la medicina y la muerte

5/16/2018 La Medicina y La Muerte - slidepdf.com

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UNIDAD II: LA MEDICINA Y LA MUERTE

Dra. Isabel M. Pincemin

De las múltiples miradas posibles sobre la muerte podríamos empezar por distinguir

dos de ellas: existe una muerte padecida y una muerte vivida (M. Vovelle).

La primera, la muerte padecida, se refiere al hecho bruto de la mortalidad cuando

oscilamos entre países cuya esperanza de vida al nacer es de 37.5 años y otros en los que

asciende a 82 años. Este dato nos permite percibir con toda crudeza la desigualdad de la

muerte en relación con el lugar de vida y los recursos disponibles.

La segunda, la muerte vivida, comprende las múltiples maneras de interiorizar y simbolizar la

realidad de la muerte que acompaña al moribundo de la agonía a la tumba y las múltiples

formas del lenguaje de la inmortalidad.

En las unidades II y III de este postgrado nos referiremos a la muerte vivida de

manera que podamos vislumbrar algunas de las respuestas a la vivencia contemporánea de la

muerte especialmente en el ámbito de competencia de las ciencias de la salud.

1. Los Cuidados Paliativos, Un Lugar Seguro Para El Sufrimiento

En el caso de la muerte súbita, el cambio vital y el sufrimiento son padecidos por

aquellos que están afectivamente próximos a la persona fallecida. En cambio, cuando la

muerte se presenta cómo un proceso más o menos prolongado, en la etapa final de una

enfermedad, la sensación de pérdida de control, dolor y desconcierto afectan al paciente y su

entorno desencadenando una multiplicidad de experiencias. Conviene recordar que el dolor se

asocia con daño físico mientras que el sufrimiento es un malestar que incluye aspectos

cognitivos y emocionales (R. Twycross). Esta diferencia implica que la eliminación del dolorfísico no lleva necesariamente a la desaparición del sufrimiento que conlleva el proceso de

morir.

En este sentido, se ha dicho (A. Stedeford) que los Cuidados Paliativos deben ser

concebidos como el ofrecimiento de un lugar seguro para el sufrimiento, un lugar en el que

las personas puedan lidiar con su propia muerte de la manera más constructiva posible.

Es importante recordar que la mayor tragedia no es la muerte sino ladespersonalización (R. Twycross). Ésta es causada comúnmente por la muerte en un lugar



extraño, la desatención de las necesidades espirituales y de otras necesidades básicas y la

vivencia de la soledad y la falta de cuidados. La causa más importante de despersonalización

y sufrimiento es el cerco de silencio y la falta de palabras que produce un doloroso

aislamiento del paciente. Podríamos decir que una característica bastante generalizada en

nuestra cultura es la negación de la muerte y el ocultamiento del moribundo, característica

ésta que refuerza el aislamiento de la persona enferma.

¿Pero siempre fue así? ¿Es así en todas partes? ¿Siempre se ocultó la presencia de la

muerte? Las diversas culturas han atribuido a la muerte múltiples significados intentando

ofrecer un sentido coherente a este hecho universal, revelador de la finitud humana y

ritualizado de muchos modos. A partir de un enfoque antropohistórico, repasaremos algunas

de las principales actitudes ante la muerte en Occidente, fruto de la investigación del

historiador francés Philippe Ariès, para poder comprender el desafío que la cultura

contemporánea presenta a la medicina de hoy en las cuestiones relativas al fin de la vida.

2. Las Actitudes Ante La Muerte En Occidente

Los cambios de actitud del hombre ante la muerte son muy lentos y la sensibilidad colectiva

requiere largos períodos para modificarse; por ello aludiremos a prolongados períodos

históricos. Puesto que la vivencia de la muerte no es homogénea en distintos ámbitos socio-

culturales, en la actualidad pueden coexistir grupos de personas o sociedades que vivencian la

muerte de alguna de estas maneras.

A. La muerte domesticada

La actitud ante la muerte a la que aludiremos en primer lugar corresponde a la de lassociedades rurales tradicionales. En occidente, dicha actitud se prolongo en el tiempo

abarcando algo más del primer milenio de nuestra era, aunque su origen sea anterior. Durante

la Edad Media occidental, se consideraba terrible a la muerte súbita; los hombres estaban

advertidos de que iban a morir y se tomaban el tiempo para prepararse a ello. En primer lugar,

se esperaba a la muerte en el lecho y la muerte era una ceremonia pública y organizada.

“Organizada por el propio moribundo que la preside y conoce su protocolo…Y también

ceremonia pública La habitación del moribundo se transformaba en sitio público. Se entraba



libremente. Los médicos del siglo XVIII, que descubrieron las primeras reglas de higiene, se

quejaban de la superpoblación en las habitaciones de los agonizantes” (Ariès).

Era importante la presencia de familiares y conocidos, incluso los niños, alrededor del

moribundo. Esta escena se reproduce hoy en grupos representativos de muchas de las culturas

originarias de América y en la población rural.

“Finalmente, última conclusión y la más importante: la sencillez con que los ritos de la

muerte eran aceptados y cumplidos, de una manera ceremonial por cierto, pero despojados de

dramatismo y sin emociones excesivas...La actitud antigua, donde la muerte es, al mismo

tiempo, familiar, cercana y atenuada, indiferente, se opone demasiado a la nuestra, donde da

miedo al punto de que ya no nos atrevemos a pronunciar su nombre. Por eso llamaré aquí a

esta muerte familiar la muerte domesticada. No quiero decir con esto que antes la muerte era

salvaje, ya que dejó de serlo. Por el contrario, quiero decir que hoy se ha vuelto salvaje.”

(Ariès).

Otro aspecto que expresa la familiaridad con la muerte es la coexistencia de los vivos y los

muertos. Este fenómeno era desconocido en la Antigüedad romana y en los primeros tiempos

del cristianismo y volverá a desaparecer después del siglo XVIII. Los Antiguos tenían miedo

de que los muertos volvieran a perturbar a los vivos y preferían mantenerlos alejados. Por eso

los cementerios estaban fuera de las ciudades.

Pero en la Edad Media se generaliza, por diversos motivos, la costumbre de enterrar a

los muertos en el espacio que rodeaba a las iglesias y en este espacio se construyeron también

casas puesto que las iglesias podían ser, además, lugar de asilo y refugio en el peligro. Estos

lugares de asilo se convirtieron en lugares de encuentro y reunión para comerciar, bailar y

jugar o sólo por el placer de estar juntos. “A lo largo de los osarios, en ocasiones se instalaban

tiendas y comercios. En el cementerio de los Inocentes, los escribanos públicos ofrecían sus

servicios…El espectáculo de los muertos, cuyos huesos afloraban a la superficie de los

cementerios como el cráneo de Hamlet, no impresionaba a los vivos más que la idea de la propia muerte. Se sentían tan familiares con los muertos como familiarizados con su muerte.”

(Ariès)

Otro aspecto de la muerte domesticada es la manera de considerar la muerte de los niños en

las sociedades tradicionales campesinas. En la religiosidad popular, está presente la idea de

que los niños pequeños fallecidos se convierten en ángeles: “la muerte del angelito”. En los

Andes colombianos los familiares bailan y festejan porque se lo considera un ángel “y se hace

así coro a los del cielo para que lo reciban tan pronto como muere” (H. Rodríguez). Aunque eldolor de los padres pueda ser muy intenso, no se siguen las costumbres de luto socialmente.



B. La muerte propia

Algunas modificaciones sutiles se producen a partir de los siglos XI y XII. Se refuerza la

particularidad de cada individuo en el destino colectivo. Este acento más fuertemente puesto

en la individualidad, en el desplazamiento del Juicio final de cada vida al momento puntual de

la muerte, no era habitual anteriormente. El hombre ha de hacer un balance de su vida.

Encontramos libros que reflexionan acerca del “arte del buen morir”: artes moriendi. Se

reestablece una relación más estrecha entre la muerte y la biografía de cada vida particular,

aún en un marco colectivo. “…el hombre, a fines de la Edad Media, tenía una conciencia muy

aguda de que era un muerto en suspenso; que el plazo era corto y que la muerte, siempre

presente en el interior de sí mismo, quebraba sus ambiciones y envenenaba sus placeres. Y

ese hombre tenía una pasión por la vida que hoy nos cuesta trabajo comprender, acaso porque

la nuestra se ha vuelto más larga.” (Ariès).

La muerte se convirtió en el sitio donde el hombre adquirió mayor conciencia de sí

mismo. Se retoma la costumbre romana y de los primeros tiempos del cristianismo de

individualizar las tumbas. “El hombre de las sociedades tradicionales, que era el de la Alta

Edad Media pero también el de todas las culturas populares y orales, se resignaba sin

demasiada pena a la idea de que todos somos mortales. Al promediar la Edad Media, el

hombre occidental rico, poderoso o letrado, se reconoce a sí mismo en su muerte: ha

descubierto la muerte propia. ” (Ariès)

C. La muerte del otro

A partir del siglo XVI, los temas de la muerte se cargan de un sentido erótico. “Entre los

siglos XVI y XVIII innumerables escenas o motivos en el arte y la literatura asocian a la

muerte con el amor, Tánatos con Eros: temas erótico-macabros o directamente mórbidos que

dan fe de una complacencia extrema en los espectáculos de la muerte, del sufrimiento, de los

suplicios.” (Ariès) Aparece la idea de la muerte como ruptura entre los que se aman. El dolor

apasionado de los que sobreviven revela la intolerancia frente a la separación que produce la

muerte. La sola idea de la muerte conmueve. El primer cambio a fines del siglo XVIII es,

entonces la complacencia ante la idea de la muerte.



El testamento queda reducido a lo que es hoy: un acto legal de distribución de la fortuna y no

ya una profesión de fe como era en tiempos anteriores (M.Vovelle).

El romanticismo sirve de inspiración y marco a estos cambios. “…la complacencia

romántica añade énfasis a las palabras y gestos del moribundo. Pero lo que cambió

fundamentalmente fue la actitud de los asistentes… en el siglo XIX… el duelo se desplegó

con ostentación más allá de las costumbres. Pretendió incluso desobedecer obligaciones

mundanas y convertirse en la expresión más espontánea e insuperable de una herida muy

grande: llorar, desvanecerse, languidecer, ayunar…es la época de los duelos que el psicólogo

de hoy llama histéricos y es cierto que en ocasiones rozan la locura…” (Ariès). Los

sobrevivientes aceptan con mayor dificultad la muerte del otro, la muerte tuya.

La convivencia de vivos y muertos, la acumulación de muertos sobre los terrenos de

las iglesias se volvió intolerable, al menos para los espíritus cultos e “ilustrados” del siglo

XVIII.

Se debía dar testimonio de los muertos mediante un verdadero culto laico. La

concesión de sepulturas empezó a ser cierta forma de propiedad garantizada a perpetuidad.

“Culto privado, entonces; pero también desde el origen, culto público. El culto del recuerdo se

extendió rápidamente del individuo a la sociedad…Las tumbas de los héroes y grandes

hombres serían veneradas allí por el Estado. Una nueva representación de la sociedad nace en

este fin del siglo XVIII, que se desarrollará en el XIX y encontrará su expresión en el

positivismo de Augusto Comte, forma erudita del nacionalismo. Se piensa y hasta se siente

que la sociedad está compuesta a la vez de vivos y muertos y que éstos son tan significativos

y necesarios como los primeros.

D. La muerte prohibida

Philippe Ariès afirma que en el siglo XX “…asistimos a una revolución brutal de las ideasy los sentimientos tradicionales; tan brutal que no dejó de sorprender a los observadores

sociales. En realidad se trata de un fenómeno absolutamente inaudito. La muerte, antaño tan

presente y familiar, tiende a ocultarse y desaparecer. Se vuelve vergonzosa y un objeto de

censura.”. La muerte “invertida”, como también la denomina Ariès, consiste en un

encubrimiento, un disimulo, una fachada en la que participan en forma conjunta el moribundo

y sus testigos (incluidos los médicos) y que oculta y desdramatiza los ritos de la muerte y su

capacidad de permitir la elaboración personal y social del morir. “Sin duda, en el origen (del

ocultamiento de la muerte) se encuentra un sentimiento expresado ya en la segunda mitad del



siglo XIX: el entorno del moribundo tiende a protegerlo y ocultarle la gravedad de su estado;

no obstante, se admite que el disimulo no puede durar demasiado tiempo…; un día el

moribundo debe saber, pero entonces los parientes ya no tienen el coraje de decir ellos

mismos la cruel verdad. En resumen, la verdad empieza a producir controversias.” (Ariès)

Junto al deseo de protección del enfermo, nos encontramos ante una nueva ideología

propia de la modernidad: evitar el malestar y la angustia producidos por la agonía y la muerte

en medio de la felicidad de la vida; la vida debe ser feliz o al menos parecerlo. Mientras tanto,

los ritos de la muerte conservan su apariencia pero ya se empezó a vaciarlos de su contenido

dramático.

La muerte es escamoteada. El relato magnífico de L. Tolstoi en La muerte de I. Illich

remite a esta actitud.

A partir de 1930 comienza otro proceso, la medicalización de la muerte, que tendrá

grandes repercusiones en el morir y en el ejercicio de la medicina: se desplaza el lugar de la

muerte. “Ya no se muere en la casa, en medio de los suyos; se muere en el hospital y a solas.”

(Ariès). Los avances científicos y tecnológicos convierten al hospital en el sitio en el que se

brindan cuidados que ya no pueden darse en la casa. Antes era el asilo de los pobres y los

peregrinos; ahora se convierte en un centro médico donde se cura y se lucha contra la muerte.

La función del hospital será curar pero también constituirse en un lugar para ir a morir cuando

los médicos no lograron curar al paciente. “La muerte se convierte en una cuestión técnica

lograda mediante la suspensión de los cuidados; es decir, de manera más o menos declarada,

por una decisión del médico y del equipo hospitalario...Hoy la iniciativa pasó de la familia –

tan alienada como el moribundo- al médico y al equipo hospitalario. Son ellos los amos de la

muerte, del momento y también de las circunstancias de la muerte…Una muerte aceptable es

una muerte que puede ser aceptada o tolerada por los sobrevivientes. ” (Ariès) Se excluye la

muerte que pone en aprietos a los sobrevivientes porque desencadena emociones demasiado

fuertes y la emoción es lo que hay que evitar en el hospital y en todas partes. Las emocionesson del ámbito puramente privado. Como es de esperar, los ritos funerarios también se

modifican progresivamente.

En América Latina se constatan también muchas de las costumbres europeas cuando

éstas empezaban a declinar en Europa; a la par, estas costumbres conviven con las

provenientes de los grupos indígenas con todos sus mitos y ritos propios. Profundizaremos en

ellos en la Unidad III de este Postgrado.

Diversos estudios se han realizado sobre la realidad de la muerte en América. LilianaPereyra, por ejemplo, ha analizado el fenómeno de la muerte en Córdoba (Argentina) en el



siglo XIX desde la categoría de transacción pues entre otras cosas la muerte redunda en un

hecho económico.

En la modernidad, la medicina pasa de ser servicio a la naturaleza a ser entendida

como gobierno de la naturaleza y como superación de la naturaleza desde el siglo XX.

En síntesis, en nuestra época se ha instalado una censura: “lo que antes era obligatorio

en adelante está prohibido”.

El mérito en haber sido el primero en revelar esta ley no escrita de nuestra civilización

industrial corresponde al sociólogo inglés Geoffrey Gorer quien mostró claramente cómo la

muerte se ha convertido en tabú y cómo reemplazó en el siglo XX al sexo como principal

censura.” (Ariès) La “pornografía de la muerte” es el título precursor de un artículo publicado

por Gorer en 1955.

¿Cuál es la transgresión a esta censura? En la literatura maldita reaparece esa mezcla

de erotismo y muerte y, en la vida cotidiana, la muerte violenta.

¿Por qué negar la muerte? Por “la necesidad de la felicidad, el deber moral y la

obligación social de contribuir a la felicidad colectiva evitando todo motivo de tristeza o

malestar, conservando la apariencia de sentirse siempre feliz, incluso en lo profundo del

desamparo. Al mostrar alguna señal de tristeza, se peca contra la felicidad, se la cuestiona, y

la sociedad corre entonces el riesgo de perder su razón de ser .” La cultura urbana ligada a la

búsqueda constante de la felicidad vinculada estrechamente a la del beneficio económico y el

éxito, suscita la necesidad de controlar y borrar toda tristeza, duelo y todo aquello que

recuerde a la muerte.

En sus “Consideraciones de actualidad sobre la guerra y la muerte”, dice S. Freud que

nuestra época muestra una inclinación a prescindir de la muerte. “Esta actitud nuestra ante la

muerte ejerce, sin embargo, una poderosa influencia sobre nuestra vida. La vida se

empobrece, pierde interés, cuando la apuesta máxima en el juego de la vida, esto es, la vida

misma, no debe ser arriesgada.”

En palabras de Jean Baudrillard “poco a poco los muertos dejan de existir. Los

muertos son expulsados f uera de la circulación simbólica del grupo.” Esto es corriente en la

sociedad contemporánea.

3. Medicina Y Contexto Cultural. Los Siglos XIX Y XX.



Acabamos de recorrer las diversas actitudes de Occidente ante la muerte a lo largo de

la historia. Inmersa en esa misma realidad, la Medicina, como toda acción humana, sigue un

curso temporal y, por lo tanto, tiene su historia. Enunciaremos ahora algunos hitos de la

Medicina con el fin de permitirnos comprender el enfoque actual de la acción médica y sus

desafíos ante la negación de la muerte.

El desarrollo de la medicina ha estado condicionada por diversos elementos (Laín

Entralgo) tales como:

- La índole cultural del pueblo en que surge

- El sistema de creencias y de intereses propios de una época

- El sistema social con su particular estructura socio-económica.

Algunas de las prácticas médicas que hoy vivimos como naturales, son en realidad

construcciones culturales que han llevado mucho tiempo de desarrollo y han sedimentado en

un modo particular de hacer medicina.

Por ello, aunque toda la historia de la medicina es de gran interés para entender esta

cuestión, describiremos brevemente algunas de sus etapas más recientes con el fin de

enriquecer nuestros puntos de vista y poder situarnos críticamente frente a la praxis médica

actual.

A. El desarrollo de la Medicina orgánica. La patología en su orientación anatomoclínica

El siglo XIX se caracteriza, en el campo de la medicina, por el enorme aumento de los

conocimientos científicos relativos a la enfermedad. El desarrollo de otras ciencias tales como

la astronomía (Laplace, Gauss), la física (Coulomb, Ampère), la química (Dalton, Berzelius)

hace que Bichat afirme que “la medicina ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno de

las ciencias exactas…” decidiéndose, entonces a convertir a la patología en verdadera ciencia.

Fig. 1 Xavier Bichat



Xavier Bichat (1771-1802), joven y brillante cirujano que en sus 31 años de vida se

dedicó a la anatomía, la fisiología y la patología. En su Traité des Membranes describe 21

tejidos de los que se componen los órganos. El tejido representa para Bichat la unidad

biológica. La enfermedad será, entonces, la lesión de los tejidos:

“Cuanto más examinamos los cuerpos, tanto más convencidos tenemos que estar de la

necesidad de considerar la enfermedad local no del punto de vista de los órganos

compuestos, que rara vez se afectan como un todo, sino del punto de vista de sus texturas

diferentes, que casi siempre están afectadas separadamente.” (Bichat)

De aquí surge la lesión como explicación de la enfermedad. Estar enfermo es tener una lesión

orgánica. El médico se orientará, entonces, a la búsqueda de signos objetivos de la misma y eltratamiento habrá de conducir a su reparación. “ Tendrá (la medicina) derecho a acercarse a

ellas (las ciencias exactas), por lo menos en lo tocante al diagnóstico de las enfermedades,

cuando a la rigurosa observación (del enfermo) se haya unido el examen de las alteraciones

que presentan sus órganos.” (Bichat).

Bichat define a la vida como “el conjunto de funciones que resisten a la muerte.”

La aplicación clínica de este concepto de enfermedad de Bichat fue realizada por

numerosos científicos, entre ellos R. Th. H Laënnec (1781-1826) quien tuvo la feliz idea de

auscultar mediante un cilindro los sonidos que le permitían percibir las lesiones anatómicas.

Estableció una clasificación de sonidos que permitían diagnosticar diversas dolencias

introduciendo el concepto de “signo físico”. Las enfermedades se clasificaban por su lesión

anatómica (edema de pulmón, cirrosis hepática…) y no por su cuadro sintomático dando

origen, de este modo, al modelo anatomoclínico.

Desde mediados del siglo XIX, gran cantidad de médicos ampliaron este enfoque

inventando un número importante de “signos físicos” en el sentido de Laënnec hasta llegar a

la lesión anatómica que produce la enfermedad. Así recordemos, por ejemplo, el “espacio

semilunar” de Traube, la semiología acústica de las cavernas pulmonares (Wintrich, William,

Friedreich, Gerhardt, Biermer) y muchos otros.

Los datos del laboratorio químico se utilizaron, prosiguiendo la obra de Bright, en el

estudio del jugo gástrico, del jugo duodenal y las hemorragias ocultas. El electrocardiograma



(Einthoven, 1903) significó un gran avance. Se desarrolló la interpretación de los “síntomas

espontáneos” como signos físicos que permitían la localización de las lesiones que producían

la enfermedad: la neurología de las afasias (Broca, Trousseau, Wernicke), las alteraciones de

la motilidad y la sensibilidad y la valoración de los reflejos (Romberg, Charcot, Erb,

Westphal). El supremo deseo de la visión directa de las lesiones ocultas, propio de la

mentalidad anatomoclínica, fue alcanzada mediante la endoscopio, los rayos X y las cirugías

exploratorias.

Fig. 2 Laënnec auscultando a un enfermo de tuberculosis ante sus alumnos

La anatomía patológica, intermediaria entre las ciencias básicas y la clínica se

desarrolló de la mano de Karl von Rokitansky (1804-1878), completando el programa de



Bichat con la consideración de la génesis de la lesión. Rudolf Virchow (1821-1902) aportó el

concepto de lesión celular en la explicación de lo más fundamental de la enfermedad

aproximándose a la fisiología patológica.

La idea de la posible prevención de las enfermedades que desde la Antigüedad se

procuraba a partir de la dieta, se desarrolla con los descubrimientos de Edward Jenner (1749-

1823) sobre la vacunación antivariólica.

La fisiología experimental, la microbiología (Pasteur, Koch) y la inmunología médicas

completarían el fabuloso despliegue científico de la medicina y avivarían la esperanza en la

extinción de la enfermedades.

En síntesis, el enfoque anatomoclínico establece una ruptura epistemológica para la

medicina en lo relativo a su ubicación entre las ciencias y a sus métodos de investigación. La

investigación anatómica, fisiológica, microbiológica, química y clínica se desarrollan

enormemente. Se producen grandes avances a partir de la explicación de la enfermedad como

una lesión orgánica objetivable. La medicina se centra en la búsqueda de signos objetivos

para el diagnóstico preciso. La búsqueda de la lesión por medios objetivos reemplaza, en gran

parte, a la palabra del paciente. La eficacia de esta medicina es especialmente importante en la

enfermedad aguda.

La atención del enfermo en la etapa final de enfermedad y en la agonía queda

predominantemente en manos de la familia y de las instituciones religiosas o en la soledad del

hospital.

La formación de los médicos se inscribe en la comprensión de la medicina como

ciencia de la lesión orgánica.

B. Morir en la era de la técnica

Las concepciones y descripciones de la técnica varían según el mundo en que se las

emplea. Así, en el mundo griego y medieval la técnica alude a la labor que preserva y facilita

la vida del hombre y al trabajo que fabrica y genera obras.

El método experimental que se impone en el siglo XVII transforma el ideal científico

puesto que la aplicación práctica pasa a formar parte de la ciencia misma.

Heidegger describe a la técnica como una forma de pensar y producir que fuerza a la

naturaleza a exhibir sus productos. De este modo, se presenta como un modo de pensar que seinicia intentando dominar a la naturaleza y que termina como un modo de dominio de los



hombres entre sí, como un uso de la razón instrumentalizada al servicio del poder. Desde la

modernidad, las técnicas que constituyen a los sujetos se vuelven claras y abiertas. G.

Deleuze, siguiendo los análisis de Michel Foucault, ha resumido en tres tipos de sociedades

las sistematizaciones organizadas del poder. Ante todo, encontramos en la época clásica las

sociedades de soberanía en las que el poder y el control estaban muy limitados. Los trabajos

y profesiones de la época demandaban el uso de máquinas simples. En relación con la

producción, los gobiernos pretenden gravar los productos, evitar el contrabando sin organizar

la economía y la producción. Con Napoleón y su tiempo, encontramos las sociedades

disciplinarias que alcanzan su apogeo a comienzos del siglo XX. Se organizan grandes

centros de encierro que modelan progresivamente a los sujetos. La familia, la escuela, el

cuartel, la fábrica, el hospital y la cárcel. Estos centros concentran y organizan el espacio, el

tiempo y la fuerza productiva. Ejercen un control externo sobre los miembros de la sociedad.

Las máquinas y el trabajo organizado a partir de ellas requieren la concentración del capital.

Pero, varias de estas instituciones (familia, escuela…) van perdiendo poder y hoy nos

encontramos frente a nuevas sociedades de control que permiten una mayor manipulación y

moldeo permanente de las personas. Ya no hay individuos y sociedad sino indicadores,

mercados y bancos. Los sujetos están en constante competencia entre sí en una especie de

“darwinismo laboral” (Conti). Especialmente en las grandes urbes, ha hecho difícil el

sostenimiento de los vínculos interpersonales, los lazos simbólicos que unen a las personas

entre sí y con la cultura común y la creación de espacios públicos en los que la vida en común

pueda expresarse. Prevalece el producir y el consumir.

En este mundo técnico, la muerte ha abandonado nuestra cotidianeidad, sea por el

exceso cuantitativo (miles de muertes en la TV que ocultan la muerte de cada uno), sea por la

distancia (guerras televisadas en que no vemos a los muertos, muerte en el hospital cuando

podría ser evitado…).

Pareciera que hoy el progreso técnico, más allá de los grandes beneficios que hareportado al hombre, se hubiera constituido en meta de la humanidad como si la vocación del

hombre fuera, en definitiva, el perfecto dominio del mundo. La existencia misma del mundo

dejó de ser independiente de las acciones de los hombres y toda la naturaleza ha sido sometida

a la acción técnica. En relación con esta evolución, la preocupación por el ambiente ha dado

origen a la ecología. Además, el hombre ya no es solamente sujeto de la técnica sino también

su objeto. Aplicándose a si mismo sus prodigios tecnológicos, podríamos decir que la técnica

se impone incluso por encima de la naturaleza. Sabemos que podemos controlarquímicamente el comportamiento, realizar manipulaciones genéticas y más…Sin embargo, la



muerte que parecía inmodificable, aparece hoy no ya como una necesidad natural sino como

algo susceptible de tratamiento y diferible. En el esfuerzo por prescindir de la muerte, no

podemos dejar de evocar los intentos de encarnizamiento terapéutico procurando mantener la

vida con costos humanos, y económicos exorbitantes. “Paradojalmente se apela a la técnica

para involucionar…a un estado anterior al vivo.” (Conti) Pero también podríamos pensar “que

la medicina como técnica y, en consecuencia la tecnología que presupone, esa tecnología tan

fácilmente expuesta a los ataques del rigorismo “bienpensante” no procede únicamente de la

supuesta “voluntad de poder”. Puede que esa mala voluntad no sea sino el precio que

ocasionalmente se paga por el elevado pensamiento de una civilización en la que se exige

alimentar a los hombres y aliviar sus sufrimientos.” (E. Lévinas)

C. Malestares frente a la negación y la medicalización de la muerte

Los pacientes y sus familias y los mismos profesionales de la salud parecen sentirse

cada vez más molestos frente a una medicina que se centra en la enfermedad y se olvida del

hombre enfermo.

El enfermo, desconcertado en medio de técnicas diagnósticas, consultas por Internet,

tratamientos cada vez más complejos e instituciones en las que se orienta con dificultad,

parece pedir otro tipo de comunicación y de cuidados. Poco a poco, con más frecuencia,

solicita información acerca de las alternativas que se le presentan frente a su enfermedad,

desea elegir entre las prácticas a las que ha de ser sometido y reflexionar acerca de los límites

terapéuticos.

La evaluación del acto médico por su valor en el mercado no contribuye, desde luego,

a un mejor cuidado del paciente ni a una mayor satisfacción de los profesionales. No se

plantea claramente la utilidad y el valor de la medicina para el otro como prójimo.El paciente oncológico hospitalizado en el final de su vida parece cristalizar este

conflicto entre una medicina centrada exclusivamente en la lesión orgánica y el enfermo que

pide un lugar para su subjetividad, para su historia personal única e irrepetible.

a. La necesidad de inclusión de la historia única del enfermo incurable y su familia en los

Cuidados frente a la despersonalización



Cada paciente tiene una historia propia, una identidad única. Cada vida tiene una trama,

una identidad narrativa (P. Ricoeur) que implica vínculos previos con diversas personas,

experiencias concretas, acontecimientos, una localización geográfica, una situación

socioeconómica, una vinculación más o menos exitosa con el mundo del trabajo,

identificaciones con valores, normas, ideales, modelos en los que la persona y su comunidad

se reconocen y, por fin, elecciones que han ido configurando su identidad.

La identidad no es la pura continuidad de hechos físicos o psíquicos sino la percepción del

cuerpo como propio, como mío; de mi propia memoria como mía, de mis afectos y

pensamientos como míos. En esta identidad coexisten aspectos no generados por cada uno y

elecciones del sujeto que, desde su libertad, va modelando, como autor, su propia historia y

dando sentido a su existencia. “Al hacer el relato de una vida de la que no soy el autor en

cuanto a la existencia, me hago coautor en cuanto al sentido.” (P. Ricoeur)

La enfermedad y la proximidad de la muerte pueden ser ocasiones de resignificación de la

propia historia y de profundización o reparación de las propias elecciones configurando la

identidad de una persona responsable de sus actos. La “unidad narrativa de la vida” ( Mc

Intyre) no es la suma de prácticas de esa persona sino la vida en cuanto relacionada con un

proyecto que, aún siendo móvil e incierto, nos permite aprehender a esa vida como una

totalidad y que presupone lecturas sucesivas de la propia historia. Como nos recuerda P.

Ricoeur “si mi vida no puede ser aprehendida como una totalidad singular, no podré nunca

desear que sea una vida lograda, realizada. Ahora bien, nada en la vida real tiene valor de

comienzo narrativo; la memoria se pierde en las brumas de la infancia; mi nacimiento, y con

mayor razón, el acto por el que he sido concebido pertenecen más a la historia de los demás,

en este caso a la de mis padres, que a mí mismo. Y la muerte, sólo será final narrado en el

relato de los que me sobrevivan; me dirijo siempre hacia la muerte, lo que excluye que yo la

aprehenda como fin narrativo.” La dialéctica entre “espacio de experiencia” y “horizonte de

espera” (R. Koselleck) pone en relación los acontecimientos de lo que Sartre llamaba elproyecto existencial de cada uno.

Importa decir, además, que no hay coherencia narrativa sin integración de la pérdida. La

identidad personal no es sólo un proyecto lanzado hacia el futuro, sino que requiere un trabajo

de la propia memoria que nos permita construir una historia de vida comprensible y

emocionalmente tolerable. Este reconocimiento de sí es la base para la propia estima,

construida no solamente como relación consigo mismo sino como demanda dirigida a los

otros. La estima de sí mismo es un fenómeno reflexivo y relacional; el reconocimiento por



parte de sí mismo y el reconocimiento de los otros sostienen la noción de dignidad, que se

asienta en ambos aspectos.

La enfermedad, percibida exclusivamente como falta y negatividad, tiende a funcionar

como una especie de autoexclusión y exclusión por parte de los otros, por lo que algunos

autores distinguen diferentes tipos de muertes (biológica, fisiológica, psíquica) y, entre ellas,

la muerte social. “Esto es el retiro y la separación del enfermo de los otros…Es tratado como

si ya estuviese muerto…Si se abandona al paciente, puede transformarse en socialmente

muerto mucho antes de que se realicen las ulteriores fases de la muerte. En ocasiones, el

abandono y la soledad llegan a ser tan grandes y tan insoportables que la propia muerte puede

aparecer como una liberación.” (M. Gómez Sancho).

Pero estar enfermo nos es solamente un déficit, una falta, sino otro modo de estar en el

mundo y de lidiar con la propia existencia igualmente digno de respeto; este modo pone de

relieve la amenaza sorda de la fragilidad, de la precariedad, de la mortalidad. Puede resultar

difícil tolerar, como profesionales de la salud, la presencia de la enfermedad porque nos

recuerda nuestra propia vulnerabilidad; allí somos todos iguales y mortales. Pero también,

ciertamente, despierta nuestros mejores recursos de empatía y de saber en la atención de

pacientes, familias u otros significativos.

b. La escucha profesional y ética del sufrimiento frente a la cosificación del paciente

La escucha atenta y la comprensión del sufrimiento del paciente están presentes en la

relación terapéutica. Esta escucha implica aceptar que el paciente tiene un saber respecto de

su propio sufrimiento; lo padece y lo sobrelleva. Implica, además, distinguir al dolor, como

sensación localizada en un órgano particular del cuerpo, del sufrimiento como experiencia que

dice relación a afectos abiertos a la reflexión, al lenguaje, a la relación consigo mismo y conlos otros, al sentido, al cuestionamiento; sabiendo que, además de distinguirse, se

experimentan sincrónicamente en muchas ocasiones. Algunos autores prefieren utilizar la

palabra “dolor” con el sentido que aquí damos a “sufrimiento” confiriéndole al concepto dolor

un estatuto de concepto psicoanalítico. (J .D. Nasio).

Podemos distinguir dos ejes en el sufrimiento (P. Ricoeur) y, por lo tanto, ámbitos de

necesidad de escucha atenta:

1. Eje de sí mismo y del otro



El sufrimiento produce un repliegue sobre sí mismo en la absolutización de esta

experiencia que se presenta, en ese momento, como el centro de la vida y, con frecuencia,

pone en crisis la relación con el otro; en ocasiones, percibiéndose el mundo como despoblado

y agudizando la sensación de soledad y aislamiento. El sufrimiento es vivido como único,

incomunicable. Es sólo mío y sólo yo lo comprendo La herida del sufrimiento puede ser

atribuida a otros revirtiendo, por ejemplo, en hostilidad hacia la propia familia u otras

personas cercanas. Para algunos, es vivido como maldición o efecto de una culpa. Pone en

cuestión el sentido de la vida al preguntarse ¿por qué a mí? ¿Por qué a mi hijo?...

2. Eje del actuar y del padecer

El actuar propio del hombre se manifiesta en cuatro niveles de eficiencia: el de la palabra,

el de la acción en el sentido restringido del término, el de la narración y el de la imputación

moral. El sufrimiento afecta estas acciones como impotencia:

- Impotencia del decir. Con frecuencia, el dolor se manifiesta en la mímica, en las

lágrimas pero se crea una brecha entre el querer decir y el poder decir. Allí se instala

en ocasiones la queja que surge del fondo del propio cuerpo sufriente y se expresa

como pedido de ayuda a otros.

- Impotencia del hacer. El sufrimiento pasa a ser soportado y la persona se convierte en

“paciente”, aquel que padece y es afectado. Inhibe lo que Habermas llama la acción

comunicativa como exclusión de las relaciones de simbolización.

- Impotencia de continuar narrando la propia vida. El sufrimiento aparece como ruptura

del hilo narrativo de la propia vida, como necesidad de concentrarse y focalizarse en

este instante de sufrimiento, como si ese momento de la vida fuera el único haciendo

difícil la mirada sobre el futuro. Ese momento de sufrimiento se vuelve el momentomás importante para la persona que lo padece.

- Impotencia de estimarse a sí mismo cuando aparecen sentimientos de culpabilidad y

de desvalorización de la propia dignidad.

El sufrimiento genera interrogantes en la persona que lo padece, genera sentimientos de

injusticia. ¿Por qué a mí? Pero al mismo tiempo llama, apela a los semejantes. Esta apelación

del rostro del otro, especialmente el rostro del pobre, de la víctima, del excluido, interpela ami responsabilidad profesional y ética respecto de los otros humanos tal como lo expresa el



filósofo contemporáneo E. Lévinas: “…en este cara a cara del rostro, en esta mortalidad hay

una designación y un reclamo que conciernen al yo, que me conciernen. Como si la muerte

invisible encarada por el rostro del otro fuese asunto mío, como si esta muerte “tuviese que

ver conmigo”. La muerte del otro hombre me acusa y me cuestiona como si el yo, merced a su

indiferencia, se convirtiese en cómplice de esa muerte y tuviese que responder de ella, como

si estuviese obligado a no abandonarle a su soledad en la muerte. Y el otro es el prójimo del

yo justamente en esa apelación a la responsabilidad del yo por parte del rostro que le señala,

que le llama, que le reclama.”

c. Tensión y necesidad recíproca de la medicina del orden del objeto y del orden del

sujeto

Podríamos decir que hoy, en las Ciencias de la Salud, están en tensión dos paradigmas:

AQUEL EN QUE SE

INTERPRETA A LA

ENFERMEDAD

EXCLUSIVAMENTE

COMO LESIÓNORGÁNICA

AQUEL EN QUE SE

INCLUYE LA

IDENTIDAD

NARRATIVA DEL

ENFERMO Y A SUCONTEXTO

TENSIÓN POSITIVA



En síntesis, la medicina contemporánea se encuentra ante el desafío de brindar cuidados en

medio de la tensión entre la medicina orgánica que intenta la objetivación de la enfermedad y

la medicina que incluye la subjetividad del paciente, su historia personal, su marco cultural ysocial. Esta tensión propia de la medicina es positiva y genera evolución y crecimiento en las

Ciencias de la Salud, siempre que se respeten las demandas de cada una en el cuidado de los

pacientes; la mejor preparación científica en la prevención, diagnóstico, tratamiento y

paliación de las enfermedades y la mejor atención a la persona y al contexto del paciente.

Ciertamente el trabajo en equipo a partir del intercambio de diferentes disciplinas facilita

enormemente la atención integral del paciente y su entorno significativo y garantiza una

mayor satisfacción y salud en los profesionales. Pero de eso nos ocuparemos en otro

momento.

Bibliografía

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Supplement.

la medicina y la muerte

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