MINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUD

GUIA PARA EL MANEJO CLINICO DE LA

LEPTOSPIROSIS

Managua, Octubre 2010

DEFINICION DE CASO• Síndrome febril de inicio brusco,

con cefalea intensa, dolor osteomuscular en las pantorrillas y muslos, con sufusión conjuntival y escalofríos. Cursa con fiebre bifásica, con enantema del paladar, anemia hemolítica y posibilidad de meningitis aséptica, con miocarditis y compromiso pulmonar.

Definición Operativa de Definición Operativa de CasoCaso

• Síndrome febril agudo con afectación general

Sintomas y signos Sintomas y signos • Cefalea intensa, dolor osteomuscular en las

pantorrillas y muslos

• Sufusión conjuntival y escalofríos

• Fiebre bifásica

• Enantema del paladar

• Anemia hemolítica

• Formas severas evolucionan con meningitis

aséptica, miocarditis y compromiso pulmonar.

Sintomas y signos Sintomas y signos respiratoriosrespiratorios

• Tos seca en los primeros días en el 25 al 70% de

los casos

• Hemoptisis de 3 a 25%

• Dolor torácico 10%

• Diminución de la entrada de aire y crepitantes

Radiografia de torax en Radiografia de torax en

LeptospirosisLeptospirosis• Alteraciones en 5- 10% de los pacientes que

presentan sintomas respiratorios

• En los pacientes con hemoptisis en 80% se

observan infiltrados alveolares

• Los cambios radiográficos se observan entre el 3

y 9 día de enfermedad

Radiografia de torax en Radiografia de torax en

LeptospirosisLeptospirosis

• La imagen radiológica es tipo hemorragia alveolar, moteado difuso, en un 45 a 60%

• Lóbulos inferiores y periferia son las areas mas afectadas

• Hay reportes que describen patrón intersticial bilateral y derrame pleural

• Hay resolución de los infiltrados entre el 6 y el 10 día.

Patogenia y Patogenia y FisiopatologíaFisiopatología

Manejo Clínico Manejo Clínico 1. Diagnóstico diferencial entre leptospirosis y otros 1. Diagnóstico diferencial entre leptospirosis y otros síndromes febriles.síndromes febriles.

  INFLUENZA DENGUE MALARIA HEPATITISHANTANVIR

US

Datos clínico

s

Tos,

Dolor en garganta,

Postración,

Odinofagia

Datos de infección respiratoria superior.

Neumonía

Nexo epidemiológico en el barrio, trabajo u colegio.

Rash Generalizado Dolor retro ocular,

Petequias, Diarrea moderada.

Fiebre de 2 o 7 días.

Escalo-fríos con fiebre que cede en crisis,

Sudoración,

Hepatoespleno-megalia

Ictericia,

Palidez aguda intensa

Vómitos,

Dolor abdominal

Hiporexia,

Ictericia,

Coluria,

Acolia,

Dolor en hipocondrio derecho

Hepato- megalia

Respiración superficial y rápida,

Tos seca,

Dolor abdominal

Diarrea,

Oliguria

Manejo Clínico 1. Diagnóstico diferencial entre leptospirosis y otros síndromes febriles.

INFLUENZA DENGUE MALARIA HEPATITISHANTANVIR

US

Datos de

Laboratorio

• Biometría Hemática Inespecífica.

• PCR en tiempo real positivo.

• Hemoconcentración.

• Trombocitopenia

• Leucopenia.

• Serología para dengue positiva

• Hematocrito Bajo

• Gota Gruesa positiva.

• Bilirrubinas elevadas

• Índice de parasitemia elevado

• Transaminasa

+

• Bilirrubinas elevadas

• Urobilinogeno en orina positivo.

• Hematocrito bajo.

• Trombocitopenia.

• Hipoalbuminemia

• Elevación de creatinina sérica

• Acidosis metabólica

Clasificación por niveles de severidad y acciones a realizar.

Si presenta Calificar de caso Acciones a tomar

Fiebre

Cefalea

Mialgias.

Claudicación.

Inyección conjuntival

 

 

Leve

Ingreso a unidad de Salud-Utilice antipiréticos. -Aplique antibióticos. -Aplique liquidos intravenosos.-Tome muestra para diagnostico.-Toma de signos vitales cada 4 horas.-Vigile signos de alarma.-Valore traslado a segundo nivel de resolución, lactantes y mujeres embarazadas ingresar a la unidad de salud y hospital independientemente de lo leve del cuadro clinico. 

Criterios de egreso• Buen estado general•Afebril al menos 12 horas•Ausencia de complicaciones •Ausencia de complicaciones respiratorias

Clasificación por niveles de severidad y acciones a realizar.

Si presenta Calificar de caso Acciones a tomar

Fiebre

Cefalea

Mialgias.

Claudicación.

Inyeccion conjuntival

Dolor abdominal

Ictericia

Tos con esputo hemoptoico.

Taquipnea aun con pulmones limpios.

 

 

 

 

Moderado

Ingresar al centro de salud u hospital -Líquidos endovenoso, para hidratación o mantenimiento.-Iniciar antibioticoterapia.-Utilizar antipiréticos.-Administrar oxigeno si hay saturación de O2 menor de 95% o aumento de la frecuencia respiratoria evidente con o sin esfuerzo respiratorio.-Vigilar signos vitales cada 4 horas.-Valorar traslado a otro nivel de resolución de acuerdo a evolución.

Criterios de Egreso:Dificultad respiratoria resuelta con radiografias normalesEstabilidad hemodinamica constanteAfebril durante 48 hrs. Con buen estado general.Ictericia resuelta con blirrubinas dentro de rangos normales.En la embarazada, ausencia de trastornos en la gestación sumando a los datos anteriores.

Si presenta Calificar como Acciones a tomarFiebre

Cefalea

Mialgias.

Claudicación.

Sufusión conjuntival

Dolor abdominal

Ictericia

Hipotensión

Insuficiencia respiratoria

Radiografía con datos de hemorragia pulmonar

Choque

Insuficiencia renal aguda.

Acidosis metabólica aun sin IRA.

Hipokalemia.

Trastornos de la conciencia

Sangrados

 

 

 

 

 

 

Grave

Ingresar a área de choque, estabilizar y trasladar a UCI.-Administrar oxigeno si hay saturación de O2 menor de 95% o aumento de la frecuencia respiratoria evidente con o sin esfuerzo respiratorio.-Ventilación mecánica si hay insuficiencia ventilatoria Utilizar Antibioticoterapia. Ver tabla-Tomar de muestras para diagnostico-Canalizar vena y manejar estado de choque-Administrar líquidos IV de mantenimiento.- Colocar sonda nasogastrica abierta y medir egresos. Vigilar por sangrado de tracto digestivo.-Vigilar signos vitales.-Realizar punción lumbar, si hay datos neurológicos -Tomar placas de tórax de acuerdo a evolución-Pruebas de laboratorio . CPKDHL TGOTGPAMILASA, CREATININA, BILIRRUIBINASBHC, PLAQUETAS, PRUEBAS DE COAGULACIÓNGASOMETRIA

Criterios de egreso en Criterios de egreso en pacientes gravespacientes graves

• Dificultad respiratoria resuelta con radiografias normales

• Estabilidad hemodinamica constante• Afebril durante 48 hrs. Con buen estado general.• Ictericia resuelta con blirrubinas dentro de rangos

normales.• En la embarazada, ausencia de trastornos en la

gestación sumando a los datos anteriores.

Manifestaciones de gravedad o Manifestaciones de gravedad o complicacionescomplicaciones

a)a) Sangrado Pulmonar.Sangrado Pulmonar.

b)b) Edema agudo pulmonar no cardiogénico.Edema agudo pulmonar no cardiogénico.

c)c) Edema agudo pulmonar cardiogénico.Edema agudo pulmonar cardiogénico.

d)d) Insuficiencia renal aguda.Insuficiencia renal aguda.

e)e) Sangrado de tubo digestivo.Sangrado de tubo digestivo.

f)f) Miocarditis sin trastornos pulmonares.Miocarditis sin trastornos pulmonares.

g)g) Trastornos de la coagulación.Trastornos de la coagulación.

Leptospirosis en el Embarazo Puede afectar al producto por:1)Cambios fisiopatológicos en la madre:

Deshidratación, Hipotensión, hipoxia, produciendo retardo del crecimiento de la placenta y del producto, así como isquemia fetal o muerte.

2)Invasión de espiroquetas vía placenta, produciendo vasculitis, perdida del producto, muerte fetal, leptospirosis congénita.

MANEJO.MANEJO.Toda mujer embarazada debe ser hospitalizada.

1)Clasificar clínica, manejo de líquidos y antibióticos según la norma.

2)Valorando el desarrollo del producto: Buscar signos de pérdida y hemorragia. Tratar en forma convencional.

3)Investigar Leptospirosis en el neonato y proporcionar penicilina cristalina intravenosa si es necesario 50 000 U x kg/día c/12h por tres días.

Critérios de egresos en pacientes Critérios de egresos en pacientes

hospitalizadoshospitalizados

Resuelta dificultad respiratoria con radiografías normales.

Estabilidad hemodinâmica constante.

Afebril durante 48 hrs, con buen estado general.

Resuelta la ictericia con bilirrubinas dentro de rangos normales.

• En la embarazada, ausencia de trastornos en la gestación, sumado a los datos anteriores

Manejo de Líquidos

Endovenosos.En adultos:

a.-Tratar hipotensión o choque. Administrar solución salina o Hartman de 400 -

500 cc IV en la primera hora, si la presión arterial sigue baja a pesar de la administración adecuada de líquidos, usar aminas a dosis presora.

b.-Para los líquidos de mantenimiento administrarlos en dosis de 30 cc/Kg/ en 24 horas.

c.-Es importante vigilar signos vitales, diuresis, densidad urinaria y PVC en casos de que se pueda realizar para hacer los ajustes necesarios. Evitar la sobrehidratación.

En el Niño:a.- Tratar choque hipovólemico:

- SSN o Hartman IV- Primera hora 50cc/Kg.- Segunda hora 25cc/Kg.- Tercera hora 25cc/Kg.

b.- Si el paciente está hidratado y continua hipotenso usar aminas vasoactivas (dopamina).

c.- Líquidos de mantenimiento:

Manejo de Líquidos

Endovenosos.

• c.- Líquidos de mantenimiento:

Peso Corporal (Kg)Líquidos x dia

(dextrosa al 5 %)

<10 100 mL / Kg /dia

10- 2050 mL/kg por cada kg>10 kg de peso

>20 20 mL/kg por cada kg>20 kg de peso*

Agregar 5 mEq de ClNa y 2 mEq de CLK.

El volumen total calculado, administrarlo fracccionadamente en Por cada 100 mL a infundir tres o cuatro periodos de 8 u 6 horas.

Manejo de Líquidos

Endovenosos.

• Ejemplo. Niño de 22 Kg.

Primeros 10 kg

100 mL por 10 kilos 1000

Segundos 10 kilos

50 mL por 10 kilos

1000

Dos kilos restantes

20 mL por 2 kilos

40

El volumen total de 2400 mL administrarlo en cuatro periodos de 6hs cada uno, lo que resultaría en 600 mL cada 6hs.

Manejo de Líquidos

Endovenosos.

Enfermedad Febril Aguda y Enfermedad Febril Aguda y

Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

From the Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of acute febrile illness and pulmonary hemorrhage--Nicaragua, 1995JAMA. 1995 Dec 6;274(21):1668.Trevejo RT, Rigau-Pérez JG, Ashford DA, McClure EM, Jarquín-González C, Amador JJ, de los Reyes JO, Gonzalez A, Zaki SR, Shieh WJ, McLean RG, Nasci RS, Weyant RS, Bolin CA, Bragg SL, Perkins BA, Spiegel RA.J Infect Dis. 1998 Nov;178(5):1457-63.Epidemic leptospirosis associated with pulmonary hemorrhage-Nicaragua, 1995.

Tratemos como LEPTOSPIROSIS.

Vigilemos como DENGUE.

Oxigeno como Influenza.

• Capacitación al personal de salud en el manejo de los casos.

• Atención por Brigadas del Movimiento Médico Sandinista en lugares de difícil acceso.

• Disponer la atención en los centros de salud durante las 24 horas del día por 7 días con personal capacitado.

• Adecuar el flujo de atención de los pacientes que permita la rápida clasificación y atención de acuerdo a su estado de salud.

• Verificar la capacidad del laboratorio para establecer diagnósticos correspondientes.

• Disponer de los insumos correspondientes para el manejo, según protocolo: líquidos intravenosos, acetominofen, penicilina cristalina, branulas, amoxicilina, doxiciclina, oxígeno.

Recepción de los pacientes a su ingreso:

1. Toma de signos vitales y realización de historia clínica,

2. Administración de líquidos intravenosos, de acuerdo a protocolo,

3. Administración de acetaminofen de acuerdo a protocolo,

4. Administración de antibióticos de acuerdo a protocolo,

5. Pasar visita cada 4 horas, insistiendo en la búsqueda de las complicaciones,

6. Valorar signos de alarma: deterioro del estado general, evidencias de

sangrado, vómitos, diarrea, tos, disnea, esputo hemoptoico, dolor

abdominal, ictericia, desmayos.

7. Valorar complicaciones: edema agudo pulmonar, hemorragía pulmonar,

insuficiencia renal, sangrado de tubo digestivo, trastornos de la

coagulación.

8. Traslado en condiciones estables, acompañado de personal de salud y en

transportación sanitaria equipada con oxígeno.

9. Garantizar registro estadistico y reporte diario.

Organización de los servicios en los Organización de los servicios en los

hospitales:hospitales:

• Capacitación al personal de salud en el manejo de los casos.

• Recepción de los pacientes a su ingreso:

• Toma de signos vitales y realización de historia clínica,

• Administración de líquidos intravenosos, de acuerdo a protocolo,

• Administración de acetominofen de acuerdo a protocolo,

• Administración de antibióticos de acuerdo a protocolo,

• Ingresar a sala especial de pasar visita cada 4 horas, insistiendo en la búsqueda

de las complicaciones,

• Valorar signos de alarma: deterioro del estado general, evidencias de sangrado,

vómitos, diarrea, tos, disnea, esputo hemoptoico, dolor abdominal, ictericia,

desmayos.

• Valorar y manejar complicaciones: edema agudo pulmonar, hemorragia pulmonar,

insuficiencia renal, sangrado de tubo digestivo, trastornos de la coagulación.

• Traslado a UCI. revisar situación de ventiladores y dotación de oxigeno.

• En caso de fallecimiento, procurar autopsia o biopsias renales y hepáticas. Ver

protocolo.

• Garantizar registro estadístico y reporte diario.