Lesiones Condrales

Lesiones CondralesDr. Uriel guerra badillo Cartlago ArticularAnatoma y Fisiologa

CartlagoAnatoma y Fisiologa

CartlagoAgua 60 a 80%80% superficial 65% zona profunda

Cartlago Matriz extracelular

Colgeno:

10 a 20% de la masa total90% a 95% es colageno tipo IISu funcin es un marco para la fuerza tensil pequeas cant. De V, VI, IX, X, XI

Cartlago Matriz extracelularProteoglicanos:

10 a 15% del cartlagoFuncin: proveer resistencia a la compresin Producto de condrocitos Otras protenas no colgenasAgrecano el ms abundante100 U de condroitn sulfato60 U queratn sulfatoAfinidad por el cido hialurnico (-).

Cartlago CelulasCondrocitos:Producen colgeno, enzimasDerivan de condroblastos que quedan atrapados en lagunas Tienen un alto metabolismo en respuesta a a estrs mecanico y factores quimicos (growth factors, cytokines) El cartlago articular inmaduro tiene celulas madre el maduro no

Cartlago ClulasCondrocitos:se oxigenan por difusin facilitada del lquido sinovialReciben energa por gluclisis (ciclo de cori) se unen a la matriz extracelular por integrinas

Cartlago PatologaDegenerativa:Degeneracin del cartlago articular.Hipertrofia del hueso en sus mrgenes.Cambios de la membrana sinovial.

Alteracin entre la sntesis y degradacin de los componentes de la matriz extracelular.

Cuadro clnicoLESIN DEL CARTLAGO: DOLOR retropatelar

caminar, correr, escaleras, levantarse, cuclillas

INFLAMACINSIGNOS MECNICOS bloqueo, click-resalteINCAPACIDAD

Estudios diagnsticosResonancia magntica.

Radiografas.Lesin condral

Lesin condral Rx simple

Diagnstico x imagenRMNLamina superficial: hipointensaLamina intermedia: moderadamente hiperintensaLamina profunda: hipointensa. Waldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

13Diagnstico x imagenRMNangulo Mgico

Tomar en cuenta la variacin anatomica y los sitios donde hay cartlago

Efectos de magnetizacionCalcio. GasWaldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

14Diagnstico x imagenCondiciones patolgicasCondromalaciaWaldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

15Diagnstico x imagenCondiciones patolgicasOsteoartritis

Waldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

16Diagnstico x imagenCondiciones patolgicastraumatismoWaldscbmidt,j, Riling R, Kajdacsy-Balla A. In Vitro and in Vivo MR Imaging of Hyaline Cartilage: Zonal Anatomy, Imaging Pitfalls, and Pathologic Conditions. Scientific Exhibit Volume 17 Number 6 1997

17Permite, al clnico ver la perdida de la red de fibras o su degradacin, via incremento focal de secuencia T2

18CartiGramSecuencia derivada de pulsos ecoicos mltiples (hasta 8 ecos por cada adquisicin) de bido a los tiempos cortos de relajacin de T2. CartiGram calcula una imagen mono exponencial pixel-por-pixel a partir de la curva de cada real. Evita un second look Para dar seguimiento

19CartiGram

20CartiGram

21CartiGram

22Clasificacin Reblandecimiento o AmpollaFibrilacin en rea < 1.3 cm.Fibrilacin en rea > 1.3 cm.> Prdida de cartlago + exposicin de hueso subcondral

Outerbridge R.E. JBJS,1961;43(B): 752-757Lesin condral cerrada Prdida de la consistencia normal Lesion condral abiertaFisuraciones localizadas o difusas, mltiples o nicas con zonas de cartlago de aspecto diferente.Erosiones con prdida de sustancia hasta el hueso subcondral. CLASIFICACIN ANATOMOPATOLOGICAJACKSON 1979 ; 178-179. Ficat R.P. Y Hunger Ford D.S.Clin. Orthop. 1979;144: 55-62

Lesin linealLesin estrelladaLesin de tipo flap o pediculadaLesin tipo craterFibrilacionesCombinacin de una iv y v.CLASIFICACIN ARTROSCOPICABauer y Jackson

Reblandecimiento y edemaFisuras profundasFibrilacinErosin con Exp. H. subcondral

Insall J.N. y col.JBJS 1976;58(a): 1-8CRITERIOS QUIRRGICOS Edad : menores de 50 aosEstabilidad ligamentariaIntegridad aparato extensorMeniscos intactosLesin nica de espesor completoTamao de la lesin

Tratamiento sintomtico:Lavado y desbridamiento no afecta a h. subcondral ; alivio a corto plazoCondroplastia termica por radiofrecuncia

Estimulacin de clulas pluripotenciales

Transplante de auto/aloinjerto osteocondral

Induccin celular de la condrognesis.

MTODOS QUIRRGICOSFrecuencia de 400 a 600 kHz CONDROPLASTIA TERMICA POR RADIOFRECUENCIA Hipcrates en el ao 3000 a C, en el uso de la cauterizacin para corregir la inestabilidad de hombro

Perforacin mltiple: PRIDIE, MICROFRACTURAS. penetra en hueso subcondral y trabecular Espongiolizacin: extirpacin de la placa de hueso subcondral (en defectos extensos)ARTROPLASTIA DE ABRASINRaspado superficial de h. Subcondral 1-2 mmESTIMULACION DE CELULAS PLIRUPOTENCIALES

Microfracturas Pridie 1959 (perforaciones) Steadman 2001 (microfracturas) Aporte de cel. mesenquimales Formacin de fibrocartlago Ventajas Tcnica sencilla. Artroscopia Barata No cierra otra opciones futuras Inconvenientes No cartlago hialino Se deteriora con el tiempo

TCNICA QUIRRGICABordes establesZona calcificadaPerforaciones 3-4mmComenzar desde periferiaSuperficie sangrantePrograma postoperatorio

Resultados Experiencia en el tratamiento de lesiones condrales de rodilla en futbolistas profesionales. Revisin de 34 casosZarur Mina Nicols, Caldelas Cullar Eduardo 200734 Pacientes.Edad: 19 a 31 aos (24.64)Seguimiento: 30 meses.76% resultados favorables.Regreso a actividad deportiva a las 15.4 semanas en promedio.

Perforacin mltiple: TECNICA PRIDIE penetra en hueso subcondral

Penetracin de la placa de h. subcondralndice de xito de 75%ESTIMULACION DE CELULAS PLIRUPOTENCIALEShueso expuesto 1 mm de separacin profundidad 2 mm2.7mm de diametro.

ESTIMULACION DE CELULAS PLIRUPOTENCIALESTECNICA MICROFRACTURAS hueso expuesto 1 a 2 mm separacin profundidad = 3 mm

MEJORA progresiva sintomatica hasta 2 aosMEJORA FUNCIONAL mx. hasta 2 a 3 aos

Aloinjerto: - viabilidad celular del 10-30% - no integracin - fijacin problemtica - riesgo de reacciones inmunologicas y enf de transm.

Autoinjerto: - limitado campo de actuacin - injerto de gran tamao TRANSPLANTE AUTO/ALOINJERTO OSTEOCONDRALMOSAICOPLASTIA Patrn en mosaico. Acoplamiento progresivo de nueva superficieGerman Shepard: ensayos en perros , caballos y cadver.

1.- formacin estrato cartilaginoso 80%.2.- fibrocartlago 20%.3.- integracin profunda en matriz receptora.TRANSPLANTE AUTO/ALOINJERTO OSTEOCONDRALDesde l996 aplicacin mundial.TRANSPLANTE AUTO/ALOINJERTO OSTEOCONDRALINDICACIONESDefectos pequeos y medianos OC. Zona de carga CF y rotula.Lesiones tibia.Edad menor de 50 aos.Extensin ideal del defecto:1.0 a 4.0 cm2Excepcin hasta 8cm2 procedimiento de rescate.CONTRAINDICACIONES:- Infecciones, tumores, artritis generalizada o reumatoide.

SECUENCIA PERFORACION-DILATACION- COLOCACION. INSERTAR TODOS LOS INJERTOS.ORIFICIOS LLENOS FORZAR MOVIMIENTOS DE VARO-VALGO PARA ASENTAR INJERTOS.ASEGURA ESTABILIDAD MEDIANTE ENCAJE A PRESION.

TOMA DEL INJERTO

Injerto de periostio: Pobres resultados clnicos

Injerto de pericondrio : Resultados no satisfactorios

Transplante autlogo de condrocitosINDUCCION CELULAR DE LA CONDROGENESIS

1965 smith consigui el asislamiento y crecimiento de condrocitos en medio de cultivo.

1987 : Primer transplante autlogo de condrocitos en una rodilla humana ( Departamento Ciruga Ortopdica Universidad de Gteborg - Suecia ).

TRANSPLANTE AUTOLOGO DE CONDROCITOINDICACIONES:Lesin sintomtica en pacientes entre 15-55 aosValoracin artroscpica: - Lesin condral de espesor completo Grado III - IV ( Cla. Outerbridge) - Osteocondritis disecante- Profundidad < 8mm a 10mmTRANSPLANTE AUTOLOGO DE CONDROCITO

Lesin condral de espesor completolesinToma de muestraDigestin enzimtica y cultivoColgajo peristicoInyeccin de condrocitos bajo el periostioartroscopia2-3 semanasCiruga abiertaACT o ACITRASPLANTE AUTLOGO DE CONDROCITO

Obtencin del colgajo peristioFijacin por 4 ngulosSuturaInyeccin de las clulasTRANSPLANTE AUTOLOGO DE CONDROCITOTRANSPLANTE AUTOLOGO DE CONDROCITOCOMPLICACIONESHipertrofia peristica ( a los 7-9 meses )

Fuga celular

No integracin

Delaminacin total

MACT: Tcnica modificada con matriz asociada

Cultivo de condrocitos en MatriZ tridimensional : Colgeno, alginato, agarosa

- Disminuyen morbilidad: - evitan hipertrofia del periostio - Capa superficial de glicosaminoglicanos

- Evita la salida celular

- Buena adhesin al cartlago circundante TRANSPLANTE AUTOLOGO DE CONDROCITOLESIN DE ESPESOR COMPLETO 8cm2Restaurador Autoinjerto

Reparador Microfracturas DesbridamientoRestaurador:ACIAloinjertoMosaicoplastia

Reparador:MicrofracturasmosaicoplastiaRestaurador: ACIAloinjerto

Reparador:Micrfrofracturas ?Mosaicoplastia ?Restaurador: AloinjertoACI ?( Surgical alternatives for Treayment of articular Cartilage Lesions. Jon E. Browne, MD , and Thomas P. Branch, MD . j Am Acad Orthop Surg 2000; 8: 180 - 189 )PERSPECTIVA FUTURANeoformacin de fragmentos de cartlago in vitro ( a partir de condrocitos )

Obtencin de condrocitos y tejido condral a partir de clulas pluripotenciales de Mdula sea

Transformacin gentica de clulas cultivadas que faciliten neoformacin de cartlago in vitro (ingeniera gentica y molecular)