lesiones de los nervios periféricos
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Lesiones de los nervios periféricos:
Clasificación y tratamiento
Pablo Hernández CastilloOrtopedia
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Clasificación de las lesiones nerviosas
Herida incisa limpia
Herida inciso contusa sucia
Lesión por tracción cerrada
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Clasificación de Seddon
Neurotmesis
Neurapraxia
Axonotmesis
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Neurapraxia
Contusión o compresión leve de la estructura nerviosa
cilindroeje está conservado*
Edema*
La conducción axonal está interrumpida*
Motora
recuperación puede tardar días o semanas*
dolor, temperatura, tacto y propiocepción*
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Axonotmesis
interrupción del axóndegeneración walleriana*Las células de Schwann y los tubos
neurales están conservadosdéficit neurológico completo*Existe posibilidad de recuperación
espontánea (endoneuro)reinervación motora progresiva con un
avance en el Signo de Tinel de 2,5 cm al mes*
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Neurotmesis
sección anatómica
completa del nervio
El axón, las células de
Schwann y el endoneuro
perineuro y epineuro sólo lo están en
grados variables
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Clasificación de Sunderland
Cinco grados según la estructura anatómica* lesionada y en orden creciente
de gravedad
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Tratamiento de las lesiones nerviosas
Consideraciones prequirúrgicas
heridas limpias es preferible la reparación primaria inmediata con equipo y medio adecuado
situación hemodinámica del paciente no lo permite (diferida entre 3 y 7 días)
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Desbridamiento* Aproximación término-terminal* Si existe pérdida nerviosa segmentaria se
suturan los extremos a las partes blandas adyacentes
Reparación diferida entre 3 y 6 semanas
Heridas contaminadas
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actitud expectante en espera de cambios clínicos y electromiográficos que indiquen reinervación
Las lesiones incompletas evolucionan mejor sin cirugía*
La electromiografía se demorará al menos tres semanas*
En lesiones por tracción
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Ante un diagnóstico electromiográfico de axonotmesis se puede mantener una actitud conservadora
No así los tipos III y IV que requerirán cirugía reconstructiva
Neurotmesis será tributario de cirugía reconstructiva.
Suele demorarse la intervención hacia los 6 meses; 3 meses en el caso de troncos proximales ya que las neuronas que inervan territorios distales se ven muy afectadas
A partir de 12-18 meses la atrofia muscular producida es irreversible y la posible reparación nerviosa no aportará beneficio.
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Técnica quirúrgica*
Neurorrafia término-terminal sin tensión
Para lograrla se pueden aproximar los cabos realizando:* Movilización nerviosa (la circulación
intrínseca impide la desvascularización). Transposición nerviosa. Movilizaciones articulares sin pasar de flexión
>90º.
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Los tipos de neurorrafia a realizar son:
Neurorrafia epineural:
la sutura se realiza con nylon monofilamento de ocho o nueve ceros, primero en los cuadrantes
para manipular el nervio y posteriormente se completa la neurorrafia. Previamente a la
sutura es muy importante comprobar que es posible el
cierre no a tensión.
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Neurorrafia perineural (fascicular):
Se exponen los fascículos, se orientan correctamente y se suturan con sutura de nueve o diez ceros. Si la neurorrafia
es firme no es necesario cubrir el epineuro.
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Neurorrafia epiperineural:
El mismo punto pasa a través del epineuro y el perineuro de uno o varios fascículos.
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Injerto nervioso
Nervio donante sano: el más utilizado es el nervio sural, pero
pueden ser otros*Sustitutivo:
Conductos nerviosos de poliláctico y poliglicólico, especialmente si el defecto es pequeño.
Injerto venoso, injerto vascularizado...
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Neurorrafia término-lateral
Se sutura el cabo distal de un nervio donante sano a la zona distal a la lesión del nervio a reparar
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Endoneurolisis
Se realiza sección limitada del epineuro hacia proximal y distal de la lesión. Se exploran los fascículos: si la mayoría están intactos, pueden ser seguidos a través del neuroma y la estimulación obtiene respuesta proximal, no se realiza nada más.
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Tratamiento postoperatorio
Movilizaciones tempranas para evitar rigideces articulares.
Alternar férulas dinámicas con estáticas en espera de la regeneración nerviosa.
Electromiogramas seriados para objetivar la recuperación.
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