La Historia Clnica y la comunicacin en la relacin mdico paciente

CICLO IVLa Historia Clnica y la comunicacin en la relacin mdico paciente Antes de abordar nuestro temaLos actos mdicos han de cumplir siempre dos condiciones bsicas:

Un acto es incorrecto cuando no est tcnicamente bien realizado. Si un mdico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diagnsticos o teraputicos, decimos que los usa incorrectamente.La incorreccin implica siempre falta de suficiencia tcnica. Por eso al mdico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de mal mdico.CORRECCINBONDADUn buen mdico puede ser, a su vez, un mdico malo, dado que la suficiente tcnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo que al mdico se le deben exigir ambas caractersticas.LA COMUNICACINPACIENTEMENSAJEMDICOVERBALEXTFRAVERBALCOMUNICACIN VERBAL: es la forma de comunicacin humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de seales, ya sea oral o escrito.

COMUNICACIN EXTRAVERBAL: constituye la expresin o exteriorizacin, por la va motora, de estados y reacciones, emocionales sobre todo. Los gestos, expresiones de la cara, modales y movimientos en general, tienen tambin una funcin comunicativaCOMUNICACIN EN LA PRCTICA MDICALa tcnica para una comunicacin adecuada durante la entrevista mdica individual, pudiramos dividirla en cinco partes bsicas: El encuentro. El interrogatorio. Durante el examen fsico. Evaluacin de la conducta a seguir. La despedida.EL ENCUENTROEl saludo debe efectuarse estrechndole la mano, mirndole a los ojos, trasmitiendo la calidez de una sonrisa, con respeto y cortesa.A continuacin, tanto el estudiante como el mdico que ve por primera vez a un paciente, debe presentarse diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza dentro del equipo de salud y pidiendo cortsmente el nombre de la persona, si no lo saba anteriormente o si an esta no lo hubiese dichoUn conflicto habitual que presentan los estudiantes cuando comienzan en clnica es la sensacin de prdida de la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia que estn jugando a ser clnicos.Los estudiantes pueden manejar esta situacin explicando desde el principio el grado o nivel de entrenamiento y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo, yo soy estudiante de medicina de segundo ao y estoy aqu para realizarle el examen fsico (o entrevistarlo), como parte de su historia clnica. Tenga en cuenta que a la vez que yo desarrollo mis habilidades tcnicas, puede descubrirse informacin nueva e importante para su salud.LA DESPEDIDAUna vez terminado el examen fsico o la entrevista mdica, el examinador debe agradecerle al examinado la cooperacin prestada, la satisfaccin de poder atenderlo, estrecharle nuevamente la mano y acompaarlo hasta la salida.ticaLa tica es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo, sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la sociedad, el estado o una profesin.

La tica mdica es una manifestacin de la tica general. En nuestro medio, es el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los mdicos,PRINCIPIOSAutonoma o respeto por las personas.Beneficencia No maleficenciaConfidencialidad

En los pases de origen latino como el nuestro, en los que est bien diferenciado el trato de t y usted, no es correcto tutear a un adulto que sea mayor que el mdico o que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los integrantes del equipo de salud cuando se est en funciones de trabajo, incluyendo mdicos, enfermeros, tcnicos y personal de servicio, aunque tengan similar edad o los unan lazos de amistad en la vida extralaboral.En todo momento debe tener presente el respeto al pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinas o mantas.Debe acostumbrarse a ser cuidadoso y corts, especialmente con los ancianos, ayudndolos por ejemplo, a acostarse o incorporarse en la camilla.

Recurdese siempre explicar previamente todo lo que se vaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr la mayor cooperacin y evitar tensiones y ansiedades.Es recomendable hacerse acompaar por la enfermera, un familiar cercano o algn otro miembro del equipo, si la persona a examinar es joven y del sexo opuesto al del explorador, para evitar situaciones embarazosas para ambos o que puedan interpretarse como violacin de la tica mdica.Abordar al paciente hospitalizado por su lado derecho.Jams sentarse en la camilla con el paciente para realizar la entrevista.IATROGENIAEl trastorno iatrognico (del griego iatros: mdico; genus: origen) es aquel que tiene por causa el propio mdico, o en un sentido ms amplio, el que se deriva de la atencin mdica.La iatrogenia puede ser psicolgica, cuando daa la integridad psquica del individuo y sus principios tico- morales, que incluso pueden repercutir en agravamiento de enfermedades orgnicas; y puede ser no psicolgica, cuando daa la integridad fsica del individuo; ejemplo, por la administracin de un medicamento, o por una operacin mal hecha o excesivaUna de las cuestiones que pueden causar iatrogenia verbal es el uso del lenguaje tcnico en la comunicacin, que no permita que el sujeto entienda adecuadamente el significado del mensaje y lo interprete errneamente, agravando su estado de salud. En otras ocasiones, el mdico o el estudiante, hacen disertaciones delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle previamente que son puramente acadmicas y ajenas a su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede ante un hallazgo al examen fsico o en un resultado de ayuda al diagnstico.LA HISTORIA CLNICAESTRUCTURA BSICA: Se divide en tres segmentos:

1. Identificacin del paciente 2. Registro de la Atencin de Salud. 3. Informacin complementariaIDENTIFICACIN DEL PACIENTEEs la seccin o parte de la Historia Clnica que contiene los datos de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud. Tambin recibe el nombre de Filiacin.REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUDANAMNESIS EXAMEN CLNICO DIAGNSTICO TRATAMIENTOANAMNESIS: En la anamnesis se consignan los siguientes datos: Fecha y hora de la atencin. Enfermedad actual: sntomas y signos principales, forma de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones biolgicas. Antecedentes personales: generales (el gnero devida, la alimentacin, los hbitos de consumo de cigarrillo, drogas o alcohol, la vivienda) y patolgicos (reaccin a medicamentos, operaciones, inmunizaciones, DXs.) Antecedentes familiares.

EXAMEN CLNICO: Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia: Controles vitales Examen general: apreciacin general, examen de piel y faneras, tejido celular subcutneo, sistema linftico, aparato locomotor. Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso. Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico, deber anotarse el motivo por el cual no se realiza.

DIAGNSTICO Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber reflejar la condicin del paciente en el momento de la admisin Diagnstico(s) definitivo(s). Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura.

Informacin complementaria: Plan de ayuda al diagnstico.

EXPLORACIN FSICA MTODOS BSICOSEl examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdico a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones fsicas o signos producidos por enfermedad, valindose solo de los sentidos y de pequeos aparatos llevados consigo mismo, como el termmetro clnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro, para mencionar los ms usuales.

Las cuatro tcnicas bsicas de la exploracin clnica son: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.INSPECCINLa inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con la ayuda de una lente de aumento, de las caractersticas del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicacin exterior, por ejemplo, boca.Tanto en la inspeccin directa o inmediata como en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminacin apropiada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posible, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya que con luz artificial, necesaria en algunas tcnicas de inspeccin, ciertos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el amarillo, pueden pasar inadvertidos. As, de no emplearse la luz natural, podra desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.La inspeccin se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen fsico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra comunicacin con l. Para su ejecucin como operacin siempre deben considerarse las siguientes invariantes: Aspecto y/o simetra. Color. Forma. Tamao. Movilidad.PALPACINAl igual que la inspeccin, la palpacin es uno de los procedimientos ms antiguos del examen fsico. Ya Susruta, mdico hind del siglo V, palpaba rutinariamente el pulso, pero fue Francisco Hiplito Albertini (1726), quien sistemticamente la practic para el diagnstico de las enfermedades del pecho.La palpacin es la apreciacin manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamao, la situacin y los movimientos de la regin explorada, gracias a la exquisita sensibilidad tctil, trmica, vibratoria y sentidos de presin de las manos.La palpacin de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de contaminacin. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetracin.La palpacin puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por tener que emplear estas ltimas separadas o sobrepuestas. Tambin puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpacin del cuello o de los pulsos.Siempre deben considerarse las siguientes invariantes: Situacin. Forma. Tamao. Consistencia. Sensibilidad (dolor y temperatura). Movilidad.PERCUSIONConsiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Este mtodo fue inventado por Leopold Joseph Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un enorme progreso en el diagnstico de las enfermedades del trax.La percusin puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o valindose de un instrumento especial llamado martillo percutor.La percusin manual puede ser dgito-digital, digital o la puopercusin.En la percusin digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo, sobre el crneo y algunos otros huesos y sobre los msculos, buscando contracciones anmalas, mientras que en la dgito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesmetro), situado sobre la superficie que se percute; es la que ms se practica, por originar el ruido de percusin ms puro, por realizarse en cualquier regin, y, adems, por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensacin acstica, contribuye a una mejor apreciacin. La puopercusin se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre todo en la regin lumbar para detectar el dolor.

AUSCULTACINEl descubrimiento de la auscultacin y el invento del estetoscopio a principios del siglo XIX por Ren Laennec, origin una verdadera revolucin en el diagnstico de las enfermedades del trax (pulmones y corazn),

La auscultacin consiste en la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos acsticos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn (auscultacin cardiovascular), o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), o por el trnsito en el tubo digestivo (auscultacin abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin fetal, etc).

Se realiza aplicando directamente el odo contra la superficie cutnea, generalmente con la sola interposicin de una tela fina de algodn o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presin para que el pabelln de la oreja se adapte en todo su contorno formando una cavidad cerrada. Se efecta interponiendo entre el odo y la superficie cutnea un pequeo instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo externo y a la piel de la regin.En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe considerarse lo siguiente: Colocacin correcta del auricular al auscultar. Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el ndice o el dedo del medio). Calentar por friccin el diafragma si es necesario. Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos. Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.