contacto. Se aplican pe-queas cantidades del posible alrgeno en una zona cutnea para reproducir la dermatitis.Test microscpicos:

Tincin de Gram: til si se sospecha etiologa bac-teriana Preparacin de KOH: se utiliza para el diagnosti-co de dermatotosis. Consiste en la incubacin de escamas, pelo o fragmentos de uas con KOH a concentraciones de entre 10-40% lo que desha-ce la queratina y permite la visualizacin de los micelios. Test de Thank: estudio microscpico de las clulas obtenidas de la base de vescula o ampollas, me-diante la tincin de Giemsa o azul de toluidina Rascado profundo o afeitado de un surco y visua-lizacin posterior del sarcoptes o sus huevos con aceite de inmersin, diagnstico de escabiosis.

Biopsia cutnea: tiene un gran valor en el diagns-tico, se realiza con mucha facilidad y puede hacerse mediante escisin, afeitado o punch (biopsia en sa-cabocados).

Recursos en la red

Atlas DOIA de Dermatologa [http://www.dermis.net/dermisroot/es/home/index.htm]

Atlas de dermatologa en Dermatoweb (Servei de Dermatologia. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida) [http://www.udl.es/usuaris/dermatol]

Atlas de dermatologa del Dr. Olavide (1873) [http://www.medifusion.com/olavide/]

Dermatologa y Psiquiatra, Historias clnicas comentadas. Francesc Climant y John a Coteerill. (PDF, 473 pg.) [http://www.schering.es/varios/publicaciones/dermatologia_y_psiquiatria/DermatologiaYPsiquiatria.pdf]


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Figura 1.- Mcula amarillenta: xantoma plano normo-lipmico en paciente con una ganmapata monoclonal asociada.

Figura 2.- Mcula eritematosa: mancha en vino de oporto. rea eritematosa plida de bordes mal deni-dos que no altera la supercie de la piel

Figura 3.- Mcula purprica: lesiones reticulares eritemato-purpricas en extremidades inferiores, no palpables, en una crioglobulinemia mixta esencial

Figura 4.- Mcula hiperpigmentada: lesin pigmen-tada de tonalidad negruzca con bordes irregulares localizada en la espalda que corresponde a un lentigo actnico

Figura 5.- Mcula hipopigmentada: lesin blanqueci-na redondeada en espalda, tras la eliminacin total de una lesin melnica que corresponde a un Nevus de Sutton

Figura 6.- Ppula 1: lesiones pigmentadas ligeramen-te sobreelevadas en espalda en gran cantidad que corresponden a queratosis seborreicas

Figura 7.- Ppula 2: lesiones eritemato-violceas poligonales, sobreelevadas, con estras blanqueci-nas en su supercie y con tendencia a la conuencia caractersticas de un liquen plano.

Figura 8.- Ppula 3: lesiones eritemato descamativas en cara en nio con psoriasis


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Figura 9.- Ppula 4: lesiones violceas mltiples de pequeo tamao ligeramente sobreelevadas localiza-das en piernas en un sarcoma de Kaposi

Figura 10.- Ppula 5: lesin pigmentada de forma homognea y de bordes regulares en brazo presen-te desde el nacimiento que corresponde a un nevus congnito

Figura 11.- Habones: Placas de bordes redondeados conuentes, edematosas y con carcter evanescente que caracterizan a la urticaria.

Figura 12.- Habones: Placas de bordes redondeados conuentes y edematosas en un paciente con urtica-ria aguda.

Figura 13.- Placa 1: Lesiones redondeadas, con-uentes, ligeramente sobreelevadas con tonalidad violcea que corresponden a un exantema jo medi-camentoso

Figura 14.- Placa 2: Lesiones sobreelevadas que ocu-pan la cara anterior de las rodillas en las cuales pre-domina la descamacin caractersticas de psoriasis.

Figura 15.- Ndulo-1: Lesin ligeramente sobreele-vada, indurada, inltrada en la epidermis de tonali-dad marroncea localizada en una extremidad que corresponde a un dermatobroma.

Figura 16.- Ndulo-2: rea en pierna eritematosa, caliente, ligeramente sobrelevada que a la palpacin objetivamos una inltracin profunda. Es una panicu-litis de tipo eritema nudoso


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Figura 17.- Tumor 1: Lesin sobreelevada, indurada, de supercie mamelonada y brillante que correspon-de a un carcinoma basocelular

Figura 18.- Tumor 2: Lesin sobrelevada ulcerada en el centro de consistencia friable que corresponde a un carcinoma epidermoide

Figura 19.- Tumor 3: Lesin sobreelevada de gran tamao y color rojizo que caracteriza a un hemangio-ma infantil

Figura 20.- Tumor 4: Lesiones tumorales de consis-tencia blanda en gran nmero que corresponde a una neurobromatosis

Figura 21.- Tumor 5: Lesin sobreelevada de bordes bien denidos, indurada e inltrada a la palpacin con una zona central queratsica que corresponde a un queratoacantoma.

Figura 22.- Tumor 6: Lesiones sobreelevadas con-uentes de supercie espiculada que caracterizan a las verrugas vulgares

Figura 24.- Ampolla: lesiones ampollosas tensas de contenido claro, en algunas zonas formando guras anulares que caracterizan a un pengoide ampolloso

Figura 25.- Pstula 1: Lesiones pustulosas en labio, semimucosa y mucosa nasal tpicas de una erupcin herptica


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Figura 26.- Pstula 2: Lesiones pustulosas sobre una placa eritematosa de bordes denidos localizada en axila que corresponde a una psoriasis pustulosa

Figura 27.- Pstula 3: Lesiones pustulosas de diferen-te tamao mezcladas con lesiones ya resultas en un enfermo con varicela

Figura 28.- Quiste: rea sobreelevada de consistencia elstica en cuero cabelludo producida por un quiste pilar.

Figura 29.- Escoriaciones: reas de rascado en al lateral de las manos, que en algunas zonas produce erosiones en un eccema crnico

Figura 30.- Erosiones: pequeas reas ulceradas agrupadas en pene caractersticas de un herpes genital

Figura 31.- lcera: solucin de continuidad de la epi-dermis de bordes irregulares que deja al descubierto una zona drmica sobre la que ya se ha formado teji-do de granulacin de color rojizo. Corresponde a una lcera trca en paciente con insuciencia venosa.


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Figura 32.- Escama 2: Descamacin na y localizada sobre todo en la periferia de las lesiones que corres-ponde a una pitiriasis rosada

Figura 33.- Escama 1: Descamacin gruesa y gene-ralizada de escamas secas correspondiente a una ictiosis

Figura 34.- Escama 3: Descamacin en lminas un-tuosas caracterstica de la psoriasis

Figura 35.- Costra amarilla: esfacelos amarillentos sobre una base eritematosa de localizacin peribucal en una eccema de contacto agudo impetiginizado.

Figura 36.- Escara: Membrana negruzca, seca y adherida por necrosis de los tejidos en una lesin de estima gangrenoso en la punta nasal

Figura 37.- Atroa: Lesiones blanquecinas, nacara-das, lineales en abdomen que corresponden a estras distensae

Figura 38.- Poiquilodermia: reas en que se mezclan telangiectsias, atroa, hiper e hipopigmentaciones que corresponden a una poiquilodermia atrca vas-cular de una dermatomiositis

Figura 39.- Esclerosis: Paca marroncea indurada e inltrada que en la zona central se torna blanca y marlea caracterstico de una morfea


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Figura 40.- Cicatrices: trayectos lineales blanquecinos asentados en una zona atrca tras una quemadura.

Figura 41.- Liquenicacin: Placa eritematosa con la piel engrosada que caracteriza las lesiones de rasca-do crnico

Bibliografa

Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF eds. Derma-tology in General Medicine. 6th ed. New York: McGraw Hill; 2003

Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Thera-py. 4th ed. C.V. Mosby; 2003

Habif TP. Skin Disease: Diagnosis and Treament. 2nd ed. Mosby-Year Book; 2005

Odom RB, James WD, Berger TG. Andrews dermatologa clnica. 2 vol. Madrid: Marbn; 2004

Dermatology, 3rd edition. Two-volumes. S. Moschella and H. Hurley. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992.

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