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La nueva OLA en HTA

Estudio OLAS BRA2 +Amlodipina vs BRA2 +HCT

Hipertensión Arterial

México 2000 - 2012


24% 1993

30% 2000-04

43% 2006*

Secretaria de Salud. ENEC. México DF; Secretaria de Salud, Dirección de Epidemiología 1993

Velazquez-Monroy Oscar et al. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84

Rosas Peralta Martin et al. Arch Cardiol Mex 2005;75:96-111

* Barquera Simon et al. Rev Salud Pública de México 2010:52 S1:S63-S71

* el cambio 2012

30% 2000-04

43% 2006


Rosas Peralta Martin et al. Arch Cardiol Mex 2005;75:96-111

Barquera Simon et al. Rev Salud Pública de México 2010:52 S1:S63-S71

Rojas Rosalba, Jimenez Aida, Barquera Simon et al. ENSANUT 2012

32% 2012

Hipertensión Arterial Prevalencia en 38,377 mexicanos 20-69 años. 49.8 mill

Criterio OMS ≥140/≥90

30% México

Encuesta Nacional de Salud 2000


15m 17m

Porciento 2000

Millones 2000

Millones 2010

Hipertensión Arterial Gradiente nacional: Norte, Centro, Sur de México

«El beneficio del sudesarrollo»

34%

México Encuesta Nacional de Salud 2000

Velázquez-Monroy Oscar et al. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84

27%

31%

Norte

Centro

Sur

Hipertensión Arterial Diagnóstico previo y por detección (≥140/≥90mmHg)

Factor social

39%



61%

Conocido

Desconocido

* el cambio 2012 Diagnóstico previo y por detección (≥140/≥90mmHg)

Factor social

47%


53%

Conocido

Desconocido


Hipertensión Arterial Diagnóstico previo y tratamiento farmacológico

Factor individuo

39%



61%

47% 53% Tratado

No tratado

Desconocido

47%

* el cambio 2012 Diagnóstico previo y tratamiento farmacológico

Factor individuo


73% 27% Tratado

No tratado

Desconocido

53%


Hipertensión Arterial Diagnóstico previo, tratamiento y control

Factor médico-fármaco



61%

47% 53%

24%

76% Controlado

No controlado

No tratado

Desconocido


La paradoja del tratamiento en México



61%

53%

24%

76% 16%

84% Autocontrolado

No controlado

Desconocido


El rompecabezas de la HTA



61%

24%

76% 16%

84% Tratado en control

Tratado en descontrol

No tratado en «autocontrol»

No tratado en descontrol

Ignorante del problema


México 2000 - 2012

. Prevalencia

. Diagnóstico

. Tratamiento

. Control

. Estable

. Mayor

. Mayor

. ¿?


El rompecabezas de la HTA



61

06

13 03

17 Tratado en control



No tratado en descontrol


* el cambio 2012 Diagnóstico previo y tratamiento farmacológico

Factor individuo


*Asumiendo un control de 50%

17 13

53


17 Tratado en control





Cambios 2013

Cifras en mmHg Diagnóstico

<120/<80 Normal

120-139/80-89 Pre-HTA

140-159/90-99 HTA estadio I

≥160/≥100 HTA estadio II

Clasificación JNC7 2003

Morales-Villegas Enrique y Alcocer Díaz Barreiro Luis. Hipertensión Arterial. El Drama en México. 2012

Diagnóstico 2013

Lewingston S et al. Lancet 2002; 360:1903-1913

El 140/90 de donde salió

2x 2x

Metas JNC 2013 Meta mmHg Características Observaciones

<140 - <090* Individuo promedio Meta general

<150 - <080** Individuo:

. Senil: 65-79 años

Meta sugerida

≤140 - ≤090*** Individuo sin:

. Albuminuria: <30mg/24hr

Meta sugerida

≤130 - ≤080*** Individuo con:

. Microalbuminuria: 30-300mg/24hr

. Macroalbuminuria: >300mg/24hr

Meta sugerida

*Bakris GL. Hypertension: State of the art. Los Cabos February 2013

**Aronow W et al. ACCF-AHA Task Force. HTA in the Elderly. J Am Coll Cardiol 2011; 57:2037-2114

***KDIGO BP Guidelines 2012. Kidney Int Suppl December 2012

Metas ADA 2013 Meta mmHg Características Observaciones

>120 - >080 Estilo de vida

≥130 - ≥080

LOE: C

Estilo de vida* + Fármacos

. Individuo joven

Meta opcional

≥140 - ≥080

LOE: B


. Individuo promedio

Meta general

ADA. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care January 2013

. Cushman WC et al. N Engl J Med 2010; 362:1575-1585

. Patel A et al. Lancet 2007; 370:829-840

. Cooper-DeHoff RM et al. JAMA 2010; 304:61-68

. Sleight P et al. J Hypertens 2009; 27:1360-1369

. McBrien K et al. Arch Intern Med 2012; 172: 1296-1303

. Bangalore S et al. Circulation 2011; 123:2799-2810


. Meta

. Estrategia

. Táctica

Morales-Villegas E. Cardiovascular Health vs Cardiovascular Risk. Curr Hypertens Rev 2011; 3:126-136

Meta tradicional: . Diagnosticar y tratar -paliar- la

enfermedad cardiovascular clínica


Meta contemporánea: . Prolongar la sobrevida sin

enfermedad cardiovascular clínica


Estrategia: . Control precoz, integral y

óptimo del Riesgo Cardio.Metabólico


Tácticas: . Estratificar el riesgo

. Establecer metas

. Personalizar terapéuticas

Para el logro de una Medicina

contemporánea y eficiente Morales-Villegas E. Cardiovascular Health vs Cardiovascular Risk. Curr Hypertens Rev 2011; 3:126-136


. Establecer metas


Para el logro de una Medicna

contemporánea y eficiente Morales-Villegas E. Cardiovascular Health vs Cardiovascular Risk. Curr Hypertens Rev 2011; 3:126-136

Bajo Intermedio Alto

Distribución Gausiana



Comportamiento Aleatorio

Sensibilidad Verdaderos positivos

Esp

ecif

icid

ad

V

erd

ad

ero

s n

eg

ati

vos

0

100

100

Discriminación


Framingham 2008

ATP-III

Riesgo 10 años

10% - <20%

Riesgo 10 años

≥20%, DM y/o ECV

Riesgo 10 años

<10%

Riesgo a largo plazo

Biomarcador

Bioimágen

Riesgo 10 años

>20%

Reclasificación Reclasificación

Framingham 2008 Estratificación, la primera táctica

Dawber TR and Kannel WR. The Framingham Study. An Epidemiological Approach to Coronary Heart

Disease. Circulation 1966;34:553-555

D´Agostino RB et al. Validation of Framingham Coronary Heart Disease Prediction Scores. Results of a

Multiple Ethnic Group Investigation. JAMA 2001;286:180-187

D´Agostino RB et al. General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care. Circulation 2008;

117:743-753


. Establecer metas



contemporánea y eficiente

Lanas F et al. Circulation 2007; 115:1067-1074

Cuál Factor de Riesgo Pesa Más

Factor Riesgo Latino-América

Hipertensión 2.81

Estrés permanente 2.81

Diabetes Mellitus 2.59

↑ Cintura-Cadera 2.49

↑ ApoB100/AI 2.31

Tabaquismo 2.31

Depresión 1.17

Alcoholismo 1.05

Ejercicio regular 0.67

Consumo regular F-V 0.63

INTERHEART-Latino-América «radio de probabilidad - riesgo individual»

Lanas F et al. Circulation 2007; 115:1067-1074

Resto-Mundo

2.41

2.10

3.16

2.22

3.00

2.26

1.60

0.78

0.70

0.78

Metas JNC 2013 Meta mmHg Características Observaciones

<140 - <090* Individuo promedio Meta general

<150 - <080** Individuo:

. Senil: 65-79 años

Meta sugerida

≤140 - ≤090*** Individuo sin:

. Albuminuria: <30mg/24hr

Meta sugerida

≤130 - ≤080*** Individuo con:

. Microalbuminuria: 30-300mg/24hr

. Macroalbuminuria: >300mg/24hr

Meta sugerida




Metas ADA 2013 Meta mmHg Características Observaciones

>120 - >080 Estilo de vida

≥130 - ≥080

LOE: C


. Individuo joven

Meta opcional

≥140 - ≥080

LOE: B


. Individuo promedio

Meta general

ADA. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care January 2013

. Cushman WC et al. N Engl J Med 2010; 362:1575-1585

. Patel A et al. Lancet 2007; 370:829-840

. Cooper-DeHoff RM et al. JAMA 2010; 304:61-68

. Sleight P et al. J Hypertens 2009; 27:1360-1369

. McBrien K et al. Arch Intern Med 2012; 172: 1296-1303

. Bangalore S et al. Circulation 2011; 123:2799-2810


. Establecer metas



contemporánea y eficiente

Hipertensión Arterial . La HTA en el obeso visceral

. La brecha en la HTA

. La diabetogénesis: Protección vs Inducción

The sustrate

Hypercaloric Diet + Sedentarism

Genetics

First Triumvirate

Obesity

Metaflammation-Insulin Resistance

Second Triumvirate

Atherogenic Dislipidemy

Hypertensión-Diabetes Type 2

The consequence

Cardiovascular Disease

Death

Morales-Villegas E. Dyslipidemia, Hypertensión and Diabetes. Metaflammation: a unique

mechanism for 3 risk factors. e-Book Hypertension and Diabetes. Bentham Editors. Kazuko Masuo Editor.

Immature

Adipocyte

NFkB PPARγ

Mature

Adipocyte



E.R.

PERK

ATF6

IRE Nucleus

AP1

NFkB

IRF

Meta

bo

lic S

tress

↑In

flam

mato

ry m

ole

cu

les

↓A

dip

on

ecti

na-↑

An

gio

ten

sin

óg

en

o

UPR

System

Inflammatory

Kinases

Transcription

Factors

IKKB

JNK

PKR

Adipocyte



Obesidad

Hipertensión IMC ≥30: 47%

IMC <30: 25%



Velazquez-Monroy Oscar et al. Arch Cardiol Mex 2002; 72:71-84

Resistencia insulina C.E:

. Vasoconstricción

Hiperinsulinemia:

. Reabsorción Na-H2O

. Activación SNS

Hiperactivación SRAA:

. Angiotensinógeno-AII . Vasoconstricción

. Expansión volumen

. Hipertrofia muscular

. Inflamación

. Oxidación



. La diabetogénesis: protección vs Inducción

Brecha Fármacos Metas

≥ 20 Sistólica Fármacos 02-03 75-90% éxito

≥ 10 Diastólica Fármacos 02-03 75-90% éxito

< 20 Sistólica Fármacos 01 75% éxito

< 10 Diastólica Fármacos 01 75% éxito




La regla 20/10 en HTA …Duplicar o Sinergizar…

. HTA refractaria: Promedio 10-15%

Olmesartán El protagonista combinado con Amlodipina:

COACH trial

Steven G Chrysant et al. Clin Ther 2008; 30:587-604

COACH trial: 1940 individuos randomizados.

. TA promedio 164/102mmHg.

. 79.3% HTA estadio II.

. Edad media 54 años.

. 54.3% sexo masculino.

. 71.4% blancos.

. 13.5% DM.

. 64.6% sobrepeso-obesidad.

COACH trial:

COACH trial. Alcance de metas

. < 140/90mmHg - < 130/80mmHg DM

40

30

20

10

00

Olmesartan Amlodipino

20% 26.4% 36.6% 21.1% 32.5%

50

60 10mg 20mg 40mg 5mg 10mg

8.8%

Placebo

40

30

20

10

00

35% 42.5% 51% 49.1% 53.2%

50

60

Olmesartan + Amlodipino

10/5mg 20/5mg 40/5mg 10/10mg 20/10mg 40/10mg

49.1%

COACH trial. Alcance de metas . Alcance de metas en monoterapias vs alcance de metas en duoterapias

. p < 0.005 a favor de duoterapias

Olmesartan El protagonista combinado con Amlodipina y T:

TRINITY trial

Suzanne Oparil et al. Clin Ther 2010;32:1252-1269

TRINITY trial:

2492 individuos randomizados.

. Edad media 55.1 años.

. TA promedio 168.5/100.9mmHg

. 52.9% sexo masculino.

. 66.8% blancos.

. 15.5% DM.

. 62.4% obesidad.

TRINITY trial. Alcance de metas

. < 140/90mmHg

40

30

20

10

00

52.9% 53.4% 41.1% 69.9%

50

60

70 O40-A10 O40/T25 A10/T25 O40-A10-T25

TRINITY trial. Alcance de metas . Alcance de metas en duoterapias vs alcance de metas en triple terapia

. p < 0.001 a favor de triple terapia



. La diabetogénesis: Inducción vs Protección

William J Elliot and Peter M Meyer. Incident Diabetes in clinical trial of antihypertensive drugs:

a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:201-207

ARA2 o IECA

HTA

Bakris GL. Hypertension: State of the art. Los Cabos February 2013

*Aronow W et al. ACCF-AHA Task Force. HTA in the Elderly. J Am Coll Cardiol 2011; 57:2037-2114

**KDIGO BP Guidelines 2012. Kidney Int Suppl December 2012

e

n P

A e

n m

m H

g

0

-5

-10

-15

-20

SeDBP: 10, 12, 13 mmHg (p<0.001 vs placebo)

SeSBP: 12, 15, 18 mmHg (p<0.001 vs placebo)

Bloqueadores del receptor AT1

Placebo Dosis baja Dosis media Dosis alta

Olmesartan. Bloqueador R-AT1 Dosis-respuesta anti-HTA sístolo-diastólica

Neutel JM. Am J Cardiol 2001:87:37C-43C

Smith DHG. Am J Hypertens 2002;15:108S-114S

0 8 16 24 32 40 48 56

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

-35

PAD

PAS Red

ucc

ion

en

PA

(m

m H

g)

Olmesartan. Bloqueador R-AT1 Efecto anti-HTA sostenido durante 56 semanas

PAS 163 134 131 134 mmHg

PAD 100 086 084 083 mmHg

FC 065 064 064 062 x min

Ichikawa S. Hypertens Res 2001;24:641-646

semanas

-15

-10

-5

0 Placebo D2 D3 D1

Bloqueador AT1

Even

tos ad

versos en

%

D2 D3 D1

Olmesartan. Bloqueador R-AT1 Tolerancia mejor que al placebo

Bloqueador AT1

Red

ucció

n m

edia d

e PA

D m

m H

g

-6

0

3

-3

Neutel JM. Am J Cardiol. 2001;87:37C-43C

Smith DHG. Am J Hypertens. 2002;15:108S-114S

ARA2 o IECA

Natriurético Dihidropiridina

HTA ¿?




Olmesartan Olmesartan+Amlodipina vs Olemesartan+HCT:

OLAS trial Martínez-Martin FJ et al. J Human Hyperten 2011;25:346-353

HTA + Sx. Metabólico 120 individuos

HCT 12.5-25mg

ARA2

Doxazosina 4-8mg

Meta -140

Amlodipina 5-10mg

Martínez-Martin FJ et al. OLAS trial. J Human Hyperten 2011; 25:346-353

160

150

140

130

120

110

100

090

080

070 Basal 13 26 39 52 65 78

Acción anti-HTAS. Amlodipina vs HCT


Amlodipino

HCT

160

150

140

130

120

110

100

090

080

070 Basal 13 26 39 52 65 78


Acción anti-HTAD. Amlodipina vs HCT

Amlodipino

HCT

HTA + Sx. Metabólico 120 individuos

HCT 12.5-25mg

ARA2

Doxazosina 4-8mg

Inflamación

Resistencia a Insulina

DM2 de novo

Amlodipina 5-10mg


10

05

-15.1 p <0.05

Red

ucció

n %

de b

iom

arc

ad

ore

s

Olm

esa

rtan

6 s

em

an

as

00 PCR

Fliser D, Buchholz K, Haller H for the EUTOPIA Investigators (European Trial on Olmesartan and Pravastatin

in Inflammation and Atherosclerosis. Aintinflamatory effects of angiotensin II subtipe 1 receptor blockade in

hypertensive patients with microinflamation. Circulation 2004;110:1107-1107

15

20

TNFα

-8.9 p <0.02

-14 p <0.05

-6.5 p <0.01

IL6 MCP1

Eutopia trial Acción antinflamatoria comparada con placebo

Acción antinflamatoria. Amlodipina vs HCT

10

05

Red

ucció

n %

de b

iom

arc

ad

ore

s

00

15

20

25

30

TNFα IL-1β ICAM VCAM

-16.1 -18.1

-20.8

-30.8 Martínez-Martin FJ et al. OLAS trial. J Human Hyperten 2011; 25:346-353

Amlodipino

HCT

Acción anti-R.I. Amlodipina vs HCT

00

10

Red

ucció

n %

de G

A,

HO

MA

, A

DP

20

10

20

30

40

IA HOMA

-25 -23


Amlodipino

HCT

ADP

16

Acción anti-DM2. Amlodipina vs HCT

08

10

Nú

mero

de i

nd

ivid

uo

s D

M2 n

ovo

12

06

04

02

00

03

11


Amlodipino

HCT

OR 4.2

RRA 13.3%

P 0.02

Amlodipino. Efectos pleitropicos:

. Antioxidación -lípidos membrana-

. Antiagregación -LDL-ox-

. Producción -ON-

. Antiproliferación -CML-

. Inhibición -MPM-

Mason RP et al. Novel vascular biology of third-generation L-type calcium channel antagonists: Ancilarry

actions of amlodipine. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23:2155-2163

ARA2 o IECA


HTA




ARA2 o IECA



Bangalore S et al. REACH Registry. JAMA 2012; 308:1340-1349

BB1 ¿Cardiopatía Isquémica?

Olmesartan Otras acciones biocelulares

Olmesartan Inflamación

10

05

-15.1 p <0.05

Red

ucció

n %

de b

iom

arc

ad

ore

s

Olm

esa

rtan

6 s

em

an

as

00 PCR

Fliser D, Buchholz K, Haller H for the EUTOPIA Investigators (European Trial on Olmesartan and Pravastatin in

Inflammation and Atherosclerosis. Aintinflamatory effects of angiotensin II subtipe 1 receptor blockade in hypertensive

patients with microinflamation. Circulation 2004;110:1107-1107

15

20

TNFα

-8.9 p <0.02

-14 p <0.05

-6.5 p <0.01

IL6 MCP1

Olmesartan Medoxomil Acción antinflamatoria comparada con placebo

Olmesartan Hipertrofia arteriolar

05

10

15

11.0

14.9

Control

Rad

io p

are

d/

luz v

asc

ula

r en

%

20

Smith RD, Yokoyama H, Averill DB, Schiffrin EL, Ferrario CM. Reversal of vascular hypertrophy in hypertensive patients

through blockade of angiotensin II receptors. VIOS trial (Vascular Improvement Olmesartan Study). J Am Soc Hypertens

2008;2:165-172

11.1

p <0.01

16.0 15.5

p ns

Olmesartan Atenolol

Olmesartan Medoxomil Acción antihipertrofia

Olmesartan Microalbuminuria

00

05

8.2%

% d

e i

nd

ivid

uo

s co

n a

pari

ció

n d

e

mic

roalb

um

inu

ria >

35-2

5m

g A

/g

r C

r

10 9.8%

p 0.01

HR 0.77

RR 23%

Olmesartan

40mg Placebo

Haller Hermann, Ito Sadyoshi, Izzo Joseph et al for the ROADMAP trial. Olmesartan for the delay or prevention of

microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med March 10 2011;364:907-17:

Olmesartan Medoxomil Retraso en la aparición de microalbuminuria

DM normoalbuminuria - 3.2 años

TAS >135mmHg

A1c <7.3%

DCr <84 ml/min

A/C >4

Olmesartan Aterosclerosis

10

05

-11.5uL

Δ V

olu

men

de p

laca e

n s

ub

gru

po

co

n

Valo

r d

e p

laca b

asa

l >

med

ia 00

+0.06 p na

Olmesartan

Atenolol

Stumpe KO, Agabiti-Rosei E, Sielinski T, Schremmer D, Scholze J, Laeis P, Schwandt P, Ludwing M and MORE

Investigators. Cambios en el GIMC y en el VP tras dos años con bloqueo del receptor de angiotensina II. Estudio

Multicéntrico de Evaluación de Olmesartan en la Regresión de la aterosclerosis (MORE). Ther Adv Cardiovasc Dis

2007;1:97-106

Olmesartan Medoxomil Acción antiaterosclerosis carotidea

10

05 5.4%

Δ V

olu

men

to

tal

de a

tero

ma

00 0.06%

p < 0.005

Olmesartan

Control

Atsushi Hirohata et al. OLIVUS Trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:976-82

Olmesartan Medoxomil Acción antiaterosclerosis coronaria

Atsushi Hirohata et al. OLIVUS-Ex Trial. Atherosclerosis 2012;220:134-138

Olmesartan Medoxomil Acción antiaterosclerosis coronaria y ECV a 4 años

10

15

8.0%

Incid

en

cia

de E

ven

tos

Card

iova

scu

lare

s*

20 17.4%

p 0.04

Olmesartan Control

05

Olmesartan Sus acciones biocelulares a nivel endotelio vascular sinergizan su importancia anti-HTA y se traducen en reducción de eventos cardiovasculares

Concluyendo

Meta . Prolongar años-calidad vida

Estrategia . Control Riesgo Cardio.Metabólico

. Hipertensión arterial

. Hipercolesterolemia

. Hiperglucemia

. Limitando el Riesgo Iatrogénico

Tácticas . Estratificar riesgo

. Calcular brechas terapéuticas

. Personalizar terapias

Morales-Villegas E. Cardio-Diabetología. En pre-prensa 2013

Personalizar es la Clave

Riesgo DM2

Rie

sgo

EC

V

HTA I Brecha <20/<10

BRA o

BCC BB1 selectivo

BRA o

BCC

BRA o

BCC BB1 selectivo

BRA o

BCC Natriurético

ECV sin Sx.M ECV con Sx.M

Sx.M sin ECV

Morales-Villegas E. Cardio-Diabetología. En pre-prensa 2013

Riesgo DM2

Rie

sgo

EC

V

HTA II Brecha ≥20/≥10

BRA+

BCC BB1 selectivo

BRA+

BCC

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