La Ruptura Del Paradigma En El Diagnóstico De Diabetes Mellitus.

¿ Requiem Para La CTG ?¿ Requiem Para La CTG ?

Dr. Arturo M. Terrés SpezialeDr. Arturo M. Terrés Spezialeaterres@qualitat.cc

www.qualitat.cc

MEXICOMEXICO

20102010

HISTORIAHISTORIA1500 AC1500 AC Chinos, Egipcios , Hindúes, Arabes y Griegos. Chinos, Egipcios , Hindúes, Arabes y Griegos.

100 DC100 DC Areteo de Capadocia=SíndromeAreteo de Capadocia=Síndrome

18691869 Paul Langherhans = Islotes Paul Langherhans = Islotes

1889 1889 Minkowsky & Von MehringMinkowsky & Von Mehring

Pancreatectomía experimentalPancreatectomía experimental

18991899 Laguesse = Células Beta Laguesse = Células Beta

1921 1921 Banting & Best = InsulinaBanting & Best = Insulina

1980 1980 IFCC & OMS = Estandarización Dx IFCC & OMS = Estandarización Dx

20092009 ADA Actualización de estándares ADA Actualización de estándares

20102010 HbA1C = Diagnóstico ADA HbA1C = Diagnóstico ADA

NOTICIAS 2010

FISIOPATOLOGIA

• OSTEOPONTINA: PROTEÍNA FUNDAMENTAL EN EL DESARROLLO DE LA DIABETES.

. ADIPONECTINA: PROBABLE MARCADOR DEL SINDROME METABÓLICO

• ESTRES OXIDATIVO Y DIABETES MELLITUS

• ¿EXISTE ALGUNA RELACIÓN ENTRE LA DIABETES MELLITUS Y EL CÁNCER?

CONTROL

• NUEVO SENSOR DE GLUCOSA IMPLANTABLE DURA MÁS DE UN AÑO

• SISTEMA DE MONITORIZACIÓN TRANSDÉRMICO PARA DIABÉTICOS

• LANZAMIENTO QUE COMBINA GLUCÓMETRO CON BOMBA DE INSULINA.

• PANCREAS ARTIFICIAL PARA EL CONTROL DE LA DIABETES TIPO 1

• PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 RECIBIERON UN TRASPLANTE EXITOSO DE CÉLULAS MADRE EN SU TORRENTE SANGUINEO.

SÍNDROME DIABÉTICOSÍNDROME DIABÉTICO

Diabetes (sifón) Diabetes (sifón) Mellitus (dulce)Mellitus (dulce) Caracterizada por:PolifagiaCaracterizada por:Polifagia

PolidipsiaPolidipsia

PoliuriaPoliuria

Pérdida de pesoPérdida de peso

HiperglicemiaHiperglicemia

GlucosuriaGlucosuria

Areteo de Areteo de Capadocia Capadocia siglo IIsiglo II

DEFINICIÓN MODERNADEFINICIÓN MODERNA1.- DEFICIENCIA DE INSULINADEFICIENCIA DE INSULINA Real = DM1 = DMID = Insulinopenica Relativa = DM2 = DMNID = Insulinopletórica2.- METABOLISMO ALTERADOMETABOLISMO ALTERADO Carbohidratos Lípidos Proteínas3.- TRASTORNOS MICROVASCULARESTRASTORNOS MICROVASCULARES Membranas basales Vasos sanguíneos4.- ENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVAENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVA Vascular, ocular , renal y neurológica

PANCREAS:PANCREAS:EXOCRINO + ENDOCRINOEXOCRINO + ENDOCRINO

ISLOTES DE LANGEHRAHNSISLOTES DE LANGEHRAHNS

CELULAS ALFA:GLUCAGON

CELULAS BETA:INSULINA

METABOLISMOMETABOLISMO

CICLOCICLOKREBSKREBS

CARBOHIDRATOS LIPIDOS PROTEINAS

ACETIL CO A CPOS CETONICOS

HORMONASHORMONAS

HIPERGLICEMIAHCACTHTSHGLUCAGONCORTISOLADRENALINA

HIPOGLICEMIA

INSULINA

ATP+CO2+H20

INDICACION DE PRUEBAS INDICACION DE PRUEBAS DE LABORATORIODE LABORATORIO

DETECTAR LA ENFERMEDADDETECTAR LA ENFERMEDAD CONFIRMAR EL DIAGNOSTICOCONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLASIFICAR EL PADECIMIENTOCLASIFICAR EL PADECIMIENTO ESTABLECER EL PRONOSTICOESTABLECER EL PRONOSTICO VIGILAR EL TRATAMIENTOVIGILAR EL TRATAMIENTO

CLASIFICACIÓN ADA 2009CLASIFICACIÓN ADA 2009

TIPO l : DMIDTIPO l : DMIDTIPO lI : DMNIDTIPO lI : DMNIDGESTACIONALGESTACIONALSECUNDARIASECUNDARIA

DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN TIPO l : DMIDTIPO l : DMID HLA : DR3,DR4HLA : DR3,DR4 PREDOMINIO JUVENILPREDOMINIO JUVENIL FRECUENCIA < 5 %FRECUENCIA < 5 % PRESENCIA DE ANTICUERPOS PRESENCIA DE ANTICUERPOS INSULINOPÉNICAINSULINOPÉNICA PESO BAJOPESO BAJO INICIO SUBITOINICIO SUBITO INESTABLEINESTABLE CETOACIDOSIS CETOACIDOSIS

HIPERLIPIDEMIA RARAHIPERLIPIDEMIA RARA

TIPO II: DMNIDTIPO II: DMNID POLIGÉNICAPOLIGÉNICA PREDOMINIO ADULTOPREDOMINIO ADULTO FRECUENCIA > 95 %FRECUENCIA > 95 % PROBLEMA EN PROBLEMA EN

RECEPTORES RECEPTORES INSULINOPLETÓRICAINSULINOPLETÓRICA OBESIDAD OBESIDAD INICIO GRADUALINICIO GRADUAL MAS ESTABLEMAS ESTABLE ACIDOSIS LACTICAACIDOSIS LACTICA HIPERLIPIDEMIA 4+HIPERLIPIDEMIA 4+

DX DIFERENCIAL: CTGO + CURVA DE INSULINA

DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

En 5 % DE LOS EMBARAZOS

FACTORES DE RIESGO

EDAD: mujeres mayores de 40 años duplican riesgo x 2

HISTORIA FAMILIAR: Un progenitor x 2 , ambos x3

RAZA: Asiáticas > Negras > hispanas > Blancos

IMC > 30 KG / M2 : Las probabilidades se triplican

TABAQUISMO: Aumenta riesgo x 1.5

OTROS TIPOS ESPECIFICOSOTROS TIPOS ESPECIFICOS

DEFECTOS GENETICOS EN LA FUNCION DE CELULAS B DEFECTOS EN LA ACCION DE LA INSULINA

ENFERMEDAD DEL PANCREAS EXOCRINO

ENDOCRINOPATIAS

FARMACOS, QUIMICOS Y TOXICOS.

INFECCIONES

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIASIGLO XXSIGLO XX

OMS OMS

1 % de la población mundial1 % de la población mundial

MéxicoMéxico DM : 2 a 5 % de adultosDM : 2 a 5 % de adultos

IG : 5 a 10 %de adultosIG : 5 a 10 %de adultos

En 2003, la diabetes representó 12.6% de todas las muertes ocurridas en el país y la edad promedio al

morir fue de 66 años.

PACIENTES AMBULATORIOS POBLACION MEXICANA|

|RECOLECCIÓN RETROSPECTIVA DE DATOS ( ENERO - OCT 1999)

N = > 150,000|

AGRUPAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIÓN|

|

|

|

|DETECCION Y ELIMINACION DE LOS ABERRANTES < 50 y > 110 mg/dL

|ANALISIS DE LA DISTRIBUCION ( HISTOGRAMA )

|

|

|

|LIMITES DE REFERENCIA POR SEXO Y POR DECENIO

|

Diagrama de flujo del protocolo de investigación

DISTRIBUCIÓN GAUSSIANA

COINCIDENCIA : MEDIA. MODA Y MEDIANA

ESTADISTICA PARAMETRICA

CONCLUSIONES

NIVELES DE DECISION CLINICA POR SEXO Y DECENIO

ESTADISTICA NO PARAMETRICA DE LA DISTRIBUCION ( HISTOGRAMAS )

GLICEMIA mg/dL

PIRAMIDE DE SOLICITUD POR SEXO Y POR DECENIO

ANALISIS DESCRIPTIVO DE GLICEMIA EN PERCENTILES POR SEXO

Niveles de Decisión Clínica

SOLICITUD DE ESTUDIOSn = 161,623

EDAD FEM MAS>71 9,227 9,216

61-70 14,799 12,51951-60 19,412 13,39641-50 19,948 11,51231-40 14,142 10,56221-30 8,749 10,38311-20 3,463 2,9281-10 535 831

TOTAL 90,276 22.0 20.0 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 20.0 22.0 71,347161,623 56% 44%

En general se solicitaron mas estudios en sexo femeninoen una relación 1.2 : 1.0 ( p ns )

GLICEMIA EN SEXO FEMENINON=90,276

0

5000

10000

15000

20000

25000

mg/dL 140.0 240.0 340.0 440.0 540.0

Niveles de Decisión Clínica en Sexo Femenino

GLICEMIA EN SEXO MASCULINON=71,347

-2000

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

mg/dL 130.0 230.0 330.0 430.0 530.0 630.0 730.0

Niveles de Decisión Clínica en Sexo Masculino

UN PROBLEMA DEPENDIENTE DE LA UN PROBLEMA DEPENDIENTE DE LA EDAD Y DEL SEXOEDAD Y DEL SEXO

FRECUENCIA DE HIPERGLICEMIA (> 120 mg/dl ) DEPENDIENDO DE LA EDAD Y DEL SEXO

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >71

FR

EC

UE

NC

IA %

FEMENINO

MASCULINO

Terrés Speziale: Rev Mex Patol Clin

Gauss + BayesGauss + Bayes

NIVEL DE DETECCIONNIVEL DE DETECCIONSENSIBILIDADSENSIBILIDAD

NIVEL DE CONFIRMACIONNIVEL DE CONFIRMACIONESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

ZI

SS DMDM

110 mg/dL110 mg/dL 125 mg/dL125 mg/dL

NIVELESDE

DECISIONCLINICA

CURVAS DE OPERATIVIDAD RELATIVA(ROC)

“ La sensibilidad y la especificidad de una

pruebadiagnóstica dependen de los

niveles de corte”

Al reducir el nivel de corte aumenta la sensibilidad perdiendo especificidad

ROC

20%

40%

60%

80%

100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0 50 100 150 200 250

NIVEL DE CORTE

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

RUPTURA DEL PARADIGMA

PARADIGMA PARADIGMA LAS PRUEBAS HbA1c LAS PRUEBAS HbA1c SOLO SIRVEN PARA ELSOLO SIRVEN PARA EL CONTROL DE LA DMCONTROL DE LA DM

REGLA ANTIGUA REGLA ANTIGUA El Dx de DM solo seEl Dx de DM solo se debe hacer con CTGOdebe hacer con CTGO

¿ ES CIERTO ?¿ ES CIERTO ? CONSERVAR REGLACONSERVAR REGLA

NO

NUEVO PARADIGMANUEVO PARADIGMA NUEVA REGLANUEVA REGLA

NUEVO PARADIGMANUEVO PARADIGMA

A Clinical Approach for the Diagnosis of DMA Clinical Approach for the Diagnosis of DM

An Analysis Using Glycohemoglobin LevelsAn Analysis Using Glycohemoglobin Levels

DAVIDSON et al: JAMA 1996: 276; 1246-1252 DAVIDSON et al: JAMA 1996: 276; 1246-1252

Se trata de un metanálisis de 8,984 casos en 18 publicaciones en las que se concluye que HbA1c >

7.5% tiene una mayor confiabilidad que la CTGO de 2 hrs con carga de 75 gr realizada

conforme a los criterios de la OMS

NUEVO PARADIGMA

Davidson et al: JAMA:JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION , 281(13):1203-1210 1999

Relationship between fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin: potential for false-positive diagnoses of type 2 diabetes

using new diagnostic criteria Davidson DL et al.

Hb A1c> 7.5 % 0.10% 0.20% 3.40% 48.90%

6.6 - 7.4 % 2.60% 13.10% 35.10% 32.50%< 6.5 % 97.30% 86.70% 61.50% 18.60%

GLU mg/dl < 110 110-125 126-139 > 140

FALSOS POSITIVOS

LOS FALSOS POSITIVOS SE DEBEN A HIPERGLICEMIASTRANSITORIAS POR FACTORES PREANALITICOS

INCLUYENDO EL ESTRES

FASTING GLUCOSE AND GLYCATED HEMOGLOBIN (HBA1C) LEVELS MAY BOTH BE USEFUL TO PREDICT DIABETES, ACCORDING TO THE RESULTS OF POPULATION-BASED ANALYSES

REPORTED ONLINE SEPTEMBER 2010 IN DIABETES CARE.

Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore, Maryland

HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL

Sensibilidad = 47% Especificidad = 98%.

HbA1c > 6.5% vs GBA > 126 mg/dL ( x 2 veces )

Sensibilidad = 67% Especificidad = 97%.

GLICEMIA: LIMITES DE REFERENCIAGLICEMIA: LIMITES DE REFERENCIANIVELES DE DECISION CLINICA NIVELES DE DECISION CLINICA

110-130

TERRES SPEZIALE AM : Rev Mex Patol Clin Vol. 49, Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002

GBA > 126 mg/dL Sensible 4+ HbA1c > 6.5 % Específico 4+

GBA > 126 mg/dL Sensible 4+ GPP > 200 mg/dL Específico 3+

GBA > 126 mg/dL Sensible 4+ Dx en dos días Específico 3+

GBA + Hba1c GBA + Hba1c Versus Otras Formas de DiagnósticoVersus Otras Formas de Diagnóstico

Dx Estratégico Dx Estratégico 3 Niveles de Glicemia3 Niveles de Glicemia

Dia 1.- Detección GBA > 126 mg/dL

Día 2.- Confirmación GPP > 200

HbA1c > 6.5 % Calcule GP3m

TERRES SAM: Rev Mex Patol Clin Vol. 49, Núm. 4, p 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002

SENSIBILIDAD 4+

ESPECIFICIDAD 4+

Comparación de MetodologíasComparación de Metodologías

CTGO HbA1c Carga de carbohidratos 150 gr por 3 días No requiere

En ayuno por 12 horas No requiere Carga de 75 gr ( niños: 1.75 g/kg) No requiere 3 tomas : Basal , 1 hora y 2 horas 1 Toma

Tiempo en el laboratorio = 3 a 4 hrs Tiempo en el laboratorio < 30 minutos BASAL 1 Hr. 2 Hr. SANO = < 110 < 200 < 125 IG = 115-125 > 200 125 - 200 DM = > 126 > 200 > 200

SANO = < 5.0 % IG = 5.0 a 6.5 % DM = > 6.5 %

PRECIO $ 200 A $ 300 $ 200 A $ 300

LA CTGO ES UNA PRUEBA PRACTICAMENTELA CTGO ES UNA PRUEBA PRACTICAMENTEOBSOLETA PARA EL DX DE LA DMOBSOLETA PARA EL DX DE LA DM

TERRES SPEZIALE AM : Rev Mex Patol Clin, Vol. 49, Núm. 4, pp 212-220 • Octubre - Diciembre, 2002

“Es conveniente emplear la prueba HbA1c,ya que con ello se gana mucho en

especificidad y confiabilidad diagnóstica,lo que a mediano y largo plazo

puede tener muchos beneficios en el paciente y sobre los costos en la atención

de la salud”

GBA + Hba1c Vs Otras Formas de DiagnósticoGBA + Hba1c Vs Otras Formas de Diagnóstico

MEXICO: EVIDENCIA DE UNA MEXICO: EVIDENCIA DE UNA MEJOR ESTANDARIZACIONMEJOR ESTANDARIZACION

PRUEBA CARGA N % CUSUMGBA+HBa1C NO 1276 62% 62%

GPP2H Alimento 513 25% 87%CTG 2 HRS 75 g 117 6% 92%CTG 3 HRS 75 g 107 5% 97%CTG 5 HRS 100 g 55 3% 100%

TOTAL 2068 100%

ENERO A SEPTIEMBRE 2003

DIAGNOSTICO DE DMDIAGNOSTICO DE DMADA 2010

CRITERIO PRUEBA NIVEL DE DECISION OBSERVACIONES 1 HBA1C > 6.5 % Método Certificado NGSP 2 GBA > 126 mg/dL Ayuno de 8 hrs 3 GPP 2 H > 200 mg/dL Carga conforme OMS 75 g VO 4 G CASUAL > 200 mg/dL Con o sin síntomas de Hiperglicemia

En ausencia de hiperglucemia indudable los criterios 1 a 3 deben ser confirmados

REF. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JAN. 2010

Proposed Diabetes Test Misses Most Cases: StudyDiabetes Care. July 16, 2010.

CTGO vs HbA1cCTGO vs HbA1c

5,000 personas sin Dx previo

1. CTGO: 36% pre-diabetes, 6% DM 2. HbA1c: 20% pre-diabetes, 2% DM

CONCLUSION:

HbA1c es una prueba confirmatoria que no debe ser usada sola para la detección.

DIAGNOSTICO DE DMDIAGNOSTICO DE DMADA 2010ADA 2010

RECOMENDACIONES GBA

1. GBA es el método de elección para la detección por su confiabilidad y aplicabilidad.

2. Niveles entre 100 y 126 mg/dL en presencia del síndrome diabético no requieren de pruebas confirmatoria.

3. Niveles de > 200 mg/dL no requieren de pruebas confirmatorias.

DIAGNOSTICO DE DMDIAGNOSTICO DE DMADA 2010ADA 2010

RECOMENDACIONES GPP 2H

1. La prueba se debe realizar conforme a las recomendaciones de la OMS con cargas de 75 g

2. Esta prueba es más sensible que la GBA y correlaciona de manera mas temprana y confiable con el Indice Glicémico.

DETECCION DE PRE DIABETESDETECCION DE PRE DIABETESINDICACIONES

1. Adultos con sobrepeso: Indice de masa corporal > 25 kg/m2 y que tienen factores de riesgo:

Sedentarismo Antecedentes familiares positivos en primer grado Grupos raciales de riesgo alto: Africano Americano, Latino, Nativo Americano, Asiaticos. Madres de productos macrosómicos de > 4 kg. Antecedentes de Diabetes Gestacional. Hipertension > 140/90 mmHg HDL colesterol < 35 mg/dl ; trigliceridos > 250 mg/dl Mujeres con sindrome de ovarios poliquisticos Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa. Obesidad Antecedentes de enfermedad cardiovascular

2. En ausencia de antecedentes de riesgo la deteccion de Diabetes se recomienda en todos los adultos a partir de los 45 años de edad.

3. Si los resultados son normales se recomienda hacer el seguimiento con intervalos de cuando menos 3 años.

PRE DIABETESPRE DIABETESADA 2010

Sobre la base de las pruebas de laboratorio se reconocen 2

condiciones

GBA : 100 - 125 mg/dl

GPP 2 H : 140 - 199 mg/dl

DX DIABETESDX DIABETESADA 2010

HbA1c > 6.5 % GBA > 126 mg/dl GPP > 200 mg/dL GPC > 200 mg/dL GLICEMIA CASUAL > 200 mg/dl

En presencia del síndrome diabético ( 4P ) no se requiere de confirmación por laboratorio

Memoria

1413121110987654

3603303002702402101801501209060

Seriamente Elevados

Elevados

Ligeramente elevados

No Diabéticos

GlucosaHemoglobina

Glucosilada Niveles Y = 30 X - 60

Regresion lineal sobre la base de 2,700 pruebas en 507 adultos con DM Tipo 1 y Tipo 2

6.5 % = 135 mg/dL

La Formación de HbA1c esta proporcionalmente La Formación de HbA1c esta proporcionalmente relacionada con los niveles promedio de glucosa relacionada con los niveles promedio de glucosa

sangusanguíneaínea..

4

6

8

10

12

14

16

60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Glucosa mg/dl

% H

b A

1c

4

6

8

10

12

14

16

60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Glucosa mg/dl

% H

b A

1cY = 36 X – 77 r = 0.82

RESUMENRESUMEN

TRAZABILIDAD¿ QUE ESTAMOS MIDIENDO?

SISTEMA ANALITICO

1.Analizador

2.Consumibles

3.Instrucciones

4.Calibradores

5.Reactivos

6.Controles

TEORIA GENERAL DE SISTEMAS

ESTRUCTURA + PROCESO RESULTADOS

HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

CHO + NH2 -> BASE -> PDCTO SCHIFF AMADORI

CHO + NH2 -> BASE -> PDCTO SCHIFF AMADORI

HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA

% Glucosilación % Glucosilación 1515 55 8080

Hb A2 + F

Hb A 1 a Hb A 1 b Hb A 1 c

Hb A1

Hemoglobina

> 97.5 %< 2.5 %< 2.5 %

¿Cuáles son las implicaciones en talasemia y en neonatos?

TIPOS DE HB HbA1 = 2 alfa-1 + 2 beta

HB A 2 = 2 alfa-2 + 2 delta

HB F = 2 alfa-2 + 2 gama

Hb en el Adulto SanoHb en el Adulto Sano

Hgb A1 a,b,c:Hgb A1 a,b,c: 95% a 98% 95% a 98% Hgb A2:Hgb A2: 2% a 3% 2% a 3% Hgb F:Hgb F: < 1% a 2% < 1% a 2% Hgb S:Hgb S: 0% 0% Hgb C:Hgb C: 0% 0%

HEMOGLOBINOPATIAS

Los métodos cromatográficos en los que se puede determinar todas las fracciones de la hemoglobina son más confiables que aquellos en los que solo se reporta una cifra porcentual %

La talasemia y la drepanocitosis pueden afectar la determinación de HbA1c

Los resultados de la glicohemoglobina en pacientes con HbSS, HbCC, y HbSC se debe interpretar con precaución.

TRAZABILIDAD,INCERTIDUMBRE Y TRAZABILIDAD,INCERTIDUMBRE Y CONFORMIDADCONFORMIDAD

A P L IC A B IL ID A D IN C E R T ID U M B R E

C O N F IA B IL ID A D C O S T O

HP

LC

, SM

, RM

EM

IT, F

PIA

TIR

AS

RE

AC

TIV

AS

TR

AZ

AB

ILID

AD

VA

LID

AC

ION

MA

TE

RIA

LE

S:

CA

LIB

RA

DO

RE

S Y

CO

NT

RO

LE

S

MÉ

TO

DO

S D

E L

AB

OR

AT

OR

IO

INVESTIGACION Y DESARROLLO

ENSAYOS DE APTITUD: EEC: CONFORMIDAD

FUNDAMENTOS FUNDAMENTOS ANALITICOSANALITICOS

1.Métodos basados en estructura diferente

2.Métodos basados en cargas diferentes

3.Métodos basados en reactividad quimica

•HPLC•Microcromatografia•Inmunoquímicos

•Electroforesis

•Espectrofotometrico•Colorimétricos

PRECISION = CV%

HPLC:2.8%

Immunoensayos:4.5%

Microcolumnas:5.9%

Colorimétricos:7.6%

27 laboratorios Australianos, 1996

EVALUACION DE GlicohemoglobinaEVALUACION DE Glicohemoglobina

MétodoMétodo TiempoTiempo ConfiabilidadConfiabilidad

Cromatografía 2 hCromatografía 2 h ++

ElectroforesisElectroforesis 3 h3 h ++++

InmunoensayoInmunoensayo 30 min30 min ++

I. AglutinaciónI. Aglutinación 6 min6 min ++++

C. Afinidad C. Afinidad 4 min4 min ++++++

* LPLC * LPLC 10 min10 min ++++++

* HPLC * HPLC 3 min3 min ++++++++

* * método de referencia internacionalmétodo de referencia internacional

TRAZABILIDAD e INCERTIDUMBRETRAZABILIDAD e INCERTIDUMBRE

Existen dos tipos de mesurandos: Tipo A. Mediciones que emplean Materiales de

Referencia Certificados, cuyos resultados se expresen en las unidades correspondientes del Sistema Internacional de Unidades. Ej. ColesterolEj. Colesterol

Tipo B. Mediciones no se expresan en unidades correspondientes al SI ya que no miden elementos o compuestos químicos en composición definida. Ej. Ej. HbA1cHbA1c

RECOMENDACIONES PARA RECOMENDACIONES PARA EVALUACIONEVALUACION

Ser específico para HbA1cSer específico para HbA1c Estar libre de interferenciasEstar libre de interferencias CV < 4 %CV < 4 % Detectar variantes de HemoglobinaDetectar variantes de Hemoglobina Rango de referencia 4-6 %Rango de referencia 4-6 %

Resultados de HbA1c en HPLCResultados de HbA1c en HPLC

CASO CLINICO

¿ QUE ESTAN MIDIENDO LOS METODOS INMUNOMETRICOS ?¿ QUE ESTAN MIDIENDO LOS METODOS INMUNOMETRICOS ?

EVALUACION POR NIVELESEVALUACION POR NIVELES

GLUCOSA BASAL

15 min 5 horas 1 dia 3 semanas 8 semanas 2 años 5 años

GLICEMIA GLUCOSURIA GLUCOSA EN FRUCTOSAMINA HbA1c Glicosilacion RetinaAL AZAR ORINA 24 HRS Pelo o uña Riñón

EFECTO DE GLICOSILACIONEFECTO DE GLICOSILACIONSINDROME DE ENVEJECIMIENTO PREMATUROSINDROME DE ENVEJECIMIENTO PREMATURO

PROTEINAS GLICOSILADAS CONSECUENCIAS POTENCIALESSA Hemoglobina A1c,A1b,A1c ¿ Transporte de oxígeno ?NG Inmunoglobulinas Autoinmunidad / inmunodeficienciasRE Factores de Coagulación Trombosis y embolia

T Colágena y Fibrina Disminución de elasticidadIS Cristalino CataratasUL Endotelio vascular / LDL receptor AterosclerosisAR DNA / RNA Mutaciones y neoplasia

Cerami et al: GLUCOSE AND AGING. Cerami et al: GLUCOSE AND AGING. SCIENTIFIC AMERICAN 1987:5 82-88SCIENTIFIC AMERICAN 1987:5 82-88

META: Reducir la Mortalidad

Dx mas oportuno y más confiable: En los Laboratorios Clínicos de todo el mundo aún falta mejorar la estandarización diagnostica

Prevenir complicaciones : Los médicos deben realizar un control mas estricto para reducir la frecuencia y la gravedad de las Enfermedades Crónico Degenerativas

PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVELMEDICINA PREVENTIVA MEDICINA CURATIVA MEDICINA PALIATIVA

COSTO BAJO COSTO ALTO COSTO MUY ALTOPROTECCION ESPECIFICA DIAGNOSTICO OPORTUNO LIMITACION DEL DAÑO

PROMOCION DE LA SALUD TRATAMIENTO ESPECIFICO REHABILITACION

AGENTE HISTORIA CLINICA BIOEXAMEN FISICO

HUESPED PRUEBAS DE LABORATORIO PSICOPRUEBAS DE GABINETE

MEDIO TERAPEUTICA SOCIAL

NIVELES DE LEVEL Y CLARK

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PREMISA FUNDAMENTALPREMISA FUNDAMENTAL“ “ A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo”A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo”

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUSTRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

UKPDS, DCCT, KUMAMOTOUKPDS, DCCT, KUMAMOTO

El principal objetivo del Tratamiento de la El principal objetivo del Tratamiento de la Diabetes Mellitus consiste en mantener los Diabetes Mellitus consiste en mantener los niveles de glucosa sanguínea dentro de los niveles de glucosa sanguínea dentro de los

límites normales para evitar límites normales para evitar complicaciones Crónico Degenerativascomplicaciones Crónico Degenerativas

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197.

Puntos de inflexiónPuntos de inflexión

GBA > 125 mg/dL

GPP > 200

HbA1c > 6.5%

A. UKPDS A. UKPDS B. DCCT B. DCCT C. KUMAMOTOC. KUMAMOTO

IAM fatales y no fatales

Asociación entre HbA1c y la tasa de complicaciones vasculares.Resultados del UKPDS.

Complicaciones microvasculares

Barnett Ah. Treating to goal: challenges of current management. Eur J Endocrinol. 2004;151:T3-T7.

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Monitoreo glicemia y glucosuria 1 x dMonitoreo glicemia y glucosuria 1 x d

Evaluar de Hemoglobina glucosilada Evaluar de Hemoglobina glucosilada ( HbA1c ) cada tres meses.( HbA1c ) cada tres meses.

Por cada Por cada 1 % de HbA1c1 % de HbA1c se reduce se reduce

25 %25 % la morbilidad y la mortalidad. la morbilidad y la mortalidad.

METAS TERAPEUTICAS

AUTOMONITOREO DIARIOGBA capilar 70–130 mg/dl

GPP capilar 2h < 180 mg/dl

TRIMESTRAL

HbA1c < 6.5%

REALIZAR UN MEJOR DIAGNOSTICO REALIZAR UN MEJOR DIAGNOSTICO SIGNIFICA OTORGAR UNA MEJOR SIGNIFICA OTORGAR UNA MEJOR

CALIDAD DE VIDA AL SER HUMANO CALIDAD DE VIDA AL SER HUMANO CON DIABETES.CON DIABETES.