las mutuas de accidente de trabajo y enfermedades profesionales. nuevas vÍas de gestiÓn y...

LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES.ENFERMEDADES PROFESIONALES.

NUEVAS VÍAS DE GESTIÓN Y COORDINACIÓNNUEVAS VÍAS DE GESTIÓN Y COORDINACIÓN

Dra. Mª del Mar Iglesias PuértolasDra. Mª del Mar Iglesias PuértolasJornadas Técnicas de la AISS Jornadas Técnicas de la AISS

Almería 2007Almería 2007

LEGISLACIÓN

Punto de partida de la gestión y control de la IT:

• Ley 13/1996 de 30 de diciembre

• Reales Decretos 575 y 576/1997 de 18 de abril

• Orden de 18 de junio de 1997

• Ley 66/1997 de 30 de diciembre

COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS

GESTIÓN ECONÓMICA

.- Declarar

.- Denegar

.- Suspender

.- Anular

.- Extinguir

Intenciones de alta a efectos económicos ante el INSS

EL PAGO DE LA PRESTACION

COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS

Actuaciones Sanitarias

•Reconocimiento médico.

•Solicitud de pruebas diagnósticas / consulta a especialistas.

•Solicitud de Propuestas de Alta.

•Solicitud de Control.

•Solicitud Propuestas de Incapacidad

¿Cuál ha sido el desarrollo de las MATEPSS en estos 10 años?

• Estructura Sanitaria consolidada,especialistas y formación en valoración del daño corporal

• Transmisión de partes y medios informáticos suficientes para poder gestionar precozmente el proceso de baja

• Guías de gestión asistencial por patologías: Algoritmos decisorios y cronogramas

• Comunicación/colaboración con el restos de estamentos competentes

• Conciertos sanitarios con cuadros médicos de calidad y de acuerdo a normativa vigente

• Dotación presupuestaria para Actuaciones Sanitarias con medios ajenos

¿Qué percepción tenemos tras estos 10 años de gestión ?

• Insatisfacción , sensación de no poder controlar suficientemente bien la situación.

• La Incapacidad Laboral no es solo un tema médico,a veces ni siquiera existe una patología

• Posiblemente y analizando otros países de la UE pude estar relacionada con la sociedad del bienestar

• Percibimos una mejor imagen externa de los Servicios Médicos de la MATEPSS

• Necesitamos una mejor comunicación y coordinación

• Es preciso unificar criterios /esfuerzos / recursos

¿Realmente estamos acortando el gasto y por consiguiente

la duración media?

DURACIÓN MEDIA AMAT EN ANDALUCÍA • Mejoría según datos 2007• Peores valores que la media nacional

INCIDENCIA AMAT ANDALUCÍA • Tendencia al alza 2007• Peores valores que la media nacional

GASTO MEDIO DIARIO TRABAJADOR PROTEGIDO AMAT ANDALUCÍA

• Menor que la media nacional

PREVALENCIA ANDALUCÍA• Superior a la media nacional

COMPARATIVO AMAT 2005 -2006- 2007 DURACIÓN MEDIA E INCIDENCIA AMAT AMAT AMAT AMAT AMAT AMAT

AMBITO DURACION MEDIA 2005

DURACION MEDIA 2006

DURACION MEDIA 2007*

INCIDENCIA 2005

INCIDENCIA 2006

INCIDENCIA 2007*

10,6

11,29

9,18

11,72

11,51

10,35

9,85

9,44

9,34

9,86

10,63

8,32

10,41

10,89

9,08

9,49

8,95

9,1

10,11

* 2007 Datos Enero Abril

33

10,73

8,58

10,45

11,19

9,3

9,46

10,19

9,17

36,44

36,4

29,55

31,94

40,89

30,85

33,07

40,75

37,52

42,46

43,3

34,79

35,72

45,91

34,4

38,81

44,03

37,2

41,65

39,99

33,78

37,36

44,77

34,13

35,23

44,03

ANDALUCIA

HUELVA

JAEN

MALAGA

SEVILLA

ALMERIA

CADIZ

CORDOBA

GRANADA

EN LA DURACIÓN MEDIA DEL PROCESO ¿QUÉ TENDENCIA TENEMOS EN ANDALUCÍA?

DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

COMPARATIVO AMAT 2005 2006 DURACIÓN MEDIA AMAT AMAT AMAT AMAT

AMBITODURACION MEDIA 2005

DURACION MEDIA 2006

DURACION MEDIA 2005

DURACION MEDIA 2006

ANDALUCIA

BALEARES

CANARIAS

ARAGON

ASTURIAS

CATALUÑA

CASTILLA-LA MANCHA

CASTILLA Y LEON

CANTABRIA

25,74

44,93

37,2

EXTREMADURA

31,42

34,84

31,04

32,35

39,55

30,35

33,98

37,52

31,24

33,73

28,35

45,08

33,12

33,76

35,13

36,19

43,66TOTAL NACIONAL

32,67 34,63

CEUTA 44,54 44,09

MELILLA 34,42 40,26

COMUNIDAD VALENCIANA

39,77 44,78

PAIS VASCO 35,36 37,06

NAVARRA 22,18 23,01

LA RIOJA 24,42 24,43

MADRID 27,25 27,94

MURCIA 33,97 38,74

GALICIA 47,33 48,77

¿CÓMO ESTAMOS CON RESPECTO A OTRAS

COMUNIDADES EN DURACIÓN MEDIA ?


COMPARATIVO AMAT 2005 2006 INCIDENCIA AMAT AMAT AMAT AMAT

AMBITOINCIDENCIA 2005

INCIDENCIA 2006

INCIDENCIA 2005

INCIDENCIA 2006

ARAGON

ASTURIAS

ANDALUCIA

CASTILLA Y LEON

CANTABRIA

BALEARES

CANARIAS

EXTREMADURA

CATALUÑA

CASTILLA-LA MANCHA

10,11

9,61

10,84

8,75

10,81

10,39

9,09

8,57

10,72

8,85

10,86

9,86

8,58

8,55

10,61

9,94

11,49

8

10,37

9,26

TOTAL NACIONAL

9,87 9,8

10,88

CEUTA 9,8 8,82

MELILLA 10,24 11,22


9,26 9,1


NAVARRA 10,04 10,19

LA RIOJA 8,88 8,85

9,39

MURCIA 9,49 9,53

GALICIA 10,8

MADRID 9,57

INCIDENCIA COMPARATIVO AMAT 2005-2006


Gasto medio y prevalencia en Andalucía

en el colectivo de AMAT 2006 2007

AGREGADO DE MUTUAS DE A.T.Y ENFERM.PROFESIONALES DE LA SEG.SOCIALINCAPACIDAD TEMPORALCONTINGENCIAS COMUNES (EXCEPTO AUTONOMOS)

Ejercicio 2006 Ejercicio 2007 Ejercicio 2006 Ejercicio 2007AMBITO 2006 Prevalencia por 2007 Prevalencia por Gasto medio Gasto medioGEOGRAFICO cada mil cada mil mensual por cada mensual por cada

trabajadores protegidostrabajadores protegidostrabajador protegido trabajador protegidoALMERIA 26,17 28,97 16,38 17,42

CADIZ 28,49 26,78 18,87 19,26

CORDOBA 25,85 25,38 17,91 17,79

GRANADA 28,68 28,79 20,50 21,40

HUELVA 32,81 32,08 23,86 22,35

JAEN 27,34 26,96 16,70 17,20

MALAGA 30,04 31,04 21,13 21,16

SEVILLA 33,24 31,35 23,17 22,94

ANDALUCIA 29,61 29,24 20,26 20,40


PREVALENCIA Y GASTO MEDIO ANDALUCÍA

AMAT 2006 -2007AGREGADO DE MUTUAS DE A.T.Y ENFERM.PROFESIONALES DE LA SEG.SOCIAL

INCAPACIDAD TEMPORALCONTINGENCIAS COMUNES (EXCEPTO AUTONOMOS)

Ejercicio 2006 Ejercicio 2007 Ejercicio 2006 Ejercicio 20072006 Prevalencia por 2007 Prevalencia por Gasto medio Gasto medio

cada mil cada mil mensual por cada mensual por cadatrabajadores protegidos trabajadores protegidos trabajador protegido trabajador protegido

ANDALUCIA 29,61 29,24 20,26 20,40

ARAGON 26,05 27,31 20,53 21,99

ASTURIAS 31,70 30,13 24,35 24,35

BALEARES 30,20 24,99 18,80 19,60

CANARIAS 32,57 32,34 23,42 24,19

CANTABRIA 29,28 29,23 22,38 23,17

CAST.Y LEON 22,86 22,90 17,83 18,55

CAST.LA MANCHA 28,36 26,91 18,05 18,14

CATALUÑA 30,87 28,55 23,18 23,45

EXTREMADURA 22,01 21,24 14,24 14,18

GALICIA 34,01 32,81 22,59 24,20

MADRID 23,69 25,70 19,81 20,44

MURCIA 28,55 30,05 18,82 20,19

NAVARRA 28,40 26,59 23,07 24,53

LA RIOJA 22,61 21,16 18,05 18,44

C. VALENCIANA 29,42 29,95 20,57 20,74

PAIS VASCO 33,24 29,31 27,66 25,62

CEUTA 29,37 29,08 19,92 20,05

MELILLA 28,92 31,59 24,15 19,35

TOTAL NACIONAL 28,38 27,93 20,95 21,36


¿Realmente estamos acortando el gasto y por consiguiente la duración media?

DURACIÓN MEDIA AMAT NACIONAL • Empeora dos días en el 2006 respecto

al 2005

INCIDENCIA AMAT NACIONAL • mínima variación en la tendencia 2005-

2006

GASTO MEDIO DIARIO TRABAJADOR PROTEGIDO AMAT NACIONAL

• Leve incremento en el 2007

PREVALENCIA• Discreto descenso en el 2007

REFLEXIONES

• Analizada la evolución estamos ante un patrón de contención del gasto en los tres últimos años

• Se mantienen con discretas oscilaciones las tasas de incidencia.

• El incremento del gasto está vinculado al coste de los salarios

• Podríamos afirmar que existe determinada cultura en las Empresas adheridas con respecto a la ITCC

REFLEXIONES COMPARATIVO INSS AMAT

• Las tasas de incidencia son tres veces superiores.

• El número medio de casos mensual es por tanto tres veces superior

• El incremento de la duración media es del 40% con respecto a AMAT y relativo por tanto a los otros dos parámetros

COMPARATIVO DURACIÓN MEDIA INSS AMAT

NACIONAL 2006

DURACIÓN MEDIA PROCESOS FINALIZADOS 2006 INSS-AMAT

2006INSS Duración media

AMAT Duración media 2006

INSS Duración media

AMAT Duración media

ARAGON 37,76 28,35

ANDALUCIA 58,79 37,52

BALEARES 41,03 31,24

ASTURIAS 55,03 45,08

CANTABRIA 46,01 36,19

CANARIAS 43,9 33,73

CASTILLA-LA MANCHA

53,48 33,76

CASTILLA Y LEON

45,9 35,13

EXTREMADURA 55,4 43,66

CATALUÑA 43,12 33,12

GALICIA 59,87 48,77

MADRID 32,62 27,94

MURCIA 60,29 38,74

NAVARRA 31,06 23,01

LA RIOJA 35,26 24,43


63,76 44,78


CEUTA 41,19 44,09

MELILLA 36,94 40,26

TOTAL NACIONAL

47,75 34,63


INSS AMAT INSS AMAT INSS AMAT INSS AMAT

2006Incidencia media mensual

Incidencia media mensual

Número medio mensual






ANDALUCIA 23,13 35.621,259,86

ARAGON 33,53 5.251,258,85

ASTURIAS 28,48 5.704,8310,86

BALEARES 33,92 4.941,429,94

CANARIAS 40,07 18.324,9211,49

CANTABRIA 35,57 2.911,3310,61

CASTILLA Y LEON 25,93 6.340,508,55

CASTILLA-LA MANCHA

25,81 5.998,179,26

CATALUÑA 35,03 46.255,9210,37

EXTREMADURA 18,8 3.183,338

2.070,50

1.249,33

1.294,17

10.195,08

3.120,33

4.196,58

1.069,50

2.650,00

1.239,33

14.756,08

4.627,08

MADRID 36,81 9,39 30.485,42 14.457,75

10.904,17GALICIA 27,62 10,88

2.116,08MURCIA

NAVARRA 38,16 10,19 3.684,33 1.211,17

24,86 9,53 6.181,75

536,67


25,57 9,1 16.793,42 8.274,33

31,19 8,85 1.189,67LA RIOJA

3.889,42

CEUTA 38,3 8,82 213,5 71,33

33,52 11,57 12.923,50PAIS VASCO

41,75

TOTAL NACIONAL

30,12 9,8 217.252,92 77.066,50

33,62 11,22 344,25MELILLA

COMPARATIVO INCIDENCIA Y MEDIA MENSUAL INSS AMAT 2006


EFICACIA DE LAS PROPUESTAS DE ALTA 2006 (AMAT )

PROPUESTAS DE ALTA TOTALES 167.325

• ALTA ANTES DE 30 DÍAS 63.6%• ALTA ENTRE 30-60 20.6%• ALTA ENTRE 60-90 7.2%• ALTA MÁS DE 90 DÍAS 8.3%

MUESTRA 75%

FUENTE AMAT 2007

INTENCIONES DE ALTA AL INSS AMAT 2006

• Total Intenciones de alta al INSS 3352• Altas menos de 30 días 1600• Discrepas Inspección Médica 675• Altas más 30 días 1077

“El 48% de intenciones de alta

son aceptadas en menos de 30días”

Muestra del 72%

Fuente AMAT 2006

ESTUDIO COSTE BENEFICIO 178 INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN ANDALUCÍA ENERO -AGOSTO 2007

D ías IT e s tim ad a S A Sp o r ca da p ro ce so

1 91C o s te po r caso 5 .3 99

D ías IT re a le s M A T E P S Sp o r ca da p ro ce so

1 4 4 d íasC o s te p or caso 4 .5 58

D ías IT e stim ad a M A T E P S Sp o r ca da p ro ce so

9 0 d íasC o s te p or caso 3 .7 04

1 7 8 In te rv en cio ne s q u irú rg icasA nd a luc ia

PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC

Mejora del modelo actual• Sistema red con ampliación al total de CAP• Propuestas de alta con respuestas en plazos.• Mejora de la interrelación con Atención Primaria• Resultados de control Inspección ágiles• Protocolizar determinación de Contingencia bajas

CC tras alta de AT• INSS notificaciones prorrogas /informe 11 meses


Medidas dirigidas a generar un escenario de gestión corresponsable:

• Creación de un observatorio por la Secretaría de Estado de la S.Social

• Vinculación en los acuerdos sanitarios INSS-SPS• Establecer acuerdos sanitarios en las Consejerías

de Salud que no lo tuvieren

PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC.

Objetivos de los Acuerdos Sanitarios

Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Consejerías Autónomas

Normalización de modelos de propuesta SPS-AMAT• Definición/verificación de circuitos en las

Propuestas• Garantizar respuesta ágil y de fácil acceso.• Ensamblar a través de Inspección Médica a las

MATEPSS con Atención Primaria• Validar la dotación de recursos Humanos y

materiales establecidos para la gestión

PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC.


• Información médica de los facultativos de A Primaria (trimestral)

• Información médica de los facultativos de las MATEPSS a los de A. Primaria

• Formación específica en Patología más prevalente relacionada con ITCC

• Establecer Comisión de seguimiento entre las partes



• Actuaciones Sanitarias solicitadas a instancias de MATEPSS,Artículo 82 RD 1993/1995 y 576/97, sin coste alguno para el sistema

• Acuerdos referidos al Artículo 83 una vez aprobados por la Dirección de Ordenación Económica de la Seguridad Social y la Dirección Provincial de Salud ,encaminados a mejorar listas de espera,con la compensación económica que se establezca.

• Aprobación del convenio por el Ministerio de Trabajo y asuntos Sociales

LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES

Modificación de la Incapacidad Temporal

Ley 30/2005 de Presupuestos Generales del Estado para el 2006 en su disposición adicional 48 modifica los artículos 128 y 131 bis de la Ley General de Seguridad Social

INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS

12 meses 6 meses prórroga

+ Hasta 12 meses

+

agotamiento plazo (resolución INSS/ISM) 30 meses

máximo

SITUACIÓN A 31-12-2005

SITUACIÓN DESDE 01-01-2006

12 meses

6 meses prórroga+

se necesita resolución expresa INSS/ISM

18 meses máximo

demora calificación



SITUACIÓN DESDE 24-01-2006 (con resolución del S.E. de S.S. en el BOE)

12 meses

Si continúa precisando asistencia sanitaria se solicitará al INSS/ISM la prórroga de la IT

una semana antes

INSS/ISM podrá resolver:

Silencio 5 días, se entiende prorrogada

Alta médica por Inspección

Inicio expediente de IP

ATAT



SITUACIÓN DESDE 24-01-2006 (con resolución del S.E. de S.S. en el BOE)

12 meses

Se remitirá al INSS/ISM expediente médico del trabajador en situación de IT

Mes 11

Tras dictamen EVI/ICAM el INSS/ISM podrá resolver:

Prórroga de los efectos de la IT

Inicio expediente por IP

Alta médica a los efectos económicos.Se extingue la IT

CCCC



Alta médica por Mutua/SPS, con reincorporación

Agotados 12 meses

nueva baja médica

diagnóstico idéntico o similar diagnóstico diferente(siempre efectos económicos)

CC y ATCC y AT

RECAÍDAEfectos de la IT

Inicio expediente por IP

Sin efectos económicos


INCAPACIDAD TEMPORAL - MODIFICACIÓN APARTADO 2 ART. 131 bis LGSS

Alcanza los 18 meses y las

secuelas no son definitivas

Expediente con propuesta incapacidad provisional, revisable en los 6 meses

CCCC

SE EXTINGUE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN LA FECHA DE LA

RESOLUCIÓN



MUESTRA ICAM CASOS DE MÁS DE 11 MESES

1496

CONT. IT: 6 0,96%CIT SIN CONOCER 24 3,83%CIT 1 m 3 0,48%CIT 1-2 m 47 7,51%CIT 2 m 196 31,31%

276 44,09%CIT 2-3 m 32 5,11%CIT 3 m 145 23,16%CIT 3-4 m 10 1,60%CIT 4 m 72 11,50%CIT 4-6 m 4 0,64%CIT 5 m 18 2,88%CIT 5-6 m 6 0,96%CIT 6 m 63 10,06%

626

SOLICITADO: Prop. ALTA 870 58,16%Prop. IP 626 41,84%

1496TOTAL CASOS 12 m.:

TOTAL CASOS 12 m.:

CIT < ó = 2 meses

TOTAL CONT. de ITCC


SITUACIONES DETERMINADAS

• Reducción del periodo de reserva del puesto de trabajo

• Desaparición de la obligación de complementar como en IT

• En algunos casos pensión de IP inferior a IT• Caso de IT con patología complicada de difícil

resolución en el periodo establecido

GRACIAS

las mutuas de accidente de trabajo y enfermedades profesionales. nuevas vÍas de gestiÓn y...

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