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ACTUALIZACIN

Conectivopatas. Concepto

Las enfermedades difusas del tejido conectivo constituyen un grupo heterogneo de afecciones que se caracterizan por la alteracin del sistema inmune; pueden llegar a presentar simultneamente, o a lo largo de su evolucin, lesiones en diferentes aparatos o sistemas del organismo.

Clasificacin de las conectivopatas. Formas clnicas

Fue llevada a cabo por la ACR (American College of Rheuma-tology) en 1983, siguiendo los planes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para revisar la novena edicin de la clasificacin de las enfermedades (CIE-9). Dentro de la

PUNTOSCLAVE

Lupus eritematoso sistmico (I). Etiopatogenia. Lapresenciadeunfactorgenticoinfluidoporalteracionesambientales,virus,radiacinultravioleta,txicos,etc.llevaaldesequilibriodelsistemainmuneyprovocaenconjuntoestaenfermedad.

Clasificacin.Noexisteunaclasificacinclnicabasadaenlasformasdeafectacinsistmicadellupuseritematososistmico,yaquelasclasificacionesexistentessebasansoloenlaformacutnea.

Epidemiologa. Formas de comienzo. Manifestaciones clnicas iniciales. Hayquedestacarlasdistintasformasdecomienzosegnlaedaddeiniciodelossntomas.

Afectacin cutnea y musculoesqueltica. Alserlaformadecomienzomsfrecuenteenpacientesenelrangodeedadmediodelavida,yserendichaedadenlaquehabitualmentedebutaellupuseritematososistmico,detodaslasafectaciones,eslaquemsfrecuentementevemosenlaprcticadiaria.

Manifestaciones extraarticulares cardiacas y pulmonares.Debemosdistinguirenlasmanifestacionescardiacasypulmonaresafectacinprimariayafectacinsecundaria.

Manifestaciones renales y neurolgicas. Hayquedestacarlaposibilidaddequelaafectacinaestosnivelespuedaserdebidaaefectossecundariosdefrmacosmsquealaenfermedadens.Estasmanifestacionessonmuyimportantesencuantoalpronsticodelpaciente.

Otras manifestaciones extraarticulares.Nohayrgano,aparatoosistemadelcuerpohumanoquesepuedaconsiderarindemneaestaenfermedad.

Lupus inducido por frmacos.Debemosdestacarlapresenciadenuevosfrmacosutilizadoseneltratamientodeotrasenfermedadesautoinmunes,comolaartritisreumatoideolaespondilitisanquilosante,quepuedeninducirunlupuseritematososistmico.

Conectivopatas. Concepto.

Clasificacin. Formas clnicas. Lupus

eritematoso sistmico (I).

Concepto. Etiopatogenia.

Clasificacin. Epidemiologa.

Manifestaciones clnicas

A.I. Turrin Nievesa, R. Martn Holguerab, A.I. Snchez Atrioa, A. Prez Gmeza y E. Cuende Quintanaa

aServicio de Enfermedades Sistmicas Autoinmunes/Reumatologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

bClnica ALDER. Madrid. Espaa.

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ENFERMEDADES DE SISTEMA INMUNE (V)

nomenclatura y clasificacin de la artritis y el reumatismo, las enfermedades difusas del tejido conectivo seguiran el es-quema1 desarrollado en la tabla 1.

Lupus eritematoso sistmico

Es el prototipo de enfermedad sistmica. El compromiso del aparato locomotor y de la piel es lo comn, pero puede haber manifestaciones clnicas en cualquier rgano. Serolgica-mente presenta autoanticuerpos, en especial los anticuerpos antinucleares (ANA). Es una enfermedad de curso variable, con episodios de exacerbaciones y remisiones. Las manifes-taciones de esta enfermedad dependern del rgano afecta-do, y su gravedad, de la intensidad de dicha afeccin.

Etiopatogenia

Recientes estudios han avanzado en el conocimiento de los mecanismos implicados en la prdida de tolerancia y el desa-rrollo de estados crnicos de inflamacin.

La teora sobre la etiopatogenia en el desarrollo del lupus eritematoso sistmico (LES) ms aceptada se basa en la inte-raccin entre la susceptibilidad gentica de individuos a su-frir el LES, con factores ambientales y una anormal respues-ta autoinmune2. Esta respuesta incluira la activacin de la inmunidad innata (clulas dendrticas con sus TLR) por complejos inmunes ADN, ARN-protenas y produccin de autoantgenos, un descenso en el umbral de activacin de clulas de la inmunidad adaptativa (Ag especfico y linfo-citos B), una inefectiva regulacin e inhibicin entre clulas T CD4+ y CD8+, y la reduccin de la limpieza de restos apoptticos celulares y complejos autoinmunes3. En conjun-to llevara a la activacin de clulas inflamatorias, consumo del complemento y produccin de citoquinas, formacin de inmunocomplejos que en tejidos diana perpetuaran la infla-macin llevando el dao a glomrulos, arterias, piel y otros muchos tejidos de la economa.

Algunos agentes ambientales, como las radiaciones ul-travioleta B, o la exposicin a infecciones virales, se ha demostrado que inducen un aumento de muertes celula-res, y tambin mantienen la produccin de nuevas formas de autoantgenos. La inhibicin de la metilacin del ADN de los linfocitos durante la mitosis puede alterar la expre-sin gentica, resultando en cambios inmunognicos que pueden alterar la respuesta de autoantgenos incluyendo la sobreexpresin de la molcula de adhesin LFA-1 (CD11/CD18), la molcula citotxica performina y molculas co-estimuladoras de clulas B3.

Clasificacin

Existen diversos intentos de clasificacin del LES; no hay una que abarque los distintos subgrupos segn manifestaciones clnicas. Las principales propuestas de clasificacin del lupus eritematoso se basan en las descripciones de las lesiones cut-neas, como es el caso de la que exponemos4 en la tabla 2.

Epidemiologa

El LES, junto a la artritis reumatoide, es una de las enferme-dades inflamatorias del tejido conjuntivo ms comunes. Se estima una incidencia de 5,5/100.000 habitantes/ao y una prevalencia de 122/100.000 habitantes. Estudios realizados

TABLA1Clasificacin de enfermedades difusas del tejido conectivo

Artritis reumatoide

Artritis juvenil

Comienzosistmico

Comienzopoliarticular

Comienzooligoarticular

Lupus eritematoso

Lupuseritematosodiscoide

Lupuseritematososistmico

Lupusrelacionadoconfrmacos

Escleroderma

Localizada

Esclerosissistmica

Qumicamenteofarmacolgicamenteinducida

Fascitis difusa con o sin eosinofilia

Polimiositis

Polimiositis

Dermatomiositis

Polimiositisodermatomiositisasociadaauntumor

Polimiositisodermatomiositisinfantilasociadaavasculopata

Vasculitis necrosante y otras formas de vasculopata

Poliarteritisnudosa

Granulomatosisalrgica

Angetisporhipersensibilidad

Enfermedaddelsuero

PrpuradeSchnlein-Henoch

Crioglobulinemiamixta

Asociadaaneoplasia

Vasculitishipocomplementmica

Arteritisgranulomatosa

GranulomatosisdeWegener

Arteritisdeclulasgigantes

ArteritisdeTakayasu

EnfermedaddeKawasaki

EnfermedaddeBehet

Sndrome de Sjgren

Primario

Secundario

Sndromes de superposicin

Enfermedadmixtadeltejidoconjuntivo

Otras

Otras

Polimialgiareumtica

Paniculitisrecidivante

Policondritisrecidivante

Granulomatosislinfomatoide

Eritemanodoso

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CONECTIVOPATAS. CONCEPTO. CLASIFICACIN. FORMAS CLNICAS. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (I). CONCEPTO. ETIOPATOGENIA. CLASIFICACIN. EPIDEMIOLOGA. MANIFESTACIONES CLNICAS

en EE.UU. indican que el LES es ms grave en las etnias afroamericana, hispana y asitica; sin embargo, dadas las ca-ractersticas del sistema de salud de ese pas, es seguro que existe un sesgo socioeconmico-cultural.

La supervivencia en los pacientes con LES se ha incre-mentado en las ltimas dcadas, pero aun as la mortalidad se ve aumentada entre 3 a 5 veces la de la poblacin normal5.

El lupus es una enfermedad que afecta predominante-mente a mujeres; la relacin mujer:varn es de 10:1, aunque esta preponderancia disminuye en edad infantil o despus de los 65 aos. La mayora de los casos comienza entre los 17 y los 35 aos.

Formas de comienzo. Manifestaciones clnicas iniciales

La astenia es la manifestacin sistmica inicial ms habitual, y est presente en prcticamente todos los pacientes.

Dependiendo de la edad de inicio de la enfermedad, los sntomas iniciales ms frecuentes varan. As, los pacientes con inicio de la enfermedad en la infancia presentan una ma-yor incidencia de nefropata como manifestacin inicial.

En las edades medias suele debutar con afectacin musculoesqueltica y cutnea. Las lesiones cutneas (eri-tema malar, fotosensibilidad) y articular son las manifesta-ciones clnicas ms frecuentes y aparecen en la mayora de los pacientes. Afectaciones potencialmente graves como la renal, serostica, neurolgica y hematolgica son tambin relativamente frecuentes. En varones se ha detectado una mayor incidencia de serositis como manifestacin ini-cial6.

Los pacientes con edad avanzada presentan una menor incidencia al comienzo de eritema malar, artritis y nefropata, lo que dificulta el diagnstico.

Afectacin cutnea y musculoesqueltica

Manifestaciones cutneasSe presentan en el 85% de los pacientes con LES. Sobre la base de su histologa se clasifican en lesiones especficas (muy sugestivas de LES) e inespecficas5.

Lesiones cutneas especficas. Se subdividen en agudas, subagudas y crnicas. Las lesiones agudas a veces coexisten con lesiones subagudas, pero rara vez con las discoides o cr-nicas; a menudo se acompaan de ulceraciones orales o en la mucosa nasal. Histolgicamente todas presentan una combi-nacin de atrofia epidrmica, hiperqueratosis, prdida de orientacin y degeneracin de las clulas de la capa basal de la epidermis, con presencia de vacuolas entre o dentro de las mismas (degeneracin vacuolar), edema de la dermis y borra-miento de la unin dermoepidrmica por un infiltrado infla-matorio mononuclear, que puede extenderse hacia las capas ms profundas de la dermis.

Lupus cutneo agudo. Se caracteriza sobre todo por el clsi-co eritema malar (respeta el surco nasolabial a diferencia de la dermatitis seborreica), en alas de mariposa o en vespertilio (murcilago), y su posible extensin al tronco y extremidades en forma de un exantema transitorio. Ocasionalmente se acompaa de hiperqueratosis y en algunos pacientes produce un notable grado de edema e inflamacin. Persiste desde unas horas a varias semanas y no deja lesiones residuales. El eritema malar es ms frecuente en las mujeres y en los gru-pos de edad ms jvenes (fig. 1).

TABLA2Clasificacin del Lupus eritomatoso sistmico (modificada)

Lupus eritematoso cutneo benigno

Localizado(discoide)

Diseminado

Hipertrfico

Paniculitislpica

Lupus eritematoso cutneo subagudo

Formaanularpolicclica

Formapsoriasiforme(papuloescamosa)

Lupus eritematoso generalizado

Eritemafacial

Lesioneseritematoedematosasdemltipleslocalizaciones

Lesionesampollosas

Paniculitis

Sinlesionescutneas

Formas especiales

Lupusinducidoporfrmacos

Lupusneonatal

Lupusconsndromeantifosfolipdicoasociado

Fig. 1. Rash malar en alas de mariposa o en vespertilio.

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Lupus cutneo subagudo. Las lesiones se presentan en bro-tes, de duracin variable, relacionados frecuentemente con la exposicin al sol, y se localizan en reas fotoexpuestas: cuello, escote, espalda, brazos, antebrazos, dorso de manos y, menos frecuentemente, en la cara. Pueden adoptar dos tipos de morfologa: anular o papuloescamosa. La forma anular o anular-policclica consiste en lesiones redondeadas de borde eritematoso, a veces descamativo, con tendencia a crecer pe-rifricamente a la vez que se va aclarando la zona central; cura sin dejar lesiones cicatriciales, pero s una zona de hipo-pigmentacin central, que puede simular un vitligo. Las le-siones papuloescamosas o psoriasiformes son igualmente redondeadas y crecen perifricamente, dando lugar a una placa eritematodescamativa, pero sin aclaramiento central. El 85% de los pacientes con lupus cutneo subagudo presen-ta fotosensibilidad.

Lupus cutneo crnico. La lesin cutnea crnica caracters-tica es el lupus eritematoso discoide (LED) clsico. Se trata de placas o ppulas eritematosas de curso crnico, redondea-das, bien delimitadas, con una superficie descamativa o hi-perqueratsica. Cuando curan, lo hacen dejando cicatrices atrficas, placas de alopecia y alteracin de la pigmentacin. Pueden desencadenarse por la luz solar, aunque no tan fre-cuentemente como las lesiones agudas y subagudas. La loca-lizacin tpica es en las proximidades del pabelln auricular (mejilla, zona temporal, zona retroauricular) o en el propio pabelln. Cuando se localiza por encima y por debajo del cuello, se denomina LED generalizado.

Relacin de la afectacin cutnea con la sistmica. En la afectacin aguda lpica existe una asociacin neta de sus le-siones caractersticas (rash malar) tanto con la exposicin al sol como con la actividad del LES.

En el lupus subagudo, en el 50% de los casos no hay manifestaciones sistmicas de LES, o si las hay son general-mente leves, de manera que slo en un 10% hay afeccin renal o neurolgica grave. Los anticuerpos anti-Ro son posi-tivos en el 70% de los casos y el factor reumatoide, en el 30%. Pueden observarse lesiones subagudas, idnticas a las del LES, en el curso del sndrome de Sjgren, as como en algunos casos de dficits genticos del complemento.

Las lesiones de LED (crnico) se observan en el 10-25% de los pacientes con lupus sistmico y, por otra parte, slo un 5% de los pacientes con LED desarrollar criterios de LES, de manera que, en su inmensa mayora, el LED debe ser con-siderado como una enfermedad confinada a la piel. No obs-tante, algunos casos de LED estrictamente cutneos muestran alteraciones analticas propias del LES, como ANA a bajo t-tulo, leucopenia o serologa de les falsamente positiva.

Lesionescutneasnoespecficas.La fotosensibilidad, fuer-temente asociada a la positividad de los anticuerpos anti-Ro, se presenta en un 30-60% de los pacientes. Las telangiecta-sias sobre una lesin discoide o en el rea periungueal se observan en el 15% de los pacientes. La alopecia difusa y el pelo lpico (pelo corto y frgil en la regin frontal) son fre-cuentes. Otras manifestaciones inespecficas tienen como sustrato anatomopatolgico una vasculitis cutnea. La vascu-

litis leucocitoclstica se manifiesta frecuentemente como prpura palpable en las piernas y los fenmenos vasculticos en la dermis ms profunda son responsables de placas de ur-ticaria que duran ms de 24 horas, conocidas como urtica-ria-vasculitis. La obstruccin de las pequeas venas del plexo cutneo superficial parece responsable de las lesiones de livedo reticular, fuertemente ligadas a la positividad de los anticuerpos anticardiolipina (aCL).

Manifestaciones musculoesquelticas

Afectacin articular.La participacin articular alcanza al 90% de los pacientes y vara desde simples artralgias hasta una artritis deformante.

Artralgias. Frecuentemente son simtricas, intermitentes y err-ticas y pueden acompaarse de rigidez. Aparecen en un 24% de los casos como la nica manifestacin articular y en un porcenta-je mayor asociadas a otras alteraciones del aparato locomotor.

Artritis intermitente.La artritis intermitente y migratoria es la forma ms habitual de artritis en el LES; suele acompa-arse de signos inflamatorios, que se resuelven en 12-48 ho-ras sin dejar secuelas. Se localiza ms frecuentemente en las manos (muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales), rodillas y codos y en general no afecta a ms de cuatro articulaciones a la vez. En la radiologa puede verse aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular.

Artritis persistente.Un 8-10% de los pacientes presenta una poliartritis persistente que afecta de forma bastante simtrica a grandes y pequeas articulaciones, acompandose de rigi-dez matutina. A diferencia de lo que ocurre en la artritis reu-matoide, no produce deformidades. El lquido sinovial es poco inflamatorio, y los cambios en la membrana sinovial, inespecficos. Los pacientes con artritis persistente no suelen presentar manifestaciones viscerales mayores, e inversamen-te, en los casos con afeccin del sistema nervioso o nefritis grave, la artritis no constituye un problema de importancia.

Artropata de Jaccoud. Se observa en el 10% de los pacientes y es debida a la afeccin de cpsula, ligamentos y tendones ms que a una sinovitis crnica. Son pacientes que habitualmente presentan una mayor predisposicin a sufrir laxitud ligamen-tosa. Se denomina as a una artropata deformante con desvia-cin cubital reductible de las metacarpofalngicas, hiperexten-sin de las interfalngicas proximales (deformidad en cuello de cisne) (fig. 2) e hiperextensin de la interfalngica del pulgar (pulgar en Z). En los casos de larga evolucin puede produ-cir erosiones en forma de gancho en la cabeza de los metacar-pianos. Los pacientes con artropata de Jaccoud tambin pue-den sufrir deformidades en los pies.

Tenosinovitis y tendonitis. Suele ser bilateral y afectar a ms del 10% de los pacientes. En el LES parece existir un tras-torno tendinoso generalizado que predispone a sufrir pro-blemas ligamentarios, capsulares, etc., y cuya raz reside en una laxitud ligamentaria. La rotura tendinosa es una even-tualidad infrecuente. Contribuyen a la rotura tendinosa la

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artritis y la tendosinovitis de las articulaciones prximas y la corticoterapia crnica. La artropata de Jaccoud es un hallaz-go concomitante frecuente en estos pacientes.

Calcificaciones de partes blandas. Las calcificaciones de la cpsula articular se observan en un 8-40% de los pacientes. Son infrecuentes calcificaciones de la piel (calcinosis cutis) relacionadas con la paniculitis lpica. Ocasionalmente pue-den verse calcificaciones paravertebrales cervicales y, en ca-sos extremadamente raros, calcificaciones cerebrales.

Afectacinsea.Osteoporosis.La prevalencia de osteopo-rosis en mujeres premenopusicas con LES oscila entre el 12 y 25%8. Se debe a la escasa exposicin a la radiacin solar, el hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal, la in-movilizacin por la artritis, corticoterapia, amenorrea por menopausia precoz espontnea o inducida por la ciclofosfa-mida, y factores relacionados con la propia enfermedad.

Osteonecrosis asptica. Constituye una complicacin del LES. La prevalencia de osteonecrosis asptica (ONA) en es-tos pacientes oscila entre el 5 y el 52%. Son localizaciones tpicas las epfisis proximales de fmur y hmero, los cndi-los femorales, los huesos del carpo y los del pie. En muchos casos afecta a varias articulaciones. La resonancia magntica es la tcnica diagnstica ms sensible. Algunos estudios la relacionan con la dosis total de esteroides recibida o con la mayor duracin del tratamiento. Otros factores de riesgo para sufrir ONA son la presencia de fenmeno de Raynaud, de vasculitis y de rasgos cushingoides, y la positividad de los anticuerpos antifosfolpido (aFL)9.

Msculo. Aunque hasta el 50% de los pacientes con LES refiere mialgias, slo en el 5% de los casos puede establecer-se el diagnstico de miopata lpica, es decir, una miopata no secundaria a la medicacin ni a otra enfermedad subya-cente distinta del LES. Cursa con mialgias y debilidad mus-cular proximal; las alteraciones en las enzimas musculares y en el electromiograma son muy variables (a veces ausentes) y en la histologa no hay datos patognomnicos. En raras oca-siones algunos frmacos, como los corticosteroides o la clo-roquina, pueden producir una miopata.

Fibromialgia y sndrome de fatiga crnica.Constituye un importante problema en los pacientes con LES y asociados a otras conectivopatas, tanto por su prevalencia (22-61%) como por su impacto clnico, ya que es un factor determi-nante en la autopercepcin del estado de salud y de la calidad de vida.

Manifestaciones extraarticulares cardiacas y pulmonares

Manifestaciones cardiacasDentro de la afectacin cardiaca, en el LES podemos distin-guir dos tipos de manifestaciones: a) afectacin cardiaca pri-maria por el LES (pericarditis, miocarditis, endocarditis, valvulitis, arritmias: bloqueos a-v, vasculitis y trombosis ), y b) afeccin secundaria (hipertensin sistmica derivada de una nefropata hipertensiva, hipertensin arterial pulmonar, arteriosclerosis coronaria secundaria a nefropata o trata-mientos corticoides, toxicidad farmacolgica por inmunosu-presores, endocarditis infecciosa, etc.).

Pericarditis.Es la manifestacin cardiaca ms frecuente y no es raro que se acompae de pleuritis. Constituye un criterio diagnstico del LES. Se diagnostica clnicamente en el 30% de los casos, aunque estudios de autopsias la encuentran en ms del 60%. El lquido pericrdico tiene caractersticas de exudado con neutrofilia, glucosa disminuida y ANA positi-vos.

Miocarditis. Se define clsicamente por una combinacin de taquicardia inexplicada, arritmias, alteraciones inespecfi-cas de la repolarizacin en el electrocardiograma, e insufi-ciencia cardiaca congestiva y/o cardiomegalia no imputables a pericarditis ni a valvulopata; as entendida, se diagnostica en aproximadamente el 14% de los pacientes.

Valvulopata.Un 10-15% de los pacientes presenta diversas valvulopatas, porcentaje que se duplica o se triplica en los casos con aCL. La lesin ms frecuente es la insuficiencia mitral o artica. La ecografa identifica dos tipos de altera-ciones: verrugas, descritas ya por Libman y Sacks, y engrosa-mientos valvulares. Aunque desconocemos la patogenia, su estrecha relacin con los aFL sugiere un mecanismo trom-btico o un dao directo valvular.

Arteriascoronarias.El infarto de miocardio es 9 veces ms frecuente en los pacientes lpicos que en la poblacin gene-ral11. Este incremento puede ser debido a arterioesclerosis acelerada, arteritis coronaria (poco frecuente en el LES) o trombosis. La arterioesclerosis precoz, demostrada en el 45% de las necropsias, se relaciona tanto con la corticotera-pia crnica, como con otros factores, tales como hiperten-sin, hiperlipidemia y sndrome nefrtico.

Manifestaciones pulmonaresAl igual que en el corazn, en las manifestaciones pulmonares podemos distinguir afectacin primaria del aparato respirato-rio y afectacin secundaria; dentro de esta ltima estaran las

Fig. 2. Deformidad en cuello de cisne.

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debidas a efectos txicos de frmacos y las infecciones pul-monares. En la primaria podemos distinguir afecciones de la pleura (pleuritis con o sin derrame, neumotrax), el parn-quima pulmonar (neumonitis lpica, hemorragia alveolar, enfermedad intersticial difusa crnica), afectacin vascular (hipertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar, hi-poxemia aguda reversible), de la musculatura respiratoria como miopata o disfuncin diafragmtica aislada, o de la va area superior. Describiremos a continuacin las ms signifi-cativas10.

Pleura: pleuritis, neumotrax.Acaece en un 50% de los pacientes y puede acompaarse de derrame pleural uni o bi-lateral de cuanta variable, generalmente pequeo. El lquido pleural suele ser un exudado con glucosa normal (en contras-te con la artritis reumatoide), elevacin de leucocitos poli-morfonucleares en fase aguda y de linfocitos en fases ms tardas, y descenso de complemento. Si hay dudas diagnsti-cas con otras etiologas, especialmente infeccin, o si el de-rrame es cuantioso, debe realizarse pleurocentesis y/o biop-sia pleural. El neumotrax no es frecuente y si aparece son casos aislados por roturas de bullas secundarias a enfermedad del parnquima.

Parnquima pulmonar: neumonitis aguda, hemorragiaalveolar y enfermedad intersticial difusa.Constituyen la expresin clnica de una lesin aguda en la unidad alveolo-capilar mediada por inmunocomplejos (IC). La neumonitis lpica aguda se presenta en el 1-9% de los pacientes y se ma-nifiesta por fiebre, disnea, tos, dolor torcico y raramente he-moptisis. En la radiografa de trax se observan infiltrados parcheados bilaterales en los lbulos inferiores con o sin de-rrame pleural, elevacin diafragmtica o atelectasias. Los ha-llazgos histolgicos, variables e inespecficos, consisten en al-veolitis aguda con edema intersticial, infiltrados linfocticos y formacin de membrana hialina. La hemorragia alveolar agu-da es una manifestacin poco frecuente (2%)12, pero con una mortalidad del 50-90%. La hemorragia pulmonar aparece ge-neralmente en pacientes con otras manifestaciones lpicas activas, frecuentemente con alguna forma de glomerulonefri-tis lpica, y con niveles elevados de anticuerpos anti-ADN. Tiene una presentacin clnica similar a la neumonitis, excep-to por asociarse con anemizacin rpida. La extensin de la hemorragia no se correlaciona con la cuanta de la hemoptisis, que incluso puede no existir, ya que el sangrado ocurre en la porcin acinar del pulmn. La radiografa de trax puede mostrar infiltrados alveolares difusos, pero tambin puede ser normal. Un dato de inters diagnstico es que la difusin del monxido de carbono est aumentada por la presencia de he-moglobina en el alveolo. La broncoscopia puede evidenciar sangre en los bronquios, y el lavado broncoalveolar, macrfa-gos con hemosiderina, aunque ambos hallazgos tambin estn presentes en otras causas de hemoptisis. La enfermedad in-tersticial difusa crnica es rara, ya que habitualmente se asocia ms a la esclerosis sistmica o a la artritis reumatoide, pero puede darse en el contexto de un LES.

Pulmn encogido.Es una alteracin pulmonar frecuente que consiste en la prdida de volumen, con elevacin de un

hemidiafragma, a veces de ambos, y atelectasias lineales pa-radiafragmticas, achacado todo ello a un trastorno muscular del diafragma. Tiene un pronstico favorable y no requiere terapia especfica.

Afectacin vascular pulmonar (hipertensin pulmonar,tromboembolismopulmonar,hipoxemiaagudareversi-ble).La hipertensin pulmonar se presenta en un 5-14% y se manifiesta por disnea de esfuerzo progresiva con radiolo-ga normal, discreta hipoxemia y un patrn restrictivo con difusin de monxido de carbono reducida. Se asocia fre-cuentemente con fenmeno de Raynaud y positividad para el factor reumatoide, anticuerpos anti-U1RNP y anticuerpos anticlula endotelial. El eco-doppler y, sobre todo, el catete-rismo cardiaco confirman el diagnstico. Debe descartarse siempre el embolismo pulmonar mltiple, as como el sn-drome antifosfolpido. La hipoxemia aguda reversible con-siste en una insuficiencia respiratoria aguda sin evidencia radiolgica de afeccin pulmonar parenquimatosa, que pro-duce hipoxemia e hipocapnia con elevacin del gradiente alveoloarterial; se relaciona con leucotrombosis y responde satisfactoriamente a la corticoterapia. Los pacientes con LES tienen un mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa pro-funda y tromboembolismo pulmonar en relacin sobre todo con la presencia de aFL.

Manifestaciones renales y neurolgicas

Nefropata lpicaEn el 47% de los pacientes lpicos hay evidencia clnica de afectacin renal, que puede manifestarse desde hipertensin arterial, sndrome nefrtico, hematuria o alteraciones del se-dimento urinario, a insuficiencia renal terminal con necesi-

TABLA3Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud de la nefritis lpica

Tipo I: normal o con cambios mnimos

Tipo II: glomerulonefritis mesangial

Afectacinmesangialexclusivaconhipercelularidadescasa.

Hipercelularidadmoderada

Tipo III: glomerulonefritis proliferativa focal

Lesionesnecrotizantesactivas

Lesionesactivasyesclerosantes

Lesionesesclerosantes

Tipo IV: glomerulonefritis proliferativa difusa

Sinlesionessegmentarias

Conlesionesnecrotizantesactivas

Conlesionesactivasyesclerosantes

Conlesionesesclerosantes

Tipo V: glomerulonefritis membranosa

Glomerulonefritismembranosapura

AsociadaalesionesdeltipoII(aob)

AsociadaalesionesdeltipoIII(a-c)*

AsociadaalesionesdeltipoIV(a-d)*

*EstossubtipospuedenseralternativamenteclasificadoseneltipoIV.

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dad de dilisis. Algunos pacientes tienen alteraciones en la biopsia renal en ausencia de afectacin clnica (nefritis silen-te). La clasificacin histolgica de las lesiones renales lpicas auspiciada por la OMS en 1975 engloba, bajo la denomina-cin de nefritis lpica, lesiones que desde los puntos de vista clnico, morfolgico, patognico y pronstico son muy heterogneas. Adicionalmente, algunas formas de afectacin renal en el LES no se contemplan en dicha clasificacin (mi-croangiopata trombtica renal, nefritis tubulointersticial) y, por otra parte, la categorizacin de una lesin renal en algu-no de los grupos de la OMS tiene una utilidad pronstica limitada, por ello se han ido introduciendo diversas innova-ciones en la primitiva clasificacin de la OMS13 (tabla 3).

Glomerulonefritislpica.Se distinguen 5 tipos: la tipo I co-rresponde al rin normal o cambios mnimos; tanto la glo-merulonefritis (GN) mesangial o tipo II como la GN prolife-rativa focal o tipo III y la GN proliferativa difusa o tipo IV parecen representar estadios diferentes dentro de un espectro continuo de lesiones (fig. 3). La transformacin histolgica de una clase a otra de GN lpica ocurre en el 10-45% de los ca-sos. En general, la transformacin de un patrn de nefritis ms leve a uno ms grave se refleja clnicamente por aumento de la proteinuria y/o disminucin de la funcin renal.

La glomerulonefritis mesangial o tipo II.Del 10 al 20%. Clnicamente suele cursar con mnima microhematuria y/o proteinuria transitoria, pero puede ser asintomtica o, aun-

que rara vez, conducir a un sndrome nefrtico. La mayora de los casos remiten con tratamiento. Existen depsitos de Ig en el mesangio, sin haber lesiones de los capilares glomeru-lares.

La glomerulonefritis proliferativa focal o tipo III. Del 15 al 30%. Clnicamente cursa con proteinuria y microhematuria variables y el 20% de los casos evoluciona a formas ms gra-ves, ocasionando un sndrome nefrtico. Existe depsito de Ig en el mesangio y a lo largo de los capilares, pudiendo pre-sentar lesiones necrotizantes y esclerosas.

La glomerulonefritis proliferativa difusa o tipo IV. Ms del 30%. Es la ms grave y la ms frecuente. Tiende a provocar lesiones determinantes de la evolucin a esclerosis; en ms del 50% de los casos se manifiesta por sndrome nefrtico y a menudo cursa con hipertensin arterial (HTA) e insuficiencia renal. En la anatoma patolgica existe hipercelularidad en ms del 50% de los glomrulos, zonas de necrosis con restos nucleares y engrosamiento de la pared capilar con apariencia rgida o en asa de alambre. Las diferencias histolgicas en-tre las formas proliferativa focal y proliferativa difusa son cuantitativas, habindose establecido el lmite de un 50% de los glomrulos afectos para establecer un diagnstico u otro.

La glomerulonefritis membranosa o tipo V. Representa en-tre el 10 y el 25% de las nefropatas lpicas. Aproximada-mente la mitad de ellas corresponde a formas membranosas

GN tipo II (10-20%): mesangialClnica: microhematuria, proteinuriaHistologa: depsito de IG en el mesangio

GN tipo III (15-30%): proliferativa focalClnica: microhematuria, proteinuriaHistologa: depsito de IG en el mesangio. Lesiones esclerosantes y necrotizantes en menos del 50% de los glomrulos biopsiados

GN tipo IV (> 30%): es la ms frecuente: proliferativa difusaClnica: sndrome nefrtico y HTA e insuficiencia renalHistologa: igual que tipo III con ms de 50% de glomrulos afectados y mayor necrosis

GN tipo V (10-25%): membranosaClnica: proteinuria (a veces sndrome nefrtico)Histologa: engrosamiento de membrana basal glomerular con mayor o menor proporcin de proliferacin capilar

Fig. 3. Esquema de afecta-cin glomerular por el lupus eritematoso sistmico. GN: glomerulonefritis; HTA: hi-pertensin arterial; IG: in-munoglobulinas.

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puras y la otra mitad presenta rasgos proliferativos ms o menos extensos. Algunos estudios muestran que la nefropata membranosa es de aparicin ms tarda respecto al comienzo del LES. La manifestacin ms frecuente es la proteinuria, que en el 50% de los casos alcanza rango nefrtico. En ge-neral, la nefropata membranosa pura incide en pacientes con escasa actividad lpica y no es infrecuente que los anti-cuerpos anti-ADN, el complemento, e incluso los ANA sean negativos o normales. En la histologa aparece un engrosa-miento difuso y generalizado de las paredes capilares perif-ricas del glomrulo, con un engrosamiento de la membrana basal con depsitos subepiteliales e intramembranosos, in-distinguibles de los que se observan en la nefropata mem-branosa idioptica. El pronstico de la nefropata membra-nosa pura es bueno, con una supervivencia renal a los 10 aos que oscila entre el 84 y el 100%; este pronstico empeora progresivamente en relacin con el grado y extensin de las alteraciones proliferativas asociadas.

Nefritislpicatubulointersticial.Aunque la afectacin tu-bulointersticial es un hallazgo relativamente frecuente en la biopsia renal de pacientes con GN lpica, la nefritis tubulo-intersticial como hallazgo nico o predominante, es decir, con lesiones glomerulares escasas o ausentes, es muy infre-cuente. Puede presentarse como secundaria al tratamiento prolongado con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Microangiopatatrombticarenal.Aparece en menos del 3% de los casos, pero es una lesin renal muy trascendente por su potencialidad de abocar a insuficiencia renal terminal. Puede provocar HTA temprana, sndrome nefrtico e insu-ficiencia renal progresiva, que puede requerir dilisis. Fre-cuentemente cursa con positividad de aFL y puede asociarse con anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y afectacin neurolgica, remedando una prpura trombtica trombocitopnica.

Otrasformasdeafectacinrenalenellupuseritematososistmico.La vasculitis renal es rara, aunque se han descrito casos de GN necrotizante focal segmentaria por vasculitis del capilar glomerular.

Insuficiencia renal terminal, dilisis y trasplante. Un 23% de los pacientes con nefropata lpica llegar a insufi-ciencia renal terminal. Los datos que presagian esta situacin son: a) HTA; b) forma histolgica proliferativa difusa; c) mi-croangiopata trombtica renal; d) creatinina plasmtica su-perior a 1,4 mg/dl, y e) ndice de cronicidad elevado. Cuando se llega a enfermedad renal terminal la actividad lpica tien-de a disminuir.

Manifestaciones neuropsiquitricasPresentes en el 50-60% de los LES, se engloban en un mis-mo apartado ambos tipos de alteraciones porque muchas veces se presentan asociadas. El diagnstico del LES neuro-psiquitrico es fundamentalmente clnico. Debe recordarse que los sntomas neurolgicos pueden deberse a trastornos metablicos, HTA, infecciones o a frmacos. La analtica de sangre y los niveles de autoanticuerpos sricos son de escasa ayuda14, ya que no parecen reflejar la actividad de la enferme-dad neuropsiquitrica. Existe un sistema de definicin y no-menclatura estandarizado del LES neuropsiquitrico15, que clasifica esta afectacin en tres grandes grupos (tabla 4).

Sndromesneurolgicos focalesdel sistemanerviosocentral.La cefalea y la migraa son los sntomas neurolgicos ms frecuentes (10-40%). La cefalea lpica, definida como una cefalea incapacitante, persistente e intensa, no se considera es-pecfica, puesto que la cefalea migraosa grave puede tener caractersticas similares. Las convulsiones (15-20%) suelen ser tempranas, aunque tambin aparecen en fases avanzadas. Los accidentes cerebrovasculares (5-15%) corresponden a infartos isqumicos o hemorrgicos e, igual que la mielitis transversa, el sndrome de Dvic (mielitis transversa con neuritis ptica), los sndromes del tipo Guillain-Barr, la corea y la migraa, se asocian con la positividad de los aFL, por lo que se ha sugeri-do que en todo caso de LES con afeccin neuropsiquitrica deben investigarse estos anticuerpos.

TABLA4Clasificacin de manifestaciones neuropsiquitricas en el lupus eritematoso sistmico

Neurolgicas

Centrales

Meningitisasptica

Enfermedadcerebrovascular

Ictusisqumico

Ataqueisqumicotransitorio

Enfermedadmultifocalcrnica

Hemorragiaintraparenquimatosaosubaracnoidea

Trombosisdeseos

Sndromedesmielinizante

Cefalea

Migraaconaura

Migraacomn

Cefaleatensional

Cefaleaencmulos

Cefaleaporhipertensinintracraneal

Cefaleaintratableinespecfica

Trastornodelmovimiento(corea)

Mielopata

Crisiscomicialyepilepsia

Estadoconfusionalagudo

Trastornocognitivo

Perifricas

Polirradiculopatainflamatoriadesmielinizanteaguda

Disfuncinautonmicadeorigenperifrico

Mononeuropata/multineuropata

Neuropatacraneal

Plexopata

Polineuropata

Miasteniagravis

Psiquitricas

Trastornoporansiedad

Trastornodelestadodenimo

Episodiodedepresinmayor

Trastornodelestadodenimoconrasgosdepresivos

Trastornodelestadodenimoconrasgosmaniacos

Trastornodelestadodenimoconrasgosmixtos

Psicosis

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Trastornos psiquitricos, dficits cognitivos y estadosconfusionales agudos.Los dficits cognitivos se observan en el 26-75% de los pacientes, dependiendo de las pruebas empleadas y de la presencia o ausencia de otras manifestacio-nes neuropsiquitricas. Se definen como dficits de memoria con dificultad de comprensin, dificultad en la capacidad de abstraccin, afasia, apraxia, agnosia o cambios en la persona-lidad. Pueden tener una base orgnica o psicolgica. Un gra-do mximo de los trastornos cognitivos es la demencia multi-infarto, en la que pueden tener un papel los aFL. Los sntomas psicticos aislados son menos frecuentes (10%). El estado confusional agudo, previamente llamado sndrome orgnico cerebral, se define como un trastorno del nivel de conciencia con disminucin de la habilidad para dirigir, mantener o fo-calizar la atencin, acompaado de trastornos cognitivos y/o cambios en el estado de nimo, conducta o afecto. Compren-de un amplio espectro que abarca desde un leve trastorno de la conciencia hasta el coma.

Sndromesneurolgicosdelsistemanerviosoperifrico.Una polineuropata sensitiva o mixta es la manifestacin ms frecuente del sistema nervioso perifrico (10%); ms rara es la mononeuritis mltiple o la polineuropata motora en rela-cin con vasculitis. Los pares craneales ms frecuentemente afectos son los motores oculares y el trigmino, habitual-mente respetando la rama motora.

Otras manifestaciones extraarticularesNo hay rgano, aparato o sistema del cuerpo humano que se pueda considerar indemne a esta enfermedad.

Asteniaysndromefebril.Los sntomas generales como la astenia, la fiebre o la prdida de peso suelen formar parte del cuadro clnico inicial, siendo la forma de comienzo de ms del 80% de los pacientes16. En ocasiones son atribuidas a otras causas, que es importante descartar en estos pacientes.

Alteraciones hematolgicas. Constituyen, en conjunto, uno de los 11 criterios necesarios para el diagnstico de LES, y son: anemia de tipo hemoltica con hematocrito inferior a 0,35 l/l, leucopenia (nmero de leucocitos inferior a 4 109/l en dos o ms ocasiones), linfocitopenia (nmero de linfocitos inferior a 1,5 109/l en dos o ms ocasiones) y trombopenia (nmero de plaquetas inferior a 100 109/l en ausencia de tratamientos que la puedan causar). La anemia del tipo de los trastornos crnicos, debida a una deficiente incorporacin de hierro en los eritroblastos, es la alteracin hematolgica ms frecuente y se relaciona con la actividad de la enfermedad. Otras causas de anemia pueden ser la secundaria a insuficien-cia renal, a hemorragia por frmacos y otras. La trombocito-penia es la alteracin de la hemostasia ms frecuente en el LES y, al igual que en la anemia hemoltica autoinmune, puede ser la primera y la nica manifestacin de la enferme-dad durante aos. El sndrome de Evans consiste en la aso-ciacin de una trombopenia con anemia hemoltica autoin-mune con o sin granulocitopenia autoinmune, que ocurren de manera simultnea o sucesiva en un mismo paciente. La mayora de los pacientes que presentan este sndrome son pacientes con LES. La leucopenia suele asociarse a actividad

por la enfermedad, aunque deben descartarse otras causas como frmacos o infeccin17.

Alteracionesoculares.Dentro de las alteraciones a nivel ocular que puede presentar un paciente con LES podemos distinguir dos grupos: las propias de la enfermedad y las secundarias a los tratamientos necesarios para la enferme-dad. En el primer grupo incluiramos la queratoconjunti-vitis sicca, queratitis punctata, conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, afectacin del fondo del ojo con exudados algo-donosos (que presentan una correlacin directa con la ac-tividad de la enfermedad), alteraciones retinianas secunda-rias a retinopata hipertensiva, alteraciones oclusivas en vasos retinianos asociadas a aCL, alteraciones neurooftal-molgicas como la neuritis ptica retrobulbar o las neuritis ptico-isqumicas. En el segundo grupo estaran la forma-cin de cataratas normalmente del tipo subcapsular poste-rior en pacientes con tratamiento corticoideo sistmico crnico, o la retinopata por antipaldicos (cloroquina), que puede producir la tpica imagen en ojo de buey, que tiene una relacin directa con la dosis diaria ms que con la dosis total acumulada.

Alteracionesvasculares:vasculitis.Acaece en un 36% de los pacientes con LES a lo largo de la enfermedad. Se dis-tinguen dos tipos clnico-histolgicos: una vasculopata in-flamatoria mediada por IC y una vasculopata no inflama-toria estrechamente relacionada con los aFL. La vasculitis inflamatoria incluye los siguientes tipos de vasculitis: a) vas-culitis leucocitoclstica cutnea, que es la forma ms fre-cuente en el LES y puede manifestarse por prpura palpa-ble, urticaria o ndulos; b) vasculitis necrotizante sistmica tipo poliarteritis nodosa, con mononeuritis mltiple, y c) vasculitis microvascular (capilaritis) responsable de dao renal (GN necrotizante focal segmentaria) y de hemorragia pulmonar. La vasculopata no inflamatoria incluye los fen-menos trombticos oclusivos de grandes vasos (isquemia de extremidades, infartos intestinales o hepticos, isquemia ce-rebral, etc.) y de pequeos vasos (trombosis glomerular, li-vedo reticular, lceras cutneas, etc.). Un tercer tipo de afeccin vascular, la leucotrombosis, es consecuencia de un consumo masivo de complemento con adhesin de los neu-trfilos al endotelio vascular y responsable de microinfartos cerebrales, hipoxemia aguda reversible y del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que causa disfuncin mul-tiorgnica. Los pacientes con LES pueden tener anticuer-pos anticitoplasma de los neutrfilos, no siempre indicati-vos de la existencia concomitante de vasculitis18. La vasculitis intestinal es una complicacin grave en la que hay que pensar ante cualquier dolor abdominal no bien filiado, especialmente en los pacientes que reciben corticosteroi-des. A veces hay que recurrir a la laparotoma para estable-cer el diagnstico. La peritonitis, consecuencia de serositis similar a la cardiaca y a la pulmonar, suele ser una manifes-tacin de actividad del LES; hay ascitis en un 11% de los casos. Descartadas otras causas obvias de ascitis (sndrome nefrtico, pericarditis, infeccin), debe realizarse el diag-nstico diferencial con la vasculitis intestinal, la pancreatitis aguda y la enfermedad inflamatoria intestinal.

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TABLA5Frmacos implicados en el LES inducido

Antiarrtmicos:procainamida*,propafenona,diisopiramida,quinidina*

Antihipertensivos:hidralacina*,atenolol,labetalol,captopril,espironolactona,hidroclorotiazida

Antitiroideos:propiltiouracilo

Antipsicticos:clorpromacina*,litio

Anticonvulsivantes:carbamacepina,fenitona

Antibiticos:isoniazida*,minociclina,tetraciclina

Hipolipidemiantes:lovastatinaysinvastatina

Biolgicosyantirreumticos:interferny,anti-TNF,sulfasalazina.

*Losmsfrecuentes;existeunmayornmerodefrmacosimplicadosnoexpuestosaqu,verreferencia.TNF:factordenecrosistumoral.

Trombosis.En estrecha relacin con los aFL pueden obser-varse trombosis tanto arteriales como venosas en los vasos pe-rifricos y/o en la vascularizacin de prcticamente cualquier rgano. En el hgado puede producir un sndrome de Budd-Chiari.

FenmenodeRaynaud.Se observa en un tercio de los casos, a veces (1-5%) como primera manifestacin del LES. Es ms frecuente entre los pacientes con anticuerpos anti-U1RNP y, a diferencia de lo que ocurre en la esclerosis sistmica, es menos intenso y no progresivo. Prcticamente todos los pacientes que desarrollan hipertensin pulmonar primaria y muchos de los que sufren osteonecrosis presentan fenmeno de Raynaud.

Alteraciones gastrointestinales y hepticasSon las manifestaciones del LES menos divulgadas debido a su baja frecuencia. Pueden ser derivadas de tratamientos como la gastropata por AINE, o por frmacos inmunosupresores, o de-bidas a la propia enfermedad. As, la primera manifestacin a tener presente son las lceras en mucosa oral, que tambin pue-den presentarse en mucosa nasal y laringe, y que son un criterio diagnstico del LES. Tambin pueden presentar alteraciones in-testinales debidas a vasculitis (explicada en el apartado de Alte-raciones vasculares), y peritonitis estril como otras serositis ya descritas anteriormente. Asimismo se puede presentar pancreati-tis, que puede ser secundaria a frmacos como corticoides o aza-tioprina.

En cuanto a las alteraciones hepticas, pueden aparecer en relacin con frmacos, vrica acompaando al LES, por fenme-nos vasculares, lpica o autoinmune.

Infeccin y lupus

Numerosos agentes infecciosos, sobre todo virus, han sido impli-cados en la etiologa del LES y de otras conectivopatas. Las infecciones llevan a complicaciones en el curso del LES y pue-den constituir causa de aumento de la morbimortalidad. En oca-siones son difciles de diagnosticar debido a que se pueden sola-par los sntomas clnicos a los del propio LES.

Existe una serie de circunstancias que facilitan la predisposi-cin a infecciones en estos pacientes, como son la presencia de tratamiento citotxico (infecciones oportunistas), tratamiento con esteroides a dosis altas, episodios de hospitalizacin reitera-da, la mayor incidencia de insuficiencia renal, pacientes en dili-sis o con plasmafresis, trasplante renal, etc.

Asimismo, hay alteraciones inmunolgicas que facilitan la infeccin en el LES: hipocomplementemia, linfopenia, forma-cin defectuosa de autoanticuerpos, hipoesplenismo, alteracin del sistema del interfern, deficiencias de quimiotaxis, fagocito-sis y capacidad microbicida.

La localizacin de infeccin bacteriana ms frecuente es la urinaria, seguida de las cutneas y de las respiratorias, siendo estas ltimas de gran trascendencia clnica.

La infeccin vrica ms frecuente es por herpes zster. En cuanto a las infecciones oportunistas por Listeria, Candida, Asper-gillus, Cryptococcus, Pneumoscystis, etc., suelen correlacionarse con la administracin de citotxicos en los meses previos y con la antibioterapia intensiva en la sepsis por gramnegativos.

Lupus inducido por frmacos

Es un sndrome que asocia la positividad a anticuerpos antinu-cleares con sntomas propios del LES y su aparicin se relaciona con la ingesta o tratamiento con ciertos frmacos y desaparece ante la retirada de dicha medicacin. Se ha implicado un cambio en la tolerancia de los linfocitos B causado por dichos frma-cos19. Afecta por igual a varones y mujeres, y es ms frecuente en poblacin caucsica. Respeta al rin y al cerebro, habitual-mente. Los sntomas que presenta suelen ser musculoesquelti-cos (80%), con artralgias, mialgias, artritis; serositis (50%), fie-bre y prdida de peso. Comnmente el patrn de ANA son anti-histonas, es raro encontrar anti-ADN, o consumo de com-plemento. ltimamente esta forma de LES se puede observar en pacientes que estn en tratamiento por otras enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide o la espondilitis an-quilosante, con frmacos anti-factor de necrosis tumoral. Los frmacos implicados en el desarrollo de LES inducido se inclu-yen en la tabla 5).

Bibliografa

Importante Muyimportante Metaanlisis Artculoderevisin Ensayoclnicocontrolado Guadeprcticaclnica

Epidemiologa

1. Muoz Gmez J. Compendio de las enfermedades reumticas. Tomo I. (Ver-sin en espaol de la dcima edicin en ingls). En: Shumacher JR, Klippel MD, editors. Compendio de las enfermedades reumticas. Atlanta: Arthritis Foundation; 1993. p. 85-9.

2. Villa LF, Snchez Atrio AI, lvarez-Mon M. Mecanismos patognicos. En: Font J, Khamashta M, Vilardell M, editores. Lupus eritematoso sistmico. 2 ed. Barcelona: MRA; 2002. p. 45-68.

3. CooperGS,GilbertKM,GreidingerEL,JamesJA,PfauJC,ReinlibL,etal.Recentadvancesandopportunitiesinresearchonlupus:envi-ronmentalinfluencesandmechanismsofdisease.EnvironHealthPers-pect.2008;116(6):695-702.

4. Ramos Niembro F. Lupus eritematoso generalizado. En: RamosNiembroF,editor.EnfermedadesReumticas.CriteriosyDiagnstico.Mxico:McGraw-HillInteramericana;1999.p.79-137.

5. Gladman DD, Urowitz MB. Clinical features. Connective tissue disorders. Systemic lupus erythematosus. En: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, edi-tors. Rheumathology. 3th ed. Volume 2. London: Mosby; 2003. p. 1359-80.

6. Cervera R, Ingelmo M. Epidemiologa. En: Font J, Khamashta M, Vilardell M, editores. Lupus eritematoso sistmico. 2 ed. Barcelona: MRA; 2002. p. 9-16.

7. Zea Mendoza AC, Romero F, Illera O. Manifestaciones del aparato locomotor. En: Font J, Khamashta M, Vilardell M, editores. Lupus eritematoso sistmico. 2 ed. Barcelona: MSA; 2002. p. 99-122.

01 ACTUAL 32(2117-2127).indd 2126 6/5/09 07:23:59


Medicine. 2009;10(32):2117-27 2127


8. Formiga F, Moga I, Nolla JM, Pac M, Mitjavilla F, Roig D. Loss of bone mi-neral density in premenopausal women with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 1995;54:274-6.

9. Mont MA, Glueck CJ, Pacheco IH, Wang P, Hungerford DS. Risk factors for osteonecrosis in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1997;24:654-62.

10. DCruzD,KhamashtaM,HughesG.Pulmonarymanifestationsofsystemiclupuserythematosus.En:WallaceDJ,HahnBH,editors.Du-boislupuserythematosus.7thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2007.p.678-99.

11. Fessler BJ, Boumpas DT. Severe major organ involvement in systemic lupus erythematosus. Diagnosis and management. Rheum Dis Clin North Am. 1995; 21:81-98.

12. Zamora MR, Warner ML, Tuder R, Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage and systemic lupus erythematosus. Clinical presentation, histology, survival, and outcome. Medicine (Baltimore). 1997;76:192-202.

13. Font J, Ramos-Casals M, Darnell A. Neuropata lpica. En: Font J, Khamashta M, Vilardell M, editores. 2 ed. Lupus eritematoso sistmico. Barcelona: MRA; 2002. p. 147-68.

14. Hanly JG. Lupus neuropsiquitrico. Rheum Dis Clin North Am (edicin es-paola). En: Murray B. Urowitz MD, editores. Lupus eritematoso sistmico. 2 ed. Philadelphia: Editorial Mdica Panamericana; 2005. p. 233-54.

15. ACRadhocCommitteeonneuropsychiatric lupusnomenclature.TheAmericanCollegeofRheumatologynomenclatureandcasedefini-

tionsforneuropsychiatriclupussyndromes.ArthritisRheum.1999;42:599-608.

16. Wallace DJ. The clinical presentation of systemic lupus erythema-tousus. En: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois lupus erythemato-sus. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 638-46.

17. Martnez-Baos D, Crispn JC, Lazo-Langner A, Snchez-Guerrero J. Moderate and severe neutropenia in patients with systemic lupus erythe-matosus. Rheumatology (Oxford). 2006;45(8):994-8.

18. Cieslik P, Hrycek A, Klucinski P. Vasculopathy and vasculitis in sys-temic lupus erythematosus. Pol Arch Med Wewn. 2008;118(1-2):57-63.

19. Mazari L, Ouarzane M, Zouali M. Subversion of B lymphocyte tolerance by hydralazine, a potential mechanism for drug-induced lupus. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104(15):6317-22.

Pginas web

www.clinica-unr.org/Especiales/20/Especiales_20_Lab_Pag_4.htm-149kwww.harrisonmedicina.com/search/searchResult.aspx?rootterm=lupus+erite

matoso+sistmico&rootIDwww.sepeap.es/libros/farreras13/SECCION/SEC07.PDF

01 ACTUAL 32(2117-2127).indd 2127 6/5/09 07:23:59


les formas clinicas.pdf

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