Grupo Técnico Asesor (GTA) de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunación

Vigilancia de triquinelosis

Acuerdo con los CDC para la identificación de patógenos y el manejo adecuado de brotes

Situación epidemiológica de la difteria en la Región

España: La OMS certifica al país como libre de sarampión y rubéola endémicos

España: Aumentan en Sevilla los casos de listeriosis por consumo de carne mechada

República Democrática del Congo: Situación epidemiológica de la enfermedad por el virus del Ébola

Taiwán: Brote hospitalario de sarampión en Taipei

Candida auris, el hongo resistente a los medicamentos que se expande por el mundo

América Latina y el Caribe: Compleja situación del dengue en la Región

América Latina: Aumenta la resistencia a los antibióticos de Shigella en la región

Estados Unidos: Dos casos de fiebre del Nilo Occidental en el condado de Washington, Idaho

Estados Unidos: Caso fatal de infección por Naegleria fowleri en North Carolina

Austria: Brotes de infecciones por Salmonella, Escherichia coli y Listeria

Editorial A

Por el Dr. Pablo Bonvehí1

El Grupo Técnico Asesor (GTA), también conocido por sus siglas en inglés TAG (Technical Advisory Group) es un grupo creado en el año 1985 luego de que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) anunciara la meta regional para la erradicación de los poliovirus salvajes para el año 1990. Los objetivos del GTA se han ido ampliando a lo largo de los años y actualmente ofrece asesoramiento sobre todas las actividades dirigidas a alcanzar metas de inmunización regionales, incluyendo la erradicación, eliminación y control de enfermedades prevenibles por vacunación. El GTA se ha constituido en el principal foro para examinar y promover el avance de la inmunización en la Región de las Américas.

El GTA tiene como misión asesorar al Director de la OPS y al Secretariado sobre las políticas, estrategias y tácticas regionales de vacunación. Ofrece consejo sobre aspectos relacionados con las vacunas propiamente dichas, como por ejemplo investigación y desarrollo, adopción y uso, vigilancia, como así también sobre estrategias de administración, metas de vacunación, relación con otras intervenciones, comunicación y seguimiento.

Las recomendaciones que formula el GTA están dirigidas a todos los grupos de población, incluyendo niños, adolescentes y adultos. También se encarga de definir una agenda regional de investigación y vigila su ejecución.

La Dirección de la OPS designa a los miembros del GTA para llevar a cabo distintas actividades, como participar en misiones regionales y a nivel país para analizar los avances logrados y también para participar en reuniones técnicas de actualización. Los integrantes del GTA también son convocados para presidir grupos de trabajo cuando sea necesario para fundamentar las recomendaciones que se elaboran sobre la evidencia científica y para promover y fortalecer las actividades de los Comités Nacionales de Prácticas de 1 Integrante del Grupo Técnico Asesor de la Organización Panamericana de la Salud, miembro de la Comisión Nacional de Inmunizaciones y de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología, y Jefe de Infectología del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas ‘Norberto Camilo Quirno Costa’.

Por el Dr. Pablo Bonvehí1

Inmunizaciones, como así también su participación en las reuniones plenarias del GTA. La Unidad de Inmunización Integral de la Familia de OPS actúa como Secretariado del GTA.

El GTA está integrado por nueve expertos independientes, que desempeñan su cargo a nivel individual y representan una amplia gama de disciplinas. Se seleccionan como miembros del GTA expertos independientes reconocidos en la Región de las Américas en los campos de salud pública, epidemiología, vacunología, inmunología, pediatría, medicina interna, enfermedades infecciosas, gestión de programas y/o economía de la salud. La composición del grupo pretende que el mismo exprese conocimientos especializados, diversidad de afiliación profesional, representación geográfica y equilibrio de género. Los integrantes del GTA son nombrados por un período de cuatro años, que puede renovarse por un período adicional, si la Dirección de OPS así lo decide.

El presidente del GTA deberá ser miembro del grupo durante al menos un período para poder ser elegido y nombrado para cumplir esa función. Una vez que es elegido, debe comprometerse a cumplir por lo menos un período en calidad de presidente. A manera de excepción, el presidente del GTA podrá servir más de dos períodos para asegurar la continuidad y una transición fluida en la composición del grupo.

El GTA se reúne cada dos años, y en dicha reunión participan todos sus miembros, los integrantes de la OPS y representantes de los programas nacionales de inmunización de los Estados Miembros. También se invita a dicha reunión a representantes de organizaciones que prestan apoyo a los programas regionales de vacunación como el Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la Fundación Bill y Melinda Gates, el Rotary Club, la Alianza Mundial para el Fomento de la Vacunación y la Inmunización (GAVI) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos.

En casos especiales o de emergencias, se pueden convocar a reuniones especiales. Todos los integrantes del GTA deben actualizar su declaración de conflicto de intereses antes de cada reunión y no participarán en las deliberaciones sobre tema o los temas específicos que podrían causar esos conflictos. Las recomendaciones del GTA se emiten por consenso y se publican un mes luego de realizada la reunión.

Argentina A

Tabla 1. Casos notificados y confirmados, según provincia y región. Argentina. Años 2018/2019, hasta semana epidemiológica 28. Fuente: Secretaría de Salud de Argentina.2

2 Los casos notificados incluyen casos sospechosos, probables, confirmados y descartados.

Hasta el 1 de agosto de 2019, no han sido notificados nominalmente todos los casos reportados como brote en Mendoza. Los casos de un brote reportado en Río Negro no pudieron ser confirmados mediante pruebas de laboratorio.

El secretario de Gobierno de Salud de la Nación, Adolfo Luis Rubinstein, participó el 15 de agosto de la firma de un acuerdo de colaboración entre los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) que pertenece al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, y la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) ‘Dr. Carlos Gregorio Malbrán’, con el fin colaborar en los diagnósticos bacterianos entre las entidades y contribuir a la consolidación de una plataforma conjunta que constituye un avance crítico y de extrema relevancia para la salud pública global.

En este sentido, el trabajo conjunto entre las dos entidades permitirá ampliar la capacidad de la red MicrobeNet –una biblioteca en línea de casi 2.400 bacterias y hongos raros y emergentes que proporciona acceso en tiempo real para identificar infecciones raras–, e incluir datos consultables obtenidos mediante la técnica MALDI-TOF3, provenientes de la ANLIS.

“Estamos muy contentos porque este es el primero de los convenios específicos que hemos firmado en el marco de colaboración que Argentina tiene con las agencias federales de Estados Unidos como los CDC, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) o la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), y que ahora se convirtió en un proyecto concreto que se empieza a ejecutar”, sostuvo Rubinstein luego de participar de la firma del acuerdo entre la interventora de la ANLIS, Claudia Perandones y John McQuiston, líder del equipo del Laboratorio de Referencia de Bacteriología Especial en la rama de patógenos especiales bacterianos dentro de la División de Patógenos y Patología de Alta Consecuencia (DHCPP) en los CDC y el líder de los CDC para MicrobeNet.

El funcionario nacional explicó que “el acuerdo de cooperación establecido entre la ANLIS y los CDC promoverá la participación activa de Argentina en MicrobeNet con información sobre bacterias y hongos producida por los laboratorios de Referencia de la ANLIS, con el fin de optimizar este sistema que proporciona acceso a información crucial que puede ayudar a identificar brotes de enfermedades, rastrear enfermedades nuevas y emergentes, y desarrollar nuevas formas de responder a las enfermedades”, indicó Rubinstein.

Concretamente, el acuerdo establece la creación de una base de datos internacional de espectros de MALDI-TOF consultable por medio de MicrobeNet; y compartir cepas bacterianas e información para la caracterización de especies bacterianas de interés para ambas partes, incluidos análisis genómicos, fenotípicos y de resistencia antimicrobiana.

Al respecto, Perandones subrayó que “la consolidación de esta plataforma conjunta Microbenet de los CDC y la plataforma de la Red Nacional de Espectrometría de Masas

3 Se denomina MALDI por sus siglas en inglés Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization (desorción/ionización láser asistida por matriz) y TOF por el detector de iones que se acopla al MALDI y cuyo nombre procede también de sus siglas en inglés Time-Of-Flight.

Es una técnica desarrollada en 1987 por el ingeniero japonés Koichi Tanaka. Consiste en una ionización suave del analito que provoca la vaporización de intactas moléculas termolábiles, no volátiles tales como proteínas y lípidos en un rango de peso molecular entre 2 a 20 kilodaltons, a un relativo bajo costo y resultado inmediato.

Es muy utilizada para obtener, mediante espectrometría de masas, un espectro propio de un organismo y comparándolo con bases de datos, identificar a nivel de género, especie e incluso cepa, aislados bacterianos y fúngicos. También es posible identificar virus.

(RENAEM) aplicada al Laboratorio de Microbiología Clínica de la ANLIS, constituye un avance crítico y muy relevante para la Salud Pública, porque permitirá que se identifiquen patógenos, es decir, bacterias y hongos, mucho más rápido y a partir de muestras muy pequeñas y críticas, como por ejemplo cuando se extrae líquido cefalorraquídeo”. La especialista agregó que “esto permitirá una correcta identificación que ayudará a aplicar más rápidamente el tratamiento específico para cada uno de los patógenos involucrados en la generación de casos o en la aparición de brotes”.

La incorporación de la espectrometría de masas a través de la tecnología MALDI-TOF ha revolucionado el campo de la microbiología clínica en el siglo XXI, permitiendo el acceso a diagnósticos de alta calidad en forma muy rápida.

En Argentina, más de 20 instituciones de salud han incorporado MALDI-TOF al laboratorio clínico y el país ha sido pionero en el desarrollo de bases de datos de espectros proteicos complementarias que mejoran el desempeño de las plataformas disponibles en el mercado.

Estos desarrollos son periódicamente transferidos a todos los usuarios de esta nueva tecnología, a través de una Red Nacional de Laboratorios coordinada por el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (dependiente de la ANLIS) y la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires.

América A

En 2019, Haití y Venezuela reportaron casos confirmados de difteria. En 2018, tres países de la Región de las Américas (Colombia, Haití y Venezuela) notificaron casos confirmados.

A continuación, un resumen actualizado de la situación epidemiológica reportada por Haití y Venezuela.

Haití: Entre la semana epidemiológica (SE) 32 de 2014 y la SE 30 de 2019 se notificaron 870 casos probables, incluidas 110 defunciones; de los cuales 281 casos fueron confirmados (272 por laboratorio y 9 por nexo epidemiológico).

El número de casos probables notificados entre las SE 1 y 30 de 2019 (88 casos) es superior al total de casos notificados en el mismo periodo en 2017 (72 casos) e inferior al de 2018 (237 casos).

De los 88 casos probables notificados en 2019, 11 casos, incluidas dos muertes, fueron confirmados por laboratorio.

Con relación a los casos confirmados en 2019, las mayores tasas de incidencia se observan en los grupos etarios de 6 a 14 años y de 1 a 5 años. Los dos casos fatales se registraron en el grupo de 1 a 5 años.

En 2019, las mayores tasas de incidencia acumulada de los casos probables se registran en las comunas de Marmelade (4,43 casos cada 100.000 habitantes) en el departamento Artibonite, y Acul du Nord (3,3 casos cada 100.000 habitantes) en el departamento Nord.

Venezuela: El brote de difteria que se inició en julio de 2016 sigue activo. Desde entonces y hasta la SE 31 de 2019 se notificaron 2.956 casos sospechosos (324 casos en 2016, 1.040 en 2017, 1.208 en 2018 y 384 en 2019), de los cuales fueron confirmados 1.726 (575 por laboratorio y 1.151 por criterio clínico o nexo epidemiológico). Se registraron 287 defunciones (17 en 2016, 103 en 2017, 151 en 2018 y 16 en 2019). En 2019, la tasa de letalidad más alta se observa en el grupo etario de 5 a 9 años (7%), seguida por el grupo de 10 a 15 años (4%).

Durante 2018, fueron 22 las entidades federales y 99 municipios que reportaron casos confirmados. A la SE 31 de 2019, se encuentran afectadas 9 entidades federales, 10 municipios con 14 parroquias, por lo que se continúan implementando actividades de vacunación y control.

Se registraron casos en todas las edades. La tasa de incidencia en menores de 15 años es de 4 casos cada 100.000 habitantes, en la de 15 a 40 años es de 3 casos cada 100.000 habitantes y en la de mayores de 40 años de 1 caso cada 100.000 habitantes.4

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) advirtió sobre la compleja situación del dengue en América Latina y el Caribe, región que atraviesa actualmente un nuevo ciclo epidémico de la enfermedad tras dos años de una baja incidencia.

En los primeros siete meses de 2019, más de dos millones de personas contrajeron la enfermedad y 723 fallecieron, según la última actualización epidemiológica de la OPS5. La

4 Puede consultar el informe completo haciendo clic aquí. 5 Ver ‘Situación epidemiológica del dengue’ en Reporte Epidemiológico de Córdoba N° 2.220, de fecha 14 de agosto de 2019, haciendo clic aquí.

Tabla 2. Casos probables, confirmados, fallecidos y tasas de letalidad entre casos confirmados. Haití. Años 2014/2019 (2019 hasta semana epidemiológica 30). Fuente: Organización Panamericana de la Salud.

cifra de casos supera el total reportado en 2017 y 2018, aunque hasta el momento es inferior a lo registrado en 2015-2016.

“La región atraviesa un nuevo periodo epidémico de dengue con un incremento notable de casos”, afirmó Marcos Antonio Espinal Fuentes, director del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Determinantes Ambientales de la Salud de la OPS. La situación se habría complejizado, consideró, por factores como el clima, el

inadecuado ordenamiento ambiental y la gran capacidad de adaptación del mosquito.

Otra característica de la epidemia actual es que los menores de 15 años aparecen entre los más afectados. En Guatemala, representan 52% del total de casos de dengue grave, mientras que en Honduras constituyen 66% de todas las muertes confirmadas. Según Espinal, la causa puede vincularse a que se trata de una población que por su edad ha estado menos expuesta al virus y, por ende, carece de inmunidad.

El causante del dengue es un virus que tiene cuatro serotipos distintos, pero estrechamente emparentados: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4; todos circulan en las Américas. Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular. Sin embargo, las infecciones posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer dengue grave. El serotipo DENV-2 es uno de los más letales y es el que ahora más está afectando a los niños y adolescentes.

Actualmente, los diez países más afectados por el dengue, según la cantidad de casos nuevos cada 100.000 habitantes, son Nicaragua, Brasil, Honduras, Belice, Colombia, El Salvador, Paraguay, Guatemala, México y Venezuela. Guatemala, Honduras y Nicaragua han declarado este año alertas epidemiológicas a nivel nacional para agilizar las acciones de respuesta.

Ante este panorama, la OPS exhortó a toda la comunidad y todos los sectores de la sociedad a trabajar intensamente en la eliminación de los criaderos de mosquitos, especialmente los que están dentro y alrededor de cada vivienda.

”El dengue es un problema de saneamiento doméstico y comunitario”, sostuvo José Luis San Martín, asesor regional de dengue de la OPS. “La forma más efectiva de combatirlo es eliminando sus criaderos para evitar que se reproduzca el mosquito, porque sin mosquitos no puede haber transmisión”, remarcó.

San Martín pidió que la comunidad en conjunto se deshaga de cualquier objeto en desuso que pueda acumular agua, como bidones, neumáticos viejos, latas, botellas y floreros. Los depósitos de agua de uso doméstico deben ser tapados herméticamente. “Eliminar los criaderos es darle un duro golpe al mosquito al cortar su ciclo de reproducción y reducir su población en el espacio”, aseveró.

La OPS también pidió asegurar que los profesionales de salud estén capacitados para diagnosticar y manejar en forma adecuada a pacientes con dengue u otras arbovirosis como la fiebre zika y la fiebre chikungunya.

“El manejo adecuado de pacientes es una prioridad que puede salvar vidas”, sostuvo San Martín e instó a la población a no automedicarse y a acudir tempranamente a un servicio de salud en caso de presentar síntomas de la enfermedad.

Los síntomas más comunes son fiebre elevada (40°C), dolor de cabeza muy intenso, dolor retroocular, y dolores articulares y musculares; mientras que los signos de alarma del dengue, que demandan atención médica urgente, son dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración acelerada, hemorragias de las mucosas, fatiga, irritabilidad y presencia de sangre en el vómito.

No hay tratamiento específico para el dengue (ni para el dengue grave), pero la detección oportuna, el acceso a la asistencia médica y el manejo adecuado del paciente enfermo disminuyen las complicaciones y la progresión de la enfermedad hacia la gravedad. La muerte por dengue es casi siempre evitable.

Las bacterias del género Shigella –una de las principales causantes de diarrea a nivel mundial– aumentaron su resistencia al antibiótico más utilizado para combatirla en 18% cada año desde el año 2000, según un estudio basado en datos de 19 países de América Latina.

La investigación analizó la distribución en la región de las especies más comunes de Shigella y la resistencia antimicrobiana a la ciprofloxacina y al ácido nalidíxico. De estos fármacos de la familia de las quinolonas, la ciprofloxacina es el tratamiento de primera línea recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para tratar la shigelosis, la enfermedad diarreica causada por estas bacterias. El segundo también ha sido usado ampliamente.

La shigelosis es una infección bacteriana que se manifiesta con diarrea, dolor abdominal y fiebre. Los casos leves se resuelven por sí solos en pocos días, aunque el uso de antibióticos adecuados disminuye la severidad y duración. En casos más severos puede provocar diarrea con sangre y la muerte, especialmente en niños menores de cinco años. En el mundo se registran 165 millones de casos cada año y cerca de un millón de muertes, especialmente en países en desarrollo.

Morfología colonial de la bacteria Shigella boydii.

Para la investigación, los científicos recolectaron datos de 79.548 aislamientos de Shigella entre 2000 y 2015 tomados por laboratorios ubicados en 19 países que integran la Red Latinoamericana para la Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana (ReLAVRA).

En esas muestras, la especie más abundante fue S. flexneri (49%), que es la más prevalente en el mundo y en particular en países de ingresos bajos y medios. A ella le siguió S. sonnei (28% de las muestras), común en países de altos ingresos. S. boydii y S. dysenteriae en general son menos frecuentes, y S. bondii es propia del Sudeste Asiático.

Analizando la evolución desde 2000 a 2015 en América Latina, el estudio mostró un aumento promedio de resistencia de todas las especies a nivel regional, que llegó a 18,4% por año para ciprofloxacina y 13,2% para ácido nalidíxico. Para S. flexneri en particular, el aumento anual de resistencia a la ciprofloxacina fue de 13,3% y de 39,9% para S. sonnei.

Honduras, República Dominicana, Venezuela y Chile reportaron los mayores aumentos de resistencia a ciprofloxacina en todas las especies de Shigella.

Según el estudio, este aumento creciente puede deberse a diferentes factores. Uno de ellos, detalla, es “la rápida capacidad de Shigella para desarrollar resistencia” lo que ya causó en el pasado que otros tratamientos resultaran ineficaces y se cambiaran las recomendaciones internacionales. Por eso, desde 2005, la OMS recomienda la ciprofloxacina como el tratamiento de la shigelosis.

Además, el fármaco es ampliamente utilizado contra muchas otras infecciones, lo que impulsó su uso en la región.

Asimismo, el estudio estima: “Muchos países de la región carecen de regulación para medicamentos recetados, y los antibióticos están disponibles sin receta médica. La prescripción desatendida de estos agentes, combinada con la automedicación y la alta carga de enfermedades infecciosas pueden haber estimulado aún más la aparición de cepas de Shigella resistentes a la ciprofloxacina”.

En términos temporales, la investigación halló que el aumento de la resistencia a estos fármacos fue más pronunciado entre 2009 y 2015.

“Una posibilidad es la introducción y propagación de un nuevo mecanismo de resistencia a la región, sobre todo en los últimos años debido al aumento de los viajes y la migración hacia y desde la región. Esto, combinado con un aumento de la automedicación o del tratamiento empírico para enfermedades diarreicas más leves, podría resultar en un fuerte incremento de la resistencia”, dijo Hatim Sati, integrante del Programa Especial de Resistencia Antimicrobiana de la Organización Panamericana de la Salud.

“Otra posibilidad es la estabilidad geopolítica en muchos países de la región, y los avances en vigilancia de la salud durante este tiempo, lo que mejoró la capacidad de monitoreo y la detección de la resistencia”, agregó.

Los autores destacan “la necesidad de tener datos sobre el uso de antibióticos para informar prácticas de tratamiento efectivas y medidas de control a nivel nacional”.

Consultada sobre estos hallazgos, Josefina Campos, responsable de la Plataforma de Genómica y Bioinformática del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI), de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) ‘Dr. Carlos Gregorio Malbrán’, de Buenos Aires (Argentina), dijo que es “fundamental la vigilancia de Shigella spp. sostenida en el tiempo, especialmente a través de redes que aseguren resultados estandarizados, de calidad y que representen a todos los países de la región”, como la ReLAVRA.

Campos, que no participó en el estudio, agregó que ante la problemática de la resistencia antimicrobiana, este monitoreo permite tomar medidas de salud pública más eficientes, en cuanto al tratamiento y a la regulación del uso de antibióticos. Además, sirve de alerta sobre “la amenaza para el control y manejo” de Shigella, destacó.6

Dos personas contrajeron el virus del Nilo Occidental en el condado de Washington, Idaho, según informaron funcionarios de salud locales.

Los dos casos marcan los primeros casos humanos en Idaho para 2019. Uno de los residentes del condado de Washington tiene más de 30 años, mientras que el otro tiene más de 60.

Los funcionarios de salud no revelaron la gravedad de los casos ni sus condiciones de salud actuales.

Además, se han detectado mosquitos positivos para el virus al sur de la ciudad de Homedale, en el condado de Owyhee. Esta área está fuera de los distritos de combate a los mosquitos.

Los condados de Canyon, Gem, Elmore y Twin Falls también han reportado resultados positivos para el virus del Nilo Occidental en mosquitos.

Idaho registró 16 casos de fiebre del Nilo Occidental en 2018 y una persona falleció. En 2006, casi 1.000 personas fueron infectadas y 23 murieron.

Un hombre en North Carolina murió el 22 de julio después de haber nadado en un lago donde se infectó con la ameba Naegleria fowleri.

El hombre, de 59 años, enfermó después de visitar el Parque Acuático Fantasy Lake en el condado de Cumberland el 12 de julio, según informó en un comunicado el Departamento de Salud y Servicios Humanos de North Carolina.

6 Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí.

Las infecciones por N. fowleri son raras pero mortales. Se han registrado 145 casos en Estados Unidos entre 1962 y 2018; todas excepto cuatro de ellos fallecieron.

La ameba se encuentra típicamente en agua dulce templada y la mayoría de los casos en Estados Unidos han ocurrido en Florida y Texas.

El epidemiólogo del estado de North Carolina, Zack Moore, advirtió que “las personas deben saber que este organismo está presente en lagos de agua dulce tibios, ríos y aguas termales en North Carolina, así que hay que estar consciente al nadar o disfrutar de deportes acuáticos”.

Según el Departamento de Salud de North Carolina, N. fowleri “no causa enfermedad si se la ingiere, pero puede ser mortal si asciende por la nariz, como pude suceder durante los clavados, el esquí acuático u otras actividades en el agua”.

La mayoría de los afectados han sido niños y adolescentes y más de tres cuartos han sido varones, de acuerdo a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

Un par de casos también han sido vinculados a las jarras neti, recipientes que se usan para lavar las fosas nasales.

Los síntomas tempranos de la infección pueden incluir náuseas, dolor de cabeza y vómito. La enfermedad avanza con rapidez, lo que la hace difícil de diagnosticar y la mayoría de las personas infectadas mueren en una o dos semanas.

Después de que N. fowleri ingresa al organismo por la nariz, puede migrar al cerebro a través del nervio olfatorio. Después puede empezar a destruir el tejido cerebral. El nombre técnico para la infección es meningoencefalitis amebiana primaria.

Para prevenir la infección, las personas que nadan en agua dulce tibia deben intentar limitar la cantidad de agua que ingresa por su nariz.

El departamento agregó que “no hay manera de eliminar esta ameba de los lagos de agua dulce”.

El Parque Acuático Fantasy Lake, que tiene un lago artificial de casi dos hectáreas y media, publicó un aviso en el que advierte a los visitantes que “existe un bajo nivel de riesgo de infección por Naegleria fowleri al ingresar en agua dulce tibia de cualquier tipo”.7

7 Las amebas de vida libre causan enfermedades muy graves, tal como señala la noticia. Aún quedan por aclarar muchas dudas con respecto al desarrollo de la enfermedad, particularmente en cuanto a los factores que llevan a que ciertas personas enfermen, en su mayor parte llevando a casos fatales. Sea como fuere, los casos son pocos, lo cual no ayuda mucho para establecer tendencias y características comunes; y se amerita realizar más investigación al respecto, particularmente en epidemiología, fisiopatología, diagnóstico rápido, tratamiento; y especialmente acerca de cómo protegerse de esta condición.

El mundo A

Funcionarios de salud de Austria están investigando tres brotes diferentes de infecciones transmitidas por alimentos, causados por Salmonella, Escherichia coli y Listeria.

La Agencia Austriaca para la Salud y la Seguridad de los Alimentos (AGES) reportó que se ha identificado el origen del brote de salmonelosis, pero que aún se desconocen las vías de infección para E. coli y Listeria.

En el brote de salmonelosis hay 235 personas afectadas, las cuales viven en Steiermark, Niederösterreich, Wien, Burgenland, Tirol, Kärnten, Oberösterreich y Salzburg. Se encontró que la fuente eran huevos de un productor polaco no identificado.

Las personas afectadas en Austria contrajeron infecciones por Salmonella enterica serotipo Enteriditis con un patrón de análisis multi-locus de número variable de repeticiones en tándem (MLVA) 3-10-5-4-1 desde mediados de junio.

Este perfil de MLVA ha sido identificado previamente en dos centros de empacado de alimentos en Hungría y Austria, como parte de las investigaciones de un brote diferente que ha estado en curso desde el año 2012, pero que también está ligado a huevos procedentes de Polonia. En este otro brote, se han reportado más de 1.400 casos en 18 países.

Las autoridades austríacas han ordenado el retiro de los huevos que aún están en circulación, y los productos implicados también han sido retirados por los distribuidores mayoristas y eliminados, por lo que ya no están disponibles en los comercios minoristas en el país.

Los resultados de la investigación fueron comunicados a los países miembros de la Unión Europea, a fin de identificar casos sospechosos en otros países, de manera tal que puedan tomarse medidas para eliminar la fuente y evitar la aparición de más casos.

Sobre la base del Sistema de Alertas Rápidas para Alimentos (RASFF), se supo que los huevos que causaron el brote en Austria también habían sido enviados a la República Checa, Alemania y Eslovenia.

En el caso del brote de listeriosis, se han detectado cinco casos desde el 24 de mayo en los estados federales de Kärnten, Steiermark y Wien.

Los pacientes presentan una misma cepa de Listeria monocytogenes del cluster del tipo 1234 y con una tipificación de secuencias en múltiples loci (MLST)-ST155.

La AGES reportó que la ocurrencia de la enfermedad en tres estados federales indica un brote de enfermedad transmitida por alimentos, pero aún no está claro qué provocó las enfermedades.

En el brote de infecciones por E. coli productora de citotoxina Vero (VTEC), seis personas han sido afectadas desde abril, y dos requirieron internación hospitalaria.

La cepa de VTEC no había sido reportada previamente en Austria. Hasta ahora no existen certezas acerca de la fuente del brote.

El clon O157:H7 no había sido descrito en humanos, animales o alimentos hasta este incidente, lo cual sugiere que se trata de una enfermedad transmitida por alimentos que afecta a varios estados federales, según la AGES.

Las investigaciones de todos estos brotes de estas enfermedades transmitidas por alimentos fueron realizadas por la AGES, el Ministerio Federal de Trabajo, Asuntos Sociales, Salud y Protección del Consumidor; y las autoridades estatales.

España consiguió durante un año más verificar el estado de eliminación del sarampión y la rubéola, es decir, que es un país libre de transmisión endémica de estos virus. Así lo refrendó la Comisión de Verificación para la Eliminación de Sarampión y Rubéola en Europa, el ente que evalúa anualmente la situación de cada país y monitoriza los progresos hacia la eliminación, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en una carta enviada al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.

El estado de eliminación de rubéola en España se consiguió por primera vez en 2015 y para sarampión en 2016.

Los 233 casos de sarampión confirmados en el país entre el 1 de enero y el 21 de julio de 2019 son casos importados o secundarios a éstos y la transmisión fue interrumpida con facilidad. En relación con la rubéola, no se ha detectado ningún caso.

“Se trata de un éxito del Sistema Nacional de Salud”, expresó la ministra de Sanidad, Consumo y Bienestar Social en funciones, María Luisa Carcedo Roces. “Por eso quiero agradecer la coordinación y la alta implicación de los profesionales sanitarios, en primer lugar, y también el trabajo realizado por las comunidades autónomas”.

“Entre todos hemos conseguido mantener este importante logro”, señaló Carcedo. La ministra destacó las altas coberturas de vacunación alcanzadas en el país, “a lo que contribuye la existencia de un Calendario Común de Vacunación a lo largo de toda la vida, y la confianza de la población española respecto de los beneficios de las vacunas”.

Asimismo han contribuido a este logro la fortaleza del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en la detección temprana de casos y la rápida respuesta; la coordinación y alta implicación de los profesionales sanitarios en todos los niveles del sistema, “que asegura las medidas de actuación más eficaces para reducir la transmisión endémica y evitar su reemergencia”, y la existencia de un Plan de Eliminación del Sarampión y la Rubéola.

Para verificar el estado de eliminación del sarampión y la rubéola, la OMS establece como requisitos que el país disponga de un sistema de vigilancia de alta calidad y que haya demostrado durante tres años consecutivos (36 meses) que no ha habido transmisión endémica.

Se considera que no hay transmisión endémica cuando la transmisión del virus persiste menos de 12 meses, o lo que es lo mismo, cuando la transmisión del virus se interrumpe antes de un año.

El 17 de agosto eran 24 las personas ingresadas en hospitales de Sevilla afectadas por un brote de listeriosis tras consumir carne mechada. Un día después, la cifra ya asciende a 46 hospitalizados en Sevilla, cuatro de ellos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), según informó la Consejería de Salud y Familia. Algunos de los casos en la UCI, todos de población vulnerable (personas mayores) están experimentando cierta mejoría, según fuentes hospitalarias.

En total, la Junta ha confirmado 71 casos por este brote: 57 en Sevilla, cinco en Huelva, tres en Cádiz, tres en Granada y tres en Málaga.

Entre los nuevos ingresos hospitalarios se encuentra el caso de una mujer embarazada que debió dar a luz a las 33 semanas de gestación tras haber sido detectada listerioris en la placenta. Este caso forma parte del brote, ya que los tres miembros de la familia (la pareja y un niño) consumieron carne mechada antes de irse de vacaciones. Los síntomas aparecieron tres días después de la ingesta. El bebé se encuentra a salvo pero los padres no dudan en afirmar que, si se demuestra negligencia por parte de la empresa, pondrán una demanda.

La empresa implicada es la sevillana Magrudis, fabricante del producto “La Mechá”, quienes, según la Junta, han mantenido una colaboración estrecha con Salud Pública durante la

investigación y han comunicado a sus clientes estos mismos hechos. El gerente de la empresa Sandro José Marín Rodríguez, explicó que el 14 de agosto tuvieron conocimiento de la infección y el día 15 empezaron a llamar a sus clientes. Marín señaló que se encuentran realizando una investigación paralela para conocer cuál ha sido el foco de este brote, al tiempo que aseguró que cumple con “todos los protocolos de seguridad”. Ahora la empresa tiene que demostrar la causa y que está libre de Listeria monocytogenes.

La Consejería de Salud y Familias, a través de la Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica, decretó el pasado 15 de agosto una alerta sanitaria sobre el producto de carne mechada tras comprobar que es el agente causante de los brotes de listeriosis registrados en Sevilla en las últimas semanas. Desde la citada fecha, Salud argumenta que ha informado a los ciudadanos de que dejen de consumir el citado producto a través de comunicaciones en prensa y en las redes sociales. La alerta sanitaria significó el retiro del citado producto de la venta y consumo.

El día 16 de agosto, el siguiente a la activación de la alerta sanitaria, el consejero Jesús Ramón Aguirre Muñoz compareció ante los medios de comunicación en el Hospital ‘Virgen del Rocío’ de Sevilla junto al subdirector de Protección de Salud, Jesús María Peinado Álvarez, para informar sobre el estado de las personas ingresadas y la evolución del brote.

Aunque la investigación del brote estaba en curso con anterioridad, aseguran desde la Junta, no fue hasta el día 14 de agosto cuando Salud tuvo las evidencias sólidas que permitieron asociar la causa de los brotes a la carne mechada de la empresa en cuestión. La Consejería hizo pública la alerta en menos de 24 horas tras obtener las evidencias definitivas: “De haberla decretado antes podría haber incurrido en una irresponsabilidad de consecuencias graves”, argumentan.

Juan Manuel Flores Cordero, titular de la delegación del Área de Bienestar Social, Empleo y Planes Integrales de Transformación Social del Ayuntamiento de Sevilla, remarcó que “se ha comprobado que el sistema de detección y alerta funciona”, y realizó un llamamiento a la tranquilidad a la ciudadanía, dado que “la industria fabricante de los lotes de carne mechada que fueron el origen de los brotes de listeriosis tiene paralizada la cadena de producción de este producto por orden municipal”.

Las inspectoras veterinarias de la Delegación del Área de Economía y Comercio, Relaciones con la Comunidad Universitaria y Área Metropolitana del Ayuntamiento de Sevilla se apersonaron en la industria, tras las sospechas de la Delegación Territorial de Salud. El titular de esta área del Consistorio, Francisco Javier Páez Vélez Bracho, explicó que “los veterinarios municipales pararon la producción y la distribución de la carne inmediatamente, y en estos momentos se vigilan los trabajos de desinfección de toda la industria”.

El presidente de la Junta de Andalucía, Juan Manuel Moreno Bonilla, hizo también un llamamiento a la calma porque el brote “se está controlando y la empresa está colaborando con la Consejería de Salud”. “Estamos localizando cada una de las partidas a través de la distribución y a través de los medios de comunicación informando de que nadie consuma ese producto porque evidentemente está contaminado”, finalizó el presidente andaluz.

La asociación de consumidores FACUA-Consumidores en Acción constituyó una plataforma de afectados tras la alerta por listeriosis. La asociación “advierte de que la carne mechada ‘La Mechá’ no sólo se viene comercializando a nivel minorista en envases de la marca, sino también al corte en pequeñas tiendas de alimentación, carnicerías, supermercados e hipermercados. Por ello, es posible que muchos consumidores la hayan adquirido y desconozcan que se trata de esta marca. Asimismo, se sirve en establecimientos de hostelería”.

Desde la asociación piden a la administración y la empresa responsable que multipliquen sus esfuerzos para que la información llegue a través de otros canales. Y reclama a la Junta “que deje de minimizar este gravísimo problema de salud pública y emprenda actuaciones” para que la hostelería y los pequeños establecimientos de alimentación que pueden estar sirviendo y distribuyendo la carne mechada ‘La Mechá’, de la empresa sevillana Magrudis SL, procedan a su retiro.

El brote de la enfermedad por el virus del Ébola (EVE) en las provincias de Nord-Kivu e Ituri en la República Democrática del Congo continuó esta semana con una intensidad de transmisión similar a la de las últimas semanas, con un promedio de 81 casos semanales (rango: 68 a 91 casos semanales) en las últimas seis semanas (ver Gráfico 1). Actualmente no hay casos confirmados de EVE fuera de la República Democrática del Congo.

Esta semana, se anunciaron los datos iniciales de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de terapias contra la EVE. Los datos mostraron que dos de los cuatro tratamientos probados fueron más efectivos. Como resultado, los pacientes en los cuatro Centros de Tratamiento del Ébola (CTE) que participaron en el ECA ahora serán asignados al azar para recibir los dos tratamientos de mejor desempeño. Los pacientes en los CTE que no participan en el ECA continuarán pudiendo acceder a esos tratamientos bajo un protocolo de uso compasivo. Este cambio ayudará a garantizar que cada paciente del CTE reciba el mejor tratamiento posible con la mayor posibilidad de supervivencia, según la evidencia más reciente.

Gráfico 1. Casos confirmados y probables de enfermedad por el virus del Ébola, según semana epidemiológica de inicio de los síntomas y por zona sanitaria. República Democrática del Congo. Desde semana epidemiológica 18 de 2018 hasta semana epidemiológica 33 de 2019. Fuente: Organización Panamericana de la Salud. * Otras zonas sanitarias incluyen a: Alimbongo, Ariwara, Biena, Bunia, Goma, Kalunguta, Kayna, Komanda, Kyondo, Lolwa, Lubero, Mambasa, Manguredjipa, Masereka, Musienene, Mutwanga, Nyankunde, Nyiragongo, Oicha, Rwampara, Tchomia y Vuhovi.

Los datos indican que cuando las personas están dispuestas y pueden acceder a la atención médica poco después del inicio de los síntomas, tienen una mayor probabilidad de supervivencia. Proporcionar a cada paciente una atención de apoyo óptima, monitorear de cerca su progreso y abordar cualquier otro problema de salud ha salvado vidas y continuará siendo una prioridad.

No se han reportado nuevos casos confirmados en la ciudad de Goma desde el 8 de agosto, con un total de cuatro casos confirmados reportados desde las zonas sanitarias de Goma (1) y Nyiragongo (3) hasta la fecha. Dos casos, que fueron infectados por contacto directo con un caso reportado el 30 de julio, recibieron tratamiento en un CTE en la ciudad de Goma y fueron dados de alta el 13 de agosto. Un total de 203 contactos de los casos de Nyiragongo permanecen bajo vigilancia.

Entre el 24 de julio y el 13 de agosto de 2019, 66 áreas sanitarias en 17 zonas sanitarias informaron nuevos casos. Durante este período, se reportó un total de 228 casos confirmados, la mayoría provenientes de las zonas sanitarias de Beni (96 casos, 42%) y Mandima (46 casos, 20%). Se confirmó un caso en la zona sanitaria de Lolwa, el primer caso confirmado en esa zona sanitaria hasta la fecha, con lo que el número total de zonas sanitarias afectadas durante el brote fue de 27. El caso viajó desde Mandima a Lolwa, donde se hizo sintomático. Actualmente, no hay evidencia de transmisión local de la EVE en esta zona sanitaria. La identificación y el seguimiento cercano de los contactos están en curso para minimizar la posibilidad de transmisión local.

Se siguen informando nuevas infecciones entre el personal que trabaja en puestos de salud comunitarios y otras instalaciones. En los últimos 21 días, se notificaron 11 casos nuevos entre trabajadores de salud de Beni (3), Mandima (2), Katwa (1), Mabalako (1), Mambasa (1), Masereka (1), Mutwanga (1) y Vuhovi (1). En total, son 151 (5%) los trabajadores de la salud infectados hasta la fecha.

Hasta el 13 de agosto, se notificó un total de 2.842 casos de EVE, incluidos 2.748 casos confirmados y 94 probables, de los cuales 1.905 fallecieron (tasa de letalidad general de 67%). Del total de casos confirmados y probables, 57% (1.608) eran mujeres, y 29% (815) eran menores de 18 años.8

Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de Taiwán confirmaron el 17 de agosto cinco nuevos casos de sarampión asociados con un clúster en Taipei, e informaron que 1.981 personas que habían estado en contacto directo con los pacientes serán monitoreadas para detectar síntomas hasta el 6 de septiembre.

8 Puede consultar el informe completo, en inglés, haciendo clic aquí.

Es probable que los casos estén asociados con un hombre de unos 30 años que vive en el norte de Taiwán, que contrajo sarampión en Vietnam, regresó a su casa el 29 de julio, transmitió la enfermedad a un compañero de vuelo, y se confirmó que tenía sarampión el 15 de agosto.

Uno de los cinco casos confirmados el 17 de agosto es un hombre de unos 30 años, que estaba en el mismo vuelo con el caso índice el 29 de julio y estuvo en Vietnam del 5 de agosto al 15 de agosto, por lo que podría haber sido infectado por el caso índice o por otras personas en Vietnam.

Los otros cuatro pacientes son enfermeras que trabajan en la sala de emergencias del Hospital General Cathay, que estuvieron en contacto con el caso índice.

Las enfermeras comenzaron a experimentar síntomas entre el 9 y el 16 de agosto; una de ellas recibió la vacuna triple viral (contra sarampión, parotiditis y rubéola) en 2013 y dos fueron vacunadas el año pasado, pero la cuarta no estaba vacunada.

El 16 de agosto, el hospital celebró una reunión de respuesta de emergencia para discutir medidas de prevención y pidió a los médicos que han tenido contacto directo con el caso índice que midan sus niveles de anticuerpos contra el sarampión y se apliquen la vacuna triple viral en caso de ser necesario.

El hospital también solicitó a los médicos con niveles más altos de anticuerpos que ayuden a detectar a los pacientes con fiebre, controlar al personal que puede ingresar a la sala de emergencias, tomar medidas de desinfección y colocar carteles para advertir a las personas sobre los clústeres de sarampión.

Este año se confirmaron 119 casos de sarampión: 72 autóctonos, de los cuales 51 habían estado en contacto con casos confirmados, y 47 importados.

En 2015, Johanna Rhodes, especialista en enfermedades infecciosas del Imperial College London, recibió una llamada de emergencia de un hospital a las afueras de Londres.

¿La razón? Una infección que parecía resistente a los medicamentos se estaba extendiendo por el hospital sin que nadie supiera por qué.

“En aquel entonces la comunidad científica prácticamente no había oído hablar de Candida auris”, relata la especialista.

Casi la mitad de los pacientes que contraen Candida auris fallecen en el transcurso de noventa días.

“En el hospital había un par de pacientes infectados con este germen pero no había parecido algo muy serio, hasta que se dieron cuenta de que se había extendido por las paredes, por los muebles, por toda la superficie del hospital”, recuerda.

“Resultaba muy difícil de identificar porque nadie sabía realmente lo que estaban buscando. Me llamaron para que les ayudase a averiguar cómo y por qué se estaba expandiendo”, explica.

Y el hongo no solo se estaba expandiendo por el hospital de Londres, sino a nivel mundial.

Candida auris, una especie de hongo que crece como levadura, fue identificado por primera vez hace una década.

“No sabemos cuál es su origen pero fue descrito por primera vez en 2009 tras ser aislado del canal auditivo de un paciente de Corea del Sur”, explica Rhodes.

“Unos años más tarde apareció en Japón y comenzaron a surgir brotes en países como India, Sudáfrica, Venezuela, Estados Unidos, Reino Unido y España”, agrega.

Janiel Nett, profesora asistente en el Departamento de Medicina y Microbiología Médica e Inmunología de la Universidad de Wisconsin, dice que versiones diferentes del hongo comenzaron a aparecer en cuatro continentes al mismo tiempo.

“Esta aparición casi simultánea no tiene precedente”, asegura Rhodes. “Y lo que más nos preocupa es que todas estas versiones han mostrado una fuerte resistencia a los

medicamentos”.

El hongo que apareció en el hospital de Londres fue erradicado eventualmente, pero no fue fácil: C. auris es capaz de persistir en el ambiente y puede sobrevivir en superficies inanimadas.

Además, muchos de los desinfectantes que utilizan los servicios de salud no resultan efectivos contra este germen.

“Varias salas tuvieron que permanecer cerradas durante meses y ser descontaminadas con insistencia”, explica Rhodes.

Los expertos en salud pública llevan décadas advirtiendo que el uso masivo de antibióticos está disminuyendo su eficacia.

Y la aparición de C. auris demuestra que los hongos también se están volviendo cada vez más resistentes a los medicamentos.

Los antibióticos y antimicóticos sirven para combatir infecciones en las personas, pero este no es su único uso.

Los antibióticos se emplean además para prevenir enfermedades en animales de granja y los antimicóticos también se utilizan como fungicida en la agricultura.

Las infecciones resistentes a los medicamentos preocupan cada vez más a la comunidad médica.

Y, para algunos científicos, este uso cada vez mayor de herbicidas y fungicidas está contribuyendo a la aparición de hongos resistentes a los medicamentos entre las personas que consumen estos cultivos.

La profesora Janiel Nett explica que más de 90% de las infecciones causadas por C. auris son resistentes al menos a un medicamento, mientras que 30% son resistentes a dos o más fármacos.

“Hemos llegado a ver cómo esta resistencia se desarrolla en un mismo paciente a lo largo del tratamiento”, agrega Rhodes. “Y parece que la resistencia del germen también se desarrolla a medida que se expande por el mundo”.

En Estados Unidos ya ha habido un total de 537 casos de infección por C. auris, la mayoría en hospitales.

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, casi la mitad de los pacientes que contraen una infección por C. auris fallecen en un lapso de 90 días.

Pero aunque en el hospital de Londres también fallecieron varios de los pacientes infectados, Rhodes incide en que las personas sanas no deberían preocuparse en exceso.

Y sobre todo, no deberían dejar de ir al hospital por miedo a contraer la infección.

”Estos pacientes ya estaban hospitalizados cuando desarrollaron la infección por C. auris y su sistema inmunológico se encontraba debilitado”, explica Rhodes.

“Así que es importante recordar que aunque murieron con la infección, eso no significa necesariamente que fallecieran debido a ella”, afirma.

Venezuela es otro de los países donde se ha encontrado a C. auris. En 2013, una unidad neonatal identificó este hongo en varios bebés prematuros.

“Ha habido casos publicados y no publicados”, dice Jaime Torres, jefe de la sección de enfermedades infecciosas del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela.

“En 2013 murieron varios bebés recién nacidos como consecuencia de la infección. Pero hay que recordar que los bebés prematuros suelen ser más débiles y suelen tener más problemas de salud”, explica.

Los expertos llevan décadas advirtiendo que el uso masivo de antibióticos puede resultar contraproducente.

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, casi la mitad de los pacientes que contraen una infección por C. auris fallecen en un lapso de 90 días.

Torres afirma que las personas que sufren un mayor riesgo son aquellas con un sistema inmunitario debilitado o que están ingresadas en el hospital debido a otra enfermedad.

“No creo que vayamos a vivir una epidemia de infecciones por C. auris en Venezuela, pero sí creemos que puede ser una causa de infección en pacientes que ya están enfermos”, anticipa.

Y Venezuela no es el único país de la región donde se ha reportado la aparición del hongo.

En Colombia su presencia fue identificada por primera vez en 2015, cuando se individualizaron tres casos en un hospital de Bogotá, el primero de ellos en un paciente de 74 años ingresado en noviembre de 2013.

Otros 17 casos fueron reportados en 2017, en un hospital de Valledupar.

Rhodes afirma que los profesionales de la salud en casi todos los países del mundo ya saben cómo identificar las infecciones causadas por C. auris.

“Los médicos están mejor preparados, saben qué medicamentos funcionan y cuáles no”, afirma.

Para ella, otra buena noticia es que muchas compañías están empezando a desarrollar drogas y desinfectantes para combatir las nuevas infecciones.

Sin embargo, estas drogas tendrán que pasar por ensayos clínicos y ser aprobadas, lo que llevará tiempo.

“Somos optimistas de que habrá nuevos antimicóticos que pueden ser efectivos contra C. auris”, dice Janiel Nett .

“Pero siempre existe la posibilidad de que C. auris evolucione para combatir a este nuevo medicamento o que aparezca un tipo de hongo con mayor resistencia”, advierte.

Varias compañías están empezando a desarrollar drogas para combatir estas nuevas infecciones.

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Organización Mundial de la Salud (2014).