16 La necesidad del dolor y el síntoma:vivencias de salud y enfermedad

en hombres chilenos*

* Este trabajo fue presentado como ponencia en el Congreso Iberoamericano de Masculinidades y Equidad: Investigación y Activismo el año 2011. La revisión de literatura y el análisis se actualizaron para la realización de este documento. hedysta@gmail.com

Yessica Sánchez Rangel

Margarita BernalesBáltica Cabieses

Margarita Bernales. Psicóloga Clínica y Magíster en Psicología de la Salud de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Doctora en Salud Comunitaria de The University of Auckland, Nueva Zelanda. Docente – Investigadora, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo, Chile. Filiación: Programa de Estudios Sociales en Salud, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo. Email: margaritabernales@udd.cl

Báltica Cabieses, PhD. Epidemióloga social. Profesora titular de la Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo, Visiting Scholar en Department of Health Sciences at the University of York, y Associate Epidemiologist en Bradford Institute for Health Research. Filiación: Programa de Estudios Sociales en Salud, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo. Email: bcabieses@udd.cl

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A nivel mundial se observa una tendencia respecto a la diferencia entre los promedios de esperanza de vida de hombres y mujeres.1 Las mujeres viven aproximadamente entre seis y siete años más que los hombres, situación que se repite en Chile y en toda Latinoamérica.2 En México, estudios recientes muestran un descenso en la esperanza de vida de los hombres, lo cual ocurre eventualmente en caso de guerras o de epidemias.3 Algunos estudios han permitido suponer que dichas diferencias están sustentadas en los roles de género otorgados culturalmente, más que en diferencias biológicas o sexuales. 4-7

En un esfuerzo por entender la salud masculina en Chile, en el 2011, el Ministerio de Salud realizó un perfil de salud de los hombres chilenos utilizando los datos epidemiológicos disponibles. 8 El documento recoge información sobre mortalidad, morbilidad y factores de riesgo en salud. En cuanto a las tasas de mortalidad, las principales causas de muerte en la población masculina fueron: enfermedades cardiovasculares (25.6), tumores (24.5), causas externas, incluyendo accidentes y suicidio (12.8) y enfermedades relacionadas con el sistema respiratorio (9.3).

Además, se estableció que, en todos los grupos de edad, la mortalidad de los varones es mayor que la de las mujeres. En lo referente a morbilidad, el mayor número de consultas de salud por hombres al sistema formal es debido a lesiones y envenenamientos, enfermedades relacionadas con los sistemas digestivo, respiratorio, circulatorio y genitourinario. Finalmente, en relación a factores de riesgo en salud, el reporte hace mención al elevado consumo de tabaco, alcohol, obesidad o sobrepeso y sedentarismo. Dichas conductas impactan directamente en la salud de los hombres, quienes, en consecuencia, presentan altas tasas de enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión arterial.

La comunidad científica a nivel mundial se ha enfocado en el estudio de esta tendencia epidemiológica en salud. Muchos de los focos de investigación se han centrado en diseñar y probar estrategias de intervención efectivas que permitan a la población prevenir la aparición de patologías crónicas y enfrentarlas de forma adecuada una vez que ya se han presentado. Hasta el momento, hay acuerdo en un aspecto: no basta con enunciar un listado de conductas “saludables” (dieta saludable, incorporación de ejercicio físico, disminución en

Introducción el consumo de tabaco, entre otras) esperando que la población modifique sus estilos de vida, el solo conocimiento acerca de cuáles son las conductas que un individuo debiera adoptar en su vida diaria para prevenir o postergar la aparición de patologías crónicas, en muchos casos, no ha resultado ser un estímulo efectivo que provoque el cambio conductual deseado.

La incorporación del enfoque otorgado por el estudio de los determinantes sociales en salud ha permitido comprender que cada grupo humano es diferente en tanto sus necesidades, motivaciones, percepciones y conductas asociadas a la salud, poniendo de manifiesto la relevancia de conocer en profundidad los distintos grupos que componen nuestra sociedad y planear estrategias de salud pública que se adapten a las particularidades de dichos grupos. 9 En este contexto, el desafío para las y los profesionales de la salud ya no está solo en conocer las patologías y el tratamiento adecuado de las mismas, el gran reto hoy es conocer a las comunidades y diseñar estrategias específicas, que se adapten a necesidades específicas. Los estudios acerca de género y salud se han convertido en un esfuerzo que se enmarca en este tipo de estrategias. Sin embargo, tanto en Chile como en otros países, por muchos años, los estudios de género han sido homologados al estudio de la salud de la mujer, postergando la comprensión de la relación entre masculinidades y salud.

De acuerdo a los estudios sobre género, cada persona que forma parte de un grupo social recibe una serie de códigos respecto a su propio género, 6 dicho código se convierte en un referente que guía las creencias de los individuos sobre lo que es considerado femenino y masculino. En este contexto, algunos estudios han demostrado que las creencias de algunos hombres respecto a lo que es considerado masculino estarían influenciando de manera importante sus percepciones y conductas asociadas a salud y enfermedad.4,7 Tradicionalmente, el género masculino impone a los hombres un rol de trabajador y proveedor del hogar, un hombre debe trabajar y sostener económicamente a su familia, procurando que su mujer y sus hijas e hijos no tengan necesidades materiales.10,11 Es interesante observar que en algunos países de América Latina el rol de proveedor muchas veces está por sobre el de padre o esposo, ya que la masculinidad se asocia al aporte económico en el hogar. 12

En este marco, algunos estudios han demostrado que la conceptualización de salud y enfermedad que poseen algunos hombres está relacionada con su capacidad de trabajo, un hombre se

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considera saludable si puede cumplir con sus responsabilidades laborales, y consecuentemente, se autodefine como enfermo cuando presenta algún malestar que no le permite continuar con sus funciones. 13, 14

El código implícito acerca de lo que es ser masculino indica que solicitar ayuda o mostrarse vulnerable en presencia de algún malestar físico o alguna enfermedad estaría vinculado a lo femenino, mientras que un hombre sería capaz de resistir/aguantar su propio dolor postergando la consulta en salud. 15, 16

El imaginario masculino alude a que el hombre debe tomar más riesgos, situación que estaría relacionada con valores sociales asociados a la valentía y al coraje. Bajo este precepto, algunos hombres mantendrían ciertas conductas que pondrían en riesgo su propia salud, tales como conducción de automóviles a gran velocidad, abuso del alcohol, consumo de droga, entre otras. 17

Todas estas creencias sitúan a los hombres en una posición vulnerable respecto a su propia salud. De acuerdo con la literatura, en el contexto de las patologías crónicas de salud, los desafíos estarían asociados a la mayor prevalencia de conductas de riesgo, situación que se confirma en el caso de Chile en donde los hombres presentan conductas de riesgo tales como consumo de alcohol y tabaco. 18

Metodología

El presente estudio intenta ahondar en la comprensión acerca de la relación entre las masculinidades, entendidas como roles de género asignados socialmente, y las vivencias asociadas a la presencia de patologías crónicas de salud, surgiendo así la pregunta de investigación: ¿cómo entienden los hombres chilenos la enfermedad en el contexto de prevalencia de patologías crónicas?

Esta investigación se enmarca en una aproximación constructivista, paradigma que presume la coexistencia de experiencias múltiples respecto a un mismo fenómeno, validando y exaltando el relato subjetivo de los sujetos en relación a un estímulo determinado. 19 Se utilizó la etnografía como metodología de investigación, la cual permite centrarse en las creencias culturales que definen

Tabla 1

Descripción Sociodemográ�ca

Edad Promedio Promedio 48.13 (DS: 11,66)Rango 26-70

Estado civilSolteros 7 Casados 12Separados 3Divorciados 1

Número de hijas o hijos Sin hijos/as 5Con hijos/as 18

Nivel educacional

Educación Básica incompleta 2Educación Básica completa 3High School incompleto 12High School completo 1Universitaria incompleta 4Universitaria completa 1

Situación laboralEmpleado 15Trabajador independiente 5Desempleado 1Retirado 2

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a un grupo social,20 para ello, se realizó un trabajo de campo de siete meses en una comunidad de recursos económicos limitados, ubicada en la zona sur poniente de Santiago de Chile.

Participantes

En estudios etnográficos los participantes no son individuos, sino grupos sociales que comparten diversas características, ya sea geográficas, educacionales, económicas, entre otras.21 Este proyecto de investigación estudió a un grupo de hombres pertenecientes a un club de futbol, de entre 26 y 70 años, quienes comparten características sociodemográficas tales como nivel educacional básico, limitado acceso económico y que pertenecen en su totalidad al sistema de salud público en Chile. El club de futbol posee un número de miembros que fluctúa entre los 50 y los 70 hombres, todos ellos viven en el mismo barrio, y formalizan su pertenencia al grupo a través del pago de una membresía mensual. Todo el grupo formó parte del estudio, dado que el trabajo de campo (observaciones participantes) se realizó durante sus actividades sociales. Un subgrupo de 23 hombres participó en una entrevista individual y/o grupo focal, la selección de este se gestionó por los miembros del club, y el único criterio de inclusión fue la voluntariedad de participar.

Métodos de recolección de datos

Los métodos de recolección de datos consistieron en: (a) observaciones participantes, por un total

de 40 horas en el club de futbol, las cuales fueron registradas a través de notas de campo, fotografías y un diario de campo; (b) entrevistas semiestructuradas, se realizaron un total de 20 entrevistas en profundidad con algunos hombres pertenecientes al club de futbol; y un grupo focal (c), con la participación de cinco hombres pertenecientes al club de futbol. Las guías temáticas para las entrevistas y el grupo focal se centraron en los siguientes fenómenos: conceptualizaciones acerca de la salud, experiencias de enfermedad y experiencia de acceso a los servicios públicos de salud en Chile.

Estrategias de análisis

Toda la información proveniente del trabajo de campo (notas, entrevistas y grupo focal) se transcribió. Las notas de campo se ordenaron cronológicamente y las fotografías se acompañaron de un reporte. El material escrito se analizó utilizando una estrategia de análisis temático, método cualitativo que permite identificar y analizar patrones temáticos a partir de los datos recolectados.22

Aprobación ética

El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Auckland en Nueva Zelanda y el Comité de Ética de Investigación de la Escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Yessica Sánchez Rangel

20La conceptualización que este grupo de hombres realiza acerca de su propia salud y enfermedad se relaciona estrechamente con el rol de proveedor que ellos mantienen en sus familias. De esta forma, la capacidad de trabajo es un elemento central, los hombres del grupo definen la salud como la capacidad de un individuo de mantenerse activo, trabajando.

El estar saludable es eso, estar en un cien por ciento para poder hacer… realizar las actividades diarias… (Juan, 11 agosto 2010).

Es estar al 100%.... saludable. El 100% vigente, vigente… es, por ejemplo, una persona que está activa, que… eh… que esté… que esté con los cinco sentidos bien puestos en la cabeza… atento a… atento a cualquier cosa que pase… en el mismo trabajo… (Carlos, 18 agosto 2010).

La enfermedad es entendida como una amenaza a dicha funcionalidad, un obstáculo para poder seguir cumpliendo con las responsabilidades, lo que se refleja en la necesidad de aguantar/resistir la enfermedad para poder seguir cumpliendo con las funciones.

Eso es ser machista… es el concepto de que uno tiene que resistir, porque generalmente el hombre es como el sustento de la familia qué sé yo, entonces si uno… sobre todo cuando uno trabaja en forma independiente, si te enfermas dejas de ganar (dinero), o sea lo miro desde esa parte económica en que te afecta altiro (de inmediato) el presupuesto, te afecta todo… entonces ese es el tema… (Alberto, 22 septiembre 2010).

El hombre debe resistir el malestar y seguir trabajando, y la única excusa válida para interrumpir su trabajo es no poder aguantar el propio dolor.

Este año yo tuve apendicitis, pero yo fui a mi trabajo igual, con el dolor y todo…hasta que un día el dolor fue insoportable y mi jefe me mandó al hospital, estaba súper grave cuando llegue al hospital y ahí me operaron… pero esa ha sido la única vez que yo he faltado a mi trabajo por una enfermedad… y yo no quería (Carlos, 03 septiembre 2010).

En este contexto, el síntoma cumple dos funciones importantes. En primer lugar, es el que da aviso de la presencia de una posible enfermedad y alerta acerca de la necesidad de

cuidado. En segundo lugar, el síntoma permite mantener el cumplimiento del rol masculino, el cual se ve siempre amenazado fuera del ámbito del trabajo, el razonamiento es: no trabajo porque estoy lidiando con un dolor muy intenso, y es el aguante de ese dolor el que le permite seguir siendo macho, aun si no se está cumpliendo con el rol de proveedor.

Las experiencias de enfermedad relatadas por este grupo de hombres están vinculadas estrechamente con la presencia y la intensidad del síntoma, el cual, por lo general, está relacionado con algún “accidente”. Un accidente es concebido como un suceso que está afuera del curso normal de los acontecimientos, algo que no debió haber pasado. Estos accidentes pueden ser de diferentes tipos: alguna pelea en la que resultaron lesionados, alguna caída, o incluso accidentes cardiovasculares o ataques al corazón.

De los 20 hombres entrevistados individualmente, cinco de ellos han sido diagnosticados con alguna condición crónica de salud. Cuatro de ellos han sido diagnosticados con hipertensión, y uno de ellos presenta índices de colesterol elevados que le han resultado difíciles de manejar, incluso sufrió un primer infarto. Tres de los hombres diagnosticados con hipertensión han padecido un accidente cardiovascular y el médico les indicó que es necesario modificar su dieta e incorporar mayor ejercicio físico a sus vidas. Sin embargo, solo un hombre de este grupo mantiene controles médicos periódicos para vigilar su condición de salud.

El relato que ellos hacen de su enfermedad se vincula con el “accidente” (accidente cardiovascular o infarto), la experiencia de enfermedad es significada en ese evento:

En febrero del 2008 yo estaba en mi casa con mi familia tratando de ayudar porque era la hora del almuerzo y de repente se me nubló el mundo… mi sobrina llamó a la ambulancia y me llevaron en la ambulancia… yo creo que esa ha sido la única vez que he estado enfermo, cuando tuve el accidente cardiovascular… ahora por suerte estoy bien y puedo seguir trabajando… (Hugo, 29 septiembre 2010).

Hace 2 años, van a ser 2 años, me dio una crisis de hipertensión un accidente cardiovascular… yo no lo sabía… pero un día amanecí mareado, con dolor de cabeza y mareado… y me miré en el espejo un día y tenía estrabismo y mi hermana también me dijo que me veía raro y yo no sabía a qué atribuirlo…fui al centro de

Hallazgos

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salud y les expliqué los síntomas y me dijeron que tenía que hacerme unos exámenes para saber si yo era hipertenso, y me lo hicieron, y ahí se dieron cuenta de que yo era hipertenso, ese era el problema que había, y empecé a tomar remedios y se me pasó… ahora estoy bien, como nuevo (Jorge, 01 octubre 2010).

La ausencia de síntomas o molestias físicas asociadas a su enfermedad crónica, les hace difícil entender su condición, por lo general, ellos dicen: ahora estoy bien, eso ya pasó y salió todo bien. El significar estos acontecimientos como accidentes permite considerarlos como eventos “aislados” en un periodo de tiempo, algo que ocurrió en el pasado y que no necesariamente tiene una relación con el estado de salud actual. Esta significación de la enfermedad como una condición temporal, aguda, resulta central para comprender cómo los hombres enfrentan algunas patologías de carácter crónico, o cómo enfrentan las posibles secuelas originadas a partir de alguna condición de salud.

Conclusiones e implicancia

Yessica Sánchez Rangel

Frente a la pregunta: ¿cómo entienden los hombres chilenos la enfermedad en el contexto de prevalencia de patologías crónicas?, es posible establecer que la comprensión de las condiciones crónicas es compleja, ya que para este grupo de hombres es difícil concebir que una condición de salud sea permanente y pueda estar presente sin síntomas, tal como podría ser el caso de la hipertensión o la diabetes. Por esa razón les cuesta entender la importancia de los tratamientos, gran parte de las veces no están dispuestos a modificar sus estilos de alimentación ni tampoco a asistir a chequeos médicos.

El síntoma tiene una función central en la comprensión de la propia enfermedad para este grupo de hombres, advierte sobre la necesidad de cuidado y, además, permite “demostrar” que se está realmente enfermo. El síntoma, entonces, tiene la función de confirmar el “estatus de enfermo” lo que desemboca en acciones específicas: “aguante”, cuidado, y eventualmente, la consulta a un profesional de la salud. El cuerpo se cuida solo cuando impide continuar con las labores diarias, cuando no puede seguir funcionando, tal como menciona de Keijzer 16 se continúa trabajando hasta que el cuerpo “aguante”, si el cuerpo ya no aguanta más, entonces el hombre se significa a sí mismo como enfermo.

El cuerpo de los hombres estaría destinado a la esfera pública, a través del trabajo y la producción, y el cuerpo de la mujer estaría destinado a la reproducción; 23 dentro de este orden social, el hombre debe demostrar su virilidad a través de la fuerza y la capacidad de trabajo. Sin embargo, Bourdieu 3 establece que el aparente privilegio masculino muchas veces se convierte en una trampa, ya que los hombres se ven obligados a probar su honor, su masculinidad y su virilidad frente a otros hombres y frente a toda la sociedad, lo cual requiere un constante esfuerzo. De esta manera, la virilidad necesariamente tiene que ser validada por las y los demás.24 La trampa ideológica de pertenecer al “género dominante” muchas veces impide el cuestionamiento del rol de género masculino por parte de los hombres; aparentemente tiene tantas garantías el ser parte del “sexo fuerte” que señalar las necesidades o desventajas de este grupo podría jugar en contra de la virilidad y de los derechos adquiridos.

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Se suma a lo anterior una sociedad acostumbrada a un discurso inclinado hacia la “búsqueda de igualdad de género” de manera compensatoria al grupo de mujeres que históricamente ha sido postergada. Conceptos como dominación o patriarcado hegemónico, pese a reflejar una realidad aún actual, siguen contribuyendo a la segmentación del grupo de hombres y mujeres, posponiendo un enfoque de género integral que permita ocuparse de los conflictos y necesidades de cada grupo social, y visibilizar los riesgos posibles de cada grupo identitario. Las posibles vulnerabilidades en salud de los hombres requieren de un enfoque en el que se les permita no ser el “sexo fuerte”, y que ellos mismos contemplen la posibilidad de mostrarse vulnerables y necesitados de autocuidado, y por ende, de legitimidad cultural para ponerlo en práctica.

Las creencias asociadas a la propia salud son fundamentales para entender las conductas adoptadas por los individuos.25, 26 De esta forma, un sujeto que no se signifique a sí mismo como enfermo difícilmente mantendrá

conductas de autocuidado en salud en relación a la condición que padece. El principal desafío para este grupo de hombres es enfrentar una condición de salud sin síntomas. Es imposible para algunos pensar en incorporar a sus vidas conductas de cuidado o de monitoreo de su propia salud ante una enfermedad “invisible”.

Las implicaciones directas de los hallazgos de este estudio apuntan principalmente a las y los trabajadores de la salud, quienes deben sumar a sus esfuerzos la comprensión de las creencias específicas de la población respecto al proceso de salud y enfermedad, entendiendo sus necesidades y adaptando sus estrategias de prevención y promoción desde el conocimiento del otro. Es importante continuar indagando en los fenómenos asociados a la salud masculina como parte central de los estudios de género y salud, visibilizando algunas de la problemáticas que afectan a los hombres en el contexto del rol de género que les ha sido asignado, y cómo este pudiera convertirse en un impedimento para la adopción de conductas de autocuidado.

Yessica Sánchez Rangel

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