leflunomida (arava ). ¿cual es la eficacia y seguridad de leflunomida en el tratamiento de la ar?...
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Leflunomida (ARAVALeflunomida (ARAVA))
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¿Cual es la eficacia y seguridad de leflunomida en ¿Cual es la eficacia y seguridad de leflunomida en el tratamiento de la AR?el tratamiento de la AR?
• ECA que comparen leflunomida con placebo u otros FME en artritis reumatoide activa:– Preferible: muestra grande, multicéntricos.– Necesario: seguimiento prolongado.
• Eficacia:– Criterios de respuesta ACR 20 (50, 70).– Progresión radiológica.– Calidad de vida.
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Resultados búsquedaResultados búsqueda(MEDLINE, Aventis)(MEDLINE, Aventis)
• Leflunomida vs placeboLeflunomida vs placebo (y SZP). 358 pac, 6 meses (Smolen et al. Lancet 1999) .
• Leflunomida vs placeboLeflunomida vs placebo (y MTX). 480 pac, 1 año (Strand et al. Arch Intern Med 1999).
• Leflunomida vs MTXLeflunomida vs MTX. 999 pac, 1 año —2 años opcional— (Emery et al. Rheumatology 2000).
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Leflunomida vs placebo vs SZP (3:2:3)Leflunomida vs placebo vs SZP (3:2:3) (Smolen et al. Lancet 1999)(Smolen et al. Lancet 1999)
• ECA: 358 pac. 58.5 a. • AR activa*:
– FME previos 60%– CE 26%.
• Eficacia: – ACR 20 (50)– Progresión Rx (Larsen)
• Seguridad.• Duración 6 meses.
* 6 a. Dolorosas e inflamadas. + VGM o E (d,p,mp) + PCR> 20 o VSG> 28
0
10
20
30
40
50
60
%ACR20 %ACR50 %no eficaz
Placeb
LEF20
SZP2g
*
*
*
*
*
*p<0,05 vs placebo
*
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Leflunomida vs placebo vs MTX (3:2:3)Leflunomida vs placebo vs MTX (3:2:3)((Strand et al. Arch Intern Med 1999)Strand et al. Arch Intern Med 1999)
0
10
20
30
40
50
60
%ACR20 %ACR50 SF36 %Fracaso
Placebo
LEF20
MTX15
• ECA: 480 pac. 54 a. • AR activa*:
– FME previos 56% (X 0,9)– CE 54%
• Eficacia: – ACR 20 (50,70)– SF36, PET.– Progresión Rx (Sharp)
• Seguridad.• Duración 1 año.
* 9 a.dolorosas, 6 a. inflamadas. + rigidez 45m + PCR> 20 o VSG> 28
**
*
*
***
*
* p<0,05 vs placebo, ** p<0,05 vs placebo y MTX
*
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Leflunomida vs metotrexate (1:1)Leflunomida vs metotrexate (1:1)(Emery et al. Rheumatology 2000)(Emery et al. Rheumatology 2000)
0
10
20
30
40
50
60
70
%ACR20 %infeficaz
LEF20
MTX10-15
• ECA: 999 pac. 57,5 a. • AR activa*:
– FME previos 66% (X 1,1)– CE 35%
• Eficacia: – ACR 20 – Progresión Rx (Larsen)
• Seguridad.• Duración 1 año.
* 6 a. Dolorosas e inflamadas. + VGM o E (d,p,mp) + PCR> 20 o VSG> 28
*
*
*p<0,05 vs leflunomida
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Progresión daño articular (Rx)Progresión daño articular (Rx)Análisis ensayos fase IIIAnálisis ensayos fase III
Método Sharp modificado Método Sharp modificado (Sharp et al. Arthritis Rheum 2000)(Sharp et al. Arthritis Rheum 2000)
0
1
2
3
4
5
6
7
progresión 5,88 2,32 1,23 2,16 0,89 0,53 1,62 2,48
Placebo SZP2g LEF20 Placebo MX15 LEF20MTX10-
15LEF20
*
* **
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Seguridad leflunomidaSeguridad leflunomida
• Retirada toxicidad:– semejante a salazopirina: 15% vs 19%– superior a MTX: 20% vs 14%, menos graves.
• Comparado placebo:– Digestivos: RR 1,29– Hipersensibilidad: RR 1,57– Alopecia reversible: RR 8,63– HTA: RR 1,93 (ns)
– Hipertransaminasemia: RR 3,3 (ns)
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Relevancia clínica y costesRelevancia clínica y costes
• NNT leflunomida 20 mg/d x 1 año para obtener respuesta ACR20: 3,83,8 (2,7-5,3).
• Costes de 1 año de tratamiento:– MTX 15 mg/s oral: 3.715 pts.– MTX “ IM: 17.208 pts.– SZP 2 g/d oral: 20.440 pts.– LEF 20 mg/d oral: 201.329 pts.
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Combinación de leflunomida y metotrexato en pacientes Combinación de leflunomida y metotrexato en pacientes con artritis reumatoide activa (n=266) que no responden a con artritis reumatoide activa (n=266) que no responden a metotrexato solo: un estudio doble ciego controlado con metotrexato solo: un estudio doble ciego controlado con placebo placebo (Kremer et al. ACR Plenary Sesión II, oct 2000)(Kremer et al. ACR Plenary Sesión II, oct 2000)
05
101520253035404550
%ACR20 %ACR50 GTPx3 diarrea
MTX+PlaMTX+LEF10-20
*
**
*p<0,05 vs MTX
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Infliximab (RemicadeInfliximab (Remicade))
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¿Cual es la efectividad y seguridad de infliximab en ¿Cual es la efectividad y seguridad de infliximab en el tratamiento de la artritis reumatoide refractaria?el tratamiento de la artritis reumatoide refractaria?
• ECA que comparen infliximab + MTX con otros FME en artritis reumatoide activa y refractaria:– Preferible: muestra grande, multicéntricos.– Necesario: seguimiento prolongado.
• Eficacia:– Criterios de respuesta ACR 20 (50, 70).– Progresión radiológica.– Calidad de vida.
Consenso SER uso Consenso SER uso TNF: AR activa refractaria al menos aTNF: AR activa refractaria al menos a2 FME relevantes solos o en combinación 2 FME relevantes solos o en combinación (MTX, SZP, LEF)(MTX, SZP, LEF)
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Resultados búsquedaResultados búsqueda(MEDLINE)(MEDLINE)
• Estudio ATTRACTEstudio ATTRACT: Anti-Tumor Necrosis Factor
Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy:
– MTX + Infliximab vs MTX + placeboMTX + Infliximab vs MTX + placebo, 428 pac AR refractaria.
• 30 semanas: Maini et al. Lancet 1999.• 54 semanas: Lipski et al. N Engl J Med 2000.
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MTX + infliximab vs MTX + placebo (1:1:1:1:1)MTX + infliximab vs MTX + placebo (1:1:1:1:1)(Lipski et al. N Engl J Med 2000)(Lipski et al. N Engl J Med 2000)
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
%ACR20 %ACR50 %ACR70 Sharp
placebo
inf 3/8
inf 3/4
inf 10/8
inf 10/4
• ECA: 428 pac. 54 a. • AR activa* a pesar de MTX:
– FME previos 100% (X 2,6 + MTX)– CE 60%– 50% clase III, IV.– X > 20 a inflamadas, > 3 h rigidez.
• Eficacia: – ACR 20 (50,70)– SF36 – Progresión Rx (Sharp)
• Seguridad.• Duración 1 año.
* 6 a. inflamadas.o dolorosas + rigidez 45m + PCR> 20 o VSG> 28
*
*
*
*
*p<0,05 vs placebo
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Seguridad infliximabSeguridad infliximab
• Infecciones vías respiratorias superiores 20-30%• Infecciones graves raras: 28 TBC 100.000 pac (7
España).• Reacciones a la infusión: 2-5%• Anticuerpos DNAn, excepcional LES.• ¿Cancer?
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Relevancia clínica y costesRelevancia clínica y costes
• NNTNNT: MTX + Inf 3 mg/kg/8 semanas vs MTX 1 año:
– ACR20: 44 personas (2,4-6,8).
– ACR50: 7,77,7 personas (3,4-17,4)
• NNTNNT: MTX + Inf 10 mg/kg/8 semanas vs MTX 1 año:– ACR20: 2,4 2,4 personas (1,5-3,9)
– ACR50: 3,2 3,2 personas (1,5-6,8)
• Año de tratamiento: – 3 mg/kg/8 semanas: 1,7-2,41,7-2,4 millones de ptas.– 10 mg/kg/8 semanas: 5,7-8,65,7-8,6 millones de ptas.
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Efectos de 3 infusiones de infliximab en Efectos de 3 infusiones de infliximab en espondiloartropatías: un estudio piloto abierto espondiloartropatías: un estudio piloto abierto
(Van den Bosch et al. Annals Rheum Dis 2000)(Van den Bosch et al. Annals Rheum Dis 2000)