la salud mental en el perÚ, marco normativo nacional …
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INFORME TEMÁTICO N° 14/2017-2018
LA SALUD MENTAL EN EL PERÚ, MARCO NORMATIVO
NACIONAL Y LEGISLACIÓN COMPARADA
Rafael Tapia Rojas
Especialista parlamentario
Lima, 8 de Noviembre de 2017
Hospicio Ruiz Dávila, Jr. Áncash 569 - Of. 226 - 227, Cercado de Lima. Lima 1 – Perú
Tel.: (511) 311-7777 anexo 6620 │ email: [email protected] http://www.congreso.gob.pe/dgp/Didp/index.htm
2
INTRODUCCIÓN
El Departamento de Investigación y Documentación Parlamentaria, a través del Área de
Servicios de Investigación ha elaborado el Informe Temático titulado «La salud mental
en el Perú, marco normativo nacional y legislación comparada», como un documento de
consulta que describe el marco conceptual y normativo que sobre la materia ha sido
previsto en países de la región.
Para el desarrollo del presente documento se han utilizado como fuentes de información
los estudios y estadísticas sobre prevalencia y morbilidad de la salud mental publicados
por la Organización Mundial de la Salud y su organización panamericana (OPS), así
como información publicada por el Ministerio de Salud y el instituto de salud mental
Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. En lo que respecta a la legislación de otros países,
las fuentes consultadas corresponden a las páginas oficiales de entidades públicas
nacionales e internacionales pertenecientes a países como Argentina, Bolivia, Chile,
Colombia, Ecuador, El salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá,
Paraguay, Puerto Rico, República Dominicana, Uruguay y Venezuela.
La información es presentada en tres partes: en la primera de ellas se desarrolla
brevemente el concepto de salud mental y el cambio del enfoque “psiquiátrico-
custodialista” por el de atención integral comunitaria. La segunda comprende la
estadística a nivel mundial y del Perú sobre prevalencia, carga en años saludables
perdidos por discapacidad, y el estado de la atención de los trastornos mentales y de
comportamiento. La tercera parte muestra la normatividad nacional en América Latina y
la comparación de las leyes generales de salud mental de Argentina, Colombia y
Uruguay.
De esta manera, el Área de Servicios de Investigación del Departamento de
Investigación y Documentación Parlamentaria procura brindar información oportuna y
de utilidad para la toma de decisiones.
3
LA SALUD MENTAL EN EL PERÚ, MARCO NORMATIVO NACIONAL
Y LEGISLACIÓN COMPARADA
1. Concepto de la salud mental y enfoque de atención comunitaria
La Organización Mundial de la Salud (OMS), desde su creación en 1848, inscribió sus
planes y programas en el nuevo paradigma conceptual emergente en aquellos años, de
una salud mental integral y que promueva la atención comunitaria de las personas
afectadas por discapacidad mental.
La OMS hizo suyo el consenso académico por el cual la nueva configuración conceptual
superó la prevaleciente desde el siglo XIX. Este organismo mundial criticó a la antigua
visión fundada en una tipificación excluyente de la enfermedad, y que estuvo dirigida a
la concentración y confinamiento de la población con trastornos mentales y de
comportamiento en hospitales psiquiátricos y sanatorios.
En los años trascurridos entre su fundación y la fecha, la OMS renovó el enfoque sobre
la salud mental al destacar su importancia en el cuadro general de la salud pública
mundial, mostrar su significado para la salud humana, y fijar su atención en la protección
de los derechos de la persona afectada. Al mismo tiempo, dirigió su atención a la
prevención y tratamiento especializado de la salud mental en el seno de la familia, la
comunidad y la sociedad, proponiendo el cierre de los hospitales y sanatorios
psiquiátricos univalentes y el fin de los confinamientos indefinidos o prolongados.
La OMS lideró la orientación de las políticas de salud mental a partir de concebir a esta
como un componente paritario de la salud física y de la salud social. Asimismo, definió
la salud humana como “un estado de completo bienestar físico, mental y social” y no
solamente de “ausencia de afecciones o enfermedades”1.
Las recientes investigaciones en neurociencia, psiquiatría, psicología, antropología y
sociología médica, concurren a fortalecer este concepto y la certeza de la alta
interrelación entre factores de orden físico-biológicos, anímico-emocionales, y aquellos
propios de la diversidad del orden simbólico y social. Los riesgos de desequilibrio y
funcionamiento —al interior de cada uno y en sus relaciones de estos tres órdenes—
que provocan trastornos mentales y de comportamiento son detectables en todas las
1 Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http://www.who.int/about/mission/es/
4
edades, tanto para hombres como para mujeres, y en todas las culturas y clasificaciones
socioeconómicas y de asentamiento territorial.
El avance farmacológico para la cura o atenuación del trastorno, y el alto valor dado a
la reinserción del paciente —bajo múltiples formas de asociación de pacientes y de estos
con sus familias en el seno de la comunidad de trabajo y clubes de expresividad artística
y social—, abren un nuevo horizonte a la sanación y, en todos los casos, contribuyen al
respeto de la persona afectada y el ejercicio de sus derechos. De modo que la
interconexión de factores biológicos, psicológicos y sociales adquiere importancia crítica
para la prevención, diagnosis, y tratamiento de las enfermedades mentales y de
comportamiento.
1.1. Nuevos conocimientos sobre factores biológicos, psicológicos y sociales
El Informe Mundial sobre la Salud Mental, del 2001, destaca los saberes adquiridos
sobre los trastornos mentales y de comportamiento.
En el orden biológico, entre otros hallazgos, el informe presenta el consenso académico
sobre la interacción permanente —desde la etapa fetal hasta el fin de la vida humana—
entre los múltiples genes de riesgo y los factores socio-ambientales. Así, una
predisposición genética a desarrollar determinados trastornos mentales o de
comportamiento se manifestará, con mayor probabilidad, en aquellas personas
sometidas a determinados estresores ambientales. Sobre ello, el estudio de la OMS,
refiere el ejemplo del desarrollo del feto con riesgo genético y los diversos hechos
externos que afecten a la madre. Acumulados o independientes, actúan negativamente
el consumo excesivo de sustancias psicotrópicas y de alcohol, el déficit y la mala
alimentación, las infecciones, el estrés y la afectación psicológica por desintegración y
violencia familiar; también el abandono, el aislamiento, o los padecimientos provocados
por traumatismos. (OMS, 2001: 12)2
En el orden de factores psicológicos el informe destacó el consenso sobre el hallazgo
de la decisiva importancia de los cuidados de los padres y otras personas durante la
infancia para prevenir trastornos emocionales y garantizar el desarrollo afectivo e
intelectual del niño. El estudio afirma que:
2 El Informe sobre la salud en el Mundo: Nuevos conocimientos y nuevas esperanzas, publicado por la OMS, el 2001, presenta los avances en el conocimiento logrados por la neurociencia y en las disciplinas del comportamiento en su capítulo primero: La salud pública al servicio de la salud mental. Págs. 5 a 10.
5
Este desarrollo puede verse interferido si el cuidador sufre problemas de salud mental u otras enfermedades, o si fallece. Los niños pueden verse separados de sus cuidadores por la pobreza, la guerra o el desplazamiento de poblaciones.[…] Cuando los niños se ven privados de atención de sus cuidadores, tiene más probabilidades de padecer trastornos mentales y del comportamiento, ya sea durante la infancia o más adelante (OMS, 2001: 12).
Asimismo, la OMS constata dos hallazgos. Uno detectado por la psicología conductual,
que muestra la probabilidad de inclinación de las personas por comportamientos que
sean “recompensados” por el entorno respecto a aquellos ignorados o sancionados; y
de su importancia para el tratamiento de los comportamientos disruptivos. El otro
hallazgo se refiere a la importancia de la enseñanza de aptitudes para el afrontamiento
de un acontecimiento vital estresante. Cuando las personas no enfrentan las causas del
estrés presentan más probabilidades de desarrollar trastornos por ansiedad y depresión.
Así quienes comparten sus problemas con otros o enfrentan los factores estresantes
escaparían con mayor probabilidad al riesgo del trastorno.
Al presentar los consensos en el ámbito de los hechos sociales, la OMS partió de
constatar la alta prevalencia de trastornos mentales y de comportamiento en aquellas
situaciones de carencia de hogar que padecen grupos significativos de niños y adultos
en las grandes concentraciones urbanas. Dicha organización mundial destacó el estudio
de Robert Desjarlais (1995) quien encontró una alta probabilidad de trastornos mentales
en grupos sociales sometidos a una alta incidencia de factores estresantes asociados a
la concentración territorial de pobreza, violencia, hacinamiento, contaminación
ambiental y desatención o escaso apoyo social; prevalencia registrada, sobre todo, en
países de ingresos bajos y medios con alta desigualdad social.
Asimismo, la OMS advierte que los grupos vulnerables de los países de altos ingresos
que padecen experiencia prolongada de desempleo, baja instrucción, aislamiento y falta
de un hogar presentan una alta prevalencia de desarrollo de alteraciones mentales,
particularmente de depresión y ansiedad, asociados a alcoholismo y abuso de
sustancias psicotrópicas. Según se advierte, los grupos con trastornos mentales que
terminan discapacitados para seguir ejerciendo sus actividades laborales y sociales y
carecen de atención comunitaria, transitan rápidamente a la situación de pobreza.
Todos los casos mencionados impactan negativamente en el gasto sanitario, el empleo
y la productividad de la economía (OMS, 2001:14).
6
Otro hallazgo en el orden social es la alta incidencia de depresión y ansiedad entre las
mujeres que proveen el mayor ingreso para sus hogares, que soportan altas cargas de
responsabilidad laboral, y tienen bajo su responsabilidad el cuidado de hijos, y/o padres,
y/o esposos. Grupo expuesto, además, a diversas formas de farmacodependencia.
Igualmente vulnerables son las poblaciones —cada vez más numerosas— sometidas
tanto a violencia doméstica como sexual. La violencia contra la mujer como problema
social y de salud mental se presenta en todos los niveles y tipos de clasificaciones de
edad, ingresos, etnicidad, cultura y asentamiento territorial.
Asimismo, es alta la incidencia de depresión y otros padecimientos mentales, o que se
agraven los existentes en situaciones de alta y prolongada experiencia de violencia
simbólica y física provocada por diversas formas de racismo y discriminación social. Su
prevalencia es observable en diversos espacios institucionales: en el trabajo doméstico,
las empresas, en interacciones sociales cotidianas de establecimientos de consumo y
recreación y deporte; y en las imágenes y discursos simbólicos de los medios y redes
sociales. El Informe de la OMS destaca la incidencia de problemas psicológicos en
Estados Unidos de Norteamérica detectados en diez estudios que reúnen las respuestas
de 15 000 personas de diverso origen étnico-racial que han padecido experiencias de
racismo (WILLIAMS, 2000).
A niveles sociales globales el informe advierte el riesgo de la presencia del racismo en
el origen de los enfrentamientos y violencias prolongadas como las registradas, a
mediados y fines del siglo XX, en Sudáfrica. A las que se añaden tanto, las
consecuencias de acciones de terrorismo que afectan a diversas regiones del mundo,
como las diversas manifestaciones de xenofobia y conflictos religiosos, y las diversas
violencias asociadas con las movilizaciones indígenas y minorías sexuales.
1.2. Viraje a la atención de la salud mental en el seno de la comunidad y dirigida a
la recuperación social del paciente
La OMS al tiempo que observó esta interrelación, apreció con mirada optimista el hecho
de que los tratamientos clínicos y farmacológicos son cada vez más eficaces cuando, a
su accesibilidad se suma la acción familiar, comunitaria y de las políticas públicas que
los facilitan, haciendo promisoria la rehabilitación parcial o completa de los pacientes.
En este sentido precisó la definición de salud mental como:
7
Un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias
capacidades, puede enfrentar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de
forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.3
En esta dirección la OMS propone superar la conceptualización previa centrada en el
aislamiento social de los pacientes en clínicas psiquiátricas, y dentro de estas a cada
uno de ellos respecto de los otros. La tarea propuesta comprende el desmontaje de los
sistemas de dominación total que el establecimiento burocrático institucional, de
médicos, enfermeros y auxiliares ejerce sobre los pacientes, revelado con precisión por
Erwin Goffman en su estudio Internados4.
La Organización Mundial de la Salud considera que los cuadros extendidos de
depresión, estrés, demencia senil y esquizofrenia; como los provocados por el deseo de
suicidio, intoxicaciones por alcohol o dependencia de drogas naturales o fármacos; así
como las alteraciones provocadas por diversas formas de violencia familiar y urbana
deben ser tratados desde el nuevo enfoque de paridad entre el cuidado del cuerpo, la
estabilidad emocional y la integración social comunitaria. Este enfoque exige un
tratamiento social-comunitario en cuyo seno se integra la red de atención primaria y
médica especializada que vincula desde el domicilio del paciente hasta el centro médico
de mayor avance técnico, pasando por las unidades intermedias de atención primaria
establecidas en los territorios comunales y barriales de la ciudad y el campo.
La habilitación de secciones y camas para el tratamiento psiquiátrico en hospitales y
clínicas públicas y privadas de medicina general debe estar acompañada, tanto del
despliegue de campañas de sensibilización y prevención, como de una permanente
formación de médicos y enfermeras para que brinden atención masiva básica y den
accesibilidad a los tratamientos clínicos y a los productos farmacológicos modernos.
La OMS considera parte sustancial de este nuevo enfoque la inclusión universal de la
atención de los trastornos mentales y de comportamiento en los servicios que brindan
los establecimientos de salud. Además, señala que constituye un grave déficit la
ausencia de una legislación que afronte los desafíos planteados y destaca la exigencia
de incluir en los planes de aseguramiento público y privado el diagnóstico, medicación
y rehabilitación de los afectados por trastornos mentales y de comportamiento.
3 Definición en el portal Salud mental: un estado de bienestar, dela Organización Mundial de la salud, 2013. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ 4 Texto disponible en: http://investigacionsocial.sociales.uba.ar/files/2013/03/Goffman_Internados1.pdf
8
Asimismo, la Organización Mundial de la Salud, en un mensaje preciso a los gobiernos
dirigido a superar el enfoque “custodialista”, propone que:
Los hospitales psiquiátricos, allí donde todavía existen deben cerrarse y sustituirse por una atención comunitaria bien organizada y por camas de psiquiatría en hospitales generales. Los días en los que se internaba a las personas con trastornos mentales o del comportamiento en lúgubres instituciones psiquiátricas de aspecto carcelario deben terminar. La inmensa mayoría de las personas con trastornos mentales no son violentas. Solo en una pequeña proporción de trastornos mentales y del comportamiento existe un mayor riesgo de violencia, que puede reducirse con una asistencia psiquiátrica integral” (OM, 2001: 4).
La OMS a partir de esta nueva conceptualización integral de la salud, contando con los
nuevos conocimientos adquiridos y avances terapéuticos y farmacológicos, y con el
enfoque de atención comunitaria, propone enfrentar la incidencia de los trastornos
mentales y de comportamiento que afectan a 450 millones de personas (7.4% sobre la
población mundial compuesta por 6 mil 100 millones de personas, el 2001), tomando en
consideración diez recomendaciones para el diseño de políticas públicas en salud
mental, cuyas características se describen en el siguiente cuadro.
Cuadro 1. Recomendaciones de la Organización Mundial de la salud para el diseño de una política de salud mental dirigido a la atención comunitaria
Recomendación
Comentario de la OMS5
1 Dispensar tratamiento en la
atención primaria
Alta demanda de manejo y tratamiento de trastornos mentales
a este nivel. Implementación de programas de formación en
competencias esenciales en salud mental de todo el personal
de salud de los centros comunitarios, hospitales y clínicas
privadas.
2 Asegurar la disponibilidad
de medicamentos
psicotrópicos
Disposición universal de los medicamentos esenciales en
todos los centros de salud. Estos medicamentos deben figurar
en la lista de medicamentos esenciales de cada país. En
algunos países puede ser necesario modificar la legislación
con ese fin. […] “Estos medicamentos pueden paliar los
síntomas, reducir la discapacidad, abreviar el curso de
muchos trastornos y prevenir las recaídas”.
3 Prestar asistencia en la
Comunidad
[…] “se deben suministrar servicios de salud mental en la
comunidad, utilizando para ello todos los recursos disponibles.
Los servicios comunitarios pueden facilitar la intervención
temprana y limitar la estigmatización aparejada al hecho de
recibir tratamiento. Los grandes hospitales psiquiátricos
custodiales deben ser sustituidos por centros de atención
comunitaria respaldados por camas psiquiátricas en los
hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria, con
vistas a satisfacer todas las necesidades de los enfermos que
eran competencia de dichos hospitales”.
4 Educar al público “En todos los países se deben realizar campañas de
educación y sensibilización pública sobre la salud mental. El
objetivo principal es reducir las barreras que obstaculizan el
tratamiento y la asistencia, a través de un mayor conocimiento
5 Las citas textuales contenidas en el cuadro corresponden a OMS, Íbid, págs. iv-vii.
9
de la frecuencia de los trastornos mentales, su tratabilidad, el
proceso de recuperación y los derechos humanos de los
enfermos mentales. […] Mediante campañas de
sensibilización y educación del público bien planeadas es
posible reducir la estigmatización y la discriminación,
incrementar el uso de los servicios de salud mental y acortar
la distancia entre la atención de salud mental y la atención de
salud física.”
5 Involucrar a las
comunidades, las familias y
los consumidores
“Las comunidades, las familias y los consumidores deben
participar en la formulación y la adopción de decisiones sobre
las políticas, los programas y los servicios. […] Por otra parte,
las intervenciones deben tener en cuenta la edad, el sexo, la
cultura y las circunstancias sociales, para responder a las
necesidades de los enfermos mentales y sus familias”. 6 Establecer políticas,
programas y legislación a
escala nacional
“La política, los programas y la legislación sobre salud mental
son pasos imprescindibles para una acción seria y sostenida.
Deben basarse en conocimientos actualizados y en el respeto
de los derechos humanos. Es preciso que la mayoría de los
países incrementen sus presupuestos para programas de
salud mental por encima de los bajos niveles actuales. […]
Las reformas relativas a la salud mental deben inscribirse en
las reformas más generales del sistema sanitario. Los planes
de seguro de enfermedad deben evitar la discriminación de
los enfermos mentales, a fin de ampliar su acceso a los
tratamientos y de reducir la carga asistencial.”
7 Desarrollar recursos
humanos
“En la mayoría de los países en desarrollo es necesario
incrementar y mejorar la formación de los profesionales de la
salud mental, que son los llamados a dispensar asistencia
especializada y apoyar los programas de atención primaria.
[…] Lo ideal sería que los equipos de especialistas en
atención de salud mental incluyeran profesionales médicos y
no médicos, tales como psiquiatras, psicólogos clínicos,
profesionales de enfermería psiquiátrica, asistentes sociales
de psiquiatría y terapeutas ocupacionales, capaces de
trabajar juntos para garantizar una asistencia completa y la
integración de los pacientes en la comunidad.”
8 Establecer vínculos con
otros sectores
“En la mejora de la salud mental de las comunidades deben
participar también otros sectores además del sanitario, como
los de la educación, el trabajo, la asistencia social, la
legislación y las organizaciones no gubernamentales.”
9 Vigilar la salud mental de las
comunidades
“Se debe vigilar la salud mental de las comunidades
incluyendo indicadores de la salud mental en los sistemas de
información y notificación sanitaria. Los índices deben reflejar
tanto el número de personas con trastornos mentales como la
calidad de la asistencia que reciban, y también otras medidas
más generales de la salud mental de las comunidades. Esa
clase de vigilancia facilita la detección de las tendencias y
variaciones de la salud mental resultantes de acontecimientos
externos, por ejemplo desastres.”
10 Apoyar nuevas
investigaciones
“Para comprender mejor los trastornos mentales y desarrollar
intervenciones más eficaces es necesario investigar más a
fondo los aspectos biológicos y psicosociales de la salud
mental Esas investigaciones deberían llevarse a cabo sobre
una amplia base internacional, para poder entender las
variaciones entre comunidades y conocer mejor los factores
que influyen en las causas, el curso y los resultados de los
trastornos mentales.” Fuente: OMS, 2001.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación Parlamentaria.
10
El desafío que representa la implementación de estas diez recomendaciones supone un
esfuerzo mundial y local de dejar atrás la cultura médica y de atención centrada en los
establecimientos psiquiátricos del antiguo régimen de confinamiento prolongado o
indefinido de la población discapacitada por trastornos mentales. Demanda un aumento
significativo en el presupuesto dedicado a la implementación de los establecimientos de
las redes comunitarias de atención especializada. Exige invertir en la formación
universitaria y técnica integral en salud mental básica de médicos, enfermeras,
auxiliares, psicólogos, sociólogos y trabajadores sociales, y auxiliares de otras
disciplinas; en proporción al número de unidades de atención que demandan las redes
comunitarias.
Igualmente, supone financiar la implementación de los programas de prevención y
sensibilización ciudadana, y permitir el acceso de los pacientes y a los fármacos básicos
y complejos. También demanda cubrir la investigación y formación de nuevas
promociones de psiquiatras, psicólogos, sociólogos médicos y químicos farmaceutas
altamente especializados en los nuevos conocimientos y metodologías de la medicina
neuro molecular y en el desarrollo farmacológico y metodologías de atención psicológica
y social comunitaria de las afecciones mentales y de comportamiento.
El director del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización
Mundial de la Salud, Benedetto Sartaceno, presenta el cambio de paradigma en la
atención de la salud mental en el siguiente esquema sintético:
Paradigma del cambio6
De la exclusión a la inclusión
De una aproximación bimédica a una bio-psico-social
De la cama al servicio
Del hospital a la comunidad
De la atención de corto plazo a una de largo plazo (la genuina
rehabilitación)
De la acción individual al equipo de trabajo
Del tratamiento a la respuesta
6 OMS. La reforma de los Servicios de Salud mental: 15 años después de la declaración de Caracas. OPS/OMS, 2007. Pág. 18. Disponible en: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009/Reforma%20de%20las%20servicos%20de%20sald%20mental.pdf
11
2. Prevalencia y carga de la enfermedad mental y de comportamiento, medida en
años de salud perdidos por discapacidad mental y muerte prematura (AVAD).
Los trastornos mentales y de comportamiento, al igual que los diversos traumatismos
por accidentes de tráfico y cardiopatías, marchan en sentido contrario a la disminución
promedio mundial de las enfermedades infecciosas y parasitarias trasmisibles. Es
notoria la alta prevalencia del padecimiento y discapacidad ocasionadas por la
depresión y la ansiedad, el abuso del consumo de alcohol y de sustancias psicotrópicas,
la esquizofrenia y los trastornos afectivos bipolares y de los diversos trastornos
ocasionados por múltiples formas de violencia.
La OMS, como se señaló anteriormente, en su informe del 2001 consignó la cifra de 450
millones de personas afectadas por trastornos mentales y de comportamiento en el
mundo. Este alto número representa el 10% de adultos afectados por alguna
enfermedad, registrados en el momento que se obtuvo la información. A la pregunta por
si sufrió alguna discapacidad ocasionada por algún trastorno mental a lo largo de su
vida esta proporción sube a uno de cada cuatro personas adultas (25%). Los casos de
mujeres afectadas por trastornos mentales y de comportamiento sobrepasan al de
hombres, por cerca de dos puntos porcentuales.
La prevalencia de atención primaria de trastornos mentales y de comportamiento en
catorce ciudades del mundo asciende a 24 personas por cada 100, distribuidos en 10%
de pacientes asistidos por depresión, 8% por ansiedad generalizada, 3% por
dependencia del alcohol, y la diferencia (2%) por otras enfermedades mentales (OMS,
2001: 24).
Carga de la enfermedad
En 1993 la Organización Mundial de la salud, el Banco Mundial y la Escuela de Salud
Pública de Universidad de Harvard diseñaron un indicador que es comprensivo y
preciso del impacto vital de las enfermedades en el mundo y que permite valorar sus
correspondientes implicancias sociales y económicas. Se trata de la denominada Carga
de la Enfermedad (GBD), también conocida como carga de morbilidad. Se obtiene
información sobre los años de discapacidad ocasionados por una determinada
enfermedad y los años saludables perdidos desde la fecha que muere el paciente hasta
una edad plausible referida por la esperanza de vida. La unidad de medida es un año
de vida sana perdida, ajustado a la discapacidad (AVAD).
12
La Organización Mundial de la Salud, el 2001, publicó la carga de la enfermedad para
135 causas de muerte prematura y lapsos de discapacidad registrada el 2000. Los
resultados y se aprecian en el siguiente cuadro:
Cuadro 2. Carga de las enfermedades en el mundo, medida por años saludables perdidos por muerte prematura y discapacidad (AVAD, año 2000)
Enfermedades y afecciones
Años saludables perdidos (AVAD)
(Miles)
% del Total de años
perdidos
1 Infecciones y parasitarias 340 176 23.1
2 Trastornos neuropsiquiátricos 181 755 12.3
3 Enfermedades cardiovasculares 150 975 10.3
4 Accidentales 136 485 9.3
5 Infecciones respiratorias 97 568 6.6
8 Afecciones perinatales 91 797 6.2
9 Neoplásicas malignas 78 568 5.3
10 Respiratorias obstructivas y asma 68 737 4.7
11 Enfermedades digestivas 48 874 3.3
12 Carencias nutricionales 46 242 3.1
13 Intencionados: guerra y violencia 46 070 3.1
14 Trastornos de órganos sensoriales 37 673 2.6
15 Afecciones maternas 34 480 2.3
16 Malformaciones congénitas 32 871 2.2
17 Musculoesqueléticas 29 938 2
18 Enfermedades genitourinarias 15 875 1.1
19 Diabetes 14 943 1
20 Trastornos endocrinos 8 061 0.5
21 Bucodentales 8 021 0.5
22 Otras neoplásicas 1 394 0.1
23 Enfermedades de la piel 1 859 0.1 Fuente: OMS, 2001: Anexos estadístico, págs. 150-152
Elaboración: Área de Servicios de Investigación Parlamentaria.
Las enfermedades neuropsiquiátricas ocupan el segundo lugar en la carga de años de
salud perdidos por discapacidad o muerte en el mundo, después de las enfermedades
infecciosas y parasitarias. La carga asciende a 181 millones de años saludables
perdidos a lo largo de la vida de las personas afectadas por trastornos mentales y de
13
comportamiento. Representan el 12.3 % del total de años-AVAD. La carga de vida
ocasionada por diversas enfermedades infecciosas y parasitarias duplica a los
trastornos psiquiátricos y estos son un tanto mayores que la carga de las consecuencias
en muerte y discapacidad provocadas por afecciones cardiovasculares y las
ocasionadas por accidentes de tránsito. Las dos primeras, infecciosas y
neuropsiquiátricas, duplican los años saludables perdidos por enfermedades
respiratorias, afecciones perinatales y las provocadas por el cáncer en sus diversas
manifestaciones.
Cuatro años después, en el 2004, el indicador de morbilidad por trastornos mentales y
de comportamiento se elevó al 13.1% del total de años perdidos en el universo de todas
las enfermedades registradas por la Organización Mundial de la Salud. Siendo las
regiones de países de bajos y medianos ingresos las que concentran la mayor carga
mundial de morbilidad por trastornos neuropsiquiátricos (OMS, 2008: 6).
En el siguiente cuadro se presenta la carga de morbilidad de cada uno de los catorce
trastornos y afecciones mentales y de comportamiento.
Cuadro 3. Años saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura, según tipos de trastornos mentales y de comportamiento (AVAD, 2004)
Enfermedades y afecciones
Años saludables
perdidos(AVAD)
(miles)
% del total
de años
perdidos
% años
perdidos
por
Hombres
% años
perdidos
por Mujeres
Trastornos neuropsiquiátricos
199 280
13.1
12.4
13.9
1 Depresión unipolar 65472 4.3 3.1 5.6
2 Trastornos por consumo
de alcohol
23768
1.6
2.7
0.4
3 Esquizofrenia 16769 1.1 1.1 1.1
4 Trastorno afectivo bipolar
14425
0.9
0.9
1
5 Alzheimer y otras
demencias
11158
0.7
0.5
0.9
6 Trastorno por consumo
de drogas
8370
0.5
0.8
0.2
7 Epilespsia 7854 0.5 0.5 0.5
8 Migraña 7765 0.5 0.3 0.8
9 trastorno de pánico 6991 0.5 0.3 0.6
10 Trastorno obsesivo-
compulsivo
5104
0.3
0.3
0.4
11 Isnomnio (primario) 3623 0.2 0.2 0.3
14
12 Trastorno por estrés
postraumático
3468
0.2
0.1
0.3
13 Parkinson 1710 0.7 0.5 0.9
14 Esclerosis múltiple 1527 0.1 0.1 0.1
Fuente: OMS, 2004: 60-63. Elaboración: Área de Servicios de Investigación Parlamentaria.
La depresión unipolar es la primera causa de carga de años saludables perdidos por
efecto de la discapacidad y muerte prematura.
El trastorno ocasionado por la depresión severa es responsable de tres veces más
discapacidad y muerte prematura que el ocasionado por afecciones mentales y de
comportamiento provocadas por el alcoholismo. Son 65 millones los años saludables
perdidos por depresión, que representan el 4.5 % del total del universo de años perdidos
por las enfermedades en el mundo. La carga de años perdidos por discapacidad
ocasionada por depresión en las mujeres es el doble que la registrada en hombres.
Mientras que los efectos mortales y discapacitantes del alcoholismo en hombres triplica
al registrado en las mujeres. Es muy probable que ambos fenómenos estén
relacionados, particularmente en hogares de alta incidencia del alcoholismo de la pareja
masculina.
La esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar alcanzan un índice de morbilidad elevado
que, en conjunto, solo son superados por la depresión. Es igualmente alta la carga del
Alzheimer y otras demencias, especialmente localizada en la tercera edad y en mujeres.
Son medias las cargas de morbilidad de los trastornos por consumo de drogas y la
epilepsia, y en un grupo de carga menor están los años perdidos por migraña, trastorno
obsesivo-compulsivo, insomnio primario, estrés postraumático, Parkinson y esclerosis
múltiple.
Al analizar este cuadro de tan alta carga en AVAD durante la historia de vida de las
personas afectadas, la OMS advierte sobre los costos directos, sobre todo, en el gasto
en dinero y en horas de cuidado de las familias con pacientes discapacitados o que
sufren depresión, alcoholismo, ansiedad, bipolaridad afectiva y esquizofrenia. De igual
modo, es notorio el impacto negativo para la comunidad y la sociedad en su conjunto
por el alto costo en la sustracción de trabajadores, profesionales y empresarios
productivos con efectos netos en la productividad del trabajo y la economía.
De otra parte, la Organización Mundial de la Salud propone como parte de una acción
integral la exigencia de desarrollar prioritariamente la atención primaria en el seno de la
15
comunidad por centros de salud, hospitales generales y unidades atención ambulatoria.
Sobre ello la organización mundial destaca el hecho de que las personas con depresión
mayor y esquizofrenia “tienen una probabilidad de muerte prematura un 40% a 60%
mayor que la población en general, debido a los problemas de salud física, que a
menudo no son atendidos (por ejemplo cánceres, enfermedades cardiovasculares,
diabetes e infecciones por HIH), y al suicidio” (OMS, 2013: 8). El suicidio puede ser en
este sentido considerado un factor directamente asociado a la morbilidad por depresión,
esquizofrenia y efectividad bipolar. El 2015 representa la segunda causa de muerte
entre los jóvenes en el mundo, con 800 mil casos solo en el grupo de edad de 15 a 29
años; casuística altamente concentrada (78%) en países de ingresos bajos y medios.
(OMS, 2017:5). La depresión es un trastorno con alta probabilidad de superación con
una adecuada atención primaria y cuando la comunidad dispone de los fármacos
modernos.
El 2011, el foro económico mundial celebrado en Ginebra, evaluó los resultados de la
carga mundial de morbilidad. Los asistentes determinaron el impacto económico
mundial proyectado para el periodo 2011 al 2030 de los años sustraídos a la actividad
económica y del consumo por muerte prematura y discapacidad provocada por
trastornos mentales y de comportamiento: la pérdida ascendería a 16.3 billones de
dólares americanos en aquel lapso (OMS, 2013: 8).
La Organización Mundial del Comercio dedicó un informe periódico a este hecho y
destacó la proyección contenida en el estudio de morbilidad mundial del 2004. Este
informe proyecta el cuadro de incidencias en la carga de las enfermedades y afecciones
del 2004 al 2030. Para las diez primeras enfermedades y afecciones presenta el
siguiente orden:
Cuadro 4. Proyección de cambios previstos para las diez principales causas de la carga de enfermedad en el mundo. Años saludables perdidos por muerte prematura y discapacidad AVAD:
2004 y 2030 2004
Enfermedad o
traumatismo
% del total de
años saludables
perdidos (AVAD)
Posición % del total de
años saludables
perdidos (AVAD)
2030
Enfermedad o
traumatismo
Infecciones de las vías
respiratorias inferiores
6.2 1 6.2
Depresión unipolar
Enfermedades diarreicas 4.8
2 5.5
Cardiopatía isquémica
Depresión unipolar 4.3
3 4.9 Accidentes de tránsito
Cardiopatía isquémica 4.1 4 4.3 Enfermedades
cerebrovasculares
16
Infección por VIH/SIDA 3.8 5 3.8 Enfermedad pulmonar
obstructiva
Enfermedades
cerebrovasculares
2.9 6 3.2 Infecciones de las vías
respiratorias inferiores
Prematuridad y bajo peso
al nacer
3.1 7 2.9 Pérdida de audición,
aparición en el adulto
Asfixia y traumatismo en
el nacimiento
2.7 9 2.7 Errores de refracción
Accidentes de tránsito 2.7 9 2.5 Infección por VIH/SIDA
Enfermedades neonatales 2.7 10 2.3 Diabetes
Fuente: Organización Mundial del Comercio, 2017. Información tomada de OMS, The global burden of disease, 2004. Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
La pérdida de años saludables por depresión unipolar pasaría de ocupar el tercer lugar
en el 2004 —después de las infecciones de las vías respiratorias inferiores y
enfermedades diarreicas— al primer lugar el 2030. La proyección para este año ubica a
la depresión por sobre la cardiopatía isquémica y los accidentes de tráfico.
La pérdida de años saludables en el mundo tiene consecuencias económicas y sociales
directas para las personas afectadas, las familias y las comunidades locales y
nacionales.
Desatención de la salud mental, a pesar de la alta carga de morbilidad
La escasez de recursos y de políticas públicas en la salud mental es grave. Así lo señala
la OMS en el punto 14 de su diagnóstico de la situación mundial elaborado como parte
del Plan de Acción sobre Salud Mental del 2013 al 2020 y que trascribimos a
continuación:
“14. Los sistemas de salud todavía no han dado una respuesta adecuada a la carga de trastornos mentales; en consecuencia, la divergencia entre la necesidad de tratamiento y su prestación es grande en todo el mundo En los países de ingresos bajos y medios, entre un 76% y un 85% de las personas con trastornos mentales graves no reciben tratamiento; la cifra es alta también en los países de ingresos elevados: entre un 35% y un 50%. […] el gasto mundial anual en salud mental es inferior a US$ 2 por persona, e inferior a US$ 0.25 por persona en los países de ingresos bajos; el 76% de esos recursos económicos se asigna a hospitales exclusivamente psiquiátricos, pese a que se asocian a malos resultados sanitarios y violaciones de los derechos humanos” (OMS,2013: 8).
Ocho de cada diez personas con padecimientos mentales no reciben tratamiento en los
países de ingresos medios y bajos, y tres de cada diez en los países de ingresos altos.
El numeral 15 del plan mundial destaca el alto déficit mundial de médicos y enfermeras
especializados en salud mental, y también el desamparo legal de los afectados y sus
familias en los países de bajos ingresos.
17
15 […] Casi la mitad de la población mundial vive en países en los que, por término medio, hay un psiquiatra para atender a 200 000 ó más personas; otros prestadores de atención sanitaria mental capacitados para utilizar las intervenciones psicosociales son aún más escasos. Del mismo modo, la proporción de países que disponen de políticas, planes y legislación sobre la salud mental es mucho más elevada entre los de ingresos elevados que entre los de ingresos bajos; por ejemplo, solo el 36% de las personas que viven en países de ingreso bajos están amparadas por una legislación en materia de salud mental, en comparación con el 92% en los países de ingresos elevados (OMS, 2013: 9).
2.1. Carga de la enfermedad mental en América Latina y El Caribe
Prevalencia
La prevalencia de las enfermedades mentales en Latinoamérica, según los estudios
llevados a cabo por la OMS —aplicando el instrumento de evaluación WHO AIMS a
través de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)—, ofrece un panorama que
es, en lo fundamental, muy cercano al descrito para el mundo.
En el año 2009, la OPS calculó las tasas de prevalencia en valores absolutos que
ordenadas, según trastornos mentales, son las siguientes:
Cuadro 5. Número (en millones) de adultos de 15 años y más afectados por trastornos mentales en América Latina y el Caribe (2005)
Prevalencia
Trastorno Total Hombres Mujeres
Depresión severa 38,0 11,6 27,1
Trastornos por alcoholismo 37.6 35,7 4,0
Estrés postraumático 16.8 9,8 9,8
Distimia o depresión leve 13,3 1,9 10,4
Ansiedad generalizada 11,4 4,2 7,6
Agorafobia 10,2 4,3 13.7
Trastorno obsesivo 7,0 2,5 4,2
Psicosis no afectiva 6,3 2,9 2,8
Trastorno de pánico 6,3 1,3 4,2
Trastorno bipolar 5,5 2,9 3,0
Dependencia de drogas 6,3 4,4 1,2
Fuente: OPS, 2009, págs. 23-25.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
Para el año 2005 la población de personas mayores de 15 años en América Latina y el
Caribe era de 392 millones —191 millones de hombres y 201 de mujeres—. De esta
población, los discapacitados por depresión severa y alcoholismo ocupan los dos
primeros lugares de prevalencia en discapacidad y afección, con 38 y 37.6 millones
respectivamente. Si sumamos depresión severa y depresión leve o distimia, el
18
padecimiento por trastornos depresivos comprende a 51.3 millones de personas: tres
veces mayor que la afectada por estrés postraumático y cuatro veces mayor que la
población que padece ansiedad generalizada y agorafobia. Las afecciones que están
en el grupo de entre 6 y 7 millones de pacientes son el trastorno obsesivo, psicosis no
afectiva, trastorno de pánico, bipolar y dependencia de drogas.
Las mujeres de Latinoamérica y el Caribe tienen una prevalencia de afectación mayor
que la de los hombres. Las mujeres con depresión severa duplican a los hombres y
quintuplican en padecimiento depresivo leve. Superan cuatro veces la cantidad de
afectados en agorafobia y prácticamente duplican a quienes padecen ansiedad
generalizada. Los hombres superan nueve veces a las mujeres en trastornos de
alcoholismo y en dependencia de drogas.
Siendo alta la prevalencia de los trastornos mentales y de comportamiento, la
Organización Panamericana de la Salud comprueba la desatención general en su
tratamiento en los países de América Latina y del Caribe. En el siguiente cuadro se
presentan los resultados del estudio encargado, el 2005, a un grupo de expertos dirigido
por Robert Khon.
Cuadro 6. Prevalencia de algunos trastornos mentales y brecha de tratamiento7
Trastorno Prevalencia media (por 100 Brechas de habitantes adultos) tratamiento (%) (12 meses) Depresión mayor y leve 6,6 58,9
Dependencia de alcohol 5,7 71,4
Trastorno de ansiedad 3,4 63,1
Trastorno obsesivo compulsivo 1,4 59,9
Trastorno de pánico 1,0 52,9
Psicosis no afectivas 1,0 37,4
Trastorno bipolar 0,8 64,0
Fuente: Organización Panamericana de la Salud, 2013: 5. Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
Los cinco primeros trastornos mentales y de comportamiento con alta prevalencia de la
enfermedad son: depresión mayor y leve, trastornos por alcoholismo, ansiedad,
7 Kohn R, Levav I, et alt. “Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: Asunto prioritario para la salud pública”. Revista
Panamericana de Salud Pública, 2005; 18 (4/5): 229-240.
19
trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de pánico y, en conjunto, registran una brecha
media de atención del 60%. En otros términos: uno de cada dos afectados por
depresión, ansiedad y trastorno compulsivo y tres de cada cuatro de discapacitados por
alcoholismo no reciben atención alguna en los centros de salud, hospitales o atención
ambulatoria en América Latina.
La gravedad de la desatención es mayor si contrastamos las brechas de tratamiento con
la carga de años saludables perdidos de salud por padecimiento de trastornos mentales
y de comportamientos. Si la carga mundial de la enfermedad medida en años ajustados
a la discapacidad (AVAD) representa el 13.1 % del total de años perdidos, en América
Latina y el Caribe esta carga es del 22.2%, superior por 9 puntos porcentuales.
Carga de la enfermedad
Calculando solo los años saludables perdidos por discapacidad (APD) debida a
trastornos mentales y de comportamiento en América Latina y el Caribe la discapacidad
por depresión es responsable del 13.2% del total; el alcoholismo del 6.9%; la
esquizofrenia, del 2.9%; el trastorno bipolar, del 2.4%; los trastornos por uso de drogas
en personas de 15 a 29 años, del 2.9%.
En los niños de 0 a 4 años, los años de salud perdidos por discapacidad debido al atraso
mental provocado por el plomo en la sangre es del 13%, sobre el total de años
saludables perdidos. El Alzheimer y otras demencias en personas de 60 a 69 años
representan el 5.5% y en personas de más de 80 años el 31.2%. La violencia es
responsable —en personas de 15 a 29 años— del 11.5% del total de años saludables
perdidos en América Latina y el Caribe (OPS, 2009: 25).
Con datos disponibles, al 2002 (OPS, 2009: 27), entre las primeras 22 enfermedades
en América Latina de alta la incidencia de la carga de la enfermedad, los trastornos
mentales y de comportamiento se ubican en la siguiente jerarquía.
Cuadro 7. Las 22 causas de años de vida perdidos por
discapacidad y muerte prematura (AVAD) según orden de importancia, en América Latina y el Caribe, 2002 (revisado el 2004)
Causa Total Hombres Mujeres
Trastorno depresivo 1 4 1
Violencia 2 1 …a
Asfixia perinatal y parto traumático 3 6 2
Trastornos por consumo de alcohol 4 2 …
20
Otras lesiones no intencionales 5 3 10
Cardiopatía isquémica 6 7 7
Accidentes de tránsito 7 5 20
Enfermedades cerebrovasculares 8 10 3
Infección por el VIH/sida 9 8 9
Infección de las vías respiratorias inferiores 10 9 4
Otras enfermedades digestivas 11 11 5
Enfermedades diarreicas 12 12 8
Diabetes 13 17 6
Asma 14 16 11
Otros trastornos perinatales 15 14 15
Otras enfermedades infecciosas 16 13 19
Retraso mental causado por plomo 17 18 12
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 18 19 13
Esquizofrenia 19 … 17
Cataratas 20 … 14
Cirrosis hepática 21 15 …
Trastornos por consumo de drogas 22 20 …
Fuente: OPS, 2009.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
Los trastornos mentales y de comportamiento provocados por depresión y violencia
ocupan los dos primeros lugares de carga de años perdidos ajustados a discapacidad y
muerte prematura en América Latina y el Caribe (AVAD). El alcoholismo ocupa el cuarto
lugar; en el octavo se ubican las enfermedades cerebrovasculares; y en el
decimoséptimo puesto el retraso mental causado por plomo.
2.2. Prevalencia y carga de años saludables perdidos por enfermedad mental y de
comportamiento (AVAD) en el Perú.
Prevalencia
El Perú aún no cuenta con una encuesta nacional de prevalencia de las enfermedades
mentales y de comportamiento.
El estudio académico sobre prevalencia se focalizó en la población de la ciudad de Lima
y el Callao y fue realizado el 2012 por el Instituto de Salud Mental Honorio Delgado-
Hideyo Noguchi del Ministerio de Salud, bajo la dirección del epidemiólogo Javier
Saavedra de la Universidad Cayetano Heredia. El equipo de investigación incluyó a
profesionales de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, del Hospital Hermilio
Valdizán y de la Academia Nacional de Medicina.
21
Sus resultados son representativos de la heterogeneidad social y la diversidad cultural
de la ciudad, que en términos generales corresponden al país en su conjunto. Los 4,
445 casos de adultos entrevistados respondieron a las preguntas derivadas de la
Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional.8
El siguiente cuadro presenta los resultados por diferencia de género.
Cuadro 8. Prevalencia en las historias de vida de los trastornos mentales en adultos de Lima Metropolitana y el Callao
Fuente: SAAVEDRA, 2012: 4-5 Elaboración: Área de Servicios de Investigación
En la población de Lima y el Callao la prevalencia de trastornos mentales asciende al
28.5%. Supera en 8 puntos a la encontrada en las quince ciudades estudiadas por la
OMS. Más de uno por cada cuatro habitantes de la ciudad han padecido algún trastorno
mental a lo largo de su vida. Siendo la incidencia en mujeres de una por cada tres
(30.25%).
8 El estudio “Prevalencia y factores asociados de trastornos mentales en la población adulta en la ciudad de Lima y Callao” formó parte de la investigación que obtuvo el primer puesto del concurso Premio Hipólito Unanue 2014 a los mejores estudios de investigación en la Ciencias e la salud de la Fundación Hipólito Unanue.
Trastorno mental
Total
%
Hombres
%
Mujeres
%
Todos los trastornos 28.5 26.6 30.2
1 Depresión severa 17.2 12.5 21.6
2 Ansiedad 10.5 8.1 12.6
3 Dependencia de alcohol 7.5 13.5 1.8
4 Estrés postraumático 5.1 3.4 6.7
5 Ansiedad generalizada 3.0 2.6 3.3
6 Fobia social 2.2 2.0 2.4
7 Psicosis 1.5 1.3 1.6
8 Depresión leve 0.6 0.4 0.8
9 Trastorno de pánico 0.5 0.3 0.6
10 Trastorno bipolar 0.2 0.3 0.1
11 Trastorno obsesivo-compulsivo
0.2 0.2 0.3
22
Al observar la incidencia en cada tipo de padecimiento mental la encuesta constata que
uno de cada cinco personas sufrió depresión severa alguna vez en su vida, de las cuales
la casuística en mujeres afectadas duplica a la registrada en hombres. Padecieron
ansiedad uno de cada diez, con una mayor prevalencia en mujeres. El 7.5 % sufrió
trastornos por consumo de alcohol. La incidencia en la población de hombres afectados
alguna vez en su vida por alcoholismo es siete veces mayor que la observada en
mujeres. La prevalencia de personas que padecieron estrés postraumático es del 5.1%,
duplicando las mujeres a los hombres. Los padecimientos con prevalencia por debajo
del 3% son de ansiedad generalizada, fobia social, psicosis, depresión leve, trastorno
de pánico, bipolar y obsesivo-compulsivo.
El estudio estableció la asociación entre abuso y dependencia del alcohol y población
de hombres que tienen hasta instrucción secundaria. Asimismo, observó la asociación
entre los trastornos por ansiedad y la presencia de pobreza.
En la discusión posterior del informe el equipo responsable observó la equivalencia entre
los hallazgos para la población de Lima y el Callao con los resultados de estudios y
encuestas aplicadas en la población de la sierra rural. La depresión se destaca como el
primer problema de trastorno mental en ambos contextos. (SAAVEDRA, 2014: 6).
Asimismo, la encuesta pone a Lima en un nivel de prevalencia similar al registrado en
México y un tanto menor que el de Colombia.
Carga de la enfermedad mental en el Perú
El Perú fue uno de los primeros países en América Latina en cumplir con la
recomendación de la Organización Mundial de la Salud. El 2006, con la asesoría técnica
de la OPS se llevó a cabo el recojo, consolidación y análisis de la información requerida
para establecer el cálculo de la carga de la enfermedad expresada en años de salud
perdidos por discapacidad o muerte (AVAD).
En el siguiente cuadro se aprecian las cantidades y porcentajes estimados por el
Ministerio de Salud en relación con los años saludables perdidos en el 2012, según
trastorno mental y de comportamiento.
23
Cuadro 9. Carga de las enfermedades características en el Perú. Años saludables perdidos por discapacidad y muerte (AVAD, año 2012)
Enfermedades y afecciones
Años saludables
perdidos (AVAD)
%
sobre total
AVAD
1 Trastornos neuropsiquiátricos 1, 010,594 17
2 Accidentales 828,585 14
3 Afecciones perinatales 585,679 10
4 Enfermedades cardiovasculares 457,992 7.9
5 Neoplásicas malignas 420,024 7.2
6 Musculoesqueléticas 361,320 6.7
7 Respiratorias obstructivas y asma 306,430 5.3
8 Infecciones respiratorias 294,536 5.1
9 Infecciones y parasitarias 286, 626 4.9
10 Carencias nutricionales 237,378 4.
11 Enfermedades digestivas 215,229 3.7
12 Diabetes 199,496 3.4
13 Malformaciones congénitas 157,432 2.7
14 Enfermedades genitourinarias 126,148 2.1
15 Bucodentales 107,802 1.8
16 Trastornos de órganos sensoriales 68,217 1.2
17 Afecciones maternas 62,713 1
18 Trastornos endocrinos 54,806 0.9
19 Suicidio y violencia 34,026 0.5
20 Otras neoplásicas 18,494 0.3
21 Enfermedades de la piel 4,448 0.1
TOTAL ENFERMEDADES (AVAD) 5, 800,949 100
Fuente: MINSA, 2014: 29-32
Elaboración: Área de Servicios de Investigación
En el 2012 los trastornos mentales y de comportamiento en el Perú concentraron el 17%
del total de años saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura; fueron
responsables de la pérdida de 1 millón 10 mil 594 años saludables, sobre un total de
5’800,949, representando la primera carga de años saludables perdidos en el país. Le
siguen las de accidentes, particularmente de tráfico, y enfermedades perinatales.
La carga de los trastornos mentales duplica la pérdida de años saludables provocada
por enfermedades cardiovasculares y neoplásicas malignas, y triplica la carga de las
enfermedades obstructivas, de asma, e infecciones respiratorias y parasitarias.
La carga de morbilidad de los trastornos mentales en el Perú supera en 4.5% a la carga
mundial registrada el 2004. Comparada con la carga registrada en América Latina y el
Caribe es menor por un 5%.
24
El siguiente cuadro muestra la distribución de los años perdidos por tipo de trastorno
mental y de comportamiento.
Cuadro 10. Años saludables perdidos por tipos de trastornos mentales y de comportamiento (AVAD, 2004)
Enfermedades y afecciones
Años
saludables
perdidos(AVAD)
(miles)
% del total
de años
perdidos
Trastornos neuropsiquiátricos 1,010,594 100
1 Dependencia del alcohol 166,395 16.5
2 Depresión severa 127,010 12.56
3 Alzheimer y otras demencias 108,354 10.7
4 Esquizofrenia 104,941 10.4
5 Depresión moderada 91,318 9
6 Abuso de alcohol 88,133 8.7
7 Epilepsia 64,219 6.3
8 Consumo de drogas 49,637 5
9 trastorno de pánico 28,580 2.8
10 Estrés postraumático 27,474 2.7
11 Parkinson 21,013 2
12 Esclerosis múltiple 12,468 1.2
13 Trastorno obsesivo- compulsivo 10,235 1
14 Depresión leve 6,207 0.6
15 Trastornos bipolares 4,521 0.4
16 Enfermedad de neurona motora 1825 0.2
Fuente: MINSA, 2014.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación
La discapacidad y muerte prematura causada por la dependencia y abuso del alcohol
concentra la primera carga de años saludables perdidos en el Perú. La abrumadora
mayoría son hombres. La carga por dependencia (16.5%) y por abuso de alcohol (8.7%)
en conjunto alcanzan el 25.2% de carga sobre el total de años saludables perdidos.
En el caso del impacto de la depresión en años saludables perdidos la carga alcanza el
21.5% compuesto por 12.5% de carga por depresión severa y 9% por depresión
moderada.
En el Perú las cargas señaladas, por alcoholismo y depresión, suman el 47% de años
saludables perdidos, configurando así un cuadro de muy alto impacto negativo en la
vida familiar y comunitaria.
El otro hecho destacable es que en el Perú, la carga por depresión severa es cercana a
las de Alzheimer y esquizofrenia; siendo cargas de peso intermedio las de epilepsia y
consumo de drogas.
25
Las cargas menores del 3% comprenden los trastornos de pánico, estrés postraumático,
bipolares, obsesivo-compulsivo, el Parkinson, la esclerosis múltiple y la enfermedad por
neurona motora.
Violencia contra la mujer y consumo de alcohol como causantes de trastornos mentales
En el año 2014, el Instituto Nacional de Estadísticas e Informática incorporó en la
Encuesta Demográfica y de Salud Familiar un módulo de salud mental dirigido a
describir la frecuencia de trastornos mentales y de comportamiento, producidos por
violencia física en las parejas constituidas, y por dependencia y abuso de alcohol.
Los resultados de la encuesta —realizada en un año en que el país registró una
población total de 30,814,175 habitantes—, arrojó el 5.3 %, de personas, de entre 15
años y más de edad, que sufrieron violencia física con efectos específicos en su salud
mental como depresión, ansiedad, intentos de suicidio, estrés postraumático, y
trastornos de sueño y alimentación. De este total de personas afectadas el 66.6% fueron
mujeres agredidas físicamente por sus parejas (INEI, 2015: 53).
El grupo que concentra más casos de violencia de pareja se ubica entre quienes tienen
de 20 a 29 años de edad, que han terminado educación secundaria y están ubicados en
el quintil intermedio de bienestar. No es significativa la variación rural-urbana y por
regiones.
En esta misma encuesta se preguntó sobre trastornos mentales derivados del consumo
de alcohol. Durante el año 2014 las personas que consumieron alcohol y presentaron
agresividad y sedación alcanzaron a representar el 5.4% del total de entrevistados,
correspondientes al grupo de 15 años y más de edad. Los hombres representaron un
porcentaje seis veces mayor que el de mujeres, con proporciones del 9.3% y 1.5%
respectivamente (INEI, 2015: 57).
Brecha de atención de los afectados por trastornos mentales y de comportamiento
Es notorio el hecho de a pesar de que los trastornos mentales y de comportamiento son
responsables de la mayor cantidad de años saludables perdidos en el país no ha
merecido, hasta la fecha, una respuesta adecuada del estado. Es mínima la dotación de
recursos institucionales, humanos y de infraestructura para la prevención y atención de
26
la salud mental nacional. La brecha de atención de las afecciones mentales en el Perú
es abrumadora.
El estudio sobre la utilización de servicios de salud por trastornos mentales en Lima
Metropolitana realizado por el Instituto de Salud Mental del MINSA ofrece cifras que lo
evidencian. Únicamente cuatro por cada cien personas utilizó servicios de salud para la
atención de problemas de salud mental durante el año 2012. Solo 17 de cada 100
personas afectadas por algún trastorno mental recibieron atención, a pesar de que el
13.5% de la población que no recibió atención declaró que le era “bastante o mucha” su
necesidad (SAAVEDRA, 2014: 2).
Este mismo estudio del Instituto Honorio Delgado-Hideyo Noguchi reveló el hallazgo de
la existencia del 47% de la población de Lima metropolitana, que a lo largo de 2012, no
percibió su afección como un problema de salud mental (SAAVEDRA, 2014: 13).
La atención efectivamente recibida permite describir la siguiente situación: un 25.8% de
las personas con depresión recibieron atención regular, un 12% lo fueron las personas
con ansiedad, mientras que solo un 5.9% de personas con dependencia o abuso de
alcohol recibieron atención. Precisamente el trastorno que provoca la mayor pérdida de
años saludables, y tercero en prevalencia en Lima y el callao, es el que menos atención
efectiva recibe en el país. Y lo que es más preocupante, sobre el total de personas
afectadas por dependencia y abuso de alcohol un 79% no percibió su afección como un
problema de salud mental.
María Vivanco, médico psiquiatra del hospital Víctor Larco Herrera, en una reciente
presentación en el Congreso de la República, destacó el hecho de que en nuestro país
se destina al sector salud el 4.5% del PBI, “cifra que está por debajo del promedio de
América Latina, de 7.67%”. A su vez informó que “solo se destina el 2.3% del
presupuesto general de salud a salud mental. De este el 78% se destina a las 3
instituciones psiquiátricas” (VIVANCO, 2017: 2 y 4).
El activo del Perú en salud mental lo constituye la experiencia acumulada y la
permanente investigación del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-
Hideyo Noguchi. Desde su creación el psiquiatra Javier Mariátegui Chiappe, su director
fundador, emprendió una inserción comunitaria de la atención en salud mental en el
distrito populoso de San Martín de Porres y que irradia atención al Cono Norte de Lima
27
Metropolitana y el Callao, con reconocidos resultados, a pesar de la escasa
infraestructura de apoyo y su limitado financiamiento.
Sus estudios epidemiológicos y de casos son igualmente reconocidos. En el año 2000,
Javier Mariátegui evaluó lo avanzado y señaló el horizonte en el que el equipo
profesional enfrenta el desafío de la renovación permanente en investigación y atención
comunitaria. Lo expresó como sigue.
Al término de un denso milenio, se aprecia un nuevo panorama en la medicina: ésta
pasa de celular a molecular, verdadero giro copernicano para la terapéutica. Medios
de diagnóstico biotecnológicos facilitarán el hallazgo de la presencia y principalmente
de las causas de las enfermedades de etiología desconocida, principales de las
mentales. Los psiquiatras o neuro-psiquiatras requerirán mejor adiestramiento en
semiología y capacidad de discriminación de nuevas expresiones psicopatológicas y
de los llamados “síntomas blandos”. Emergentes de la clínica, la psiquiatría
experimental y la psicofarmacología.
El enfoque ecológico cobra nueva dimensión en nuestro tiempo. Por ejemplo, entre
las enfermedades producidas por los radicales libres tiene papel decisivo la
“contaminación mental”, los pensamientos negativos que nacen de los celos, la ira, la
avaricia y el odio; también el stress emocional y el dolor alteran el equilibrio entre la
generación de radicales libres y de sustancias protectoras (los “antioxidantes”), a favor
de los primeros. (MARIÁTEGUI, 2000: 2)
Frente a los resultados de alta prevalencia y muy baja atención y desconocimiento del
padecimiento de trastornos mentales en la población de Lima Metropolitana, el Instituto
Delgado-Noguchi realizó un estudio focalizado en las percepciones sobre la atención de
salud en personas con problemas de salud mental en las zonas rurales de la costa, la
sierra y la selva peruanas. Lo hizo a partir del enfoque cualitativo propuesto por la
Asociación Mundial de Psiquiatría.
El enfoque narrativo comprendió a 235 personas y permitió conocer que en el campo
peruano es muy alta la escasez de recursos comunitarios que ayuden a enfrentar los
trastornos mentales y de comportamiento. Destacó el hecho de su marcada tipicidad en
las familias con altas dinámicas de conflicto a su interior Asimismo la alta incidencia de
trastornos mentales debido a la pérdida de personas significativas. También destacó el
hallazgo de un alto desconocimiento sobre que pueden esperar en atención de los
establecimientos de salud más cercanos. Quienes muestran expectativas de atención
declaran que esperan consejería médica. Los directores del estudio, profesores Javier
Saavedra y Verousckha Uchofen-Herrera, concluyen afirmando:
El presente estudio pone de manifiesto el circulo vicioso entre las carencias económicas y la salud mental donde confluyen las limitaciones en los recursos comunitarios de salud, y una débil estructura y red social que no acoge significativamente estos problemas de salud, y que es importante para la seguridad y
28
bienestar. Urge también el rescate de los valores comunales de ayuda mutua y colectiva, así como de los lazos de solidaridad presentes en la comunidad (SAAVEDRA. Javier et. alt., 2016: 792).
Los autores trasladan el desafío a la antropología de la salud para un adecuado diseño
de políticas públicas que aprovechen las capacidades comunitarias de los pueblos
originarios y mestizos del medio rural.
3. Legislación sobre la salud mental en el Perú
La Comisión de salud y población del Congreso de la República actualmente estudia el
proyecto de Ley General de Salud Mental 138/2016-CR (LESCANO, 2017), que forma
parte de las propuestas priorizadas en la agenda legislativa del periodo parlamentario
2017-2018. El proyecto incorpora y desarrolla las propuestas sobre salud mental
contenidas en la Ley 29889, del 2012, que reformó la Ley General de Salud (26842).
El proyecto de Ley General de Salud Mental constituye la actualización del dictamen
que sobre el tema aprobó la Comisión de Salud en el periodo anual de sesiones 2016-
2017. Dicha propuesta incluye las recomendaciones de la Organización Mundial de la
Salud y se dirige a la reorientación de la prevención, diagnóstico y atención desde el
enfoque “de confinamiento en hospitales psiquiátricos” a la atención especializada en el
seno de la comunidad y la sociedad. Igualmente, propone un abordaje de la salud mental
“interdisciplinario, multisectorial, comunitario e integral” (Art. 2). Asimismo, otorga la
rectoría de la política de salud mental al Ministerio de Salud para el diseño de estrategias
concertadas con los ministerios de Educación y Mujer y Poblaciones Vulnerables, los
gobiernos regionales, locales y la sociedad civil para que “propicien la
corresponsabilidad en la elaboración, ejecución, monitoreo y evaluación de planes
nacionales, regionales y locales de salud mental” (Art. 2).
El proyecto de ley propone un capítulo sobre los derechos de las personas con
discapacidad que establece entre otros, la garantía del derecho universal de atención
“en salud mental por los seguros públicos y privados” (Art. 7:k).
La proposición legislativa destaca la promoción de la salud mental comunitaria (Art. 11),
intersectorial (Art. 13), y la capacitación en derechos (Art. 14). Igualmente, incluye un
capítulo especial (Capitulo IV) para la desinstitucionalización de la atención
“confinacionista” de los hospitales psiquiátricos. Asimismo, destaca la reestructuración
de los hospitales nacionales para garantizar en todos ellos la “atención de la salud
29
mental y el establecimiento de servicios de salud mental y adicciones con camas de
hospitalización total y parcial para los usuarios” (art. 17a). A su vez, acuerda la
“conformación de redes de atención de salud mental comunitaria de carácter
multidisciplinario” (Art. 17 c).
La propuesta legislativa establece la obligatoriedad del registro de información de todas
las intervenciones terapéuticas. De igual modo trata sobre las condiciones de
hospitalización y de atención del diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales y
de comportamiento, disponiendo la obligatoriedad de los centros de salud de contar con
psicofármacos correspondientes. Asimismo prohíbe las restricciones físicas y el
aislamiento involuntario sin prescripción médica regulada, y la aplicación de
tratamientos electroconvulsivos sin uso de anestesia y relajante muscular.
El proyecto de ley propone la creación de un órgano de revisión que proteja los derechos
humanos de los usuarios de los servicios de salud mental. Asimismo, dispone la
atención desinstitucionalizada de las personas en situación de vulnerabilidad afectadas
con trastornos mentales, a la vez que garantiza la inclusión social del usuario
discapacitado que salga de la institución psiquiátrica.
3.1. Leyes generales sobre salud mental en américa del Sur
La observación de la OMS sobre el retraso en el tratamiento legislativo mundial de la
salud mental, que responda a la alta carga de años saludables perdidos por trastornos
mentales y de comportamiento, se ve reflejada en la legislación latinoamericana.
Como se aprecia en el cuadro 11, el grupo de países con leyes generales de salud
mental se reduce a Argentina, Colombia, México, Puerto Rico, Santo Domingo y
Uruguay. El resto de países han desarrollado reformas parciales a sus respectivas leyes
generales de salud, con desarrollos diversos en el cambio de enfoque, el modelo de
atención, los derechos de los pacientes, la establecimiento de la atención comunitaria
que implique una desinstitucionalización y el cierre de los establecimientos de
confinamiento, y la organización trasversal de los órganos tanto de dirección de las
políticas públicas en salud mental como del control del cumplimiento de sus objetivos
generales y los derechos de los pacientes y sus familias.
30
Cuadro 11. Normas sobre salud mental en América Latina
País
Norma
Artículo
Argentina Constitución Política Artículo 75.- Corresponde al Congreso: […] 23. Legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad. […]
Ley 26.657 Nacional de Salud Mental (Fecha de expedición: 25/11/2010)
Artículo 1° La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional, reconocidos en los instrumentos internacionales de derechos humanos, con jerarquía constitucional, sin perjuicio de las regulaciones más beneficiosas que para la protección de estos derechos puedan establecer las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Bolivia Constitución Política Artículo 70. Toda persona con discapacidad goza de los siguientes derechos: 1. A ser protegido por su familia y por el Estado. 2. A una educación y salud integral gratuita. 3. A la comunicación en lenguaje alternativo. 4. A trabajar en condiciones adecuadas, de acuerdo a sus posibilidades y capacidades, con una remuneración justa que le asegure una vida digna. 5. Al desarrollo de sus potencialidades individuales. Artículo 72. El Estado garantizará a las personas con discapacidad los servicios integrales de prevención y rehabilitación, así como otros beneficios que se establezcan en la ley.
Ley 223 Ley General para Personas con Discapacidad (Fecha de expedición: 12/2/2014)
Artículo 1. (OBJETO). El objeto de la presente Ley es garantizar a las personas con discapacidad, el ejercicio pleno de sus derechos y deberes en igualdad de condiciones y equiparación de oportunidades, trato preferente bajo un sistema de protección integral.
Chile Constitución Política Artículo 19. La Constitución asegura a todas las personas: […] 9°. El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. […]
Ley 18600 Establece Normas Sobre Deficientes Mentales (Fecha de publicación: 19/2/1987)
Artículo 1°.- La prevención, rehabilitación y equiparación de oportunidades constituyen derechos para la persona con discapacidad mental y deberes para su familia y la sociedad en su conjunto. […]
Colombia Constitución Política Artículo 49. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. […]
Ley 1616 de 2013 de Salud Mental. (Fecha de expedición: 21/01/2013)
Artículo 1°. Objeto. El objeto de esta Ley es garantizar el ejercicio pleno del Derecho a
la Salud Mental a la población colombiana, priorizando a los niños, las niñas y
adolescentes, mediante la promoción de la salud y la prevención del trastorno mental,
la Atención Integral e Integrada en Salud Mental en el ámbito del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo preceptuado en el artículo 49 de la
Constitución y con fundamento en el enfoque promocional de Calidad de vida y la
estrategia y principios de la Atención Primaria en Salud.
[…]
Ecuador Constitución Política Art. 11.- El ejercicio de los derechos se regirá por los siguientes
principios:
[…]
2. Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos derechos, deberes y
oportunidades.
Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo,
identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, filiación
política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación
sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra
distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o
resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La
ley sancionará toda forma de discriminación.
[…]
31
Ley 67, Ley Orgánica de Salud. Fecha de expedición: 13/4/2006)
Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano
inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es
responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de
interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la
construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables.
El Salvador Constitución Política Art. 65.- La salud de los habitantes de la República constituye un bien público. El Estado
las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento.
Decreto 955 Código de Salud (Fecha de publicación: 05/11/1988)
Salud Mental
Art. 54.- El Ministerio organizará y desarrollará actividades de salud mental para el
estudio, investigación, prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades y
trastornos mentales o problemas psicológicos de la población en general y
principalmente de la infancia.
Guatemala Constitución Política Artículo 93. Derecho a la salud. El goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminación alguna. Artículo 95. La salud, bien público. La salud de los habitantes de la Nación es un bien público. Todas las personas e instituciones están obligadas a velar por su conservación y restablecimiento.
Decreto 90-97
Código de Salud (Fecha de expedición: 2/10/1997)
ARTICULO 40. SALUD MENTAL. El Ministerio de Salud y las demás instituciones del
Sector dentro de su ámbito de competencia, velarán por la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud mental, a nivel del individuo, la familia y la
sociedad, a través de la red comunitaria e institucional!, dentro del marco de atención
primaria de salud y privilegiando los enfoques de atención ambulatoria.
Honduras Constitución Política ARTÍCULO 145.- Se reconoce el derecho a la protección de la salud. El deber de todos participar en la promoción y preservación de la salud personal y de la comunidad. El Estado conservará el medio ambiente adecuado para proteger la salud de las personas.
Decreto Número 65-91 Código de Salud (Fecha de publicación: 3/2/1992)
Artículo º 15 Cuando por motivos de interés general, de emergencia social o de orden público, la autoridad competente decida como necesario el internamiento o el tratamiento obligatorio de enfermos mentales, fármaco dependientes, alcohólicos o de contagio personal, esto se someterán a los procedimientos pertinentes. Para la aplicación de este Artículo, las autoridades de salud contarán previamente con los centros o lugares necesarios, debidamente habilitados para cada fin.
México Constitución Política Artículo 1o. En los Estados Unidos Mexicanos todas las personas gozarán de los derechos humanos reconocidos en esta Constitución y en los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte, así como de las garantías para su protección, cuyo ejercicio no podrá restringirse ni suspenderse, salvo en los casos y bajo las condiciones que esta Constitución establece. […]
Ley de Salud Mental del
Distrito Federal
(Fecha de publicación:
23/2/2011)
Artículo 1°. La presente Ley es de orden público, interés social y observancia general,
aplicable en el Distrito Federal para Instituciones públicas, sociales y privadas que
planifiquen, administren y coordinen los servicios de salud mental y tiene por objeto:
I. Regular las bases y modalidades, para garantizar el acceso a los servicios de salud
mental del Distrito Federal, con un enfoque de derechos humanos incorporando la
perspectiva de género;
II. Establecer los mecanismos adecuados para la promoción, prevención, evaluación,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y fomento de la salud mental en instituciones de
salud pública del Distrito Federal, así como para personas físicas o morales de los
sectores social y privado, que coadyuven en la prestación de servicios en los términos
y modalidades establecidas en la presente Ley;
III. Definir los mecanismos y lineamientos para promover la participación de la
población, en el desarrollo de los programas de salud mental del Distrito Federal, y
IV. Las demás que le señalen otras leyes y disposiciones aplicables.
Los residentes, gozarán de los beneficios que otorga la Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Médicos y Medicamentos a las personas residentes en el Distrito Federal que carecen de Seguridad Social Laboral.
Nicaragua Constitución Política Artículo 36 Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral. Nadie será sometido a torturas, procedimientos, penas ni a tratos crueles, inhumanos o degradantes. La violación de este derecho constituye delito y será penado por la ley.
32
Ley No. 650
Ley de Protección de los Derechos Humanos de las Personas con Enfermedades Mentales (Fecha de publicación: 3/10/2008)
Artículo 1 El objeto de la presente Ley es garantizar y promover el respeto y la
protección efectiva de los derechos humanos de las personas con enfermedades
mentales.
Para efecto de esta Ley se entenderán como personas con enfermedad mental
aquellas que tienen los criterios diagnósticos contemplados en el Capítulo 5 (Trastornos
mentales y del comportamiento) de la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE 10) de la Organización Mundial de la Salud.
Panamá
Constitución Política ARTICULO 109. Es función esencial del Estado velar por la salud de la población de la República. El individuo, como parte de la comunidad, tiene derecho a la promoción, protección, conservación, restitución y rehabilitación de la salud y la obligación de conservarla, entendida ésta como el completo bienestar físico, mental y social.
Ley 66 de 10 de noviembre de 1947. Código Sanitario (Fecha de expedición: 10/11/1947)
Art. 161. La Dirección General de Salud Pública propondrá al Órgano Ejecutivo, un plan de higiene mental, que comprenderá, entre otros, los siguientes asuntos: 1) Estadísticas sobre enfermos mentales, deficientes, predispuestos, inadaptados, etc.; 2) Medidas preventivas encaminadas al control de las enfermedades mentales; 3) Atención psiquiátrica curativa, ambulatoria e institucional; 4) Utilización de las horas libres, de recreo y descanso; 5) Desarrollo de instituciones para niños, adolescentes, obreros, etc., encaminadas a obtener equilibrio entre Ias capacidades física y mental y desarrollo de las cualidades psíquicas, morales y cívicas de los asociados; 6) Instalaciones de centros de recuperación de la salud mental, de readaptación, de conducta, etc., especialmente en inadaptados y predispuestos; 7) Campañas contra el alcoholismo, las toxicomanías, los vicios sociales, la prostitución, la delincuencia, la vagancia, etc.; 8) Cooperación de los organismos educacionales, de previsión social, de asistencia social y médico-curativos, de sanidad, de cultura física, de trabajo, corporaciones e instituciones particulares, en el plan de higiene mental, a los cuales se asignarán las actividades que les corresponda desarrollar; 9) Educación pública en materias de higiene mental; 10) Investigaciones médicas y sociales, encaminadas a determinar las causas de las alteraciones mentales, proponiendo los métodos adecuados para eliminarlas.
Paraguay Constitución Política Artículo 58 - DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS EXCEPCIONALES
Se garantizará a las personas excepcionales la atención de su salud, de su educación,
de su recreación y de su formación profesional para una plena integración social.
El Estado organizará una política de prevención, tratamiento, rehabilitación e
integración de los discapacitados físicos, psíquicos y sensoriales, a quienes prestará el
cuidado especializado que requieran.
Se les reconocerá el disfrute de los derechos que esta Constitución otorga a todos los
habitantes de la República, en igualdad de oportunidades, a fin de compensar sus
desventajas.
Ley N° 836 Código Sanitario (Fecha de expedición)4/12/1980
Art.43.- El Ministerio desarrollará programas de higiene mental para prevenir, promover y recuperar el bienestar psíquico, individual, familiar y colectivo de las personas, y establecerá las normas a ser observadas ejerciendo el control de su fiel cumplimiento. Art.44.- El Ministerio promoverá y realizará la investigación epidemiológica de las enfermedades mentales, para detectar su incidencia, las causas y los factores que las condicionan. Art.45.- La internación de una persona en establecimientos destinados al tratamiento de las enfermedades mentales, sólo podrá cumplirse después de que dos médicos, uno de ellos psiquiatra, certifique que la misma padece de enfermedad mental. Art.46.- Queda prohibido realizar cualquier tipo de orientación, tratamiento y aplicación de sistemas psicológicos que puedan crear o favorecer reacciones individuales o de grupos, dañinos a la salud mental o que pongan en peligro la estabilidad emocional de las personas o en riesgo la convivencia social. Art.47.- Los profesionales en ciencias de la salud notificarán inmediatamente al Ministerio la aparición de cualquier alteración psíquica colectiva. Art.48.- Queda prohibida la publicidad de sustancias y productos que pueden afectar la salud mental de las personas. La promoción en sus características, calidad y técnica de elaboración, se limitará al ámbito de los profesionales de la salud.
Puerto Rico Constitución Política Sección 1.- La dignidad del ser humano es inviolable. Todos los hombres son iguales ante la ley. No podrá establecerse discrimen alguno por motivo de raza, color, sexo, nacimiento, origen o condición social, ni ideas políticas o religiosas. Tanto las leyes como el sistema de instrucción pública encarnarán estos principios de esencial igualdad humana.
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Ley 408 Ley de Salud Mental de Puerto Rico (Fecha de expedición:2/10/2000)
Artículo 1.03. — Declaración de Propósitos. (24 L.P.R.A. § 6152 nota)
La “Ley de Salud Mental de Puerto Rico” tiene como fines y propósitos fundamentales: actualizar las necesidades de tratamiento, recuperación y rehabilitación; proteger a las poblaciones afectadas por trastornos mentales con unos servicios adecuados a la persona; consignar de manera inequívoca sus derechos a recibir los servicios de salud mental, incluyendo los de los menores de edad; promover la erradicación de los prejuicios y estigmas contra la persona que padece de trastornos mentales; proveer unas guías precisas a los profesionales de la salud mental sobre los derechos de las personas que reciben servicios de salud mental; determinar los procesos necesarios para salvaguardar los derechos que mediante esta Ley se establecen; armonizar los cambios que han experimentado las instituciones que proveen servicios con el establecimiento de la Reforma de Salud; resaltar y establecer los principios básicos y los niveles de cuidado en los servicios prestados; y destacar los aspectos de recuperación y rehabilitación como parte integrante del tratamiento así como la prevención.
República
Dominicana
Constitución Política
Artículo 42.- Derecho a la integridad personal. Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica, moral y a vivir sin violencia. Tendrá la protección del Estado en casos de amenaza, riesgo o violación de las mismas. En consecuencia:
Ley 12-06 Ley sobre Salud Mental (Fecha de expedición: 3/2/2006)
ARTÍCULO 1.- La presente ley tiene por objeto regular el derecho a la mejor atención disponible en materia de salud mental de todas las personas en el ámbito de lo dispuesto en la Ley General de Salud, en su Libro I, Artículo 3, atención que será parte del sistema de asistencia sanitaria y social. Se entiende a la salud mental como un bien público a ser promovido y protegido por el Estado a través de políticas públicas, planes de salud mental y medidas de carácter legislativo, administrativo, judicial, educativo y de otra índole que serán revisadas periódicamente.
Uruguay
Constitución Artículo 46. El Estado dará asilo a los indigentes o carentes de recursos suficientes que, por su inferioridad física o mental de carácter crónico, estén inhabilitados para el trabajo. El estado conbatirá por medio de la Ley y de las Convenciones Internacionales, los vicios sociales.
Ley de Salud Mental 19.529 file:///C:/Users/rtapia/Desktop/Ley%2019.529%20Uruguay.html
Artículo 1. (Objeto). La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho a la protección de la salud mental de los habitantes residentes en el país, con una perspectiva de respeto a los derechos humanos de todas las personas y particularmente de aquellas personas usuarias de los servicios de salud mental en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud. Sus disposiciones son de orden público e interés social.
Venezuela Constitución Política Artículo 19. El Estado garantizará a toda persona, conforme al principio de progresividad y sin discriminación alguna, el goce y ejercicio irrenunciable, indivisible e interdependiente de los derechos humanos. Su respeto y garantía son obligatorios para los órganos del Poder Público, de conformidad con esta Constitución, con los tratados sobre derechos humanos suscritos y ratificados por la República y con las leyes que los desarrollen.
Ley Orgánica de Salud
Artículo 2º.- Se entiende por salud no sólo la ausencia de enfermedades sino el completo estado de bienestar físico, mental, social y ambiental.
Fuente: Portales institucionales de los países seleccionados.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación
Leyes generales de salud mental en América del Sur
En los cuadros siguientes se presentan las leyes generales de salud mental en los
países Argentina, Colombia y Uruguay según sus respectivos enfoques, modelos de
atención, derechos de los pacientes, tipos de atención, órganos de dirección y control y
sistemas de información.
Cuadro 12. Argentina: Enfoque, modelo de atención y derechos de los pacientes. País Norma Enfoque y ámbito de
aplicación Modelo de Atención Derechos de los pacientes
Argentina
Ley 26.657 Nacional de Salud Mental
Artículo 1. La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce
Artículo 8. Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos
Artículo 7. El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos: a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las
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(Fecha de expedición: 25/11/2010)
de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional, reconocidos en los instrumentos internacionales de derechos humanos, con jerarquía constitucional, sin perjuicio de las regulaciones más beneficiosas que para la protección de estos derechos puedan establecer las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Artículo 3. En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.
Ámbito de aplicación
Artículo 6. Los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la forma jurídica que tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente ley.
y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes.
Artículo 9. El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales.
Artículo 11. La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.
prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud; b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y su historia; c) Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos; d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria; e) Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe; f) Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso; g) Derecho del asistido, su abogado, un familiar, o allegado que éste designe, a acceder a sus antecedentes familiares, fichas e historias clínicas; h) Derecho a que en el caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean supervisadas periódicamente por el órgano de revisión; i) Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado; j) Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su atención, que en el caso de no ser comprendidas por el paciente se comunicarán a los familiares, tutores o representantes legales; k) Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus posibilidades; l) Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su vida privada y libertad de comunicación; m) Derecho a no ser objeto de investigaciones clínicas ni tratamientos experimentales sin un consentimiento fehaciente; n) Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable; o) Derecho a no ser sometido a trabajos forzados; p) Derecho a recibir una justa compensación por su tarea en caso de participar de actividades encuadradas como laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen producción de objetos, obras o servicios que luego sean comercializados.
Fuente: Portales institucionales de los países seleccionados.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
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Cuadro 13. Argentina: Desinstitucionalización de atención en hospitales psiquiátricos, autoridad rectora, órgano de supervisión y sistema de información
País Norma Desinstitucionalización de la atención en
hospitales psiquiátricos
Autoridad rectora y Presupuesto
Órgano de supervisión de derechos de pacientes
Sistema de información
Argentina
Ley 26.657 Nacional de Salud Mental (Fecha de expedición: 25/11/2010)
Artículo 14. La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por razones terapéuticas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente.
Artículo 27. Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución en ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de los mismos. […]
Artículo 30. Las derivaciones para tratamientos ambulatorios o de internación que se realicen fuera del ámbito comunitario donde vive la persona sólo corresponden si se realizan a lugares donde la misma cuenta con mayor apoyo y contención social o familiar. Los traslados deben efectuarse con acompañante del entorno familiar o afectivo de la persona. […]
Artículo 31. El Ministerio de Salud de la Nación es la Autoridad de Aplicación de la presente ley, a partir del área específica que designe o cree a tal efecto, la que debe establecer las bases para un Plan Nacional de Salud Mental acorde a los principios establecidos.
Artículo 32. En forma progresiva y en un plazo no mayor a TRES (3) años a partir de la sanción de la presente ley, el Poder Ejecutivo debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un mínimo del DIEZ POR CIENTO (10 %) del presupuesto total de salud. Se promoverá que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio.
Artículo 38. Créase en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa el Órgano de Revisión con el objeto de proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental.
Artículo 39. El Órgano de Revisión debe ser multidisciplinario, y estará integrado por representantes del Ministerio de Salud de la Nación, de la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación, del Ministerio Público de la Defensa, de asociaciones de usuarios y familiares del sistema de salud, de los profesionales y otros trabajadores de la salud y de organizaciones no gubernamentales abocadas a la defensa de los derechos humanos.
Artículo 40. Son funciones del Órgano de Revisión: a) Requerir información a las instituciones públicas y privadas que permita evaluar las condiciones en que se realizan los tratamientos; b) Supervisar de oficio o por denuncia de particulares las condiciones de internación por razones de salud mental, en el ámbito público y privado; c) Evaluar que las internaciones involuntarias se encuentren debidamente justificadas y no se prolonguen más del tiempo mínimo necesario, pudiendo realizar las denuncias pertinentes en caso de irregularidades y eventualmente, apelar las decisiones del juez; d) Controlar que las derivaciones que se realizan fuera del ámbito comunitario cumplan con los requisitos y condiciones establecidos en el artículo 30 de la presente ley; e) Informar a la Autoridad de Aplicación periódicamente sobre las evaluaciones realizadas y proponer las modificaciones pertinentes; f) Requerir la intervención judicial ante situaciones irregulares;
[Función de la autoridad rectora]
Artículo 35. Dentro de los CIENTO OCHENTA (180) días corridos de la sanción de la presente ley, la Autoridad de Aplicación debe realizar un censo nacional en todos los centros de internación en salud mental del ámbito público y privado para relevar la situación de las personas internadas, discriminando datos personales, sexo, tiempo de internación, existencia o no de consentimiento, situación judicial, situación social y familiar, y otros datos que considere relevantes. Dicho censo debe reiterarse con una periodicidad máxima de DOS (2) años y se debe promover la participación y colaboración de las jurisdicciones para su realización.
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g) Hacer presentaciones ante el Consejo de la Magistratura o el Organismo que en cada jurisdicción evalúe y sancione la conducta de los jueces en las situaciones en que hubiera irregularidades;
[…]
Fuente: Portales institucionales de los países seleccionados.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
Cuadro 14. Colombia: Enfoque, modelo de atención y derechos de los pacientes.
País Norma Enfoque y ámbito de aplicación
Modelo de Atención Derechos de los pacientes
Colombia
Ley 1616 de 2013 de Salud Mental. (Fecha de expedición: 21/01/2013)
Artículo 1. El objeto de la presente ley es garantizar el ejercicio pleno del Derecho a la Salud Mental a la población colombiana, priorizando a los niños, las niñas y adolescentes, mediante la promoción de la salud y la prevención del trastorno mental, la Atención Integral e Integrada en Salud Mental en el ámbito del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo preceptuado en el artículo 49 de la Constitución y con fundamento en el enfoque promocional de Calidad de vida y la estrategia y principios de la Atención Primaria en Salud. De igual forma se establecen los criterios de política para la reformulación, implementación y evaluación de la Política Pública Nacional de Salud Mental, con base en los enfoques de derechos, territorial y poblacional por etapa del ciclo vital. Artículo 2. La presente ley es aplicable al Sistema General de Seguridad Social en Salud, específicamente al Ministerio de salud y Protección Social, Superintendencia Nacional de Salud, Comisión de Regulación en Salud o la entidad que haga sus veces, las empresas administradores de planes de Beneficios las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Empresas Sociales del Estado.
Artículo 10. El Ministerio de Salud y Protección Social, adoptará en el marco de la Atención Primaria en Salud el modelo de atención integral e integrada, los protocolos de atención y las guías de atención integral en salud mental. Con la participación ciudadana de los pacientes, sus familias y cuidadores y demás actores relevantes de conformidad con la política nacional de participación social vigente. Dichos protocolos y guías incluirán progresivamente todos los problemas y trastornos así como los procesos y procedimientos para su implementación. Estos protocolos y guías deberán ajustarse periódicamente cada cinco años. Igualmente, asignará prioridad al diseño y ejecución de programas y acciones complementarios de atención y protección a las personas con trastornos mentales severos y a sus familias. Artículo 14. Las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, las Empresas Sociales del Estado y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas y privadas deberán garantizar y prestar sus servicios de conformidad con las políticas, planes, programas, modelo de atención, guías, protocolos y modalidades de atención definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, so pena de incurrir en las sanciones contempladas en la legislación vigente.
Artículo 6. Además de los Derechos consignados en la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y otros instrumentos internacionales, Constitución Política, y la Ley General de Seguridad Social en Salud son derechos de las personas en el ámbito de la Salud Mental. 1. Derecho a recibir atención integral e
integrada y humanizada por el equipo
humano y los servicios especializados en
salud mental.
2. Derecho a recibir información clara,
oportuna, veraz y completa de las
circunstancias relacionadas con su estado
de salud, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico, […].
3. Derecho a recibir la atención especializada e
interdisciplinaria y los tratamientos con la
mejor evidencia científica […].
4. Derecho a que las intervenciones sean las
menos restrictivas de las libertades
individuales de acuerdo a la ley vigente.
5. Derecho a tener un proceso
psicoterapéutico, con los tiempos y sesiones
necesarias para asegurar un trato digno para
obtener resultados en términos de cambio,
bienestar y calidad de vida.
6. Derecho a recibir psicoeducación a nivel
individual y familiar sobre su trastorno mental
y las formas de autocuidado.
7. Derecho a recibir incapacidad laboral en los
términos y condiciones dispuestas por el
profesional de la salud tratante, garantizando
la recuperación en la salud de la persona.
8. Derecho a ejercer sus derechos civiles […]
9. Derecho a no ser discriminado o
estigmatizado, por su condición de persona
sujeto de atención en salud mental.
10. Derecho a recibir o rechazar ayuda
espiritual o religiosa de acuerdo con sus
creencias.
11. Derecho a acceder y mantener en vínculo
con el sistema educativo y el empleo, y no
ser excluido por causa de su trastorno
mental
37
Para este efecto el Ministerio deberá formular, implementar, evaluar y ajustar tales instrumentos de acuerdo con lo establecido en la presente ley y demás disposiciones legales complementarias.
12. Derecho a recibir el medicamento que
requiera siempre con fines terapéuticos o
diagnósticos.
13. Derecho a exigir que sea tenido en cuenta
el consentimiento informado para recibir el
tratamiento.
14. Derecho a no ser sometido a ensayos
clínicos ni tratamientos experimentales sin
su consentimiento informado.
15. Derecho a la confidencialidad de la
información relacionada con su proceso de
atención y respetar la intimidad de otros
pacientes.
16. Derecho al Reintegro a su familia y
comunidad.
[…]
Fuente: Portales institucionales de los países seleccionados. Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
Cuadro 15. Colombia: Desinstitucionalización de la atención en hospitales psiquiátricos, autoridad rectora, órgano de supervisión y sistema de información
País Norma Desinstitucionalización de la atención en
hospitales psiquiátricos
Autoridad rectora y Presupuesto
Órgano de supervisión de derechos de
pacientes
Sistema de información
Colombia
Ley 1616 de 2013 de Salud Mental. (Fecha de expedición: 21/01/2013)
Artículo 12. Los entes Territoriales, las egresas Administradoras de Planes de Beneficios deberán disponer de una red integral de prestación de servicios de salud mental pública y privada, como parte de la red de servicios generales de salud. […] Los entes territoriales, las empresas administradoras de planes de beneficios, las administradoras de riesgos laborales, podrán asociarse para prestar estos servicios, siempre que garanticen calidad, oportunidad, complementariedad y continuidad en la prestación de los servicios de salud mental a las personas de cada territorio. Artículo 13. La red integral de prestación de servicios en salud mental debe incluir las siguientes modalidades y servicios, integradas a los servicios generales de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
1. Atención Ambulatoria. 2. Atención Domiciliaria. 3. Atención Pre hospitalaria. 4. Centro de Atención en
Drogadicción y Servicios de Farmacodependencia.
5. Centro de Salud Mental Comunitario.
6. Grupos de Apoyo de Pacientes y Familias.
Artículo 29. La instancia especializada creada en el artículo 10 de la ley 1566 de 2012 se denominará CONSEJO NACIONAL DE SALUD MENTAL y será la instancia responsable de hacer seguimiento y evaluación a las órdenes consignadas en la Ley 1566 y la presente ley […] El Consejo tendrá carácter consultivo bajo la coordinación del Ministerio de Salud y Protección Social […] [ Lo conforman las asociaciones y colegios profesionales de psiquiatras, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, médicos, terapeutas ocupacionales, Profesionales de atención pre hospitalaria de emergencias y desastres. La Defensoría del Pueblo; los órganos prestadores de salud públicos y privados; las asociaciones de pacientes, familiares y cuidadores, facultades de CCSS; y de organizaciones sociales y comunitarias.]
Artículo 37. La inspección, vigilancia y control de la atención integral de salud mental, estará a cargo de al Superintendencia Nacional de Salud y de los entes territoriales a través de las Direcciones Territoriales de Salud. La superintendencia Nacional de Salud y los entes territoriales realizarán la inspección, vigilancia y control de las instituciones prestadoras de servicios de salud mental y centros de atención de drogadicción, velando porque estas cumplan con las normas de habilitación y acreditación establecidas por el sistema obligatorio de garantía de calidad, así como con la inclusión de las redes de prestación de servicios de salud mental en su oferta de servicios y la prestación efectiva de dichos servicios de acuerdo con las normas vigentes. […]
Artículo 32. […] El Observatorio de Salud Mental y Sustancias Psicoactivas del Ministerio de salud y Protección Social pasará en su integridad a formar parte del Observatorio Nacional de Salud. […] Artículo 36. […] Las Direcciones territoriales de salud departamentales, distritales y municipales deberán generar los mecanismos para la recolección de información de los registros individuales de prestación de servicios de salud mental e incluirlos en la clasificación única de procedimientos de salud. […] La información recolectada deberá reportarse en el Observatorio Nacional de Salud.
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7. Hospital de Día para Adultos.
8. Hospital de Día para Niñas, Niños y Adolescentes.
9. Rehabilitación Basada en Comunidad
10. Unidades de Salud Mental. 11. Urgencia de Psiquiatría.
Artículo 28. […] las asociaciones, corporaciones y fundaciones de personas con trastornos mentales, sus familias o cuidadores harán parte de las redes o grupos de apoyo para la promoción de la salud mental y prevención de la enfermedad. […]
Fuente: Portales institucionales de los países seleccionados.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
Cuadro 16. Uruguay: Enfoque, modelo de atención y derechos de los pacientes.
País Norma Enfoque y ámbito de aplicación
Modelo de Atención Derechos de los pacientes
Uruguay
Ley de Salud Mental 19.529 file:///C:/Users/rtapia/Desktop/Ley%2019.529%20Uruguay.html
Artículo 1. (Objeto). La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho a la protección de la salud mental de los habitantes residentes en el país, con una perspectiva de respeto a los derechos humanos de todas las personas y particularmente de aquellas personas usuarias de los servicios de salud mental en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud. Sus disposiciones son de orden público e interés social. .
Artículo 16. (Niveles de atención). La atención en salud mental se organizará por niveles de complejidad, tendrá como estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención. El Ministerio de Salud Pública definirá los tipos de dispositivos que deben conformar la red de servicios, establecerá las competencias de cada uno de ellos y asegurará los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de atención, garantizando la integralidad y continuidad del proceso asistencial a lo largo del ciclo vital de la persona. En el proceso asistencial se integrarán los recursos comunitarios y se procurará la participación de familiares de las personas con trastorno mental. Artículo 17. (Ámbito de atención). El proceso de atención debe realizarse preferentemente en el ámbito comunitario, en coordinación desde ese ámbito hacia los niveles de mayor complejidad cuando sea necesario. Esta atención se realizará en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial y estará orientado a la promoción, reforzamiento y restitución de los lazos sociales.
Artículo 6. (Derechos). La persona usuaria de los servicios de salud mental tiene derecho a: A) Ser tratada con el respeto debido a la dignidad de todo ser humano. B) Ser percibida y atendida desde su singularidad, con respeto a su diversidad de valores, orientación sexual, cultura, ideología y religión. C) Ser reconocida siempre como sujeto de derecho, con pleno respeto a su vida privada y libertad de decisión sobre la misma y su salud. D) Recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos. E) Ser tratada con la alternativa terapéutica indicada para su situación, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria. F) Recibir información completa y comprensible inherente a su situación, a los derechos que la asisten y a los procedimientos terapéuticos incluyendo, en su caso, alternativas para su atención. G) Tomar, por sí o con la participación de familiares, allegados o representantes legales, decisiones relacionadas con su atención y tratamiento. H) Solicitar cambio de profesionales o de equipo tratante. I) Estar acompañada, durante y después del tratamiento, por sus familiares, otros afectos o quien la persona designe, de acuerdo al procedimiento indicado por el equipo tratante. J) Acceder a medidas que le permitan lograr la mayor autonomía, así como a las que promuevan su reinserción familiar, laboral y comunitaria. La promoción del trabajo constituye un derecho y un recurso terapéutico. K) Acceder por sí o a través de sus representantes legales, a su historia clínica. L) En caso de requerir permanencia en régimen de hospitalización, a ejercer sus derechos y obligaciones como cualquier otra
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Artículo 18. (Redes territoriales). Se fomentará el establecimiento de redes territoriales de atención, las que a su vez podrán articular su labor en cada zona con otros recursos existentes que puedan aportar a la promoción y prevención en salud mental. Artículo 19. (Equipos interdisciplinarios). La atención en salud mental estará a cargo de equipos interdisciplinarios, en todos los niveles de atención, integrados por profesionales, técnicos y otros trabajadores de la salud con competencia en la materia. Cuando ello no sea posible porque no se cuente con los recursos humanos suficientes para dar cumplimiento a esta disposición, aplicará lo establecido en la reglamentación de la presente ley. Los equipos básicos del primer nivel de atención constituirán el primer contacto y serán referentes del proceso asistencial.
persona usuaria de los servicios de salud del prestador correspondiente. M) Que las condiciones de su hospitalización sean supervisadas periódicamente por la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental, que se crea en la presente ley. N) Ser protegida de todo tipo de explotación, estigmatización, trato discriminatorio, abusivo o degradante. O) Ejercer su derecho a la comunicación y acceder a actividades culturales y recreativas. P) Ser atendida en un ambiente apto, con resguardo de su intimidad y privacidad. Q) Que se preserve su identidad y a no ser identificada o discriminada por un diagnóstico actual o pasado. R) No ser objeto de investigaciones clínicas ni de tratamientos experimentales sin el consentimiento informado. S) No ser sometida a trabajos forzados y recibir una justa compensación por su tarea en caso de participar de actividades como laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen producción de objetos, obras o servicios, que luego sean comercializados. T) Contar con asistencia letrada cuando se compruebe que la misma es necesaria para la protección de su persona y bienes. Si fuera objeto de una acción judicial, deberá ser sometida a un procedimiento adecuado a sus condiciones físicas y mentales.
Fuente: Portales institucionales de los países seleccionados.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
Cuadro 17. Uruguay: Desinstitucionalización de la atención en hospitales psiquiátricos, autoridad rectora, órgano de supervisión y sistema de información
País Norma Desinstitucionalización de la atención en hospitales psiquiátricos
Autoridad rectora y Presupuesto
Órgano de supervisión de derechos de
pacientes
Sistema de información
Uruguay
Ley de Salud Mental 19.529 file:///C:/Users/rtapia/Desktop/Ley%2019.529%20Uruguay.html
Artículo 37. (Desinstitucionalización). Se impulsará la desinstitucionalización de las personas con trastorno mental, mediante un proceso progresivo de cierre de estructuras asilares y monovalentes, las que serán sustituidas por un sistema de estructuras alternativas. Se entiende por estructuras alternativas, entre otras, los centros de atención comunitaria, los dispositivos residenciales con apoyo y centros de rehabilitación e integración psicosocial. Las estructuras alternativas no podrán reproducir las prácticas, métodos, procedimientos y dispositivos cuyo único objetivo sea el disciplinamiento, control, encierro y en general, cualquier otra restricción y
Artículo 7. (Rectoría). Compete al Ministerio de Salud Pública la aplicación de la presente ley, a cuyas prescripciones deberán adaptar su actividad los prestadores de servicios de salud públicos y privados.
Artículo 40. (Cometidos). Son cometidos de la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental: A) Controlar, en todo el territorio nacional, el cumplimiento de la presente ley, particularmente en lo que refiere al resguardo del ejercicio pleno de los derechos humanos de las personas con trastorno mental. B) Supervisar de oficio o por denuncia de particulares las condiciones de las personas hospitalizadas por razones de salud mental y en dispositivos residenciales, públicos y privados, incluyendo las sujetas a procedimientos judiciales. C) Requerir a las entidades públicas y privadas del Sistema
[Aspectos de sistematización de información comprendidas den las funciones del órgano de supervisión y control de los derechos de los pacientes] Artículo 40. […] J) Informar al Ministerio de Salud Pública, con la periodicidad que determine la reglamentación, sobre las evaluaciones realizadas y proponer las modificaciones pertinentes. K) Llevar un registro sistematizado de sus actuaciones en cumplimiento de la presente ley, que
40
privación de libertad de la persona que genere exclusión, alienación, pérdida de contacto social y afectación de las potencialidades individuales. Artículo 38. (Establecimientos asilares y monovalentes). Queda prohibida la creación de nuevos establecimientos asilares y monovalentes, públicos y privados desde la entrada en vigencia de la presente ley. Los ya existentes deberán adaptar su funcionamiento a las prescripciones de esta ley, hasta su sustitución definitiva por dispositivos alternativos, de acuerdo a los que establezca la reglamentación. Queda igualmente prohibida, a partir de la vigencia de la presente ley, la internación de personas en los establecimientos asilares existentes. Se establecerán acciones para el cierre definitivo de los mismos y la transformación de las estructuras monovalentes. El desarrollo de la red de estructuras alternativas se debe iniciar desde la entrada en vigencia de esta ley. El Poder Ejecutivo establecerá en la reglamentación de la presente ley el cronograma de cierre de los establecimientos asilares y estructuras monovalentes. El cumplimiento definitivo del cronograma no podrá exceder temporalmente el año 2025.
Nacional Integrado de Salud, información que permita evaluar las condiciones en que se realiza la atención en salud mental, con la debida protección a los derechos de los usuarios. D) Controlar que las hospitalizaciones no se prolonguen más allá del tiempo mínimo necesario para cumplir con los objetivos terapéuticos y que las involuntarias se encuentren debidamente justificadas. E) Velar por el cumplimiento de los derechos de las personas en procesos de declaración de incapacidad e inimputabilidad y durante la vigencia de dichas declaraciones. […] Artículo 41. (Integración). La Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental tendrá carácter honorario, sus miembros serán designados por el Poder Ejecutivo y estará compuesta por: A) Dos miembros representantes del Ministerio de Salud Pública, uno de los cuales deberá acreditar conocimientos, formación y experiencia en el tema de la salud mental. Uno de ellos la presidirá. B) Tres miembros representantes de la Universidad de la República designados uno a propuesta de la Facultad de Medicina, otro a propuesta de la Facultad de Psicología y otro a propuesta de la Facultad de Derecho. Se observará que todos estén vinculados a la temática de la presente ley. C) Un miembro representante de las organizaciones más representativas de los trabajadores de la salud mental. D) Un miembro representante de las sociedades científicas vinculadas a la salud mental. E) Un miembro representante de las organizaciones más representativas de las personas con trastorno mental.
incluya los resultados de las mismas.
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F) Un miembro representante de las organizaciones más representativas de los familiares de las personas con trastorno mental. G) Un representante de las organizaciones de la sociedad civil en salud mental y derechos humanos. Por cada representante titular, se designará un alterno.
Fuente: Portales institucionales de los países seleccionados.
Elaboración: Área de Servicios de Investigación.
En Argentina, Colombia y Uruguay el concepto directriz reconoce la paridad de la salud
mental respecto de la salud biológica y social, y garantiza velar por la salud mental
ciudadana y los derechos de las personas afectadas. El ámbito de aplicación comprende
la atención en salud mental en todas las instituciones prestadoras de servicios y de
aseguramiento, sean públicas o privadas.
En todos los países el modelo de atención es de carácter comunitario. Promueve la
formación de equipos de atención médica, sicológica y social multidisciplinarios que
actúan privilegiando la atención primaria en las redes territoriales de unidades de
atención, de modo que sea posible el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en el seno
de la comunidad, reduciendo los casos y el tiempo de internamiento en hospitales
públicos de salud general.
Los derechos del paciente están garantizados por el ente rector y su cumplimiento
supervisado por el órgano de control. Comprende derechos de atención integral, de
respeto de identidad personal y familiar, de formar parte de una comunidad familiar,
laboral y comunitaria. Derecho a la libertad religiosa y a no ser discriminado por un
padecimiento mental actual o pasado. En caso de ser internado están protegidos sus
derechos al respeto e integridad física, vida privada, libertad de comunicación y de ser
remunerados en caso de participar de labores y trabajos de terapia comunitaria que
impliquen la producción de objetos y servicios que son luego comercializados.
La política general se dirige al cierre de las unidades únicamente siquiátricas y con
estructuras de confinamiento y el traslado de los pacientes a las redes de atención
pública y comunitaria. La habilitación de secciones hospitalarias de atención de los
afectados por trastornos mentales es una inversión imprescindible para esta nueva
estrategia de atención. En Colombia se clasifica los centros de atención por tipos
generales de trastornos mentales y de comportamiento. En todos los casos se potencian
42
las capacidades en el proceso de tratamiento y rehabilitación y se busca el
reforzamiento y restitución de los lazos sociales.
En todos los países el ente rector es el Ministerio de Salud. Colombia crea un Consejo
de Salud Mental de carácter consultivo que congrega a los colegios profesionales
implicados en la salud mental, los organismos prestadores de salud públicos y privados,
las asociaciones de pacientes y familiares, las facultades de medicina y ciencias
sociales, y la defensoría del pueblo.
La ley de salud mental de Argentina consigna que en el plazo de tres años el Poder
Ejecutivo debe aumentar el presupuesto asignado a salud pública, de manera que las
partidas destinadas a salud mental lleguen a representar el 10 por ciento del
presupuesto total del sector.
En los tres países se crea un órgano de control del cumplimiento de los objetivos de la
Ley y de protección de los derechos de los pacientes afectados por trastornos mentales
y de comportamiento. La ley Argentina inscribe como órgano de revisión en la estructura
del Ministerio Público; Colombia asigna el control a la Superintendencia Nacional de
Salud; y Uruguay crea la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental
designado por el Poder Ejecutivo y conformado por representantes del Ministerio de
Salud, de la Universidad del Uruguay, de los trabajadores en salud mental, de las
sociedades científicas vinculadas, de las organizaciones de los pacientes, de los
familiares, y un representante de las organizaciones de derechos humanos de la
sociedad civil.
Por último, sobre el sistema de información, Argentina parte ordenando la realización de
un censo nacional de los centros de internamiento en salud mental para conocer la
situación de los pacientes. Colombia instituye el Observatorio de Salud Mental y
Sustancias Psicoactivas del Ministerio de Salud, y Uruguay da competencias al órgano
de control para sistematizar la información sobre la atención en salud mental que recibe
de las instituciones públicas y privadas de las redes comunitarias.
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CONCLUSIONES
Los notables avances en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos
mentales, producidos por los nuevos conocimientos en neurociencia y
farmacología, y la unidad entre factores biológicos, psicológicos y sociales
contribuyen a que la Organización Mundial de la Salud siente las bases del
nuevo enfoque en la prevención y tratamiento de los trastornos mentales y de
comportamientos. La OMS propicia el establecimiento de un modo de atención
que supere el esquema de atención prolongada —y muchas veces indefinida—
de los pacientes internados en hospitales psiquiátricos que los excluyen de la
vida social. El nuevo paradigma disemina la atención primaria en una red
comunitaria que busca evitar el internamiento a través de la prevención y de un
diagnóstico y medicación precisos. La administración del tratamiento y el
seguimiento de los progresos y resultados se dan en el seno de la familia y la
comunidad.
La diagnosis y el tratamiento multivalente que simultáneamente actúa sobre los
factores biológicos, psicológicos y sociales de la discapacidad hasta la cura o
atenuación, implican reformas precisas en el sistema de atención. La OMS
recomienda el fin de los confinamientos como parte de una política que busca
universalizar la atención de los trastornos mentales en toda la red hospitalaria y
de unidades de atención primaria públicos y privados. Para ello considera
importante incorporar a los trastornos mentales en la lista de enfermedades
atendibles y medicables por las aseguradoras públicas y privadas de salud.
Desde el año 2000 la OMS y la Organización Panamericana de la Salud
introducen, al lado de la medición de la prevalencia de la enfermedad, el cálculo
de la carga de las enfermedades en años de salud perdidos por discapacidad o
muerte prematura. El resultado del cuadro de morbilidad hizo que la humanidad
tomara conciencia, por vez primera, de la muy alta incidencia de los trastornos
mentales en la vida de las personas y en el desenvolvimiento de la economía,
de las instituciones sociales y, en general, en la productividad del trabajo.
El 2001 la carga de la enfermedad en años saludables perdidos alertó al mundo.
Los trastornos neuropsiquiátricos ocuparon el segundo lugar entre todas las
enfermedades típicas. La OMS proyectó para el 2030 que los trastornos
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mentales y de comportamiento serían la primera causa de carga de años
saludables perdidos en el mundo.
En América Latina y el Caribe se reproduce la gravedad de la prevalencia y la
morbilidad mundial. La carga de los trastornos mentales y de comportamiento
pasa a ocupar el primer lugar como causa de años saludables perdidos por
discapacidad o muerte. Entre aquellos, destacan en primer lugar la discapacidad
por depresión. Le sigue el estrés postraumáticos provocado por violencia y,
luego, el alcoholismo, las enfermedades cerebrovasculares, el retraso mental
causado por plomo, y la esquizofrenia.
En el Perú, la prevalencia en la Ciudad de Lima y el Callao es mayor que el
promedio mundial. Alcanza el 28.5%, reproduciéndose la primacía del
padecimiento en mujeres. El cálculo de la carga de años perdidos en nuestro
país revela que la primera causa son los casos de discapacidad y muerte
provocadas por los trastornos mentales y de comportamiento. Por sobre la causa
de discapacidad producida por los accidentes, las afecciones perinatales, las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Ente los trastornos específicos prima la dependencia y abuso del alcohol, con
una muy alta concentración en hombres. Le sigue la depresión, concentrada en
mujeres; después el Alzheimer, la epilepsia y el consumo de drogas.
En América Latina se ensancha la brecha mundial de atención y tratamiento de
las enfermedades mentales y de comportamiento. Las cifras son elocuentes.
Solo reciben atención médica, en hospitales, centros de salud o ambulatoria,
uno de cada dos afectados por depresión, ansiedad y trastorno compulsivo; y
uno de cada cuatro discapacitados por dependencia y abuso del alcohol.
En el Perú la desatención es aún más grave. Solo una de cada cuatro personas
recibió atención por casos de depresión; una de cada cinco por ansiedad
generalizada. Y lo que es notorio, para el caso de la primera causa de años
saludables perdidos: solo uno de cada veinte afectados por dependencia y abuso
del alcohol recibieron atención especializada.
Frente al cuadro crítico de alta carga de prevalencia y de años saludables
perdidos por la enfermedad y de desatención de las personas afectadas por
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alguna discapacidad provocada por trastornos mentales y de comportamiento
América Latina y el Caribe evidencia un retraso en la adopción del nuevo
enfoque que ponga en el centro de atención de la salud pública la prevención y
atención de la salud mental.
Solo seis países de América Latina y el Caribe cuentan con leyes generales de
salud mental: Argentina, Colombia, México, Puerto Rico, Santo Domingo y
Uruguay. Los países de América del Sur han plasmado en su norma general el
nuevo enfoque de salud y atención y las recomendaciones específicas de la
Organización Mundial de la Salud. Así sus leyes generales contemplan el cierre
progresivo de los hospitales psiquiátricos univalentes y de confinamiento en
favor de las redes comunitarias de atención primaria. La búsqueda de procurar
internamientos cortos en el universo total de establecimientos de salud y la
inclusión de la salud mental en las provisiones de servicios de las aseguradoras
públicas y privadas. Y lo que es igualmente importante: el establecimiento de
una instancia de defensa de los derechos de los pacientes y sus familiares, y la
consideración, en el caso de Argentina, en el texto de la ley, de un aumento
significativo del presupuesto destinado a salud mental como parte del total
previsto para la salud pública.
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http://www.minsa.gob.pe/
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• Ministerio de Salud Pública - Uruguay
http://www.msp.gub.uy/
• Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social – Paraguay
http://www.mspbs.gov.py/
• Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos
http://www.ohchr.org/
• Organización de los Estados Americanos
http://www.oas.org/es/default.asp
• Organización Mundial de la Salud
http://www.who.int/es/
• Organización Panamericana de la Salud
http://www.paho.org/
• Presidencia de la República de Colombia
http://wp.presidencia.gov.co/
• Repositorio Digital de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe –
CEPAL
http://repositorio.cepal.org/
• Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA)
http://www.wpanet.org/uploads/Publications/WPA_Journals/World_Psychiatry/Past
_Issues/Spanish/wpa-09-2008-spa.pdf#page=51
• Secretaría de Salud – Honduras
http://www.salud.gob.hn/web/
• Secretaría de Salud – México
http://www.gob.mx/salud
• Sistema Peruano de Información Jurídica - SPIJ
http://spij.minjus.gob.pe/