la psicofarmacoterapia durante el embarazo y la lactancia. nadie está exento! curso de...
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La psicofarmacoterapia durante el embarazo y la lactancia.
Nadie está exento!
Curso de Psicofarmacología 2009
Hospital Posadas
Laura S. LorenzoMédica, especialista en PsiquiatríaCapítulo de Psicofarmacología APSACentro Psinapsys La Plata
Lo que dicen los libros
• “Poblaciones especiales”
• Limitación por la falta de datos
• Farmacocinética en embarazo y lactancia
• Categoría de riesgo teratogénico de FDA
• Evaluar riesgo - beneficio
¿Cómo pensar este tema en la práctica?
• “Poblaciones especiales”• Limitación por la falta de datos• Farmacocinética en embarazo y lactancia• Categoría de riesgo teratogénico de FDA• Evaluar riesgo - beneficio
Ampliar la perspectiva
“Poblaciones especiales”
• La mayoría de los trastornos psiquiátricos se producen entre los 18 y los 45 - 50 años
• Coincide con la etapa fértil de las mujeres
• ¿Frecuencia de mujeres en la consulta psiquiátrica?– 2300 pacientes ambulatorios 60,5% mujeres
» Zimmerman M. Psychological Medicine (2008), 38, 199
– 606 pacientes ambulatorios 61,6% mujeres
Limitación por falta de datos
• Percepción de riesgo = reporte de casos– Genera hipótesis– No determina asociación
• Cambiar el concepto
Evaluación de riesgo: cohortes, casos y
controles
Evaluación de fármacos: ensayos randomizados
controlados
CEMIC. Curso MBE 2007
Registros de nacimientos
Servicios de información teratogénica
Datos retrospectivos
Muchos casos (obligatorio)Dificultad para precisar las exposicionesInformación menos confiable
Datos prospectivos
Menos casos (voluntario)Se pueden precisar mejor las exposiciones Información más confiable
Bases de datos administrativas
Muchos datos (prestaciones, prescripciones, internaciones etc.)Recolección prospectivaPueden vincularse entre sí y con otras bases
Fuentes de datos y diseño de estudios
Bases de datos administrativas
PrestacionesPrescripciones
Reporte o serie de casos
Cohortes prospectivas
Casos y controles
Cohortes retrospectivas
Servicios de información teratológica
Registros nacionales de nacimientos
Metanálisis
Farmacocinética en el embarazo y lactancia
• Madre– Demora en el vaciado gástrico– Mayor volumen de distribución– Menor unión a proteinas– Mayor metabolismo hepático– Aumento del filtrado glomerular
Tener en cuenta las modificaciones en los niveles plasmáticos
Farmacocinética en el embarazo y lactancia
• Feto– Bajos niveles de unión de droga a proteinas– Metabolismo hepático inmaduro– BHE permeable
Exposición a niveles plasmáticos elevados
Categorías de riesgo teratogénico
A
B
C
D
X
Sin riesgo fetal
Sin evidencia de riesgo en humanos
El riesgo no puede descartarse
Evidencia positiva de riesgo
Contraindicado en embarazo
Estudios controlados en embarazadas
Estudios humanos sin anomalías y estudios en animales con algún efecto o estudios animales sin efectos
Sin estudios en humanos y riesgo en animales o falta de estudios
Decisión riesgo - beneficio
El riesgo supera el beneficio
Burt VK, Hendrick VC: Women’s Mental Heath 2001
Evaluación riesgo - beneficio
Evaluar riesgo-beneficio en el embarazo
Datos de estudios
Saber acerca de la enfermedad
Saber acerca de los fármacos
Datos de la paciente
Estudios Observacionales- Descriptivos
Reporte de casos- Analíticos
CohortesCasos y controles
Ensayos clínicosEstudios Observacionales- Descriptivos
Serie de casosFrecuencia
- AnalíticosCohortesCasos y controles
Evaluación riesgo - beneficio
Datos de estudios sobre los fármacos
Medicación eficaz
Severidad de la enfermedad
Datos de estudios sobre la enfermedad
Primer trimestre
1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre
SNC
CorazónMiembros
OjosOídos
PaladarGenitales ext.
Períodos de desarrollo con mayor sensibilidad al efecto teratogénicoAlto riesgo de malformaciones mayores
Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
No suceptiblea teratogénesis
¿Cuáles son los riesgos?
TeratogenicidadMalformaciones
Toxicidad perinatal
Mala adaptación neonatal
1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Parto
EmbriotoxicidadAlteraciones del neurodesarrollo
Desarrollo
¿Cómo evaluar el riesgo?
1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Parto Desarrollo
MalformacionesAborto
Crecimiento(PretérminoBajo peso)
Período Gestacional
Período Perinatal
Problemas de adaptación
neonatal
Período de Neuro-
desarrollo
ApegoAlteraciones en el neuro-desarrollo
Evaluación riesgo - beneficio
Datos de estudios sobre los fármacos
Medicación eficaz
Severidad de la enfermedad
Datos de estudios sobre la enfermedad
Embarazo
Trastornopsiquiátrico
No protege de la enfermedad ni la mejoraDepresión: aumenta riesgo recaídaT. Bipolar: aumenta riesgo recaída (peor si se suspende el EA)Esquizofrenia: no mejora, aumenta riesgo de recaída por interrupción de la medicaciónT. ansiedad: no mejoran (a veces empeoran)
¿Qué le hace el embarazo al trastorno psiquiátrico?
Alto riesgo de recaída en el
posparto
¿Qué le hace el trastorno psiquiátrico al embarazo?
Embarazo
Trastornopsiquiátrico
En general, asociado con peores resultados (bajo peso, prematurez, mortalidad perinatal)EF y depresión con más datos
Riesgo biológicoDirecta
Dificultades para el cuidadoIndirecta
¿Cómo es la relación entre embarazo y trastornos psiquiátricos?
EmbarazoTrastorno
psiquiátrico
NO ES NEUTRAL
Evaluación riesgo - beneficio
Severidad de la enfermedad
Datos de estudios sobre la enfermedad
Medicación eficaz
Datos de estudios sobre los fármacos
Datos acerca de los psicofármacos
• Antidepresivos– IRSS– VFX, MTZ, BPR– TC, IMAO
• Estabilizadores– Litio– Anticonvulsivantes
• Antipsicóticos– Viejos (“típicos”)– Nuevos (“atípicos”)
• Benzodiazepinas
Tener en cuenta:
Tipos de estudios
Período del embarazo
Antidepresivos IRSS
MalformacionesAborto
Crecimiento(PretérminoBajo peso)
Período Gestacional
Malformaciones en general: riesgo bajoMalformaciones específicas: Craniosinostosis, onfalocele
Defectos cardíacos (PXT)
En animales: relación de la serotonina en la morfogénesis cardíaca y craneal
No se puede decir que estén libres de riesgo pero el riesgo es bajo
Todo tipo de estudios
Alwan & Friedman. CNS Drugs 2009; 23 (6): 493-509
AD y malformaciones: cohorte prospectiva
1243 expuestas a AD 1243 no expuestas a AD
928 incluidasAD primer trimestre
928 controles
30 (3,2%) malformaciones
31 (3,3%) malformaciones
OR 0,9 (0,5 - 1,61)
Einarson A. y cols. Can J Psychiatry. 2009 Apr;54(4):242-6
Antidepresivos IRSS
MalformacionesAborto
Crecimiento(PretérminoBajo peso)
Período Gestacional
2 Metanálisis de estudios de cohorteRR = 1.45 / OR = 1,70 (IC 95% 1,28-2,25)
Hemmels y col. Ann Pharmacother 2005;39(5):803Rahimi y cols. Reprod Toxicol 2006;22:571
Revisión sistemática (N = 12)Expuestas 10% a 17% / No expuestas 7% a 11%El aumento de riesgo no puede ser excluido
ProblemasReporte de abortos electivos como espontáneosNo puede excluir a la depresión como causaHay muchas causas de aborto espontáneo
Gentile S. CNS Spectr. 2008;13(11):960-966
Cohorte prospectivaRR 1,63 (IC 95% 1,24-2,14)
Einarson A y cols. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(5):452–456
Antidepresivos IRSS
MalformacionesAborto
Crecimiento(PretérminoBajo peso)
Período Gestacional
Riesgo de pretérmino sugerido por estudios desde 1996
Estudio prospectivo (N = 238); 5 grupos:No Dp/ No IRSSIRSS continuoDp continuaIRSS parcialDp parcial
Malformac menores, peso al nacer y sindrome neonatal sin difererencia
Wisner KL y cols. Am J Psychiatry 2009;AiA:1-10
20% parto pretérmino
Antidepresivos IRSS
Síndrome de mala adaptación neonatal en 30% de recién nacidos expuestos
Moses-Kolko y col. JAMA 2005;293:2372
Hipertensión pulmonar persistente del neonato (PPHN)Riesgo población general 1 a 2 /1000 = 0,1 a 0,2%Riesgo asociado a IRSS 6 a 12 /1000 = 0,6 a 1,2%
Chambers C y cols. N Eng J Med 2006;354:579
Riesgo asociado a IRSS 4 a 8/1000 = 0,4 a 0,8%Kallen B & Otterblad Olausson P. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2008; 17: 801–806
Sin asociaciónAndrade y cols. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, (2009) DOI: 10.1002/pds
Período Perinatal
Problemas de adaptación
neonatalPodrían ser dos síndromes
•respiratorio por efecto directo•neurológico - gastorintestinal - somático por abstinencia
Belik J. Semin Perinatol 2009;32:350-354
Antidepresivos IRSS
• No parecen asociarse a alteraciones en el neurodesarrollo
» Nulman y col. New Engl J Med 1997;336:258-62» Nulman y col. Am J Psychiatry 2002;159:1889-95» Heikkinen y col. Clin Pharmacol Ther
2002;72(2):184-91» Simon y col. Am J Psychiatry 2002;159:2055-61» Misri y cols. Am J Psychiatry 2006;163:1026» Oberlander et al. Arch Pediatr Adolesc Med
2007;161:22
Período de Neuro-
desarrollo
Alteraciones en el neuro-desarrollo
Otros antidepresivos
• Venlafaxina – No asociado con malformaciones, sí con síntomas neonatales
» Einarson et al. Am J Psychiatry 2001;158:1728» Yaris F y cols. Reprod Toxicol 2004;19:235-8.» Ferreira y cols. Pediatrics 2007;119;52
• Mirtazapina– No asociado con malformaciones
» Djullus y cols. J Clin Psychiatry 2006;67:1280-4» Way CM. Pharmacotherapy. 2007;27(4):546-552» Lennesta R, Kallen B. J Clin Psychopharm 2007;27:607
• Bupropion– No asociado con malformaciones, sí con aborto espontáneo
» Chun-Fan-Chan y col. Am J Obstet Gynecol, 2005;192,932-6» Cole y cols. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 May;16(5):474
– Considerar riesgo de convulsiones y preeclampsia
Tricíclicos
• Gestacional– No parecen asociarse a un aumento del riesgo de producir
malformaciones» Wisner y col. JAMA 1999;282:1264-9» Cott & Wisner. Int Rev Psychiatry 2003;15:217-30
• Perinatal– Síndromes neonatales de abstinencia y de toxicidad neonatal
anticolinérgica» Nonacs & Cohen. J Clin Psychiatry 2002;63(supl 7):24-30
– Clomipramina asociada a convulsiones y abstinencia» Sanz y col. Lancet 2005; 365:482-87
• Desarrollo– No parecen producir alteraciones del desarrollo
» Nulman y col. New Engl J Med 1997;336:258-62
IMAO
• Pocos datos de teratogenicidad
• Riesgo de crisis hipertensivas con medicación tocolítica
• Suele evitarse su uso durante el embarazo
» Nonacs & Cohen. J Clin Psychiatry 2002;63(supl 7):24-30
Litio
• Reevaluación epidemiológica– Registros sobrevalorados
• Reevaluación farmacológica– Efectos relacionados con la dosis en animales
• Teratogenicidad– Riesgo 10 a 20 veces aumentado para
malformaciones cardiovasculares (valvulopatía)– 1 en 10.000 a 1 en 1000 = Riesgo 0,01% a 0,1%
Cohen LS y cols. JAMA. 1994;271:146-150Giles JJ & Bannigan JG. Curr Pharm Design, 2006, 12, 1531-1541Llewellin A y cols. J Clin Psychiatry 1998;59(supl 6):57-64
Li
Litio
• Toxicidad perinatal– Polihidramnios– Diabetes insípida nefrogénica– “floppy baby”
• Cianosis e hipotonía
• Neurodesarrollo– No parece producir alteraciones
Llewellin A y cols. J Clin Psychiatry 1998;59(supl 6):57-64
Li
Ácido valproico
• Teratogenicidad 6% al 20%– Defectos del tubo neural, cardíacos,
urogenitales, anomalías múltiples– Dosis dependiente– Peor si se combina con otros– Síndrome fetal por valproato
Nguyen HTT y cols. Advanced Therapy 2009
VAL
• Neurodesarrollo– Retraso en el desarrollo 25% a 70%– Mayores necesidades de educación especial– Déficit de IQ verbal 20% a 30%– Dosis dependiente– Asociado con ADHD– Trastornos del espectro autista
Bromley RL y cols. Neurology 2008;71;1923-1924
Nguyen HTT y cols. Advanced Therapy 2009
Ácido valproicoVAL
Meador KJ y cols. N Engl J Med 2009;360:1597-605.
• Teratogenicidad 2% a 8%– Espina bífida, defectos craneofaciales, hipospadia y
malformaciones cardiovasculares– Coagulopatía, microcefalia, alteraciones de
crecimiento– Peor si se combina con otros anticonvulsivantes
• Neurodesarrollo– Retraso en el desarrollo 14% a 20%– Déficit de IQ verbal 7%
Nguyen HTT y cols. Advanced Therapy 2009
CarbamazepinaCBZ
• Teratogenicidad– Riesgo aumentado para defectos orofaciales
• North American AED Pregnancy Registry (1)
– Prevalencia 8.9:1000 en expuestos a lamotrigina en 1° trimestre
– Prevalencia general entre 0.50 y 2.16:1000
• International LTG Pregnancy Register (2)
– 680 expuestos (% malformaciones)» LTG= 2,8%
» LTG + VAL= 10,5%
LTG
(1) Holmes LB y cols. Birth Defects Research Part A. 2006; 76(5): 318. Holmes LB y cols. Neurology 2008;70:2152–2158
(2) Cunnington M, Tennis P, International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee. Neurology 2005;64:955
Lamotrigina
• Teratogenicidad– Casos y controles basado en población
• Datos de registro EUROCAT• Defectos orofaciales vs. otras malformaciones• LTG monoterapia en el primer trimestre no parece
asociada con aumento del riesgo de defectos orofaciales
» Dolk H y cols. Neurology 2008;71:714–722
• Neurodesarrollo– No parece asociado a alteraciones
LTGLamotrigina
Estabilizadores
TeratogenicidadMalformaciones
Toxicidad perinatal
Mala adaptación neonatal
1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Parto
EmbriotoxicidadAlteraciones del neurodesarrollo
Desarrollo
LTGLiCBZVAL
LiLTGCBZVAL
LTGCBZVALLi
AntipsicóticosTípicos
Muchos datosHaloperidol parece
seguro
Toxicidad neonatal transitoria
???
Atípicos
Pocos datosTener en cuenta:
Riesgo metabólicoBaja prolactina
Pocos datos
No hay datos
Yonkers K. y cols. Am J Psychiatry 2004;161:608Patton y col. Can J Psychiatry 2002;47(10):959-65Menon S. Arch Gynecol Obstet (2008) 277:1–13ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol 2008;111(4):1001
Período gestacional
Período perinatal
Período de neurodesarrollo
APS gestacional
• Registro sueco: riesgo moderado OR 1,52 (1,05 - 2,19)» Reis M, Källén B. J Clin Psychopharmacol 2008;28:279–88
• Revisión sistemática: todos los trabajos con datos primarios de resultados de embarazos expuestos a APS– Metodología distinta, múltiples medicaciones
• En general los APS están asociados a:– Aumento del riesgo de malformaciones, sin diferencias de
clases• Rol de la patología subyacente o confundidores
– Aumento del riesgo de problemas perinatales
Gentile S. Schizophrenia Bulletin 2008doi:10.1093/schbul/sbn107
APS y aspectos neonatales
• Datos prospectivos del Registro de Información Teratológica Reino Unido
• Comparación de edad gestacional y peso al nacer en expuestos a APS típicos (45) vs. atípicos (25) vs. controles (38)– Atípicos: mayor tamaño para edad gestacional y
mayor peso al nacer– Más marcado para subanálisis OZP y CZP
Newham JJ y cols. Br J Psychiatry 2008;192, 333–337.
Benzodiazepinas
• Gestacional: datos de teratogenicidad (fisura palatina) no concluyentes– Varían según el tipo de estudio
• Perinatal: síndromes neonatales– efectos agudos (bajo Apgar, apnea, hipotonía,
dificultad en la succión)– abstinencia (temblor, diarrea, hipertonía, irritabilidad)
• Neurodesarrollo: sin datos
Einarson A. Medscape General Medicine 7(4):3, 2005Menon S. Arch Gynecol Obstet (2008) 277:1–13ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol 2008;111(4):1001
Datos acerca de los psicofármacos
• Antidepresivos– IRSS– VFX, MTZ, BPR– TC, IMAO
• Estabilizadores– Litio– Anticonvulsivantes
• Antipsicóticos– Viejos (“típicos”)– Nuevos (“atípicos”)
• Benzodiazepinas Seguimos con dudas
Pocos datos: risperidona?
El viejo Haloperidol
No eran tan buenos
No era tan malo
Los datos, los que están
Pocos datos
síndrome neonatal
¿Cómo evaluar el riesgo?
1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Parto Desarrollo
Período Gestacional
Período Perinatal
Período de Neuro-
desarrollo
AD
BZD?
Li
ACAPS
AD
BZD
Li
AC
APS
AD
BZD?
Li
ACAPS?
Evaluación riesgo - beneficio
Datos de estudios sobre los fármacos
Medicación eficaz
Severidad de la enfermedad
Datos de estudios sobre la enfermedad
Ahora hay que tomar una decisión…
• Minimizar el riesgo• En la mayoría de los casos la decisión se
apoya en la severidad de la enfermedad• Si se decide medicar:
– Dosis mínima efectiva– La menor cantidad de fármacos– Lo que tenga mejores datos– Lo que ya le haya sido útil– Controlar exposiciones concomitantes
Ahora hay que tomar una decisión…
• Si se decide no medicar– Monitorear recaídas– Terapias no farmacológicas– Control de exposiciones concomitantes
• Documentar todas las decisiones• Participan:
– Paciente– Pareja o familiar– Otros especialistas: obstetra, pediatra.
Lactancia
Enfermedad no tratada
Uso de psicofármacos
Riesgo de enfermedad en el posparto
•recaída•reagudización•nueva enfermedad
Riesgo de medicación•lactancia y efectos sobre el bebé
Enfermedad no tratada
• Impacto de las enfermedades psiquiátricas sobre el recién nacido
– Dificultades en el proceso de establecimiento de la interacción madre-hijo
– Dificultades en el desarrollo
– Factor de riesgo para psicopatología en el desarrollo
– Riesgo de abuso, descuido o infanticidio
Farmacocinética en la lactancia
• Una droga segura durante el embarazo puede no serlo en la lactancia
• Concentraciones más altas en el recién nacido– inmadurez de las enzimas hepáticas– inmadurez renal– baja unión a proteínas– bajo volumen de distribución
• Elevada liposolubilidad de la mayoría de los psicofámacos
• Concentración de lípidos en la leche materna
Seeman MV: Am J Psychiatry 2004;161:1324-1333
Antidepresivos y lactancia
• IRSS– STL y PXT son preferibles a FXT y CIT– sCIT menor concentración que CIT
• BPR– Pocos datos, reportes de convulsiones
• MTZ– Pocos datos, vigilar sedación
• VFX– Sin reportes de efectos adversos
• ADTc– sin reportes de efectos adversos
» Meltzer-Brody S y cols. Current Psychiatry 2008 Vol. 7, No. 5» Gentile S. Drug Safety 2007; 30 (2): 107-121» Eberhard-Gran y cols. CNS Drugs 2006; 20 (3): 187-198
Antipsicóticos y lactancia
• Hay muy pocos datos sobre su uso en lactancia• Habitualmente se suspende la lactancia debido
a la severidad de la patología• APS típicos: pueden producir letargia• APS atípicos: aparentemente sin problemas en
los pocos datos disponibles• Cuidado con CZP y OZP• No recomendados por lo pediatras…
Gentile S. J Clin Psychiatry 2008;69:666
Estabilizadores y lactancia• Litio
– Riesgo de toxicidad por inmadurez renal– Contraindicado por American Academy of Pediatrics (AAP)
• Valproato– Compatible con la lactancia (AAP)– Pocos datos y de pacientes epilépticas…
• Carbamazepina– Compatible con la lactancia (AAP)– Controlar hepatotoxicidad y toxicidad hematológica
• Lamotrigina– Detectable en el lactante (30% de la concentración en el
suero materno)– Monitorear al bebé por rash
» Yonkers et al: Am J Psychiatry 2004;161:608:620» Burt V & Rasgon N. Bipolar Disord 2004: 6: 2–13.
Benzodiazepinas y lactancia
• Asociadas a reportes de letargia, sedación y dificultad respiratoria
• Es preferible usar la de vida media más corta y evitar las de vida media larga
• Si hay que usarlas en dosis alta en el posparto, mejor no amamantar
• En forma esporádica se pueden manejar
» Eberhard-Gran y cols. CNS Drugs 2006; 20 (3): 187
De nuevo tenemos que decidir…
• La severidad de la enfermedad va a determinar la decisión
• Es probable que indiquemos suspender la lactancia en casos de psicosis, trastorno bipolar o depresión severa
Consideraciones generales
• Elegir la droga más segura– datos de uso directo en niños– vida media corta– mayor peso molecular– alta unión a proteínas en el suero materno– la que haya sido útil antes y si es posible, la que se
haya usado en el embarazo– monoterapia– cuidado con los genéricos
Burt VK et al: Am J Psyichiatry 2001;158:1001-1009Newport DJ et al: J Clin Psychiatry 2002;63(supl 7)Seeman MV: Am J Psychiatry 2004;161:1324-1333
Consideraciones generales• Consultar con el pediatra
– realizar evaluación basal del bebé
– cuidado con los antitérmicos (sobrecarga para el metabolismo)
• Alertar a la madre sobre posibles efectos en el bebé
• Tomar la medicación inmediatamente después de amamantar o antes del período más largo de sueño del bebé
• Extracción de leche 8 - 9 hs luego de la medicación
• Combinar con biberón para minimizar el riesgo y mantener la lactancia
Burt VK et al: Am J Psyichiatry 2001;158:1001-1009Newport DJ et al: J Clin Psychiatry 2002;63(supl 7)Seeman MV: Am J Psychiatry 2004;161:1324-1333
LA LACTANCIA NO EVITA EL EMBARAZO
Conclusiones para llevar
• A todos nos va a tocar alguna paciente embarazada…
• NO APURARSE A DECIDIR!!!!!!
• A veces puede ser peor el remedio que la enfermedad (casos leves)
• A veces puede ser peor la enfermedad que el remedio (casos severos)
• Informarse para informar y documentar
• No hay ninguna decisión libre de riesgo
Escenarios de decisión
Episodio gestacional
Mujer que planea embarazarse
Pensarla embarazadaInformación y ácido fólico
Embarazada con enfermedad psiquiátrica
MedicadaOJO con lo que sacan!
Evaluar el riesgoLimitar las exposiciones
No medicada
Planea embarazarse
Considerarla embarazada desde el primer día
Suplemento de ácido fólico
Documentar el uso de método anticonceptivo
Discutir qué hacer en caso de embarazo antes de estar embarazada
Ayudarla a elegir ginecólogo/obstetra/pediatra
Mujer que planea embarazarse Datos de estudios
sobre los fármacos
Medicación eficaz
Severidad de la enfermedad
Datos de estudios sobre la enfermedad
Mi paciente se embarazó
Llamado telefónico con evatest positivo– Hola Doc, me parece que estoy embarazada
– ¡¡¡¿Cómo embarazada?!!!
– Y si, vió que yo le dije que andaba con ganas, ya tengo 35, y si no es ahora, cuándo? Además tengo pareja hace 6 meses…
– Pero yo te dije que era mejor planificarlo, pensarlo antes, hablar con tu pareja, con tu ginecólogo, con el neonatólogo…
– Tiene razón… pero ¿qué hago ahora con la medicación?
– …??????????
Primer paso: no entrar en pánico
• Sacar la medicación en forma inmediata no siempre es la mejor opción
• Depende del tipo de enfermedad y de la historia de esa paciente
• La suspensión del tratamiento aumenta el riesgo de recaída
Segundo paso: evaluar el riesgo de la enfermedad
• Considerar el diagnóstico de la paciente– ¿Cuál es la severidad de la enfermedad en esta
paciente?– ¿Está sintomática al momento de embarazarse?
• Pensar en el posparto– Alta probabilidad de recaída– ¿Prevenir el episodio de posparto?– ¿Querrá amamantar?
Segundo paso: evaluar el riesgo de la medicación
• Teratogenicidad de los psicofármacos
• “Usar la medicación que tenga mejores datos”
• ¿Le voy a cambiar la medicación con la que está estabilizada para ponerle otra que no sé si va a funcionar?
Tercer paso: la decisión
• Decidir y DOCUMENTAR la decisión
Historia personal de la enfermedad
Datos sobre los medicamentos
Preferencia de la paciente Datos de estudios
sobre los fármacos
Medicación eficaz
Severidad de la enfermedad
Datos de estudios sobre la enfermedad
Datos de la paciente
Datos de estudios
Decisión informada
No entrar en pánico!
Evaluar riesgo-beneficio
Saber acerca de la enfermedad
Saber acerca de los fármacos
Caso clínico
• Paciente de 38 años, embarazo 18 semanas (consulta mayo 2008)
• Primer embarazo, pareja estable, deseado y buscado• Antecedentes
– Embarazo ectópico 2001– Embarazo anembrionado 2006– Historia de varios episodios depresivos (1° a los 20 años) y TOC– Antecedentes de tratamiento con antidepresivos– 2007: tratamiento con CMP 25 mg dos meses y suspensión
para embarazarse
• Semana 12: síntomas depresivos, CMP 25 mg/d y CLZP 0,5 mg/d
Caso clínico
• Evaluación: síntomas depresivos y obsesivos
• Semana 22: mejoría sintomática, decide continuar tratamiento en su ciudad.– Clomipramina 25 mg/d– Clonazepam 0,25 mg/d
• Decide suspender la medicación hacia el final del embarazo
• Vuelve después de 2 meses del parto• ????
Caso clínico
• Cesárea 7/10/08
• A las dos semanas: depresión severa, ideas de muerte, marcada inhibición
• Consulta 4/12/08: Se indica clomipramina y lactancia
• Consulta 15/12/08: No responde, aumento de CMP (50 mg/d), CLZP (1 mg/d). Se agrega RIS (0,25 mg/d)
• Consulta 26/12/08: leve mejoría, CMP 75 mg/d
• Consulta 6/01/09: no aumentó, leve mejoría
• Consulta 29/01/09: empeora con la vuelta de la menstruación, RIS 0,5
Caso clínico
• Consulta 2/03/09: vuelve a fluctuar con la menstruación. CMP 75 mg/d, luego 150 mg/d y RIS 1 mg/d
• Consulta 31/03/09: mucho mejor tanto de lo depresivo como de lo obsesivo.
• Canceló el turno siguiente