LA HISTORIA DE LA CIRUGIA BUCAL Y

MAXILOFACIAL. Parte II

 PREHISTORIA

El período prehistórico se extiende en la evolución de la humanidad antes de la existencia del documento escrito y se inicia con la articulación del lenguaje, desarrollo del pulgar y la construcción rústica de sus propios instrumentos. Abarca los períodos paleolíticos y neolíticos, desde que los hombres permanecían en los bosques, se alimentaban de frutas y raíces y se forma el lenguaje articulado, hacen luego uso del fuego aparece la caza con maza, lanzas, arcos, flechas y comienzan a agruparse, a elaborar artículos de subsistencia como vasijas de madera, tejidos a mano y trenzados, comienzan a domesticar los animales, a criarlos, a sembrar y transformar el medio con instrumentos de trabajo metálicos en la era de cobre y de hierro. Construyen barcos, comienza la arquitectura, las ciudades amuralladas hasta que aparece la escritura que da lugar a una nueva edad.

Del primer acto quirúrgico practicado en la cavidad bucal, la avulsión dentaria, se tienen referencias dadas por Baundoin, Matsuto y otros autores, resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del período neolítico. El primer implante data del año 7000 a.C. al aparecer en Argelia un cráneo femenino con una falange implantada en región de premolares superiores. De la extracción de cuerpos extraños se tienen documentos en los esqueletos prehistóricos en los que se han encontrado reacciones óseas alrededor de fragmentos de armas incompletamente extraídos: la reacción demuestra que el herido había sobrevivido a la intervención.

 

EDAD ANTIGUA

Corresponde del año 4000 a.C., con la invención de la escritura, hasta el año 476 d.C. con la caída del Imperio Romano. La característica social de la época es la esclavitud.

En los documentos y materiales arqueológicos relativos a las primeras civilizaciones históricas la cirugía aparece notablemente desarrollada.

Existen bajos relieves, utensilios y tablas con jeroglíficos que nos proporcionan algunos datos sobre la habilidad de los profesionales de la era pre griega.  Una tabla de madera encontrada en una tumba de Saqqara, en Egipto, cerca de las ruinas de la antigua Menfis, nos muestra el dibujo de un dentista.  Este grabado realizado en bajo relieve, representada una figura convencional en posición sentada con utensilios en su mano izquierda y varias líneas de jeroglíficos por delante y debajo de la figura.  Se cree que data del año 3.000 a.C. y que se conserva actualmente en el British Museum, contiene un exorcismo contra los gusanos dentarios (el mito de los gusanos de los dientes como causa de su desnutrición se mantuvo hasta el siglo XVIII).  En un

sepulcro de Tarquina se encontró un puente de oro etrusco construido con un diente de ternero, fabricado por esta civilización del norte de Italia unos 400 años A.C.  De esta manera forma los arqueólogos han sido los que han demostrado la antigüedad de la Odontología a través de los restos hallados en las tumbas de Egipto, Babilonia e Italia, así como en las de Asiria, Indostán, México, Perú y Ecuador.

Quizá el más interesante de todos estos testimonios es el Papyrus quirúrgico, de Edwin, actualmente en la Biblioteca de la New York Academy of Medicine.  En este manuscrito que data del Egipto del 1.600 al 1.700 a.C., se presenta 22 lesiones de la cabeza que incluyen la descripción de fracturas y dislocaciones mandibulares, lesiones de los labios y del mentón, e indica el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Los restos antropológicos más remotos de implantes dentales colocados “in vivo” son los de la cultura maya. El arqueólogo Popenoe, en 1931, descubrió en la Playa de los Muertos de Honduras una mandíbula, que data del año 400 d.C., con tres fragmentos de concha introducidos en los alvéolos de los incisivos. Los estudios radiológicos determinaron la formación de hueso compacto alrededor de los implantes, haciendo suponer que dichos fragmentos se introdujeron en vida.

Vemos que la idea de servirse del alvéolo como soporte de dientes artificiales es muy antigua, como ocurre con otras muchas técnicas de la medicina. Pero de los egipcios, fenicios, griegos y romanos no ha llegado ninguna evidencia de que pusieran implantes.

En la antigua Mesopotamia las Tablas Asirias de la colección Kuyunjik del 800 a.C. mencionan que un “dentista” aconsejó a su rey la extracción de los dientes de su hijo, por ser estos la causa de la enfermedad que padecía.  Este concepto de infección focal se anticipa casi tres mil años al expresado por Hunter en 1910. En la estela de Hammurabi aparecen grabados los honorarios de los cirujanos babilonios y precisados las penas por los eventuales errores de la intervención. Los médicos mesopotámicos antiguos inventaron el catéter (upu). Se cree que existían médicos que curaban gratuitamente a las personas pobres; el cirujano se consideraba de categoría inferior a la del médico y dependiente de este.

En papiros egipcios como el de Ebers, el más conocido, que data del 3700-1500 a.C. aparecen referencias específicas a distintas enfermedades dentales con indicaciones terapéuticas para las infecciones consecutivas a la caries y la necrosis pulpar; también trata la abertura de los tumores con el cuchillo o la aplicación del cauterio enrojecido al fuego; menciona la extracción pero no la obturación, por otra parte los egipcios fueron hábiles en la inmovilización de fracturas, en la circuncisión, operaciones de catarata y en adoptar el calor para detener las hemorragias.

Durante la célebre III dinastía sobresale la figura legendaria de Imhotep, ingeniero, constructor, sabio y el más antiguo médico conocido, tan notable que llegó a ser consagrado como “el dios de la medicina”. Se ha señalado que de los médicos especialistas que se conocen más antiguos es Hesi-Re, jefe de los dentistas y médico del Palacio Real en la época de Zoser (2780-2720 a.C.), se le ha considerado como el primer dentista conocido en la historia, según grabados de su tumba.

Los egipcios no suturaban las heridas, cuyos bordes eran afrontados mediante bandas adhesivas. La extracción dentaria de uno o más incisivos era utilizada como castigo. La medicina con todas sus especialidades, incluyendo la odontología, marchaban juntas y eran aplicadas por los sacerdotes a las clases pudientes, quedando los esclavos sin atención médica de ningún tipo, sin embargo, los herreros por su fortaleza y uso de las tenazas se considera que efectuaban las extracciones.

Fuera del área mediterránea la cirugía tuvo gran desarrollo en la India: los hindúes practicaban la sangría, la ligadura de vasos sanguíneos con fibras vegetales, la laparotomía, la cesárea, etc.(1) Aún es conocido como método indio la intervención encaminada a reconstruir la nariz con colgajos de piel geniana o frontal.

Sushruta, “padre de la cirugía india”, vivió alrededor del año 600 a.C.; describió la anatomía de la mandíbula, el dolor por la exposición de las terminaciones nerviosas, el tercer molar inferior con su nervio alveolar y relacionó el nervio infraorbitario con la neuralgia facial. Realizó tratamientos para la luxación bilateral de la mandíbula. Describe técnicas datadas en el 2500 aC para la reconstrucción de nariz, orejas y labios, siendo

el precursor del colgajo frontal en reconstrucción nasal, conocido en la actualidad como colgajo

indio y que aún continúa en uso.

En aquella época, la nariz era considerada un órgano de reputación y respeto, por lo que era

frecuente amputar nariz u orejas para castigar a los criminales, a los adúlteros o a los prisioneros

de guerra. Lo habitual del procedimiento, hizo que se desarrollase un ingenioso método para

reparar tal pérdida. En aquellos tiempos, los artesanos dedicados a tan habilidosa actividad eran

los koomas o alfareros, que poseían el secreto de la manipulación de los tejidos vivos. Con la piel

de la frente realizaban un colgajo, que giraban e incorporaban al resto de la nariz existente.

Cuando el extremo distal se había “pegado” al lecho receptor, seccionaban el pedículo y se

devolvía el excedente a su lugar de origen. De la India estos conocimientos se transmitieron a

Persia y Arabia y más tarde, a Grecia e Italia.

Original y reconstrucción de unas de las tenazas de hierro que probablemente se utilizaban para

extraer dientes en el castillo romano de Saalburg.

De esta manera, entre los años 25 aC y 50 dC, en Roma Celsus (Aulus Cornelius Celsus) se

dedicó a recopilar las traducciones y hallazgos árabes, egipcios y griegos, publicando su libro

“De Re Medica“, donde detalla el uso de colgajos y plastias.

En la época de los Vedas para las extracciones dentales usaban cocimientos a partir de beleño, cáñamo, belladona o adormidera; la exodoncia se practicaba golpeando directamente sobre la corona o sobre una madera a modo de escoplo, lo que daba lugar a la fractura del diente o de las corticales óseas, a los ladrones se les cortaba la nariz y en ese periodo se desarrollo el colgajo frontal o colgajo indio (ver imangen abajo).

Mientras tanto, en el mundo árabe, la medicina sigue avanzando en técnicas de cauterización y sutura entre los siglos VIII y IX. Más tarde Abenzor describe una traqueostomía, Averroes y Avicena impulsan la medicina y la cirugía y se menciona la reconstrucción de la nariz del emperador Justiniano II utilizando un colgajo frontal. Y en siglo XI, Abulcasis, en su obra “al-Tasrif”, revive y enriquece el arte quirúrgico de los antiguos sabios griegos.a civilización china es una de las más antiguas conocida, realizaron aportes al desarrollo de las ciencias médicas, y entre ellas a la cirugía dental. En el siglo XVIII a.C. el emperador Mei-King escribió un libro; en su capítulo XVI describe varios tipos de odontalgias. La extracción dentaria la practicaban con los dedos y utilizaban la acupuntura para curar 7 enfermedades bucales distintas, hacían uso de sus agujas de oro y plata.

En el imperio Persa y en otras altas culturas primarias prehelénicas o precolombinas se encuentran referencias de distintos procesos odontológicos, y entre ellos de la avulsión dentaria.

 

Los griegos que iniciaron la medicina científica y de quienes se deriva la mayor parte de nuestra nomenclatura médica, desarrollaron en una época comprendida entre el silo VI A.C., hasta la segunda centuria de la Era Cristiana un sistema de medicina que ha sido la base de la terapéutica en Europa hasta casi finales del siglo XV.

En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio (1560 a.C.) ya había construido instrumentos rudimentarios para la exodoncia; también se le atribuyen indicaciones precisas sobre la avulsión dentaria que realizaba con una pinza llamada “odontagogo”. En las valoraciones mitológicas se le considera hijo de Apolo y “dios de la medicina”.

Aristóteles de Stagira (445-376 a.C.) fue el más famoso filósofo y médico de su tiempo; se le considera el fundador de la Anatomía y de la Historia Natural. Escribió de la extracción dentaria y describe un instrumento llamado “odontagra” formado por dos palancas que se mueven en sentido contrario. Clasificó los dientes por su forma y función.

Timócrates y Adamacio hicieron la distinción entre neuralgia y odontalgia. Hipócrates (460-377 a.C.), padre de la medicina, describe en los libros de la Colección Hipocrática o Corpus Hippocraticum un inmenso caudal de sus saberes médicos entre los que se encuentran muchos referidos a la patología y terapéutica bucal y máxilofacial. Fue el creador del término “muela del juicio” para designar el tercer molar; conocía el tratamiento de las perforaciones palatinas y la consolidación de los dientes vacilantes, trataba las fracturas mandibulares ligando unos dientes con otros por medio de alambres de oro. Reservaba la extracción dentaria como último recurso. Hablaba de la reimplantación dentaria, considerando que en las fracturas de los maxilares los dientes luxados debían volverse a su sitio y ser mantenidos con ligaduras. Recomendó aparatos complejos, pero prácticos para la reducción de fracturas maxilares; realizaba los vendajes hipocráticos cuando la fractura era de mandíbula y la sostenía con pequeñas tablillas. Tiene el mérito de haber sostenido la unidad indisoluble de la cirugía y la medicina. En trabajos que se atribuyen a Hipócrates se aconseja la extracción de los dientes destruidos si eran movedizos, y cuando estaban destruidos pero no se movían, aconsejaban la desecación con un cauterio.  Para reducir las fracturas del maxilar inferior, aconsejaba ligar juntos los dientes de cada lado de la fractura con cordel de lino o hijo de oro e incluso decía que los dientes perdidos podían reemplazarse y mantenerse en su sitio mediante ligaduras similares.

Un trabajo de Hipócrates sobre dislocaciones fue muy estudiado en el siglo X por Apolonio de Kitio en sus comentarios, pues era lo primero que se escribió en los últimos siglos A.C., que también estaba ampliado con ilustraciones.

En algunas lozas sepulcrales figuran esculpidos algunos de los instrumentos utilizados por los dentistas y cirujanos griegos de aquellos tiempos, la especialidad se revela en algunos mitos helénicos.

Los etruscos realizaban diversas actividades odontológicas, como extracciones dentarias, que se considera que lo aprendieron de los fenicios.

Los fórceps dentarios eran conocidos por los griegos resulta evidente a través de los comentarios de Aristóteles, cuando explica que "estaban construidos con dos palancas, aplicadas la una contra la otra y con un fulcro común".

Los tratamientos eran esencialmente no quirúrgicos, puesto que como su doctrina condenaba las heridas e incisiones de sangre humana tuvieron que esforzarse en encontrar remedios en la química y en la farmacia. El cauterio se convirtió en " Instrumento Nacional". Poco amantes de la extracción de los dientes, los árabes empleaban aplicaciones tópicas de medicamentos o desvitalizaban mediante cauterios al rojo. Como quiera que se hayan ido produciendo en las sucesivas publicaciones, diseños de los instrumentos que empleaban, éstos han podido llegar hasta nuestros días.

En Roma, en el siglo I Cornelio Celso en su tratado “De arte médica” hace amplias referencias a la cirugía bucal, y describe por primera vez la importancia de practicar la sindesmotomía y de la dirección de los movimientos de tracción para evitar la fractura del hueso. Para extraer las raíces utilizaba un instrumento llamado “rizagra”. Estudió la anatomía de la mandíbula y su fractura, describió por primera vez los síntomas clásicos de la inflamación, aún válidos. También habló de las luxaciones. Empleó instrumentos como el cauterio, estilete o sonda, el fórceps y el “vuscella o vossela”, actual pinza de algodón. Celso Cornelio, de igual manera en el cual describía úlceras de la boca, que los griegos llamaban aftas: pequeños tumores de la encía llamados parulides por los griegos; un método para extraer dientes con fórceps; tratamientos para el dolor de muela; incisiones y drenajes de los abscesos y la reducción de fracturas de las arcadas con un método muy semejante al de los egipcios.

Galeno (131-201 A.C.) fue el más grande escritor médico de la antigüedad, e hizo una enorme contribución, como destaca Garrison, a la medicina.  Con una enorme facilidad explicó todos los hechos bajo el aspecto de la más pura teoría y sustituyó un sistema estricto de filosofía médica por la anotación e interpretación clara y llana de los hechos según el pensamiento hipocrático.  

Su trabajo de anatomía tuvo una autoridad tan unánimemente aceptada que"la medicina europea permaneció en un estado de inmovilismo durante casi 14 siglos, hasta la época de Vesalio". Galeno describió la anatomía de los incisivos así como su función, la de los caninos y molares e hizo observación sobre la Odontalgia sobre la cual diferenciaba el dolor producido por pulpitis del producto por periodontitis. Elaboró un procedimiento de farmacia que todavía tiene vigencia en el siglo actual y se viene empleando en el mundo de la medicina; se refiere a la preparación de medicinas crudas por medios físicos (solución, decocción). Trató las odontalgias, la patología de erupción del tercer molar, describió la anatomía dentaria, su inervación por el trigémino y estudia la evolución de la caries, etc.

Galeno daba instrucciones muy detalladas respecto a la reparación de los defectos de la nariz, oreja y boca. Sus enseñanzas, mezcladas con supersticiones, quedaron consagrados y fueron causa de un retraso considerable en el progreso médico.

Poco tiempo después de su muerte, la caída del Imperio Romano bajo la dominación de los bárbaros llevó a Europa a la oscuridad de la cultura y los conocimientos sobre el transplante de tejidos fueron olvidados. En la edad media no se dieron nuevos avances en el campo de la cirugía e, incluso, la actividad quirúrgica fue considerada como "indigna del médico" y abandonada en manos de los cirujanos inferiores y vagabundos (Giovanni de Vigo).

EDAD MEDIA

Comprende el período del año 476 (Caída del Imperio Romano) al 1640 con la Revolución Inglesa.

En la Edad Media la cirugía fue ejercida en principio sólo por los religiosos y cuando se les prohibió su ejercicio por orden expresa de la Iglesia (siglo XII), continuó siendo cultivada por la escuela de Salermo y por la boloñesa de Guillermo de Saliceto (1210-1277).

En el siglo XIII el Papa Inocente III prohibió específicamente los procedimientos quirúrgicos.  La práctica de la medicina se convirtió en una experiencia etérea en la que debía evitarse el contacto con el paciente. El trabajo manual requerido para realizar operaciones era considerado deshonroso y demostraba bajeza. El comienzo de la era de los cirujanos barberos todavía empeoró la reputación de la cirugía.

En el mundo medieval, el pueblo árabe hereda los conocimientos de la antigüedad, los conserva y los enriquece y después los transmite a la empobrecida civilización de Occidente. Aparecen las primeras universidades, en el imperio Bizantino (Constantinopla), se inaugura una escuela de medicina, la primera de la enseñanza superior en Europa, la de Salerno en Italia y la de Córdova en España. 

Avicena (980-1032), “Príncipe de los Médicos”, en su “Canon” aporta importantes conocimientos de cirugía bucodentaria e introdujo el uso del cauterio o hierro candente en vez del bisturí al igual que Abulcasis que lo reflejó en su tratado de cirugía “Al Tasrif" sobre cauterización e incisiones, corte y extracciones y sobre las

fracturas de los dientes. Indicó el tratamiento de las fístulas dentarias. Mostró una gran cantidad de instrumentos para uso dental; presentó la operación del labio fisurado y señaló su éxito en los casos congénitos.

Practicaba la extracción dentaria con fórceps y elevador. Sus adelantos quedaron estancados por las características sociales de la época con el inicio de las Cruzadas y la creación de La Inquisición que causó gran número de víctimas, crímenes e injusticias, siendo perseguidos y castigados muchos investigadores y científicos acusados de herejes por sus ideas.

 En el tomo II de su libro habla de las fracturas de las mandíbulas y aconseja que cuando esta se rompe por dos sitios “liga dentes, qui torti sunt y separati sunt adinvicem”, es decir, una vez colocados los fragmentos en reduccion  “liga los dientes que estén torcidos y separados al mismo tiempo”.

Los autores islámicos del siglo IX y X, como Rhazes (841-926), Abbas (M. 994), Serapion (siglo X), Avicena (980-1037) y Abucasis (1050-1122) siguieron en su mayoría los preceptos establecidos por los griegos, representados por Galeno, Celso e Hipócrates.

La dominación del arte y de las ciencias se extiende aproximadamente a los 400 años que preceden al renacimiento. Abulcasis escribe “En alguna ocasión, cuando uno o dos dientes se han caído, pueden reponerse otra vez en los alvéolos y unirlos de la manera indicada (con hilos de oro) y así se mantienen en su lugar. Esta operación debe ser realizada con gran delicadeza por manos habilidosas”. Esto es, ni más ni menos, la perfecta descripción de un reimplante dentario. 

Un asistente ayuda al médico a seccionar un tumor debajo de la lengua (manuscrrito otomano

copiado del de Abulcasis, s. XI').

Durante este período los cirujanos barberos, ante las exigencias de los nobles y militares de rango, pusieron de moda los trasplantes dentales, utilizando como donantes a los plebeyos, sirvientes y soldados. Posteriormente, dichas prácticas fueron abandonadas ante los continuos fracasos y la posibilidad de transmisión de enfermedades.

Rhazes (Abu Bark Muhammad Ibn Zakaryya al Razi) nació en Ray, cerca de Teherán, en el actual Irán el año 854. Es considerado por algunos como el médico más completo del Islam medieval.

Guillermo de Salicileto (1200-1280) y Teodorico, Obispo de Cervia (1205-1298) insistían en que las heridas debían curar de primera intención. Guillermo en 1275 en su Praxis Totius Medicinae, describía el método de fijación maxilar para el tratamiento de las fracturas.

Una de sus obras más sobresalientes fue el Al-Hawi fi-l-tibb, bautizado como“Continens” (El Continente), impreso por vez primera en Brescia, en 1486. La edición manejada en esta ocasión es la de Venecia, de 1539 (14). En el capítulo“De dislocatione” dice que cuando además de dislocarse la mandíbula se rompe (“barba fracta”) es aconsejable ligar los dientes con hilo de oro, para devolver la rectitud a la mandíbula y consolidar la curación de la dislocación. Rhazes, pues, también preconiza la inmovilización de los dientes movidos en la fractura mandibular y recolocarlos con hilo de oro, como en el caso de luxación, es decir, reimplantarlos.

Fue en 1492 cuando Branca de Catania, "doctor para heridos", reintroduce el antiguo método indiano de los colgajos, tomados de las regiones adyacentes, para la reparación de los defectos de la cara. Gasparo Tagliacozzi (1546-1549), profesor de anatomía en Bolonia, fue el primero en describir, científica y fisiológicamente la realización de un colgajo del brazo para la reconstrucción de la nariz.

Atacado por los teólogos de su tiempo, esta cirugía fue abandonada hasta el siglo XVIII, cuando, a través de la Compañía Inglesa de las Indias Orientales, llegaron noticias de la utilización por los indianos de los colgajos de piel de la cabeza. Influenciados por estas noticias, Von Graefe (1816) y Dieffembach (1829) en Alemania, Lisfranc (1826) en Francia, Carpue (1841) en Inglaterra y Warren (1847) en América, comenzaran a practicarla. Soth, ya escribía en 1847 que "los colgajos eran de uso tan común en Inglaterra que ya no se hacían comunicaciones sobre tal operación".

Más adelante cita a Paulus (Pablo de Egina), quien cuando la mandíbula se fracturaba ordenaba recolocarla con los dedos y luego recolocar los dientes movilizados y ligarlos entre sí con hilos de oro cuando estaban torcidos o separados.

Mezné “el joven” en el siglo XI recomendaba no realizar la extracción de los dientes en su período más doloroso; fue un gran técnico en el tratamiento de las fracturas maxilares y las fístulas que llegaban  al hueso. 

A fines de la época se inicia un período de decadencia, las prácticas quirúrgicas, que eran propias de hombres cultos a los que se reconocía el título de doctor, pasaron a manos de empíricos que se limitaban generalmente, a realizar pocas intervenciones basándose solo en la habilidad técnica y sin ningún conocimiento teórico. Desde entonces, entre otras cosas, los barberos empezaron a practicar las sangrías y extracciones dentarias, uso reservado hasta hace dos siglos.

El misticismo de la época da a la profesión su patrona Santa Apolonia, y llegó a hacer que el juramento Hipocrático se grabara en forma de cruz para hacer más efectivo sus postulados.

  EL RENACIMIENTO

Fracasa el último intento de Las Cruzadas de apoderarse del Oriente y cae el Imperio Bizantino en poder de los turcos. Surge la época del Renacimiento con un desarrollo de las artes. Se expulsa a los musulmanes de España. Con el renacimiento italiano se desarrolló un movimiento de revalorización, al poco tiempo vino a contribuir a el la imprenta que difundió las obras de Hipócrates, Galeno y Paolo de Egina, la nueva orientación experimental de las ciencias y, lo más importante con respecto a la cirugía, el desarrollo de los conocimientos anatómicos

El hecho más característico del Renacimiento fue el interés en traducir a los clásicos, latinos y griegos. Hombres inteligentes se dedicaron a conocer el mundo que les rodeaba más que a reconciliar sus observaciones con la teología en un milenio de dogmas intocables. En la época de las cruzadas existió una mezcla de culturas entre las que se destacaron la árabe, la judaica, la griega y la latina. 

Había ciudades como Salerno (Italia), etc.; en las que fundían varias civilizaciones con los pensamientos más característicos de cada uno de ellos. Allí sede de la famosa escuela medieval de medicina que hizo ganar a esta ciudad el nombre de civitas hippocratica en el siglo XI, los escolares como Monte Casino, tradujeron los textos médicos del árabe al latín. En algún caos se completó el ciclo; obras originalmente en latín habían sido traducidas al árabe y entonces volvieron a aparecer otra vez en latín.

El auge de las universidades y los métodos de imprenta adelantados, contribuyeron también a que la antigüedad clásica se empezase a conocer en la cultura occidental. Uno de los centros que más se distinguió fue Bolonia, que tenía Facultad ya desde el año 1156. Las enseñanzas consistían en lecturas de latín tomadas de traducciones árabes. También fue el primer centro donde se practicó la disección pública. Desde el sur de Francia hasta Bolonia viajóGuy de Chauliac (1328-1368), autor de un sumario de odontología de la época en su Chirugia Magna muchas de cuyas observaciones estaban tomadas de Galeno, Avicena y Albucasis. Se dice que él fue el primero que ejerció la odontología como especialidad. Su obra Chirugia Magna se publicó en 1478, cien años después de su muerte y alcanzó 130 ediciones.

  

Guy de Chauliac y su libro Chirurgia Magna.

Giovanni Arcolani (1484) fue profesor de cirugía y medicina en Bolonia (1422-1427) y Padua. Escribió un tratado de cirugía Práctica, publicado en Venecia en 1483, por lo que se considera como uno de los pioneros de la cirugía bucal.  Además de describir el relleno de las caries con oro, su libro contiene grabados de instrumental usado; pelícanos, fórceps curvados y en pico de cigüeña para la extracción de raíces.

Con  Andres Vesalio (1514-1565) fue que se describió gráficamente por primera vez la verdadera anatomía humana. Estudió la patología producida por el tercer molar y propone la intervención quirúrgica con ostectomía para conseguir su exodoncia.

En el año 1570, Fabricio d' Acquapendente diseña toda una colección de instrumentos para la avulsión dentaria, adaptados a la morfología de cada diente en particular. En su obra “Crisol de la Cirugía” describe las operaciones quirúrgicas que se hacen en la boca.

Los reyes católicos dictan la ley conocida por “Pragmática de Segovia”que exigía a los barberos una capacitación y examen para poder ejercer como cirujano dentista y los no autorizados eran castigados.

Tres grandes anatomistas: Andres Vesalio (1514-1564), Gabriel Falopio (1523-1562) y Bartolome Eustaquio (1520-1574) fueron los que verdaderamente describieron la anatomía humana en el Renacimiento. Vesalio describió el diente y la cámara pulpar y discrepó del concepto aristotélico de que la mujer tenía menos dientes que el hombre. Falopio adoptó los términos del paladar duro y paladar blando e hizo una descripción minuciosa del quinto, séptimo y noveno para craneal.

Falopio y Eustaquio describieron con detalle el desarrollo del diente desde su fase intrauterina hasta el momento de su erupción.  El libro de Eustaquio,Libellus De Dentibus, fue el primer artículo publicado sobre la anatomía dental y en el ya se describía la membrana periodontal: "ligamentos muy fuertes, unidos principalmente a las raíces del diente a través de los cuales quedan firmemente adheridos al alveolo.

Las disecciones que se efectuaban en las universidades tenían como objeto demostrar las ideas de Galeno y Avicena. No obstante, los artistas del Renacimiento consiguieron iluminar con sus trabajos el campo de los anatomistas.  Miguel Angel y Andrés Mantenga (1431-1506), Rafael (1483-1520), Leonardo Da Vinci (1452-1519) y Durero

(1471-1528) practicaban la disección con el fin de representar lo más fielmente posible la anatomía del cuerpo humano.

De lo que no cabe duda es de que Leonardo da Vinci fue el inventor de los cortes anatómicos y de la representación de la figura humana en diferentes planos. A la cabeza le dedicó varias láminas. En una de ellas podemos observar el nervio maxilar superior saliendo por el agujero mayor de la base del cráneo y emergiendo al exterior por el agujero suborbitario. Al lado, una representación de la yugular y la carótida con sus ramificaciones faciales. Es la primera representación que se conoce del sistema vasculonervioso de este territorio.

Muy interesantes también son sus cortes transversal y sagital del cráneo. En el primero (mezcla de uno y de otro) puede verse el interior de la cavidad craneana, el cigoma y los maxilares parcialmente desdentados (faltan los caninos y varios molares). En el sagital se observan el seno frontal y el seno maxilar.En la siguiente lámina nos indica el modo de abrir una ventana lateral para observar la cavidad del ojo y el seno maxilar.

 De la relación entre una y otra cavidad dice: “El ojo, instrumento de la vista, está alojado en el

hueco superior y en el espacio debajo de éste (el seno maxilar) hay un fluido que alimenta las

raíces de los dientes. La cavidad del hueso de la mejilla (il vacuo dell’osso della guancia) es

similar en profundidad y anchura a la cavidad que contiene el ojo en su interior y recibe venas en

su interior a través de los agujeros”. Con razón se dice que Leonardo da Vinci descubrió el seno

maxilar , aunque la completa descripción del mismo la realizó Nathaniel Highmore (1613-1685).

Existe un libro anónimo publicado en Leipzig en 1530: Zahnarzneybuchlein, que constituye una de las primeras publicaciones dedicadas exclusivamente a la dentistería. Además de los pequeños trabajos de Eustaquio sobre anatomía dental, existen de la misma época una treintena de artículos publicados en el siglo XVI que trata, aunque no exclusivamente, de los problemas dentales.  Algunos de estos trabajos aparecieron ya en el idioma del autor y no en latín, como se acostumbraba a hacer entonces. Entre ellos están los trabajos del Alemán Walter Ryff (1500-1570) publicados en 1540 y que contienen las ilustraciones de una fractura tratada con alambres de oro introducidos a través de todos los dientes, y los Adam Bodenstein von Carlsbad, publicados en 1576. La primera monografía dental publicada en Francia fue en Lyon en 1582 y se debía a Urban Hemard. En España se publicó un tratado en 1557 perteneciente a Francisco Martínez. En el siglo XVII se publicó en Inglaterra otra importante: The operator for the Teeth, de Charles Allen (Dublín, 1686).

En 1658 se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico de un caso de macroglosia causado por envenenamiento de mercurio y en 1680 Bartholin operó un paciente con macroglosia. En 1854 se publicó el primer informe de una macroglosia congénita secundaria a un hamartoma linfático. Duval, en 1633, podría considerarse como innovador, ya que hizo muchas reimplantaciones, pero distinguiéndose de sus antecesores en que tomaba la precaución de extirpar la pulpa y sustituirla por plomo u hojas de oro.

Contemporáneo de estos anatomistas fue el francés Ambrosio Paré (1510-1590), uno de los cirujanos más notables no sólo por lo que escribió, sino por lo que hizo pública en 1572, en París sus “ Cinq Livres de Chirurgie”, en los cuales se tratan muchas y variadas cuestiones de cirugía bucal y odontología en general. : describió métodos para el reimplante y trasplante de los dientes, obturadores para paladares hendidos, y extrajo dientes, drenó abscesos y consolidó fracturas. Enriqueció el instrumental con la invención del abrebocas, el gatillo y el pelícano. Suprimió los métodos inhumanos anteriores de tratar las heridas por medio de aceite caliente, popularizó el uso de las ligaduras vasculares para contener las hemorragias, trabajó en la reimplantación dentaria, y fue el primero que utilizó la prótesis en la fisura palatina. Realza el prestigio de la cirugía y mejoró las técnicas, elevándola al rango de verdadera profesión.

 

Ambrosio Pare y Gaspare Tagliacozzi

 

En el siglo XVI, es capital la figura de Gaspare Tagliacozzi (1545-1599), quien da a conocer en

una impresión veneciana de 1597, su famoso "De Curtorum Chirurgia per Insitionem", que debe

ser considerado como el primer tratado específico de cirugía plástica, Tagliacozzi, era cirujano de

Bolonia y practicó la rinoplastia con una técnica parecida a la de los Branca. Al parecer, la

desfiguración nasal era frecuente como consecuencia de la sífilis y las mutilaciones consecutivas

a causa de las guerras y camorras. En su libro se pueden apreciar perfectamente ilustradas, las

técnicas de reparación de labios, orejas y fundamentalmente, rinoplastia mediante colgajos muy

similares a los empleados en la actualidad. El método, aunque lógicamente modificado en sus

detalles técnicos, merece seguir llamándose "italiano" o "de Tagliacozzi". Este personaje fue

perseguido y muerto por la inquisición italiana al creer que esas técnicas eran contrarias a la ley

de Dios.

En el siglo XVII se publicaron cerca de cien trabajos sobre dentistería. De especial interés son los de Guillermo Fabry (1556-1634) recogidos en Centuriae Sex, obra en la que se describían 600 casos, desde el dolor de muelas hasta las tumoraciones, Johann Schultes (1595-1645) fue el autor de Armamentarium Chirurgicum en el que presentaba los instrumentos de uso en su tiempo.  Sus nombres sugieren más una colección de animales que de instrumental médico; pelícano, hocico de perro, pico de cuervo para raíces y el fórceps de loro y de buitre para las mal posiciones de los dientes .

En 1633, Dupont recomendaba la extracción del diente cuando el dolor era muy rebelde, con la novedad de reimplantarlo inmediatamente, con lo que se afirma otra vez y desaparece el dolor.

Desde el principio de la civilización hasta este momento de la historia, podemos apreciar que el hombre se ha defendido sorprendentemente bien de sus problemas odontológicos. Hace 5.000 años los egipcios tenían ya un claro concepto de las formas de reducir las fracturas mandibulares. Los griegos registraron sus observaciones no sólo de fracturas sino también de las enfermedades orales y de las extracciones, observaciones que fueron transmitidas a las civilizaciones posteriores.  

En la Edad Media y en el Renacimiento, el hombre es testigo del desarrollo de las Universidades, de la invención de la imprenta y de la unificación de conocimientos que todo ello supone.  Los conocimientos que por esta vía se introdujeron de las investigaciones extrajeras, en muchas ocasiones no fueron apreciados en su época. La lista de autores que exponemos es la que, según las investigaciones, comprende los primeros pioneros de nuestra especialidad.

En el siglo XVIII, la práctica dental salió del área reducida de los barberos y cirujanos de las comedias de Moliere.

Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tradicionales saberes quirúrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al final de este período se inicia la

cultura científica propiamente moderna que se acentúa y difunde durante la Ilustración.

 

Comienzan a gestarse los últimos momentos del feudalismo en Europa. Se producen revoluciones burguesas en Alemania y en los Países Bajos y con la Revolución Inglesa se puso fin al feudalismo en Inglaterra, por su alcance histórico se le considera el punto de partida de la época histórica del capitalismo.

EDAD MODERNA

Comprende desde 1640 con la Revolución Inglesa al 1871 con La Comuna de París. En la edad moderna el conocimiento y la experiencia acumulada sobre la teoría y la práctica estomatológica comienza a divulgarse en diversas publicaciones gracias a la invención de la imprenta en el siglo XV. Se establece una clara delimitación entre el cirujano practicante y cirujano dentista, a pesar de que la situación de la odontología era aún confusa.

PIONEROS DE LA CIRUGÍA BUCAL DESDE EL SIGLO XVIII

El siglo XVIII fue una época de teorizantes e implantadores de sistemas y apareció un número importante de originales espíritus científicos.  Hubo gran cantidad entre los franceses.  El jefe de todos ellos fue Pierre Fauchard(1678-1761) en Francia y John Hunter (1728-1793) en Inglaterra. Otros de menos relieve fueron Philip Pfaff (1716-1780) dentista del rey de Prusia y el inglés Joseph Fox (1776-1816).

En Francia Pierre Fauchard (1690-1761), publicó en 1728 su célebre obra “La Chirurgie

Dentiste Ou Traité Des Dents” donde acredita amplios conocimientos médico-quirúrgicos, con aportaciones importantes de técnicas e instrumental de indudable valor para la práctica de la cirugía bucal. Fauchard fue un gran clínico y comprendió la importancia de las enfermedades de la boca con relación a la salud corporal. Su Le Chirurgien fue el compendio más completo de la época: contenía disertaciones sobre ortodoncia,

cirugía, implantes, piorrea, dolores reflejos dentarios, anatomía dental, patología, material médica y procedimiento de prótesis.

 

 

En cuanto a las colonias, el número de dentistas era muy reducido.  La mayoría de los trabajos

de cirugía eran tratados por los barberos y la operatoria por plateros y joyeros.  En 1820 había

en los Estados Unidos alrededor de cien dentistas para una población de seis millones de

habitantes.  La razón en 1820 era de un dentista por cada 100.000 habitantes; en 1860 de 18

dentistas por cada 100.000 habitantes. El acontecimiento más importante para los Estados

Unidos fue el establecimiento de una Escuela Dental.  Al principio no se vio muy concurrida, pero

en cuento fructificó la labor de los primeros pioneros, alcanzó un rápido prestigio.

Simón Hullighen (1810-1857) nació en Florida y, autodidacta, practicó la cirugía dental en Ohio y

en el este de Virginia. Fue considerado en Estados Unidos como el primer especialista en cirugía

maxilofacial.  Perfeccionó numerosos instrumentos dentales; sus múltiples publicaciones dan

testimonio de su amplio saber en este campo abarcando la extracción dentaria, fractura de los

maxilares y esbozos de cirugía ortognática. Con posterioridad han existido numerosos autores

que han aportado sus conocimientos, lo que ha permitido un rápido avance de la cirugía bucal..

  

Simon Hullighen y dibujos de su trabajo publicado.

James Garretson (1829-1895) ha sido apodado  "El padre de la cirugía Bucal" y fue el que dio

este nombre a la especialidad. Se dedicó con gran interés a la cirugía bucal introduciéndola en el

Dental College de Filadelfia  en 1864 (actualmente Temple University School of Dentistry). Su

System of Oral Surgery se publicó en 1869 y alcanzó cinco ediciones.  Insistió en practicar las

intervenciones por vía intraoral salvando a muchos pacientes de mutilaciones muy frecuentes en

aquella época.

Otros autores que contribuyeron a que se fuese perfilando la cirugía oral fueron Norman Kingsley

(1829-1913) que escribió la obra Oral Deformities  a Pranch of Mechanical Surgery, publicada en

1880; Thomas Fillebrown (1836-1908) notable por su contribución en los métodos de anestesias;

Truman Brophy (1848-1926) que estudió el paladar hendido, y Mathius Cryer (1840-1921) se

interesó mucho por el prognatismo e ideó el elevador que lleva su nombre, James Baxter Bean

de la Confederate Army y Tomás Bryan Gunning de la Unión Army, se hicieron célebres en los

tratamientos de las fracturas en los campos de batallas.

Los nombres de Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847), con su monumental "Die Operative

Chirurgie" perfeccionó las técnicas indias como las italianas de reconstrucción nasal y también

aportó numerosastécnicas quirúrgicas para corrección nasal y cirugía plástica facial, realizaba la

retirada de una elipse de piel retroauricular con la finalidad de llevar hacia atrás toda la

oreja.; Von Langenbeck (1810-1887), sucesor del anterior y pionero de la cirugía mandibular y de

paladar fisurado.

    

Dieffenbach y Langenbeck.

En 1895 se comienza el uso de los Rx utilizándose radiografías intraorales. Desde los inicios del

siglo XX se pueden apreciar con creciente intensidad diversas manifestaciones de la ideología

burguesa, europea y estadounidense, encaminadas a resolver las nuevas demandas de la

sociedad, lo que determinaron nuevos enfoques en la práctica y la educación médica

manteniendo su carácter clasista. Se introduce el uso de la procaína como anestésico local.

Buckley emplea el formocresol en 1906.

John Hunter señala la poca atención de los dentistas a la sepsis bucal alrededor de las coronas,

puentes y la relación de la boca con el resto del cuerpo, corroborado por Billings quien crea la

“teoría de la infección focal”, época de terror de los dientes despulpados, aconsejándose la

extracción de los mismos aún correctamente tratados cuando se sospechaba constituían la

causa de afección de un paciente.

La cirugía bucal, lo mismo que las otras ramas de la medicina, ha ido avanzando a lo largo de los

siglos XIX y XX paralelamente al desarrollo de la tecnología.  El desarrollo de la ciencia nos ha

traído la anestesia, la asepsia, los rayos X y no se concibe la práctica clínica sin todos estos

elementos.

El descubrimiento de la anestesia general fue lo más destacado del siglo XIX.  El empleo del

óxido nitroso por Horacio Wells (1815-1848) y más tarde por William P. G. Morton (1819-1868)

representa la ayuda mayor que la odontología ha podido proporcionar a la humanidad.

Warren y Morton, 1946.

La práctica de la especialidad en 1960, a diferencia de 1860 se caracteriza por los fundamentos

de la patología, y la bacteriología sobre lo que se basan nuestras actuaciones.  Esto ha sido

posible gracias a los avances del microscopio. En 1761, Morgagni publicó en Venecia "Las Causas

De Las Enfermedades Descubiertas Por La Disección Anatómica". Con ellos quería correlacionar

los síntomas de las enfermedades con las alteraciones anatómicas. Más tarde, en el silgo XIX,

Matias Baillie insistió en el concepto de que la patología es un medio para encontrar las causas

de enfermedad, pero no un fin en sí mismo.

A medida que se desarrolla el microscopio se encuentra un arma cada vez más poderosa para la

investigación, de modo que en el siglo XIX ya es posible clasificar la patología en dos grupos:

Patología microscópica y Bacteriología.

La teoría celular de los organismos vivientes publicada por Schwann en 1840 y la Cellular

Pathogy, de Virchow, publicada en 1858 como una interpretación de los procesos patológicos

ejerció una gran influencia en el pensamiento médico revolucionando más tarde la práctica de la

medicina. La aplicación clínica de la bacteriología se empezó a notar a mediados de 1800.

Las bacterias habían sido anteriormente descritas por Leeuwwnhoek en 1683, pero el hecho de

que algunas de ellas fueran patogénicas no se estableció hasta 1830, en observaciones

efectuadas sobre las enfermedades de los gusanos de seda  .Joseph Lister propuso y llevó a cabo

(1867), siguiendo esta doctrina la antisepsia quirúrgica, rociando el campo operatorio con

pulverizaciones de ácido fénico. Así mismo, a esta se añadió la asepsia, basada en la

esterilización del instrumental y del material de medicación mediante métodos físicos. Los

nuevos métodos determinaron en la cirugía cambios fundamentales: por una parte se redujo a

cifras próximas al cero la mortalidad por las intervenciones clásicas, por otra se abrieron a la

cirugía campos hasta entonces vedados, se llevaron a cabo los primeros injertos óseos.

Las técnicas de asepsia no se han practicado de una manera rigurosa hasta el siglo XX.  La teoría

del modo de acción de los gérmenes y su aplicación empezó en la última mitad del siglo XIX

cuando Lister (1827-1907) aplicó sus técnicas de antisepsia. Los principales defensores fueron sir

William Macewen (1848-1924), discípulo de Lister y Ernesto Von Bergmann (1836-1907), un

berlinés que introdujo la esterilización por el vapor.

La bata de operaciones apareció en 1880 y los guantes de goma en 1890.  Para comprender de

qué forma se temía la infección antes de la Segunda Guerra Mundial, veremos solamente que las

heridas abiertas de las fracturas mandibulares estaban catalogadas en el grupo de las

demasiado peligrosas.  Esto actualmente ha cambiado con el empleo de los antibióticos.

 

En 1910 se introduce el empleo de la anestesia local con la procaina.  La gran cantidad de

lesiones que se observan en la Primer Guerra Mundial demuestran la necesidad de preparación

de los cirujanos para los problemas orales. Al final de la guerra se establecen unas disciplinas de

cirugía oral y en 1922 se instaura la enseñanza de la cirugía oral en la Escuela Naval de

Washington.

La importancia que alcanzó el cirujano oral en la Segunda Guerra Mundial fue decisiva y el

desarrollo de esta especialidad en el siglo XX es bien notorio.  En la reunión de la Nathional

Dental Association (ahora la American Dental Association) en 1918 sirvió para que se formase en

Chicago una carta de institución suscrita por 29 prominentes cirujanos orales.

El primer programa científico se celebró en la Harvard Dentral School en 1920. En 1928 un

Comité estableció un proyecto de la forma de ejercer la especialidad y en 1932 otro comité sentó

las bases para una organización nacional.  La American Boarf of Oral Surgery establecida en

1946 expide los certificados de las especialidades. En la mayor parte de las ciudades de los

Estados Unidos se ofrecen estancias para el perfeccionamiento de la cirugía oral.  En la lista

publicada por la American Dental Directory figuran, en 1963, la cantidad de 1.200 especialistas

de cirugía oral.

La introducción de la anestesia local cambia sustancialmente la práctica y técnica de la

exodoncia. No obstante, con anterioridad Horace Wells dentista norteamericano, presenciando

una sesión que Colton realizaba en Hartford (1844), deduce los efectos anestésicos del óxido

nitroso, y se sometió después el mismo a una extracción dentaria.  Posteriormente se estudian y

popularizan las propiedades anestésicas del protóxido, éter, cloroformo, etc; y en 1884 Koller

comienza la aplicación de los anestésicos locales a base de soluciones de cocaína hasta llegar a

las sustancias actuales.

 

Horace Wells y Karl Koller

Eugene Koeberlé y Jules Péan diseñaron hacia 1860 las primeras pinzas hemostáticas. Gracias a

un químico, Louis Pasteur (1822-1895), y a sus precursores, dos hombres del siglo XIX, Holmes y

Semmelweis, se describe que la infección es una enfermedad contagiosa.

La Cirugía Bucal fue reconocida como especialidad de la Odontología en la ciudad

norteamericana de Filadelfia en el año 1864 y hoy día, la Sociedad Americana de Cirujanos

Bucales define a la misma como la parte de la práctica dental relacionada con el diagnóstico y

con el tratamiento quirúrgico y complementario de las enfermedades, lesiones y malformaciones

de la cavidad oral y de la región maxilofacial.

En 1822 Charles Fredrick William Reiche escribió el primer tratado de fractura maxilar

titulado De Maxillae Superiors Fracture.En 1823 Carl Ferdinand van Graefe describió el uso de un

marco en la cabeza para el tramiento de la fractura maxilar. Su aparato era técnicamente

complejo como los usados hoy en día. En 1859 Bernhard R. K. Von Langenbeck describe una

técnica de reseccion osteoplastiaca de la maxila.

En 1867 David Cheever discutía la completa movilización de la maxila usando cinceles para

remover un tumor nasofaringeo. En 1893 Otto Lanz también describió la fractura iatrogénica de

la maxila para el acceso a un tumor.

En cuanto a la implantología dental los cirujanos introducían alambres, clavos y placas para

resolver las fracturas. Imitándolos, hubo varios dentistas a finales del siglo XIX que lo intentaron.

Harris, en 1887, implantó una raíz de platino revestida de plomo en un alvéolo creado

artificialmente.

Durante las primeras décadas del XX se destacó, entre otros, R. Payne, quien presentó su

técnica de implantación en el III Congreso Dental Internacional celebrado en 1901, utilizando

para ello una cápsula de plata colocada en el alvéolo de una raíz. Posteriormente, en 1909,

Algrave demostró el fracaso de esta técnica con plata, dada la toxicidad de este metal en el

hueso.

E.J. Greenfield utilizó, en 1910, una cesta de iridio y oro de 24 quilates, que introducía en el

alvéolo. Este podría ser considerado como el científico que documentó en 1915 las bases de la

implantología moderna, haciendo referencia a las normas sanitarias de limpieza y esterilidad, e

introduciendo conceptos tan innovadores y actuales como la relevancia de la íntima asociación

entre el hueso y el implante antes de pasar a la siguiente etapa, describiendo asimismo el

concepto de implante sumergido, la curación del tejido bucal y la inmovilidad del implante,

aconsejando un período de curación de 3 meses sin ningún tipo de sobrecarga.  Sin embargo, el

problema estaba en encontrar el metal idóneo, lo mismo ocurría en cirugía general.

En Europa el devenir histórico de la Cirugía Bucal y de la Cirugía Maxilofacial tiene un tronco

arquetípico común siempre ligado al arte dental, pero las trayectorias posteriores hasta la más

reciente actualidad, han sido tan dispares como conflictivas entre los perfiles médicos y

odontológicos de las distintas titulaciones y especialidades competentes en la cirugía de la boca

y del macizo maxilofacial.

TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL

En esta etapa la odontología se desarrolla vertiginosamente, la generalización del uso de los Rx

en la profesión a partir de 1920 hace que la Endodoncia tenga un valor científico y se demuestra

el valor de la conservación de los dientes.

Se destacan muchos cirujanos bucales quienes escribieron libros de textos de cirugia bucal y

confeccionaron numerosos instrumentos como George Winter con: Exodontia : a practical

treatise on the technic of extraction of teeth: with a chapter on anesthesia(1913), Vilray Papin

Blair con: Surgery and diseases of the mouth and jaws (1913), Leo Winter con: A textbook of

exodontia : exodontia, oral surgery and anesthesia (1937), Harry Seldin, Sterling Mead con: Oral

Surgery (1933), Adolph Berger con: The principles and technique of oral surgery (1923), entre

muchos otros mas.

  

Escuela de Cirugía Bucal (1930), al lado copia del libro de George Winter (1913).

Los conocimientos de las experiencias transmitidas a raíz de la Primera Guerra y la elevación del

nivel científico del odontólogo dieron como resultado un espectacular avance de los

conocimientos en traumatología bucofacial, puestos en práctica prioritariamente por odontólogos

que se centraron en su estudio; lo que tuvo como consecuencia que en esos años, los

odontólogos colaborasen estrechamente con los equipos traumatológicos generales.

Hipocrates llego a decir: la guerra es la mejor escuela para el cirujano. No lejos de la realidad el

tratamiento del trauma maxilofacial se desarrolla a partir de la primera Guerra Mundial. 

En el papiro de Edwin Smith traducida por el Profesor Breasted, parece ser obra de un cirujano

militar. En el caso de una mandíbula dislocada, el operador recomienda: Pon tus pulgares sobre

los extremos de las dos ramas de la mandíbula dentro de su boca y tus dos garras (grupos de

dedos) debajo de la barbilla, y has de provocar su caída hacia atrás para que descansen en sus

lugares.

Las fracturas de mandíbula simple fueron tratadas con los vendajes, obtenidos a partir del

embalsamador, y empapado en miel y clara de huevo, mientras que las heridas fueron tratadas

por la aplicación de carne fresca en el primer día, un método que bien pudiera haber introducido

las enzimas en los tejidos sin tromboplastinas, es de esperarse demasiadas bacterias asociadas.

Las fracturas de la mandíbula fueron vistos bajo una óptica diferente:

"Si tú examinaste a un hombre que tiene una fractura en la mandíbula pon tu mano en ese lugar.

En caso de que hallaras la fractura hallarás crepitacion bajo tus dedos, has de decir acerca de él:

"Uno tiene una fractura en la mandíbula, sobre la que una herida se ha infligido y el niño tiene

fiebre de ella. "la enfermedad no debe  ser tratada."

En el transcurso del tiempo, los templos de Asclepio se crearon y los asistentes a los sacerdotes

seculares, conocido como asklepiadae, asumierón la responsabilidad para el tratamiento de los

pacientes. A uno de estos asistentes, en el año 460 B.C. en la isla de Cos en el mar Egeo, nació

un hijo, Hipócrates. Su tratamiento para la luxación de la mandíbula  era esencialmente similar a

la preconizada por los antiguos egipcios. Sin embargo, parece haber sido el primero en

aconsejar, en el caso de las fracturas de la mandíbula, que:

Si los dientes en la herida se distorsionan y se aflojan cuando se ajusta al hueso, deben estar

conectados entre sí, no sólo dos, sino varios de ellos, con un hilo de oro si es posible, pero por lo

demás con un hilo de lino, hasta que se consolide el hueso . 

 El soporte  de los fragmentos fue proporcionada por bandas anchas de cuero cartaginés. Estos

fueron pegados a la piel adyacente a la zona de la fractura y los elementos esenciales de este

método de vendaje se mantuvo hasta bien entrado el presente siglo.

Hipócrates astutamente se señala que: "Hay que ser bien sabido que, en las fracturas de la

mandíbula, vestirse con vendas, si bien realizado es de una pequeña ventaja, pero las ocasiones

gran daño si mal hecho".

El Período Medieval 

Durante el período del Imperio Romano, poco o nada se hizo en el avance sobre el tratamiento

de lesiones maxilofaciales, y se  dependeia solo  en los métodos tradicionales de Hipócrates. Es

interesante, sin embargo, señalar que Antilo, en su  trabajo de

7 volúmenes, Compendio Medicinae, escrito alrededor del año 150 a. C. da una descripción

precisa de la técnica quirúrgica de la traqueotomía, señalando los peligros de lesión en la arteria

carótida y el nervio laríngeo recurrente, haciendo una incisión transversal en el cuello y también

a través del espacio entre los anillos traqueales tercero y cuarto. Ningún tubo fue introducido, el

paciente tenia que mantener el cuello en hiperextensión para respirar. Guido Guidi, en su libro

de cirugía, publicado en París, en 1544, parece haber sido el primero que abogó por la

introducción de un tubo de oro o plata, este método luego seria usado  en la práctica alrededor

de medio siglo más tarde como lo evidencian de una ilustración en laAnatomicae Tabulae de Julio

Casserius publicado originalmente en Ferrara en el año 1600.

La primera Escuela de Medicina se estableció en Salerno en Italia, y Guglielmo Salicetti, o

Guillermo de Saliceto, en 1275, dio, en su praxeos totius Medicinae, instrucciones precisas sobre

el tratamiento de las fracturas de la mandíbula. Estas son esencialmente similares a los definidos

primeramente por Hipócrates, pero en una edición posterior del tratado de Salicetti, que fue

impresa en Lyon en el año 1492, se aconseja al lector, tras la finalización de los métodos

tradicionales de alambrado de los dientes de la  mandíbula con el maxilar, como sigue: 

"Este hecho, de atar los dientes de la mandíbula ilesa (maxilar) a los dientes  de la mandibula

".  Esto parece haber sido la primera indicación clara de la utilización de los dientes en el maxilar

superior estable para usarlo en  la inmovilización de la mandíbula inferior. Es muy que este

concepto de gran valor que había quedado en el olvido hasta que fue revivido por Gilmer en

1886.

Es de singular interés para encontrar que esta técnica usada por Pare se habia aplicado en fecha

tan reciente como la guerra de 1914-18 y se ilustra en un artículo escrito en el British Dental

Journal por el fallecido James W. Warwick. Pare también fue reconocido por la introducción de la

nariz y ojos artificiales, y obturadores para defectos palatinos. Estos fueron construidos de plata

repujada y convenientemente pintadas. 

Un contemporáneo de Pare, Tagliacozzi, profesor de la Universidad de Bolonia, propuso una

técnica originalmente introducido por Branca en Sicilia para la reconstrucción de una nariz

amputada con un colgajo de la parte interior del miembro superior  y trasladado, por etapas, al

muñón nasal. Esta es la base de la técnica quirúrgica actual de la llamada rinoplastia italiana.

   

Los Siglos XVII y XVIII

El período de la Guerra Civil en Inglaterra contiene muchas referencias interesantes a las

lesiones maxilo-facial, siendo el más notable de Richard Wiseman en su libro Several Chirurgical

Treatise y dedicado, como el sargento-cirujano, a su Excelentísima Majestad, el Rey Charles II.

Un arma particularmente grave  herida de arma de fuego en la cara la describe así: 

"Su cara, con los ojos, nariz, boca y parte anterior de la mandíbula con la barbilla volaron con un

disparo a distancia, y las partes restantes de ellos quedaron pegados a una parte de la

mandíbula que le colgaba de su cuello, y la otra parte estaba dentro de él. Vi el cerebro de

debajo del cuero cabelludo lacerado a ambos lados entre las orejas y las cejas. Yo no podía ver

ninguna ventaja en hacerle un vendaje. Corte las partes que se habían lacerado  para exponer el

cerebro al aire. Pero yo le ayude a limpiar su garganta, donde se queda la raíz de su lengua .... 

Un Soldier trajo  un poco de leche, y trajo un plato de madera para verter un poco de leche en su

garganta (llevando su cabeza hacia atrás), y así bajó más de un cuarto de galón. Después de

eso, le envolvi sus heridas allí y dejamos esa deplorable criatura para que se presentara unos

seis o siete días. " 

 El resultado final de este caso no se menciona sino que, casi con seguridad, había sido mortal.

Otro caso, de interés especial, pero no de batalla, que está relacionado al trauma Wiseman lo

describe de la siguiente manera: 

"Algunos años antes del Fuego, fue enviada a una viuda pobre que habita cerca de Bridewell,

cuyo hijo pequeño, de unos ocho años de edad, jugando sobre el muelle, fue golpeado por uno

de los grandes caballos de compra en la cara, golpeando la Ethmoides bastante hasta el Os

cribriforme, sin gran herida. El muchacho parecia muerto, mientras dormía. Al parecer, un

extraño espectáculo en un primer momento para mí, con ser golpeado en la cara y la mandíbula

inferior sobresalia, quise saber cómo ayudarlo, o cual arte aplicar de  mis conocimientos. Pero

después de un tiempo, él recuperó sus sentidos, fui  a abrirle la boca, y allí vi el Os paladar y la

úvula  golpeado tan cerca de atrás que no era posible para mí entrar mi dedo detrás, como ,

destinada, y otra forma de extensión que había ninguno. Una vez que tengo detrás de la úvula, y

luego elevar un poco hacia arriba, tiró de él hacia adelante con el hueso vuelve a su antiguo

lugar muy fácilmente. Pero no bien dejar pasar mi dedo que el cuerpo fracturado regresa de

nuevo. . dentro de unas horas me provocó utilizar un instrumento para realizar la maniobra,

mediante el cual el cuerpo fracturado grande era  fácilmente llevado a su lugar natural, y

también se mantiene allí con la mano del niño, su madre, y de  mis sirvientes ayudándole por

algún tiempo, no había otra forma. Así, por su y nuestra atención, la pieza se habia  conservado

y formado un callo que se endureció, y la pieza se hizo más fuerte, y la cara se restauro en

buena forma, mejor de lo que podía haber esperado con tal distorsión en ese lugar.

En la primera parte del siglo XVIII muchos avances en los conocimientos anatómicos y

fisiológicos  se habian hecho, y la era de la odontología como Ciencia fue anunciada con la

publicación de un libro, en 1728, por Pierre Fauchard, titulado Traite de Chirurgie Dentaire.

Aunque Fauchard no hizo ninguna contribución especial para el tratamiento de las fracturas de la

mandíbula, el  impulso que dio a la elaboración de prótesis dentales estimulo a otros a

desarrollar técnicas para el control odontológico de los fragmentos que por el uso de la ligadura

simple de los dientes y el apoyo de un vendaje.

Chopart y Desault en su Traite des Maladies Chirurgicales publicado en París en 1779,

describieron una férula que era esencialmente un canalón de hierro que se invierte y se coloca a

las superficies oclusales de los dientes inferiores en ambos lados de la línea de fractura, siendo

más estrictas con el contacto firme con tornillos que actúan sobre barras de conexión a una

placa  de metal en hierro en el dispositivo intraoral. El movimiento de los fragmentos  fue

impedido por la compresión entre las superficies oclusales de los dientes y el borde inferior de la

mandíbula. 

Las variaciones de este principio se emplearon durante casi cien años, se introdujeron en

Alemania por Rutenick en 1799, que aplicó una mayor estabilización por medio de un arnés en la

cabeza; en Inglaterra  Lonsdale lo introdujo en 1833, y en Holanda por Hartig y Grebber en 1840.

A pesar del enorme desarrollo de las técnicas reconstructivas y estéticas durante el siglo XIX, la

especialidad no existía como tal. Casi ningún cirujano se dedicaba de forma exclusiva a este

campo, que no se consideraba prioritario y que no estaba destinado a salvar vidas.

La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza a reconocerse la importancia de lo que

hoy consideramos Cirugía Maxilofacial. El enorme número de pacientes heridos por proyectiles

forzó la organización de centros especializados tanto en Europa como en Estados Unidos.

Durante la primera Guerra Mundial, Hippolyte Morestin, en Francia, crea y dirige uno de los

primeros equipos dedicados a la Cirugía Facial en el Hospital Militar Val de Grace.

Entre sus grandes contribuciones se encuentra la idea de la disección subcutánea para el cierre

de defectos sin tensión, la escisión seriada de lesiones amplias, o el refinamiento de las Z-

plastias para la corrección de contracturas lineales, los injertos de cartilago. Morestin muere

joven (49 años) de tuberculosis, pero su trabajo inspiró a sus discípulos que continuaron la labor

iniciada. Uno de ellos fue el Británico Harold Gillies estableció un centro de tratamiento para los

soldados con heridas graves de cara.

De estos centros surgen los “padres” de muchas de las técnicas que actualmente empleamos y

del instrumental requerido para ellas. Se comienzan a unir los trabajos aislados de cirujanos,

otorrinolaringólogos, ortopedistas y oftalmólogos, dentro de una nueva disciplina que plantea

otras formas de manejo del trauma y las deformidades, en la que se busca la recuperación de la

forma y de la función, sin que una prime sobre la otra, pero que deja de lado la amputación

como única solución, y mejora la calidad de vida como objetivo clave del tratamiento.

 

En Europa y en América se dan a conocer los trabajos de Lexer, Ivy, Joseph, Aufricht, Safian,

Passot, Noel, Sheeham, Smith, Kilner, Bunnell, Kazanjian, Fomon, McIndoe, Ragnell, Barsky,

Dufourmentel, Nélaton, Esser, Veau, Maliniac, Converse, Sanvenero-Rosselli, Litter y otros. Se

amplía enormemente su campo de actuación y deja de estar confinada más o menos a la

reconstrucción maxilofacial.

Durante la Primera Guerra Mundial se insertaron tornillos, clavos y placas en los hospitales

militares. Fracasaron casi todos. En boca nadie se atrevía. Venable y Strock en 1937 publicaron

su estudio sobre el tratamiento de fracturas con prótesis e implantes elaborados con un nuevo

material, el Vitallium (aleación de cobalto, cromo y molibdeno).

Harold Gillies, un otorinolaringólogo de Nueva Zelanda que trabajaba en el Hospital Británico de

Rouen en Francia, quedó muy impresionado por el trabajo de Morestin. El organizó el primer

centro dedicado a la cirugía facial en el Hospital Militar de Aldershot, Inglaterra, con la ayuda de

William Arbuthnot Lane.

 

Clínica de Sir Harold Gillis. 

Poco tiempo después el Servicio se mudó al Hospital Queen Mary en Sidcup, Kent. Aquí Gillies y

Kilner junto con cirujanos de las fuerzas aliadas aplicaron las nuevas técnicas de Cirugía Plástica

a los pacientes con heridas maxilofaciales. Gillies, sin embargo, fue el primero en dedicarse con

exclusividad a la Cirugía Plástica y Reconstructiva.

A su Servicio concurrieron cirujanos de todo el mundo para aprender la nueva especialidad.

Paralelamente, en Etaples, cerca de Boulogne, el cirujano dental H. V. Kazanjian, de Boston,

aplicó el conocimiento de la prostodoncia al tratamiento precoz de las heridas por arma de fuego

en la cara. Perfeccionó los métodos de fijación de fragmentos mandibulares y la utilización de

aparatos protésicos, previo al cierre primario diferido de las heridas faciales, al final de la guerra

en este hospital se habian realizado 11,572 cirugias mayores faciales.

 

En el momento en que Estados Unidos entra en el conflicto (1917), se organizan secciones de

cirugía, preparadas para atender catástrofes militares. Vilray P. Blair, de Saint Louis, asistido por

Robert H. Ivy, encabezó la sección de cirugía oral y plástica. Blair había publicado en 1912

"Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws". En colaboración con Edward H. Angle,

ortodoncista, intentó el tratamiento del prognatismo (1907).

Los primeros textos que surgieron en esos años fueron "Principles and Practice of Plastic

Surgery" publicado en 1919 por John Staige Davis de los EE.UU. y poco después, en 1920 "Facial

Plastic Surgery" de Sir Harold Gillies.

 

 

La enseñanza universitaria de la Cirugía Facial comenzó con Le Maitre en la Facultad de Medicina

de Paris. En 1925 organizó un ateneo internacional que continuó hasta 1928. Gillies daba

conferencias y demostraciones y Joseph en Alemania enseñaba sus técnicas a cirujanos de otros

países. En 1928 el otorinolaringólogo Ferris Smith publicó "Cirugía Reconstructiva" en los EE.UU.,

texto de avanzada en la época.

Sir Ivan Magill (1888 – 1986), un anestesiologo fue quien desarrolló el tubo  endotraqueal

durante sus días trabajando con  Gillies en las reconstrucciones mandibulares. Lindemann, en el

año 1915, describió la toma de hueso de la cresta iliaca anterior, con objeto de reconstruir

defectos mandibulares tras heridas por armas de fuego. Dick empleaba cresta iliaca posterior en

cirugía ortopédica. Reed Dingman empleó grandes segmentos de cresta iliaca anterior para

reconstruir mandíbulas tras resección de tumores, el fue quien extendió la zona donante desde

la cresta iliaca anterior a la posterior. La cresta iliaca anterior es más accesible que la posterior

para conseguir hueso, y se pueden tomar injertos bicorticales. Además, se pueden preparar los

dos campos quirúrgicos, donante y receptor, a la vez.

Mientras tanto, Varaztad Kazanjian (1879-1974) de Boston, un cirujano odontólogo de la Primera

Unidad de Harvard que prestaba servicios en la Fuerza Expedicionaria Británica, luego de

estudiar odontología participó en la I guerra mundial  donde el trato más de 3000 casos de

disparos, metralla, y otras graves heridas en la cara y las mandíbulas durante esos años. fue un

pionero en cirugía plástica y maxilofacial. aplicaba sus conocimientos en el tratamiento de la

heridas faciales. Cuando volvió a los EE.UU. completó sus estudios en Medicina, y creó el primer

Servicio de Cirugía Plástica del mundo. Posteriormente fue el primer profesor de cirugía plástica

de la universidad de Harvard.

Sus contribuciones abarcaron una amplia gama de temas: la reconstrucción masiva de los

heridos de la Primera Guerra Mundial, la meticulosidad del bloqueo intermaxilar para el

mantenimiento de la oclusión dental precisa, tratamiento quirúrgico de la micrognatia y

prognatismo, anquilosis y los problemas de la temporomandibular conjunta, secundaria

restablecimiento de los pacientes con fisuras faciales, el injerto óseo de la mandíbula y el área

frontal del cráneo óseo de las pérdidas resultantes de trauma o infección, la construcción de

prótesis para faciales y defectos intra-orales, por nombrar sólo algunos.

En Estados Unidos Vilray Papin Blair, cirujano de San Luis, establece el primer servicio específico

de Cirugía Plástica en el Barnes Hospital de Washington University. Publica trabajos de referencia

sobre reconstrucción mandibular y junto a Barret Brown desarrollan y perfeccionan la técnica de

injerto cutáneo de espesor parcial.

Se destaca tambien en la II Guerra Mundial, el francés Gustav Ginestet . Luego de la 2da. Guerra

Mundial se consolida la Cirugía Maxilofacial como especialidad, el avance de la tecnología con la

cirugía ortognática, los implantes endóseos, microcirugía, distracción osteogénica, biomateriales,

cirugía oncológica y pediátrica de cabeza y cuello y el alto nivel científico y una proyección

biopsicosocial de la práctica de la profesión caracterizan esta etapa.

El Sr. Adams, Ortodoncista ingles, entre la I y II guerra mundial, vio una cantidad elevada de

fracturas faciales y alteraciones oclusales y diseñó las primeras ligaduras internas, la famosa

Ligadura Adams. Waldron y Balkin, presentan un dispositivo universal para mantener  la

reducción de  los fragmentos óseos en buena posición, compuesto por un aparato intraoral y otra

externo, fijado a la cabeza con correas de cuero.

 En Alemania habían colegas ingenuos en la odontología y cirugía, quienes encontrarón que se

tenia que tener experiencia en ambas especialidades para establecer los mejores resultados. De

la odontología llegó Sauer, Ganzer, Bruhn y Ernst. De la cirugía, Billroth, Bergmann, Partsch,

Léger y Pichler. Para este momento de los seguidores deberian tener la doble calificación como

obligatoria.

Georg Axhausen se convirtió en jefe de la la clínica dental de la Charité en Berlín en 1927. En ese

momento tenía 50 años de edad. La Facultad de Medicina requiere pasar el examen final dental

de para esta posición. Por lo tanto, tenía que estudiar odontología cuando era jefe de la clínica.

Agust Lindemann, un cirujano general, que siguió en Bruhn Dusseldorf, en 1935, tuvo que

estudiar odontología en la edad de 43 años.

Para la siguiente generación Alemana después de la Segunda Guerra Mundial, estableció la

cirugía bucal y maxilofacial, y se abrió el amplio abanico del campo quirúrgico; Martin

Wassmund, Karl Schuchardt y Alfred Rehrmann, con la doble calificación que era obligatoria

antes de empezar su formación, fundaron la Junta de los cirujanos maxilofaciales en 1950 y la

asociación científica alemana para la cirugía maxilofacial en 1951.

John Marquis Converse (1909-81) y Frederick W. Waknitz en 1942 modifican  los  fijadores

externo de metacarpianos (Roger ) para reducción mandibular, aunque fueron anteriormente

usados por Ginestet (1933).

Vilray Blair (1871-1955), testigo de la gran guerra, recordó los puntos cardinales de la cirugía de

campo: mantener las vías aereas libres, control de la hemorragia, suturas no oclusivas en la

boca, restaurar la posición de los huesos, prevenir la gangrena.

Coakley junto White  observaron 72 fracturas del arco cigomático, pormenorizando los síntomas

en orden de frecuencia, etiología, tratamiento y los accidentes. De todas las vías de abordaje

preferían la temporal o la intraoral a través del antro. Es lamentable que no se refieran a los

casos más tarde.

 

Para  1944, el Dr. John Erich (1907-93) y  Louis T. Austin escribieron e ilustraron en un libro de

600 paginas titulado Traumatic Injuries of Facial Bones (An Atlas of Treatment), este libro

proveyó el marco para el diseño del arco-barra con ganchos siendo predecesor de la

comúnmente llamada férula de Erich usada a nivel mundial para la  fijación maxilo-mandibular  y

la capelina de yeso para las reducciones nasales.

Brown McDowell en dos trabajos bien documentados  realizan las fijaciones el de las partes

fracturadas por medio de fragmentos de clavos Kirschner, prefiriendo el acero inoxidable, con

ocho décimas a 2 mm de diámetro.

Los ortopedistas y cirujanos generales fueron quienes desarrollaron los principios de la fijación

interna rígida, por esta razón la mayoría de los principios de FIR en el tratamiento de las

fracturas faciales se basan en los principios establecidos en la ortopedia.

Antes de la aparición de los antibióticos el tratamiento de las fracturas faciales se basaba

principalmente en el bloqueo maxilo-mandibular (BMM) y la reducción cerrada. Cuando esta

técnica no era suficiente para conseguir la estabilidad de los segmentos eran utilizados

dispositivos extraorales como vendajes o alambres de Kirschner transcutáneos a lo largo del

hueso y de la línea de fractura.

Con el advenimiento de la Segunda Guerra Mundial se establecieron Servicios de Cirugía Plástica

y de Maxilofacial en Inglaterra. Estos fueron las principales fuentes de aprendizaje para los

Cirujanos Faciales del hemisferio occidental.

En la segunda mitad del siglo XX la Cirugía maxilofacial crece extraordinariamente desarrollando

nuevos procedimientos tanto en lo reconstructivo como en lo estético

La Cirugía Buco Maxilo Facial surgió en Latinoamérica alrededor del año 1940. Esta especialidad

que surgió, como una rama de la Medicina, fue introducida simultáneamente en diversos países.

Esta especialidad que surgió, como una rama de la Medicina, fue introducida simultáneamente

en diversos países del continente por grandes estudiosos que tuvieron el interés de prepararse

para atender mejor a sus pacientes.

Los primeros países en tener la especialidad fueron Argentina, Brasil, Colombia, México,Bolivia,

Chile, Perú y Uruguay. Algunos de estos países iniciaron la técnica dentro de hospitales, mientras

otros fueron pioneros en la inclusión de asignaturas específicas dentro de los cursos de

las carreras de odontología o de medicina. 

Ya en la década del cincuenta otros países avanzan en la técnica de la Cirugía Buco

Maxilo Facial: Ecuador y Paraguay. Posteriormente, en la década del sesenta El Salvador y Cuba

inician los estudios sobre la práctica. 

Muchos de los profesionales que iniciaron la práctica en sus países fueron autodidactas, así como

muchos se trasladaron a otros países para especializarse y, posteriormente, introdujeron

la técnica en su patria madre. Así, en las décadas de 1950 y 1960, comenzó en Latinoamerica el

proceso de fundación de asociaciones nacionales de Cirugía Buco Maxilo Facial, en la búsqueda

de una centralización de los estudios de esta nueva disciplina de la odontología que estaba

surgiendo.

Las primeras organizaciones de cirujanos buco maxilo faciales se fundaron en Brasil y en

Argentina en 1952 y 1958 respectivamente.

CIRUGIA DE LAS FISURAS LABIO-PALATINAS  

La reacción ante el nacimiento de un niño deforme ha variado ampliamente de cultura a cultura.

John Marquis Converse señaló que: "... en los tiempos antiguos muchos congénita deformidades,

incluyendo el labio leporino y paladar hendido, se consideraron como evidencia de la presencia

de un espíritu maligno en el niño afectado ". Esto fue particularmente cierto en el caso de las

deformidades faciales y el niño fue "retirado de la tribu o de la unidad cultural y deja morir en los

alrededores "desierto, una práctica que era común en la Antigüedad y todavía sucede hoy en

algunas tribus africanas.

En Esparta, los recién nacidos fueron abandonados en la desafortunada Monte Tagete, mientras

que en Roma que se ahogó en el Río Tíber o arrojados por la roca Tarpeya. En lugar de condenar

esta práctica, el filósofo Platón justificada en uno de sus diálogos en la República, explicando que

era un medio para eliminar malos presagios y la preservación la solidez de la carrera.

En una monografía sobre el tema, George Dorrance (1874-1949) examinó el caso de una momia

que había  reportado en 1929 por Smith y Dawson en su trabajo momias egipcias publicado en

Londres. El cráneo muestra claramente los  signos de un paladar duro hendido. W.G. Holdsworth

[ interpreta esto como evidencia de que el Egipcios sabían de la condición, pero que en realidad

esto representa un hallazgo arqueológico aislado y tal vez único y no hay razón para creer que el

cuerpo había sido conserva simplemente porque poseía esta deformidad.

Con los Comentarios de Dorrance, dada la enorme masa de bienes arqueológicos y materiales

anatómicos que han sobrevivido, es notable que "un solo caso de un paladar hendido ha salido a

la luz "de la civilización del antiguo Egipto.

Para facilitar la comprensión de como ha evolucionado históricamente el tratamiento del labio

leporino, revisaremos aisladamente 3 épocas:

1. Desde la antigüedad hasta el Renacimiento.

2. Del Renacimiento hasta principios del siglo XIX.

3. Desde principios del siglo XIX hasta la actualidad.

 

1. DESDE LA ANTIGUEDAD HASTA EL RENACIMIENTO

Prescindiendo de los hallazgos prehistóricos, la primera documentación en la historia de la

humanidad sobre la existencia de la fisura labio-alveolar-palatina, se localiza en una momia de

2.000 años a. de C.  mencionada anteriormente.

En el Museo Arqueológico de Corinto, donde Tord Skoog (1915–1977) encontró en 1969,  una

estatuilla griega de terracota, del siglo IV a. de C., que calca fielmente los caracteres del labio

leporino, Datada hacia el 700-300 a. C., la estatuilla representa un payaso con un labio leporino

completo modelado en detalle meticuloso, de manera que los defectos de la secundaria

premaxilar y las alas de la nariz son claramente visibles. No se había hecho nada para reparar

incluso estos menores defectos, y el bufón de la griega antigua, evidentemente, trató de hacer el

mejor de su discapacidad mediante el empleo en el servicio de su arte.

Debemos a Celso la primera descripción científica sobre las fisuras. Celso (año 25 d. de C.),

cirujano romano, proponía incindir los márgenes de la fisura,después incindir la mucosa a lo

largo de la arcada alveolar, acercamiento de bordes y sutura.

Se cree que Celso se refiere a las anonalias congénitas por la frase "Quaetarnen interdutn etiam

duobus locis curta ese consuerunt" ("Sin embargo en ambos lugares aconstumbraron a estar

también aquellas"). Este "ambos lugares" indica bilateralidad y la bilateralidad no es frecuente

en las lesiones  adquiridas.

Galeno (129-200 d. de C.) médico griego nacido en Pérgamo y que ejerció en Roma, a las fisuras

congénitas de labio las llama "Lagocheilos", pero no dedica atención al tratamiento quirúrgico.

El primer informe que tenemos de una operación para reparar una labio leporino congénitos

proviene de China alrededor de 390 a.C. La paciente fue un joven de 18 años de edad, con el

nombre de Wey Young-Chi que nació en la ciudad de Jen en la provincia de Jupei. Cuando se

enteró de que en la comitiva del gobernador Chung Ying-Khan no había un médico con la

habilidad de corregir el defecto, decidió tratar de verlo, aunque no sabía su nombre y era tan

pobre que tuvo que emprender el viaje a la ciudad capital a pie. Cuando llegó a Nankín, su

historia llegó a oídos del gobernador, que pidió verlo y quedó tan impresionado por su coraje e

inteligencia que él llamó a su médico y lo mandó para que ayudara a la joven.

Anteriormente se había creído que la operación del jóven Wey no fue un caso aislado y que

reconstrucciones similares se llevaron a cabo en China mucho antes de que se  intentara este

tipo de cirugias en Europa.

K.-Boo Chai (1960) dice que durante la dinastía Tang (c.618-901 DC) muchos siglos después de

la aventura Wey Young-Chi, hubo un cirujano, Fang Kan, quien fue conocido como "el médico que

reparaciones de los labios", pero no aporta ninguna prueba de que estas reparaciones

involucrados fisuras congénitas.

La verdadera historia de "Doctor" Fang, sin embargo, fue descubierta por J. Vrebos, mientras él

estaba investigando el tratamiento de la fisura los labios en la antigua China. Llegó a la

conclusión de que Fang Kan no era un cirujano en absoluto, sino un poeta que nació con un labio

leporino que era conocido como el Señor labios  parcheado. Fang estaba avergonzado de su

deformidad que eligió  pasar su vida ensoledad a orillas del lago Jin. Su historia ilustra la angustia

psicológica profunda que los pacientes que nacen con deformidades faciales deben someterse.

Adicionalmente a la investigación por Noordhoff ha confirmado esta versión de la historia de

Fang Kan.

Albucasis (936-1013), cirujano árabe que trabajó en Córdoba (España), en su manuscrito que se

halla en la Biblioteca Casanatense de Roma, afirma que las fisuras de labio deben ser

necesariamente reavivadas mediante cauterización y suturadas sirviéndose de agujas de

peletero. La primera descripción precisa sobre la intervención de labio leporino fue hecha por

Johan y Perman (1260-1332). Describe el reavivamiento de los bordes y la sutura profunda hecha

con agujas triangulares.  Sutura con agujas triangulares. Curiosamente desaprueba las incisiones

laterales de descarga a nivel alveolar propuestas por Celso.

Más tarde, Pietro Argelata (1423). aunque apenas hace alusión al tratamiento, diseña un

nstrumento utilizado para cortar y cauterizar los bordes, que une después con "esparadrapo".

En 1215 el Papa Inocencio III dicta un Decreto diciendo que "la cirugía y la pérdida de sangre

iban en contra de la moral cristiana". Esto ocasionó un bloqueo y retrasoen la evolución de la

cirugía del labio leporino que duró hasta el siglo XVI (tres siglos).

La America Pre-Colombina:

En contraste con esta falta de información sobre las fisuras en el antiguas civilizaciones del

Mediterráneo, no es abundante evidencia de que eran conocidos en Mesoamérica. En efecto,

niños que nacen con defectos se cree que poseen poderes sobrenaturales y representaciones de

humanos figuras con varias deformidades han salido a la luz, tal como se discutido en un estudio

de Fernando Ortiz-Monasterio y R.A. Serrano. Estatuillas de figuras con fisuras faciales se puede

ver en el Museo Guimet de París (Wagner Collection), el Museum für Folkerkunde en Munich, y en

un grupo conocido como Los Danzantes en el yacimiento arqueológico sitio de Monte Albán, en

México.

Los americanos precolombinos poseía notables habilidades quirúrgicas a pesar de que no sabían

nada de la metalurgia y utilizaba los cuchillos de obsidiana para sus operaciones. Como R.

Moodie observado: ". Ningún otro pueblo en una fase arcaica o primitiva de desarrollo haya

alcanzado un profundo conocimiento quirúrgico como los peruanos en la época precolombina"

Los aztecas y los mayas en México alcanzaron un nivel similar de experiencia.

Bernardino de Sahagún  describe con admiración en su Historia General de las Cosas de Nueva

España (c.1577) los puntos de sutura fina de cabello humano con que reparar las lesiones del

labio para obtener la cicatriz menos evidente. Cabe señalar que no hay pruebas para apoyar el la

hipótesis de que usaban las mandíbulas de las hormigas para cerrar el margen del labio leporino.

A pesar de que hay muchas referencias a las fisuras y cada civilización tiene su propio término

específico para el defecto, los Incas llamándolo chektasema, los astecas ; tothcivitzy , y los

pipiles de El Salvador sinsoste , no tenemos pruebas de que intentó para reparar este tipo de

malformación.

2. DEL RENACIMIENTO HASTA PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX

En el Renacimiento se inician estudios más profundos y racionales. Se diferencian bien las

formas congénitas de las adquiridas (frecuentemente por sífilis). Se alude ya a la coexistencia

entre el  labio leporino y la fisura palatina.

A principios de 1500, Sylvius describe ordenadamente los tiempos operatorios:

- Separar el labio del maxilar.

- Escarificar los bordes de la fisura.

- Aplicar emplastos agiutinantes.

- Suturar mediante hilos fuertemente anudados.

Pierre Franco (1505? - 1579), cirujano provenzal, en su "Petit traite" publicado en 1556, realiza

un amplio estudio sobre las fisuras labio-alveolo-palatinas, remarcando la existencia de diversos

tipos. A las formas bilaterales las llama "dents de lievre". Si los incisivos sobresalen mucho, los

extirpa con su base ósea.

Contemporáneo de Franco, es  Ambrosio Paré (1510-1590), que en 1568 utiliza el término "bec-

de-lievre" que es de la  manera que todavía hoy se denomina en Francia el labio leporino. De

forma similar a Yperman sutura el labio mediante agujas e hilo encerado retorcido en 8.

Ambrosio Pare.

Gaspare Tagliacozzi, bolognés, probablemente  discípulo de Pare, en 1597 en su libro"De

Curtorum Chirurgia", describe con detalle una intervención de labio leporino.

Es interesante hacer notar que durante este periodo Enric Van Roomnhuyze (1622-1672), afirma

que los labios leporinos deben ser operados por encima de los 3-4 meses de edad. Según su

opinión (y la nuestra) si se operan antes los resultados no son favorables.

Cook Of Warwich (1614-1688), fue el primero en advertir que la premaxila no debe de ser

extirpada ya que su extirpación afecta gravemente el desarrollo de la cara.

Como curiosidad, el periódico Boston Evening Post, el Viernes 1 de Septiembre de 1770, publicó

la siguiente interesante noticia: "Hace unas semanas, en Milton cerca de Bruch-Hill se operó con

gran perfección un joven con labio leporino".

Dentro de la América Colonial, Wilson (1736-1790), fue el primer Norteamericano en publicar en

artículo sobre una intervención de labio leporino.

La primera clasificación científica de las deformidades congénitas fue propuesto en 1768 por

Albert von Haller (1708-1777), aunque la investigación sistemática sobre la condición, incluidos

los experimentos para inducir malformaciones en los animales, no comenzó hasta el siglo XIX

3. DESDE PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX HASTA LA ACTUALIDAD

En el segundo/tercer decenio del 1800, se produce un cambio esencial, se toma en consideración

la importancia estético-funcional del labio, preocupándose ya de los resultados dismórficos,

retracciones, etc.

Carl Ferdinand Von Graefe, profesor de cirugía de la Universidad de Berlín (1825) traza incisiones

curvilíneas para extirpar los bordes. Hasta el momento, todas la incisiones producían gran

retracción del labio hacía arriba, especialmente a nivel del bermellón (escotoma labial); Joseph

Francois Malgaine de París (1843), obsesionado por  ello, usa un doble colgajo cutáneo-mucoso,

que traccionado hacia abajo pretende evitar la tirantez y hundimiento del labio.

 

Von Graefe y Malgaine.

Dos meses más tarde de que Malgaine reportara su método, G. Mirault, también de París (1844),

le escribe, sugiriendo realizar una incisión horizontal en el borde externo de la fisura labial. De

esta incisión resulta un colgajo tipo triangular. ; Es el primero en crear un colgajo triangular!.

Mirault.

Con esto Mirault mejoro, mucho la técnica de Malgaine y fue el inicio y estímulo para múltiples

modificaciones en que se basan autores como Macrise Collis de Dublin (1868); James E.

Thomphson (1863-1927), profesor de cirugía de Texas, aunque inglés de origen.

Passavant, en 1862 estudió el funcionamiento velofaríngeo y trató la falta de longitud del

paladar blando, diseñando varias técnicas; llamó la atención y descubrió el abultamiento que se

forma en la pared posterior de la faringe a nivel del Atlas, durante la fonación y deglución. Con el

transcurrir de los años, se ha denominado “Rodete o protuberancia de Passavant”.

La teoría clínica de la formación de las hendiduras está basada en las investigaciones de His. En

los años 1892 y 1901 describió la existencia de diversos procesos faciales, concluyendo que las

hendiduras se debían a una falta de fusión de los procesos globulares y maxilares. El desarrollo

asincrónico y las fallas de proliferación mesodérmica para formar uniones de tejido conectivo a

través de las líneas de fusión, se citan como factores embriológicos en la aparición de las fisuras.

Victor Veau (1871-1949), Cirujano General de París y amigo intimo de Louis Pasteur,  esta

considerado como de los más grandes cirujanos de labio leporino de todos los tiempos.

En 1922 Víctor Veau dió una contribución muy importante en la cirugía del paladar al descubrir el

efecto negativo de la cicatriz contráctil en la superficie nasal de los colgajos no tapizados con

mucosa. Para corregir esto tomó colgajos de mucosa nasal adyacente y del vómer, para cubrir

las superficies cruentas y de esta manera reducir el acortamiento que se produce durante la

cicatrización.

En 1925 publica su primer método para tratar el labio  Leporino. Es una técnica de íncisiones

rectilíneas inspirada en la técnica de Mirault. En 1938 publica su libro "Bec-de-lievre", donde

expone sus ideas, entre ellas:

- "Toda la piel del labio es útil".

- "La reconstrucción de la cincha muscular debe ser el primer objetivo del cirujano".

Victor Veau (1871-1949).

En 1931 ya había publicado su libro "División Palatine: Anatomie. Chirurgie. Phonétique". En su

momento tuvo gran influencia en Europa y Gran Bretaña y aunque actualmente no se siga

extrictamente su método, sus principios, y su recuerdo gozan todavía de gran popularidad por

todo el mundo.

Muchas teorías se desarrollaron para explicar la formación de estas fisuras,   en 1971,de Richard

Stark  y  Patten explicaron la formación de la fisura palatina, que fue la descrita por primera vez

en detalle por Victor Veau en 1934.

Estas modificaciones se fueron sucediendo por un periodo superior a los 100 años. Dos grandes

cirujanos de San Louic, dedicaron grandes esfuerzos en mejorar y perfeccionar la técnica de

Mirault. Fueron Vilroy Papin Blair y James Barret Brown; ambos realizaron  todos los labios

leporinos que se presentaron a lo largo del Missisipi desde 1930 a 1948.

El pionero real de la que podemos ya considerar cirugía moderna del labio leporino, fue Werner

Hagedorn (1831- 1894), alemán, quien a los 53 años de edad, concive un colgajo que a

diferencia del de Mirault era cuadrangular. ;Es el primero en crear un colgajo cuadrangular!

El mérito de Hagedorn pasó inadvertido, hasta que un traumatólogo de Toronto (Canadá), Le

Mesurier, en 1948, reintroduce el método de colgajo cuadrangulares y publica su experiencia de

un periodo de 13 años.

                                 Hagedorng                                 Le Meseriur. 

Esta técnica de colgajos cuadrangulares tuvo gran aceptación y fue muy utilizada y aún hoy en

día se puede considerar como vigente. Sin embargo tiene como gran inconveniente el que no

conserva bien el arco de cupido y con el desarrollo, el labio se alarga demasiado.

La ortopedia precoz del maxilar fue iniciada en Londres por Mc Neil en el año 1954 cuando

diseñó una placa ortopédica de dos aletas articulares que presionan los hemipaladares para

corregir los segmentos maxilares. Mostró la alineación prequirúrgica temprana del arco superior

en lactantes y también influyó en el crecimiento a nivel de las apófisis palatinas disminuyendo el

ancho de la hendidura del paladar duro, gracias al contacto de la placa que guía y estimula el

crecimiento.

En 1952, Charles Tenninson de San Antonio (Texas), realiza una breve publicación en la que

propone mejorar la técnica de Le Mesurier, inspirándose en la de Blair-Brown, (Mirault)

diseñando colgajos triangulares para el cierre del labio leporino.

Su publicación fue breve, confusa e imprecisa, pero tuvo gran difusión y dio pie a que diversos

autores como Hagerdon (Boston,  1958); Randal (Pensylvania, 1939),Verdeja Ibañez (Cuba,

1964) y Malek (París 1961), fueran  aclarando los puntos oscuros y desarrollando la idea de la

técnica que tiene, (porque es vigente), como principal ventaja el conservar el arco de cupido.

Técnica de Verdeja, 1964.

Rene Malek, junto con Borde, en 1961 sistematizan de tal manera la técnica de Teninnson que se

puede considerar como una solución matemáticamente perfecta.

La denominan "técnica a colgajos triangulares equiláteros". Malek demuestra que con la ayuda

de una geometría pura es posible calcular la altura final del labio con una precisión mucho mayor

que la que se había logrado por otros procedimientos. Malek, fue discípulo de Pierre Petite, el

cual a su vez fue uno de los alumnos preferidos de Victor Veau.

Técnica de Malek.

El último gran avance en la cirugía del labio leporino lo ha dado Ralph Millard, Jr.; cirujano de

Miami, que durante su servicio militar en Corea (1953) ideó y experimentó su técnica que

introdujo en 1957 con el nombre de "Técnica de rotación-avance". 

La técnica de Millard se puede considerar  como la más popular y utilizada hoy en día.  Aunque

tiene ventajas sobre la técnica de Malek (disimula la sutura transversal en el pliegue

subnarinario dejando el filtrum libre de cicatrices), tiene corno inconveniente la dificultad del

cálculo de la  altura final del labio, que es subjetivo y por tanto sometido a posibilidad de error,

en vez de ser matemático y exacto.

Tecnica de Millard.

La historia destaca la importancia que le brindaron en su momento los cirujanos, tratando de

encontrar las mejores alternativas de tratamiento, desde la aproximación de los bordes con

agujas, pasando por los diseños con precisión matemática, hasta la ubicación de las cicatrices en

lugares anatómicos buscando evitar las secuelas o estigmas de la malformación. La fisura

palatina revela su evolución dinámica disminuyendo la morbilidad, y los costos de tratamiento.

Destaca la importancia de la inserción muscular lateralmente tanto en las fisuras unilaterales

como bilaterales. Muchos autores describieron la inserción muscular en la raíz del ala nasal , sin

embargo ésta termina libremente agrupado en un muñón, que al momento de la contracción

tiende a abrir mas el labio, mientras que la inserción medial tiende a elevar y traccionar la

premaxila.

La historia de esta cirugía  podemos destacar que en:

Fisura Labial Unilateral:

La historia del tratamiento de la fisura labial se encuentra muy bien descrita en el tratado de

Millard, de la cual se puede hacer una síntesis:

Celsus fue probablemente uno de los primeros en describir en detalle los principios y

técnica para tratar el labio fisurado.

Paré (1510-1590) popularizó el tratamiento, lo mismo hicieron Franco (1505-1579),

Tagliacozzi (1597), Velpeau (1838) mediante cierre en línea recta con suturas en figura de

8 alrededor de alfileres.

Von Graefe (1825) y Rose (1833) realizan incisiones curvas con concavidades opuestas a lo

largo del labio. Thompson (1912) utiliza incisiones rectas oblicuamente situadas en el

labio.

Owens (1890), Malgaigne, Mirault (1844), Collis (1868), Jalaguier (1880), Blair (1926),

Brown y McDowell (1845) diseñan colgajos triangulares con doble incisión.

Hagedorm (1844) sugiere una técnica que tendrá importancia histórica por que sirvió para

el posterior diseño que hiciera Le Mesurier (1935), que utiliza un colgajo cuadrangular en

lado fisurado. Para obtener una mejor cicatrización en la reparación del labio fisurado,

suturó un colgajo de la parte lateral en la línea media para lograr una línea de unión

angulada.

 

En el año 1949 Le Mesurier en Montreal, publicó su modificación de está técnica para la

corrección de los casos de labio hendido unilateral, en base a un colgajo cuadrangular,

obteniendo resultados constantes, una altura normal del labio y un arco de cupido

aceptable. Marcó una nueva concepción, como fue romper con una z plastia, la línea recta

de la cicatriz del labio; pero no tomó en cuenta la simetría nasal

Tennison (1952) simplifica el método de Le Mesurier y diseña un colgajo triangular inferior.

Lo mismo hizo Marks, Brauer y Bauer (1953), Cronin (1957), Randall y Hagerty

(1958), Verdeja Ibañez (1964). Con Tennison se puede decir que comienza la solución al

problema de estética en la corrección del labio fisurado, pero no resuelve la asimetría

nasal.

Braner (1953), utilizó una modificación de la técnica de Le Mesurier; diseñó un colgajo

triangular en la base alar que llevó a la base de la columela.

Randall (1959), también usa un colgajo triangular, pero utiliza el método de Tennison.

Win, en su procedimiento usa un colgajo triangular delgado de base superior en el lado

lateral del labio hendido y lo rota para suturarlo en el lecho creado, cuando el sector medio

ha sido liberado hacia abajo; da buenos resultados en la reconstrucción del piso nasal

anterior. La cicatriz se retrae en el borde rojo del labio.

Millard (1957) introduce la técnica de rotación y avance, cuya gran ventaja es preservar el

Arco de Cupido y la sutura ocupa el lugar de la columna filtral, con formación del piso nasal

y rotación de la base de ala deprimida, y en una etapa posterior corrige la nariz mediante

la reposición de los cartílagos alares.También corrige la deformidad nasal. Tiene como

problema que la cicatriz del labio se retrae y deforma el arco de cupido cuando las

hendiduras son amplias, por lo cual es mas recomendable su uso en hendiduras

incompletas o completas pero no anchas.

Randall (1965) utiliza una adherencia temporal del labio en el tercio superior.

Huffman y Lierle (1949), Skoog (1958) utilizan una combinación de colgajos superior e

inferior. Este último le agrega una zeta plastia en la parte alta del labio y corrige la nariz. 

Oscar E. Asensio (1971) publicó su técnica en acta odontológica y cuya característica es la

rotación y avance del filtrum, pero se diferencia de las anteriores porque permite la

reparación del área nasal en forma separada del labio. Esto facilita la manipulación de los

tejidos , lo que da resultados estables como son: filtrum y arco de cupido bien

proporcionados, armónicos y las alas nasales simétricas a igual altura.

Toor Shoog y Kernahan-Bauer hicieron la reparacion con z-plastias superior e inferior.

De todas las técnicas mencionadas actualmente las que más se utilizan son el colgajo triangular

de Tenninson con algunas modificaciones, así como la rotación y avance de Millard.

1. Mirault (1884),2. Rose (1891), 3. Hagedorn - Le Mesurier (1892 - 1949),4. Tennyson (1952), 5.

Win, 6. Millard (1957), 7. Asensio (1971).

FISURA LABIAL BILATERAL:

Franco Tanantes (1565) propuso la escisión completa del prolabio y la premaxila para

facilitar la reparación del labio en la línea media.

Desault con aplicación de vendaje compresivo de la premaxila, Genesoul fractura el vómer,

Dupuytren (1839) escinde la premaxila y utiliza el prolabio para construir la columela.

Blandin (1842), reseca una porcion triangular del vómer con mucosa. Algunos de estos

procedimientos producen deformidad en “cara de plato”.

J. Marion Sims (1842) remueve la premaxila preservando el prolabio .

Von Bardeleben (1868), y Guerin seccionan el vómer subperiósticamente sin sacrificio de

ninguna mucosa.

Otros autores utilizan elementos externos para llevar la premaxila hacia atrás como Von

Esmarch y Kowalzig. Konig,  Hagedorn, Owens, llevan los tejidos laterales del labio para

insertarlos debajo del borde masinferior del prolabio e incrementar su longitud, así como Rose

Thompson, Berry y Legg, Veau, Barsky,  Padgett y Stephenson Schultz usaron el bermellón

lateral para construir el surco entre el labio y la premaxila, construyendo el surco alveolar. Las

operaciones realizadas ahora por muchos cirujanos que hacen la corrección bilateral del labio

fueron resumidas por Cronin en 1957.

Sir Williams Maxwell Manchester (1913-2001):

 Manchester  (1965) describe una técnica muy sencilla para la reparación del labio leporino

bilateral, en la que la nariz es mínimamente reparada. 

      

Davis Ralph Millard:

Ralph Millard afirmó que la columela esta realmente reducida, porque los cartílagos alares

desplazados no han disecado de la columela correctamente, y diseñó una reparación con esto en

mente. Comienza la ortopedia prequirúrgica activacon aparatos fijos  intraorales.  Si el prolabium

disponible es insuficiente la  adhesion labial puede ser utilizado para ampliar la prolabium. 

 

En el momento de la cirugía primaria, es entonces capaz de hacer gingivoperiosteoplastias en los

segmentos alveolares. Durante la reparación del labio, que losl colgajos prolabial  en bigote se

usa para el suelo nasal ( forked flaps).

Ray Broadbent y   Robert Woolf:  

Broadbent y Woolf, fueron de los primeros en describir la reparación primaria simultánea del

labio y la nariz. Ellos creían que la cirugía temprana ciertamente no retardaria el crecimiento y

en realidad podría ayudar a ello. Sus experiencias les enseñó que una buena reparación primaria

perdura , sin embargo, todas las deformaciones no reparadas en su totalidad no mejoran con el

tiempo. Su método consiste en hacer una incisión en el defecto superior se extiende entre el

cartílago lateral superior (ULC) y el cartílago lateral inferior (LLC) hasta la punta. El borde

superior de la LLC es socavada, y la piel de la punta de la nariz y más se libera el ULCs. Se hace

una incisión en línea media de la punta nasal y sutura de los domos y se alarga la columela.

También se trasladó los cartílagos alares  tirando hacia arriba y medial y suturándolo a los

cartílagos superiores. 

Thomas Dilon Cronin (1906-1993)  

 Cronin, defendió el uso del tejido del suelo de la nariz  para alargar la columela como

procedimiento secundario. 

Cronin y su técnica nasal.

John B. Mulliken:

Mulliken inicialmente fue un defensor del colgajo en bigote (forked flap) para la reconstrucción

de la columela,  Encontró que los colgajos en horquilla puede ser innecesaria, ya que ahora se

alarga la columela y reconstruye la punta de la nariz por la suturando los domos alares. 

También es defensor de eliminar toda la piel prolabial a excepción de un colgajo central único

para la reconstrucción del filtrum. 

Tatsuo Nakajima:

 Nakajima informó de una serie de 169 pacientes que tenían reparacion primaria de los

cartílagos nasales  a través de incisiones del anillo similar al abordaje de Mulliken.  Nakajima

llevó a cabo la incisión en la piel externa, cerca de la punta. A medida que los cartílago alares  se

mueven hacia arriba, esta piel externa se dobla bajo para formar un "triángulo suave". Con

quince años de seguimiento mostró buenos resultados. 

Harold McComb  

 En 1986, McComb publicó un estudio de 10 años de seguimiento  de las reparaciones que había

logrado con una segunda fase.  Se trataba de alargar la columela con colgajos en bigote tomado

del prolabium cuando el paciente tuviese 6 semanas,  la reparación de la deformidad del labio y

la nariz se realizaron 6 semanas más tarde. Más tarde, empezó a notar las complicaciones

asociadas con este tipo de alargamiento columelar y abandonado esta técnica en favor de otro

procedimento de dos fases. Al describir su nuevo procedimiento, señaló que, embriológicamente,

el prolabium pertenece a los labios y, por tanto, no ser utilizados para reconstruir la columela. 

En la técnica actual de McComb, se utilizan aparatos ortopédicos preoperatoria. En su primera

etapa, cuando el paciente es de 6-8 semanas, el suelo nasal se repara y adherencias de los

labios son realizadas.  Los objetivos de la rinoplastía primaria son: corregir la rotación caudal del

cartílago alar, reposicionando el ángulo intercrural y colocando el domus a una posición más

adelantada y prominente, con lo que la narina afecta se iguala a la narina sana.

Kenneth E. Salyer: 

Salyer realiza su procedimiento de reparación de labio, junto con una reparación nasal limitada,

cuando el paciente es de entre aproximadamente 3 meses18 cirugía inicial implica bilaterales

basados en la elevación del colgajo superior prolabial desarrollado en torno a la solapa que se

utilizarán para la reconstrucción philtral. Se trata de girar en el suelo nasal después Dde

incisiones verticales bilaterales alar intranasal y de la base de las alas permitindo liberar y la

rotación de las bases en sentido medial. La reparación de labio se completa.

Además de reconstrucción nasal se logra cuando el paciente es de entre 12-15 meses. Las

incisiones se realizan debajo de cada base de las alas a correr hacia la línea media. 

M. Samuel Noordhoff:

Noordhoff nicialmente partidario de un procedimiento de 2 etapas con el colgajo en bigote

(forked flap),  Noordhoff ahora utiliza una etapa para el labio  y la reparación nasal primaria, se

realiza cuando el paciente tiene 3 meses. Las bases alares y orbicular se sutura a la espina nasal

para tratar de evitar la desviacion columelar. Los domos también se sutura en la punta para

mejorar la proyección de la punta. 

   En 2004,  Cort y Grayson describe el uso de aparato de moldeo nasoalveolar. Su protocolo se

inicia con un dispositivo pasivo ortopédico prequirúrgico, instalado en los alvéolos del paciente y

ajustado a la semana. Los avances para añadir cables estabilizadores que presione hacia arriba

en el vestíbulo nasal. Esto se considera para remodelar el cartílago e incluso crear el tejido

mayor para la posterior reparación quirúrgica  de la nariz.

FISURAS PALATINAS:

El primer reporte sobre fisura palatina fue conocido durante la era precristiana por los estudios

de Smith y Dawson en momias egipcias. Hipócrates (460-370 A.C.) y Galeno (129 199 D.C.),

describen los labios mutilados en detalle pero no mencionan la fisura palatina, la

primera operación del paladar fue realizada 500 a.C. y fue por una inflamación de la úvula, en

1542 Houlier propuso la sutura del paladar hendido; luego:

Pierre Franco (1556), fue el primero en describir el origen congénito de la fisura en su

artículo “Lenvre Fendu de nativité” (Hendidura Labial Congénita) y Dents de levre.

 

Robert (1776) reporta que Le Monier cierra una fisura de paladar con suturas

cauterizandolos bordes, produciendo una inflamación y supuración para promover la unión.

Ferdinand Von Graefe (1816), cauteriza los bordes de la fisura con tintura de Cantarida

suturando los tejidos blandos.

Philibert Joseph Roux (1819) sutura el paladar denudando los bordes con un bisturí. El

primer paciente de Roux fue John Stevenson un estudiante de Medicina canadiense en

Edimburgo.

 

La Operación fue denominada como “Velosíntesis” por Stevenson y “Estafilorrafia” por

Roux.

Dieffenbach (1826) utiliza alambre y aplica incisiones relajantes en el hueso para facilitar

el cierre.

En Inglaterra la primera estafilorrafia fue descrita por Thomas Alcock (1821) y el primero

en Estados Unidos lo reporta Alexander Stevens (1827) de Nueva York.

Sir William Fergusson (1844) disecó un cadáver con fisura palatina y describió en detalle la

musculatura palatina.

  

 

Bernard Von Langenbeck (1861) moviliza dos colgajos mucoperiósticos bilamelares.

 

Billroth (1889) propone la fractura del hamulus.

Krimer (1827), Nelaton (1836), Blandin (1836),Pancoast (1844), Botrel (1850), y Verneuil

(1877),Fitzgerald (1875), Davis-Colley (1890) utilizaron un colgajo evertido del lado

contralateral.

Dieffenbach (1826), sugiere la uranoplastia ósea utilizada en 1834 reportando sus

resultados en1845.

Montin’s (1836), Brophy (1893) reportan la Uranoplastia por compresión produciendo la

unión de los bordes óseos mediante alambres, este método no fue abandonado hasta

1923.

Cambell/Plicher  (1926) describieron el uso del colgajo mucopericondio del vomer.

 

Técnica de Plicher , al lado la Tecnica de Cambell.

Ganzer (1920) sugiere una incisión en V para desplazar hacia la parte posterior todo el

paladar creando una especie de V- en W-V modificación del principio del V-Y conocida

también como el Push Back.

Veau describe el Colgajo de Vómer para cerrar el paladar duro.

 

Wardill y Kilner (1937) diseñan el colgajo cuádruple para cerrar la parte anterior y alargar

el paladar en su totalidad.

 

 

Leonard T. Fürlow en el año 1985, durante el encuentro anual de la Asociación Americana

de Cirujanos Plásticos celebrado en Colorado (E.U.A.), presentó una técnica que llamó

mucho la atención, la cual consiste en utilizar una doble “z” plastia opuesta, facilitando

estas la disección y reposición de los músculos del paladar. 

Se construye una hamaca para alargar el paladar blando sin tomar tejidos del paladar

duro. Esta técnica es recomendable en el cierre de hendiduras del paladar blando.describe

la doble Zetoplastia de oposición.

 

Toor Skoog (1915-1977)destaca la importancia de dejar íntegro el hamulus por ser un

elemento de sostén de las aponeurosis de los músculos palatinos indispensables para una

buena fonación. Nosotros en la mayoría de casos cerramos el paladar sin incisiones

relajantes alineando la musculatura en posición transversal consiguiendo buenos

resultados y con una escasa morbilidad.

 

Davies/Collen/Logan

 

FARINGOPLASTIA:

La faringoplastia o correccion del habla hipernasal se remonta al siglo XIX, cuando Passavant

primero exploró la palatopexia en una mujer de 23 años. En 1876, Schoenborn también trató de

reducir la cantidad de aire que entraba en la cavidad nasal mediante el desarrollo del primer

colgajos faríngeo de base inferior, donde un colgajo de tejido se suturó en el velo y se adjunta al

extremo inferior de la pared posterior de la faringe. Modificando  esta técnica, Schoenborn  en

1886 publicó una cirugía basada en un colgajo de base superior de la faringe unido al extremo

superior de la pared posterior de la faringe.

En 1928, Rosenthal utilizó un colgajo de base inferior de la faringe, en combinación con un

Palatoplastía de Langenbeck en la cirugía primaria para la reparación de paladar hendido.

Adoptando un enfoque diferente, Padgett (1930) utilizó un colgajo de base superior para los

pacientes paladar hendido, cuya reparación quirúrgica primaria no habían tenido éxito. En la

década de 1950, cirugía de colgajo faríngeo posterior fue ampliamente adoptado en la corrección

de Insuficiencia Velo-Palatina.  

Hogan en 1973 introdujo el concepto de control portal lateral en el diseño del colgajo faríngeo.

Este autor empelaba catéteres de goma con diámetros conocidos y un colgajo faríngeo ancho

para crear compuertas laterales en el velo del paladar con el objetivo de mantener el delicado

balance entre la abertura naso y orofaríngea y una adecuada función velofaríngea.  

En 1973 Kapetansky introdujo un tercer diseño de colgajo faríngeo posterior: el colgajo

transverso bilateral. Su idea era mantener el aporte nervioso al colgajo manteniendo de esta

forma un mayor masa del colgajo y la función contráctil. Este diseño nunca obtuvo la popularidad

de los dos anteriores debido a la ausencia de evidencia relativa a que la preservación nerviosa

proporcionara alguna mejoría funcional en comparación con los otros diseños de colgajos.

La faringoplastia de Gustavo Sanvenero-Roselli (1897 - 1974) desarrollada para el 1935 que

consiste en evaluar el caso y concluir en que la técnica de Wardill no será suficiente para alargar

el paladar, entonces se prolongan las incisiones posteriores más allá de la úvula, siguiendo el

pilar posterior de la amígdala. A través del espacio Ernst se despegan las paredes laterales y

posterior de la faringe; por la incisión retroalveolar y por detrás del gancho de la apófisis

pterigoides se introduce verticalmente una tijera Metzenbaum, con disección roma, haciendo

real el espacio de Ernst hasta llegar hasta la aponeurosis prevertebral. 

Se introduce una gasa montada en una pinza hemostática por el túnel y se realiza la disección

para movilizar todo el músculo constrictor de la faringe, para elevar la pared posterior de la

misma. Esta maniobra se repite en el lado opuesto y las disecciones se comunican entre sí.y sus

modificaciones, se utilizaron para disminuir el espacio buco-naso-faríngeo creando conexión

entre el velo del paladar. 

      

Reconstrucción esfinteriana: Sutura circular velofaríngea oronasal (Browne 1935), avance medial

de paredes faríngeas laterales (McCutcheon 1954), de músculos pterigoideos mediales

(Braithwaite 1968), de musculatura salpingofaríngea lateral (Hynes 1950) y de colgajos músculo-

mucosos laterales puenteados a un pequeño colgajo faríngeo posterior (Orticoechea 1968 y

modificada de Jackson and Silverton 1977).

Recomendamos fuertemente el libro de Ralph Millard, Cleft Craft, The Evolution of Its Surgery.

Donde encontrara amplios aspectos historicos de la cirugía del labio y paladar fisurado y el

libro History of Plastic Surgery en nuestra seccion de libros gratis.