leptospirosis dengue, paludismo

5/9/2018 Leptospirosis Dengue, Paludismo - slidepdf.com

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Leptospirosis

La leptospirosis es una enfermedad infecciosa de reconocimiento reciente cuya importancia vaen aumento, como lo demuestran los grandes brotes registrados hace poco tiempo en Asia,América Central y del Sur y Estados Unidos. Es producida por leptospiras patógenas, que se

caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde una infeccióninaparente hasta una enfermedad fulminante y fatal. La leptospirosis leve se puede presentarcomo un proceso seudogripal, es decir, con cefalalgias y mialgias. La leptospirosis grave seconoce también como síndrome de Weil y se caracteriza por ictericia, alteraciones de la funciónrenal y diátesis hemorrágica.

Agentes causales

Las leptospiras son espiroquetas que pertenecen al orden Spirochaetales y a la familiaLeptospiraceae. Tradicionalmente, el género Leptospiraconstaba de dos especies: la L.

interroganspatógena y la L. biflexaque habita libremente en el medio.

Epidemiología

La leptospirosis es una importante zoonosis de distribución universal, que afecta por lo menos a160 especies de mamíferos. El reservorio más importante son los roedores, ante todo las ratas,pero otros mamíferos silvestres así como animales domésticos y de granja también alberganestos microorganismos. Las leptospiras establecen una relación de simbiosis con el hospedadory a veces persisten durante años en el túbulo renal. Algunos serotipos se asocian condeterminados animales; por ejemplo, el serotipo icterohaemorrhagiae/copenhageni con lasratas, el grippotyphosa con losratones campestres, el hardjo con el ganado bovino, el canicola con los perros y el pomona conlos cerdos, pero también pueden presentarse en otros animales.

Las leptospiras se pueden transmitir por contacto directo con la orina, la sangre o los tejidos deanimales infectados, o por la exposición a un entorno contaminado; es rara la transmisión entrepersonas. Las leptospiras se eliminan en la orina y pueden sobrevivir durante muchos meses enel agua; por eso, ésta constituye un vehículo importante para su transmisión. Los brotesepidémicos de leptospirosis pueden deberse a la exposición a agua de lluvia contaminada por laorina de animales infectados.

La leptospirosis ocurre por lo general en el trópico, ya que el clima y las condicionesdesfavorables de trabajo e higiene favorecen la supervivencia del agente patógeno. En muchos

países en desarrollo la leptospirosis es un problema al que no se concede la debidaimportancia.

Las leptospiras infectan en pocas ocasiones al ser humano. No obstante, los 40 a 120 casosdeclarados anualmente en Estados Unidos a los Centers forDisease Control and Prevention(CDC) representan sin duda un número muy inferior al real. El riesgo es especialmente altoentre algunos profesionales como los veterinarios, los agricultores, los trabajadores de lasestaciones depuradoras de aguas residuales, los empleados de los mataderos y los trabajadores



de las piscifactorías. Estas personas pueden contagiarse de la leptospirosis tras la exposicióndirecta o el contacto con el agua y suelo contaminados. También se ha detectado laleptospirosis en suburbios de ciudades en los que las poblaciones de ratas están en expansión.En un estudio publicado se describe la leptospirosis en los residentes en la ciudad de Baltimoreexpuestos de manera esporádica a la orina de rata.

Entre las causas más notables de leptospirosis están la exposición al microorganismo duranteactividades recreativas, y el contacto con animales domésticos. El primer tipo de actividades,particularmente acuáticas, como el canotaje, el surfinga vela, la natación y el esquí acuático,implican riesgo de leptospirosis para estos deportistas.

Patogenia

La patogenia de la leptospirosis no se conoce bien. Las leptospiras pueden introducirse en elorganismo a través de las heridas cutáneas o incluso a través de la mucosa intacta, ante todo la

conjuntiva y la que tapiza la bucofaringe y nasofaringe. El consumo de agua contaminada puedefacilitar el paso de las leptospiras a través de la boca, la faringe o el esófago. Una vez quepenetran los microorganismos se produce una leptospiremia y el patógeno se extiende portodos los órganos.

La leptospira se multiplica en la sangre y en los tejidos, y puede aislarse tanto en la sangrecomo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en los primeros cuatro a 10 días de la enfermedad. Elestudio del LCR en ese lapso corrobora la presencia de pleocitosis en la mayor parte de loscasos, pero sólo una pequeña proporción de enfermos termina por mostrar síntomas y signosde meningitis en ese período. Todos los tipos de leptospiras pueden lesionar la pared de losvasos sanguíneos de pequeño calibre; esta lesión da lugar a vasculitis con salida de elementos

celulares y otros elementos intravasculares, incluyendo los eritrocitos. Las propiedadespatógenas más importantes de las leptospiras son la adhesión a las superficies celulares y latoxicidad celular.

La vasculitis es la responsable de las manifestaciones más importantes de la enfermedad. Lasleptospiras infectan fundamentalmente a los riñones y al hígado, pero pueden causar unalesión en cualquier órgano. En el riñón, los microorganismos emigran al intersticio, a los túbulosrenales y a la luz tubular, y originan una nefritis intersticial y una necrosis tubular. Lahipovolemia debida a la deshidratación y a los trastornos de la permeabilidad capilar contribuyea la insuficiencia renal. En el hígado se observa necrosis centrolobulillar con proliferación de las

células de Kupffer. Sin embargo, la necrosis hepatocelular grave no representa un rasgocaracterístico de la leptospirosis.

La lesión pulmonar es consecuencia de la hemorragia y no de la inflamación. Cuando lasleptospiras invaden el músculo estriado provocan tumefacción, degeneración vacuolar de lasmiofibrillas y necrosis focal. En los casos graves, la vasculitis altera finalmente lamicrocirculación y aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente pérdida de líquidos ehipovolemia.



Cuando se forman anticuerpos, las leptospiras se eliminan de todos los lugares del hospedador,excepto el ojo, los túbulos proximales renales y probablemente el cerebro, donde puedenpersistir durante semanas o meses. La persistencia de las leptospiras en el humor acuoso dalugar ocasionalmente a uveítis crónica o recidivante. La respuesta inmunitaria generalizada

ayuda a eliminar el microorganismo, pero también puede ocasionar una reacción inflamatoriasintomática.

El incremento del título de anticuerpos coincide con la aparición de meningitis; esta relaciónsugiere un posible mecanismo inmunitario. Cuando se inicia el tratamiento antimicrobiano de laleptospirosis puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herxheimer, parecida a la que se observa enotras enfermedades por espiroquetas. Si bien esta reacción se describía a menudo en laspublicaciones antiguas, se produce muy rara vez en la leptospirosis y, en cualquier caso, esmenos común en esta infección que en otras enfermedades producidas por espiroquetas.

M

anif estaciones clínicasEs importante destacar en la historia clínica los posibles antecedentes de exposición amateriales contaminados. Entre un 15 y 40% de las personas expuestas y que no padecen laenfermedad, muestran pruebas serológicas de una infección previa asintomática. En los casossintomáticos, las manifestaciones clínicas de la leptospirosis varían desde leves hasta graves oincluso letales. Más de 90% de los enfermos con síntomas sufren la variante leve y por logeneral anictérica de la leptospirosis, con o sin meningitis asociada. La leptospirosis gravecon ictericia profunda (síndrome de Weil) aparece en un 5 a 10% de las personas infectadas. Seha refutado la idea de que diferentes síndromes clínicos dependen de serogrupos específicos.



Leptospirosisanictérica

La leptospirosis puede presentarse como un proceso seudogripal agudo con fiebre, escalofríos,cefalalgia intensa, náusea, vómito y mialgias. El dolor muscular, ante todo en las pantorrillas, eldorso y el abdomen, constituye un rasgo muy importante de esta infección. Otrasmanifestaciones menos frecuentes son el dolor de garganta y la erupción cutánea. En general,el enfermo refiere una cefalalgia intensa (frontal o retroorbitaria) y a veces sufre fotofobia. Enocasiones se observa una evidente confusión mental. No es rara la afección pulmonar, que

suele manifestarse por tos y dolor precordial y, en algunos casos, por hemoptisis.

El dato más común en la exploración física es la fiebre, junto con la conjuntivitis. Otros signosmenos frecuentes comprenden el dolor muscular con la palpación, linfadenopatías, inyecciónfaríngea, erupción cutánea, hepatomegalia y esplenomegalia. La erupción puede ser maculosa,maculopapulosa, eritematosa, urticarial o hemorrágica. A veces se detecta una ictericia leve.



Los síntomasremiten en la mayoría de los enfermos en unasemana. La enfermedadrecidiva enalgunasocasionestrasunplazo de uno a tresdías. El comienzo de estasegundafase (inmunitaria)coincide con la aparición de los anticuerpos. Los síntomasvaríanmásque en la primerafase(leptospiremia). En general, los síntomasduransólounosdíaspero a vecespersistendurantesemanas. Amenudo, la fiebreesmenosacusada y lasmialgiasmenos

intensasque en la faseleptospirémica.

En el período inmunitario aparece una complicación importante, la meningitis aséptica. Los síntomas ysignos de meningitis se observan en menos de 15% de los enfermos, aunque muchos presentanpleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los síntomas meníngeos desaparecen por lo general alcabo de unos días, pero a veces persisten varias semanas. De modo similar, la pleocitosis sueledesaparecer en dos semanas, pero puede persistir algunos meses. La iritis, la iridociclitis y lacoriorretinitis, complicaciones tardías que se prolongan en ocasiones durante años, pueden ocurrir yaen la tercera semana aunque casi siempre se manifiestan varios meses después del proceso inicial. Se hapublicado un brote epidémico de uveítis en pacientes con leptospirosis. La mortalidad es prácticamenteinexistente en la leptospirosisanictérica, aunque en un brote en China la mortalidad originada porhemorragia pulmonar alcanzó una cifra de 2.4 por ciento.

Leptospirosis grave (síndrome de Weil)

Este síndrome, que es la forma más grave de leptospirosis, se caracteriza por ictericia,disfunción renal, diátesis hemorrágica y una mortalidad de 5 a 15%. En Europa, el síndromesuele acompañar a la infección (aunque no exclusivamente) por laserovariedadicterohaemorrhagiae/copenhageni. La enfermedad comienza del mismo modoque la leptospirosis leve, pero a los cuatro o nueve días suele aparecer ictericia, así comoalteraciones de la función renal y vascular. Después de la primera semana disminuyenligeramente los síntomas, pero no se aprecia el patrón bifásico de la leptospirosisanictérica. Laictericia del síndrome de Weil, que puede ser intensa con un aspecto anaranjado de la piel, no

suele acompañarse de necrosis hepática grave. La muerte rara vez se debe a insuficienciahepática. En general se observa hepatomegalia y dolor con la palpación en el hipocondrioderecho. La esplenomegalia aparece en 20% de los casos.

La insuficiencia renal aparece casi siempre en la segunda semana de la enfermedad. La necrosistubular aguda, con oliguria o anuria, contribuye a la hipovolemia y al descenso de la perfusiónrenal. A veces se requiere diálisis, pero en un buen número de casos se puede evitar estaintervención. La función renal se puede restablecer íntegramente. La lesión pulmonar esfrecuente y concurre con tos, disnea, dolor de pecho y expectoración teñida de sangre oincluso hemoptisis e insuficiencia respiratoria. El síndrome de Weil conlleva manifestacioneshemorrágicas como epistaxis, petequias, púrpura y equimosis, si bien la hemorragia digestivagrave y la hemorragia suprarrenal o subaracnoidea son raras. En la leptospirosis grave se handescrito rabdomiólisis, hemólisis, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíacacongestiva, choque cardiógeno, síndrome apneico del adulto y fracaso multiorgánico.Datos analíticos y radiológicos

La leptospirosis afecta siempre a los riñones. Por eso, pueden observarse desde



alteraciones del sedimento urinario (leucocitos, eritrocitos y cilindros hialinos o granulosos) yproteinuria leve en la leptospirosisanictérica hasta insuficiencia renal y azoemia en laenfermedad grave.

La tasa de sedimentación suele encontrarse elevada. El recuento leucocitario oscila entre 3 000

y 26 000/ l en la leptospirosisanictérica, junto con una desviación a la izquierda; la leucocitosises bastante llamativa en el síndrome de Weil. Hasta 50% de los enfermos presentantrombocitopenia leve, que se relaciona con la insuficiencia renal.

A diferencia de la hepatitis vírica aguda, en la leptospirosis es característica la elevación de labilirrubina y de la fosfatasa alcalina en suero, así como un incremento leve (hasta 200 U/L) delas aminotransferasas. Eltiempo de protrombina puede alargarse en el síndrome de Weil, perose corrige con la vitamina K. La actividad de la cinasa de creatinina, que aumenta hasta en 50%de los enfermos con leptospirosis durante la primera semana, ayuda a diferenciar esta infecciónde la hepatitis vírica.

Cuando ocurre la reacción meníngea, predominan al principio los leucocitos polimorfonuclearesy, más tarde, las células mononucleares. La concentración de proteínas en el LCR se eleva, perola concentración de glucosa es normal.

Las anomalías radiológicas en la leptospirosis grave son más frecuentes de lo que cabe esperarpor la exploración física. Dichas alteraciones suelen ocurrir tres a nueve días después del iniciodel proceso. El dato radiológico más común consiste en un patrón alveolar segmentario, quecorresponde a la hemorragia alveolar dispersa. En general, las anomalías radiológicas afectan alas zonas periféricas de los lóbulos inferiores de los campos pulmonares.

Diagnóstico

El diagnóstico probado de leptospirosis se basa en la identificación del microorganismoen cultivo o en la seroconversión, o el incremento en el título de anticuerpos en la prueba deaglutinación microscópica (microscopicagglutination test , MAT). En Estados Unidos este últimométodo se emplea únicamente en los CDC. En sujetos con datos clínicos claros de infección, senecesita un solo título de anticuerpos de 1:400 a 1:800 (según surja la enfermedad en una

región poco o muy endémica) en la MAT. De preferencia se detecta un incremento de cuatrotantos o más en el título, en las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia.

Los anticuerpos por lo común no alcanzan niveles detectables hasta la segunda semana de laenfermedad; su respuesta puede ser modificada por el tratamiento temprano.La prueba de aglutinación microscópica (MAT), que emplea una batería de cepas de leptospirasvivas y la prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (enzyme-linkedimmunosorbentassay ,



ELISA), que utiliza muy diversos antígenos reactivos, son los métodos serológicos porexcelencia.

Estas pruebas se realizan casi exclusivamente en laboratorios especializados para conocer eltítulo de anticuerpos e intentar identificar el serotipo (de ahí la importancia que tiene utilizar

antígenos representativos de los serotipos prevalentes en una determinada zona geográfica).Las reacciones cruzadas son frecuentes y es muy difícil o imposible identificar el serotipocausante de la infección. Las pruebas serológicas no sirven de base para iniciar o no eltratamiento. Además de MAT y ELISA se han creado otras pruebas de utilidad diagnóstica.Algunas son de distribución comercial, como la de hemaglutinación indirecta y la deaglutinación en microcápsulas. Un adelanto reciente sería la creación de métodos serológicosrápidos que apliquen flujo lateral, la aglutinación de látex o ELISA, con sensibilidad yespecificidad razonables.

Los métodos mencionados no requieren equipo de cultivo o de MAT. Sin embargo, en regiones

endémicas sí son necesarios, para poder usar como testigos positivos y negativos, muestras desuero de diversos miembros de la población local. Se han creado procedimientos de reacción encadena de la polimerasa ( polymerasechainreaction, PCR), pero no han dejado los laboratoriosde investigación y especializados para tener aplicación generalizada.

Las leptospiras se pueden aislar en la sangre, en el LCR, o en ambos, en los primeros 10 días dela enfermedad, y en la orina durante varias semanas a partir de la primera. Los cultivos conmayor frecuencia se hacen positivos al cabo de dos a cuatro semanas, con un intervalo entre laprimera semana y el cuarto mes. A veces, los cultivos de orina siguen siendo positivos durantemeses o años después del comienzo de la enfermedad.

Para aislar las leptospiras en los líquidos o los tejidos corporales se utiliza el medio deEllinghausen-McCullough-Johnson-Harris (EMJH); otras opcionesson el medio de Fletcher o el de Korthoff. Las muestras pueden enviarse a un laboratorioespecializado para su cultivo, porque las leptospiras conservan la viabilidad hasta 11 días ensangre anticoagulada (heparina, ácido etilendiaminotetraacético[ethylenediaminetetraaceticacid , EDTA] o citrato). Conviene aislar las leptospiras, puesto que esel único modo de identificar correctamente el serotipo responsable. El análisis de campo oscurode la sangre o la orina suele confundir el diagnóstico y no debe utilizarse.

Diagnóstico dif erencial

La leptospirosis se debe distinguir de otras enfermedades febriles que conllevan cefalalgia ymialgias, como el paludismo, la fiebre entérica, la hepatitis vírica, el dengue, las infecciones porHantavirus y las enfermedades causadas por rickettsias. Dada la gran similitud en lapresentación epidemiológica y clínica de la leptospirosis y las enfermedades por Hantavirus, así como la aparición concomitante de ambas, se recomienda efectuar pruebas serológicas paradetectar Hantavirus siempre que se sospeche leptospirosis. Ante un enfermo con un cuadroseudogripal aunado a mialgias desproporcionadas e intensas o con meningitis aséptica, se debeconsiderar el diagnóstico de leptospirosis.



Tratamiento

Existe controversia sobre la eficacia del tratamiento antimicrobiano en la leptospirosis leve yfebril; no obstante, el tratamiento está indicado en las formas más graves. Ha de iniciarse loantes posible aunque, contrariamente a lo que se pensaba anteriormente, el tratamiento

iniciado después de los cuatro primeros días de la enfermedad también resulta eficaz.

En la leptospirosis grave se recomienda la administración de bencilpenicilina, amoxicilina,ampicilina o eritromicina por vía intravenosa (cuadro 155-1). En los casos más leves ha deconsiderarse el tratamiento con tetraciclina, doxiciclina, ampicilina o amoxicilina por vía oral.Algunos antibióticos como las cefalosporinas más recientes poseen una gran actividad contralas leptospirasin vitro, pero todavía no se cuenta con experiencia clínica con estosmedicamentos.

En casos raros puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herxheimer a las pocas horas de iniciado el

tratamiento antimicrobiano (véase "Patogenia", antes en el presente capítulo). Aunque hasta elmomento la única forma eficaz de controlar esta reacción consiste en aplicar medidas deapoyo, se está estudiando la participación que puedan tener en esta reacción los anticuerposfrente al factor de necrosis tumoral. En los pacientes con fiebre recurrente transmitida porpiojos se ha demostrado que estos anticuerpos dan lugar a un efecto beneficioso en lamodulación de la reacción. Losenfermos con leptospirosis grave e insuficiencia renal precisan aveces diálisis. Aquéllos con síndrome de Weil requieren transfusiones de sangre entera, de



plaquetas o de ambos tipos. En ocasiones debe internarse al enfermo en una unidad decuidados intensivos.

Paludismo

El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se transmite por la picadura del

mosquito Anophelesinfectado. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano,con transmisiones en 103 países que afectan a más de 1 000 millones de personas y causananualmente entre uno y tres millones de muertes. El paludismo ha sido erradicado de EstadosUnidos, Europa y Rusia, pero, a pesar de los enormes esfuerzos realizados para controlarlo, hareaparecido en muchas zonas tropicales. Además, existen cada vez más problemas deresistencia farmacológica del parásito y de resistencia de los vectores a los insecticidas.Recientemente se han producido transmisiones locales ocasionales de paludismo importado envarias regiones del sur y el este de Estados Unidos y en Europa, lo cual indica el continuo peligroque existe en los países sin paludismo. El paludismo sigue siendo hoy en día, como lo hasidodurantesiglos, unapesadacargaparalaspoblaciones de los trópicos y un peligroparalaspersonas queviajan a estaszonas.

Etiología y patogenia

Casitodaslasinfeccionesquepresenta el serhumanoestánproducidasporcuatroespeciesdelgéneroPlasmodium (aunquealgunoscasos de infección se deben a especiesquenormalmenteafectan aotros primates). Estascuatroespecies son Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodiummalariae y Plasmodium falciparum .Casitodos los casosletales se deben a P. falciparum. Lainfección en el ser humano se inicia cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar paraalimentarse de sangre, inocula esporozoítos de los plasmodios que permanecen en su glándulasalival (fig. 195-1).

Estasformasmicroscópicasmóvilesdelparásitopalúdico son transportadasrápidamente a travésdel torrentesanguíneo hasta el hígado, dondeinvadenlascélulasparenquimatosashepáticas einician un período de reproducciónasexuada. Medianteesteproceso de amplificación(denominadoesquizogonia o merogoniaintrahepática o preeritrocitaria), unúnicoesporozoítopuedeproducirfinalmente de 10 000 a más de 30 000 merozoítoshijos. Elhepatocitoturgente al final se rompe, y de élsalenmerozoítosmóvilesquepasan a lacorrientesanguínea; comoetapasiguienteinvaden los hematíes (red blood cells, RBC) y cada 48 a72 h se multiplican entre seis y 20 veces. Cuando el número de parásitos es alrededor de 50/lde sangre, comienza la etapa sintomática de la infección.

En infeccionespor P. vivax y P. ovaleunafracción de lasformasintrahepáticas no se divideinmediatamente, sinoquepermaneceinactivaporunperíodoqueva de tressemanas a un año omás, antes de quecomiencesureproducción. Estasformasinactivas o "durmientes"llamadashipnozoítos, son la causa de lasrecidivasquecaracterizan a la infección con las dosespeciesmencionadas.



Tras introducirse en el torrente sanguíneo, los merozoítos invaden rápidamente los eritrocitos yse convierten en trofozoítos. Su fijación está mediada a través de un receptor específico



localizado en la superficie del eritrocito. En el caso de P. vivax , este receptor está relacionadocon los antígenos Fya o Fyb del grupo sanguíneo Duffy.

La mayoría de las personas que proceden de África occidental presentan el fenotipo FyFyDuffynegativo y, por tanto, son resistentes al paludismo por P. vivax . Durante la fase inicial del

desarrollo intraeritrocitario, las pequeñas "formas en anillo" de las cuatro especies parasitariaspresentan características similares cuando se observan con el microscopio óptico. A medidaque los trofozoítos aumentan de tamaño, se ponen de relieve las características específicas decada especie, se hace visible el pigmento y el parásito adopta una configuración irregular oameboide. Al final del ciclo de vida intraeritrocitario de 48 h (72 h para P. malariae), el parásitoha consumido casi toda la hemoglobina y ha crecido hasta ocupar la mayor parte del eritrocito.

En este punto recibe el nombre de esquizonte, ya han ocurrido múltiples divisiones nucleares(esquizogoniao merogonia) y el eritrocito se rompe para que de él salgan seis a 30 merozoítoshijos, cada uno capaz de invadirun nuevo hematíe y repetir el ciclo. La enfermedad en los seres

humanos es causada por los efectos directos dela invasión y la destrucción de los eritrocitos porla forma asexual del parásito y también por la reacción del hospedador. Después de una seriede ciclos asexuales (P. falciparum) o inmediatamente después de que son liberados loshematozoarios desde el hígado (P. vivax, P. ovale, P. malariae), algunos de ellos se desarrollanhasta alcanzar formas sexuales de larga vida, morfológicamente distintas (gametocitos) quepueden transmitir el paludismo.

Tras ser ingeridos con la sangre durante la picadura por un mosquito Anopheleshembra, losgametocitos masculino y femenino forman un cigoto en el intestino medio del insecto. Estecigoto madura hasta formar un ovocineto que penetra y se enquista en la pared del intestinodel mosquito. El ovoquiste resultante se expande mediante división asexual hasta que se rompe

y libera miríadas de esporozoítos móviles que migran en la hemolinfa hasta la glándula salivaldel mosquito desde donde serán inoculados a otro ser humano la próxima vez que se alimenteel insecto.

Epidemiología

El paludismo existe en la mayor parte de las regiones tropicales del mundo (fig. 195-2). P. falciparumpredomina en África, Nueva Guinea y Haití; P. vivax es más frecuente en AméricaCentral y el subcontinente indio. La prevalencia de estas dos especies es aproximadamentesimilar en América del Sur, Asia oriental y Oceanía. P. malariaese encuentra en la mayor parte

de las áreas endémicas, especialmente en toda el Áfricasubsahariana, aunque su frecuencia es mucho menor que la de las otras especies mencionadas.P. ovale es relativamente infrecuente fuera de África, y donde se observa, representa menosdel 1% de los casos.

Manif estaciones clínicas

El paludismo es una causa muy común de fiebre en países tropicales. Los síntomas iniciales delpaludismo son inespecíficos y los síntomas son muy similares a los de cualquier enfermedad



vírica leve: sensación de malestar, cefalea, fatiga, molestias abdominales y mialgias seguidas defiebre. En algunos casos, la intensidad de los síntomas como cefalea, dolor torácico, dolorabdominal, artralgias, mialgias o diarrea, puede hacer pensar en algún otro diagnóstico.Aunque la cefalea puede ser intensa en el paludismo, no se acompaña de rigidez de nuca ni defotofobia como en la meningitis. Las mialgias, que pueden ser importantes, no suelen ser tan

intensas como en el dengue, y los músculos no presentan la sensibilidad dolorosa que seobserva en la leptospirosis o en el tifus. Son frecuentes las náuseas, los vómitos y la hipotensiónortostática.

Los clásicos paroxismos palúdicos, en los que aparecen con intervalos regulares picos febriles yescalofríos, no son tan frecuentes y sugieren una infección por P. vivax o P. ovale. La fiebre esirregular en las fases iniciales (la del paludismo falciparum a veces no se regulariza nunca); latemperatura de las personas no inmunes y los niños suele superar los 40°C y se acompaña detaquicardia y, en ocasiones, delirio.

Aunque en cualquiera de las formas de paludismo pueden aparecer convulsiones febriles en losniños, las crisis generalizadas se relacionan de manera específica con el paludismo falciparum ypueden anunciar el inicio de la afección cerebral. En el paludismo agudo se han descrito muchasalteraciones clínicas, pero la mayoría de los pacientes con infección no complicada presentaescasas alteraciones físicas aparte de fiebre, malestar, anemia leve y, en algunos casos, bazopalpable. La anemia es bastante frecuente en los niños pequeños que viven en las áreas contransmisión estable, especialmente donde hay resistencia parasitaria a la cloroquina u otrosfármacos.

La esplenomegalia es muy frecuente en las personas por lo demás sanas que viven en zonas depaludismo endémico, y es el reflejo de infecciones repetidas; sin embargo, en las personas no

inmunes que padecen paludismo el bazo tarda varios días en hacerse palpable. También esfrecuente la hepatomegalia leve, especialmente en los niños pequeños. En los adultos esfrecuente la ictericia leve; puede aparecer en los pacientes con paludismo falciparum nocomplicado, y habitualmente desaparece al cabo de una a tres semanas.

El paludismo no se acompaña de ningúntipo de erupcióncutánea similar a la que sepuedeobservar en la septicemia meningocócica, el tifus, la fiebreentérica, los exantemasvíricosy lasreacciones a fármacos.Las hemorragiaspetequiales en la piel y lasmucosas, característicasde lasfiebresvíricas de tipohemorrágico y de la leptospirosis, son infrecuentes en el paludismofalciparum grave.

Paludismo f alciparum grave

El paludismo falciparum no complicado, tratado adecuadamente, comporta una tasa demortalidad próxima al 0.1%. Sin embargo, la mortalidad aumenta abruptamente una vez queocurre disfunción de un órgano vital o la proporción de eritrocitos infectados supera el 3%. Lasmanifestaciones principales del paludismo grave por P. falciparumse incluyen en el cuadro 195-2 y los signos que conllevan mal pronóstico, en el cuadro 195-3.



Paludismo cerebral

El coma es una manifestación típica y de mal pronóstico del paludismo falciparum, que seacompaña de una tasa de mortalidad de aproximadamente el 20% en los adultos y el 15% en



los niños, a pesar del tratamiento.Los grados menores de embotamiento, delirio y alteracionesde la conducta también se deben tomar muy en serio.El inicio del cuadro puede ser gradual o puede aparecer de manera súbita tras una convulsión.El paludismo cerebral se manifiesta como una encefalopatía simétrica difusa; son infrecuenteslos signos neurológicos focales. Aunque se puede detectar una cierta resistencia pasiva en la

flexión de la cabeza, no se observan signos de la irritación meníngea.

La mirada puede ser divergente y es frecuente un reflejo de fruncido de labios, pero los otrosreflejos primitivos suelen faltar. Excepto en los casos de coma profundo, los reflejos cornealesestán preservados. El tono muscular puede aparecer aumentado o disminuido. Los reflejostendinosos son variables y la respuesta plantar puede ser flexora o extensora; los reflejosabdominal y cremastérico están abolidos. Puede observarse una posición de flexión oextensión. Cerca del 15% de los pacientes presenta hemorragias retinianas; esta cifra aumentahasta el 30 o 40% cuando el paciente se explora con dilatación pupilar y oftalmoscopiaindirecta. Otras anomalías en el fondo de ojo son manchas discretas de opacidad retiniana (30 a

60%), edema de papila (en 8% de los niños, rara en los adultos), manchas de algodón en rama(<5%) y cambios de coloración de un vaso o un segmento de un vaso retiniano (ocasionales).

Hasta 50% de los niños con paludismo cerebral presenta convulsiones, habitualmentegeneralizadas y repetidas. Son frecuentes las convulsiones encubiertas, especialmente en losniños, que se manifiestan como movimientos oculares repetitivos tónico-clónicos. Mientras quelos adultos no suelen presentar secuelas neurológicas (<3% de los casos), alrededor del 15% delos niños que sobreviven al paludismo cerebral (especialmente los que presentan hipoglucemia,anemia intensa, convulsiones repetidas y coma

Diagnóstico

Demostración del parásito

El diagnóstico del paludismo se basa en la demostración de las formas asexuales del parásito enextensiones de sangre periférica teñidas. Si la primera extensión fue negativa y el clínico tiene



gran sospecha de que exista la parasitosis, se harán nuevas extensiones. Entre las tinciones deRomanowsky se prefiere Giemsa a pH de 7.2; también cabe utilizar las tinciones de Wright,Field o Leishman. Es necesario examinar las extensiones de gota fina y gota gruesa

Datos de laboratorio Habitualmente se detecta anemia normocrómica y normocítica. El recuento leucocitario sueleser bajo o normal, aunque en las infecciones muy graves puede estar aumentado. Se observaelevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, del grado de viscosidadplasmática ydel nivel de proteína C reactiva. El recuentoplaquetariosueleestardisminuido hastaaproximadamente 105/ l. Las infecciones graves sepueden acompañar de prolongación de los tiempos de protrombina y parcial detromboplastina, así como de una trombocitopenia especialmente intensa. Las concentracionesde antitrombina III están reducidas incluso en los casos de infección leve. En el paludismo nocomplicado, suelen ser normales las concentraciones plasmáticas de electrólitos, nitrógeno

ureico sanguíneo (blood urea nitrogen, BUN) y creatinina.

En el paludismo grave puede ocurrir acidosis metabólica con disminución de lasconcentraciones plasmáticas de glucosa, sodio, bicarbonato, calcio, fosfato y albúmina, juntocon elevaciones de las concentraciones de lactato, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina,urato, enzimas musculares y hepáticas, y bilirrubina conjugada y no conjugada.

La hipergammaglobulinemia es habitual en las personas inmunes y con inmunidad parcial, y elanálisis de orina suele ser normal. En los adultos y los niños con paludismo cerebral, la presiónde apertura media en la punción lumbar es aproximadamente de 160 mm de líquidocefalorraquídeo (LCR); generalmente, el LCR es normal o presenta una concentración de

proteínas totales ligeramente elevada [<1 g/L (100 mg/100 ml)] y del recuento celular (<20/ l).

Tratamiento

(Cuadro 195-6.) Cuando un paciente que reside o procede de una zona palúdica tiene fiebre, esnecesario preparar y estudiar una extensión de sangre gruesa y fina para confirmar eldiagnóstico e identificar la especie del parásito (figs. 195-3, 195-4, 195-5, 195-6, 195-7, 195-8,195-9, and 195-10).

Es posible realizar pruebas de sensibilidad a los antipalúdicos, pero no siempre se dispone del

estudio y sus resultados tardan mucho como para influir en la selección del tratamiento. Existenvarios fármacos que se pueden administrar por vía oral, y la elección del más adecuadodepende de la supuesta sensibilidad del parásito infeccioso. A pesar de los datos recientes deresistencia a la cloroquina de P. vivax



Fiebre del dengue

Hay cuatro virus del dengue (del uno al cuatro) cuyo vector principal es Aedes aegypti y todosellos producen un síndrome parecido. En casos excepcionales, una segunda infección debida aun virus distinto del que causó la primera infección produce una HF del dengue que seacompaña de choque grave (véase más adelante en este capítulo). En circunstancias endémicas

y de transmisión endémica se observan casos esporádicos. Se ha confirmado que el virus setransmite durante todo el año entre las latitudes 25°N y 25°S y se cree que en Estados Unidoslos virus han hechoincursiones estacionales a localidades del norte tan alejadas como Filadelfia.

La fiebre del dengue ocurre en la región del Caribe, incluido Puerto Rico. Dada la crecientedifusión del mosquito vector por las zonas tropicales y subtropicales, hay muchas zonas delmundo que se han vuelto vulnerables a la introducción de los virus del dengue, especialmente através de personas infectadas que viajan en avión, y cada vez abundan más los casos de denguey de HF relacionada con el dengue.

En el sur de Estados Unidos existen condiciones favorables para la transmisión deldengue y es de esperar que aparezcan brotes de fiebre del dengue en esta región, sobre todoen la frontera con México, donde posiblemente se almacena agua en contenedores y, portanto, puede haber un mayor número de A. aegypti ; este mosquito, que también es un vectoreficiente de los virus de la fiebre amarilla y del chikunguña, por lo general se reproduce cercade los asentamientos humanos aprovechando el agua relativamente reciente que se depositaen los botes, jarras,envases desechados, cáscaras de coco y neumáticos viejos. A. aegypti suele habitar en las casasy pica durante el día.

Después de una incubación de dos a siete días, la persona suele experimentar fiebre de

comienzo brusco, cefalea, dolor retroorbitario y dolores de espalda, además de mialgiasintensas que explican la denominación popular de "fiebre quebrantahuesos". El primer díasuele haber un exantema maculopapuloso, así como adenopatías, vesículas en el paladar einyección conjuntival. La enfermedad puede durar una semana y suele acompañarse de otrossíntomas, como anorexia, náuseas o vómitos, intensa hipersensibilidad cutánea y, cerca de ladefervescencia, un exantema maculopapuloso que comienza en el tronco y se extiende a losmiembros y a la cara.

En el dengue no complicado a menudo se ven epistaxis y petequias dispersas y durante la faseaguda de la enfermedad, las lesiones gastrointestinales previas pueden sangrar.

Los hallazgos de laboratorio consisten en leucopenia, trombocitopenia y, en muchos casos,elevación de la aminotransferasa sérica. El diagnóstico puede establecerse mediante ELISA deIgMo serología de muestras emparejadas durante la recuperación, o bien a través de ladetección de antígenos mediante ELISA o RT-PCR durante la fase aguda. En la fase aguda, elvirus se aísla fácilmente de la sangre si se utiliza inoculación del mosquito o cultivo de célulasde mosquito.



Fiebres hemorrágicas

El síndrome de las fiebres hemorrágicas (HF) víricas comprende un conjunto de manifestacionesdebidas a una inestabilidad circulatoria y a la pérdida de la integridad vascular. Una agresióndirecta o indirecta a la microcirculación provoca un aumento de la permeabilidad vascular yverdaderas roturas de la pared vascular con hemorragias localizadas (en especial cuando

disminuye la función plaquetaria). La presión arterial desciende y, en los casos más graves,sobreviene el choque. La rubefacción cutánea y las sufusiones hemorrágicas conjuntivales sonejemplos de las alteraciones que suelen observarse en la regulación de la circulación a nivellocal. Las hemorragias son inconstantes y en la mayor parte de los casos se cree que indican laexistencia de lesiones vasculares diseminadas más que una pérdida de volumen sanguíneo queponga en peligro la vida.

En ocasiones se descubre coagulación intravascular diseminada(disseminatedintravascularcoagulation, DIC) en un paciente grave con HF, pero se cree que suaparición sólo se produce enforma regular en las primeras fases de las fiebres hemorrágicas

que se acompañan de participaciónrenal, en la HF de Crimea-Congo y, quizás, en algunos casosde HF por filovirus. En ciertossíndromes de HF víricas pueden resultar especialmente dañadosalgunos órganos: el riñón en la HFcon síndrome renal, el pulmón en el síndrome pulmonar porhantavirus o el hígado en la fiebreamarilla, pero en todos estos procesos las alteracionescirculatorias generalizadas tienen una importancia decisiva.

La patogenia de las HF se conoce mal y varía según los virus implicados en forma regular en elsíndrome, que son más de una docena. En algunos casos es importante la lesión directa delsistema vascular o de las células parenquimatosas de los órganos blanco, mientras que en otrosse cree que hay mediadores solubles que desempeñan un papel destacado. La fase aguda de lamayor parte de los casos de HF se asocia con una replicación vírica activa y con viremia.

Las excepciones son las enfermedades por hantavirus y el síndrome del choque por dengue/HFdel dengue (dengue HF/ dengue shock syndrome, DHF/DSS), en el cual las respuestasinmunitarias desempeñan un papel patogénico importante.Todos los síndromes de HF comienzan con fiebre y mialgias, a menudo de forma brusca. A lospocos días, el paciente pide asistencia médica por su creciente postración, que sueleacompañarse de cefalea intensa, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolores torácicos oabdominales, anorexia, náuseas o vómitos y otras molestias digestivas. En la exploración inicialsuele observarse sólo a un paciente grave con sufusiones conjuntivales, hipersensibilidad con lapalpación de los músculos o el abdomen e hipotensión en el límite o hipotensión postural, a

veces con taquicardia.

A menudo hay petequias (que suelen verse mejor en las axilas), rubefacción de cabeza y tórax,edema periorbitario y proteinuria. Los valores de AST suelen estar elevados al principio o uno odos días después. Hay hemoconcentración evidente por la pérdida de líquidos en los capilares yes más intensa en los procesos causados por hantavirus y en el DHF/DSS. Los pacientes gravesempeoran y acaban presentando choque y otras manifestaciones típicas del virus causal. El



choque, las hemorragias multifocales y la participación del SNC (encefalopatía, coma,convulsiones) son signos de mal pronóstico.

Una de las principales pistas diagnósticas es haber viajado por zonas endémicas durante elperíodo de incubación de un determinado síndrome (cuadro 180-4). Salvo en las infecciones

por el virus de Seúl, el dengue y la fiebre amarilla, que tienen vectores urbanos, los viajes aambientes rurales son especialmente indicativos del diagnóstico de fiebre hemorrágica.

El diagnóstico precoz es importante dada la necesidad de emplear un tratamiento específicocontra el virus y de aplicar medidas de mantenimiento, como la hospitalización rápida yatraumática; la administración de líquidos, que debe hacerse con prudencia y teniendo encuenta el aumento de la permeabilidad capilar; el uso de cardiotónicos; el empleo devasopresores para mantener la tensión arterial en niveles que aseguren el riego sanguíneorenal; el tratamiento de las infecciones bacterianas secundarias relativamente frecuentes; lareposición de los factores procoagulantes y de las plaquetas, si está indicada; y las medidas de

precaución habituales que suelen emplearse en los pacientes con diátesis hemorrágica.

La coagulación intravascular diseminada sólo debe tratarse si el laboratorio aporta pruebasevidentes de su existencia y si el tratamiento puede ser vigilado por el laboratorio; no se hademostrado que este tratamiento sea beneficioso. Las pruebas disponibles sugieren que lospacientes con HF presentan una disminución del gasto cardíaco y que responderánmal a la sobrecarga de líquidos que suele administrarse a quienes presentan choque asociadocon las sepsis bacterianas. Existe un tratamiento específico para varios síndromes de HF.Además, el diagnóstico diferencial debe hacerse con algunas enfermedades que son tratables ypotencialmente letales, como el paludismo, la shigelosis, la fiebre tifoidea, la leptospirosis y lasrickettsiosis.

En las HF están indicados un estricto aislamiento y la adopción de otras medidas de protecciónpor parte del personal médico y los visitantes, salvo en las formas debidas a hantavirus, fiebreamarilla, fiebre del valle del Rift y dengue.

Fiebre hemorrágica del dengue/síndrome del choque del dengueEn el decenio de 1950 se registró un síndrome de HF en los niños de Filipinas y del sudesteasiático que pronto se asoció con las infecciones por el virus del dengue, en particular las que seproducían en el contexto de una exposición previa a otro serotipo. La protección transitoriaheterotípica que sigue a la infección por el virus del dengue es sustituida al cabo de unas

semanas por la posibilidad de desarrollar una infección heterotípica que da lugar a la fiebre deldengue típica o con escasa frecuencia, a una enfermedad más intensa (DHF/DSS secundaria).

En casos poco frecuentes, las infecciones primarias por el virus del dengue producen unsíndrome de HF, pero se sabe mucho menos sobre la patogenia de estos casos. En los últimos20 años, A. aegypti ha vuelto a invadir Latinoamérica y otras regiones y los frecuentes viajes delos sujetos infectados han provocado que se introduzcan en Estados Unidos muchas cepas delvirus del dengue procedentes de numerosas zonas geográficas. De ahí que el patrón de



transmisión hiperendémica de muchos serotipos del dengue se hayaestablecido ya en elcontinente americano y en el Caribe y haya provocado también allí la reaparición de la DHF/DSScomo un problema importante.

Cada año aparecen millones de infecciones del dengue y muchos millares de casos de DHF/DSS.

Es poco probable que entre los ciudadanos de Estados Unidos se observe el síndrome grave,dado que hay pocos niños con anticuerpos del dengue que puedan desencadenar una cascadapatogénica cuando se adquiere una segunda infección.

La infección de los macrófagos/monocitos es esencial en la patogenia de la fiebre del dengue yen la génesis de la DHF/DSS. La infección previa por un serotipo heterólogo del virus del denguepuede inducir la formación de anticuerpos antivíricos desprovistos de un papel protector que, apesar de todo, se unen a la superficie del virión y tras su interacción con el receptor Fc dirigen alos virus del dengue secundarios hacia las células blanco, originando una infección potenciada.

El hospedador también está sensibilizado ante una respuesta secundaria de anticuerpos cuandose liberan los antígenos víricos y la formación de inmunocomplejos induce la activación de la víaclásica del complemento, con los consiguientes efectos inflamatorios. Las reacciones cruzadasen las células T inducen la liberación de citocinas con actividad fisiológica, como el interferóngamma y el factor de necrosis tumoral alfa. La inducción de la permeabilidad vascular y delchoque depende de muchos factores, como los siguientes:

La HF del dengue se diagnostica detectando la tendencia hemorrágica (prueba del torniquete,petequias) o la existencia de hemorragias manifiestas sin que haya procesos subyacentes, comolesiones gastrointestinales previas. El síndrome del choque del dengue, que suele asociarse consignos hemorrágicos, es mucho más grave y es el resultado del aumento de la permeabilidadvascular que provoca el choque. En la DHF/DSS aparecen agitación, letargo, trombocitopenia(<100 000/ l) y hemoconcentración dos a cinco días después del comienzo de la fiebre típica deldengue, a menudo en el momento de la defervescencia.



El exantema maculopapuloso que muchas veces aparece en el dengue también puede verse enla DHF/DSS. En los casos más graves es evidente un choque manifiesto, con baja presióndiferencial, cianosis, hepatomegalia, derrames pleurales, ascitis y, en algunos casos graves,equimosis y hemorragias digestivas. El período de choque dura sólo uno o dos días y la mayoría

de los pacientes respondeenseguida a una vigilancia estrecha con oxigenoterapia yadministración de soluciones cristaloides o, en casos graves, de coloides. Se han publicado tasasde mortalidad muy variables según la verificación de los casos y la calidad del tratamiento; noobstante, la mayoría de los enfermos con DHF/DSS responde bien a las medidas demantenimiento y la mortalidad total en un centro con experiencia en enfermedades tropicaleses probablemente de tan sólo el uno por ciento.

El diagnóstico virológico puede establecerse mediante los métodos habituales, aunque lasinfecciones repetidas por flavivirus despiertan una respuesta inmunitaria amplia frente a variosmiembros del grupo y esta situación puede favorecer la ausencia de especificidad de la

respuesta inmunitaria manifestada por la IgM y la IgG frente al virus. Se puede buscar unarespuesta de anticuerpos secundaria con pruebas de detección de diversos antígenos de losflavivirus y demostrar así el amplio espectro característico de la reactividad.

La clave para combatir el dengue y la DHF/DSS es la lucha contra A. aegypti, lo que tambiéndisminuye el riesgo de circulación de los virus de la fiebre amarilla urbana y de chikunguña. Losesfuerzos realizados se han visto obstaculizados porque en los depósitos de basura abundan losneumáticos no degradables y los envases de plástico de larga duración, por la resistencia a losinsecticidas, la pobreza urbana y la incapacidad de las organizaciones de salud pública paramovilizar a la población y conseguir que eliminen los sitios donde se reproducen los mosquitos.Las vacunas con virus vivos atenuados del dengue se encuentran en sus últimas fases de

elaboración y ya se han obtenido resultados esperanzadores en las primeras pruebas. Serápreciso comprobar en las áreas endémicas si las vacunas son capaces de proporcionar unainmunidad innocua y duradera frente a un proceso inmunopatológico como la DHF/DSS, perose confía en que la vacunación

`````````````````````````̀ `````````````````````̀ `````````````````````̀ ``````````````````̀ `````````````reducirá loscontagios a niveles insignificantes.

leptospirosis dengue, paludismo

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