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Manual Therapy (2003) 8(2), 6679 2003 Elsevier Science Ltd. All rights reserved. 1356-689X/03/$ - ver pginas preliminares

doi:10.1016/S1356-689X(02)00157-1

Ctedra

Epicondilalgia lateral: una perspectiva de la fisioterapia msculo esqueltica

B. Vicenzino

Departmento de Fisioterapia, Universidad de Queensland, Australia

RESUMEN. El codo de tenista o epicondilalgia lateral (LE) es una condicin msculo esqueltica difcil de

tratar, lo cual se debe, en gran medida, a la falta de evidencia basada en la investigacin, acerca de la eficacia

clnica de diversos mtodos de tratamiento mencionados en el material bibliogrfico. Considerando este aspecto,

el xito en la rehabilitacin de LE se basa en elegir el tratamiento adecuado, segn las disfunciones fsicas

encontradas en el examen clnico. La principal disfuncin fsica en la LE es un dficit en la fuerza de agarre,

debido mayormente al dolor y sus consecuencias en la funcin motora. Por lo tanto, la base del xito en el

tratamiento de esta condicin es el ejercicio teraputico, ya que no provoca dolor. Recientemente, los

procedimientos coadyuvantes, tales como la terapia manual y las tcnicas que utilizan vendas deportivas, han

demostrado que alivian considerablemente el dolor inicial. El alivio inicial del dolor en el programa de

rehabilitacin, ayuda a una recuperacin ms pronta y, lo ms importante, motiva al paciente a continuar con el

programa de ejercicios teraputicos. La terapia manual y los tratamientos con venda presentados en esta

ctedra, garantizan el mejor tratamiento de prctica clnica de LE, sirviendo de ejemplo para otras condiciones

msculo esquelticas similares.

2003 Elsevier Science Ltda. Todos los derechos reservados.

Aporte_gratuitoINTRODUCCIN

Segn los mdicos, el dolor en el epicndilo humeral

lateral, el cual se manifiesta en actividades de agarre o

manipulacin de un objeto, tales como levantar una taza,

dar la mano, vestirse, trabajar en la oficina o realizar

labores domsticas, se diagnosticar momentneamente

como codo de tenista o de forma ms adecuada, epicondilalgia lateral (LE) (Vicenzino y Wright 1996). Las signos fsicos cardinales de LE son dolores en la palpacin

directa sobre el epicndilo lateral, mientras que la

reproduccin del dolor y debilidad, se produce durante la

prueba de fuerza de agarre. Normalmente, las

contracciones resistidas de los msculos extensores del

antebrazo tambin provocan dolor, especialmente el

extensor radial corto del carpo. El diagnstico por

imgenes no suele ser necesario para confirmar la

diagnosis, aunque estas tcnicas de diagnstico, tales como

las radiografas o TAC, pueden utilizarse para descartar

otras condiciones y lesiones del hueso subyacente.

Recibido: 15 de noviembre de 2002 Aceptado: 30 de noviembre de 2002 Bill Vicenzino PhD MSc BPhty Grad Dip Sports Phty, Catedrtico, Departmento de Fisioterapia, Universidad de Queensland, Sta. Lucia, Queensland 4072, Australia. Tel.: +61-7-3365-2781; fax: +61-7-3365-2775; E-mail: b.vicenzino@mailbox.uq.edu.au

La evidencia epidemiolgica indica que la LE tiene

gran prevalencia en toda la poblacin (3% de la poblacin

general (Allander 1974), representando 5-7 consultas a

1000 mdicos (Assendelft y otros 1996). Muchos pacientes

con esta condicin no practican tenis, por lo que el trmino

codo de tenista es inapropiado. La condicin se manifiesta mayormente en los grupos de riesgo, tales como

los tenistas, pescadores, y aquellos que trabajan en

industrias realizando tareas manuales repetitivas, con

ndices tan altos de un 15% (Chiang y otros 1993; Ranney y otros 1995).

La epicondilalgia lateral es una condicin interesante,

porque se presenta con diversas complicaciones, pero su

etiologa no es fcil de comprender (Vicenzino y Wright

1996). Tambin se considera como una lesin de sobreuso

compleja de tratar, que se presenta continuamente,

prolongndose por lo menos 48 meses (Murtagh 1988).

PERSPECTIVA ETIOLGICA

La etiologa de la LE no se ha interpretado

completamente, pero la evidencia actual indicara que la

condicin, en su forma crnica, no es una de inflamacin

aguda. Los estudios que se realizaron en las biopsias

tomadas al momento del tratamiento quirrgico para la LE,

han identificado la falta de marcadores inflamatorios

(Ljung y otros 1999) y, por el contrario, s se han

identificado los cambios degenerativos en el tejido

conectivo (Nirschl 1989; Regan y otros 1992; Verhaar y otros 1993), manifestndose tambin en otros

tendinopatas crnicas (Nirschl 1989; Khan y Cook 2000;

Khan y otros 2000).

Un estudio reciente de microdilisis en el origen del

extensor comn de cuatro pacientes con LE crnica,

identific un aumento en los niveles de glutamato, un

aminocido excitativo, al compararse con los sujetos

asintomticos de control (Alfredson y otros 2000). Este

estudio tambin confirm la falta de prostaglandina E2, un

marcador biomecnico de inflamacin en la zona

analizada, indicando un sistema nociceptivo disfuncional

que concuerda con los hallazgos de estudios previos, que

utilizaron una prueba sensorial cualitativa para distinguir

la LE. En resumen, dichos estudios de pruebas han

indicado que el mecanismo de dolor de la LE puede ser

uno de hiperalgesia secundaria (Wright y otros 1992, 1994; Smith y Wright 1993). Este mecanismo representa

un proceso nervioso disfuncional que se caracteriza por

una sensibilizacin central (Sluka 1996; Sluka y Rees

1997).

Una de las caractersticas de la hiperalgesia secundaria,

es que se encuentra en un rea neurolgicamente

relacionada, pero no en la zona del tejido lesionado. Existe

cierta evidencia que avala la implicacin de la columna

cervical (Gunn y Milbrandt 1976) y los tejidos nerviosos de las extremidades superiores (Yaxley y Jull 1993;

Wright y otros 1994) en el origen de LE crnica.

Aunque los pacientes con LE presentarn dolor como

una caracterstica principal de su condicin, manifestarn

invariablemente grandes dficits en su sistema muscular.

Las pruebas fallidas de tomar un dinammetro e

isocinticas, son una caracterstica de la LE (Stratford y otros 1993; Vicenzino y otros 1996, 1998; Pienimaki y

otros 1997b).

Recientemente, se han estudiado los cambios en el

sistema sensitivo-motor que se presentan con esta

condicin (Pienimaki y otros 1997a). Pienimaki y otros (1997a, b) evaluaron la funcin sensitiva-motora en 32

personas con LE unilateral crnica, demostrando que el

brazo afectado disminuy la funcin al realizar tareas

sobre el tiempo de reaccin, velocidad del movimiento y

coordinacin. Curiosamente, el lado sano tambin mostr

dficits comparados con los controles de edad y

coincidencia de gnero, lo que implicara un problema del

control motor central.

Los pacientes con LE, presentan patrones de

activacin anormal muscular de los msculos extensores

del antebrazo y una postura incorrecta de las extremidades

superiores (Kelley y otros 1994). Kelley y otros (1994),

realizaron un estudio de cinematografa y electromiografa

de alta velocidad en el antebrazo, en ocho tenistas con LE

que realizaban un tiro de revs, encontrando altos niveles

de actividad elctrica al impactar la pelota, en

comparacin con 14 sujetos asintomticos. El extensor

radial corto del carpo mostr una activacin menor en la

fase de preparacin, previa al impacto de la pelota en los

jugadores lesionados, lo cual implicara una inestabilidad

en la mueca. Existi una postura destacada del codo durante el tiro de revs, al impactar la pelota, con una

mayor extensin de la mueca en personas con LE, que los

tenistas sanos, y luego el brazo gir internamente (Kelley y

otros 1994).

En resumen, la condicin de LE se caracteriza por una

disfuncin muscular y motora, y tambin en el sistema del

dolor. Estos cambios deberan evaluarse en los exmenes

fsicos, mientras que los hallazgos forman la base para

tratar la fisioterapia.

PERSPECTICA PRCTICA BASADA EN LA

EVIDENCIA

Aporte_gratuitoLos diversos tratamientos de LE descritos en el

material bibliogrfico, reflejan los elementos desconocidos

respecto a la etiologa de la condicin, recalcando la

complejidad para su tratamiento. Labelle y otros,

intentaron realizar un metanlisis de los hallazgos en

investigaciones publicadas acerca de los tratamientos de

esta condicin, pero no fue posible debido, principalmente,

a la calidad metodolgica deficiente de la investigacin

(Labelle y otros 1992). A partir del informe de Labelle, se

han publicado diversos anlisis de Cochrane con respecto a

indicaciones de tratamientos (por ej., acupuntura (Green y

otros 2002a); terapia orttica (Struijs y otros, 2002);

tratamiento mediante ondas de choque (Buchbinder y

otros 2002b); medicamentos antiinflamatorios no

esteroides (Green y otros 2002b); ciruga (Buchbinder y

otros 2002a), con muy pocos avances en la conclusin de

Labelle y otros (1992). No existen anlisis de terapia

manual, ya que sta se percibe como una terapia de las

articulaciones y la LE podra ser una disfuncin de los

tejidos blandos.

UNA PERSPECTIVA DE LA FISIOTERAPIA

MSCULO ESQUELTICA

Los objetivos principales de la rehabilitacin son

aliviar el dolor y reestablecer la condicin muscular. Esta

ltima tiene mejores efectos a travs de un programa

progresivo con ejercicios de resistencia en los msculos de

las extremidades superiores, enfocndose en los extensores

de la mueca y mano (Pienimaki y otros 1996, 1998).

Pienimaki y otros (1996), estudiaron la eficacia clnica de

un programa progresivo gradual, con ejercicios de

fortalecimiento y estiramiento, en 39 pacientes con LE

crnica, que no haban tenido xito con otros tratamientos.

Se percibieron mejoras considerablemente superiores en

el grupo con ejercicios respecto al grupo control. Lo ms

importante fue que el programa de ejercicios no provoc

dolor.

Se pueden utilizar diversas modalidades de terapia

fsica, para el tratamiento del dolor y facilitar los ejercicios

indoloros. Curiosamente, para una condicin que se

denomina principalmente como una lesin de los tejidos

blandos, existen diversos tratamientos de terapia manual

que aliviaran el dolor y recuperaran la funcin a corto

plazo, permitiendo que el ejercicio teraputico se

desarrolle de forma ptima, o posiblemente, a un ritmo

mayor. Estas tcnicas de tratamiento incluyen la

Movilizacin con Movimiento de Mulligan (MWM)

(Mulligan 1999) y el deslizamiento lateral cervical de

Elvey (Elvey 1986). El autotratamiento con terapia manual

y procedimientos especficos con vendas deportivas, son

necesarios para aliviar el dolor. Adems, se piensa que la

cronicidad y severidad de la condicin se prolongar

demasiado. Se aconseja evitar actividades que empeoren el

dolor, en las etapas iniciales de rehabilitacin (incluyendo

los tratamientos utilizados en la rehabilitacin). Tambin

es importante que los pacientes eviten levantar objetos con

la mano hacia el suelo, ya que expone a los msculos

extensores del antebrazo a aumentar las cargas que

suelen agravar el dolor.

Programa con ejercicios teraputicos

La disfuncin fsica principal en la LE, que

ocurre en el sistema muscular, se describe como una

respuesta al dolor, respecto a la prdida en la

condicin fsica de los msculos del antebrazo. Por

lo tanto, todos los casos de codo de tenista crnico,

requieren de un programa de ejercicios teraputicos

para los msculos del antebrazo ( msculos

generales del cuarto delantero). Prcticamente, no

deberan realizarse ejercicios para los msculos

directamente afectados, pero s ejercicios que

incluyan tareas con agarre indoloro (Fig. 1) y

msculos extensores (Fig. 2). Lo ideal sera ejercitar

otros msculos del antebrazo, pues estimular a

realizar actividades ms funcionales de dichos

msculos, y a que stas mismas se realicen con

tareas cotidianas. Por ejemplo, los ejercicios de

flexin (Fig. 3), supinacin y pronacin (Fig. 4), as

como tambin la desviacin radial y cubital (Fig. 5)

Fig. 1 El ejercicio de agarre indoloro con pasta teraputica, permitir practicar diversas acciones de agarre.

Fig. 2 - Ejercicio del msculo extensor del antebrazo, utilizando una mancuerna independiente, con 6-10s por repeticin. Notar que el antebrazo est

completamente estabilizado por el banquillo, y la parte superior del cuerpo est

bien alineada.

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Fig. 3 - Ejercicio con mancuerna, para el msculo flexor del

antebrazo. Notar que el antebrazo est completamente

estabilizado por el banquillo y la parte superior del cuerpo est

bien alineada. La duracin por repeticin debera ser de

aproximadamente 6-10s.

Fig. 4 Ejercicios para los msculos supinador y pronador del antebrazo, realizados con una mancuerna ajustable no balanceada.

En casa, el paciente puede usar una escoba, para un peso ms ligero, o un martillo. El movimiento se extiende desde el final del

rango de supinacin, hasta el rango final de pronacin, mientras el

paciente mantiene un control activo completo del peso. El brazo se estabiliza detrs del tronco y el codo se inclina a 90. La

duracin por repeticin es de 6-10s. Los avances en la carga

impuesta sobre los msculos, pueden lograrse aumentando el peso o la distancia entre el peso y la mano.

debera incluirse en el programa de ejercicios

teraputicos. Se pueden utilizar diversas formas de

resistencia y carga, tales como pesos libres (Figs. 2-

5), bandas de goma, resistencia manual,

dinamometra isocintica o contracciones

isomtricas. El modo de carga depende de las

circunstancias y disponibilidad de equipos.

Antes de reingresar al trabajo, el paciente debera

realizar tareas y actividades incluidas en el programa

de ejercicios teraputicos, tales como la prensin

palmar, colocando objetos livianos y fciles de

tomar y moverlos, segn el principio de sobrecarga,

para luego tomar objetos ms pesados y duros.

Cualquier disfuncin en otros msculos

cuadrantes superiores tambin debera tratarse,

incluyendo la correccin de un alineamiento postural

deficiente (Fig.6) y los movimientos de las

extremidades superiores. Es fundamental que todos

los ejercicios que se realicen en las extremidades

superiores, se efecten con un alineamiento

apropiado de la columna, el tronco y el brazo

proximal. Las figuras 7-11 muestran algunos de los ejercicios

bsicos que pueden realizarse 2-3 veces por semana, para tratar

la debilidad de las extremidades superiores y la prdida de la

condicin fsica (tres series de 8-12 repeticiones).

El protocolo de preparacin fsica que debera utilizarse

consta normalmente de tres series de 8-12 repeticiones (por ej.,

un rgimen de estiramiento muscular (McArdle y otros 1996).

Fig. 5- Ejercicios de desviacin radial y cubital, A y B, respectivamente, se

realizan con un equipo similar, indicado en la Fig. 4, y con pautas relacionadas.

Fig. 6 (A) Un postura deficiente y (B) corregida. Se muestra un alineamiento postural de la parte superior del cuerpo. Los puntos claves son: una columna torcica ciftica, una columna cervical lordtica, una postura de compensacin

que el trapecio superior debe evitar, prolongacin de la escpula, giro del brazo

internamente y el antebrazo en pronacin (A). Ensearle al paciente a reconocer y corregir la postura deficiente consiste en invertir la postura, comenzando en la

pelvis y luego el cuello. Una vez que la columna y el tronco estn perfectamente

alineados, se debera tratar la posicin de las extremidades superiores.

Fig. 7 - La persona se sube sobre una pelota de ejercicios, que se encuentra sobre un banquillo. Tambin puede realizar el ejercicio con la pelota sobre el suelo, una

cama o un tablero. Se deben tomar precauciones al momento de extender el brazo

hacia arriba y ligeramente hacia dentro, para que as el punto final est vertical sobre el hombro anterior.

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Fig. 8 Posicin de remo inclinado con el codo verticalmente alineado sobre la mano y el peso. En este ejemplo, se utiliza una

pelota de ejercicios para estabilizar el tronco; se pueden sustituir

un tablero, banquillo o silla bajos y resistentes. Notar que la escpula experimenta un rango completo de movilidad con este

ejercicio, mientras que el tronco y la columna adoptan una

posicin casi neutra.

Fig. 9 - Presin del hombro unilateral con la elevacin realizada

en el plano escapular. La posicin inicial es el codo flexionado

con el brazo a un costado, mientras que la posicin final es con el codo extendido y el brazo completamente elevado, para que la

mano est verticalmente sobre el hombro.

Fig. 10- Ejercicio de bceps con el brazo a un costado,

extendiendo el codo para una flexin completa, volvindose a

extender posteriormente.

Fig. 11 Extensiones del trceps con el tronco apoyado (en este caso, en la pelota de ejercicios), mientras el brazo se mantiene

perpendicular al suelo, y el codo se mueve desde flexin a extensin y viceversa.

En algunos casos de LE crnica, la prdida de condicin fsica

del msculo es tan severa, que slo se puede realizar una serie

por sesin de ejercicios. En este caso, se debera motivar al

paciente para realizar dos sesiones por da. Se aconseja que cada

repeticin se realice lentamente (por ej., una duracin de 6-10s).

El estiramiento de los msculos que se ejercitan, podra

favorecer al proceso de acondicionamiento, evitando sentir dolor

en los tejidos blandos, aunque ste no prevendra las lesiones

(Shrier 2000). Los ejercicios de estiramiento se deberan realizar

lenta pero constantemente, los cuales slo provocaran una

sensacin de estiramiento en los msculos ejercitados. Una

sesin de estiramiento normalmente incluira 3-5 repeticiones y

agarres de 20-30s para cada grupo muscular. Todos los ejercicios

deben efectuarse tanto en el brazo afectado como el sano,

estimulando las adaptaciones en la lnea media cruzada de la

funcin muscular y motora, registrando efectivamente el tiempo

de los periodos de descanso entre las series, en el caso de que se

realice ms de una serie de ejercicios por sesin.

Los factores que rigen la prescripcin de ejercicios segura y

ptima son diversos y consisten en:

No agravar los sntomas (dolor) durante o despus de los ejercicios.

Mantener una forma y postura correctas durante el ejercicio. La observacin constante mediante exmenes regulares

efectuados por el terapeuta facilitan dicha postura.

Tener en cuenta la cantidad de posibles ejercicios musculares en el trabajo, la casa y en actividades recreativas, para evitar el

empeoramiento de los sntomas.

Asegurar el cumplimiento, utilizando estrategias positivas, como exmenes regulares y avances en los ejercicios dados por

el terapeuta.

Descansar entre las series (aproximadamente 1-2 min.), para recuperarse adecuadamente.

No intensificar los ejercicios. De este modo, no se originar un dolor muscular de aparicin tarda en respuesta a los

ejercicios. Por lo tanto, las sesiones diarias de ejercicios no

deberan agravar la condicin.

Terapia manual y vendas deportivas

Aporte_gratuito Para describir un mtodo sistemtico en el

tratamiento de terapia manual de la LE, es preciso

clasificar a los pacientes en cinco categoras, en las

cuales:

(a) El dficit en la fuerza de agarre indolora es mucho mayor que el dolor producido mediante la

palpacin directa del epicndilo lateral (umbral de

presin al dolor).

(b) El dficit de umbral de presin al dolor es mayor que el dficit en la fuerza de agarre indolora.

(c) Son similares los dficits en la fuerza de agarre indolora y el umbral de presin al dolor.

(d) No hay antecedentes previos ni actuales de dolor o disfuncin relacionados con la columna cervical.

(e) Dolor nocturno.

Bsicamente, los criterios utilizados en este

proceso de clasificacin son: la fuerza de agarre

indolora, dolor a la palpacin o umbral de presin al

dolor, y hallazgos de exmenes fsicos en la columna

cervical y tejidos nerviosos. El umbral de presin al

dolor es una forma de medir el dolor provocado

sobre la palpacin manual directa del epicndilo

lateral. La cantidad de presin necesaria para

producir el dolor es el ndice utilizado en este

mtodo, y suele medirse con un algmetro (ver

Vicenzino y otros 1996).

(a) Predomino de dficit en la fuerza de agarre indolora: La MWM de Mulligan (1999), es un

tratamiento que puede aplicarse en el codo,

aliviando efectivamente el dolor, al mismo tiempo

que reestablece la funcin. En resumen, estas

tcnicas pueden describirse como la aplicacin de

una fuerza manual (Movilizacin) en una articulacin, que se mantiene al realizar una accin

con dificultad (Movimiento). Dicha accin puede ser un movimiento, pero en la LE suele ser una

contraccin muscular. La forma de aplicar la fuerza

manual en el codo depende de varios factores,

siendo el ms importante, el grado en el alivio del

dolor y la mejora en la disfuncin, que se logra

durante la aplicacin del tratamiento. Por lo tanto,

la direccin del deslizamiento y la cantidad de

fuerza, dependen de un proceso interactivo, en el

cual la retroalimentacin de los resultados modifica

la aplicacin, o ayuda a validar su uso continuo.

Sin embargo, la tcnica de tratamiento no se

considera efectiva y no debera utilizarse, a menos

que el dolor y la disfuncin mejoren

considerablemente, en ms del 50% (Mulligan

1999).

La tcnica elegida, y la primera en realizarse, para el

tratamiento fsico de un paciente con LE crnica, suele ser el

deslizamiento lateral sostenido en la articulacin del codo,

mientras el paciente realiza una accin de agarre (Deslizamiento

Lateral Sostenido Con Fuerza de Agarre Indolora: SLGWPFG)

(Figs. 1214). En la Tabla 1 se detalla esta tcnica. Existe evidencia que avala esta tcnica de tratamiento, en cuanto a la

disminucin del dolor y la disfuncin (Vincenzino y Wright

1995; Abbott 2001; Abbott y otros 2001).

Fig. 12- Deslizamiento lateral sostenido con fuerza de agarre indolora (SLGWPFG). El paciente est en posicin supina, con las extremidades

superiores apoyadas en la camilla. La posicin de dichas extremidades son: el

brazo girado internamente, el antebrazo pronado y la mano tomando un

dinammetro. La mano derecha del terapeuta impide que el hmero distal se mueva, mientras que la mano izquierda efecta un deslizamiento lateral en la

articulacin del codo. El punto de aplicacin de la fuerza de la mano izquierda es

la superficie palmar del primer metacarpiano y dedo proximal. En la tabla 1 se describe esta tcnica. Notar el dinammetro de agarre utilizado para medir la

fuerza de agarre indolora.

Tabla 1. Deslizamiento lateral sostenido del codo con fuerza de agarre indolora (SLGWPFG)*

Indicacin Dolor en el codo lateral al realizar el agarre, ms fuerte que la sensibilidad a la palpacin directa sobre el epicndilo lateral

Posicin del paciente Supina, con la extremidad superior completamente apoyada en la camilla

Extremidad superior Extensin relajada del codo con pronacin del antebrazo

Terapeuta Adyacente al codo afectado, hacia el cuerpo del paciente

Manos del terapeuta Mano que estabiliza: la palma proximal y el primer pliegue interdigital se ubican en la superficie lateral del hmero distal

Mano que desliza: el dedo ndice y el primer metacarpiano se ubican en la superficie media del cbito, distal a la lnea

articular

Pautas de aplicacin

En primer lugar, asegurar que el paciente tenga una accin agravante reproducible antes de aplicar el deslizamiento (indoloro, en este caso)

Aporte_gratuito Utilizar un dinammetro de agarre para medir los criterios de valoracin, permitiendo una evaluacin ms precisa de los efectos del tratamiento

Aplicar un deslizamiento dirigido lateralmente en la articulacin del codo

Mientras se realice el deslizamiento, el paciente debe repetir la accin de agarre isomtrico slo hasta que comience del dolor

Observar la fuerza de agarre obtenida, antes de disminuir la intensidad del agarre y despus de efectuar el deslizamiento

Repetir varias veces (6-10X) durante una sesin, PERO SLO EN CASO DE que el dolor disminuya considerablemente durante la aplicacin de la tcnica, y que no exista un dolor latente, inmediatamente despus de la tcnica de tratamiento

Comentarios

Asegurar que la mano encargada de la estabilizacin, no comprima al epicndilo lateral en una forma que provoque una presin al dolor, reproduciendo los sntomas del paciente

Realizar el deslizamiento slo en una direccin lateral o levemente posterior lateral (aprox. 5), tendr efectos positivos en la mayora de los casos (Abbot y otros 2001). Si el dolor no disminuye, el deslizamiento debe realizarse de forma anterior o lateral (aprox. 5), o sino, debera intentar realizarse un

movimiento caudal antes de descartar la tcnica. Para obtener una respuesta positiva en cualquier sesin del tratamiento, no se deben realizar ms de cuatro intentos, ya que si el dolor no disminuye en dichas oportunidades, ser contraproducente.

No realizar el deslizamiento lateral sostenido antes de disminuir la intensidad del agarre.

En un estudio piloto, se evalu la cantidad de fuerza que debera aplicarse durante esta tcnica de tratamiento, la cual fue de aproximadamente dos tercios de la aplicacin de fuerza mxima en la articulacin, por parte del terapeuta (McLean y otros 2002)

Variaciones

Se puede adoptar una posicin alterna, como en la Figura 13

Se puede utilizar una correa (Fig. 14) para disminuir la carga del trabajo manual del terapeuta, pero se debe tener la precaucin de no aplicar demasiada fuerza

Las tcnicas que utilizan vendas (Fig.15), asemejando la fuerza de deslizamiento manual, tambin son efectivas al disminuir el dolor despus del tratamiento

Los autotratamientos, en los cuales el paciente realiza el deslizamiento por su cuenta, (Fig. 16) son fundamentales para que los avances logrados en el tratamiento tengan efecto, y la condicin mejore a lo largo del tiempo (Mulligan 1999)

En algunos pacientes, pueden ser necesarias diferentes posiciones en el codo

Reemplazar la extensin de la mueca y la mano, tales como el movimiento u otro dolor que produzca actividad, si provocan ms dolor que el agarre

*Ver Figuras 12-16

Fig. 13 - SLGWPFG realizado en una posicin alternativa a la mostrada

en la Fig. 12, en donde la extremidad superior no est apoyada en la cama. Ahora, en cambio, est apoyada por el terapeuta. La mano derecha

realiza el deslizamiento lateral (Mulligan, 1999). Notar que el aspecto

lateral del primer metacarpiano del terapeuta estabiliza el hmero distal, mientras que la mano izquierda y la falange proximal, son el punto de

aplicacin de la fuerza. Ver la Tabla 1 para los detalles tcnicos.

Fig. 14 - SLGWPFG como en la Fig. 12 y la Tabla 1, pero con una

correa utilizada para asemejar la fuerza manual (Mulligan 1999). La

mano derecha del terapeuta estabiliza el hmero distal, mientras que la mano izquierda mantiene la posicin del antebrazo. El terapeuta est de

pie frente al paciente y hacia los pies de ste, en una posicin en que la

correa est sobre el hombro derecho, y que ste est directamente sobre el codo. La fuerza de la correa se aplica casi verticalmente desde el suelo,

para que una pequea inclinacin y extensin de la rodilla realizada por

el terapeuta, ejerza la fuerza deseada para el tratamiento en el codo.

En un estudio nico de casos, se demostr la secuencia

clnica esperada, de un caso tratado exitosamente por esta

tcnica de tratamiento (Vicenzino y Wright 1995). El

siguiente hallazgo fue clnicamente importante: la mejora

en el dolor y la funcin estaban estrechamente

relacionados, y el dolor mejor anticipadamente y ms

rpido que la funcin, lo cual avala la idea de que tcnica

de tratamiento de la terapia manual fue efectiva para

aliviar el dolor y recuperar prontamente la funcin.

En las primeras etapas del tratamiento, en las cuales an

existe dficits en la fuerza muscular y la funcin, es

importante que el autotratamiento se realice

peridicamente. El paciente debera desarrollar un nivel de

confianza para el autotratamiento, en caso de

Aporte_gratuitoagravamiento, una vez que haya abandonado la clnica.

Aparte de las sesiones de tratamiento, existen otras

opciones para aumentar los beneficios de la tcnica de

tratamiento de MWM, tales como la aplicacin de vendas

rgidas deportivas (Fig. 15) y autoaplicacin del

tratamiento de terapia manual (Fig. 16). Ambas tcnicas de

autotratamiento deberan ser evaluadas por el mdico, para

asegurar su efectividad.

Si los movimientos del codo tambin reproducen el

dolor, el deslizamiento lateral del codo se realiza mientras

se repite el movimiento que provoca dolor (Deslizamiento

Lateral Sostenido con Movimiento: SLGWM) (Figs. 17 y

18, Tabla 2).

En caso de que el SLGWPFG o SLGWM no sean

efectivos, debera intentarse un deslizamiento

posteroanterior sostenido de la articulacin radio-humeral

(Deslizamiento P-A Sostenido con Agarre Indoloro:

SPAWPFG). La figura 19 muestra esta tcnica y la Tabla

describe los aspectos tcnicos claves. El autotratamiento

mediante la automanipulacin (Fig. 20) y venda (Fig. 21),

se aplican de la misma forma descrita para el SLGWPFG.

Fig. 15- La tcnica de venda deportiva que se coloca medialmente en el antebrazo proximal y se mueve lateralmente, a lo largo de la lnea

articular, para sujetar el hmero distal sobre la lnea articular, asemejando

las fuerzas aplicadas durante el SLGWPFG. Se utiliza una venda deportiva no elstica con un refuerzo adhesivo (38 mm de ancho, BDF

Australia).

Fig. 16- Esta imagen muestra al paciente realizando un deslizamiento lateral del codo con la mano sana, para aplicar la fuerza del deslizamiento

en el aspecto cubital proximal o medial, con una correa que estabiliza el

hmero distal. Otra opcin es que el paciente pueda apoyar el brazo

lateral contra una pared o jamba, mantenindose por aposicin directa al

tronco, mientras realiza el deslizamiento tal como se muestra ac. Una

vez que el deslizamiento lateral se efecte apropiadamente, el paciente

puede realizar diversas tareas, asemejando la MWM clnica, por ej.,

agarre o flexin-extensin. En ningn momento debera sentirse dolor debido a la presin de contacto directo de la correa, pared o jamba.

Los impulsos rpidos del codo, especialmente de la

articulacin radio-humeral, pese a no realizarse

frecuentemente, debera considerarse al existir una

hipomovilidad notoria en la prueba del deslizamiento

Fig. 17 Este es un ejemplo de cmo colocar la mano para el deslizamiento lateral con movimiento (SLGWM) de flexin del codo. Es

similar al mostrado en la Fig. 13, a excepcin de que para la flexin, las

manos deben ponerse de tal forma que no eviten el rango final de flexin. Para lograrlo, la palma proximal de la mano derecha evita que el

hmero distal se mueva lateralmente, y el aspecto lateral del primer

metacarpiano y falange, se utilizan para aplicar el deslizamiento lateral mientras permite la movilidad de flexin completa. El SLGWM para la

extensin, es exactamente el mismo indicado en la Fig. 13, pero sin un

dinammetro in situ. Ver la Tabla 2 para ms informacin. Notar que una vez que se logre el rango final indoloro, se aade sobrepresin para

mejorar el efecto.

Fig. 18 - Se indica el uso de la correa de tratamiento, para realizar un SLGWM en flexin. Notar cmo el codo derecho del terapeuta, que

bloquea el hmero distal en el aspecto lateral, est sujeto contra el

abdomen del terapeuta, mantenindolo dentro de la correa de tratamiento, para permitir la movilidad en flexin y hacia fuera, en extensin. La

diferencia entre esta tcnica y el rango final de flexin y extensin, radica

en la posicin del terapeuta. En la flexin, el terapeuta se mueve hacia arriba con el antebrazo, y en la extensin final, el terapeuta realiza un

leve movimiento del cuerpo hacia arriba, a medida que gire en direccin

contraria a las agujas del reloj en el pie derecho, para reubicar el ngulo de transporte del codo. Ver la Tabla 2 para ms informacin.

Tabla 2. Deslizamiento lateral sostenido del codo con movimientos del codo (SLGWM)*

Indicacin

Dolor en el codo lateral que empeora con los movimientos del codo

Despus del SLGWPFG, cuando podra sentirse dolor al primer movimiento fuera de la posicin extendida Posicin del

paciente Supina, con la extremidad superior completamente apoyada en la camilla

Extremidad superior El brazo se ubica cerca con abduccin suficiente, para permitir que el terapeuta acceda al aspecto medial de la extremidad superior

Terapeuta Frente a la cabeza del paciente

Aporte_gratuitoManos del terapeuta para la flexin Mano que estabiliza: la palma proximal sobre la superficie lateral del hmero distal Mano que desliza: el borde

lateral del segundo metacarpiano se ubican en la superficie media del cbito, distal a la lnea articular

Manos del terapeuta para la extensin Mano que estabiliza: el primer pliegue interdigital y el borde lateral del segundo metacarpiano se ubican en la

superficie lateral del hmero distal. Mano que desliza: el primer pliegue interdigital en la superficie media del

cbito, distal a la lnea articular Pautas de aplicacin

Determinar qu movimiento (flexin, extensin o ambos) provoca dolor o es limitado

Aplicar un deslizamiento lateralmente en la articulacin del codo, en una parte del rango que no cause dolor (comenzar en la extensin si la flexin causa dificultad y viceversa)

Mientras se realiza el deslizamiento, el paciente debe repetir el movimiento que le causa dolor

Realizar el deslizamiento sostenido slo cuando el movimiento se devuelva a la posicin inicial

Repetir varias veces (6-10X) durante una sesin

Comentarios A los ya mencionados en la Tabla 1.

El terapeuta debera prever y evitar cualquier restriccin para el movimiento de flexin, lo que se debera a la ubicacin de los dedos sobre el aspecto anterior

de la articulacin

Variaciones

Tambin se puede utilizar una correa de tratamiento (Fig. 18), teniendo cuidado al colocar la mano que estabiliza, de manera que no interfiera con el movimiento del codo y la ubicacin de la correa, por ej., cerca de la lnea articular y orientada, para que cuando se logre el rango final, sea efectivo el

deslizamiento lateral con la correa

Autotratamientos como se indican en la Tabla 2 y Figura 16. El paciente, en lugar de realizar el agarre, mueve el codo mediante rangos de flexin y extensin

Las tcnicas con venda, tal como se muestran en la Figura 15, tambin pueden ser efectivas

Esta tcnica puede utilizarse cuando en la prueba de agarre indoloro, el dolor se siente en una posicin, excepto en la extensin pero sin movimiento (agarre en la posicin que provocativa)

*Ver Figuras 17-18

accesorio en la articulacin radio-humeral, y los intentos

iniciales con un tratamiento de MWM han demostrado ser

ms negativos que positivos. La manipulacin con gran

fuerza busca separar la articulacin radio-humeral y

reestablecer la amplitud pasiva articular. Ver la Tabla 4 y

Fig. 22 para ms informacin. Una vez que se ha aplicado

la manipulacin y reestablecido el movimiento accesorio

de la articulacin radio-humeral, comienzan los ejercicios

y la MWM una vez ms, como una forma de disminuir

cualquier dolor y disfuncin residual.

(b) Predominio de dficit en el umbral de presin al

dolor: Una interesante hallazgo de algunos de nuestros

estudios de laboratorio (Vicenzino y otros 1998, 2001), es

que la tcnica de tratamiento del codo con un SLGWPFG,

tiene un gran efecto en la fuerza de agarre indolora, pero

no as en el umbral de presin al dolor, mientras que la

tcnica de deslizamiento cervical lateral (Tabla 5, Fig. 23)

de Elvey (1986), mejora considerablemente dicho umbral,

en relacin a la fuerza de agarre indolora (2001). Este

hecho nos ha llevado a especular que, en caso de

Fig. 19- Se muestra un deslizamiento posteroanterior sostenido de la articulacin radio-humeral con un agarre indoloro (SPAGWPFG)

realizado con apoyo completo del tronco y la extremidad superior. Ver la

Tabla 3 para ms informacin.

existir un dolor comparativo y considerablemente mayor,

en la presin directa sobre el epicndilo lateral, que el

dficit en la fuerza de agarre indolora, la columna cervical

Fig. 20- Autotratamiento con el SPAGWPFG.

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Fig. 21- Venda deportiva (BDF, Australia) asemejando el SPAGWPFG.

Aplicar la cinta en la superficie posterior de la cabeza radial, y luego

aplicar la traccin a la venda, de tal forma que se asemeje al

SPAGWPFG.

Tabla 3. Deslizamiento posteroanterior sostenido de la articulacin radio-humeral con agarre indoloro (SPAGWPFG)*

Indicacin

Dolor en el codo lateral al realizar el agarre, relativamente mayor que la sensibilidad a la palpacin en el epicndilo lateral

Respuesta deficiente al SPAGWPFG

Posicin del

paciente Supina, con la extremidad superior a un lado Extremidad superior La posicin puede variar, pero suele ser en la que provoca el dolor

Terapeuta Adyacente al codo afectado, frente al cuerpo del paciente, alineado al plano articular radio-humeral

Manos del terapeuta Mano que estabiliza: la mano situada sobre el hmero distal, coloca el hmero hacia abajo, en la camilla, y el pulgar de esta mano se coloca sobre la cabeza radial

Mano que realiza el movimiento: el pulgar de la mano que se coloca sobre el antebrazo, se sita sobre el pulgar de la mano

que estabiliza, mientras que el resto de esta mano se apoya en el antebrazo. Pautas de aplicacin

Determinar la actividad agravante (agarre, extensin de la mueca, etc.)

Aplicar un deslizamiento posteroanterior a la articulacin radio-humeral

Mientras se aplica el deslizamiento, el paciente debe repetir la actividad agravante

Realizar la actividad agravante, luego efectuar el deslizamiento

Repetir varias veces (6-10X) durante una sesin

Comentarios

La yema del dedo pulgar que realiza el contacto no produce presin en el lugar de la aplicacin

Variaciones

El autotratamiento debera ser tan efectivo como el del terapeuta (Fig. 20)

La venda que asemeja la tcnica (Fig. 21) puede ser muy efectiva

*Ver Figuras 19-21

Tabla 4. Impulsos rpidos en la articulacin radio-humeral*

Indicacin

Dolor en el codo lateral al realizar el agarre, relativamente mayor que la sensibilidad a la palpacin en el epicndilo lateral

Dificultad para lograr un efecto consistente o considerable con el SLGWPFG o SPAGWPFG, mientras que el examen de movimiento pasivo indica la hipomovilidad de esta articulacin

Posicin del

paciente Supina y cerca de la camilla Extremidad superior La articulacin del codo fuera del rango final de extensin

Terapeuta De pie, entre el aspecto medial de la extremidad superior y el tronco, frente a la axila del paciente

Manos del terapeuta Mano que palpa: el dedo ndice de esta mano palpa suavemente la articulacin radio-humeral, para sentir la tensin y movimiento de la articulacin. La palma de esta mano tambin aplica una fuerza que contrae al radio y cbito juntos

Mano que impulsa: el borde lateral del segundo metacarpiano y el dedo ndice, se ubican sobre el cbito medial, distal a la

lnea articular. Asegurar que la mueca de esta mano est en una posicin funcionalmente neutra y no extendida

Pautas de aplicacin

Aplicar compresin en la articulacin radial-cubital superior, as los huesos del antebrazo se movern como uno

Aplicar compresin longitudinal en el hmero, para que la articulacin del hombro se estabilice

Comprobar que el hombro no est completamente extendido

Aplicar un movimiento de apertura de la articulacin RH colocando un estrs valgo del codo, de modo que se produzca tensin en la articulacin RH

Realizar una movilizacin oscilatoria de amplitud mnima en este punto de tensin en la articulacin RH

Sobreponer un impulso transversal rpido, en una direccin lateral con la mano que ejerce el impulso, en la etapa que se logre la tensin ptima de la articulacin RH

Comentarios

Lo ms importante, es establecer la tcnica

Asegurarse de no realizar el impulso en extensin, si las oscilaciones de apertura provocan dolor o una respuesta reactiva o defensa muscular, por parte del paciente

*Ver Figura 22

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Fig. 22- La tcnica de impulsos rpidos en la articulacin radio-humeral.

Ver la Tabla 4 para ms informacin.

y tejidos nerviosos importantes del cuarto delantero

deberan ser evaluados minuciosamente, mientras que

cualquier disfuncin en esta zona debera tratarse

(Vicenzino y otros 2000).

El tratamiento de la columna en quienes padecen LE,

tambin puede incluir otros tratamientos de terapia manual

en la columna. Un estudio nico de casos en una mujer de

47 aos que padeca LE desde haca 6 meses, confirma que

es efectivo el tratamiento de las columnas torcica y

cervical con impulsos rpidos de la columna torcica y la

unin cervicotorcica, adems del deslizamiento lateral

cervical de Elvey (Elvey, publicacin indita). El paciente,

adems de tener un dficit del 60% en el umbral de presin

al dolor en el codo, en comparacin a un dficit del 40%

en la prueba de fuerza de agarre indolora, padeci un

aumento en la cifosis de la columna torcica, con una

postura de compensacin que el trapecio superior debe

evitar, y un aumento en la lordosis de la columna cervical

media. El test de movilidad intervertebral pasiva indic

una hipomovilidad notoria en la columna torcica media y

en la unin cervicotorcica, as como tambin pruebas de

provocacin positivas del tejido nervioso. El tratamiento

incluy ejercicios (ya descritos) slo por 6 semanas,

despus de que la terapia manual de la columna se

realizara en un periodo aproximado de 2.5 semanas. Al

comparar el ndice de variacin de datos en el tiempo,

entre la terapia manual de la columna y el ejercicio, se

demostr que la terapia manual de la columna mejoraba el

umbral de presin al dolor, mientras que el programa con

ejercicios tena un mayor impacto en la prueba de fuerza

de agarre indolora. Al parecer, los ejercicios de la postura

de la columna fueron ms sencillos de realizar despus de

la terapia manual de la columna.

Tambin existe una tcnica de tratamiento de MWM

que puede ser efectiva al tratar a personas que sienten

dolor al levantar el brazo, realizar un swing con una

raqueta de tenis (Fig. 24), alcanzar un estante, o trabajar en

altura (Tabla 6). El concepto de esta tcnica de tratamiento

de terapia manual, es realizar un deslizamiento transversal

en la apfisis espinosa, en una direccin contralateral al

brazo afectado. El deslizamiento sostenido en la columna

cervical debera permitir levantar el brazo afectado sin

sentir dolor, y al repetirse varias veces, debera mantenerse

dicha mejora al levantarlo (Mulligan 1999).

(c) Dficits relativamente similares en la fuerza de

agarre indolora y umbral de presin al dolor: En caso de

presentarse dficits idnticos, se debera realizar un

tratamiento similar al descrito en (a), en donde existe un

predomino de dficit en la fuerza de agarre indolora. La

reevaluacin de los hallazgos claves de los exmenes

fsicos, confirmar este mtodo o indicarn la necesidad de

realizar un mtodo similar a (b), donde existe un

predominio de dficit en el umbral de presin al dolor.

______________________________________________________________________________________________________

Tabla 5. Deslizamiento lateral de la columna cervical (Elvey 1984)*

Indicacin

Dolor en el codo lateral, que es notoriamente sensible a la palpacin, comparado con el dficit en la fuerza de agarre

Disfunciones previas en la columna cervical

Exmenes fsicos indican signos de disfuncin intersegmentaria de la columna vertebral cervical (mayormente unin C5-C/T) y/o signos de provocacin positivos de los tejidos nerviosos

Posicin del paciente Supina

Columna cervical El segmento de movilidad ms limitada se ubica en flexin neutra y en extensin Extremidad superior La posicin depende del grado sde sensibilidad obtenido como respuesta a la prueba de provocacin del tejido nervioso. En

caso de mucha sensibilidad, la extremidad superior se coloca en el abdomen, levantando la escpula, mientras que el codo

flexionado se levanta de la camilla, de tal forma que el hombro no se extienda. En caso de sensibilidad mnima, la extremidad superior se coloca en la posicin de provocacin. En esta tcnica, el extremo distal de la extremidad superior nunca debera

fijarse rgidamente, en una posicin de estiramiento mximo

Terapeuta De pie, a la cabeza la cama

Manos del terapeuta Movimiento de la mano: mueve lentamente la cabeza y el cuello por sobre el segmento de movilidad a tratar, apoyando

ligeramente la cabeza en el abdomen del terapeuta. La mano que realiza el movimiento es la opuesta a la del brazo afectado La otra mano: se ubica en la escpula, para sentir la tensin provocada en el elevador de la escpula y mantener la posicin

del hombro. Debera evitarse el desplazamiento con fuerza de la escpula

Pautas de aplicacin

El movimiento slo es transversal y ocurre en ambos aspectos de la posicin neutra del cuello, en el plano frontal

La cabeza y articulaciones sobre el segmento tratado no son flexionados lateralmente hacia la direccin del deslizamiento

En la mayora de los casos de codo de tenista no irritable, en el cual no existen signos aparentes de articulaciones cervicales irritables o tejido nervioso (en oposicin a un caso de irritacin de la raz nerviosa), la frecuencia oscilatoria de la tcnica es considerablemente alta (aproximadamente 1.3 Hz) (Vicenzino y

otros 1999)

Comentarios

Aporte_gratuitoLa reproduccin de sntomas distales durante el tratamiento es una contraindicacin

*Ver Figura 23

Fig. 23 El deslizamiento lateral de la columna cervical (Elvey 1986), que el terapeuta realiza con la mano izquierda. Notar que la mano derecha

del terapeuta NO fuerza el desplazamiento de la escpula, solamente evala la posicin de la extremidad superior y cualquier cambio en la

tensin de los msculos subyacentes. Ver la Tabla 5 para ms

informacin.

(d) Antecedentes previos de dolor en el cuello y la

extremidad superior: Este informe trata sobre el dolor en el

epicndilo lateral sin signos aparentes de radiculopata

cervical, o dolor referido desde la columna cervical. En

caso de sentir dolor slo en el epicndilo lateral, teniendo

antecedentes previos de dolor en el cuello y la extremidad

superior (ver (b) arriba), la columna cervical y los tejidos

nerviosos del cuarto delantero deberan ser evaluados. Si

las disfunciones logran explicarse mediante exmenes,

deberan tratarse.

Fig. 24- Un deslizamiento transversal sostenido a la apfisis espinosa,

con Movimiento de la Extremidad Superior (STWULM), el cual, en este caso, incluye un swing con la raqueta de tenis. Ver la Tabla 6 para ms

informacin.

(e) Dolor nocturno: En presencia de dolor nocturno, que no se haya establecido en los mtodos descritos previamente, deberan utilizarse

otros tratamientos. Cabe destacar que este tipo de dolor nocturno es

mecnico por naturaleza, relacionndose con una posicin o movimiento del codo que se establece con algunos ajustes, permitiendo al paciente

recuperar el sueo, en oposicin al dolor que ocurre constantemente en

las primeras horas de la maana, que no se relaciona con ninguna posicin o movimiento, persistiendo desde su aparicin. Si los

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Tabla 6. Presin transversa contralateral sostenida de la columna cervical con movimiento de la extremidad superior (STWULM)*

Indicacin

Normalmente realizada como una alternativa al deslizamiento lateral de Elvey de la columna cervical, con indicaciones muy similares a dicha tcnica, especialmente si las pruebas de provocacin son negativas

Los movimientos de la extremidad superior reproducen una parte del dolor en el codo

Respuestas ms bien deficientes, a las tcnicas aplicadas en el codo

Posicin del Paciente Sentado, apoyado en el tronco

Extremidad superior

Si un movimiento agrava el dolor del codo, entonces debera utilizarse

De otro modo, elevar el brazo en el plano escapular o sagital Terapeuta De pie, detrs del paciente

Manos del terapeuta Mano que estabiliza: el aspecto medial del pulgar en la mano, contralateral al brazo afectado del paciente, se ubica en el aspecto de la apfisis espinosa de la vrtebra superior del segmento que ser movilizado. El contacto del pulgar incluir

algunos de los tejidos paraespinales, si el deslizamiento es efectivo y no es nocivo. El pulgar es slo un punto de contacto

mediante el cual se aplica la fuerza, y no es el aplicador de la fuerza Mano que realiza el movimiento: el dedo ndice apoyado por el dedo medio de la otra mano, se coloca sobre el aspecto lateral

del pulgar que se coloc en la apfisis espinosa

Pautas de aplicacin

Determinar la actividad agravante (por ej., elevacin del hombro, flexin horizontal, etc.)

Aplicar un deslizamiento transversal contralateral a la apfisis espinosa, aplicando fuerza en el pulgar del punto de contacto, con el dedo ndice reforzado de la mano que realiza el movimiento (Fig. 24)

Mientras se aplica el deslizamiento, el paciente debe repetir la actividad agravante

Detener la actividad agravante antes de realizar el deslizamiento transversal de la columna

Repetir varias veces (6-10X) durante una sesin, pero slo si el dolor y la funcin mejoran

Aporte_gratuitoComentarios (ver la Tabla anterior)

La yema del dedo que realiza el contacto no debera provocar presin al dolor en el lugar de aplicacin

El terapeuta puede necesitar la aplicacin de un deslizamiento transversal a diversas apfisis espinosas antes de encontrar el ms efectivo (normalmente se intentan primero C5-6)

*Ver Figura 24

Fig. 25 La venda tipo diamante de McConell (2000). Una vista de los trozos de venda que conforman la aplicacin de la tcnica (B). Para cada trozo de venda aplicada, lo cual se muestra en B, el pulgar derecho sostiene la venda firmemente en la piel, mientras la mano izquierda aplica la fuerza a lo largo de la

venda. El dedo ndice derecho mueve la piel y los tejidos blandos debajo de donde se coloque la venda, hacia el epicndilo lateral (perpendicular a la lnea de

la venda). Cuando todos los trozos de venda estn en su lugar, se debera observar un efecto caracterstico de piel de naranja. Ver la Tabla 7 para ms

informacin.

Si los procedimientos descritos anteriormente no son

efectivos, debera probarse una venda tipo diamante (Fig.

25A). Este tratamiento con venda es uno los periodos de

descarga de McConnell (McConnell 2000), en los cuales

los tejidos blandos son dirigidos hacia el rea de dolor, en

el epicndilo lateral, tal como se describe en la Tabla 7 y

se muestra en la Fig. 25B. En una publicacin indita de

este tcnica con venda, en 14 personas con LE crnica,

demostramos que produjo cambios considerables en la

fuerza de agarre indolora, y en un menor grado, en el

umbral de presin al dolor.

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Tabla 7. Diamond tape del codo (McConnell 2000)*

Indicacin

Dolor del codo lateral presente la mayora del tiempo

Especialmente efectiva para detener el dolor o dolor nocturno Posicin del

paciente Supina

Codo Flexin mnima en la mayora de los casos. La venda reducir la movilidad en el rango final, por lo tanto si el paciente tiene dificultad con la extensin, se venda el codo en ms flexin, y si el cliente tiene mayor dificultad con el rango final de flexin, se aplica la venda

ms en extensin

Terapeuta De pie al lado de la camilla, mirando hacia arriba

Pautas de aplicacin

El centro de la venda tipo diamante se coloca cerca de la zona que duele

Comenzar la aplicacin de la venda distalmente, sujetndola en o cerca de la lnea media del antebrazo

Mover la venda diagonalmente a lo largo del eje longitudinal del antebrazo

Sujetar la parte inicial de la venda a la piel del paciente con el pulgar

Con la otra mano, aplicar una fuerza de tensin longitudinalmente en la direccin de la venda

Antes de poner la venda en la piel, asegurarse de que la piel subyacente se mueva hacia la zona que duele, utilizando el dedo ndice que est sujetando la venda a la piel

La direccin de la venda se indica en la Fig. 25

Comentarios

Debera presentarse un efecto piel de naranja, arrugndose la piel dentro de la venda tipo diamante

Siempre ponga la venda hacia arriba, a lo largo del eje del brazo

*Ver Figura 25

Aporte_gratuitoCriterios de valoracin

La fuerza de agarre indolora se ha indicado como el criterio

de valoracin ms fluctuante de disfuncin fsica, al evaluar

los cambios en la LE (Stratford y otros 1993;

Stratford y Levy 1994; Abbott y otros 2001) y al menos,

debera ser uno de los criterios de valoracin utilizados en la

prctica clnica. Adems, la escala de Evaluacin del Codo

calificada por el Paciente, de MacDermid (2001), tambin

puede utilizarse para evaluar las respuestas al tratamiento.

Principalmente, esta escala es una percepcin autocalificada

del cliente, respecto a la escala de dolor y funcin, que es

una medida fiable y vlida de discapacidad (MacDermid

2001).

CONCLUSIN

Actualmente, el mtodo recomendado para el tratamiento de

terapia manual de la LE, se basa en los hallazgos de

exmenes fsicos y la concordancia del mtodo de

tratamiento con los dficits resaltados en el examen clnico.

Fundamentalmente, el ejercicio teraputico forma la base

del programa. La terapia manual y venda deportiva son

terapias efectivas adicionales para aliviar rpidamente el

dolor, permitiendo un acondicionamiento fsico ptimo y

oportuno de los msculos afectados.

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