REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. 96 - Nº 3-4 LESION ARTERIA HEPÁTICA DERECHA

Rev. Argent. Cirug., 2009; 96 (3-4): 132-142 LESIÓN ASINTOMÁTICA DE LA ARTERIA HEPÁTICA DERECHA EN

PACIENTES CON LESIÓN QUIRÚRGICA DE LA VÍA BILIAR, ¿MITO O REALIDAD?

Mariano E. Giménez MAAC, Darío E. Berkowski MAAC, Pablo Córdoba MAAC,

Sebastián Sinopoli MAAC, Ariel Rotryng, Sergio Sierre, Esteban Mendaro, Guillermo Árnica

Antecedentes: Los avances en la técnica quirúrgica y en los métodos de diagnóstico por imágenes redujeron los riesgos de la colecistectomía. Sin embargo, tanto la técnica laparoscópica como la convencional pueden asociarse a lesiones de estructuras del hilio hepático.

Objetivo: Presentar una serie de injurias vasculares derechas asintomáticas asociadas a lesiones canaliculares.

Lugar de aplicación: Práctica hospitalaria y privada. Diseño: Observacional, prospectivo. Población: 39 pacientes con antecedentes de lesión quirúrgica de la vía biliar a los que se les

realizó arteriografía previo al drenaje percutáneo. Método: Realizamos arteriografías a 39 pacientes con antecedentes de lesión quirúrgica de la

vía biliar previo al drenaje pecutáneo. Practicamos ecodoppler previo a la arteriografía en 18 oportunidades. El seguimiento fue de 10 meses. Diagnosticamos 7 estenosis del colédoco, 15 a nivel del carrefour biliar y 17 por encima de la confluencia de los hepáticos. 29 pacientes presentaban estenosis de hepático yeyuno anastomosis, se les realizó biopsia hepática sistemática.

Medidas de evaluación: Se utilizó el test de Pearson y el test de Fisher. Resultados: La artgeriografía mostró variantes anatómicas en el 12,8% de los casos. Se

observó lesión de la arteria hepática derecha sin sospecha clínica en el 33% de los casos. El ecodoppler fue patológico en sólo un caso.

Conclusiones: Es imprescindible un angiografía digital o angiotomografía multicorte en el caso de una lesión quirúrgica de la vía biliar asociada a lesión vascular, especialmente cuando deba efectuarse una anastomosis biliodigestiva intrahepática, en canales separados, una hepatectomía central o izquierda.

Palabras clave: vía biliar - arteria hepática - lesión - cirugía

ABSTRACT

Background: The advances in surgical techniques and diagnostic imaging reduced the riesk of

cholecystectomy, however both laparoscopy and conventional might be associated with injury of the biliary duct and vascular tree.

Objetive: To report a series of asymptomatic right vascular injury associated with biliary duct injuries.

Setting: Private and University center. Design: Prospective, case-series. Population: 39 patients with records of injury of the biliary duct whom performed angiography

before percutaneous drainage. Methods: We performed angiography in 39 patients with background of injury of the biliary duct

before percutaneous drainage. We accomplished ecodoppler in 18 opportunities. The follow up was 10 months. We diagnose 7 stenosis of the common bile duct, 15 at the confluence of hepatic ducts level and 17 above the confluence. We performed hepatic biopsy to 29 patients who presented stenosis of bilio enteric anastomosis.

Outcome measures: We used the Pearson and Fisher test. Results: Arteirography reveal anatomic variations in 12.8% of cases. It remarked asymptomatic

injury of the right hepatic artery in 33% of cases. Ecodoppler was abnormal in just 1 case. Conclusions: A digital angiography or angio tomography multislice is essential in case of biliary

duct surgical injury associated with vascular injury, particulary when bilioi enteric anastomosis or central hepatectomy must take place.

Key words: biliary tract - hepatic artery - injury - surgery

Rev Argent Cirug., 2009; 96 (3-4): 132-142 INTRODUCCIÓN

Desde 1882 la colecistectomía constituye el tratamiento de la litiasis vesicular La resección laparos-cópica es, desde su introducción a fines de la década del ’80, el procedimiento de elección para la litiasis sintomática.

Si bien el avance de las diferentes maniobras quirúrgicas y de los métodos de diagnóstico por imágenes ha reducido los riesgos de estas técnicas, la colecistectomía, convencional o laparos-cópica, puede asociarse con daño de estructuras del hilio hepático. Así, múltiples y variados estudios han demostrado que la frecuencia de lesión quirúrgica es elevada7, 9 (LQVB). Estos trabajos describen el mecanismo de la injuria, los eventuales tratamientos y los factores que determinan los resultados a largo plazo luego de la reparación.

Sin embargo, hay pocas publicaciones1, 6 que se aboquen al manejo de la lesión simultánea del árbol arterial y del canalicular .En nuestro medio no existen análisis sobre la incidencia de lesión de la arteria hepática derecha (LAHD) asintomática en el contexto de una lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB).

El motivo del presente trabajo es comentar la frecuencia de presentación de injurias vasculares derechas asintomáticas asociadas a lesiones canaliculares y la relación de las mismas con diferentes factores

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizaron arteriografías digitales a 39 pacientes con antecedente de lesión quirúrgica de la vía biliar que fueron derivados para tratamiento percutáneo (Foto 1).

La edad promedio de la serie fue de 49 años, con un rango que osciló entre los 19 y los 74 años. 24 pacientes (61,5%), eran mujeres.

En 23 casos (59%), la lesión fue secundaria a colecistectomía laparoscópica y en 16 (41%) a colecistectomía abierta.

La estenosis observada en el momento del drenaje percutáneo fue en 7 casos hepatocolédoco a nivel del carrefour biliar en 15 enfermos, y más alta en los 17 restantes.

Veintinueve pacientes (74,4%) presentaron estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis En 3 de estos enfermos se evidenció estenosis de rehepa-ticoyeyunostomía.

En este grupo de 29 enfermos con anastomosis biliodigestiva realizamos biopsia hepática sistemática, observando en 27 oportunidades datos concluyentes: en 8 enfermos fibrosis o cirrosis (29,6%) y en los otros 19 histoarquitectura normal.

Se realizó, previo a la arteriografía, ecodoppler en 18 enfermos. El seguimiento mínimo de los pacientes luego de finalizado el tratamiento percutáneo fue de 10

meses. Se excluyeron los pacientes que presentaron en la arteriografía pseudoaneurismas, lesiones en

la arteria hepática común y fístulas arterioportales. De igual manera, fueron excluidos aquellos enfermos que no concluyeron su tratamiento en forma percutánea.

Los datos estadísticos fueron realizados con el test de Pearson y el test de Fisher. Un p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software package SPSS 10.0.

RESULTADOS

La arteriografía demostró variantes anatómicas en 5 casos (12,8%). En dos (5,1%), la arteria hepática derecha nació de la arteria mesentérica superior y en 3 (7,7%,) la arteria hepática izquierda tuvo su origen en la arteria coronaria esto-máquica o gástrica izquierda. Ninguno de estos 5 casos presentó lesión de la arteria hepática derecha.

Se observó lesión de la arteria hepática derecha (LAHD) en 13 casos (33,3%); sin sospecha clínica previa (Foto 2).

En 18 enfermos se realizó ecodoppler previo a la arteriografía. En 17 casos el estudio fue interpretado como normal, observándose luego en la arteriografía, LAHD en 5 de estos pacientes. En un enfermo el estudio doppler fue informado como patológico, confirmándose luego por la arterio-grafía.

La LAHD se observó en 9 de 23 pacientes (39,1%) con antecedentes de lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB) secundaria a una colecistec-tomía laparoscópica, y en 4 de 16 enfermos (25,0%) con antecedente de LQVB como consecuencia de una colecistectomía abierta. P valor χ2 Pearson = 0.22 OR= 0.2 (IC 95: 0.05, 2.13). Valor no significativo.

Las LAHD observadas, en relación con la altura de las estenosis de la vía biliar, se informan en la Tabla 1.

χ2 para tendencias cuantitativas: Linealidad: 0.49 (significativo) Pendiente: 0.09 (no significativo) A medida que la estenosis es más alta, hay mayor prevalencia de lesión arterial.

El 100% de las LAHD constatadas en esta serie, se visualizaron en pacientes con hepaticoye-yunoanastomosis; lo que determina que 13 (44,8%) de los 29 enfermos con anastomosis biliodigestiva presentaban LAHD al momento del estudio angiográfico.

En cuanto a la relación entre la cantidad de catéteres percutáneos necesarios para el correcto drenaje de la estenosis biliar y la observación de LAHD, se determinó que 9 (56,3%) de los 16 pacientes que requirieron dos o más catéteres presentaban LAHD y 4 (17,4%) de los 23 enfermos con solo un drenaje percutáneo demostraron LAHD. Pvalor X2 Pearson = 0.04 OR= 4.5 (IC 95: 1.02, 19.9). Relación significativa entre la necesidad de dos o más drenajes percutáneos y lesión arterial derecha.

Los datos obtenidos en relación a la LAHD en 27 de los 29 pacientes con anastomosis biliodi-gestiva y biopsia hepática concluyente,, figuran en la Tabla 2. Uno de los dos pacientes con hepatico-yeyunoanastomosis y biopsia no patológica presentó LAHD.

P valor χ2 Pearson = 0.22 OR= 0.22 (IC 95: 0.52, 15.77). No hay relación entre la presencia de hepatopatía y lesión arterial en pacientes con hepatoyeyunoanastomosis.

El seguimiento mínimo de la serie fue de 10 meses luego de concluido el tratamiento percutáneo.

La objetivación de los resultados fue evaluada con la clasificación propuesta por Schweizer2 0, incluyendo parámetros clínicos, humorales y radio-lógicos. Se considera una respuesta favorable si los resultados son buenos o excelentes. La misma fue de 69,2% (27 de 39 pacientes). (Tabla 3)

La relación entre resultados y LAHD figura en la Tabla 4. P valor χ2 Pearson = 1 OR= 1 (IC 95: 0.24, 4.23). La LAHD no influyó en los resultados del

tratamiento percutáneo.

DISCUSIÓN

Las variantes anatómicas de la irrigación arterial del árbol biliar extrahepático son más frecuentes que las de los conductos10. Es así como las anomalías de la arteria hepática y cística se encuentran en aproximadamente el 50% de los casos3,10.

En el 87% de los individuos, la arteria hepática derecha entra en el triángulo hepatocístico de Calot por detrás del conducto hepático común, y en el 13% por delante del mismo22. Entre el 5 y el 15% de los casos transcurre muy próxima al conducto cístico antes de dirigirse hacia el hilio hepático3, 10,y en el 17 % nace de la mesentérica superior y pasa por detrás del conducto hepático y por delante de la vena porta. Existen arterias hepáticas aberrantes en más del 45% de las personas21.

De igual manera, la arteria hepática izquierda, en el 35% de los casos, nace en forma separada de la arteria hepática común, en especial como rama de la arteria coronaria estomáquica3.

En nuestra serie se observaron variantes anatómicas en 5 casos (12,8%). En dos (5,1%), la arteria hepática derecha nació de la arteria mesentérica superior y en 3 (7,7%) la arteria hepática

izquierda tuvo su origen en la arteria coronaria estomáquica o gástrica izquierda. Es así como en el curso de una colecistec-tomía, la presencia de estas anomalías o variantes

anatómicas podrían condicionar, entre otros factores, una lesión vascular asociada o no a injuria canalicular. Debido a que la lesión quirúrgica de la vía biliar durante la cirugía laparoscópica es, en general, más alta que en la cirugía abierta, la lesión concomitante de la arteria hepática derecha debe ser prevista24.

Existen, en la actualidad, diferentes estudios dirigidos a evaluar el árbol vascular intra y extra hepático con diferente sensibilidad, especificidad y grado de invasión.

En la mayoría de los pacientes con LAHD, el ecodoppler no permite observar hipoflujo lobar. Aun así, Kayaalp12 y col. evidenciaron su utilidad en dos pacientes con LAHD y necrosis hepática derecha, por lo que consideramos que debe haberse asociado una lesión vascular portal simultánea, igual a la observada en la publicación de Felekouras8 y col.

En nuestra experiencia, la utilización del eco-doppler determinó 5 falsos negativos, por lo que desaconsejamos su empleo con fines diagnósticos en esta patología.

De igual manera, en diferentes publicaciones se ha intentado el uso de la resonancia magnética. Esta podría, en un solo estudio (one shot), realizar colangio y angiorresonancia17. Sin embargo, a pesar de esta ventaja, la angiorresonancia permite ver la vena porta en toda su extensión, pero la arteria sólo se reconoce hasta su bifurcación en hepática derecha e izquierda; por ello su empleo para descartar LAHD no es efectivo. Los nuevos equipos de 3 Tesla, con software renovados, podrán mejorar estos resultados.

La angiotomografía con tomógrafos multicorte de 64 hélices permite observar correctamente las ramas de la arteria hepática y desplazará en corto tiempo la arteriografía digital diagnóstica en estos pacientes18. Aun así, en la actualidad no es un método disponible en todos los centros asisten-ciales (Fotos 3 y 4).

Por ello, en nuestra experiencia hemos utilizado la arteriografía digital como método diagnóstico de LAHD, aun siendo este un estudio invasivo no exento de complicaciones.

Halasz11, en un estudio sobre autopsias de pacientes en quienes se efectúo una colecistectomía abierta sin LQVB observó, en el 7% de los casos, la presencia de lesión arterial insospechada

La incidencia de injuria de la arteria hepática asociada a la lesión quirúrgica de la vía biliar no es clara. Sólo algunos pocos estudios mencionan esta asociación y existen diferencias en cuanto a la frecuencia de la misma (Tabla 5).

Si bien no existen datos comparativos y en nuestra serie no se observaron diferencias significativas, es posible que la lesión de la arteria hepática derecha sea más frecuente en la era laparoscópica debido a que los mecanismos productores de injurias canaliculares podrían condicionar una lesión vascular.

Así, las injurias que involucran la resección del conducto hepático común y las que afectan el conducto hepático derecho podrían facilitar una dis-rupción de la arteria hepática derecha.

Si bien no fue tabulado en nuestros pacientes, Stewart23 observó sangrado intraoperatorio en el 13% de los pacientes con lesión quirúrgica de la vía biliar. De ellos, el 69% presentó asociación con LAHD. La hemorragia intraoperatoria se visualizó en el 32% de los pacientes con LAHD y en el 7% de quienes no la presentaron (p<0.0001).

De igual manera, si bien para este autor23 el sangrado postoperatorio, la hemobilia, la presencia de abscesos hepáticos y la isquemia hepática se observaron con mayor frecuencia en los pacientes con LAHD, no evidencia diferencias en el éxito de la reparación biliar con hepaticoyeyuno-anastomosis; aunque las complicaciones posope-ratorias fueron mayores (41% vs 2%).

Aun así, las consecuencias de la lesión de la arteria hepática derecha no están claramente delineadas. Diversos artículos, en general con un número pequeño de casos o case reports sugieren que la asociación de esta lesión vascular disminuye la efectividad de las reparaciones, así como un aumento en la frecuencia de abscesos hepáticos derechos.

Chapman y Blumgart5 , en una serie de 130 lesiones quirúrgicas reparadas, mencionan esta lesión vascular; sin embargo, su presencia no modificaría los resultados del tratamiento posterior.

De igual manera, Alves y Belghiti1 ,en su trabajo sobre incidencia y consecuencias de la injuria de la arteria hepática derecha post LQVB, concluyen que la lesión vascular no afecta el manejo y el pronóstico de una reparación a lo Hepp Couinaud.

Coincidimos con Belghiti1 en que la LAHD puede no tener impacto clínico en la presentación de un cuadro de LQVB, o repercusión en el pronóstico de la reparación. Esto podría deberse a la presencia de un plexo a nivel hiliar entre la arteria hepática derecha y la izquierda. Esta comunicación incrementa su caudal rápidamente, y es muy efectiva para suplir la ausencia dela rama derecha lesionada16 (Foto 5).

Aun así, si bien la mayoría de los autores concuerdan en que la LAHD no influiría en la tasa de éxito de la reparación quirúrgica de las LQVB, Schimdt y Nehaus19, en un trabajo reciente, observan una diferencia significativa en los resultados de aquellos enfermos sin esta injuria vascular, con menor tasa de complicaciones postoperatorias. De igual manera, observaron que la lesión asociada de la arteria hepática derecha y las reparaciones en el transcurso de un coleperitoneo constituyen dos factores asociados a complicaciones posope-ratorias y peores resultados alejados.

En 2 de 11 pacientes con LAHD realizaron reparación quirúrgica de la misma, conducta esta no avalada por el resto de los autores.

De igual manera, Alan Koffron13 sostiene que de todas las eventuales lesiones vasculares que puedan producirse durante una colecistectomia, la LAHD es la más frecuente y que el 61% de las reparaciones quirúrgicas que fracasan están ligadas a lesiones vasculares concomitantes. La presencia de esta lesión podría condicionar dificultades en la reparación biliar, hemorragia intraope-ratoria y complicaciones sépticas postoperatorias. Por otra parte, considerando que la irrigación biliar se realiza en forma exclusiva por la arteria hepática, la LAHD podría promover la aparición de isquemia con posterior estenosis biliar o de anastomosis biliodigestivas.

En nuestra serie, con tratamiento mediante dilatación percutánea, no se observó diferencia en los resultados en relación con la LAHD.

Por otra parte, la presencia de fibrosis o cirrosis hepática y su relación con la LAHD, no parece clara. Si bien la lesión al parénquima hepático está relacionada con el hipoflujo portal y las colangitis a repetición por lesión parcial o total de la vía biliar; no pareciera tener relación con el flujo arterial, en especial en pacientes que mantienen permeable el plexo hiliar entre ambas arterias hepáticas.

En nuestra serie, la presencia de fibrosis no presentó relación significativa con la LAHD. La observación de cirrosis hepática secundaria a una LQVB con eventual hipertensión portal, se

observa, según series históricas4 , en el 8% de los casos. Coincidimos con de Santibañes6 y col. en que la tasa de mortalidad quirúrgica en la reparación de pacientes con hipertensión portal es 10 veces más elevada.

Por todo lo expuesto, creemos que si bien la lesión de la arteria hepática derecha, puede ser asintomática y no influir en la tasa de éxito de las reparaciones biliares, la disrupción del plexo hiliar sí podría llevar a futuras estenosis biliares con eventuales complicaciones postquirúrgicas. Por esto, si en el contexto de una lesión quirúrgica asociada a injuria vascular debe efectuarse una anastomosis biliodigestiva intrahepática en canales separados, o una hepatectomía central o izquierda, es imprescindible una correcta visualización de la vascularización arterial hepática mediante una angiografía digital, o una angiotomografía multicorte de 64 hélices

Ante las preguntas: 1. ¿Cuál es la importancia de conocer la existencia de LAHD? Consideramos que para programar una eventual cirugía reparadora por sobre el carrefour biliar

o una hepatectomia y en todo paciente con una estenosis de una anastomosis biliodigestiva, en caso de observarse la lesión, se insistirá en el tratamiento percutáneo, para evitar una

rehepaticoye-yunoanastomosis que podría lesionar el plexo hiliar. 2. ¿Es necesario agregar la arteriografía digital al algoritmo diagnóstico de la LQVB? ¿La CT

multicorte de 64 hélices, la reemplazará? Posiblemente ante eventuales cirugías complejas o pacientes que lleguen a la consulta con

reparaciones fallidas 3. ¿Existe una relación entre LAHD y fibrosis hepática? Los trabajos consideran que no. En nuestra serie, la diferencia (41,7% vs 20,0%) no fue

significativa 4. ¿La colecistectomia laparoscópica presenta más LAHD que la cirugía abierta? Los trabajos lo consideran como una posibilidad, debido a los tipos de lesión y a la diferente

altura de las mismas. En nuestra serie, la diferencia (39,1% vs 25,0%) no fue significativa 5. ¿La LAHD se produce principalmente durante la LQVB o en su reparación? Aún no hay respuesta a esta pregunta, posiblemente pueda producirse en ambas

oportunidades. 6. ¿Tiene sentido la reparación quirúrgica de la LAHD? Si bien hay una pequeña experiencia publicada al respecto, no parece ser una conducta

aceptada y no debiera realizarse en este grupo de pacientes. En conclusión, 1. el ecodoppler es un estudio ineficaz para detectar la LAHD, 2. la LAHD asintomática es una eventualidad frecuente en la LQVB, en especial en las lesiones

altas, 3. el elevado porcentaje de LAHD observado en esta serie (33,3%), se debe al porcentaje de

lesiones altas (82%) y a la presencia de reparaciones previas en más del 70% de los casos, 4. los resultados en el tratamiento percutáneo con dilatación con balón, al no lesionar el plexo

hiliar entre ambas hepáticas, no se encuentra afectado por la presencia de LAHD.

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DISCUSIÓN Dr. Rodolfo Mazzariello* MAAC FACS: Muy importante el trabajo que nos ha presentaod el Dr. Giménez y col. Por

supuesto que estamos en acuerdo y lo felicitamos por todo lo que nos ha mostrado. En realidad, la pregunta la contestó y yo estoy muy de acuerdo con la respuesta, no es un mito es una realidad; lo que

pasa que a veces tanto la hepática derecha, izquierda o la misma vía arterial principal que se secciona, puede pasar inadvertida. Hay documentación al respecto y es en un pequeño porcentaje por supuesto pero en eso intervienen las anastomosis intrahepáticas que muy bien lo ha mostrado el Dr. Giménez con sus arteriografías.

Las arterias accesorias vicariantes y anastomosis hacen que en un determinado número de casos sea completamente asintomática pero no es mito, es realidad.

Nosotros tenemos un antiguo trabajo de Velazco Suárez, hace muchísimos años que estudió 6 casos de atrofia posoperatoria del lóbulo derecho, y esa es la consecuencia a la que puede llegar a largo plazo la lesión de la sección de la arteria.

Por eso también quiero hacer una pregunta, ¿cuánto tiempo uds. estudiaron al enfermo luego de la lesión? si es que se puede saber aproximadamente, porque puede ser eso, que pase mucho tiempo. Él descubrió precisamente en 6 atrofias del lóbulo derecho de las cuales en 4 estaba completamente seguro que había lesión de la arteria hepática derecha. Efectivamente, la arteria hepática derecha se puede lesionar sin lesionar el resto de la vía biliar. Y, ¿cuándo se hace eso? Cuando uno busca la cística y no la busca bien porque la cística, para que no pase eso, hay que seguirla hasta su desembocadura vesicular;si nosotros la ligamos un poco alta en vez de la cística podemos ligar la arteria hepática derecha, que es donde proviene.

Por eso, aquí dejo un criterio de profilaxis que puede ser útil y nosotros siempre lo tenemos en cuenta: siempre buscar la desembocadura de la arteria y recién ahí ligarla. Blumberg tiene mucha experiencia en vía biliar, Uds. lo saben. También publicó un trabajo 20 años después; Velazco Suárez lo publicó en el ’63, él lo publicó en el ’86, lo mismo que le pasó a Velazco Suárez, encontró 6 casos con atrofia del lóbulo derecho que él atribuyó en ese caso también a lesión de la arteria derecha. Hay una característica de estos enfermos, en el hepatograma aparece bruscamente aumento de las transaminasas; eso es importante y lo dicen varios autores y es una cosa a tener en cuenta porque es uno de los pocos síntomas, el aumento de las transaminasas inexplicable. Bueno, la profilaxis la hemos dicho.

En caso de que nosotros, operando nos damos cuenta de que hemos lesionado la arteria hepática dercha ¿qué podemos h acer? A mí se me ocurrió, como se hace a veces, la operación de Talma, nunca la hice pero se me ocurrió conectar directamente el muñón de la arteria hepática derecha, secciona con la porta, introducirla en la porta, como una vez lo expuso aquí el Dr. Perera, en un caso que tuvo éxito, de lesión de la arteria hepática principal en la cual hizo la operacion de Talma lo que oxigena la sangre venosa evitando así atrofias, necrosis y aún abscesos.

Dr. Frutos E. Ortiz* MAAC FACS: Solamente voy a hacer una pregunta: cómo él ha señalado, la angiografía digital no

está totalmente libre de ningún peligro, lo que importa es saber si el examen se realizó como un estudio coplementrio necesario para tratar al paciente o si se hizo para sustentar una investigación científica sobre el tema. En el primer caso está perfectamente justificado, en el segundo crearía un planteo ético que está vinculado co la autonomía del enfermo, con el consentimiento informado y las disposiciones que existen para hacer investigacioes en seres humanos mundialmente aceptadas y que también se han adoptado en nuestro país.

Dr. Romeo Fazzini** MAAC: La doble circulación hepática por la porta y la arteria hepática asegura la viabilidad del parénquima, ya que la arteria contribuye con un 25 a un 30% de la nutrición en tanto que el resto lo trae la vena porta. Pero la vía biliar propiamente dicha está irrigada pura y exclusivamente por la arteria. Entonces me parece muy interesante relacionar las consecuencias de la ligadura arterial sobre la reparación quirúrgica de la lesión de la vía biliar. Probablemente influye que la parte proximal del hepatocolédoco y el carrefour están fundamentalmente irrigados precisamente por la rama derecha de la arteria hepática y la lesión concomitante con la vía biliar tendría cierta influencia por esa razón anatómica.

Los trabajos existentes son controvertidos porque se refieren a la ligadura de la arteria hepática derecha como hecho aislado y son bastante contradictorios. Algunos hablan de muerte inexplicable en el postoperatorio y lo atribuyen a la complicación vascular y otros dicen que con la ligadura no pasa absolutamente nada, pero en realidad el trastorno enzimático del hígado es fácilmente demostrable en estos enfermos, así que la ligadura arterial seguramente no es totalmente inocua. Desde el punto de vista teórico se puede relacionar la peor evolución de las reparaciones biliares cuando concomitantemente hay una lesión arterial debido a la delicada nutrición que tiene la vía biliar principal, sobre la que no influye la circulación colateral vicariante, que tiene que ver con la recanalización intrahepática de la arteria, pero no con las ramas biliares que nutren al hepatocolédoco.

Me parece muy interesante y muy original el trabajo por la forma de analizar la lesión. Dr. Pedro Ferraina* MAAC FACS: El trabajo es muy interesante porque pone de relieve una vez más la posibilidad de

estas lesiones quirúrgicas de la vía biliar, en cuanto a su complejidad y a la posible asociación con lesiones arteriales. Como bien dijo el Dr. Giménez, esto ya ha sido descrito hace muchos años en estudios necrológicos y en otros

justamente similares al presentado, en donde el porcentaje es realmente muy variable, desde el 7% hasta el 45-47% presentado por algunos grupos franceses.

Indudablemente depende del grupo de pacientes que uno selecciona para hacer la arteriografía selectiva, ahí seguramente está la diferencia, la misma manera como bien se expresó en el trabajo, si son pacientes operados solamente de su litiasis vesicular inicialmente o ya han sido reparados, porque la misma reparación puede ser origen de la lesión de la arteria hepática, pero que independientemente de la frecuencia con que puede suceder, lo interesante –también ya expresado– es que la inmensa mayoría de estas lesiones no tiene ninguna expresión clínica inicial. De hecho, los enfermos que se han presentado en esta serie son todos pacientes ya operados, la gran mayoría, que han sido referidos para un tratamiento percutáneo y que se les ha hecho una arteriografía selectiva para ver si tenían además asociada una lesión arterial, pero no son enfermos que por su lesión arterial tuvieron que ser reoperados.

Desde ya que en la literatura existe casos descritos de lesiones isquémicas hepáticas y de algunos otros enfermos que, siendo advertidos en el posoperatorio inmediato, han podido hacer una reparación arterial, pero son casos anecdóticos y excepcionales.

El tema en realidad es el enfermo que tuvo una lesión inadvertida de la arteria hepática y la problemática es si independientemente de la lesión isquémica en el parénquima que pareciera no tener ninguna importancia si tienen un buen flujo portal, el problema está en sí la lesión isquémica de la vía biliar arterial tiene o no consecuencias en la reparación de esa vía biliar y es ahí donde yo me permito discrepar un poco, especialmente con las conclusiones del trabajo, porque la experiencia en sí es una experiencia observacional y ha sido muy prolijamente recogida, pero en jas conclusiones, una de ellas es que debiera tenerse la arteriografia selectiva como un estudio que puede modificar la táctica que uno va a seguir con los enfermos.

Creo que todavía no hay ninguna evidencia científica de que la lesión asociada de la arteria hepática derecha tenga importancia en el tipo de reparación que uno tenga que hacer, ni tampoco resultados.

Evidentemente, los trabajos publicados hasta ahora, creo que los dos más importantes ha sido el de Farges con Alves y el de Steward y Way, especialmente este último por el número de pacientes estudiados y en ninguno de los dos trabajos hubo modificación en la morbilidad ni en la mortalidad ni en el grupo de estenosis. Es decir, todavía no tenemos una evidencia de que realmente, aunque por sentido común estaría tentado a pensar de que estos enfermos tuvieran que tener más estenosis, más problemas, la realidad es que hasta ahora no ha sido demostrada esa diferencia. De hecho, como se ve en una arteria que es selectiva lo que sucede cuando uno secciona la arteria hepática derecha, es que se produce anastomosis a nivel de la placa ileal que suelen ser suficientes si uno hace una reparación alta, que es lo que necesitan la mayor parte de estos pacientes con lesiones complejas. Así que esa es la única diferencia, admito de que la otra conclusión que es el hecho de incluir la arteriografía selectiva en pacientes realmente con lesiones muy complejas puede tener una arista que de alguna manera también hay que tener en cuenta y que es el hecho que si el enfemo ya tuvo una lesión arterial, conocerla, porque muchos de estos pacientes terminan con demandas o terminan presentando algunos inconvenientes que evidentemente pueden exponer, digamos, en forma notoria el hecho de que además la lesión de la vía biliar, esté la lesión arterial y que posiblemente la mala evolución haya sido por la reparación y no por la primer cirugía. Así que tal vez tenga importancia en ese aspecto, no estoy convencido de que hay que hacer la arteriografia selectiva a todas las lesiones quirúrgicas de la vía biliar de ninguna manera porque por ahora no hay esa evidencia, creo que debería estar reservada para lesiones realmente complejas en donde uno sospecha que evidentemente la lesión pudo haber estado asociada a la lesión quirúrgica.

Una cosa que no se ha comentado, tal vez porque lo hayan excluido, es que el problema realmente no sucede con las lesiones arteriales no isquémicas sino con las que hacen seudoaneurisma.

Tuve la oportunidad de ver dos pacientes de esa naturaleza, uno con una hemofilia grave y otra enferma que terminó falleciendo por una hemorragia intra abdominal luego de la ruptura de un seudoaneurisma de arteria hepática derecha que son la consecuencia de lesiones parciales de la pared arterial y concomitantemente infecciones que terminan haciendo del mismo un aneurisma micótico.

CIERRE DE LA DISCUSIÓN

Dr. Mariano E. Giménez MAAC FACS: Al Dr. Mazzariello, sin lugar a dudas de hecho todos los pacientes, que los 13 pacientes que presentaron lesión de la arteria hepática derecha, los 13 fueron inadvertidos y fueron totalmente asinto-máticos, tal cual como él dice.

Muchas veces no tenemos control inicial de transami-nasas, por lo tanto posiblemente se vean alteradas, sobre todo en el primer momento pero no tenemos esa constancia en nuestros pacientes porque generalmente los recibimos nosotros después, son pacientes derivados.

En cuanto a la atrofia del lóbulo derecho, no, no lo hemos visto. En general se interpreta la atrofia del lóbulo derecho como secundaria a lesión portal o secundaria a colangitis a repetición más que a la lesión arterial, pero sí puede verse, es más raro pero se puede ver. Yo creo que en parte es porque la presencia de este plexo a nivel ileal entre la arteria hepática derecha e izquierda es una comunicación que incre-menta su caudal rápidamente y es tremendamente efectiva para suplir

la ausencia de la arteria hepática derecha. Acerca de si uno descubre intraoperatoriamente si puede hacer algún tipo de conducta de reparación, podría hacerse,

no es fácil, generalmente la experiencia que hemos visto nosotros, no sólo de este grupo de pacientes sino en general, no se descubre intraoperatoriamente ningún caso que yo recuerd en este momento, no sólo de este grupo sino de todos los pacientes que hemos tratados con lesión quirúrgica de la vía biliar, pero podría llegar a hacerse si fue algo muy puntual, muy de corte con bisturí, podría llegar a hacerse algún tipo de anastomosis. No está aconsejada hoy la anastomosis hacia la vena porta en general.

En cuanto al Dr. Ortiz, por supuesto todos los pacients como en toda nuestra práctica tienen consentimiento, no sólo el consentimiento desde el punto de vista legal por la práctica sino un consentimiento explicando lo que estamos haciendo a todos los pacientes. Sabían que estábamos haciendo un procedimiento que no habíamos hecho antes, para esto específicamente, pero nosotros teníamos el convencimiento antes y tenemos el convencimiento ahora que por ejemplo, pacientes con lesiones complejas se verían beneficiados por esto y el 82% eran lesiones complejas, o sea que en realidad yo diría que prácticamente todos los pacientes y nosotros estábamos convencidos que no era solamente un estudio sino que estábamos convencidos que podría ser útil para los pacientes.

Recordando aparte que el 74% de los pacientes tenían heptoyeyuno previas antes de la consulta a nosotros. Dr. Ferraina, sin lugar a dudas comentamos que los criterios de exclusión fueron los seudoaneurismas, las lesiones

totales de la arteria hepátic, las lesiones de la vena porta y las fístulas arterioportales. ¿Y por qué los excluimos? Porque la temática es diferente y el manejo de los pacientes es diferente.

Queríamos hablar específicamente de un problema de esta lesión inadvertida y asintomática de arteria hepática. Los pacients por supuesto son asintomáticos y en cuanto a que no hay evidencia de resultados, es cierto. Nosotros no lo comentamos como una conclusión, lo comentamos como un apregunta que tratamos de contestar porque en la actualidad no queda muy claro si tiene impacto no en el éxito o si uno lee concienzudamente los trabajos, por debajo de donde está el plexo o sea no habría lesión del plexo y a los 12 restantes le hace una hepatectomía derecha por lo cual que esté irrigado no, no importa, o sea que en definitiva en el grupo de pacientes que opera, por citar uno de los dos trabajos m´s importantes, en ninguno seguramente lesionó ese plexo. Entonces, por otro lado, si uno lee el trabajo de Peter, que sí tuvo un impacto en el éxito en el largo plazo, él hizo un porcentaje de hepatectomías centrales, alguna izquierda y con anastomosis intrahepática en un número importante. Entonces uno podría presuponer que hubo una lesión de ese plexo.

De cualquiermanera es una discusión teórica, no es algo que esté aclarado aún y posiblemente futuros trabajos que analicen esto van a sacar alguna conclusión.

Esto hasta el momento es una posibilidad y por supuesto, lo que comentó el Dr. Fazzini con sus conocimientos anatómicos que todos sabemos y todos apreciamos tanto, totalmente de acuerdo. Recordar que tal vez no tenga impacto la circulación arterial en el parénquima pero sí tiene un impacto muy importante la vascularización de la vía biliar y eso se ve muchas veces en los trasplantes hepáticos. En estos pacientes no, por la circulación esta que estamos hablando tanto durante el trabajo, pero si esa circulación se quiebra, ese escape que hace el organismo se quiebra, bueno, posiblemente los resultados empeoren.

A PROPÓSITO DEL ACTA

sesión del 20 de junio de 2007 Dr. Ángel M. Minetti* MAAC FACS: Muchas gracias Señor Presidente. Quisiera contribuir al trabajo del Dr. Giménez y

colaboradores, lesión asintomática de la arteria hepática derecha en pacientes con lesión quirúrgica de la vía biliar: mito o realidad.

En primer lugar, felicitarlos por el excelente material traído y agradecer al Dr. Giménez el haberme acercado el trabajo para su lectura previa. Los autores tratan de responder a la pregunta, analizando una serie de pacientes tratados con dilataciones por estenosis de las anastomosis, luego de la reparación de la vía biliar. En su serie encuentran que un 33.3% de los enfermos tenían lesión de la arteria hepática derecha y esta cifra asciende a un 44.8% cuando había realizado una anastomosis biliodigestiva.

Indiscutiblemente la respuesta a la asociación de lesión quirúrgica de la vía biliar y de la arteria hepática derecha no es un mito sino una realidad. Sin embargo, no hace referencia a aquellos pacientes que se presentan en agudo, ya sea durante o los primeros días de producida esta grave lesión combinada. La alta mortalidad que conl esta situación, dificulta el conocimiento de su verdadera incidencia y los resultados alejados publicados se presentan como casos aislados que no permiten obtener conclusiones valederas. Con los buenos resultados obtenidos demuestran que no hay diferencia en pacientes dilatados con lesión asintomática de la arteria o sin ella.

Sin embargo, debiéramos preguntarnos si el 44,8% de los enfermos con estenosis de la anastomosis biliodigestiva que ellos recibieron, la tenían. En cuánto puede haber influido la lesión vascular como causa isquémica de la estenosis.

Diversos autores, como ha sido mencionado, muestran resultados a favor y en contra. En este sentido, las consecuencias de la lesión de la arteria hepática derecha sobre la lesión quirúrgica de la vía biliar y su reparación, continúa sin revelar, lo que en mi opinión no hay una respuesta acerca de si es un mito o realidad.

Si el Señor Presidente me permite, quisiera mostrar dos ejemplos, dos casos para graficar esta situación. El primero se trata de un paciente de 80 años a quien 36 horas antes se le había realizado una colecistectomía laparoscópica de las denominadas difíciles. A las 36 horas, durante la madrugada, se presenta con una sepsis con una insuficiencia multiorgánica y tratamiento con trópicos, lo que obliga a una reoperación de urgencia en la cual se encuentran dos clips sobre el hepático común, prácticamente perdido todo el hepático común y colédoco y los clips sobre la artería hepática derecha. En esas circunstancias se extraen los clips de la arteria hepática derecha y se realiza una reparación mediante una hepaticoye-yuno anastomosis a predominando hacia el hepático izquierdo, ya que por suerte tenía una dilatación de unos 7-8 mm la vía biliar.

El enfermo continúa en terapia durante 18 días bajo respirador y poco a poco se recupera y a los 30 días queda con una fístula biliar externa siguiente por favor, que en una fistulografía nos muestra un correcto pasaje de la anastomosis que en dinámica se lo ve mucho mejor el hepático izquierdo, una dilatación quística o atrofia de los conductos hepáticos del lado

izquierdo y la fístula que se manifiesta desde el domo del hígado por el parietocólico hacia el tubo y la pared externa. Este enfermo progresivamente se recupera y durante un año mantiene una fístula externa de unos 50 cm a 100 cm por día. Siguiente por favor, y en una tomografía computada realizada un año después muestra una hipertrofia del lóbulo izquierdo, la atrofia del lado derecho y la necrosis central con la fístula que se dirigía hacia afuera, que no se ve aquí pero la queremos mostrar como se vio en la fistulografía.

El enfermo pide de acuerdo a la pérdida que tenía por esa fístula, si bien era escasa, pide la opinión de especialistas en hígado para ver la resolución de la misma y (la siguiente) los hepatólogos con muy buen criterio, opinan que la solución sería la hepatectomía derecha y eventualmente la reanasto-mosis con el conducto hepático izquierdo. Dado el riesgo de esta cirugía y realmente la edad del paciente, deciden no realizar la operación y como la calidad de vida con la pequeña fístula lo lleva bien, decide continuar así.

El enfermo hace 6 meses cerró totalmente su fístula, tiene un muy buen pasaje biliodigestivo y clínica y desde el punto de vista humoral se encuentra asintomático. La arteria hepática derecha lesionada algunas veces no resulta inocua.

Siguiente: este segundo caso y en esto me permito diferir con los autores, la indicación de cirugía en lesiones quirúrgicas de la vía biliar que tienen dilatación y buen hepático común, no necesariamente pienso que requieren de arterio-grafía sistemática, ya que en estas circunstancias la lesión isquémica de la vía biliar no ocurre porque hay hepático derecho adecuado y entonces la arteriografía no resulta interesante, más que nada porque tampoco se va a proceder a una resección hepática dificultosa.

En este video quiero mostrar alguna otra cosa intraope-ratoria. Después de desmontarse se ve muy bien la arteria h pática derecha, pero muchas veces esta cirugía puede ser dificultosa y entonces en las disecciones, aquí vemos la arteria hepática derecha y el muñón de la vía biliar que resulta fácil y la reparación, esto no requiere diltación, la reparación es muy buena, pero otras veces uno piensa que la artreia hepática izquierda en este caso está aquí y vean lo que ocurre. En estas circunstancias, intraoperatoriamente la reparación puede ser un gesto difícil, dificultoso o imposible, por lo tanto nosotros creemos que cuando ello ocurre, si el lecho distal tiene un buen reflujo, como vemos acá, no podría hacer la ligadura sin ningún problema como vemos en la imagen.

Vuelvo a repetir, este tipo de reparaciones con una buena irrigación de los cabos, permite anastomosis adecuadas con un buen pronóstico y quizás evitar como primer instancia las dilataciones de las estenosis que realmente trae pronóstico sombrío y a veces no están exentos de morbilidad. Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 13 de junio de 2007

FOTO 5 Plexo hiliar que comunica la arteria hepática izquierda con la derecha

FOTO 1 Arteriografía normal luego de drenaje percutáneo

por LQVB FOTO 2

Lesión de arteria hepática derecha TABLA 1

Relación entre altura de la estenosis y cantidad de LAHD Sitio de estenosis Número Número % de casos de LAHD Estenosis en hepatocolédoco 7 0 — Estenosis en carrefour hepático 15 4 26,6 Estenosis más alta 17 9 52,9 Total 39 13 33,3

TABLA 2 Relación entre LAHD y hepatopatía

HYA* y relación con LAHD CasosFibrosis o cirrosis % HYA con LAHD 12 5 41,7% HYA sin LAHD 15 3 20,0% *HYA: Hepaticoyeyunoanastomosis

TABLA 3 Evaluación de resultados luego de tratamiento de LQVB

Modificado de Schweizer20 Clasificación Colangitis FAL Radiología Excelente No Normal sin obstrucción Bueno No elevada sin obstrucción Regular Mejoría elevada obstrucción o cálculo

Malo Igual o peor elevada obstrucción o cálculo TABLA 4

Relación entre resultados y LAHD LQVB y relación con LAHD Casos Éxito % éxito LQVB con LAHD 13 9 69,2 LQVB sin LAHD 26 18 69,2 LQVB total 39 27 69,2

TABLA 5 Frecuencia de LAHD en pacientes con LQVB

Autor Año Casos % de LAHD Deziel7 1993 365 * 12 Bachellier2 2001 15 20 Mathisen1 5 2002 32 24 Alves y Belghiti1 2003 55 36 Stewart y Way23 2004 261* 32 Schmidt y Neuhaus19 2004 46 24 Esta serie 2007 39 33 *Estudio basado en cirugía, o videotape, o angiografía, o falta de contraste en CT scan

FOTO 3 Arteriografía digital

FOTO 4 Angiotomografia con TC 64 hélices (con permiso del Dr. Edgardo Serra)