la insuficiencia cardiaca segun el medico de familia dr. gonzalo casañal quintana eap morata de...
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LA INSUFICIENCIA LA INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EL CARDIACA SEGUN EL MEDICO DE FAMILIAMEDICO DE FAMILIA
Dr. Gonzalo Casañal QuintanaDr. Gonzalo Casañal Quintana
EAP Morata de JalónEAP Morata de Jalón
(Zaragoza)(Zaragoza)
INCIDENCIA: GRADO DE ACTIVIDAD DE INCIDENCIA: GRADO DE ACTIVIDAD DE LOS FACTORES DE RIESGOLOS FACTORES DE RIESGO
DatosDatos
1,3 x100 hab./año1,3 x100 hab./año
Aumenta con la edad: 11,6 x100 hab. /año en mayores Aumenta con la edad: 11,6 x100 hab. /año en mayores de 85 añosde 85 años
Tendencia a la estabilidadTendencia a la estabilidad
Mejor tratamiento de la Hipertensión arterialMejor tratamiento de la Hipertensión arterial
Aumento de la supervivencia de Síndromes Coronarios Aumento de la supervivencia de Síndromes Coronarios Agudos (SCA)Agudos (SCA)
Nuevos casos aportados por Obesidad y Diabetes.Nuevos casos aportados por Obesidad y Diabetes.
PREVALENCIA: IMPACTO COMO PREVALENCIA: IMPACTO COMO PROBLEMA DE SALUDPROBLEMA DE SALUD
Datos de prevalenciaDatos de prevalencia7-8% Estudio PRICE7-8% Estudio PRICE3,4% Estudio RÓTTERDAM3,4% Estudio RÓTTERDAM2,5% Estudio FRAMINGAM2,5% Estudio FRAMINGAM
Aumenta con la edadAumenta con la edad16% En mayores de 75 años16% En mayores de 75 años(↑) Se dobla con cada década(↑) Se dobla con cada década
Tendencia a aumentarTendencia a aumentarMejoría de supervivenciaMejoría de supervivenciaEstabilidad de incidenciaEstabilidad de incidencia
SUPERVIVENCIASUPERVIVENCIA
Supervivencia media: 1,7 años ♂ y 3,2 años ♀Supervivencia media: 1,7 años ♂ y 3,2 años ♀ Al año: 57% ♂ y 64% ♀Al año: 57% ♂ y 64% ♀
A los 5 años: 25% ♂ y 38% ♀A los 5 años: 25% ♂ y 38% ♀
Tendencia favorable ↑ 12% Por cada décadaTendencia favorable ↑ 12% Por cada década
No ajustada a la teórica efectividad del tratamientoNo ajustada a la teórica efectividad del tratamiento- Presencia importante de comorbilidad- Presencia importante de comorbilidad- Tratamiento subóptimo- Tratamiento subóptimo- Bajo nivel de diagnóstico en estadio B- Bajo nivel de diagnóstico en estadio B
MORTALIDADMORTALIDAD
Representa el 4,8 % de la Mortalidad TotalRepresenta el 4,8 % de la Mortalidad Total
En España supone la tercera causa de muerte En España supone la tercera causa de muerte cardiovascularcardiovascular
10% ♂ Y 18% ♀10% ♂ Y 18% ♀
Aumenta con la edadAumenta con la edad♂ ↑ ♂ ↑ 1,27 % Por cada década1,27 % Por cada década♀ ↑ ♀ ↑ 1,61 % Por cada década1,61 % Por cada década
No se ha modificado en estudios poblacionalesNo se ha modificado en estudios poblacionales♀ ↑ ♀ ↑ (13,6%)(13,6%)♂ ↓ ♂ ↓ (15,6%)(15,6%)
HOSPITALIZACIONESHOSPITALIZACIONES
Primera causa de hospitalización en mayores de 65 añosPrimera causa de hospitalización en mayores de 65 años
Tendencia global ↑ ( 46,8%)Tendencia global ↑ ( 46,8%)
(348/1000 → 511/1000)(348/1000 → 511/1000)
Se incrementan: Se incrementan:
Con la edad: 75% > 65 añosCon la edad: 75% > 65 años
En las mujeresEn las mujeres
INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA MUJERMUJER
Papel de los estrógenosPapel de los estrógenosInhiben el remodeladoInhiben el remodeladoInhiben la vasoconstricciónInhiben la vasoconstricciónInhiben el crecimiento de los fibroblastosInhiben el crecimiento de los fibroblastosDisminuyen la actividad de la renina plasmáticaDisminuyen la actividad de la renina plasmática
Incremento del número de hospitalizaciones por insuficiencia Incremento del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiacacardiaca
Peor pronóstico tras IAM con más desarrollo de insuficiencia cardiacaPeor pronóstico tras IAM con más desarrollo de insuficiencia cardiaca
Mayor incidencia de insuficiencia cardiaca con Fracción de eyección Mayor incidencia de insuficiencia cardiaca con Fracción de eyección preservadapreservada
Mayor frecuencia de HTA, DM, y obesidad a partir de los 65 añosMayor frecuencia de HTA, DM, y obesidad a partir de los 65 años
Suelen ser más sintomáticas que los varones a igual grado de Suelen ser más sintomáticas que los varones a igual grado de disfunción sistólicadisfunción sistólica
INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA MUJER (II)MUJER (II)
Diferente patón de respuesta terapéuticaDiferente patón de respuesta terapéutica
- Menor efectividad de IECAs y - Menor efectividad de IECAs y ββ-bloqueantes-bloqueantes
Aunque mantienen el beneficio globalAunque mantienen el beneficio global
- Mayor mortalidad cardiovascular y por insuficiencia - Mayor mortalidad cardiovascular y por insuficiencia cardiaca con cardiaca con toma de Digoxina toma de Digoxina
Menor realización de ecocardiogramas, así como menor Menor realización de ecocardiogramas, así como menor utilización de utilización de ββ-bloqueantes -bloqueantes
INSUFICIENCIA CARDIACA CON INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA
Prevalencia 2,2% con LVEF > 50%Prevalencia 2,2% con LVEF > 50%
Más frecuente en ancianos (> 75a.), mujeres, HTAMás frecuente en ancianos (> 75a.), mujeres, HTA
Se asocia con más frecuencia: ACXFA, DM, EPOCSe asocia con más frecuencia: ACXFA, DM, EPOC
Comparte con la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica:Comparte con la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica:
Presentación clínica, Mortalidad, factores precipitantesPresentación clínica, Mortalidad, factores precipitantes
Activación neurohormonal, predictores de mal pronóstico y similar patrón de Activación neurohormonal, predictores de mal pronóstico y similar patrón de mortalidadmortalidad
Fármacos que revierten la Hipertrofia/Fibrosis: IECAS. ARA II y Fármacos que revierten la Hipertrofia/Fibrosis: IECAS. ARA II y espironolactonaespironolactona
Control de la frecuencia cardiacaControl de la frecuencia cardiaca
ESTADIO AESTADIO A
FACTORES DE RIESGO PARA INSUFICIENCIA CARDIACAFACTORES DE RIESGO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA
ESTADIO A: OBESIDAD (I)ESTADIO A: OBESIDAD (I)
Impacto de la obesidad en la mortalidadImpacto de la obesidad en la mortalidad
142.000 muertes atribuibles en USA a la misma142.000 muertes atribuibles en USA a la misma
Prevalencia de IMC ≥ 30 y ≥ 35, aumenta en edades Prevalencia de IMC ≥ 30 y ≥ 35, aumenta en edades más jóvenesmás jóvenes
Por cada ↑ de 1 Kg. por mPor cada ↑ de 1 Kg. por m2 2 en IMC: ↑ 5% Insuficiencia en IMC: ↑ 5% Insuficiencia cardiacacardiaca
Los obesos presentan un 30-40% más de Los obesos presentan un 30-40% más de insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca
Asociación con HTA, DLP, y DM Asociación con HTA, DLP, y DM
(↑SNS: ↑Reabsorción de Na(↑SNS: ↑Reabsorción de Na++))
ESTADIO A: OBESIDAD (II)ESTADIO A: OBESIDAD (II)
Comportamiento de Obesidad Central como “Órgano Comportamiento de Obesidad Central como “Órgano Adiposo” con puesta en marcha de fenómenos Adiposo” con puesta en marcha de fenómenos inflamatorios (ILinflamatorios (IL66, TNF), ↑ SNS, ↓BNP (Retención de Na, TNF), ↑ SNS, ↓BNP (Retención de Na++): ): Alteración de la coagulación y disfunción endotelialAlteración de la coagulación y disfunción endotelial
Remodelado ventricular, aumento de la masa ventricular, Remodelado ventricular, aumento de la masa ventricular, peor relleno diastólico. Disfunción Sistólicapeor relleno diastólico. Disfunción Sistólica
Incremento de las resistencias periféricas y de la rigidez Incremento de las resistencias periféricas y de la rigidez aórtica y aumento de vasoconstricción pulmonar (SAOS)aórtica y aumento de vasoconstricción pulmonar (SAOS)
Asociación con Insuficiencia renalAsociación con Insuficiencia renal
ESTADIO A: DIABETES MELLITUS ESTADIO A: DIABETES MELLITUS (I)(I)
La prevalencia de DM en estudios de Disfunción Sistólica es del La prevalencia de DM en estudios de Disfunción Sistólica es del 26%26%
Fuerte predictor de Insuficiencia cardiaca en Fuerte predictor de Insuficiencia cardiaca en supervivientes IAMsupervivientes IAM
Resistencia a la Insulina e hiperinsulinemiaResistencia a la Insulina e hiperinsulinemia
↑ ↑ Reabsorción de NaReabsorción de Na+ + y ↑ SNSy ↑ SNS
Hiperglucemia y productos glicosilados: ↑ CitocinasHiperglucemia y productos glicosilados: ↑ Citocinas
Miocardiopatía Diabética: Microangiopatía, Factores Metabólicos Miocardiopatía Diabética: Microangiopatía, Factores Metabólicos y Neuropatía autonómicay Neuropatía autonómica
Remodelado ventricularRemodelado ventricular
ESTADIO A: DIABETES MELLITUS ESTADIO A: DIABETES MELLITUS (II)(II)
Control glucémico: ↓ Insuficiencia Cardiaca post IAMControl glucémico: ↓ Insuficiencia Cardiaca post IAM
Hb A 1c > 6% 11,9x1000 pacientes añoHb A 1c > 6% 11,9x1000 pacientes año
(6 veces más que con Hb A 1c < 6%)(6 veces más que con Hb A 1c < 6%)
IECAs, ARAII: Un camino de ida y vueltaIECAs, ARAII: Un camino de ida y vuelta
32% ↓ ICC en HOPE32% ↓ ICC en HOPE
30% ↓ DM en HOPE, CAPP, CHARM30% ↓ DM en HOPE, CAPP, CHARM
ββ-bloqueantes – MERIT ↓ 29% de mortalidad por -bloqueantes – MERIT ↓ 29% de mortalidad por Insuficiencia cardiaca en Diabetes Insuficiencia cardiaca en Diabetes
ESTADIO A: HTA (I)ESTADIO A: HTA (I)
Impacto estimado de tratamiento de la HTA en Insuficiencia Impacto estimado de tratamiento de la HTA en Insuficiencia CardiacaCardiaca
- ↑ 2-3 mm. Hg. TAS → ↑ 4-5% el riesgo de ICC a 5 años- ↑ 2-3 mm. Hg. TAS → ↑ 4-5% el riesgo de ICC a 5 años
- En pacientes ancianos el tratamiento antihipertensivo ↓ - En pacientes ancianos el tratamiento antihipertensivo ↓ 39% de IC (metaanálisis)39% de IC (metaanálisis)
- En STOP 2 con HTA severa y SHEP menos severa, los - En STOP 2 con HTA severa y SHEP menos severa, los ββ--bloqueantes consiguieron una ↓ del 50% en ICCbloqueantes consiguieron una ↓ del 50% en ICC
Diuréticos, IECAs, y Diuréticos, IECAs, y ββ-bloqueantes efectivos en la -bloqueantes efectivos en la prevención de prevención de Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca
(ALLHAT 2006, STOP2, SHEP, SYST – EUR, CAPP)(ALLHAT 2006, STOP2, SHEP, SYST – EUR, CAPP)
ESTADIO A: HTA (II)ESTADIO A: HTA (II) Los Calcioantagonistas disminuyen en menor grado el Los Calcioantagonistas disminuyen en menor grado el
riesgo de Insuficiencia Cardiaca (NORDIC, INSIGHT)riesgo de Insuficiencia Cardiaca (NORDIC, INSIGHT) Prehipertensión: Prehipertensión:
- Medidas dietéticas ↓ 5 mm. TAS y ↓ 103 mm. TAD – DASH - Medidas dietéticas ↓ 5 mm. TAS y ↓ 103 mm. TAD – DASH
- En un subestudio de FRAMHINGAM- En un subestudio de FRAMHINGAM: : ↑ Riesgo en ↑ Riesgo en prehipertensosprehipertensos
En relación a edad, sexo y diabetesEn relación a edad, sexo y diabetes
35-64 años 35-64 años 65-90 años 65-90 años♀ ♀ 4%4% 18%18%
♂♂ 8%8% 25%25% CAMELOT: Enalapril ↓20% eventos CV vs. Placebo en CAMELOT: Enalapril ↓20% eventos CV vs. Placebo en
pacientes con cardiopatía isquémica y normotensospacientes con cardiopatía isquémica y normotensos TROPHY: Candesartan, ↓RR de HTA en un 60% vs placebo a TROPHY: Candesartan, ↓RR de HTA en un 60% vs placebo a
2 años y 15% a los 4 años. NN 4 / 400 - HTA2 años y 15% a los 4 años. NN 4 / 400 - HTA
ESTADIO B: ALTERACIONES ESTADIO B: ALTERACIONES ESTRUCTURALES SIN ESTRUCTURALES SIN SINTOMATOLOGIA (I)SINTOMATOLOGIA (I)
HVI - Por cada 1% ↑ LVM → 1% Insuficiencia cardiaca. HVI - Por cada 1% ↑ LVM → 1% Insuficiencia cardiaca. Incrementa 5-7 veces riesgo de insuficiencia cardiacaIncrementa 5-7 veces riesgo de insuficiencia cardiaca
LVSD – Prevalencia global 3% ↑ edad (14% > 80 años). LVSD – Prevalencia global 3% ↑ edad (14% > 80 años). Incrementa 5-6 veces riesgo de insuficiencia cardiacaIncrementa 5-6 veces riesgo de insuficiencia cardiaca
Incidencia de insuficiencia cardiaca ♂ = ♀Incidencia de insuficiencia cardiaca ♂ = ♀
3,9% (LVEF 40-50%)3,9% (LVEF 40-50%)
9,6% (LVEF < 40%)9,6% (LVEF < 40%)
Asociación con IAM: 62% que desarrollaron Asociación con IAM: 62% que desarrollaron insuficiencia cardiaca insuficiencia cardiaca tenían Historia de IAM previotenían Historia de IAM previo
Supervivencia libre de insuficiencia cardiacaSupervivencia libre de insuficiencia cardiaca
10 años (LVEF 40-50%)10 años (LVEF 40-50%)
3,9 años (LVEF < 40%)3,9 años (LVEF < 40%) Tasa de mortalidad: 6,5% al año (LVEF 40-50%)Tasa de mortalidad: 6,5% al año (LVEF 40-50%)
11% al año (LVEF < 40%) 11% al año (LVEF < 40%)
ESTADIO B: ALTERACIONES ESTADIO B: ALTERACIONES ESTRUCTURALES SIN ESTRUCTURALES SIN SINTOMATOLOGIA (II)SINTOMATOLOGIA (II)
Algunos fallecen sin desarrollar insuficiencia cardiaca por Algunos fallecen sin desarrollar insuficiencia cardiaca por causas cardiovascularescausas cardiovasculares
El descenso en el RR de desarrollar insuficiencia cardiaca se El descenso en el RR de desarrollar insuficiencia cardiaca se sitúa en el 37% con NNT 11. en los principales estudios con sitúa en el 37% con NNT 11. en los principales estudios con IECAs y IECAs y ββ-bloqueantes -bloqueantes
¿Es posible el screening?¿Es posible el screening?
BNP en población general VPP ↓BNP en población general VPP ↓
FP: Edad, IRC, Alt. Tiroideas, Hipertensión PulmonarFP: Edad, IRC, Alt. Tiroideas, Hipertensión Pulmonar
Estrategia en pacientes de riesgoEstrategia en pacientes de riesgo
CI diagnosticada CI diagnosticada
→ → BNP → EcocardioBNP → Ecocardio
HTA y/o ECG anormal HTA y/o ECG anormal
ESTADIO B: ALTERACIONES ESTADIO B: ALTERACIONES ESTRUCTURALES SIN ESTRUCTURALES SIN
SINTOMATOLOGIA (III)SINTOMATOLOGIA (III) Patrones ECG de riesgo a considerarPatrones ECG de riesgo a considerar
IAM previo, HVI + Alt. ST/T (RR Insuficiencia Cardiaca IAM previo, HVI + Alt. ST/T (RR Insuficiencia Cardiaca ↑ 7 ↑ 7 veces), ACXFA y BCRIHHveces), ACXFA y BCRIHH
HTA + HVI: Tratamiento agresivo TA (Antihipertensivos ↓ HTA + HVI: Tratamiento agresivo TA (Antihipertensivos ↓ LVM)LVM)
IECAs o ARAII si no toleranciaIECAs o ARAII si no tolerancia
LVSD: IECAs + LVSD: IECAs + ββ-bloqueantes: POSTSOLVD-bloqueantes: POSTSOLVD
ARAII (Candesartan) esp IAMARAII (Candesartan) esp IAM
Otros: Bloqueo dual, Espironolactona, DigoxinaOtros: Bloqueo dual, Espironolactona, Digoxina
POSIBILIDADES TERAPEUTICASPOSIBILIDADES TERAPEUTICAS
TherapyTherapy Relative-risk reductionRelative-risk reduction
In all-cause mortalityIn all-cause mortality
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ACEs / ARAIIACEs / ARAII 17-25%17-25%
ββ–blockers–blockers 34-35%34-35%
Aldosterone antagonists*Aldosterone antagonists* 15-30%15-30%
Hydralazine–isosorbide dinitrate*Hydralazine–isosorbide dinitrate* 43%43%
Implantable cardioverter defibrilator*Implantable cardioverter defibrilator* 23%23%
Cardiac resinchronisation therapyCardiac resinchronisation therapy ** 36%36%
N-3 polyunsaturated fatty acid supplementationN-3 polyunsaturated fatty acid supplementation 9% 9%
*For patients with specific indications*For patients with specific indications
ESTADIO C: TRATAMIENTO CON ESTADIO C: TRATAMIENTO CON FRACCION DE EYECCION FRACCION DE EYECCION
DISMINUIDA (I)DISMINUIDA (I) IECAs si no hay contraindicación IECAs si no hay contraindicación IAIA en todos los pacientes, en todos los pacientes,
independientemente de la etiologíaindependientemente de la etiología
ARAII si no toleran IECAs IA en todos los pacientesARAII si no toleran IECAs IA en todos los pacientes
Bloqueo dual no sistemáticoBloqueo dual no sistemático
ββ-bloqueantes: evidencia amplia y consistente en todas las -bloqueantes: evidencia amplia y consistente en todas las clases funcionales, postIAM y con LVEF muy disminuidasclases funcionales, postIAM y con LVEF muy disminuidas
Infrautilización de los mismos (Mejoría EPISERVE Infrautilización de los mismos (Mejoría EPISERVE 2008)2008)
Inicio cuidadoso y ajustar en descompensaciónInicio cuidadoso y ajustar en descompensación
ESTADIO C: TRATAMIENTO CON ESTADIO C: TRATAMIENTO CON FRACCION DE EYECCION FRACCION DE EYECCION
DISMINUIDA (II)DISMINUIDA (II) Diuréticos de asa: Furosemida y torasemida. Diuréticos de asa: Furosemida y torasemida.
Digoxina: ¿Eficacia en ritmo sinusal?Digoxina: ¿Eficacia en ritmo sinusal?
Estatinas: CORONA y GISSI no las recomiendan Estatinas: CORONA y GISSI no las recomiendan sistemáticamentesistemáticamente
PUFA: GISSI – Ventaja moderada de suplemento N-3 PUFA PUFA: GISSI – Ventaja moderada de suplemento N-3 PUFA 1 gr. /dia1 gr. /dia
ESTADIO C: TRATAMIENTO CON ESTADIO C: TRATAMIENTO CON FRACCION DE EYECCION FRACCION DE EYECCION
DISMINUIDA (III)DISMINUIDA (III) Novedades en bloqueo SRAAS: – Aliskiren (Inhibidores de la Novedades en bloqueo SRAAS: – Aliskiren (Inhibidores de la
renina)renina)
Nuevos diuréticos. Tolvaptán (Antagonista receptor V2 Nuevos diuréticos. Tolvaptán (Antagonista receptor V2 Vasopresina)Vasopresina)
Marcadores pronósticosMarcadores pronósticos
Empeoramiento: TA (> 115), urea (> 43), creatinina Empeoramiento: TA (> 115), urea (> 43), creatinina (> 2,75)(> 2,75) Seguimiento: BNP, Anemia, Función Renal, Seguimiento: BNP, Anemia, Función Renal, Peso Peso
ESTADIO C: TRATAMIENTO CON ESTADIO C: TRATAMIENTO CON FRACCION DE EYECCION FRACCION DE EYECCION
PRESERVADAPRESERVADA Control estricto de TA IAControl estricto de TA IA
Control de FV en ACXFA ICControl de FV en ACXFA IC
Control Síntomas congestivos IC. Considerar Control Síntomas congestivos IC. Considerar ββ-bloqueantes, -bloqueantes, Calcioantagonistas, Diuréticos, DigoxinaCalcioantagonistas, Diuréticos, Digoxina
IECAs – II B IECAs – II B
ARAIIARAII
ββ-bloqueantes (Salvo en IAM previo IA)-bloqueantes (Salvo en IAM previo IA)
ESTADIO DESTADIO D
Concentra la mayor parte de la morbimortalidadConcentra la mayor parte de la morbimortalidad Control de factores reversibles: ACXFA (25-50%)Control de factores reversibles: ACXFA (25-50%)
Considerar: Digoxina, Betabloqueantes, Amiodarona,Considerar: Digoxina, Betabloqueantes, Amiodarona,
Anemia, Función TiroideaAnemia, Función Tiroidea Clínica: Patrón más frecuente: Congestión + TA>115 mm. Hg.Clínica: Patrón más frecuente: Congestión + TA>115 mm. Hg.
Optimización del tratamiento: IECAs / ARAII /Betabloqueantes / Optimización del tratamiento: IECAs / ARAII /Betabloqueantes / Diuréticos (Considerar alternancia, Tolvaptán), vasodilatadores Diuréticos (Considerar alternancia, Tolvaptán), vasodilatadores y y DigoxinaDigoxina
Marcadores de mal pronóstico: Marcadores de mal pronóstico:
Peso (paradoja), TA, Función renalPeso (paradoja), TA, Función renal
Anemia, edad avanzada, depresiónAnemia, edad avanzada, depresión Cuidados paliativos: Control del dolor (78% presente)Cuidados paliativos: Control del dolor (78% presente)
Disnea intratableDisnea intratable