Laura Otero Gómez MIR 4 MFyC CS Sárdoma Vigo

06/11/2018

Cualquier criterio igual o más de 3meses:

1. Filtrado glomerular(FG) < 60 ml/min/1,73 m2 (G3a–G5)

2. Lesión renal:

- Albuminuria ≥30 mg/24 h o ratio albúmina/creatinina (A/Cr) en orina ≥30 mg/g (3mg/mmol)

- Alt sedimento urinario (hematuria macro/microscópica, cilindruria)

- Alt electrolítica debida a patología tubular

- Alt histológica: E glomerulares, vasculares, túbulo-intersticiales

- Anomalía estructural en prueba imagen: ecografía renal

- Trasplante renal

Verde: bajo riesgo en ausencia de otros marcadores de daño renal, no ERC. Amarillo: riesgo moderadamente aumentado. Naranja: alto riesgo. Rojo: muy alto riesgo.

IRC: FG <60 al menos 3meses (grados 3-5) Categorías 1 y 2 + otros signos de daño renal.

- Prevalencia: 10% adultos. En >65 años 22%.

- Proceso continuo de desarrollo, progresión y aparición de complicaciones (por deterioro función renal y CV; ef adversos. En cualquier estadio. Pueden conducir a la muerte sin progresar a fracaso renal).

- FRCV independiente y aditivo.

- 40% ERC oculta (no diagnosticada) fallecerá principalmente de problemas CV

- Asociada a cuatro patologías crónicas de alta prevalencia: DM, HTA, IC, Cisq.

CAUSAS

Glomeruloesclerosis DM DM 1 y 2

Glomerulonefritis Primarias, LES, Vasculitis Hepatitis B y C, VIH Amiloidosis, tumores sólidos, Mieloma Lhodgkin, Sd Alport

Vasculares Estenosis Aa renal HTA, Vasculitis, Sd Hemolítico urémico

Enf tubulointersticiales- Nefritis tubulointerticial

Infecciones urinarias, Litiasis Fármacos (AINE, peniciinas…)

Enf quísticas Poliquistosis Displasia renal multiquística

Enf del trasplante renal Toxididad por tacrolimus Rechazo crónico del injerto Enf flomerulares

Factores de riesgo de inicio y progresión

+frecuentes: edad avanzada, HTA, obesidad, DM, ECV previa -Otros FRCV. ITU, litiasis renoureteral, masa renal disminuida, antecentes fracaso renal agudo (FRA), Drogas

-F Riesgo inherentes a ERC: anemia, alt mtb mineral, acidosis mtb

Filtrado glomerular

FG: 90-140 ml/min/1,73 m2 en adultos jóvenes sanos. Variaciones: edad, tamaño corporal y factores individuales

Tasa de filtrado glomerular (TFG): volumen de plasma depurado de una sustancia en 1 min.

El FG resultante = suma del filtrado de todas las nefronas funcionantes idea de la masa nefronal

Creatinina y urea. No usar aisladamente ◦ Cr sérica: aumento ligero ante deterioro marcado de la FR ◦ Urea sérica: ingesta proteica, depleción de volumen o

absorción de sangre

Aclaramiento de creatinina (Cl Cr) en orina de 24h: refleja de manera fiable el FG. No influenciado por la masa muscular; Puede sobreestimar FR en pacientes con IR.

Recomendado en: FRA, variaciones dietéticas (vegetarianos, suplementos Cr), Reducción masa muscular (amputados, desnut u obesidad importante), Edades extremas, Hepatopatía grave edema gralizado o ascitis, Fármacos que bloquean la secreción de Cr.

Cl medio de urea y Cr = (Cl Cr + Cl urea)/2 (ml/min)

Cálculo recomendado por las guías europeas EBPG en IR avanzada

Ecuaciones de estimación:

MDRD

Cockcroft-Gault + preciso que ClCr

- Menos preciso (infraestima FG) si FG normal o casi normal.

- Solo en pob estable.

CKD-EPI (KDIGO):

◦ Más exactitud al permitir una cuantificación del FG si >60.

◦ Mejor categorización del riesgo de eventos renales y mortalidad CV que MDRD

En Soc Española de Nefrología (SEN) htp://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=26

Fisterra-calcumed: https://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/

Confirmada2/3 muestras en 3 meses

Albuminuria: daño glomerular, FR de progresión a ERC.

◦ Importante factor pronóstico. FRCV independiente.

◦ Aumento albúminuria: Deshidratación, Hiperglucemia, ICC. Tras ejercicio vigoroso, fiebre o infección

Proteínas de bajo peso molecular (β2 o α1 -microglobulina, proteína ligada al retinol…) enfermedad túbulo intersticial

Orina 24 H: engorroso, 20 % error (recogida inadecuada (sospecha si valores distintos a CrO a Si CrO bastante estable).

Ratios en orina aislada.

Tiras reactivas

Ratios urinarios en muestra aislada

Metodo preferido para la detectar y monitorizar proteinuria:

Sencillo, práctico y barato.

Orina de 1ª hora (evita variaciones hidratación y Pr ortostática)

Proteinuria ortostática o postural (Pr<2 g/día que aparece sólo cuando el individuo está de pie).

> niños y adolescentes, y tiende a desaparecer.

C albúmina/Cr en O (A/Cr):

Corrige variaciones relacionadas con hidratación.

C proteína/Cr en O (CP/Cr):

◦ Si se hace como prueba cuantitativa inicial y resultado normal, hacer cociente A/Cr.

Cociente Pr/Cr

Monitorización en ERC diagnosticada y proteinuria significativa (por ej, CA/Cr > 300-500 mg/g),

a medida que aumenta la proteinuria, especialmente en

P nefrótica, el CA/Cr es menos sensible

más económica

Sospecha de enfermedad intersticial y de nefrotoxicidad por antirretrovirales (Pr constituida fundamentalmente por PBPM)

En niños.

Tiras reactivas:

Aceptadas para el cribado.

Limitaciones:

-FP: contrastes, fármacos…

-Solo detecta albumina.

-Resultado depende de la concentración de la orina.

Proteinuria y albuminuria pueden considerarse equivalentes en rangos elevados (> 1500 mg/d). Entre 300 y 1500 puede haber diferencias importantes.

> 300 mg/24 h (consenso).

Insidioso, silente. Gradual.

Deterioro lento asintomáticos hasta etapas tardías.

Nicturia y poliruia primeros síntomas.

FG >60: Asintomáticos (hiperfiltracion)

FG 30-60: leve

FG<30: Clínica urémica florida si no tto

◦ Anorexia, N-V, astenia, déficit concentración, edemas, parestesias, insomnio.

Hidroelectrolíticas: hipoCa hiperP, hiperK, acidosis mtb, etc.

CV: HTA, ICC, pericarditis urémica, etc.

GI: anorexia, náuseas, vómitos, fétor urémico, etc.

Hematológicas: anemia por déficit EPO, disfunción plaquetaria...

NRL: PNP sensitiva, Sd piernas inquietas, encefalopatía urémica...

Osteomusculares: dolor óseo, deformidades como la reabsorción

de falanges distales en los dedos, fracturas, etc.

Hormonales: disfunción eréctil, alt menstruales y de fertilidad,

descenso libido, oligospermia, etc.

Dermatológicas: coloración pajiza, prurito por xerosis, etc.

Detección precoz: ◦ optimiza posibilidades tto

◦ retraso progresión

◦ disminuye morbimortalidad, iatrogenia y costes.

Siempre confirmar persistencia > 3 meses

FR que recomiendan detección precoz > 60 años Historia familiar de ERC Masa renal disminuida Bajo peso al nacer Antecedentes ECV HTA, DM 2 o 1 evolucionada. Otros FRCV (DL, obesidad, tabaco) Enfermedades obstructivas del tracto urinario Tto prolongado con fármacos nefrotóxicos (+AINE) AP insuficiencia renal aguda Infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias

Consenso ERC SEN-semFYC 2015

-FG (CKD-EPI), C A/Cr, sedimento O, en > 60años u otros FR de ERC

Si DM o HTA anual, resto valorar/1-2a

Completar diagnóstico etiológico y comorbidilades frecuentes

P complementarias básicas:

Hemograma. Bioquímica con glucosa, Cr y FGe, urea, iones (Na+, K+, Ca, P), albumina, perfil lipidico

Orina:

◦ C A/Cr en muestra aislada de orina al menos anual

◦ Sedimento urinario mediante tira reactiva o microscopia óptica

para descartar hematuria o leucocituria.

Ecografía renal…

Valorar otras PC (autoinmunidad, serología hepatitis/VIH, proteinograma; Ferrocinética si anemia, vit D y PTH)

Ecografía renal: Presencia, tamaño y forma riñones. Nefropatía obstructiva, enf renal poliquística, glomeruloesclerosis. Grosor cortical antes de biopsia

Progresión acelerada- descenso del FG >5 ml/min/1,73 m2 en un año.

Estadios 4 ó 5

Descartar causa obstructiva o estructural

Hematuria o proteinuria persistentes

ITU repetición

AF de poliquistosis renal

/1mes

Criterios DERIVACIÓN a Nefrología. Consenso Senefro/Semfyc

• C A/Cr >300 mg/g (= a proteinuria > 300 mg/24h)

• Fge <30mL/min/1,73m2

• Progresión renal y alarma

• Progresión a categoría superior de FR o albuminuria

• DeterioroFR >5 ml/min/1,73m2/año o >10ml/min/1,73m2/5años

• Alarma: Hematuria no urológica persistente con proteinuria.

Deterioro agudo FG ≥ 25% o incremento del CA/Cr ≥ 50% sobre valor basal o previo (depleción por diuréticos u otros; IECA-ARAII, Inh directos de la renina, digestivos)

• Hipo/hiperK sin diuréticos

• Hb< 10,5 g/dL+ERC a pesar de tto ferropenia.

• ERC con HTA refractaria al tto( 3 fármacos a plena dosis, uno un diurético)

Est 1, 2 y 3 (FG>30):

◦ Si progresión Derivar. Control marcadores en 2-4m

Est 1, 2, 3a: IC normal.

Est 3b: D prefernte.

◦ No progresión: No remisión. Control en 3-6m (est 3b en 2-4m)

Estadio 4: IC o remisión preferente: Repetir estudio en <1mes- si progresión D urgente

Estadio 5: D urgente

Manejo AP, en > 80 con: - FR estable o lento deterioro (< 5 ml/min/1.73m2/año) sin proteinuria, anemia o signos de alarma. Ó EV corta (< 6 m) mala situación funcional/comorb grave o que no acepten diálisis (Palitaivo +-Nefro)

(/4m)

(/6m)

(/12m)

Control FRCV asociados (HTA, DM, DL, Tabaco, Obesidad)

Hábitos dietéticos

Vacuna antigripal

Analítica. Detectar progresión: Deterioro FG/proteinuria

BQ: Gluc, Cr, FGe, iones, albumina, colesterol. HG

Orina: muestra simple de 1ªh: C A/Cr; sedimento

Det periódica de Ca, P, PTH, vitD y F alcalina.

Tener en cuenta la aparición de: HTA. Poliuria hipotónica.

• Nicturia. Edemas Reevaluar FR y valorar derivación

Estadios 3- 5:

Nefrotoxicidad:

- Revisión y ajuste fármacos según FG. + en ancianos y DM.

Metformina, ADO de eliminación renal, NACO, algunas

heparinas y Atb…)

- AINE, IECA/ARA II, etc, Suspender ante intercurrencias o

descenso FG compatible con FRA.

FG <30 evitar en lo posible contraste. Vigilar progresión.

- Vacuna vs neumococo polivalente, y VHB

Educación para la salud:-FRCV

◦ Dejar de fumar +-Sustitución nicotina, bupropión/ vareniclina a dosis +bajas.

◦ Pérdida de Peso.

◦ Ejercicio aeróbico moderado- 30-60min/ 4-7 días.

◦ Dieta:

Limitar ingesta de alcohol.

Limitar ingesta de sodio -< 2 g /dia (5-6 g de sal).

En estadios 4-5: recomendaciones sobre Na, P y K.

Aporte de vitD

• Restricción proteica en FG<30: 0,8 g/kg/dia (50% de alto valor biológico). ((1,2 en diálisis ).Valorar el contenido de fosforo de las proteínas ingeridas.

- Malnutrición: Disminuye ingesta y absorción intestinal. Albúmina y prealbúmina bajas.

Aumentar Kcal, corregir acidosis.

https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-rinones/informacion-general/alimentos-nutricion

Control HTA: objetivo: ≤140/90 mmHg.

◦ Si alb >30 mg/g o DM: ≤130/80 mmHg. IECA /ARA II

◦ Prudencia en anciano frágil y/o ECV.

◦ Cr y K antes de iniciar tto y a las 2 sem: si aumento Cr (disminuye FG) o K, repetir y si se confirma suspender tto e investigar estenosis de arteria renal.

Control glucémico: objetivos HbA1c <7%. Individualizar

RCV. FG<60 muy alto RCV:

- Tto dislipemia.

◦ Objetivo: LDL <70mg/dL;si no alcanzable reducción del 50%

◦ DM1, albuminuria y ERC estatina, independientemente del nivel de partida del LDLpara reducirlo al menos un 30%

Estatinas: De elección Atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina.

Trasplantado renal: Tacrolimus- Fluva, prava, pita y rosuvastatina

Ezetimiba no requiere ajuste de dosis.

No iniciar en est 5 en diálisis.

Hiperpotasemia. Considerar causas:

◦ Aumento ingesta K

◦ Medicamentos

◦ Liberación K celular: acidosis mtb, traumatismo, hemólisis,

rabdomiólisis

◦ Ayuno prolongado: supresión de insulina endógena

◦ Secreción intestinal insuficiente,-ej estreñimiento

◦ Diálisis

Hiperpotasemia Crónica asintomática:

◦ Restricción K en dieta (ingesta <40-70 mEq (2-3g)/día - Evitar cítricos, frutos secos y chocolates, y prácticamente todas las frutas excepto manzana y sandía (pera y piña en lata también); poner a remojo/cambiar agua cocción y medicación: sales potásicas, etc

Fármacos: Evitar/suspender AINE y diuréticos ahorradores de KSi persiste suspender IECA y/o ARAII

Corregir acidosis metabólica.

Administrar diuréticos de asa.

Administrar resinas de intercambio iónico: sulfonato de poliestireno sódico, patiromer (Veltassa®) y el ciclosilicato

de circonio sódico. Resin Calcio®, Sorbisterit®

Magnesio: dieta pobre en Mg

Sodio: dieta baja en sal

Hiperuricemia: No suficiente evidencia para recomendar el tto con objetivo de enlentecer progresión

Acidosis mtb: bicarbonato 15-20 mmol/l)

bicarbonato sódioco 1-3g en comidas. (<15- EV)

NRL. PNP urémica: Asociaciones B1+B6+B12.

Enf ósea renal. Det periódica de Ca, P, PTH, vitD y F alcalina

◦ HiperPTH secundario: Aumneto PTH, Def calcidiol -25OHVit D

HPTH progresivo, con valores 2 o 3 veces superior a VR derivar.

Fosfato <5mg/dL derivar.

Colecalciferol, calcidiol (hidroferol@). Calcitriol y análogos vit D no precisan hidroxilación renal (Rocaltrol y etalpha@)

Niveles óptimos PTH desconocidos(>20-30ng/ml = 50-70mmol/L)

◦ HiperP: Restricción dietética.

Quelantes Cálcicos (Carbonato y Acetato Ca), No cálcicos (Carbonato de Sevelamer/lantano y Oxihidróxido sucroferrico)

◦ HipoCa: Quelantes con Ca, Diálisis.

Anemia N N: Hb <10,5 g/dl + ERC 3-5

◦ Descartar /Tto Ferropenia: Ferritina: 100-200 ng/ml.

IST>20% y excluir causas no renales (HG, estudio férrico,

reticulocitos, descartar périda intestinal si microcítica o

sospecha sangrado) y si no Derivar.

• TRS se plantea cuando FG < 15 ml/min/1,73 m2 o antes si aparecen signos o síntomas de uremia o dificultad en el control de la hidratación (frecuente en DM), HTA de difícil control o empeoramiento del estado nutricional

• Colaboración en las actividades paliativas.- uremia terminal

Martinez Castelao A, L-Gorriz J, Bover J.Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. Aten Primaria. 2014;46(9):501---519

Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica (ERC) dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS, 2015

Documento de Consenso: Implicancia de la Proteinuria en el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Renal Crónica Coordinación: Felipe Inserra, Margarita Angerosa, 2015 http://san.org.ar/2015/docs/Proteinuria_ABA-FBA-CUBRA-SAN.30.08.2013.pdf.

Guía de Práctica Clínica sobre la Detección y el Manejo de la Enfermedad Renal Crónica. 2016 http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_559_ERC_IACS_compl.pdf

Enfermedad renal crónica del adulto, 2018

https://www.fisterra.com/guias-clinicas/enfermedad-renal-cronica-erc-adulto/

Tratamiento de la hipercalemia en pacientes con enfermedad renal crónica en terapia dialítica. Ruiz-Mejía, Ortega-Olivares, Naranjo-Carmona, Suárez-Otero. Med Int Méx. 2017 noviembre;33(6):778-796.

NKDEP.Guía concisa para el manejo de la enfermedad renal crónica en AP. 2015.

Prevención primaria y secundaria. Detección ERC oculta. Detección y abordaje de signos de descompensación. Detección de lesión orgánica cardiovascular asintomática y

control de FRCV asociados y en ERC. Colaboración en tratamiento conservador y paliativo. Educación para la salud. Fomento del autocuidado. Apoyo al cuidador primario. Recomendaciones de intervención: 1ª Detección precoz y

clasificación del daño renal: sobre los pacientes con aumento del riesgo, mediante la estimación del FG y la albuminuria. 2ª Diagnóstico, tratamiento, criterios de interconsulta, derivación y seguimiento de la ERC por el nivel/especialista adecuado. 3ª Control de la progresión y de las complicaciones: eventos cardiovasculares, anemia, acidosis, hiperparatiroidismo y desnutrición