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Manual Therapy (2003) 8(2), 6679 2003 Elsevier Science Ltd. All rights reserved. 1356-689X/03/$ - ver pginas preliminares
doi:10.1016/S1356-689X(02)00157-1
Ctedra
Epicondilalgia lateral: una perspectiva de la fisioterapia msculo esqueltica
B. Vicenzino
Departmento de Fisioterapia, Universidad de Queensland, Australia
RESUMEN. El codo de tenista o epicondilalgia lateral (LE) es una condicin msculo esqueltica difcil de
tratar, lo cual se debe, en gran medida, a la falta de evidencia basada en la investigacin, acerca de la eficacia
clnica de diversos mtodos de tratamiento mencionados en el material bibliogrfico. Considerando este aspecto,
el xito en la rehabilitacin de LE se basa en elegir el tratamiento adecuado, segn las disfunciones fsicas
encontradas en el examen clnico. La principal disfuncin fsica en la LE es un dficit en la fuerza de agarre,
debido mayormente al dolor y sus consecuencias en la funcin motora. Por lo tanto, la base del xito en el
tratamiento de esta condicin es el ejercicio teraputico, ya que no provoca dolor. Recientemente, los
procedimientos coadyuvantes, tales como la terapia manual y las tcnicas que utilizan vendas deportivas, han
demostrado que alivian considerablemente el dolor inicial. El alivio inicial del dolor en el programa de
rehabilitacin, ayuda a una recuperacin ms pronta y, lo ms importante, motiva al paciente a continuar con el
programa de ejercicios teraputicos. La terapia manual y los tratamientos con venda presentados en esta
ctedra, garantizan el mejor tratamiento de prctica clnica de LE, sirviendo de ejemplo para otras condiciones
msculo esquelticas similares.
2003 Elsevier Science Ltda. Todos los derechos reservados.
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Aporte_gratuitoINTRODUCCIN
Segn los mdicos, el dolor en el epicndilo humeral
lateral, el cual se manifiesta en actividades de agarre o
manipulacin de un objeto, tales como levantar una taza,
dar la mano, vestirse, trabajar en la oficina o realizar
labores domsticas, se diagnosticar momentneamente
como codo de tenista o de forma ms adecuada, epicondilalgia lateral (LE) (Vicenzino y Wright 1996). Las signos fsicos cardinales de LE son dolores en la palpacin
directa sobre el epicndilo lateral, mientras que la
reproduccin del dolor y debilidad, se produce durante la
prueba de fuerza de agarre. Normalmente, las
contracciones resistidas de los msculos extensores del
antebrazo tambin provocan dolor, especialmente el
extensor radial corto del carpo. El diagnstico por
imgenes no suele ser necesario para confirmar la
diagnosis, aunque estas tcnicas de diagnstico, tales como
las radiografas o TAC, pueden utilizarse para descartar
otras condiciones y lesiones del hueso subyacente.
Recibido: 15 de noviembre de 2002 Aceptado: 30 de noviembre de 2002 Bill Vicenzino PhD MSc BPhty Grad Dip Sports Phty, Catedrtico, Departmento de Fisioterapia, Universidad de Queensland, Sta. Lucia, Queensland 4072, Australia. Tel.: +61-7-3365-2781; fax: +61-7-3365-2775; E-mail: [email protected]
La evidencia epidemiolgica indica que la LE tiene
gran prevalencia en toda la poblacin (3% de la poblacin
general (Allander 1974), representando 5-7 consultas a
1000 mdicos (Assendelft y otros 1996). Muchos pacientes
con esta condicin no practican tenis, por lo que el trmino
codo de tenista es inapropiado. La condicin se manifiesta mayormente en los grupos de riesgo, tales como
los tenistas, pescadores, y aquellos que trabajan en
industrias realizando tareas manuales repetitivas, con
ndices tan altos de un 15% (Chiang y otros 1993; Ranney y otros 1995).
La epicondilalgia lateral es una condicin interesante,
porque se presenta con diversas complicaciones, pero su
etiologa no es fcil de comprender (Vicenzino y Wright
1996). Tambin se considera como una lesin de sobreuso
compleja de tratar, que se presenta continuamente,
prolongndose por lo menos 48 meses (Murtagh 1988).
PERSPECTIVA ETIOLGICA
La etiologa de la LE no se ha interpretado
completamente, pero la evidencia actual indicara que la
condicin, en su forma crnica, no es una de inflamacin
aguda. Los estudios que se realizaron en las biopsias
tomadas al momento del tratamiento quirrgico para la LE,
han identificado la falta de marcadores inflamatorios
(Ljung y otros 1999) y, por el contrario, s se han
identificado los cambios degenerativos en el tejido
conectivo (Nirschl 1989; Regan y otros 1992; Verhaar y otros 1993), manifestndose tambin en otros
tendinopatas crnicas (Nirschl 1989; Khan y Cook 2000;
Khan y otros 2000).
Un estudio reciente de microdilisis en el origen del
extensor comn de cuatro pacientes con LE crnica,
identific un aumento en los niveles de glutamato, un
aminocido excitativo, al compararse con los sujetos
asintomticos de control (Alfredson y otros 2000). Este
estudio tambin confirm la falta de prostaglandina E2, un
marcador biomecnico de inflamacin en la zona
analizada, indicando un sistema nociceptivo disfuncional
que concuerda con los hallazgos de estudios previos, que
utilizaron una prueba sensorial cualitativa para distinguir
la LE. En resumen, dichos estudios de pruebas han
indicado que el mecanismo de dolor de la LE puede ser
uno de hiperalgesia secundaria (Wright y otros 1992, 1994; Smith y Wright 1993). Este mecanismo representa
un proceso nervioso disfuncional que se caracteriza por
una sensibilizacin central (Sluka 1996; Sluka y Rees
1997).
Una de las caractersticas de la hiperalgesia secundaria,
es que se encuentra en un rea neurolgicamente
relacionada, pero no en la zona del tejido lesionado. Existe
cierta evidencia que avala la implicacin de la columna
cervical (Gunn y Milbrandt 1976) y los tejidos nerviosos de las extremidades superiores (Yaxley y Jull 1993;
Wright y otros 1994) en el origen de LE crnica.
Aunque los pacientes con LE presentarn dolor como
una caracterstica principal de su condicin, manifestarn
invariablemente grandes dficits en su sistema muscular.
Las pruebas fallidas de tomar un dinammetro e
isocinticas, son una caracterstica de la LE (Stratford y otros 1993; Vicenzino y otros 1996, 1998; Pienimaki y
otros 1997b).
Recientemente, se han estudiado los cambios en el
sistema sensitivo-motor que se presentan con esta
condicin (Pienimaki y otros 1997a). Pienimaki y otros (1997a, b) evaluaron la funcin sensitiva-motora en 32
personas con LE unilateral crnica, demostrando que el
brazo afectado disminuy la funcin al realizar tareas
sobre el tiempo de reaccin, velocidad del movimiento y
coordinacin. Curiosamente, el lado sano tambin mostr
dficits comparados con los controles de edad y
coincidencia de gnero, lo que implicara un problema del
control motor central.
Los pacientes con LE, presentan patrones de
activacin anormal muscular de los msculos extensores
del antebrazo y una postura incorrecta de las extremidades
superiores (Kelley y otros 1994). Kelley y otros (1994),
realizaron un estudio de cinematografa y electromiografa
de alta velocidad en el antebrazo, en ocho tenistas con LE
que realizaban un tiro de revs, encontrando altos niveles
de actividad elctrica al impactar la pelota, en
comparacin con 14 sujetos asintomticos. El extensor
radial corto del carpo mostr una activacin menor en la
fase de preparacin, previa al impacto de la pelota en los
jugadores lesionados, lo cual implicara una inestabilidad
en la mueca. Existi una postura destacada del codo durante el tiro de revs, al impactar la pelota, con una
mayor extensin de la mueca en personas con LE, que los
tenistas sanos, y luego el brazo gir internamente (Kelley y
otros 1994).
En resumen, la condicin de LE se caracteriza por una
disfuncin muscular y motora, y tambin en el sistema del
dolor. Estos cambios deberan evaluarse en los exmenes
fsicos, mientras que los hallazgos forman la base para
tratar la fisioterapia.
PERSPECTICA PRCTICA BASADA EN LA
EVIDENCIA
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Aporte_gratuitoLos diversos tratamientos de LE descritos en el
material bibliogrfico, reflejan los elementos desconocidos
respecto a la etiologa de la condicin, recalcando la
complejidad para su tratamiento. Labelle y otros,
intentaron realizar un metanlisis de los hallazgos en
investigaciones publicadas acerca de los tratamientos de
esta condicin, pero no fue posible debido, principalmente,
a la calidad metodolgica deficiente de la investigacin
(Labelle y otros 1992). A partir del informe de Labelle, se
han publicado diversos anlisis de Cochrane con respecto a
indicaciones de tratamientos (por ej., acupuntura (Green y
otros 2002a); terapia orttica (Struijs y otros, 2002);
tratamiento mediante ondas de choque (Buchbinder y
otros 2002b); medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (Green y otros 2002b); ciruga (Buchbinder y
otros 2002a), con muy pocos avances en la conclusin de
Labelle y otros (1992). No existen anlisis de terapia
manual, ya que sta se percibe como una terapia de las
articulaciones y la LE podra ser una disfuncin de los
tejidos blandos.
UNA PERSPECTIVA DE LA FISIOTERAPIA
MSCULO ESQUELTICA
Los objetivos principales de la rehabilitacin son
aliviar el dolor y reestablecer la condicin muscular. Esta
ltima tiene mejores efectos a travs de un programa
progresivo con ejercicios de resistencia en los msculos de
las extremidades superiores, enfocndose en los extensores
de la mueca y mano (Pienimaki y otros 1996, 1998).
Pienimaki y otros (1996), estudiaron la eficacia clnica de
un programa progresivo gradual, con ejercicios de
fortalecimiento y estiramiento, en 39 pacientes con LE
crnica, que no haban tenido xito con otros tratamientos.
Se percibieron mejoras considerablemente superiores en
el grupo con ejercicios respecto al grupo control. Lo ms
importante fue que el programa de ejercicios no provoc
dolor.
Se pueden utilizar diversas modalidades de terapia
fsica, para el tratamiento del dolor y facilitar los ejercicios
indoloros. Curiosamente, para una condicin que se
denomina principalmente como una lesin de los tejidos
blandos, existen diversos tratamientos de terapia manual
que aliviaran el dolor y recuperaran la funcin a corto
plazo, permitiendo que el ejercicio teraputico se
desarrolle de forma ptima, o posiblemente, a un ritmo
mayor. Estas tcnicas de tratamiento incluyen la
Movilizacin con Movimiento de Mulligan (MWM)
(Mulligan 1999) y el deslizamiento lateral cervical de
Elvey (Elvey 1986). El autotratamiento con terapia manual
y procedimientos especficos con vendas deportivas, son
necesarios para aliviar el dolor. Adems, se piensa que la
cronicidad y severidad de la condicin se prolongar
demasiado. Se aconseja evitar actividades que empeoren el
dolor, en las etapas iniciales de rehabilitacin (incluyendo
los tratamientos utilizados en la rehabilitacin). Tambin
es importante que los pacientes eviten levantar objetos con
la mano hacia el suelo, ya que expone a los msculos
extensores del antebrazo a aumentar las cargas que
suelen agravar el dolor.
Programa con ejercicios teraputicos
La disfuncin fsica principal en la LE, que
ocurre en el sistema muscular, se describe como una
respuesta al dolor, respecto a la prdida en la
condicin fsica de los msculos del antebrazo. Por
lo tanto, todos los casos de codo de tenista crnico,
requieren de un programa de ejercicios teraputicos
para los msculos del antebrazo ( msculos
generales del cuarto delantero). Prcticamente, no
deberan realizarse ejercicios para los msculos
directamente afectados, pero s ejercicios que
incluyan tareas con agarre indoloro (Fig. 1) y
msculos extensores (Fig. 2). Lo ideal sera ejercitar
otros msculos del antebrazo, pues estimular a
realizar actividades ms funcionales de dichos
msculos, y a que stas mismas se realicen con
tareas cotidianas. Por ejemplo, los ejercicios de
flexin (Fig. 3), supinacin y pronacin (Fig. 4), as
como tambin la desviacin radial y cubital (Fig. 5)
Fig. 1 El ejercicio de agarre indoloro con pasta teraputica, permitir practicar diversas acciones de agarre.
Fig. 2 - Ejercicio del msculo extensor del antebrazo, utilizando una mancuerna independiente, con 6-10s por repeticin. Notar que el antebrazo est
completamente estabilizado por el banquillo, y la parte superior del cuerpo est
bien alineada.
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Fig. 3 - Ejercicio con mancuerna, para el msculo flexor del
antebrazo. Notar que el antebrazo est completamente
estabilizado por el banquillo y la parte superior del cuerpo est
bien alineada. La duracin por repeticin debera ser de
aproximadamente 6-10s.
Fig. 4 Ejercicios para los msculos supinador y pronador del antebrazo, realizados con una mancuerna ajustable no balanceada.
En casa, el paciente puede usar una escoba, para un peso ms ligero, o un martillo. El movimiento se extiende desde el final del
rango de supinacin, hasta el rango final de pronacin, mientras el
paciente mantiene un control activo completo del peso. El brazo se estabiliza detrs del tronco y el codo se inclina a 90. La
duracin por repeticin es de 6-10s. Los avances en la carga
impuesta sobre los msculos, pueden lograrse aumentando el peso o la distancia entre el peso y la mano.
debera incluirse en el programa de ejercicios
teraputicos. Se pueden utilizar diversas formas de
resistencia y carga, tales como pesos libres (Figs. 2-
5), bandas de goma, resistencia manual,
dinamometra isocintica o contracciones
isomtricas. El modo de carga depende de las
circunstancias y disponibilidad de equipos.
Antes de reingresar al trabajo, el paciente debera
realizar tareas y actividades incluidas en el programa
de ejercicios teraputicos, tales como la prensin
palmar, colocando objetos livianos y fciles de
tomar y moverlos, segn el principio de sobrecarga,
para luego tomar objetos ms pesados y duros.
Cualquier disfuncin en otros msculos
cuadrantes superiores tambin debera tratarse,
incluyendo la correccin de un alineamiento postural
deficiente (Fig.6) y los movimientos de las
extremidades superiores. Es fundamental que todos
los ejercicios que se realicen en las extremidades
superiores, se efecten con un alineamiento
apropiado de la columna, el tronco y el brazo
proximal. Las figuras 7-11 muestran algunos de los ejercicios
bsicos que pueden realizarse 2-3 veces por semana, para tratar
la debilidad de las extremidades superiores y la prdida de la
condicin fsica (tres series de 8-12 repeticiones).
El protocolo de preparacin fsica que debera utilizarse
consta normalmente de tres series de 8-12 repeticiones (por ej.,
un rgimen de estiramiento muscular (McArdle y otros 1996).
Fig. 5- Ejercicios de desviacin radial y cubital, A y B, respectivamente, se
realizan con un equipo similar, indicado en la Fig. 4, y con pautas relacionadas.
Fig. 6 (A) Un postura deficiente y (B) corregida. Se muestra un alineamiento postural de la parte superior del cuerpo. Los puntos claves son: una columna torcica ciftica, una columna cervical lordtica, una postura de compensacin
que el trapecio superior debe evitar, prolongacin de la escpula, giro del brazo
internamente y el antebrazo en pronacin (A). Ensearle al paciente a reconocer y corregir la postura deficiente consiste en invertir la postura, comenzando en la
pelvis y luego el cuello. Una vez que la columna y el tronco estn perfectamente
alineados, se debera tratar la posicin de las extremidades superiores.
Fig. 7 - La persona se sube sobre una pelota de ejercicios, que se encuentra sobre un banquillo. Tambin puede realizar el ejercicio con la pelota sobre el suelo, una
cama o un tablero. Se deben tomar precauciones al momento de extender el brazo
hacia arriba y ligeramente hacia dentro, para que as el punto final est vertical sobre el hombro anterior.
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Fig. 8 Posicin de remo inclinado con el codo verticalmente alineado sobre la mano y el peso. En este ejemplo, se utiliza una
pelota de ejercicios para estabilizar el tronco; se pueden sustituir
un tablero, banquillo o silla bajos y resistentes. Notar que la escpula experimenta un rango completo de movilidad con este
ejercicio, mientras que el tronco y la columna adoptan una
posicin casi neutra.
Fig. 9 - Presin del hombro unilateral con la elevacin realizada
en el plano escapular. La posicin inicial es el codo flexionado
con el brazo a un costado, mientras que la posicin final es con el codo extendido y el brazo completamente elevado, para que la
mano est verticalmente sobre el hombro.
Fig. 10- Ejercicio de bceps con el brazo a un costado,
extendiendo el codo para una flexin completa, volvindose a
extender posteriormente.
Fig. 11 Extensiones del trceps con el tronco apoyado (en este caso, en la pelota de ejercicios), mientras el brazo se mantiene
perpendicular al suelo, y el codo se mueve desde flexin a extensin y viceversa.
En algunos casos de LE crnica, la prdida de condicin fsica
del msculo es tan severa, que slo se puede realizar una serie
por sesin de ejercicios. En este caso, se debera motivar al
paciente para realizar dos sesiones por da. Se aconseja que cada
repeticin se realice lentamente (por ej., una duracin de 6-10s).
El estiramiento de los msculos que se ejercitan, podra
favorecer al proceso de acondicionamiento, evitando sentir dolor
en los tejidos blandos, aunque ste no prevendra las lesiones
(Shrier 2000). Los ejercicios de estiramiento se deberan realizar
lenta pero constantemente, los cuales slo provocaran una
sensacin de estiramiento en los msculos ejercitados. Una
sesin de estiramiento normalmente incluira 3-5 repeticiones y
agarres de 20-30s para cada grupo muscular. Todos los ejercicios
deben efectuarse tanto en el brazo afectado como el sano,
estimulando las adaptaciones en la lnea media cruzada de la
funcin muscular y motora, registrando efectivamente el tiempo
de los periodos de descanso entre las series, en el caso de que se
realice ms de una serie de ejercicios por sesin.
Los factores que rigen la prescripcin de ejercicios segura y
ptima son diversos y consisten en:
No agravar los sntomas (dolor) durante o despus de los ejercicios.
Mantener una forma y postura correctas durante el ejercicio. La observacin constante mediante exmenes regulares
efectuados por el terapeuta facilitan dicha postura.
Tener en cuenta la cantidad de posibles ejercicios musculares en el trabajo, la casa y en actividades recreativas, para evitar el
empeoramiento de los sntomas.
Asegurar el cumplimiento, utilizando estrategias positivas, como exmenes regulares y avances en los ejercicios dados por
el terapeuta.
Descansar entre las series (aproximadamente 1-2 min.), para recuperarse adecuadamente.
No intensificar los ejercicios. De este modo, no se originar un dolor muscular de aparicin tarda en respuesta a los
ejercicios. Por lo tanto, las sesiones diarias de ejercicios no
deberan agravar la condicin.
Terapia manual y vendas deportivas
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Aporte_gratuito Para describir un mtodo sistemtico en el
tratamiento de terapia manual de la LE, es preciso
clasificar a los pacientes en cinco categoras, en las
cuales:
(a) El dficit en la fuerza de agarre indolora es mucho mayor que el dolor producido mediante la
palpacin directa del epicndilo lateral (umbral de
presin al dolor).
(b) El dficit de umbral de presin al dolor es mayor que el dficit en la fuerza de agarre indolora.
(c) Son similares los dficits en la fuerza de agarre indolora y el umbral de presin al dolor.
(d) No hay antecedentes previos ni actuales de dolor o disfuncin relacionados con la columna cervical.
(e) Dolor nocturno.
Bsicamente, los criterios utilizados en este
proceso de clasificacin son: la fuerza de agarre
indolora, dolor a la palpacin o umbral de presin al
dolor, y hallazgos de exmenes fsicos en la columna
cervical y tejidos nerviosos. El umbral de presin al
dolor es una forma de medir el dolor provocado
sobre la palpacin manual directa del epicndilo
lateral. La cantidad de presin necesaria para
producir el dolor es el ndice utilizado en este
mtodo, y suele medirse con un algmetro (ver
Vicenzino y otros 1996).
(a) Predomino de dficit en la fuerza de agarre indolora: La MWM de Mulligan (1999), es un
tratamiento que puede aplicarse en el codo,
aliviando efectivamente el dolor, al mismo tiempo
que reestablece la funcin. En resumen, estas
tcnicas pueden describirse como la aplicacin de
una fuerza manual (Movilizacin) en una articulacin, que se mantiene al realizar una accin
con dificultad (Movimiento). Dicha accin puede ser un movimiento, pero en la LE suele ser una
contraccin muscular. La forma de aplicar la fuerza
manual en el codo depende de varios factores,
siendo el ms importante, el grado en el alivio del
dolor y la mejora en la disfuncin, que se logra
durante la aplicacin del tratamiento. Por lo tanto,
la direccin del deslizamiento y la cantidad de
fuerza, dependen de un proceso interactivo, en el
cual la retroalimentacin de los resultados modifica
la aplicacin, o ayuda a validar su uso continuo.
Sin embargo, la tcnica de tratamiento no se
considera efectiva y no debera utilizarse, a menos
que el dolor y la disfuncin mejoren
considerablemente, en ms del 50% (Mulligan
1999).
La tcnica elegida, y la primera en realizarse, para el
tratamiento fsico de un paciente con LE crnica, suele ser el
deslizamiento lateral sostenido en la articulacin del codo,
mientras el paciente realiza una accin de agarre (Deslizamiento
Lateral Sostenido Con Fuerza de Agarre Indolora: SLGWPFG)
(Figs. 1214). En la Tabla 1 se detalla esta tcnica. Existe evidencia que avala esta tcnica de tratamiento, en cuanto a la
disminucin del dolor y la disfuncin (Vincenzino y Wright
1995; Abbott 2001; Abbott y otros 2001).
Fig. 12- Deslizamiento lateral sostenido con fuerza de agarre indolora (SLGWPFG). El paciente est en posicin supina, con las extremidades
superiores apoyadas en la camilla. La posicin de dichas extremidades son: el
brazo girado internamente, el antebrazo pronado y la mano tomando un
dinammetro. La mano derecha del terapeuta impide que el hmero distal se mueva, mientras que la mano izquierda efecta un deslizamiento lateral en la
articulacin del codo. El punto de aplicacin de la fuerza de la mano izquierda es
la superficie palmar del primer metacarpiano y dedo proximal. En la tabla 1 se describe esta tcnica. Notar el dinammetro de agarre utilizado para medir la
fuerza de agarre indolora.
Tabla 1. Deslizamiento lateral sostenido del codo con fuerza de agarre indolora (SLGWPFG)*
Indicacin Dolor en el codo lateral al realizar el agarre, ms fuerte que la sensibilidad a la palpacin directa sobre el epicndilo lateral
Posicin del paciente Supina, con la extremidad superior completamente apoyada en la camilla
Extremidad superior Extensin relajada del codo con pronacin del antebrazo
Terapeuta Adyacente al codo afectado, hacia el cuerpo del paciente
Manos del terapeuta Mano que estabiliza: la palma proximal y el primer pliegue interdigital se ubican en la superficie lateral del hmero distal
Mano que desliza: el dedo ndice y el primer metacarpiano se ubican en la superficie media del cbito, distal a la lnea
articular
Pautas de aplicacin
En primer lugar, asegurar que el paciente tenga una accin agravante reproducible antes de aplicar el deslizamiento (indoloro, en este caso)
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Aporte_gratuito Utilizar un dinammetro de agarre para medir los criterios de valoracin, permitiendo una evaluacin ms precisa de los efectos del tratamiento
Aplicar un deslizamiento dirigido lateralmente en la articulacin del codo
Mientras se realice el deslizamiento, el paciente debe repetir la accin de agarre isomtrico slo hasta que comience del dolor
Observar la fuerza de agarre obtenida, antes de disminuir la intensidad del agarre y despus de efectuar el deslizamiento
Repetir varias veces (6-10X) durante una sesin, PERO SLO EN CASO DE que el dolor disminuya considerablemente durante la aplicacin de la tcnica, y que no exista un dolor latente, inmediatamente despus de la tcnica de tratamiento
Comentarios
Asegurar que la mano encargada de la estabilizacin, no comprima al epicndilo lateral en una forma que provoque una presin al dolor, reproduciendo los sntomas del paciente
Realizar el deslizamiento slo en una direccin lateral o levemente posterior lateral (aprox. 5), tendr efectos positivos en la mayora de los casos (Abbot y otros 2001). Si el dolor no disminuye, el deslizamiento debe realizarse de forma anterior o lateral (aprox. 5), o sino, debera intentar realizarse un
movimiento caudal antes de descartar la tcnica. Para obtener una respuesta positiva en cualquier sesin del tratamiento, no se deben realizar ms de cuatro intentos, ya que si el dolor no disminuye en dichas oportunidades, ser contraproducente.
No realizar el deslizamiento lateral sostenido antes de disminuir la intensidad del agarre.
En un estudio piloto, se evalu la cantidad de fuerza que debera aplicarse durante esta tcnica de tratamiento, la cual fue de aproximadamente dos tercios de la aplicacin de fuerza mxima en la articulacin, por parte del terapeuta (McLean y otros 2002)
Variaciones
Se puede adoptar una posicin alterna, como en la Figura 13
Se puede utilizar una correa (Fig. 14) para disminuir la carga del trabajo manual del terapeuta, pero se debe tener la precaucin de no aplicar demasiada fuerza
Las tcnicas que utilizan vendas (Fig.15), asemejando la fuerza de deslizamiento manual, tambin son efectivas al disminuir el dolor despus del tratamiento
Los autotratamientos, en los cuales el paciente realiza el deslizamiento por su cuenta, (Fig. 16) son fundamentales para que los avances logrados en el tratamiento tengan efecto, y la condicin mejore a lo largo del tiempo (Mulligan 1999)
En algunos pacientes, pueden ser necesarias diferentes posiciones en el codo
Reemplazar la extensin de la mueca y la mano, tales como el movimiento u otro dolor que produzca actividad, si provocan ms dolor que el agarre
*Ver Figuras 12-16
Fig. 13 - SLGWPFG realizado en una posicin alternativa a la mostrada
en la Fig. 12, en donde la extremidad superior no est apoyada en la cama. Ahora, en cambio, est apoyada por el terapeuta. La mano derecha
realiza el deslizamiento lateral (Mulligan, 1999). Notar que el aspecto
lateral del primer metacarpiano del terapeuta estabiliza el hmero distal, mientras que la mano izquierda y la falange proximal, son el punto de
aplicacin de la fuerza. Ver la Tabla 1 para los detalles tcnicos.
Fig. 14 - SLGWPFG como en la Fig. 12 y la Tabla 1, pero con una
correa utilizada para asemejar la fuerza manual (Mulligan 1999). La
mano derecha del terapeuta estabiliza el hmero distal, mientras que la mano izquierda mantiene la posicin del antebrazo. El terapeuta est de
pie frente al paciente y hacia los pies de ste, en una posicin en que la
correa est sobre el hombro derecho, y que ste est directamente sobre el codo. La fuerza de la correa se aplica casi verticalmente desde el suelo,
para que una pequea inclinacin y extensin de la rodilla realizada por
el terapeuta, ejerza la fuerza deseada para el tratamiento en el codo.
En un estudio nico de casos, se demostr la secuencia
clnica esperada, de un caso tratado exitosamente por esta
tcnica de tratamiento (Vicenzino y Wright 1995). El
siguiente hallazgo fue clnicamente importante: la mejora
en el dolor y la funcin estaban estrechamente
relacionados, y el dolor mejor anticipadamente y ms
rpido que la funcin, lo cual avala la idea de que tcnica
de tratamiento de la terapia manual fue efectiva para
aliviar el dolor y recuperar prontamente la funcin.
En las primeras etapas del tratamiento, en las cuales an
existe dficits en la fuerza muscular y la funcin, es
importante que el autotratamiento se realice
peridicamente. El paciente debera desarrollar un nivel de
confianza para el autotratamiento, en caso de
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Aporte_gratuitoagravamiento, una vez que haya abandonado la clnica.
Aparte de las sesiones de tratamiento, existen otras
opciones para aumentar los beneficios de la tcnica de
tratamiento de MWM, tales como la aplicacin de vendas
rgidas deportivas (Fig. 15) y autoaplicacin del
tratamiento de terapia manual (Fig. 16). Ambas tcnicas de
autotratamiento deberan ser evaluadas por el mdico, para
asegurar su efectividad.
Si los movimientos del codo tambin reproducen el
dolor, el deslizamiento lateral del codo se realiza mientras
se repite el movimiento que provoca dolor (Deslizamiento
Lateral Sostenido con Movimiento: SLGWM) (Figs. 17 y
18, Tabla 2).
En caso de que el SLGWPFG o SLGWM no sean
efectivos, debera intentarse un deslizamiento
posteroanterior sostenido de la articulacin radio-humeral
(Deslizamiento P-A Sostenido con Agarre Indoloro:
SPAWPFG). La figura 19 muestra esta tcnica y la Tabla
describe los aspectos tcnicos claves. El autotratamiento
mediante la automanipulacin (Fig. 20) y venda (Fig. 21),
se aplican de la misma forma descrita para el SLGWPFG.
Fig. 15- La tcnica de venda deportiva que se coloca medialmente en el antebrazo proximal y se mueve lateralmente, a lo largo de la lnea
articular, para sujetar el hmero distal sobre la lnea articular, asemejando
las fuerzas aplicadas durante el SLGWPFG. Se utiliza una venda deportiva no elstica con un refuerzo adhesivo (38 mm de ancho, BDF
Australia).
Fig. 16- Esta imagen muestra al paciente realizando un deslizamiento lateral del codo con la mano sana, para aplicar la fuerza del deslizamiento
en el aspecto cubital proximal o medial, con una correa que estabiliza el
hmero distal. Otra opcin es que el paciente pueda apoyar el brazo
lateral contra una pared o jamba, mantenindose por aposicin directa al
tronco, mientras realiza el deslizamiento tal como se muestra ac. Una
vez que el deslizamiento lateral se efecte apropiadamente, el paciente
puede realizar diversas tareas, asemejando la MWM clnica, por ej.,
agarre o flexin-extensin. En ningn momento debera sentirse dolor debido a la presin de contacto directo de la correa, pared o jamba.
Los impulsos rpidos del codo, especialmente de la
articulacin radio-humeral, pese a no realizarse
frecuentemente, debera considerarse al existir una
hipomovilidad notoria en la prueba del deslizamiento
Fig. 17 Este es un ejemplo de cmo colocar la mano para el deslizamiento lateral con movimiento (SLGWM) de flexin del codo. Es
similar al mostrado en la Fig. 13, a excepcin de que para la flexin, las
manos deben ponerse de tal forma que no eviten el rango final de flexin. Para lograrlo, la palma proximal de la mano derecha evita que el
hmero distal se mueva lateralmente, y el aspecto lateral del primer
metacarpiano y falange, se utilizan para aplicar el deslizamiento lateral mientras permite la movilidad de flexin completa. El SLGWM para la
extensin, es exactamente el mismo indicado en la Fig. 13, pero sin un
dinammetro in situ. Ver la Tabla 2 para ms informacin. Notar que una vez que se logre el rango final indoloro, se aade sobrepresin para
mejorar el efecto.
Fig. 18 - Se indica el uso de la correa de tratamiento, para realizar un SLGWM en flexin. Notar cmo el codo derecho del terapeuta, que
bloquea el hmero distal en el aspecto lateral, est sujeto contra el
abdomen del terapeuta, mantenindolo dentro de la correa de tratamiento, para permitir la movilidad en flexin y hacia fuera, en extensin. La
diferencia entre esta tcnica y el rango final de flexin y extensin, radica
en la posicin del terapeuta. En la flexin, el terapeuta se mueve hacia arriba con el antebrazo, y en la extensin final, el terapeuta realiza un
leve movimiento del cuerpo hacia arriba, a medida que gire en direccin
contraria a las agujas del reloj en el pie derecho, para reubicar el ngulo de transporte del codo. Ver la Tabla 2 para ms informacin.
Tabla 2. Deslizamiento lateral sostenido del codo con movimientos del codo (SLGWM)*
Indicacin
Dolor en el codo lateral que empeora con los movimientos del codo
Despus del SLGWPFG, cuando podra sentirse dolor al primer movimiento fuera de la posicin extendida Posicin del
paciente Supina, con la extremidad superior completamente apoyada en la camilla
Extremidad superior El brazo se ubica cerca con abduccin suficiente, para permitir que el terapeuta acceda al aspecto medial de la extremidad superior
Terapeuta Frente a la cabeza del paciente
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Aporte_gratuitoManos del terapeuta para la flexin Mano que estabiliza: la palma proximal sobre la superficie lateral del hmero distal Mano que desliza: el borde
lateral del segundo metacarpiano se ubican en la superficie media del cbito, distal a la lnea articular
Manos del terapeuta para la extensin Mano que estabiliza: el primer pliegue interdigital y el borde lateral del segundo metacarpiano se ubican en la
superficie lateral del hmero distal. Mano que desliza: el primer pliegue interdigital en la superficie media del
cbito, distal a la lnea articular Pautas de aplicacin
Determinar qu movimiento (flexin, extensin o ambos) provoca dolor o es limitado
Aplicar un deslizamiento lateralmente en la articulacin del codo, en una parte del rango que no cause dolor (comenzar en la extensin si la flexin causa dificultad y viceversa)
Mientras se realiza el deslizamiento, el paciente debe repetir el movimiento que le causa dolor
Realizar el deslizamiento sostenido slo cuando el movimiento se devuelva a la posicin inicial
Repetir varias veces (6-10X) durante una sesin
Comentarios A los ya mencionados en la Tabla 1.
El terapeuta debera prever y evitar cualquier restriccin para el movimiento de flexin, lo que se debera a la ubicacin de los dedos sobre el aspecto anterior
de la articulacin
Variaciones
Tambin se puede utilizar una correa de tratamiento (Fig. 18), teniendo cuidado al colocar la mano que estabiliza, de manera que no interfiera con el movimiento del codo y la ubicacin de la correa, por ej., cerca de la lnea articular y orientada, para que cuando se logre el rango final, sea efectivo el
deslizamiento lateral con la correa
Autotratamientos como se indican en la Tabla 2 y Figura 16. El paciente, en lugar de realizar el agarre, mueve el codo mediante rangos de flexin y extensin
Las tcnicas con venda, tal como se muestran en la Figura 15, tambin pueden ser efectivas
Esta tcnica puede utilizarse cuando en la prueba de agarre indoloro, el dolor se siente en una posicin, excepto en la extensin pero sin movimiento (agarre en la posicin que provocativa)
*Ver Figuras 17-18
accesorio en la articulacin radio-humeral, y los intentos
iniciales con un tratamiento de MWM han demostrado ser
ms negativos que positivos. La manipulacin con gran
fuerza busca separar la articulacin radio-humeral y
reestablecer la amplitud pasiva articular. Ver la Tabla 4 y
Fig. 22 para ms informacin. Una vez que se ha aplicado
la manipulacin y reestablecido el movimiento accesorio
de la articulacin radio-humeral, comienzan los ejercicios
y la MWM una vez ms, como una forma de disminuir
cualquier dolor y disfuncin residual.
(b) Predominio de dficit en el umbral de presin al
dolor: Una interesante hallazgo de algunos de nuestros
estudios de laboratorio (Vicenzino y otros 1998, 2001), es
que la tcnica de tratamiento del codo con un SLGWPFG,
tiene un gran efecto en la fuerza de agarre indolora, pero
no as en el umbral de presin al dolor, mientras que la
tcnica de deslizamiento cervical lateral (Tabla 5, Fig. 23)
de Elvey (1986), mejora considerablemente dicho umbral,
en relacin a la fuerza de agarre indolora (2001). Este
hecho nos ha llevado a especular que, en caso de
Fig. 19- Se muestra un deslizamiento posteroanterior sostenido de la articulacin radio-humeral con un agarre indoloro (SPAGWPFG)
realizado con apoyo completo del tronco y la extremidad superior. Ver la
Tabla 3 para ms informacin.
existir un dolor comparativo y considerablemente mayor,
en la presin directa sobre el epicndilo lateral, que el
dficit en la fuerza de agarre indolora, la columna cervical
Fig. 20- Autotratamiento con el SPAGWPFG.
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Fig. 21- Venda deportiva (BDF, Australia) asemejando el SPAGWPFG.
Aplicar la cinta en la superficie posterior de la cabeza radial, y luego
aplicar la traccin a la venda, de tal forma que se asemeje al
SPAGWPFG.
Tabla 3. Deslizamiento posteroanterior sostenido de la articulacin radio-humeral con agarre indoloro (SPAGWPFG)*
Indicacin
Dolor en el codo lateral al realizar el agarre, relativamente mayor que la sensibilidad a la palpacin en el epicndilo lateral
Respuesta deficiente al SPAGWPFG
Posicin del
paciente Supina, con la extremidad superior a un lado Extremidad superior La posicin puede variar, pero suele ser en la que provoca el dolor
Terapeuta Adyacente al codo afectado, frente al cuerpo del paciente, alineado al plano articular radio-humeral
Manos del terapeuta Mano que estabiliza: la mano situada sobre el hmero distal, coloca el hmero hacia abajo, en la camilla, y el pulgar de esta mano se coloca sobre la cabeza radial
Mano que realiza el movimiento: el pulgar de la mano que se coloca sobre el antebrazo, se sita sobre el pulgar de la mano
que estabiliza, mientras que el resto de esta mano se apoya en el antebrazo. Pautas de aplicacin
Determinar la actividad agravante (agarre, extensin de la mueca, etc.)
Aplicar un deslizamiento posteroanterior a la articulacin radio-humeral
Mientras se aplica el deslizamiento, el paciente debe repetir la actividad agravante
Realizar la actividad agravante, luego efectuar el deslizamiento
Repetir varias veces (6-10X) durante una sesin
Comentarios
La yema del dedo pulgar que realiza el contacto no produce presin en el lugar de la aplicacin
Variaciones
El autotratamiento debera ser tan efectivo como el del terapeuta (Fig. 20)
La venda que asemeja la tcnica (Fig. 21) puede ser muy efectiva
*Ver Figuras 19-21
Tabla 4. Impulsos rpidos en la articulacin radio-humeral*
Indicacin
Dolor en el codo lateral al realizar el agarre, relativamente mayor que la sensibilidad a la palpacin en el epicndilo lateral
Dificultad para lograr un efecto consistente o considerable con el SLGWPFG o SPAGWPFG, mientras que el examen de movimiento pasivo indica la hipomovilidad de esta articulacin
Posicin del
paciente Supina y cerca de la camilla Extremidad superior La articulacin del codo fuera del rango final de extensin
Terapeuta De pie, entre el aspecto medial de la extremidad superior y el tronco, frente a la axila del paciente
Manos del terapeuta Mano que palpa: el dedo ndice de esta mano palpa suavemente la articulacin radio-humeral, para sentir la tensin y movimiento de la articulacin. La palma de esta mano tambin aplica una fuerza que contrae al radio y cbito juntos
Mano que impulsa: el borde lateral del segundo metacarpiano y el dedo ndice, se ubican sobre el cbito medial, distal a la
lnea articular. Asegurar que la mueca de esta mano est en una posicin funcionalmente neutra y no extendida
Pautas de aplicacin
Aplicar compresin en la articulacin radial-cubital superior, as los huesos del antebrazo se movern como uno
Aplicar compresin longitudinal en el hmero, para que la articulacin del hombro se estabilice
Comprobar que el hombro no est completamente extendido
Aplicar un movimiento de apertura de la articulacin RH colocando un estrs valgo del codo, de modo que se produzca tensin en la articulacin RH
Realizar una movilizacin oscilatoria de amplitud mnima en este punto de tensin en la articulacin RH
Sobreponer un impulso transversal rpido, en una direccin lateral con la mano que ejerce el impulso, en la etapa que se logre la tensin ptima de la articulacin RH
Comentarios
Lo ms importante, es establecer la tcnica
Asegurarse de no realizar el impulso en extensin, si las oscilaciones de apertura provocan dolor o una respuesta reactiva o defensa muscular, por parte del paciente
*Ver Figura 22
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Fig. 22- La tcnica de impulsos rpidos en la articulacin radio-humeral.
Ver la Tabla 4 para ms informacin.
y tejidos nerviosos importantes del cuarto delantero
deberan ser evaluados minuciosamente, mientras que
cualquier disfuncin en esta zona debera tratarse
(Vicenzino y otros 2000).
El tratamiento de la columna en quienes padecen LE,
tambin puede incluir otros tratamientos de terapia manual
en la columna. Un estudio nico de casos en una mujer de
47 aos que padeca LE desde haca 6 meses, confirma que
es efectivo el tratamiento de las columnas torcica y
cervical con impulsos rpidos de la columna torcica y la
unin cervicotorcica, adems del deslizamiento lateral
cervical de Elvey (Elvey, publicacin indita). El paciente,
adems de tener un dficit del 60% en el umbral de presin
al dolor en el codo, en comparacin a un dficit del 40%
en la prueba de fuerza de agarre indolora, padeci un
aumento en la cifosis de la columna torcica, con una
postura de compensacin que el trapecio superior debe
evitar, y un aumento en la lordosis de la columna cervical
media. El test de movilidad intervertebral pasiva indic
una hipomovilidad notoria en la columna torcica media y
en la unin cervicotorcica, as como tambin pruebas de
provocacin positivas del tejido nervioso. El tratamiento
incluy ejercicios (ya descritos) slo por 6 semanas,
despus de que la terapia manual de la columna se
realizara en un periodo aproximado de 2.5 semanas. Al
comparar el ndice de variacin de datos en el tiempo,
entre la terapia manual de la columna y el ejercicio, se
demostr que la terapia manual de la columna mejoraba el
umbral de presin al dolor, mientras que el programa con
ejercicios tena un mayor impacto en la prueba de fuerza
de agarre indolora. Al parecer, los ejercicios de la postura
de la columna fueron ms sencillos de realizar despus de
la terapia manual de la columna.
Tambin existe una tcnica de tratamiento de MWM
que puede ser efectiva al tratar a personas que sienten
dolor al levantar el brazo, realizar un swing con una
raqueta de tenis (Fig. 24), alcanzar un estante, o trabajar en
altura (Tabla 6). El concepto de esta tcnica de tratamiento
de terapia manual, es realizar un deslizamiento transversal
en la apfisis espinosa, en una direccin contralateral al
brazo afectado. El deslizamiento sostenido en la columna
cervical debera permitir levantar el brazo afectado sin
sentir dolor, y al repetirse varias veces, debera mantenerse
dicha mejora al levantarlo (Mulligan 1999).
(c) Dficits relativamente similares en la fuerza de
agarre indolora y umbral de presin al dolor: En caso de
presentarse dficits idnticos, se debera realizar un
tratamiento similar al descrito en (a), en donde existe un
predomino de dficit en la fuerza de agarre indolora. La
reevaluacin de los hallazgos claves de los exmenes
fsicos, confirmar este mtodo o indicarn la necesidad de
realizar un mtodo similar a (b), donde existe un
predominio de dficit en el umbral de presin al dolor.
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Tabla 5. Deslizamiento lateral de la columna cervical (Elvey 1984)*
Indicacin
Dolor en el codo lateral, que es notoriamente sensible a la palpacin, comparado con el dficit en la fuerza de agarre
Disfunciones previas en la columna cervical
Exmenes fsicos indican signos de disfuncin intersegmentaria de la columna vertebral cervical (mayormente unin C5-C/T) y/o signos de provocacin positivos de los tejidos nerviosos
Posicin del paciente Supina
Columna cervical El segmento de movilidad ms limitada se ubica en flexin neutra y en extensin Extremidad superior La posicin depende del grado sde sensibilidad obtenido como respuesta a la prueba de provocacin del tejido nervioso. En
caso de mucha sensibilidad, la extremidad superior se coloca en el abdomen, levantando la escpula, mientras que el codo
flexionado se levanta de la camilla, de tal forma que el hombro no se extienda. En caso de sensibilidad mnima, la extremidad superior se coloca en la posicin de provocacin. En esta tcnica, el extremo distal de la extremidad superior nunca debera
fijarse rgidamente, en una posicin de estiramiento mximo
Terapeuta De pie, a la cabeza la cama
Manos del terapeuta Movimiento de la mano: mueve lentamente la cabeza y el cuello por sobre el segmento de movilidad a tratar, apoyando
ligeramente la cabeza en el abdomen del terapeuta. La mano que realiza el movimiento es la opuesta a la del brazo afectado La otra mano: se ubica en la escpula, para sentir la tensin provocada en el elevador de la escpula y mantener la posicin
del hombro. Debera evitarse el desplazamiento con fuerza de la escpula
Pautas de aplicacin
El movimiento slo es transversal y ocurre en ambos aspectos de la posicin neutra del cuello, en el plano frontal
La cabeza y articulaciones sobre el segmento tratado no son flexionados lateralmente hacia la direccin del deslizamiento
En la mayora de los casos de codo de tenista no irritable, en el cual no existen signos aparentes de articulaciones cervicales irritables o tejido nervioso (en oposicin a un caso de irritacin de la raz nerviosa), la frecuencia oscilatoria de la tcnica es considerablemente alta (aproximadamente 1.3 Hz) (Vicenzino y
otros 1999)
Comentarios
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Aporte_gratuitoLa reproduccin de sntomas distales durante el tratamiento es una contraindicacin
*Ver Figura 23
Fig. 23 El deslizamiento lateral de la columna cervical (Elvey 1986), que el terapeuta realiza con la mano izquierda. Notar que la mano derecha
del terapeuta NO fuerza el desplazamiento de la escpula, solamente evala la posicin de la extremidad superior y cualquier cambio en la
tensin de los msculos subyacentes. Ver la Tabla 5 para ms
informacin.
(d) Antecedentes previos de dolor en el cuello y la
extremidad superior: Este informe trata sobre el dolor en el
epicndilo lateral sin signos aparentes de radiculopata
cervical, o dolor referido desde la columna cervical. En
caso de sentir dolor slo en el epicndilo lateral, teniendo
antecedentes previos de dolor en el cuello y la extremidad
superior (ver (b) arriba), la columna cervical y los tejidos
nerviosos del cuarto delantero deberan ser evaluados. Si
las disfunciones logran explicarse mediante exmenes,
deberan tratarse.
Fig. 24- Un deslizamiento transversal sostenido a la apfisis espinosa,
con Movimiento de la Extremidad Superior (STWULM), el cual, en este caso, incluye un swing con la raqueta de tenis. Ver la Tabla 6 para ms
informacin.
(e) Dolor nocturno: En presencia de dolor nocturno, que no se haya establecido en los mtodos descritos previamente, deberan utilizarse
otros tratamientos. Cabe destacar que este tipo de dolor nocturno es
mecnico por naturaleza, relacionndose con una posicin o movimiento del codo que se establece con algunos ajustes, permitiendo al paciente
recuperar el sueo, en oposicin al dolor que ocurre constantemente en
las primeras horas de la maana, que no se relaciona con ninguna posicin o movimiento, persistiendo desde su aparicin. Si los
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Tabla 6. Presin transversa contralateral sostenida de la columna cervical con movimiento de la extremidad superior (STWULM)*
Indicacin
Normalmente realizada como una alternativa al deslizamiento lateral de Elvey de la columna cervical, con indicaciones muy similares a dicha tcnica, especialmente si las pruebas de provocacin son negativas
Los movimientos de la extremidad superior reproducen una parte del dolor en el codo
Respuestas ms bien deficientes, a las tcnicas aplicadas en el codo
Posicin del Paciente Sentado, apoyado en el tronco
Extremidad superior
Si un movimiento agrava el dolor del codo, entonces debera utilizarse
De otro modo, elevar el brazo en el plano escapular o sagital Terapeuta De pie, detrs del paciente
Manos del terapeuta Mano que estabiliza: el aspecto medial del pulgar en la mano, contralateral al brazo afectado del paciente, se ubica en el aspecto de la apfisis espinosa de la vrtebra superior del segmento que ser movilizado. El contacto del pulgar incluir
algunos de los tejidos paraespinales, si el deslizamiento es efectivo y no es nocivo. El pulgar es slo un punto de contacto
mediante el cual se aplica la fuerza, y no es el aplicador de la fuerza Mano que realiza el movimiento: el dedo ndice apoyado por el dedo medio de la otra mano, se coloca sobre el aspecto lateral
del pulgar que se coloc en la apfisis espinosa
Pautas de aplicacin
Determinar la actividad agravante (por ej., elevacin del hombro, flexin horizontal, etc.)
Aplicar un deslizamiento transversal contralateral a la apfisis espinosa, aplicando fuerza en el pulgar del punto de contacto, con el dedo ndice reforzado de la mano que realiza el movimiento (Fig. 24)
Mientras se aplica el deslizamiento, el paciente debe repetir la actividad agravante
Detener la actividad agravante antes de realizar el deslizamiento transversal de la columna
Repetir varias veces (6-10X) durante una sesin, pero slo si el dolor y la funcin mejoran
-
Aporte_gratuitoComentarios (ver la Tabla anterior)
La yema del dedo que realiza el contacto no debera provocar presin al dolor en el lugar de aplicacin
El terapeuta puede necesitar la aplicacin de un deslizamiento transversal a diversas apfisis espinosas antes de encontrar el ms efectivo (normalmente se intentan primero C5-6)
*Ver Figura 24
Fig. 25 La venda tipo diamante de McConell (2000). Una vista de los trozos de venda que conforman la aplicacin de la tcnica (B). Para cada trozo de venda aplicada, lo cual se muestra en B, el pulgar derecho sostiene la venda firmemente en la piel, mientras la mano izquierda aplica la fuerza a lo largo de la
venda. El dedo ndice derecho mueve la piel y los tejidos blandos debajo de donde se coloque la venda, hacia el epicndilo lateral (perpendicular a la lnea de
la venda). Cuando todos los trozos de venda estn en su lugar, se debera observar un efecto caracterstico de piel de naranja. Ver la Tabla 7 para ms
informacin.
Si los procedimientos descritos anteriormente no son
efectivos, debera probarse una venda tipo diamante (Fig.
25A). Este tratamiento con venda es uno los periodos de
descarga de McConnell (McConnell 2000), en los cuales
los tejidos blandos son dirigidos hacia el rea de dolor, en
el epicndilo lateral, tal como se describe en la Tabla 7 y
se muestra en la Fig. 25B. En una publicacin indita de
este tcnica con venda, en 14 personas con LE crnica,
demostramos que produjo cambios considerables en la
fuerza de agarre indolora, y en un menor grado, en el
umbral de presin al dolor.
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Tabla 7. Diamond tape del codo (McConnell 2000)*
Indicacin
Dolor del codo lateral presente la mayora del tiempo
Especialmente efectiva para detener el dolor o dolor nocturno Posicin del
paciente Supina
Codo Flexin mnima en la mayora de los casos. La venda reducir la movilidad en el rango final, por lo tanto si el paciente tiene dificultad con la extensin, se venda el codo en ms flexin, y si el cliente tiene mayor dificultad con el rango final de flexin, se aplica la venda
ms en extensin
Terapeuta De pie al lado de la camilla, mirando hacia arriba
Pautas de aplicacin
El centro de la venda tipo diamante se coloca cerca de la zona que duele
Comenzar la aplicacin de la venda distalmente, sujetndola en o cerca de la lnea media del antebrazo
Mover la venda diagonalmente a lo largo del eje longitudinal del antebrazo
Sujetar la parte inicial de la venda a la piel del paciente con el pulgar
Con la otra mano, aplicar una fuerza de tensin longitudinalmente en la direccin de la venda
Antes de poner la venda en la piel, asegurarse de que la piel subyacente se mueva hacia la zona que duele, utilizando el dedo ndice que est sujetando la venda a la piel
La direccin de la venda se indica en la Fig. 25
Comentarios
Debera presentarse un efecto piel de naranja, arrugndose la piel dentro de la venda tipo diamante
Siempre ponga la venda hacia arriba, a lo largo del eje del brazo
*Ver Figura 25
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Aporte_gratuitoCriterios de valoracin
La fuerza de agarre indolora se ha indicado como el criterio
de valoracin ms fluctuante de disfuncin fsica, al evaluar
los cambios en la LE (Stratford y otros 1993;
Stratford y Levy 1994; Abbott y otros 2001) y al menos,
debera ser uno de los criterios de valoracin utilizados en la
prctica clnica. Adems, la escala de Evaluacin del Codo
calificada por el Paciente, de MacDermid (2001), tambin
puede utilizarse para evaluar las respuestas al tratamiento.
Principalmente, esta escala es una percepcin autocalificada
del cliente, respecto a la escala de dolor y funcin, que es
una medida fiable y vlida de discapacidad (MacDermid
2001).
CONCLUSIN
Actualmente, el mtodo recomendado para el tratamiento de
terapia manual de la LE, se basa en los hallazgos de
exmenes fsicos y la concordancia del mtodo de
tratamiento con los dficits resaltados en el examen clnico.
Fundamentalmente, el ejercicio teraputico forma la base
del programa. La terapia manual y venda deportiva son
terapias efectivas adicionales para aliviar rpidamente el
dolor, permitiendo un acondicionamiento fsico ptimo y
oportuno de los msculos afectados.
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