la interventoría del régimen subsidiado julio mario orozco africano md, msc

La interventoría del La interventoría del Régimen SubsidiadoRégimen Subsidiado

Julio Mario Orozco Africano MD, MSc.

La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud

Dr. Julio Mario Orozco Africano

CONTENIDOCONTENIDO

• Generalidades• Interventoría del ciclo de gestión territorial del

régimen subsidiado• Preguntas de los participantes • Interventoría del ciclo de gestión del

aseguramiento en salud• Preguntas de los participantes



Importancia del temaImportancia del tema

• Salud y Seguridad Social como servicios públicos• El Régimen Subsidiado de Salud como política

pública de Estado• Cobertura del Régimen Subsidiado de Salud• Financiación del Régimen Subsidiado de Salud• Diversidad de aseguradores• Alta rotación de los servidores públicos genera

riesgo financiero



GeneralidadesGeneralidades• Objetivos de la interventoría

– Verificar cumplimiento normativo– Lograr la eficiencia en la aplicación de los recursos– Procurar la eficacia en la gestión del régimen

subsidiado– Generar la información necesaria para evaluar

tanto la gestión territorial del RSS como la gestión del Aseguramiento en Salud.



Artículo 3o. de la Ley 80 de 1993Artículo 3o. de la Ley 80 de 1993

• Los servidores públicos tendrán en consideración que al celebrar contratos y con la ejecución de los mismos, las entidades buscan el cumplimiento de los fines estatales, la continua y eficiente prestación de los servicios públicos y la efectividad de los derechos e intereses de los administrados que colaboran con ellas en la consecución de dichos fines.



Artículo 26 de la Ley 80 de 1993Artículo 26 de la Ley 80 de 1993

• Los servidores públicos están obligados a buscar el cumplimiento de los fines de la contratación, a vigilar la correcta ejecución del objeto contratado respondiendo por sus actuaciones y omisiones antijurídicas indemnizando los daños causados por ellas



Artículo. 51 de la Ley 80 de 1993Artículo. 51 de la Ley 80 de 1993

• “El servidor público responderá disciplinaria, civil y penalmente por sus acciones y omisiones en la actuación contractual en los términos de la Constitución y de la Ley”




• "Los consultores, interventores y asesores externos responderán civil y penalmente tanto por el cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato de consultoría, interventoría y asesoría, como por los hechos u omisiones que le fueren imputables y que causen daño o perjuicio a las entidades, derivados de la celebración y ejecución de los contratos respecto de los cuales hayan ejercido o ejerzan las funciones de consultoría, interventoría o asesoría"




• ARTICULO 56. DE LA RESPONSABILIDAD PENAL DE LOS PARTICULARES QUE INTERVIENEN EN LA CONTRATACIÓN ESTATAL. Para efectos penales, el contratista, el interventor, el consultor y el asesor se consideran particulares que cumplen funciones públicas en todo lo concerniente a la celebración, ejecución y liquidación de los contratos que celebren con las entidades estatales y, por lo tanto, estarán sujetos a la responsabilidad que en esa materia señala la ley para los servidores públicos.



Artículo 53. Ley 734 de 2002Artículo 53. Ley 734 de 2002• Sujetos disciplinables. El presente régimen se aplica a los

particulares que cumplan labores de interventoría en los contratos estatales; que ejerzan funciones públicas, en lo que tienen que ver con estas; presten servicios públicos a cargo del Estado, de los contemplados en el artículo 366 de la Constitución Política, administren recursos de este, salvo las empresas de economía mixta que se rijan por el régimen privado.

• Cuando se trate de personas jurídicas la responsabilidad disciplinaria será exigible del representante legal o de los miembros de la Junta Directiva.



Artículo 48. Artículo 48. Ley 734 de 2002: Ley 734 de 2002:

• Artículo 48. Faltas gravísimas. Son faltas gravísimas las siguientes: – 34. No exigir, el interventor, la calidad de los

bienes y servicios adquiridos por la entidad estatal, o en su defecto, los exigidos por las normas técnicas obligatorias, o certificar como recibida a satisfacción, obra que no ha sido ejecutada a cabalidad.



Áreas de la Interventoría de contratos del Régimen Áreas de la Interventoría de contratos del Régimen Subsidiado de SaludSubsidiado de Salud

• Evaluación jurídica• Evaluación la suficiencia de la red • Evaluación de la garantía del acceso a los

servicios• Evaluación de la gestión del riesgo• Evaluación del Sistema de Información y

Atención al Usuario• Evaluación financiera y flujo de recursos

Ciclo de gestión de la InterventoríaCiclo de gestión de la Interventoría

2. Etapa de seguimiento a los procesos de gestión del Régimen

Subsidiado y del contrato aseguramiento.

3. Etapa de cierre, resultados de la Interventoría; reportes e

informes para la liquidación del contrato.

1. Etapa de Diagnóstico de la gestión del Régimen Subsidiado

y planificación de la Interventoría

CICLO DE CICLO DE INTERVENTORÍA INTERVENTORÍA

DEL RÉGIMEN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SUBSIDIADO DE

SALUDSALUD

CICLOS DE GESTIÓN DE LA INTERVENTORÍACICLOS DE GESTIÓN DE LA INTERVENTORÍA

Ciclo de gestión territorial Ciclo de gestión del aseguramiento

Interventoría del ciclo de Interventoría del ciclo de gestión territorialgestión territorial

Evaluación inicial según resolución 2414 de 2008



Procesos de la gestión territorial del Régimen Procesos de la gestión territorial del Régimen SubsidiadoSubsidiado

• Gestión financiera• Identificación, selección y priorización • Afiliación• Contratación• Administración de la base de datos• Interventoría de contratos• Liquidación de contratos

Ciclo de gestión territorial del Ciclo de gestión territorial del Régimen Subsidiado de Salud Régimen Subsidiado de Salud

AFILIACIÓN

IDENTIFICACIÓNSELECCIÓN

PRIORIZACIÓN

GESTIÓNFINANCIERA

SEGUIMIENTO A CONTRATOS

CONTRATACIÓN



Evaluación de la Gestión financieraEvaluación de la Gestión financiera

• Apropiación de los recursos• Expedición de los CDP• Registro presupuestal• Garantía de continuidad de los recursos de esfuerzo

propio territorial• Verificación de los pagos del ente territorial a las

EPS-S por fuente de financiación de los contratos



Evaluación de la I.S.P.Evaluación de la I.S.P.• Expedición del Acto Administrativo de

Identificación d e los potenciales beneficiarios del RSS

• Expedición del Acto Administrativo de Selección y Priorización de Beneficiarios

• Ejecutoria de los actos administrativos• Participación social y del Ministerio Público



Evaluación de la afiliaciónEvaluación de la afiliación• Planificación del proceso de libre elección• Coordinación de acciones con las EPS-S• Garantía de transparencia en la libre elección• Garantía de activación de derechos en el acto

público de afiliación• Manejo de la población seleccionada que no

alcanzó a afiliarse en el acto de afiliación



Contratación de la firma interventoraContratación de la firma interventora• Gestión financiera para garantizar los recursos del

contrato• Elaboración de los estudios previos y los términos de

referencia para el Concurso Público de Méritos• Convocatoria cerrada invitando a las entidades

habilitadas en el departamento• Audiencia de aclaración de términos• Recepción y evaluación de propuestas• Adjudicación y contratación• Perfeccionamiento del contrato• Notificación a las EPS-S sobre la Firma Interventora

Seleccionada



Contratación de las EPS-SContratación de las EPS-S• Expedición de los CDP• Instructivo del MPS• Elaboración de las minutas• Evaluación del contenido de la minuta• Citación a los representantes legales o apoderados

de las EPS-S para suscribir la minuta• Remisión de la minuta suscrita y la base de datos a

las EPS-S y a la Dirección Departamental de Salud• Verificación de que las minutas y las BD hayan sido

remitidas al MPS y aparezcan en el aplicativo web



Break para preguntasBreak para preguntas

• Pueden hacerlas mediante levantar la manito electrónica

• O mediante el chat

Interventoría del ciclo del aseguramiento en salud

OBJETO DEL CONTRATO DE GESTIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO



Naturaleza del contrato de aseguramientoNaturaleza del contrato de aseguramiento• Contrato estatal• De derecho privado• Con uso de las cláusulas excepcionales del

derecho público• En materia presupuestal se rige por el derecho

público• Contratistas son sujetos disciplinables y de control

fiscal y penal• Es un contrato bilateral, de adhesión,

conmutativo, de tracto sucesivo.• No es de naturaleza aleatoria



Cuál es el objeto contractual:Cuál es el objeto contractual:Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento …

Ley 1122 de 2007, Artículo 14.



LAS FUNCIONES INDELEGABLES DEL LAS FUNCIONES INDELEGABLES DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD SON:ASEGURAMIENTO EN SALUD SON:

1. Administración del riesgo financiero2. Gestión del riesgo epidemiológico3. Articulación de la red de servicios que garantice el

acceso efectivo a los servicios4. Garantizar la calidad de los servicios5. Representar a los afiliados ante todos los actores

del sistema.

ENTENDAMOS CADA UNO DE LOS ASPECTOS DEL OBJETO

CONTRACTUAL:

CICLO DE GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTOCICLO DE GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO



1. Administración del riesgo financiero1. Administración del riesgo financiero

• Contabilidad de costos para control de la ejecución presupuestal del gasto mínimo en salud

• Margen de solvencia• Suficiencia patrimonial• Póliza de reaseguro de enfermedades de alto costo• Diseño de una política de autorización de servicios• Diseño de un modelo de contratación de servicios que

distribuya el riesgo financiero con los prestadores• Pagos compartidos• Programas de promoción y prevención



2. Gestión del riesgo en salud2. Gestión del riesgo en salud

• Diagnóstico del estado de salud de la población afiliada (epidemiológico, demográfico y socioeconómico)

• Identificación de riesgos trazadores• Diseño del modelo de atención y de prestación de

servicios• Diseño de programas de promoción y prevención

que minimicen los factores de riesgo



3. Articulación de la red prestadora de 3. Articulación de la red prestadora de servicios que garantice acceso efectivoservicios que garantice acceso efectivo

• Diagnóstico de necesidades de servicios de salud• Dimensionamiento del tamaño de la red prestadora

requerida• Evaluación de la contratación de la red prestadora• Evaluación del Sistema de Referencia y

Contrarreferencia de pacientes, muestras y estudios• Contratación y pago efectivo del 60% a la red pública• (Nota técnica del POSS)• Activación de derechos



4. Implementación de un SOGC4. Implementación de un SOGC• Verificación de condiciones de habilitación de la red

prestadora de servicios• Evaluación del cumplimiento de los PAMEC• Evaluación de los indicadores de oportunidad en la

atención• Evaluación de cumplimiento de los programas de P

y P.



5. Representar al afiliado ante los demás 5. Representar al afiliado ante los demás actores del SGSSSactores del SGSSS

• Sistema de Información y Atención a Usuarios• Sistema de Información

– Información sobre contenidos del POSS y sus exclusiones– Información sobre cómo acceder a los servicios no POSS– Información sobre deberes y derechos– Información sobre la red prestadora de servicios y el SRCR – Información sobre pagos compartidos– Información sobre trámite de quejas y reclamos

• Sistema de Atención de usuarios– Acompañamiento en el trámite de servicios No POSS– Trámite de quejas y reclamos– Promoción de la participación social– Atención de usuarios a través de la Línea Telefónica de Atención Permanente– Evaluación de la satisfacción de usuarios– Escucha activa de usuarios



Archivo de contratos del Régimen Subsidiado de SaludArchivo de contratos del Régimen Subsidiado de Salud1. Minuta en original debidamente firmada2. Base de datos3. Original de los CDP4. Certificación de afiliación efectiva5. Registro presupuestal6. Acuerdo de vigencias futuras7. Póliza de cumplimiento8. Acto administrativo aprobatorio de la póliza9. Actas de entrega de carné10. Validación de las actas de entrega11. Plan de Promoción y Prevención12. Informes trimestrales de P y P13. Red prestadora de servicios14. Contratos de primer nivel15. Contrato de medicamentos16. Reportes de novedades17. Actos administrativos de reemplazos y ajustes de la Base de Datos18. Póliza de alto costo 19. Certificaciones de pago a la aseguradora20. Certificación de pago a la EPS-S21. Comprobantes de egreso de pago a la EPS-S22. Correspondencia enviada23. Correspondencia recibida24. Acta de liquidación del contrato

Liquidación de los contratos del Liquidación de los contratos del Régimen SubsidiadoRégimen Subsidiado

Participación de la firma interventora

Plazos para la liquidaciónPlazos para la liquidaciónIn

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cció

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1er. año 2do. año

4 meses 2 mesesEjecución del contrato



Liquidación de contratos del Régimen Liquidación de contratos del Régimen Subsidiado de SaludSubsidiado de Salud

1. Recolección de la información necesaria para liquidar

2. Cálculo de la liquidación3. Elaboración de la minuta de liquidación4. Citación de la EPS-S5. Conciliación de la liquidación y suscripción

del acta6. Realización de los ajustes presupuestales

necesarios



El debido proceso en el Régimen El debido proceso en el Régimen Subsidiado de Salud Subsidiado de Salud

• Derecho fundamental• Las actuaciones de tipo penal o disciplinario deben

obedecer los siguientes principios– Legalidad– Favorabilidad – Resolución de la duda a favor del investigado– Derecho a la defensa (presunción de inocencia y publicidad)– Igualdad ante la ley– Respeto a la dignidad humana– Revisión de decisiones judiciales– No declarar contra si mismo o contra personas allegadas



MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASJulio Mario Orozco Africano

Médico y Cirujano Universidad de CartagenaMagíster Dirección y Gestión de Servicios de Salud, Universidad Alcalá de Henares

Organización Iberoamericana de Seguridad SocialEspecialista en Gerencia en Salud, Universidad de Cartagena

Especialista en Derecho de Seguridad Social, Universidad de Cartagena

Celular 3157552599, [email protected]

la interventoría del régimen subsidiado julio mario orozco africano md, msc

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