lab rune 2009
DESCRIPTION
ArtículoTRANSCRIPT
Exploración física del recién nacido,el lactante y el niño
P. Labrune, M. Beliah
La infancia es el período de la adaptación a la vida extrauterina, el crecimiento pondoestatural, lasadquisiciones psicomotoras y los grandes aprendizajes. Habitualmente se distinguen cuatro períodos: elneonatal desde el nacimiento hasta los 28 días de vida, la primera infancia (etapa de lactante) desde los29 días hasta la edad de 2 años, la segunda infancia desde los 2 años hasta la edad de 12 años y porúltimo la pubertad-adolescencia. En cada una de estas etapas la exploración física debe asegurar el buendesarrollo de los diferentes procesos.© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Recién nacido; Lactante; Niño; Exploración física; Desarrollo
Plan
¶ Introducción 1
¶ Recién nacido 1Antecedentes familiares 1Embarazo 1Primera exploración: recién nacido en la sala de partos 2Exploración física del recién nacido en el posparto inmediato 3
¶ Valoración del lactante 6Desarrollo pondoestatural y perímetro craneal 6Desarrollo psicomotor 6Alimentación y condiciones de vida 7Desarrollo dental 7Exploración física 7En conclusión 7
¶ Valoración del niño en edad escolar 7
¶ Conclusión 8
■ Introducción
Pasada la vida intrauterina, se individualizan habitualmentecuatro períodos en el curso del desarrollo de un niño: el períodoneonatal desde el nacimiento hasta los 28 días de vida, laprimera infancia (etapa de lactante) desde los 29 días hasta laedad de 2 años, la segunda infancia desde los 2 hasta los12 años y por último la pubertad-adolescencia (de los 11 a los13 años en la niña y de los 13 a los 16 años en el varón). Lavaloración del adolescente no se considera en este artículo.
■ Recién nacido [1-4]
El período neonatal comprende las 4 primeras semanas devida extrauterina. Es el período de la adaptación a la vidaextrauterina. La exploración física de todo recién nacidocomienza por la reconstrucción precisa de los antecedentesfamiliares, la historia del embarazo y el parto.
Antecedentes familiares
El establecimiento de un árbol genealógico es indispensableen casi todos los casos, con el fin de investigar antecedentes demalformaciones, una posible enfermedad hereditaria o muertesen el período neonatal.
Se debe también registrar con precisión la edad de los padres.La edad del padre es muy importante, más aún cuando sesospecha la posibilidad de una enfermedad de transmisiónautosómica dominante (mayor frecuencia de neomutacionescuando la edad paterna es avanzada). La edad de la madre esigualmente importante, dado que los embarazos gemelares sonmás frecuentes en las madres más jóvenes y en las mayores de40 años; las anomalías cromosómicas, como la trisomía 21,resultan más frecuentes después de los 40 años de edad.
Se deben también conocer las condiciones familiares, sociales,económicas de vida de la familia y, en particular, la actividadlaboral de los padres y los posibles problemas sociales. Resultatambién importante buscar una enfermedad materna que hayapodido repercutir sobre el crecimiento fetal (diabetes maternaen el origen de macrosomías, hipoglucemias neonatales). Aveces se encuentran malformaciones uterinas en el origen dehipotrofia, aborto tardío y prematuridad.
Es necesario conocer los grupos sanguíneos de los padres, enlos sistemas Rh y ABO, para poder evaluar los riesgos de posiblesincompatibilidades.
Embarazo
El seguimiento de un embarazo sin particularidades com-prende habitualmente tres ecografías. La primera ecografía,realizada alrededor de la 12.a semana de amenorrea, permitedeterminar con precisión el comienzo del embarazo y medir elgrosor de la nuca fetal, que debe relacionarse con la longitudcraneocaudal. Cuando la medida de la translucencia nucal essuperior al percentil 95, existe un riesgo importante de que elfeto sea portador de una anomalía cromosómica. Este riesgopuede justificar, si la pareja lo desea, la práctica de una biopsiatrofoblástica a fin de estudiar el cariotipo fetal.
Si la translucencia nucal es normal, alrededor de la 16.a
semana de amenorrea pueden realizarse determinacionesbiológicas (gonadotropina coriónica humana, alfa-fetoproteína,
¶ E – 4-001-C-10
1Pediatría
estriol) con el fin de estimar el riesgo biológico de que el fetosea portador de una anomalía cromosómica.
Se reconocen así tres riesgos de anomalías cromosómicas, queson independientes entre sí:• el riesgo asociado a la edad materna;• el riesgo asociado a la medida de la translucencia nucal;• el riesgo asociado a los resultados de los marcadores
biológicos.De ellos puede deducirse un riesgo integrado a fin de tran-
quilizar o, por el contrario, proponer en ocasiones una amnio-centesis para estudiar el cariotipo fetal.
La segunda ecografía es la ecografía de morfología. Se realizaalrededor de la 22.a semana de amenorrea. Permite investigarmalformaciones fetales y valorar el crecimiento fetal (biometríapor comparación con curvas de referencia).
La última ecografía se realiza al principio del último trimestre,hacia la 32.a semana de amenorrea. Permite evaluar el creci-miento fetal y estudiar lo mejor posible la posición del feto envista al parto.
Cuando se trata de embarazos gemelares o múltiples, los fetosson por lo general hipotróficos. Además, los nacimientos seproducen a menudo más prematuramente.
Se debe buscar en la historia clínica obstétrica un antecedentede episodios infecciosos. Es necesario también asegurarse de quela presión arterial se ha controlado de manera periódica, lomismo que el peso.
A las mujeres embarazadas se les proponen sistemáticamenteuna serie de serologías víricas y se requiere verificar los resulta-dos, sobre todo si deben considerarse, llegado el caso, medidaspreventivas en el nacimiento (por ejemplo, madre portadoracrónica del virus de la hepatitis B). Del mismo modo, si duranteel embarazo se ha producido una seroconversión respecto alcitomegalovirus y ésta no ha tenido, a priori, consecuencias enel feto, se debe poder examinar y seguir al recién nacido debidoal riesgo de problemas auditivos. En numerosas maternidades serealiza una toma de muestra vaginal en el octavo mes deembarazo con el fin de buscar la presencia de estreptococo B.Cuando el resultado es positivo, el parto se produce bajo laadministración intravenosa de antibióticos. Así, la incidencia deinfecciones maternofetales tempranas por estreptococo B hadisminuido considerablemente (mientras que, por el contrario,la incidencia de infecciones tardías por este germen no hacambiado).
Finalmente, a veces es necesaria una vigilancia particular antela negatividad de la serología para la toxoplasmosis o, por elcontrario, ante una seroconversión respecto al citomegalovirus.
Primera exploración: recién nacidoen la sala de partos
La información respecto al parto debe registrarse en lahistoria obstétrica. Se refiere a la vía del parto, cesárea o víabaja. También se relaciona, en el caso de nacimiento por víabaja, con la presentación del niño; algunas presentacionesentrañan ciertos riesgos para el recién nacido: displasia decaderas en caso de presentación pélvica, fractura de clavícula,incluso estiramiento del plexo braquial en caso de anomalía depresentación o de desproporción fetopélvica. Se debe tambiénregistrar la posible utilización de ventosas, espátulas o fórceps.
Es importante registrar el tiempo transcurrido desde laruptura de la bolsa de aguas; una duración superior a 12 horasexpone a un riesgo de infección maternofetal. Así mismo, sedebe observar el color del líquido amniótico; un líquidomeconial o teñido puede ser un signo de sufrimiento fetal.También es necesario advertir la abundancia de líquido en elmomento de la ruptura de las membranas.
El cordón umbilical y la placenta también deben examinarse.En un cordón normal se encuentran una vena y dos arterias. Elpeso de una placenta normal es de alrededor de la quinta partedel peso de nacimiento del niño. El aspecto macroscópico de laplacenta puede aportar informaciones importantes relacionadascon el niño: una placenta pequeña con numerosos infartosindica sufrimiento fetal crónico o toxemia gravídica; unaplacenta grande edematizada sugiere anasarca fetoplacentaria.Además, se debe registrar la utilización de ciertos medicamentosen el curso del embarazo, así como todos los tratamientosmaternos realizados durante el embarazo (riesgo teratogénico delos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).
La edad del recién nacido en el momento del nacimiento seevalúa, sistemáticamente, mediante la puntuación de APGAR alcabo de 1, 5 y 10 minutos de vida (Cuadro I). Cuando lapuntuación de APGAR es inferior a 3, existe un sufrimiento fetalgrave que requiere una intervención urgente. Cuando lapuntuación es superior a 8, el recién nacido se consideranormal. Cuando el valor de la puntuación está comprendidoentre 4 y 7 puede haber un sufrimiento crónico. A menudo serequieren cuidados, al igual que la búsqueda de la causa de estesufrimiento.
En la sala de partos, todo recién nacido debe ser valorado poruna matrona o pediatra, una vez realizadas las acciones urgentesque hayan sido necesarias. Se verifica la permeabilidad de lasfosas nasales y las coanas, lo mismo que la del ano. Es necesariotambién asegurarse de la permeabilidad esofágica antes decualquier intento de alimentación, lo cual se logra mediante laintroducción por vía oral de una sonda nasogástrica flexible,cuya posición correcta se verifica después de haber inyectadoalgunos mililitros de aire por medio de una jeringa y de habercomprobado, por auscultación en la zona epigástrica, que seperciben bien los ruidos aéreos. A veces se observa eritrocianosisdesde el nacimiento, que pone de manifiesto una poliglobulia(hipoxia antenatal, transfusión maternofetal).
Se valoran también los órganos genitales del recién nacido, yaque de su aspecto depende la declaración del sexo del niño.
La instilación ocular de un colirio antiséptico y la adminis-tración de vitamina K también son sistemáticas.
Una vez efectuada esta exploración en la sala de partos,puede dejarse al recién nacido con sus padres, piel a piel, yponerlo rápidamente al pecho. Se debe, sin embargo, preveniruna hipotermia y asegurar que las vías respiratorias superiorespermanezcan bien permeables a lo largo de todo este período.
Unas horas después del nacimiento, el recién nacido aban-dona la sala de partos en compañía de sus padres, para ingresar,por lo general, en el área de posparto. A veces, su estado(infección, hipotrofia) puede necesitar una vigilancia médica enuna unidad de neonatología dentro de una maternidad (unidad«canguro»).
Cuadro I.Puntuación de APGAR.
0 1 2
Corazón (frecuencia cardíaca) Ausente <100 lpm >100 lpm
Respiración (movimientos respiratorios) Ausente Llanto débil
Hipoventilación
Llanto vigoroso
Color Palidez generalizada o cianosis Cianosis de las extremidades Rosado
Tono muscular Hipotonía generalizada Leve tono en flexión de los miembros Tono en flexión
Movimientos activos
Reacción ante la aspiración (respuesta) Ausente Muecas Llanto, estornudos, tos
E – 4-001-C-10 ¶ Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño
2 Pediatría
Una vez que ha salido de la sala de partos, todo recién nacidodebe ser valorado, de manera completa, antes de salir de lamaternidad.
Exploración física del recién nacidoen el posparto inmediato
Aspecto general del recién nacido. Valoraciónde los tegumentos
La coloración es el mejor elemento de apreciación delfuncionamiento cardiovascular y respiratorio.
Los tegumentos de un recién nacido son habitualmenterosados o rojos homogéneos, a veces ligeramente cianóticos enlas extremidades. El tiempo de recoloración es inferior a3 segundos. En 24-48 horas la piel se vuelve menos roja y másseca y se descama, más todavía cuando el niño nació a términoo incluso después del término.
La valoración de la piel de un recién nacido es importante ydebe prestarse atención a ciertas particularidades, como lapresencia de vernix caseosa (cobertura blanquecina grasa) querecubre la piel al nacer. Así mismo, la presencia de lanugo (velloen mejillas, frente, raíz de los miembros) es frecuente, amenudo más abundante en el recién nacido prematuro. A vecesse puede notar una livedo (aspecto reticulado por alteracionesvasomotoras), sin significación particular. Por el contrario, elsíndrome de arlequín, asociado a alteraciones vasomotorasunilaterales, puede producirse en el curso de un sufrimientoneurológico; no obstante, habitualmente es fugaz y carece designificación patológica particular. La existencia de una cianosisdebe orientar hacia la búsqueda de una cardiopatía congénita.
A veces se observan ciertas anomalías de la piel:• milio, pequeños elementos puntiformes, blanquecinos,
ubicados sobre las alas de la nariz y el mentón, que desapa-recen en algunos días;
• foliculitis, pequeñas pústulas blanquecinas en piel sana orodeadas de un halo inflamatorio, sin significación particular;
• eritema tóxico, máculas eritematosas microvesiculosas predo-minantemente sobre el tronco, que aparecen el primero osegundo día de vida y desaparecen en una semana;
• angiomas planos, frecuentes, habitualmente de localizaciónmediana (párpados, región interorbitaria, nuca); desaparecensiempre antes de los 10 años de edad; deben distinguirse delos angiomas tuberosos, que son de color rojo vivo, conrelieve y que también desaparecen, habitualmente, de maneraespontánea en 1 o 2 años;
• manchas mongoloides, de color azul intenso, observadas enla región lumbar y a veces en la espalda; están presentes sobretodo en recién nacidos de padres mediterráneos, africanos yorientales; remiten durante los primeros años de vida, perojamás por completo;
• citoesteatonecrosis, que puede estar vinculada a una compre-sión obstétrica o a una hipotermia; se manifiesta por lapresencia de zonas induradas, sobre todo en la espalda y elcuello; estas zonas induradas son violáceas u ocres y nodesaparecen antes de varias semanas.
Exploración cardiovascular
La frecuencia cardíaca de un recién nacido tranquilo, enestado de vigilia, se halla entre 120-160 lpm. Puede acelerarsehasta 200 lpm en el momento del llanto y disminuir hasta90 lpm en períodos de calma o sueño.
El tiempo de recoloración de la piel es normalmente inferiora 2 segundos.
A veces es posible oír, durante los primeros días, un soplosistólico transitorio que corresponde a la persistencia delconducto arterioso. Se debe señalar que la normalidad de laauscultación cardíaca no garantiza obligatoriamente la ausenciade una malformación cardíaca.
Deben palparse los pulsos periféricos, en particular los pulsosfemorales, con el fin de detectar una coartación de aorta.
La presión arterial, actualmente medida utilizando un aparatotipo Dynamap, es de 50-60 mmHg para la sistólica. Cuando sesospecha una coartación de aorta, la presión arterial debemedirse en los miembros superiores e inferiores a fin de detectaruna diferencia indicativa de un obstáculo.
Es necesario también auscultar el cráneo, el cuello y elabdomen en busca de un soplo indicativo de una malformaciónvascular.
Estudio respiratorio
La frecuencia respiratoria es variable, de 30-50 respiraciones/min. La amplitud de la respiración es también variable a lolargo del tiempo. La respiración es regular, a veces con pausasbreves. El murmullo vesicular es audible desde ambos ladoscuando se lleva a cabo la auscultación pulmonar. Es necesario,además, asegurarse de la ausencia de signos de disnea (tirajeintercostal, balanceo toracoabdominal).
Estudio neurológico y valoraciónde la maduración neurológica
La exploración neurológica es fundamental, dado que permitemuy en particular obtener información sobre la edad gestacio-nal y la maduración neurológica.
En el recién nacido a término, la hipertonía de miembrossuperiores es fisiológica. La actitud en reposo es en flexión y,después de su extensión, el antebrazo vuelve espontáneamentea la flexión. En los miembros inferiores la hipertonía es tambiénfisiológica y se puede apreciar su tono pasivo mediante lamedida del ángulo poplíteo (normalmente de 90°), del ángulode dorsiflexión del pie (normal de 0°) y del ángulo de losaductores (normal de 40-70°).
Existe una hipotonía axial, aun cuando el recién nacido eshabitualmente capaz de controlar, al menos de manera parcial,el paso de la cabeza de atrás adelante, durante la maniobra detracción de los miembros superiores.
Se estudia el tono activo a través de las respuestas de endere-zamiento de diferentes segmentos corporales durante ciertasmaniobras (maniobra de tracción de los miembros superiorespara estudiar el enderezamiento de la cabeza, enderezamientode los miembros inferiores y del tronco cuando se apoyan lospies del niño sobre el plano de la exploración, sosteniéndolopor las axilas).
Los reflejos osteotendinosos están presentes, a veces sonvivos. Los reflejos cutaneoplantares son difíciles de interpretary los reflejos cutaneoabdominales están presentes de manerainconstante.
Al despertar, el recién nacido a término presenta una gesticu-lación desordenada y a menudo se observan temblores. Sedeben apreciar los parámetros de maduración neurológica(Cuadro II), que pueden compararse con los parámetros demaduración morfológica (Cuadro III).
La exploración puede concluir con la maniobra descrita porGrenier hace algunos años. Grenier llamó la atención sobre unnuevo método de valoración del recién nacido: la motricidadlibre. El niño se halla sentado, sobre un pequeño bancofabricado a su medida, con la nuca fijada por la mano delexaminador. Se suprimen así las respuestas obligatorias de tiporeflejo de Moro, desencadenadas por los movimientos de flexión
▲ Atención
Una auscultación cardíaca normal en el nacimiento noexcluye forzosamente la presencia de una malformacióncardíaca.
Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño ¶ E – 4-001-C-10
3Pediatría
Cu
adro
II.
Pará
met
ros
dem
adur
ació
nne
urol
ógic
a(s
egún
Sain
t-A
nne-
Dar
gass
ies
yA
mie
l).
Sem
anas
2830
3234
3638
40
Ton
op
asiv
oPo
stu
raH
ipot
onía
com
ple
taIn
icio
de
flex
ión
de
los
mie
mbr
osin
feri
ores
Posi
ción
de
batr
acio
Flex
ión
de
los
cuat
rom
iem
bros
Hip
erto
nía
Posi
ción
de
laca
beza
Ap
oyo
late
rald
ela
cara
Men
tón
toca
elac
rom
ion
Men
tón
mu
yp
ord
elan
ted
elac
rom
ion
Men
tón
cerc
ad
eles
tern
ón
Án
gulo
pop
líte
o(g
rad
o)18
0°a
150°
150°
a13
0°13
0°a
110°
110°
a10
0°10
0°a
90°
90°
80°
Án
gulo
pie
-pie
rna
(gra
do)
40°
a50
°30
°20
°10
°0°
Taló
n-o
reja
Fáci
lLe
vere
sist
enci
aR
esis
ten
cia
Imp
osib
le
Ret
orn
oen
flex
ión
del
ante
braz
o0
00
Déb
ilIn
hib
ido
Ráp
ido
yn
oin
hib
ido
Bu
fan
da
Com
ple
tasi
nre
sist
enci
aLi
mit
ada
Elco
do
sobr
epas
ala
lín
eam
edia
Elco
do
no
alca
nza
lalí
nea
med
ia
Ton
oac
tivo
Flex
ores
del
cuel
lo0
0±
Laca
beza
no
cae
sobr
eel
tron
coLa
cabe
zaca
eh
acia
adel
ante
Laca
beza
sem
anti
ene
un
osse
gun
dos
vert
ical
men
te
Sost
ien
ela
cabe
za++
+
Exte
nso
res
del
cuel
lo0
0±
+La
cabe
zaca
eh
acia
atrá
s
Esti
ram
ien
tod
elo
sm
iem
bros
infe
rior
es0
±Es
boza
do
ytr
ansi
tori
o+
++++
+
Esti
ram
ien
tod
eltr
onco
00
±Es
boza
do
ytr
ansi
tori
o+
++
Succ
ión
Déb
ily
sin
sin
cron
íad
ela
deg
luci
ónM
ásfu
erte
ysi
ncr
ónic
aPe
rfec
ta
Pun
tos
card
inal
esR
esp
ues
tale
nta
eim
per
fect
aR
esp
ues
taco
mp
leta
ym
ásrá
pid
aR
esp
ues
taco
mp
leta
,rá
pid
ay
per
du
rabl
e
Mor
oEx
ten
sión
de
los
braz
osy
aber
tura
de
las
man
osR
efle
joco
mp
leto
con
adu
cció
nd
elo
sbr
azos
yll
anto
Pren
sión
Lim
itad
oa
los
ded
osEx
ten
did
oa
lam
uñ
eca
Exte
nd
ido
albr
azo
Exte
nd
ido
alh
ombr
oN
iño
leva
nta
do
sobr
eel
pla
no
de
laca
ma
Ala
rgam
ien
tocr
uza
do
Rea
cció
nd
ed
efen
saEx
ten
sión
yab
du
cció
nIn
dif
eren
teEx
ten
sión
,ad
ucc
ión
yse
par
ació
nd
elo
sd
edos
del
pie
Mar
cha
auto
mát
ica
00
Esbo
zod
em
ovim
ien
tos
alte
rnad
osso
bre
las
pu
nta
sd
elo
sp
ies
Ap
oyo
sobr
elo
sd
edos
de
pie
sM
arch
aso
bre
los
talo
nes
E – 4-001-C-10 ¶ Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño
4 Pediatría
o extensión de la cabeza. El niño tranquilo fijará la mirada enla del examinador, se interesará en un objeto e, incluso, llevarála mano hasta él.
Exploración del cráneo, la cara y el cuello
El perímetro craneal debe medirse de manera precisa. Corres-ponde a la circunferencia mayor del cráneo. Su valor medio esde 35 cm en el niño nacido a término.
En caso de presentación cefálica, puede observarse ciertogrado de dolicocefalia. En caso de presentación de cara, lacabeza se halla en hiperextensión y el rostro a menudo estáedematizado y violáceo cuando la dolicocefalia es másacentuada. En una presentación de cabeza ésta puede estardeformada en «pan de azúcar». Por el contrario, los niñosnacidos por cesárea tienen, habitualmente, una cabeza redonday simétrica. Los huesos del cráneo son muy maleables al nacery con frecuencia se observa un cabalgamiento de los parietales.Las dos fontanelas deben ser palpables. El tamaño de la fonta-nela anterior es variable, mientras que la fontanela posterior esmás pequeña y a veces se halla cerrada en el nacimiento.
Con frecuencia se observa una tumefacción serosanguínea,que corresponde al sitio que enfrentó la presentación. Difundedentro del tejido subcutáneo y se reabsorbe en algunas horas oen varios días. El cefalohematoma es un derrame hemorrágicosubperióstico limitado, que no cabalga sobre una sutura. Amenudo es parietal, aparece hacia el tercero o cuarto día de viday no remite antes de 1-2 meses. También puede calcificarse. Sedebe notar que una tumefacción serosanguínea importante y/oun cefalohematoma también importante son factores favorece-dores de una ictericia neonatal intensa y prolongada.
El estudio de la cara debe investigar también:• una dismorfia facial: observación de la oblicuidad de las
hendiduras palpebrales, existencia de un hiper o hipotelo-rismo, presencia de una anomalía ocular; a veces se observanhemorragias subconjuntivales, habitualmente transitorias, ouna hemorragia retiniana cuando se practica un estudio defondo de ojo. La cavidad bucal debe también examinarse afin de buscar una fisura palatina y anomalías de las encías ypara apreciar la forma de la cavidad del paladar;
• una asimetría facial al llorar: hipoplasia del orbicular de loslabios, parálisis facial de origen obstétrico (fórceps).
La exploración del cuello investiga, en la palpación, unafractura de clavícula. Se busca también la existencia de unhematoma del esternocleidomastoideo, a menudo ocasionadopor un tortícolis que requiere kinesiterapia. Deben investigarselas anomalías morfológicas del cuello, como las fístulas, losquistes laterales y la existencia de un pterygium colli.
Aparato locomotor
La búsqueda de una luxación de caderas debe ser sistemática(maniobra de Ortolani y de Barlow, ecografía de caderas si esnecesario). Las anomalías de la posición de los pies son frecuen-tes (pie varo equino, pie varo, pie talo). Cuando son posiciona-les, remiten por lo general en unos días. Pueden requerir lacolocación de férulas y maniobras de kinesiterapia. Por elcontrario, los pies varo equinos de origen malformativo deberánoperarse antes de la edad de la marcha.
Deben examinarse también las extremidades en busca de unahexadactilia, sindactilias o anomalías de las uñas.
La exploración de la columna vertebral es sistemática en labúsqueda de un mielomeningocele no detectado en las diferen-tes ecografías.
Exploración del abdomen y el perineo
La valoración del abdomen no debe practicarse durante unepisodio de llanto o agitación. No es excepcional en el reciénnacido un abdomen globuloso discreto, incluso una diastasismoderada de los rectos. El borde inferior del hígado a menudose palpa a 1 cm por debajo del reborde costal, sin desbordar elepigastrio. El bazo no es palpable. Los polos renales puedenpercibirse bien. No hay globo vesical palpable en la regiónhipogástrica. Se debe verificar el aspecto del ombligo y mante-ner una desinfección local mientras el cordón no se haya caído.Es necesario también asegurarse, en el momento de la explora-ción, de que las primeras puestas al pecho se han desarrolladosin obstáculo y que los primeros biberones se han tomadocorrectamente. Del mismo modo, es indispensable confirmarque el chorro de orina es normal, sobre todo en el varónpequeño (detección precoz de posibles válvulas de uretraposterior, a menudo sospechadas en las ecografías antenatales).Además, se debe registrar la hora de emisión del primer meco-nio, habitualmente en las primeras 24-48 horas de vida.
Cuadro III.Parámetros de maduración morfológica.
Edad gestacional <36 semanas 37-38 semanas 39-40 semanas 41-42 semanas
Piel Color Rojo Rosa Rosa pálido Rosa pálido
Aspecto Numerosas vénulas sobreel abdomen
Una o dos venas visibles Venas no visibles
Textura Fina Más gruesa Gruesa Grietas, descamación
Vernix Espeso y difuso
Lanugo Largo, espeso sobre el dorso
Cabellos Lanosos Intermedios Sedosos y cubren la frente
Orejas Forma Informe Comienzo de enrollamiento Enrollado sobre la mitadsuperior
Enrollamiento completo
Cartílago Ausente Plegado Bien palpable
Rígido
Bien palpable
Rígido
Mamelón: nódulo, diámetro 2 mm 4 mm ≥7 mm ≥7 mm
Tejido mamario: diámetro entreel pulgar y el índice
No palpable 0,5 cm 1 cm >1 cm
Situación plantar Ausente, uno o dos plieguessobre la mitad anterior
Pliegues sobre los dos terciosanteriores
Numerosos pliegues sobre toda la planta
Órganosgenitalesexternos
Masculinos Escroto no arrugado,testículos en posición
Intermedios Escroto arrugado, testículos en el fondo de las bolsas
Femeninos Labios mayores separados,clítoris saliente
Labios mayores cubrena los menores
Labios menores y clítoris recubiertos, labios mayoresen contacto borde con borde
Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño ¶ E – 4-001-C-10
5Pediatría
Los órganos genitales externos suelen estar edematizados enel recién nacido a término. En la niña, los labios menores y elclítoris se hallan moderadamente hipertrofiados, de maneratransitoria. Es necesario asegurarse de la ausencia de imperfora-ción himeneal y de adherencia de los labios menores. Es posibleobservar un discreto flujo vaginal mucoso, a veces sanguino-lento, que se acompaña también de un aumento de tamañomamario transitorio. Todo se normaliza en unos días.
En el varón, el escroto es más o menos arrugado. Los testícu-los pueden palparse en las bolsas o dentro del conductoinguinal. Hay que asegurarse de que es posible descenderlosfácilmente. En la exploración del pene se debe reparar en elorificio uretral para asegurarse de que no existe hipospadias. Elprepucio adhiere normalmente al glande en el período neona-tal. Es frecuente el hidrocele vaginal en el nacimiento, queremite en el curso de las primeras semanas de vida. La crisisgenital puede también sobrevenir en el varón; se traduce poruna reacción mamaria transitoria que puede durar variassemanas.
Debe también explorarse el ano para confirmar que espermeable y su localización es normal.
La región sacra puede constituir el sitio de una fosita caudalhabitualmente cerrada y poco profunda. Si la fosita caudal esprofunda, pilosa y desplaza el pliegue interglúteo, se requiereuna ecografía para investigar una posible fístula sacrococcígea ouna médula espinal inferior anclada.
En conclusión
El conjunto de estos datos clínicos tiene gran importancia. Laexploración también debe registrar con precisión el peso, laestatura y el perímetro craneal del niño. Estas diferentesmedidas son relativamente constantes, ya que se estima que elpeso de nacimiento de los varones es de 3.400 g ± 400 g y queel de las niñas es de 3.300 g ± 400 g. La estatura al nacimientoes de 49,5 cm ± 1,8 cm en la niña y de 50 cm ± 2 cm en elvarón. El perímetro craneal es de 34 cm ± 1 cm.
También debe prestarse atención a la alimentación, ya se tratede lactancia materna, artificial o mixta. Así mismo, debenprescribirse los refuerzos vitamínicos necesarios (vitamina D,flúor). Es importante asegurarse de que los padres sabenpracticar los cuidados de higiene y puericultura necesarios a suregreso al domicilio. La información consignada en la tarjetasanitaria debe completarse con un certificado de valoraciónobligatoria el octavo día.
En el período neonatal también se practican deteccionessistemáticas. Las más antiguas son la fenilcetonuria y el hipoti-roidismo. Se investigan también la hiperplasia suprarrenalcongénita por bloqueo de la 21 hidroxilasa (determinaciónsanguínea de la 17 hidroxiprogesterona), así como la mucovis-cidosis (determinación de la tripsina inmunorreactiva y, en casode encontrar un valor superior al umbral, estudio molecular delgen CFTR).
En los niños de origen africano o antillano se practicatambién la búsqueda sistemática de hemoglobinopatía.
En ciertas maternidades se investiga de forma sistemática lasordera en todos los recién nacidos. El recién nacido normal-mente se sobresalta ante el ruido. Esta detección es fundamentalen situaciones de riesgo importante de sordera, como en losnacimientos prematuros, una ictericia neonatal intensa, unasospecha de embriofetopatía o una anoxia fetal prolongada.
Antes de autorizar la vuelta a casa, es necesario asegurarse deque la alimentación se desarrolla sin obstáculos, se reanuda laganancia de peso y se ha establecido la vigilancia necesaria si eldía del alta persiste una ictericia (la ictericia se investiga a la luzdel día). En este último caso, se dispone de nomogramas quepermiten identificar a los niños situados en zonas de alto riesgode ictericia nuclear a fin de poder seguirlos lo mejor posible yestablecer el tratamiento adaptado en cuanto sea necesario.
Se debe recordar que la orina es incolora al nacer y se coloreahacia el tercer día de vida, traduciendo el inicio de la conjuga-ción fisiológica de la bilirrubina. Una ictericia simple (en el
pasado denominada fisiológica) debe desaparecer normalmenteantes de los diez días de vida en el recién nacido a término.
Esta exploración constituye también la ocasión de dar losconsejos relacionados con el modo de dormir (acostado sobre laespalda, sobre un colchón firme de las dimensiones de la cuna,sin manta, edredón ni almohada), la temperatura de la habita-ción (19 °C) y sobre los efectos nefastos del tabaquismo pasivoen el recién nacido.
■ Valoración del lactante [1, 2, 4, 5]
La primera infancia es una fase intensa de desarrollo somáticoy psicomotor. Durante los primeros meses es necesario observarperiódicamente al lactante, más aún por ser el período de lasprimeras vacunas. Esta vigilancia regular se justifica tanto máspor la necesidad de asegurar la normalidad de las adquisicionesdel lactante en el tiempo. Así, puede considerarse que todolactante debería ser examinado cada mes durante los 4-5 prime-ros meses y luego cada 3 o 4 meses durante los 2 primeros añosde vida.
Durante este período, dos valoraciones sistemáticas deben darlugar a la extensión de un certificado de salud, a los nueve y losveinticuatro meses.
Desarrollo pondoestatural y perímetrocraneal
En cada exploración deben registrarse el peso, la estatura y elperímetro craneal. Sus valores deben trasladarse a unas curvas afin de poder seguir la evolución de estos tres parámetros, cuyaevaluación es indispensable para una buena apreciación deldesarrollo de un lactante. Se dispone de curvas de crecimientoactualizadas recientemente. Existen numerosas variacionesindividuales, pero el aspecto de la curva es extremadamenteimportante. A título de referencia, se ofrecen algunos valoressimples de recordar en el Cuadro IV.
Desarrollo psicomotorEste componente del desarrollo debe evaluarse con mucha
regularidad. Las variaciones individuales son importantes y no
“ Punto importante
Exploración física del recién nacidoIncluye dos fases.En la sala de partos se trata de una valoraciónrelativamente rápida orientada a apreciar la adaptación ala vida extrauterina.Dos o tres horas más tarde, la exploración física se realizade manera detallada, prolongada, en presencia de lospadres y se dirige tanto a asegurarse de la «normalidad»del niño como de dar a los padres consejos para la vuelta aldomicilio.
Cuadro IV.Datos relacionados con el crecimiento.
Peso (g) Estatura (cm) Perímetrocraneal (cm)
Nacimiento 3.300 50 36
5 meses 6.600 (×2) 65 43
6 meses 7.500 67 44
12 meses 9.500 75 46,5
24 meses 12.000 85 48
.
E – 4-001-C-10 ¶ Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño
6 Pediatría
es cuestión de hablar de anomalía del desarrollo psicomotorante una sola exploración, sin ningún matiz. Por consiguiente,los estudios deben repetirse y ser realizados por el mismoexaminador.
Es importante conocer ciertos hitos:• sonrisa-respuesta hacia las 6 semanas de vida;• seguimiento de la mirada hacia las 4-6 semanas de vida;• sostén de la cabeza bien controlado hacia los 3 meses de vida;• sostén sentado, solo, sin apoyo, estable, a los 6-9 meses de
edad;• marcha en «cuatro patas» hacia los 9-10 meses de edad;• sostén parado con apoyo hacia los 10-12 meses de edad;• marcha autónoma a los 11-16 meses;• primeras palabras hacia los 10-14 meses;• dominio del lenguaje hacia los 4 años.
Alimentación y condiciones de vidaSe debe tomar nota rigurosamente del régimen alimentario
seguido por el niño, así como de los suplementos vitamínicosaportados. Es necesario también indagar acerca del modo decuidado utilizado (domicilio, cuidadora contratada, guarderíainfantil, etc.). Las vacunas son numerosas durante el primer añode vida. La BCG no tiene ya carácter obligatorio pero continúasiendo recomendada en las regiones de riesgo (regiones muypobladas) y entre las poblaciones también consideradas deriesgo elevado (poblaciones socialmente desfavorecidas). Se debeaplicar por vía intradérmica. Por el contrario, las vacunasantidiftérica, antitetánica y antipoliomielítica son siempreobligatorias. Cada aplicación debe registrarse en la tarjetasanitaria, con el número de lote de la vacuna utilizada. Las otrasvacunas administradas al niño deben también anotarse conprecisión.
Desarrollo dentalLas edades de la erupción de los dientes de leche son muy
variables de un niño a otro, pero, de manera esquemática,pueden considerarse los valores medios siguientes:• incisivos medianos: 6 meses;• incisivos laterales: 8 meses,• primer premolar: 1 año;• primer canino: 16 meses;• décimo premolar: 20 meses.
Exploración físicaPuede estar orientada por el motivo de consulta (fiebre,
problemas digestivos). Debe ser siempre completa y metódica.En la exploración del cráneo ha de verificarse que las fonta-
nelas se cierran de modo progresivo. La fontanela posterior, aveces cerrada desde el nacimiento, se cierra como muy tardehacia los dos meses de vida. La fontanela anterior se cierracomo muy tarde hacia la edad de 15-18 meses.
En la valoración del aparato respiratorio deben investigarseposibles signos funcionales, como una disnea o una taquipnea.Así mismo, debe consignarse la presencia de una deformacióntorácica, así como una posible cianosis. Si el lactante tose, hayque analizar las características de la tos y los signos asociados.
El estudio del aparato circulatorio implica de nuevo lapalpación de los pulsos periféricos y la medición de la presiónarterial, cuyos valores deben compararse con las curvas dereferencia. En la auscultación cardíaca se valora la frecuenciacardíaca y se investiga la presencia de un soplo.
En cuanto al aparato digestivo, la anamnesis debe investigarposibles problemas funcionales, como reflujo gastroesofágico,vómitos o problemas del tránsito intestinal. La palpación delabdomen permite apreciar el volumen del hígado y del bazo;debe completarse mediante la exploración atenta de la cavidadbucal (muguet, erupción dental). También se verifica la existen-cia de orificios herniarios.
Se debe completar el resto de la exploración física (tiroides,áreas ganglionares). La movilidad, el tono y la sensibilidad
deben apreciarse durante el estudio neurológico, durante el cual,además, se puede descartar un posible retraso en lasadquisiciones.
La exploración física finaliza con la valoración otorrinolarin-gológica, a causa de su carácter desagradable.
En conclusiónComo resultado de estos diferentes estudios se debe extender
un certificado médico obligatorio al noveno mes. Este certifi-cado se dirige a detectar déficits sensoriales y retrasos en lasadquisiciones psicomotoras.
La misma secuencia se realiza al vigésimo cuarto mes y susobjetivos son los mismos.
Cada visita médica debe también constituir una ocasión derecordar los principios de prevención (particularmente encuanto a los accidentes del niño) y también los consejos dehigiene (prevención de la caries dental).
■ Valoración del niño en edadescolar [1, 2, 4, 6]
La segunda infancia es una fase de crecimiento más lento,maduración y perfeccionamiento de las adquisiciones. La fase depubertad-adolescencia es, de modo opuesto, un período decrecimiento pondoestatural intenso, así como un período devulnerabilidad ligado al paso hacia la edad adulta. Los diferentesestudios médicos tienen objetivos importantes: vigilancia deldesarrollo somático, vigilancia de la evolución puberal, bús-queda de disfunciones orgánicas o psíquicas, evaluación delequilibrio estático y de los miembros, valoración de la edaddental, de las vacunaciones, de la inserción familiar, escolar ysocial, apreciación de la higiene corporal.
Algunas de estas exploraciones se realizan en el marco de lamedicina escolar, pero el papel del médico de cabecera es, másque nunca, importante para que la vigilancia sea regular yadecuada.
El desarrollo somático se evalúa con las mediciones periódicasde la estatura, el peso y el perímetro craneal. Estas medicionespermiten, progresivamente, trazar las curvas de crecimiento delniño. En promedio, desde la edad de 4 años hasta la pubertad,el crecimiento en estatura es de 5-6 cm al año. También se debedeterminar con regularidad el índice de masa corporal (IMC) ytrasladar su valor a una curva, a fin de detectar cuanto antes elriesgo de desarrollo de obesidad. El IMC es igual al cocienteentre el peso y la estatura elevada al cuadrado.
La búsqueda de afecciones orgánicas se basa en la ausculta-ción cardiopulmonar, la toma de la presión arterial, la palpaciónde los pulsos periféricos, las zonas ganglionares, el abdomen ylos órganos genitales. La exploración del cuello, la cavidad bucal(valoración del estado dental) y la faringe debe formar partetambién de los estudios que se realizan periódicamente. Laestimación de la agudeza visual es también importante. Elmédico de cabecera puede diagnosticar posibles afecciones y, encaso de duda, todo niño debe ser examinado por un oftal-mólogo. Así mismo, la detección de anomalías de audición esfundamental, sobre todo en el niño que presenta un retraso enel lenguaje. De la precocidad del diagnóstico dependerá laprecocidad de la instauración de un tratamiento adecuado.
Paralelamente, en cada visita debe controlarse el calendariode vacunación; todas las vacunas deben administrarse en elmomento adecuado. También se debe evaluar la progresiónescolar, en función de las edades medias de inicio de la educa-ción primaria (6 años) y secundaria (11 años).
La apreciación de la estática se basa en el estudio de lacurvatura raquídea y la palpación de las apófisis espinosas, enbusca de una actitud escoliósica o, incluso, de una verdaderaescoliosis. Las rodillas deben también examinarse para detectarun posible genu valgum. Lo mismo cabe decir de la exploraciónde los pies y, específicamente, de los arcos plantares, en labúsqueda de un hundimiento de los arcos, de pie plano valgobenigno.
Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño ¶ E – 4-001-C-10
7Pediatría
Por último, debe vigilarse el desarrollo de la pubertad. Lapubertad dura de 2 a 3 años. En promedio, comienza a la edadde 10 años y medio en las niñas y a los 12 años en los varones.Cuando se realiza cada exploración física, la clasificación deldesarrollo puberal en cinco estadios (Tanner) permite confirmarla normalidad del desarrollo y, a veces, descartar un retraso o, ala inversa, un adelanto de la pubertad.
■ Conclusión
Cualquiera que sea la edad del niño, la exploración físicadebe permitir asegurarse de la normalidad del buen desarrolloy, llegado el caso, detectar cuanto antes las anomalías deldesarrollo y el comienzo de las enfermedades. La calidad de esta
exploración es el elemento fundamental que permite, en ciertoscasos, orientar hacia pruebas complementarias a vecesnecesarias.
■ Bibliografía[1] Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook
of pediatrics. Philadelphia: WB Saunders; 2007.[2] BourrillonA. Pédiatrie pour le praticien. Paris: Elsevier Masson; 2008.[3] Chantepie A, Maurage C, Marchand S, Ployet JL. Pédiatrie en poche.
Rueil Malmaison: Doin; 2003.[4] Labrune P, Oriot D, Labrune B, Huault G. Urgences pédiatriques. Paris:
Estem; 2004.[5] Chevallier B, Armengaud JB, Mahé E. Le livre de l’interne. Pédiatrie.
Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 2007.[6] Alvin P, Marcelli D. Médecine de l’adolescent. Paris: Masson; 2000.
P. Labrune ([email protected]).M. Beliah.Service de pédiatrie, Hôpital Antoine Béclère (Assistance publique-Hôpitaux de Paris), 157, rue de la Porte-de-Trivaux, BP 405, 92141 Clamart cedex etUniversité Paris Sud, UFR Kremlin Bicêtre.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Labrune P., Beliah M. Examen clinique du nouveau-né, du nourrisson et del’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-001-C-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustracionescomplementarias
Vídeos /Animaciones
Aspectoslegales
Informaciónal paciente
Informacionescomplementarias
Autoevaluación Casoclínico
.
E – 4-001-C-10 ¶ Exploración física del recién nacido, el lactante y el niño
8 Pediatría