La historia clínica electrónicaen atención primaria. Fundamento clínico,teórico y práctico

tema central

betes como para todos sus problemas de salud, desde las

Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández

INTRODUCCIÓNLa atención primaria es la que se vertebra en torno al mé-dico de cabecera. En un sentido amplio es atención pri-maria toda la atención que se presta fuera del nivel secun-dario y terciario, fuera de los hospitales; en esta acepción,la atención primaria incluye a las oficinas de farmacia, a lasmedicinas alternativas y a otras actividades que no seránde interés para el desarrollo de una historia clínica elec-trónica en atención primaria. En su acepción de atenciónclínica prestada por los médicos de cabecera (médicos ge-nerales-de familia) incluye también el trabajo realizado porel personal auxiliar, básicamente profesionales de enfer-mería, trabajadores sociales y personal administrativo. Porello no hablamos de medicina general-de familia, ya queincluye el trabajo del médico de cabecera y el de otros pro-fesionales.

La atención primaria es atención clínica que severtebra en torno al médico de cabecera. Incluye,también, el trabajo del personal auxiliar.

La atención clínica es atención personal, es la prestaciónde servicios personales por parte del médico de cabecera ydel personal auxiliar. La actividad básica en atención pri-maria se desarrolla durante el encuentro del paciente conel profesional. En atención primaria la organización y elflujo de información se estructuran en torno al encuentromédico-paciente, que genera el trabajo de los profesiona-les auxiliares y de otros niveles de atención. La consulta, elencuentro entre el profesional y el paciente tiene lugar, ha-bitualmente, en el despacho del médico. En atención pri-maria es típico, también, el aviso a domicilio. Tanto en la

Médicos Generales. Equipo CESCA. Madrid.

Correspondencia: Equipo CESCA.General Moscardó, 7. 28020 Madrid.

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consulta como en el domicilio del paciente, el encuentropuede deberse a iniciativa del profesional o del paciente (ode su familia o de otro tercero).

En atención primaria la organización y el flujo deinformación se estructuran en torno al encuentromédico-paciente. Puede realizarse en el despacho delprofesional, y hablamos de consulta, o en el domiciliodel paciente, y hablamos de aviso a domicilio. Puedeser a iniciativa del médico o del paciente.

La característica básica de la atención primaria es lalongitudinalidad. Llamamos longitudinalidad a la rela-ción personal entre el médico y el paciente que permiteseguirlo en sus múltiples enfermedades a lo largo de suvida. La longitudinalidad es tanto individual (del pacien-te), como familiar (del conjunto de individuos que com-parten un hogar). El médico de cabecera conoce al pa-ciente y su ambiente familiar y social. La longitudinali-dad permite optimar la información, de forma que el solonombre del paciente evoca un cúmulo de conocimientosprevios acerca de la historia previa del propio paciente yde su familia. Muy habitualmente se confunden conti-nuidad y longitudinalidad; continuidad es la organiza-ción de cuidados que asegura el seguimiento de un pro-ceso de salud, por ejemplo, la diabetes de un pacienteadulto, en la que hay que asegurar el seguimiento de lapropia enfermedad y de sus complicaciones, y el encade-namiento de los distintos episodios de atención (la con-sulta al oftalmólogo, el informe de urgencias por un co-ma hiperglucémico, etc.). Naturalmente, la continuidadde cuidados depende más de la existencia de registrosadecuados que del contacto personal con un médicoconcreto. En el ejemplo, la longitudinalidad sería la rela-ción personal, a lo largo de años, del diabético con sumédico de cabecera, tanto para el seguimiento de su dia-

gripes a los que se derivan de su jubilación o la muertede un ser querido.

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La característica básica de la atención primariaes la longitudinalidad; es decir, la relación personaly el seguimiento del paciente a lo largo de toda suvida y en su entorno familiar y social. La continuidades el mecanismo, humano o material, que asegurala concatenación de los distintos acontecimientosdel cuidado de una enfermedad o problemade salud concreto.

El médico de cabecera puede trabajar en privado (porsu cuenta y/o en asociación con mutuas y “sociedades”) oen el sistema sanitario público. El centro de salud es la for-ma básica de organización en este último. En el centro desalud el médico general-de familia trabaja con otros cole-gas (incluye el pediatra de atención primaria, un médicoque hace de médico de cabecera para la población menorde 14 años), con un horario de 7 horas; además, en mu-chos casos, el centro de salud es la estructura que sirve pa-ra prestar atención de urgencia las 24 horas (y, entonces,los médicos de cabecera hacen las guardias correspon-dientes). En las áreas rurales, el centro de salud es la baseque permite el trabajo del médico de cabecera en los con-sultorios locales adscritos al mismo. El centro de salud in-tegra al conjunto de médicos generales-de familia, y pe-diatras, en su caso, con el personal auxiliar, formando el“equipo de atención primaria”. Todavía muchos médicosde cabecera trabajan con un horario de dos horas y media,no integrados en un centro de salud, pero la tendencia esa que esta modalidad desaparezca (el porcentaje de médi-co con este horario parcial es variable según la autonomía,de un 0% en Andalucía a un 40% en Galicia). Los centrosde salud tienen una distribución geográfica; el número decentros de salud (y de equipos, habitualmente uno porcentro y por zona básica) depende de la densidad y de ladistribución de la población.

En el sistema público el médico de cabecera formaparte del equipo de atención primaria, que trabaja enel centro de salud. En éste se puede prestar atencióncontinuada las 24 horas del día.

Cada médico de cabecera tiene adscrito un “cupo”, ungrupo definido de población, que habita en un entornogeográfico definido como zona básica o similar. Los pe-diatras tienen también un “cupo”, de población menor de14 años. El “cupo” es de unas 1.500 personas. La plazadel médico de cabecera se define unívocamente con unnúmero “CIAS”, al que corresponde el número del Cole-gio de Médicos del propietario de dicha plaza (del médi-co general que ha obtenido en propiedad la plaza); conun CIAS concreto puede identificarse un cupo concreto.En caso de cambio de médico, el CIAS permanece perocambia el número de colegiado si el cambio es definitivo.

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Habitualmente la enfermera trabaja asociada a un médicode cabecera, con el cupo que corresponde a dicho médi-co; no existe ningún número que identifique la plaza de

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la enfermera, ni ésta utiliza su número de colegiada en elColegio de Enfermeras; en algunos casos, como en la Co-munidad Valenciana, las enfermeras tienen a toda la po-blación del centro de salud sin adscripción de “cupo” al-guno.

La población española está dividida en cupos que seadscriben a las distintas plazas de médicosgenerales-de familia. Cada plaza se identifica con unnúmero, CIAS, al que corresponde el número decolegiado del médico de cabecera “propietario” dedicha plaza.

El derecho a la prestación sanitaria se reconoce a travésde la “cartilla” de la Seguridad Social. Con ésta se puedesolicitar la “tarjeta sanitaria”, que da acceso sólo a las pres-taciones sanitarias de la Seguridad Social. No hay un mo-delo uniforme de tarjetas sanitarias, de forma que existendiferencias (en diseño y contenido) entre las de las distin-tas autonomías con transferencias sanitarias y las del IN-SALUD. El 90% de la población posee la tarjeta sanitaria.En la misma consta, con una “pegatina” en el anverso, elmédico a cuyo cupo pertenece el paciente. Como el mé-dico es de libre elección, sólo con alguna restricción geo-gráfica, el cambio se acompaña de un cambio de pegatina.La tarjeta ha permitido conocer a la población adscrita acada cupo, ya que anteriormente sólo se conocía al titularde la cartilla (la cartilla la poseen los que trabajan o hantrabajado, y en ella se enumeran los miembros de la uni-dad familiar) y se estimaba la población que representaba.

La tarjeta sanitaria ha individualizado el cupo delmédico de cabecera, ya que la organización previa sebasaba en la cartilla sanitaria, lo que impedía conocera la población realmente adscrita a la plaza demedicina general.

Todo el personal del centro de salud cobra por salario.Los médicos generales tienen un incentivo variable, segúnel tamaño de la población de su cupo (pago por capita-ción), que en teoría no debe pasar de 2.000 personas. Es-te incentivo representa un 5% del total de los ingresosmensuales. Las enfermeras también tienen un incentivopoblacional, que no depende del cupo concreto con elque trabajen sino de la población adscrita al conjunto delos médicos del equipo de atención primaria. Tradicional-mente los profesionales sanitarios aceptan con resigna-ción los múltiples defectos de las listas de pacientes de losdistintos cupos, aunque ello tiene un impacto en sus in-gresos.

El pago básico de los profesionales de atenciónprimaria es por salario, pero hay un componente de

pago por capitación, según el número de personas delcupo.

rran hasta la muerte del individuo (en nuestro estado ac-

c

Los profesionales sanitarios odian cordialmente la buro-cracia y ven a la informática como una forma refinada dela misma. Cualquier intento de mecanización de la infor-mación que desee llevarse a cabo con éxito tiene que jus-tificarse a través del incremento de la calidad en la aten-ción al paciente. El médico sólo aceptará la informatiza-ción de la historia clínica si aumenta su tiempo clínico y sidisminuye la carga burocrática. Los médicos no se intere-san por los flujos de información que sostienen y generansus actos clínicos.

La mayoría de los médicos de cabecera ha tenidomalas experiencias con la informática, a la queidentifican con una forma refinada de burocracia.

Los flujos de información en atención primaria tienenque ver con: a) la adscripción y el mantenimiento de loscupos; b) la citación de los pacientes, con los distintos pro-fesionales del equipo de atención primaria, con los servi-cios a los que se demandan pruebas complementarias ycon el nivel secundario, para la remisión a especialistas; c)actividades médico-legales, como bajas laborales, certifica-dos de salud y otras; d) el trabajo clínico, como prescrip-ción terapéutica, historia clínica y otros; e) el manteni-miento del material necesario para la atención clínica en elcentro de salud, y f) actividades externas al centro de sa-lud, que van desde relaciones con gerencia a informacióncientífica necesaria para mantener la competencia clínica.

Los flujos de información en atención primaria giranen torno al encuentro médico-paciente y se puedenorganizar en seis grandes apartados:a) mantenimiento del cupo; b) citación de pacientes;c) actividades médico-legales; d) trabajo clínico;e) mantenimiento del material, y f) relación conactividades externas.

El trabajo del médico de cabecera exige el control ade-cuado de la incertidumbre. Los especialistas toleran mallas grandes dosis de incertidumbre, por ello les caracteri-za la solicitud, rápida y frecuente, de pruebas comple-mentarias. En la atención primaria la incertidumbre escompañera habitual, y el buen médico general sabe con-trolarla adecuadamente. Muchos cuadros se presentan enforma incierta e insidiosa, otros muchos se resuelven es-pontáneamente y la actitud de “esperar y ver” es la másadecuada en muchos casos. Hay que saber dar tiempo altiempo, en un equilibrio de prudencia, no actuando de-masiado pronto ni demasiado tarde. Esta dificultad se re-fleja en la clasificación de los problemas atendidos en laconsulta del médico de cabecera; si se emplean las clasifi-caciones internacionales “generales”, como la Clasifica-ción Internacional de Enfermedades, novena versión

Juan Gérvas y Mer

(CIE-9), o la Clasificación Internacional de Enfermeda-des, novena versión, Modificación Clínica (CIE-9-MC),una modificación norteamericana específica para el pago

por acto, pero muy popular en España, donde se cree quees una clasificación internacional, se pierde la variabilidadque caracteriza la consulta del médico de cabecera y, enmuchos casos, éste “miente” para lograr adjudicar un có-digo al problema tratado.

El médico de cabecera trabaja cómodamente enmedio de la incertidumbre clínica y usajuiciosamente la técnica del “esperar y ver”. Lasclasificaciones generales internacionales reflejan malesta indefinición de muchos de los problemas queatiende el médico de cabecera.

Llamamos proceso a lo que hace y manda hacer el mé-dico (o cualquier otro profesional sanitario). Es resultadosanitario el cambio del estado de salud atribuible al ante-cedente del proceso sanitario. Aunque los médicos tienenpor objetivo filosófico mejorar la salud (y, sobre todo, nohacer daño: primum non nocere), lo fácil es hacer hincapiéen el proceso y, como mucho, en el resultado intermedio.Por ejemplo, la hipertención es un factor de riesgo para elinfarto de miocardio y la hemorragia cerebral y, por ello, setrata de disminuir las cifras de presión arterial; el médicotiende a centrar sus cuidados en la detección precoz de lahipertensión y en la disminución de la misma; muchosmedicamentos disminuyen la presión arterial, pero a largoplazo aumentan la morbilidad y la mortalidad, como losantagonistas del calcio. El médico tiende a fijarse en el “re-sultado” intermedio, en este caso en el descenso de la pre-sión arterial; sin embargo, la ciencia médica, la sociedad ylos pacientes están interesados en el resultado final, en elefecto sobre la salud del proceso sanitario. Por ello, todo loque ayude a reorientar los servicios sanitarios hacia el re-sultado sirve para dar justificación científica y social al tra-bajo médico; éste puede ser un objetivo de la informatiza-ción de la atención primaria.

Los médicos suelen hacer hincapié en la calidadtécnica y humana del proceso de la atención,asumiendo que un buen proceso asegura un buenresultado (es resultado el cambio del estado desalud atribuible al antecedente del procesosanitario). La mecanización de la consulta delmédico general puede ayudar a reorientar el trabajoclínico del proceso al resultado sanitario.

Las enfermedades y los problemas de salud se desarro-llan y tratan en forma de episodios. Un episodio es el con-junto de acontecimientos que, concatenados, constituyenel devenir de un problema de salud, desde su comienzohasta su resolución. Hay problemas de salud, como la dia-betes, que tienen una fecha de comienzo y que no se cie-

edes Pérez Fernández.– La historia clínica electrónica en atención primaria. Fundamento clínico, teórico y práctico

tual de conocimientos); otros son más breves, como unagripe, un embarazo o una fractura tibial; a veces el episo-dio se cierra (con o sin lesiones residuales, y más o menos

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latente), para reabrirse, esperada o inesperadamente, comola alergia primaveral, el ataque agudo de gota, la esclerosisen placa o la esquizofrenia. En el estudio del episodio hayque distinguir entre el episodio clínico, según su historianatural, desde sus comienzo hasta el final, y el episodio deatención, según su atención sanitaria, desde la primera a laúltima consulta. Por ejemplo, en una gripe, el episodio clí-nico suele durar 7 dias, desde los primeros síntomas hastala recuperación ad integrum; el correspondiente episodiode atención puede ser de ninguna consulta, de una o dosen el despacho, o de una visita domiciliaria, aislada o com-binada con otra(s) en el despacho. Los episodios de aten-ción se pueden “cerrar” artificialmente; por ejemplo, con-siderar los sucedidos en el año natural, y definir su dura-ción máxima de acuerdo con dicho período; así, elepisodio de atención a un diabético previamente diagnos-ticado incluirá los episodios de atención prestados a lo lar-go del año. En el episodio de atención deberían integrarsetodos los contactos con el sistema sanitario, tanto de aten-ción primaria como de secundaria, en atención ordinaria yde urgencia, y en el domicilio y en las consultas. Tanto losclínicos como los gestores están de acuerdo en el enormeinterés del estudio de los episodios de atención, pero vencon escepticismo su implantación práctica.

Es episodio el conjunto de acontecimientosconcatenados de un problema de salud desde sucomienzo hasta su resolución. Es episodio clínico elcurso del problema, desde sus primeros síntomashasta su final; es episodio de atención el conjunto decontactos con el sistema sanitario que genera elproblema de salud. La informatización puede ayudara seguir y a estudiar los episodios de atención alfacilitar la concatenación de los diversos contactoscon el sistema sanitario (domicilio y consultas,atención primaria y secundaria, atención ordinaria yde urgencia).

Los médicos tienden a ignorar los costes de sus decisio-nes clínicas; es más, obtienen cierto grado de compensa-ción “ética” cuando, frente al paciente individual, dejan deconsiderar las repercusiones de sus indicaciones. El médi-co general genera los mayores costes cuando: a) remite alpaciente al nivel secundario; b) prescribe la baja laboral, yc) prescribe tratamiento farmacológico. Un médico medioviene a gastar unos 35 millones de pesetas anuales en ba-jas laborales y otros 30 millones en medicamentos. Natu-ralmente, otro gasto importante es el de los salarios de losprofesionales y el del mantenimiento de los edificios. Perotodo ello tiende a ignorarlo, y despreciarlo, el médico ensu trabajo clínico. La “microgestión”, la administración jui-ciosa de los recursos en el trabajo clínico diario, es unaasignatura olvidada o nunca aprendida, pero de ella de-pende una gran parte del gasto sanitario. Cualquier activi-

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dad que logre introducir o mejorar la microgestión, el usojuicioso de los recursos sanitarios por el médico en su tra-bajo clínico, será bienvenida tanto por los gestores como

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por la sociedad y por los médicos concienciados. Esto esposible con una historia clínica bien diseñada.

Las decisiones clínicas en el trabajo diario tienenimportantes consecuencias económicas. Una buenahistoria clínica puede ayudar a mejorar lamicrogestión, el uso juicioso de los recursossanitarios en el encuentro médico-paciente.

FLUJOS DE INFORMACIÓNEN ATENCIÓN PRIMARIAMantenimiento del fichero del cupoEl mantenimiento del fichero del cupo tiene interés: a) clí-nico, pues permite localizar a pacientes y realizar activida-des preventivas basadas en la edad y el sexo; b) epidemio-lógico, ya que ofrece el denominador con el que calculartasas, y c) económico, puesto que el salario de los profe-sionales tiene un pequeño componente capitativo.

El mantenimiento del cupo exige su previa creación, pa-ra lo que se suele utilizar el censo de población. El censotiene errores múltiples, que se intentan soslayar con la in-formación de las tarjetas sanitarias. Los cupos, a su vez, se“amortizan”, se subdividen para incorporarse a otros cu-pos, o se integran para formar un cupo mayor. Por ejem-plo, en el centro de las ciudades es relativamente frecuen-te que, tras la jubilación de un pediatra, se reorganicen loscupos pediátricos de la zona. A su vez, en la periferia delas ciudades, bien por inmigración o bien por crecimientovegetativo, es frecuente la creación de nuevos cupos, tan-to de medicina general como de pediatría. Si no se detie-ne la tendencia a disminuir los cupos es de esperar que secreen nuevos en toda España: pasar de cupos de 2.000personas a cupos de 1.000 duplicaría, obviamente, su nú-mero.

La creación de los cupos es, pues, una tarea que se rea-liza por “aproximación”: bien se parte de cupos previos, nocorregidos nunca (basados en las cartillas de la SeguridadSocial, respecto a la cual sólo se conoce su número, calcu-lándose aproximadamente el número de beneficiarios y,así, el número de personas por cartilla), o bien se inicia eltrabajo con el censo y se corrige con la información de lastarjetas sanitarias y con la que se genera a partir de las ba-jas y altas en la zona geográfica considerada. Por ello, elmantenimiento del fichero del cupo es una tarea esencial,que en la actualidad se realiza con multitud de retrasos eimperfecciones: el INSALUD remite ocasionalmente a losmédicos el listado de sus pacientes... para desesperaciónde los facultativos que comprueban, antes de abandonar lacorrección, que atienden a multitud de pacientes que nose incluyen en dicho listado, pero en cuyas cartillas o tar-jetas sanitarias consta el médico afectado como médico decabecera (también comprueban los médicos que se inclu-yen a pacientes difuntos, cuyo certificado firmaron hace

meses y, a veces, años).

El mantenimiento del fichero es una tarea difícil, puesentre otros problemas, nada obliga a un paciente que se

ced

traslada de domicilio a notificarlo a su médico; puede,pues, seguir siendo paciente del antiguo médico, aunquedebería elegir uno nuevo, que le corresponde por área geo-gráfica. Así mismo, en el área geográfica puede haber nue-vos pacientes, que no se den de alta hasta que no necesi-ten atención médica. Este problema sesga la base demo-gráfica, ya que afecta más a la población joven, con mayormovilidad geográfica, más cambios de residencia y menosnecesidad de cuidados médicos.

Con respecto al crecimiento vegetativo, los nacimientossuelen ser acontecimientos que llevan al contacto con elsistema sanitario, bien por la baja maternal o bien por elplan de detección de metabolopatías (detección en los pri-meros días de vida del hipotiroidismo congénito y de la fe-nilcetonuria, mediante una toma de muestra de sangre delrecién nacido). En este caso es también un problema ses-gado, que afecta más a la clase alta que recibe atención mé-dica privada, cuando la madre no está empleada. Este pro-blema tiene solución si se maneja la información del Re-gistro Civil.

En lo que respecta a los fallecimientos, el médico sueletener constancia de los que suceden a domicilio, por la ne-cesidad de presentar el certificado de defunción para el en-tierro. Menos información tiene de los que fallecen en elhospital o fuera del área geográfica, especialmente si lamuerte es por causa aguda, o si el paciente utilizaba pocola consulta. De nuevo, la solución se encuentra en la co-nexión eficaz con el Registro Civil.

El interés clínico del mantenimiento del listado del cu-po tiene un fundamento filosófico en la “ley de cuidadosinversos”, que afirma que las personas que más cuidadosnecesitan son los que menos cuidados reciben. Si el médi-co quiere utilizar el fichero del cupo para localizar a pa-cientes sin historia clínica, o cuya historia clínica no se hautilizado en un período definido de tiempo (variable se-gún edad y sexo), entre los que se suelen encontrar los quemás cuidados necesitan, como ancianos con dificultadesfísicas, prostitutas, toxicómanos y otros grupos margina-dos, es imprescindible que el fichero esté al día.

El sistema informático que ofrezca soluciones al proble-ma del mantenimiento del fichero del cupo logrará el apo-yo de los médicos, hartos de verse “engañados” en el ta-maño del cupo. Esta cuestión es más viva en el medio ur-bano que en el rural, por la distinta movilidad de lapoblación y exige un buen flujo en telecomunicaciones,para lograr que el mantenimiento sea en directo (on line).

Cuestión diferente y más compleja es la adscripción delos “transeúntes”, aquellos pacientes que lo son duranteperíodos más o menos cortos, y que nunca se empadro-nan. Por ejemplo, los ancianos que vienen de las áreas ru-rales a las ciudades para pasar el invierno en casa de los hi-jos, los turistas que se desplazan a las zonas de descanso ode deporte o los inmigrantes con/sin derecho de atención.El interés es clínico, epidemiológico y, sobre todo, econó-

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mico, pues con la actual organización autonómica hay quebuscar fórmulas que compensen monetariamente estaatención (lo que afecta, así mismo, a los turistas extranje-ros). En muchos casos puede cobrarse del seguro (de via-

jes, del deporte concreto o de otras fuentes). Siempre de-be tenerse en cuenta, en el mantenimiento del fichero delcupo, a este grupo de pacientes transeúntes del que se sa-be poco hasta el momento.

Un problema sencillo es el que conlleva el cambio demédico dentro del mismo centro de salud. Los cambios noson muy frecuentes. La información generada permite lo-calizar a médicos y a pacientes “problemáticos” (con mu-chos cambios).

Citación de pacientesEn la citación se adscribe un paciente a un profesional enun momento dado y para un tiempo definido. La citaciónpuede ser para los profesionales que tienen consulta, delpropio centro de salud, para pruebas complementarias(solicitadas por los profesionales del centro) o para profe-sionales que trabajan fuera del centro de salud (remisióndel paciente a los especialistas o a otros profesionales).

En la citación de pacientes para los profesionales delpropio centro debería partirse del fichero del cupo y del fi-chero del personal de centro de salud (de médicos, de en-fermeras y del trabajador social, los tres tipos de profesio-nales que pueden recibir pacientes). Esto exige el mante-nimiento del fichero, resolviendo el problema de lostranseúntes, de la población “flotante” y del fichero delpersonal, que debe tener la flexibilidad necesaria para queconsten siempre el cupo, el profesional “propietario” y elque efectivamente atiende la consulta/aviso a domicilio eldía de la cita.

Hay un imperativo legal en España para visitar en el díaa todos los pacientes citados antes de empezar la consulta,lo que implica que los tiempos no pueden ser fijados arbi-traria e inexorablemente; por ejemplo, 10 minutos por pa-ciente. Sí puede señalarse una duración ideal, quizá los 10minutos, pero ese tiempo se verá recortado una vez que secomplete la agenda del día, para hacer hueco al nuevo pa-ciente que pide consulta. Es decir, en el supuesto de unmédico que tenga 5 horas de consulta a 10 minutos porpaciente, el máximo es de 30 pacientes por jornada. Si so-licitan consulta más de 30, hay que reorganizar la agenda,lo que puede resultar muy complejo si se quisiera avisar alos pacientes ya citados; lo prudente sería intercalar lasnuevas citaciones y hacerlas “distinguibles”, para que elprofesional supiera que implican sobrecarga y acotamien-to del tiempo de consulta por paciente (si no se intercalansino que se añaden, las citaciones previas se desplazaríanhasta hacer absurdo el sistema de citación).

Los profesionales se ven muy influidos por la organiza-ción previa de las consultas cuando los médicos trabajabana tiempo parcial. Por ello suelen dedicar entre 2 y 3 horasa la consulta “a demanda”, de acceso libre para todos loque lo solicitan antes de empezarla (aunque se llegue atiempos por paciente de 3 minutos y menos); se reservanun tiempo de consulta “programada”, con bloques de

es Pérez Fernández.– La historia clínica electrónica en atención primaria. Fundamento clínico, teórico y práctico

tiempo variable, de hasta media hora por paciente, paraconsultas que son a su iniciativa (p. ej., para hacer la his-toria a un paciente complejo o para la revisión de un pa-ciente crónico). En la práctica esto supone el trabajo a pre-

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sión, de deficiente calidad, en la consulta “a demanda”,que siempre se alarga generando protestas en la sala de es-pera y agobio en el profesional, y el trabajo relajado, conmuchos huecos de la agenda vacíos, por incumplimientode la cita, en el tiempo de la “consulta programada”.

La agenda debe incluir citaciones a domicilio y en eldespacho (consultas y aviso a domicilio); en ambos casospuede ser a iniciativa del profesional, del paciente o de untercero (familiar, otro profesional, agente social y otros). Elproceso de citación exige la identificación del paciente, delcupo y del profesional, y la asignación de un tiempo de ci-ta y de duración. En la agenda deberían constar la fecha yla hora de solicitud de consulta/aviso, el cupo a que perte-nece, las características básicas del paciente (nombre yapellidos, edad, sexo y, en caso de aviso, domicilio), el pro-fesional requerido y el que efectivamente atendió al pa-ciente. Esto último no es fácil, por las frecuentes ausenciasde los profesionales (vacaciones, permisos, docencia, ba-jas, etc.) y, muchas veces, por la falta de claridad de losmismos respecto a dichas ausencias; por ejemplo, no sonraros los centros en los que los profesionales disfrutan de“morroscosos”, días de asueto ilegales que se transformanen “moscosos” (días de libre disposición, legales) si se lle-ga a descubrir la ausencia; tampoco son raros los centrosen los que los profesionales se turnan, ilegalmente, parahacer los avisos a domicilio, o en los que se producen cam-bios de turnos sin permisos. Un sistema estricto de agen-da puede encontrar, en este sentido, reticencias por partede los profesionales, aunque sean criterios de calidad (au-ditorías) y legales (responsabilidad) los que exijan riguro-sidad en la confección y cumplimiento de la agenda. Evi-dentemente, una agenda bien llevada permite conocer lascargas de trabajo de los profesionales; también permite lo-calizar a los pacientes que incumplen las citas, con los que,a veces, es importante tomar contacto (hipertensos malcontrolados y demás).

La agenda debería ser inteligente, para superar la flexi-bilidad de la citación con agenda en papel. Por ejemplo, lológico es que un paciente que solicita consulta en ausenciadel titular del cupo sea visitado por el sustituto, pero en loscentros de salud éstos son muy escasos y entonces lo lógi-co es que el paciente sea atendido por el médico que le havisitado en otras ocasiones similares (y no por uno cual-quiera, al azar). En otro ejemplo, si un paciente se ha cam-biado de médico y solicita cita cuando no está el nuevo ti-tular, habría que evitar que se le cite con el antiguo médi-co. Este tipo de cuestiones bien resueltas podrían ayudar ala aceptación de la agenda por los profesionales. Tambiénabriría las puertas una agenda electrónica que fuera capazde asignar tiempos teniendo en cuenta un “aprendizaje”previo; por ejemplo, si el médico tiene 5 horas de consul-ta y en una serie histórica previa ha tenido 40 pacientes el1 de septiembre, lo lógico sería prever tiempos por pa-ciente de 7 minutos; la agenda se puede refinar más, acep-

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tando valoraciones del “peso” de que otro médico esté au-sente ese preciso día, o según el día de la semana en quecaiga el 1 de septiembre. Una agenda inteligente puede su-gerir la hora exacta de cita teniendo en cuenta la disponi-

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bilidad de tiempo y el uso previo de la consulta; por ejem-plo: “¿le parece bien a las once y media, como siempre?” o“¡vaya! (antes de que el paciente que pide cita diga la horaque desea) hoy no vamos a poder darle cita a las once ymedia, como sé que a usted le gusta, doña Adela; ya estáocupado ese hueco”.

En la solicitud de pruebas complementarias el médicopide la realización de diversos estudios para ayudar aldiagnóstico. Hay que identificar al profesional solicitante,al cupo, al paciente, al lugar de realización de la prueba(dónde se requiere físicamente la presencia del paciente ydónde se realiza la prueba, que pueden ser lugares distin-tos), a la prueba solicitada y al profesional responsable dela misma, y adscribir un tiempo y duración (y dar las ins-trucciones de preparación adecuadas al paciente y a laprueba). Todo ello puede realizarse en el mostrador de losadministrativos, a la salida de la consulta médica, o inclu-so en la propia consulta del médico, si el centro de saludtiene un buen servicio de telecomunicaciones que le co-necte en tiempo real con radiología, laboratorio, anatomíapatológica y otros servicios (hay otros sistemas, vicarian-tes, como la adscripción de cupos de utilización por cen-tro y por día). Si las cosas funcionan bien el paciente po-dría salir, incluso, con la nueva cita para visitar al médicode cabecera, cuando estuviera previsto que éste hubiera re-cibido los resultados de las pruebas. En la actualidad todoeste proceso es lento y convierte, muchas veces, al pacien-te en mensajero (y náufrago en las procelosas aguas de laburocracia sanitaria).

Ítem más, la citación en caso de remisión del paciente,que requiere, también, la identificación del profesional so-licitante, del cupo, del profesional al que se solicita la con-sulta (diagnóstica o terapéutica) y de su despacho (espaciofísico, dirección), del paciente y la asignación de un tiem-po y duración de consulta. Este caso suele incluirse en elmás general de la “teoría de colas”, pues se solicitan altiempo múltiples entradas en una agenda que puede lle-narse y que crea una “cola” a veces intolerable para un pa-ciente dado. Por ello lo lógico sería la interacción en tiem-po real y el uso de criterios de prioridad, según impresiónde gravedad, diagnóstico o capacidad resolutiva para el ca-so clínico concreto.

Actividades médico-legalesSon actividades en las que el médico “ejerce de notario”por el poder delegado que le otorga la sociedad en lo querespecta a la salud, la enfermedad y la muerte. El médicogeneral vive estas actividades como puramente burocráti-cas, aunque la información generada es de sumo valor, ytiene múltiples repercusiones económicas y legales. Porejemplo, la baja laboral es el justificante de una recomen-dación/necesidad terapéutica (el reposo) frente al patrono,que produce, además, una compensación por parte de laSeguridad Social. En la actualidad la anarquía es tal que la

Seguridad Social es incapaz de controlar a los empresarios,que pueden reclamar indemnizaciones millonarias por tra-bajadores inexistentes o que no están de baja. El sistemainformático que resolviera este problema, disminuyendo

ce

la burocracia en la consulta del médico y aumentando elcontrol por la Seguridad Social, contaría con el entusiastaapoyo de ambos sectores para su implantación. Para ello lológico es la conexión en directo con las bases de datos dela Seguridad Social, para comprobar la situación del pa-ciente respecto a prestaciones, y la transferencia directa dela información sobre dicha baja laboral a la misma Seguri-dad Social, que la haría llegar al patrono (serviría de justi-ficante, y como medio para preparar la transferencia de lacompensación a la empresa). Hoy todo ello suena a cien-cia ficción, pero es técnica y conceptualmente sencillo,aunque no son fáciles de resolver los problemas legales yéticos que generaría el verdadero control de las bajas labo-rales.

El certificado de defunción tiene también un interésmúltiple, epidemiológico, legal y económico. Es fuente deinformación acerca de las causa de muerte y su distribu-ción en la población, da fe de que se puede proceder, o no,al enterramiento y establece el inicio de una cadena quepone fin a salarios y pensiones personales, e inicia el pro-ceso para otras pensiones, como la de viudedad. Al igualque la baja laboral, la informatización total del certificadorequeriría de cambios en la legislación (y de una tecnolo-gía “segura”, entre otras cosas).

El médico general cumple otras muchas actividades mé-dico-legales, pero de menor repercusión económica y so-cial. Por ejemplo, la declaración semanal de enfermedadesde declaración obligatoria, cuya información puede gene-rarse al tiempo de atender a los pacientes, tiene interés epi-demiológico. Otro ejemplo, en muchos casos, sobre todode pacientes recluidos a domicilio, el médico da fe de vi-da. Lo importante sería eliminar burocracia de la consultamédica e introducir un flujo que haga útil la información.

Trabajo clínicoEl trabajo clínico es el núcleo en torno al que gira la orga-nización sanitaria y en torno al que debe girar el flujo deinformación. El médico debería tener en el ordenador, ensu mesa, una continua ayuda para ofrecer la mejor calidadclínica, tanto en lo que se refiere a la enfermedad como asu prevención. El flujo de información incluye: a) el “his-tórico” de todo lo que es relevante para la atención de lospacientes concretos, y de los grupos familiares y otros (hi-pertensos, afectados por una determinada intoxicación,etc.); el histórico debería presentar de forma relevante lainformación, pues no se trata de inundar el ordenador debasura, sino de seleccionar la información útil en cada pa-ciente (p. ej., destacar los valores anormales de los resulta-dos de los análisis que han llegado, o señalar los proble-mas pendientes del paciente o la nueva evidencia científi-ca que justificaría un cambio en el tratamientofarmacológico); la información histórica permite recons-truir y evaluar la atención a lo largo de un episodio de en-fermedad, así como valorar el impacto de los cuidados enla salud del paciente y de sus familiares (coste y resultado

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obtenido); b) el “presente”, que incluye toda la informa-ción generada durante el acto de la consulta o del aviso adomicilio, y del que se genera un flujo variado de infor-

mación, que va desde la anulación de un registro en la ba-se de pacientes a firmar un certificado de defunción o alestablecimiento de una nueva cita para revaluación de laenfermedad del paciente, y c) el “futuro”, que incluiría lapredicción de la evolución del paciente según pautas pre-vias; por ejemplo, respecto al consumo y gasto de medica-mentos en una enfermedad determinada, o la estimaciónde la duración de la baja, en otro caso.

Una de las dificultades del manejo del flujo de informa-ción que genera la atención clínica es el de la codificaciónde los distintos acontecimientos, de lo que se tratará en elapartado “La historia clínica y el flujo de información”.

Mantenimiento del material y del edificioEl trabajo clínico requiere la existencia de unas condicio-nes materiales específicas. Por ello es fundamental la orga-nización adecuada que, además, genera un flujo de infor-mación muy útil. Por ejemplo, si un centro de salud soli-cita 200 dosis de unidades de vacuna antitetánicapodemos suponer que, entre las actividades preventivas,incluyen la vacunación antitetánica.

El mantenimiento es un asunto complejo, tedioso y ru-tinario, para el que la informática es la mejor solución. Elmantenimiento se refiere al material clínico (desde depre-sores de lengua a solución antiséptica), al mobiliario (des-de bombillas para los otoscopios a las sillas en la sala deespera) y a otros (incluye un surtido variopinto, como pa-pel higiénico, material informático y demás). Lo impor-tante es solucionar el problema burocrático soslayando losfallos y errores que conlleva el control y mantenimientomanual del material (puede introducirse el mantenimien-to preventivo, por ejemplo); ello redunda en una mejor ca-lidad de los actos clínicos y en el establecimiento de unflujo de información cuyo potencial es innegable, sobre to-do para la gestión adecuada de los centros de salud.

Relaciones externasLos centros de salud se relacionan entre sí (mantenimien-to de los ficheros de pacientes, transferencias de historiasclínicas; en algunos casos, raros, incluso para docencia einvestigación), con los servicios de pruebas complementa-rias (el laboratorio y demás), con los centros de especialis-tas (ambulatorios y hospitales), con las gerencias respecti-vas y con múltiples organismos (desde la industria farma-céutica al ayuntamiento/juntas de distrito y similares). Enmuchos casos los flujos de información están tan deterio-rados que impiden su utilización; por ejemplo, no siemprese conoce la disponibilidad exacta de camas para pacien-tes crónicos, las condiciones que se requieren para poderacceder a un asilo o las ayudas para inmigrantes. Se tratano sólo de generar flujos de información sino, sobre todo,de hacer útiles los recursos, muchas veces desaprovecha-dos por simple ignorancia. Un sistema telemático que ayu-dara a resolver estos problemas tendría una aceptación in-mediata entre los profesionales.

des Pérez Fernández.– La historia clínica electrónica en atención primaria. Fundamento clínico, teórico y práctico

Un apartado específico en las relaciones externas es to-do lo que se refiere a la adquisición, mantenimiento y apli-cación del conocimiento científico. En la actualidad hay

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un fuerte movimiento mundial en torno a la “medicina ba-sada en la evidencia”, cuyo impulso y publicaciones elec-trónicas podrían aprovecharse para mejorar la calidad téc-nica en la práctica clínica diaria. Así mismo, experienciasde tipo “Boletín Bibliográfico CESCA (BBC)” y “SEMER-GEN-BIBLIO” podrían servir para alimentar una base dedatos que permitiera introducir el fundamento científicoactualizado en el trabajo de cada día. Si los múltiples pro-tocolos y programas establecidos y aceptados en atenciónprimaria se renovaran y limitaran estrictamente al conoci-miento científicamente fundado también merecerían serincluidos para que modificaran la actividad clínica.

LA HISTORIA CLÍNICAY EL FLUJO DE INFORMACIÓNLa historia clínica y el mantenimiento del fichero del cupoSi la población fuera estable y los profesionales trabajaranbien (es decir, si abrieran historia a todos los pacientes queatienden, en urgencias, consultas, avisos a domicilio yotras situaciones clínicas), al cabo de unos años todos losindividuos tendrían una historia clínica. Es decir, el nú-mero de historias clínicas tiende al número de individuosen la población atendida. Sin embargo, por los problemasanalizados previamente, lo esperable es que un sector depoblación no tenga nunca historia clínica; localizar a dichosector resulta de un enorme interés clínico y epidemioló-gico, si queremos revertir la “ley de cuidados inversos”,pues los individuos que le pertenecen incluyen a margina-dos y grupos que necesitan más que otros de los cuidadosde los profesionales.

En 40 días laborables consecutivos hay que esperar queel 60% de la población entre en contacto con el médico ge-neral; en 2 años consecutivos habría que esperar contactarcon el 90% de la población. El sector residual, al que nose le ha podido realizar la historia clínica por no tener nin-gún contacto con los profesionales incluye tanto a indivi-duos sanos como a enfermos; por ejemplo, jóvenes sanosque tienen la suerte de no accidentarse y drogadictos queya saben que en el centro de salud considerado no se le ha-cen recetas para revender fármacos en el mercado negro. Alos individuos sanos es fácil localizarlos, si el fichero estáal día o si viven en un grupo familiar (otros miembros dela familia habrán visitado al médico); para ello es funda-mental que el fichero actualizado sea capaz de agrupar alos miembros de las familias, sobre la base de compartir unmismo hogar (en la práctica, una dirección postal) y, en sucaso, de la información que proporciona el primer miem-bro de la familia que entra en contacto con el centro de sa-lud. Más difícil es localizar a los marginados, lo que exigeel trabajo conjunto con los servicios sociales y una cone-xión telemática excelente con los servicios de urgencia delos hospitales (los marginados suelen utilizar los serviciosde urgencia hospitalarios como una especie de servicios deatención primaria, a los que recurren como única instan-cia sanitaria, especialmente por el anonimato y el estilo de

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“usar-tirar” con el que prestan la atención). En cualquier caso, el tamaño del sector de pacientes sin

historia clínica irá ofreciendo, a lo largo de los años, una

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idea de la accesibilidad del centro de salud para la pobla-ción a la que atiende. Cuantos menos individuos en dichosector, más accesibilidad.

Un problema distinto es el de las historias de los tran-seúntes, de los pacientes atendidos que ni están ni debe-rían estar en el fichero de ningún cupo. Algunos, como lospadres de pacientes que pasan sistemáticamente el invier-no con los hijos en la ciudad o, en situación inversa, los hi-jos que pasan el verano en el pueblo con los padres, debe-rían “colgar” del mismo cupo al que pertenecen sus fami-liares; aunque se les preste atención esporádica, convieneofrecerles el máximo de longitudinalidad y continuidad, ydeberían tener una historia en toda regla, pero con algúnindicador que destaque su característica de transeúnte.Otros, como turistas, accidentados o inmigrantes ilegales,deberían constar como tales en un archivo de inactivos delcupo correspondiente al profesional que les atendió, pormotivos médico-legales (dejar constancia de la atención,auditar estos casos para mejorar su atención, conocer lasobrecarga asistencial y organizativa que generan, etc.); lológico sería que la historia clínica fuera, en estos casos, unaversión reducida en la que constaran, al menos, los datosmínimos (de los que se tratará posteriormente).

En algunas situaciones en las que se modifica en bloqueel fichero deberían modificarse, así mismo, las historias clí-nicas, por ejemplo, en los casos en los que cambian los te-léfonos de una zona o cuando cambia el nombre de unacalle.

Una situación especial es la de los pacientes poco queutilizan poco los servicios sanitarios; si hay individuos queno han entrado en contacto con el centro de salud en losúltimos 5 años, pero que siguen perteneciendo al fichero,deberían pasar a constituir un grupo especial, para llamarla atención de los profesionales e intentar establecer con-tacto con ellos si no hay una explicación razonable quejustifique dicha falta de contacto; naturalmente, el interva-lo temporal puede disminuirse según la edad y la enfer-medad; por ejemplo, un año para los ancianos mayores de75 años, 6 meses para los diabéticos e hipertensos y 2 me-ses para pacientes crónicos recluidos en su domicilio.

Como se deduce, el fichero de los cupos no es un sim-ple registro “muerto”, sino un poderoso instrumento que,en combinación con el archivo de historias clínicas y laagenda de citación, facilita el trabajo de los profesionales(médicos y enfermeras) y transforma su forma de trabajode simplemente “reactiva”, respondiendo al estímulo de laconsulta/aviso a domicilio demandado, a una sistemática“activa”, que da la oportunidad de mejorar la accesibilidady de revertir la “ley de cuidados inversos”.

La historia clínica y la citación de los pacientesEn el proceso administrativo de citación del paciente de-ben introducirse pautas que mejoren el proceso, muy pri-mitivo cuando se realiza con papel. Así, ante la solicitud deuna consulta del paciente con un médico del centro de sa-

lud, la pantalla del ordenador debería abrirse con los da-tos administrativos del paciente, que se cumplimentaríanautomáticamente con los del fichero, si el paciente es nue-

el puesto de trabajo del paciente (tras haber conectado con

ce

vo; por supuesto, si es nuevo la cita debería aclarar si estranseúnte (y de qué tipo: periódico [tipo familiar que sealoja en el mismo domicilio a intervalos] o accidental [ti-po turista o lesionado, en cualquier caso la reserva detiempo podría ser mayor para los pacientes nuevos, puespodría fijarse en un ideal de tiempo acorde con la edad delpaciente, y corregirse según el “histórico” que se ha co-mentado anteriormente). El administrativo de turno, se-gún la disponibilidad de tiempo, podría completar y co-rregir estos datos administrativos. En el caso de los tran-seúntes, la agenda podría utilizarse para dejar claro aquién se va a hacer el cargo, si a otro servicio de salud (au-tonómico o extranjero), a un seguro de accidentes o a otrotercero, y preparar la documentación adecuada.

Si el paciente no es nuevo, la historia clínica mecaniza-da debería contener “alertas” que facilitaran la cita del mis-mo. Por ejemplo, si a un paciente se le pidió una ecogra-fía y no ha llegado el informe de la misma, el administra-tivo tendría la oportunidad de advertírselo al paciente,para evitar un encuentro inútil. Por el contrario, si el pa-ciente es hipertenso, por ejemplo, y no ha asistido a laconsulta en los 6 meses anteriores (o en cualquier otro pe-ríodo definido previamente), el administrativo haría lo im-posible para satisfacer el deseo de la hora concreta que pi-de el paciente, a fin de facilitar la accesibilidad a este pa-ciente crónico.

En la práctica clínica cotidiana es muy frecuente que unpaciente asista a la consulta y, tras recibir atención para símismo, plantee algún problema de un familiar; en otroscasos es el propio médico el que pregunta al paciente porun familiar y obtiene información relevante mucho másallá de la pura cortesía. Por todo ello, la agenda del día de-be tener a los pacientes citados... y a los familiares de losmismos; las historias clínicas de las familias deben organi-zarse de tal forma, pues, que un simple comando (tal vezuna clave) permita el acceso instantáneo desde la historiade uno de los miembros a la de otros, sin necesidad de ini-ciar el proceso entero de localización de una historia, pornombre o número. La agenda de citación debe verse comola citación de toda la familia, aunque en principio vaya aatenderse a un solo miembro; por otra parte, no es raroque asistan a la consulta, como pacientes simultáneos, dosy tres miembros de la misma familia, lo que justifica, tam-bién, esta orientación familiar de la agenda.

La agenda es una mina de información que convienehacer útil instantáneamente. Por ejemplo, el médico debe-ría disponer, al incorporarse al trabajo, de un listado desus pacientes que hubieran sido atendidos el día anteriorpor otros profesionales (por urgencias, o avisos a domici-lio fuera del horario del médico considerado), para acce-der a sus historias y actuar en consecuencia. En otro ejem-plo, tras días de ausencia del titular, por vacaciones u otrosmotivos, la lista de pacientes atendidos podía estar “mar-cada” de forma que, mediante códigos, el médico supierasi hay asuntos pendientes, como análisis pedidos que no

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han llegado, remisiones a especialistas o cuadros no re-sueltos. Así mismo, el profesional podría tener todos losdías una lista de los pacientes que “deberían” haber veni-

do ese día y no están citados en la agenda, como aquellosen los que se cumplen 10 años desde la última dosis de lavacuna antitetánica, los hipertensos que lleven más de 6meses sin haber pedido cita, etc. Por supuesto, la agendapodría destacar a los pacientes “grandes utilizadores”,aquellos que usan en demasía los servicios del centro desalud, teniendo en cuenta su edad, sexo y procesos pato-lógicos; esto es especialmente interesante, y podría seña-larse de forma específica, en aquellos pacientes que hansido “normoutilizadores” previos, ya que el cambio repre-senta una señal de alerta para la aparición de problemasgraves (orgánicos [p. ej., cáncer], psíquicos, familiares,económicos y sociales).

En la agenda es esencial que se registre el profesionalque finalmente atiende al paciente; puede hacerse por de-fecto, pero debe hacerse siempre (por defecto sólo se exi-ge la identificación del médico o enfermera que no atien-de habitualmente al paciente). Con ello se cumple un re-quisito legal básico que, además, permite conocer a fondola carga de trabajo de los distintos profesionales. No se tra-ta de valorar sólo quién visita a más pacientes, y la distri-bución por edad, sexo, enfermedades y tratamientos de losmismos, sino de conocer los diferentes estilos de trabajo;hay profesionales que citan con mucha frecuencia a suspacientes, por ejemplo a los que se presentan con sínto-mas indefinidos, y resulta muy didáctico conocer este rit-mo de citación, que puede “inflar” la agenda (la evaluaciónpuede demostrar que es correcto, o que puede mejorarseese estilo, citando más o menos de lo que se hace habi-tualmente). De todo este mundo no tenemos hoy día másidea que a través de los resultados de algunos trabajos deinvestigación, pero resulta fácil de descubrir y de explorarsi se diseña adecuadamente la agenda mecanizada.

La historia clínica y las actividades médico-legalesLa baja laboral es el justificante de una decisión clínica, dela recomendación del reposo como parte del plan terapéu-tico. Toda decisión del médico, en atención primaria, esun acto de conciliación, de entendimiento con el paciente,y la baja laboral también lo es. Por ello conviene ayudar almédico para que tome decisiones clínicas juiciosas; en elcaso de las bajas laborales, haciendo aparecer, automática-mente, el período recomendado de ausencia del trabajo se-gún la afección que lo justifica, así como los factores quepueden modificar dicha recomendación, del tipo de co-morbilidad, edad y sexo del paciente. Estos datos puedenproceder de la propia consulta del médico (casos previos),de las recomendaciones de agencias sanitarias, de la bi-bliografía científica y de otras fuentes pero, en cualquiercaso, ayudan a que el médico tenga una idea de la posibleduración de la baja, lo que resulta muy orientativo, tantopara el médico como para el paciente. Nada impide, ade-más, que la información incluya el cálculo del coste queimplica la baja previamente estimada, teniendo en cuenta

des Pérez Fernández.– La historia clínica electrónica en atención primaria. Fundamento clínico, teórico y práctico

la Seguridad Social, como se sugirió anteriormente); el as-pecto económico, la repercusión de su decisión, es algoque el médico desconoce, pese a su importancia.

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Mientras la baja laboral tenga que justificarse cada se-mana, lo lógico es que se produzcan automáticamente lospartes correspondientes, para que el médico sólo tenga quefirmarlos y entregarlos al paciente. Naturalmente, el pro-grama informático correspondiente tendría en cuenta to-dos los requisitos legales de duración, propuesta de invali-dez y otros. La modificación de la legislación conllevaría larevisión del programa, lo que repercutiría, sin que el mé-dico tuviera que recordarlo, en las bajas en curso. Se trata,en suma, de restar toda la carga burocrática que represen-ta hoy día el “control” de la baja laboral para descargar almédico y permitirle concentrarse en el impacto clínico (yeconómico) de la recomendación terapéutica del reposo.

Como en la utilización y la agenda, la informatización yel análisis adecuado de las bajas laborales poseen ventajasindividuales para el paciente y para el médico, así comopara la Seguridad Social pero, además, permite analizar losperfiles de médicos y de pacientes, y compararlos con losdel propio centro de aalud y con los de otros lugares (área,autonomía, nación u otros países). Se localizarían, de estaforma, los pacientes que han “disfrutado” de bajas por mo-tivos poco claros (fallo clínico de diagnóstico/tratamientoo abuso y fraude) y los médicos “complacientes”, que abu-san en el número y duración de las bajas, y que podríancorregir su perfil mejorando el gasto y la atención clínica.Desde luego, se harían evidentes los “cuellos de botella”del sistema sanitario que conllevan el alargamiento de lasbajas laborales, por ejemplo, las colas en los servicios derehabilitación; con ello podrían tomarse medidas que fa-vorecerían al paciente y mejorarían la organización de losservicios.

Los certificados de defunción tienen un extraordinariointerés, pues activan todo una cadena, desde informaciónpara la actualización del censo (con su repercusión en elpresupuesto de los ayuntamientos), a modificaciones enlas prestaciones de la Seguridad Social. Además, la certifi-cación de muerte conlleva el paso de la historia del pa-ciente al archivo de inactivos, lo que ofrece la oportunidadde revisar la utilización previa y de realizar una auditoríaque valore la atención prestada, por ejemplo, el uso deopiáceos, las remisiones a los especialistas y a urgencias,etc. El paso al fichero de inactivos no puede hacerse sinofrecerle al médico que incluya el “duelo por la muertede...” en el listado de problemas de los familiares; este pa-so ofrece la oportunidad de que el médico sea consciente,posteriormente, de la repercusión de la muerte en el en-torno familiar.

Otros certificados, como los de salud y los requeridospor terceros (p. ej., fe de vida), también deberían destacar-se en la historia clínica, por su posible repercusión legal.

La historia clínica y el trabajo clínicoEl acto fundamental en la actividad en atención primaria esel encuentro médico-paciente; toda la organización debeorientarse para facilitarlo. Por ello, el flujo de información

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clínica es clave para el uso apropiado de la historia clínica,y el objetivo debe ser múltiple, de aumento de la longitu-dinalidad, la continuidad, la calidad y el resultado en salud

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(impacto sobre la salud del paciente) y de disminución delcoste o, mejor, del uso apropiado de los recursos.

El “histórico” del paciente y de los otros pacientes (delcupo del médico en particular y del cupo de otros médi-cos en general) es una mina de información que no puedeexplotarse adecuadamente con los registros en papel. Tanimportante es tener en el instante los resultados de análi-sis previos con un resultado normal, para contrastarloscon los últimos resultados que se han recibido directa-mente del laboratorio, antes de visitar al paciente, comodestacar los valores anormales del último análisis. Seríaideal que se relacionaran automáticamente con la medica-ción que sigue el paciente, para que el médico pueda des-cartar un efecto adverso; ítem más, relacionarlo con la ra-zón/problema que originó su solicitud.

El “histórico” debe ser una fuente de ideas para el mé-dico, por ejemplo, dándole acceso, en el caso de un pa-ciente con la hipertensión mal controlada, a un pronósti-co respecto a las complicaciones mayores basado en lospacientes previos del mismo médico (y del centro de sa-lud, y de publicaciones nacionales e internacionales), paravalorar clínicamente la importancia del caso. Esta infor-mación, como siempre, debería ser familiar, ya que, en elejemplo que nos ocupa, la causa del mal control son losproblemas que está generando en la familia la hija mayor,con un embarazo reciente no deseado. El “histórico” pue-de permitir localizar, rutinariamente, los episodios previosde mal control del paciente, para que el médico analice lascircunstancias que concurrieron y la solución que se adop-tó. En otro ejemplo, el “histórico”, ante el uso de la clavepara baja laboral, debería resumir la historia previa del pa-ciente a este respecto, automáticamente, para que el médi-co fuera consciente de si se trata de un paciente que abu-sa de las bajas, o en la que hay problemas sin resolver quelas justifican (ambos casos son comunes en la práctica clí-nica, y el médico puede olvidarlo en el “trajín” de la con-sulta diaria). Otra cuestión similar se refiere al uso previode los especialistas; hay pacientes que terminan recorrien-do todas las especialidades (a veces, incluso, todos los hos-pitales), bien por abuso o bien por enfermedades mal lle-vadas o por problemas no resueltos; en cualquier caso, esfundamental que el médico general tenga toda la informa-ción disponible, automáticamente, sin tener que buscarla,cuando utilice la clave para remitir a un paciente.

Si las cosas estuvieran bien diseñadas no habría proble-ma para que el médico pudiera acceder instantáneamentea un resumen estadístico de casos que tuvieran el mismocódigo diagnóstico, para conocer el número de remisio-nes, las bajas laborales, el uso de pruebas diagnósticas, laterapia farmacológica empleada, la edad y el sexo de lospacientes y otros aspectos; este resumen, preparado sobreel histórico en forma de episodios, podría contener la in-formación bibliográfica previamente comentada, actuali-zada, bien de bases de datos del tipo de la medicina basa-da en la evidencia o bien del tipo BBC. El objetivo es que

el médico sienta que “la máquina” trabaja por él, y que an-tes de visitar al paciente dispone de un cúmulo de infor-mación que no tendría sin ella; independientemente, este

ce

diseño aumentaría la calidad del acto clínico sin provocarcambios aparentes en la rutina de cada día.

La información “histórica” debería organizarse por episo-dios de enfermedad, en los que se incluirían tanto el núme-ro de contactos como el consumo de recursos, el coste de laatención y el resultado de la misma (complicaciones, secue-las, minusvalía o curación ad integrum). Sin esta organiza-ción la información es poco útil. Una cuestión aparte es queesta información deba realzar, mediante llamadas apropia-das, los problemas pendientes, que pueden tener que vercon la atención previa y con pautas preventivas según edady sexo. Sirvan dos casos prácticos de ejemplo: el paciente enel que no se ha realizado una determinación de iones y lle-va tomando diuréticos más de un año (es, por tanto, funda-mental una llamada de atención para destacarlo en cual-quier contacto del paciente con su médico) y la paciente queha cumplido recientemente 50 años (y a la que hay que ad-vertirle acerca de las ventajas de empezar a realizar una ma-mografía de cribado cada 2 años hasta que cumpla los 65).

El “presente”, organizado como se considerará en elapartado correspondiente, genera un flujo de informacióndoble: interno (que documenta la atención prestada) y ex-terno (solicitud de pruebas complementarias, remisión alespecialista o a otros, y demás). Lo fundamental es que di-chos flujos estén organizados y faciliten el trabajo del mé-dico, que eliminen burocracia y que hagan más fácil el se-guimiento del paciente. Así, si el médico puede conectarcon la agenda del especialista y dar cita al tiempo que re-mite el informe correspondiente, el paciente no tiene queactuar de mensajero y no se pierde la información; en otroejemplo, si el médico hace una receta debería poder con-tar un información previa sobre uso de ese medicamentoen el paciente, de interacciones con otros medicamentosque está tomando y sobre el coste del tratamiento, entreotros aspectos. La transferencia de información debe serun punto a considerar específicamente, ya que no puedeni debe circular a la historia como tal. Por ejemplo, si sesolicita un análisis lo lógico es transmitir datos de identifi-cación del paciente, la razón o proceso patológico por elque se solicita, la edad y el sexo del enfermo y la(s) prue-ba(s) pedidas; todos los demás datos sobran. Apartado cla-ve del “presente” es el de seguimiento, es decir, de nuevacita del paciente con su médico para valorar la evolución;este aspecto se relaciona íntimamente con todo el procesode recepción de las pruebas solicitadas, remisiones y de-más y, por supuesto, con la gravedad del caso y la incerti-dumbre y la experiencia del médico.

Sobre el “futuro” se ha publicado y discutido poco, pe-ro parece necesario que el médico pueda contar con infor-mación, generada a partir de su propia consulta, de las desus compañeros de centro de salud, y de otros, incluyen-do las bibliografías nacional e internacional, que le orien-ten acerca de la evolución del paciente, tanto evoluciónclínica (de la enfermedad) como del uso de servicios (du-ración y consultas por episodio), del gasto y de otros as-

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pectos. Este campo, en gran parte subproducto de la pro-pia actividad del médico, puede ser muy útil y es, hoy día,inexistente.

La historia clínica y el mantenimientodel material y del edificioLa actividad clínica consume recursos. Algunos materialesproceden del almacén del propio centro de salud, y es sen-cillísimo conectar la historia clínica con el listado del ma-terial, para ir tomando nota de lo consumido y añadirlo alpróximo pedido.

Naturalmente, si se ha introducido el mantenimientopreventivo, puede tenerse en cuenta el número de pacien-tes atendidos por un médico para ir pensando en pintar lasala de espera, por ejemplo.

La historia clínica y las relaciones externasYa se han considerado diversos aspectos de este aparta-do, como la citación con especialistas, la conexión con laSeguridad Social para las bajas y otros. Lo importante esque el médico pueda utilizar los recursos de que dispo-ne; es decir, que pueda acceder a la información necesa-ria en el momento en que la precisa. Y esto puede refe-rirse a novedades comerciales de la industria farmacéuti-ca, a disponibilidad de ayudas para sordomudos, alegislación sobre inmigrantes, a disponibilidad de asilos,y las condiciones y formularios necesarios para solicitaruna plaza, a la actualización científica, a las normas y di-rectrices de la gerencia y a cualquier otro aspecto que to-ca a diario el médico general sin más ayuda que su me-moria.

LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICAIntroducciónLa historia clínica es el registro escrito, manual o mecani-zado, de los datos sociales, preventivos y médicos de unpaciente, obtenidos de forma directa o indirecta y cons-tantemente puestos al día. Los datos que se registran soncomponentes que se integran en un formato organizado; elelemento básico se define en doblete, de cualidad y canti-dad (valor o estimación). Son datos directos los que se ob-tienen con la presencia del paciente, en el curso de la en-trevista clínica; los datos indirectos proceden de pruebas yjuicios de valor, como los resultados de radiografías y losinformes de los especialistas.

La historia clínica no es un documento notarial. Ningúnmédico utiliza la historia clínica para el registro de todo loque ha sucedido en la consulta (vana pretensión, además).En la historia clínica sólo se anota la información relevan-te para el seguimiento del paciente. Aunque la atenciónclínica es la que soporta y genera la historia, ésta tieneotras aplicaciones en gestión, evaluación, planificación,formación, investigación y aspectos médico-legales.

La anotación en la historia clínica permite:1. Identificar a un paciente que 2. Solicitó servicios profesionales, a su propia iniciativa

o de un tercero, en un momento y lugar dado,3. Fue atendido por un profesional concreto, quien 4. Identificó uno o varios problemas de salud, para los

des Pérez Fernández.– La historia clínica electrónica en atención primaria. Fundamento clínico, teórico y práctico

que 5. Inició un proceso lógico de atención tendente a re-

solverlos o a atenuar sus consecuencias.

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Esta información es la básica a registrar en todo en-cuentro médico-paciente.

El uso de una historia clínica mecanizada, bien diseña-da, debería permitir aumentar la longitudinalidad, la con-tinuidad, la calidad, el resultado en salud y el uso racionalde los recursos. La longitudinalidad, a través de mejorar lavisión del conjunto de los problemas de salud del pacien-te y de su familia (longitudinalidad personal y familiar),para ayudar a que se establezca y consolide la relación per-sonal entre el médico y su paciente. La continuidad, pormedio del seguimiento de los acontecimientos que consti-tuyen un episodio de atención, incluyendo los que suce-den fuera del centro de salud. La calidad, facilitando almédico la auditoría continua de la atención prestada pre-viamente al paciente, relacionándola con la prestada aotros pacientes y con la información científica de la bi-bliografía. El resultado en salud, enlazando la evolución delos episodios de atención con los cambios en el estado desalud del paciente (recuperación ad integrum y muerte enlos extremos, con toda una gama intermedia de minusva-lías). Por último, el uso racional de recursos a través demecanismos que faciliten los resultados de pruebas y re-misiones previas (para evitar su repetición), que eviten in-teracciones medicamentosas, que calculen el coste de lasdecisiones, y lo hagan explícito y que aporten recomenda-ciones basadas en la evidencia científica.

La historia clínica individual debe poder agruparse conla de los familiares; todas ellas forman parte del conjuntodel cupo de un médico y se pueden agrupar con las delconjunto de la población del centro de salud. El salto al ex-terior debería realizarse con muchas precauciones. Éstasya deben existir en el interior, con claves apropiadas paraque el material sea accesible a los diferentes profesionalessegún sus capacidades (parece lógico definir tres nivelesde acceso: a los datos administrativos, a los datos clínicosy a anotaciones confidenciales del médico personal). En laconexión con el exterior la precaución mínima es el uso deun código, tanto de profesionales como de pacientes, paraevitar su identificación. Estos problemas no pueden resol-verse localmente, ni con una propuesta individual, ya querequieren el cumplimiento de la legislación vigente y de laque, es de esperar, se legisle. Pueden arbitrarse mecanis-mos, no obstante, que cubran aspectos legales, como el dehacer “imborrables” las anotaciones para evitar “afeitados”de la historia clínica en caso de reclamaciones o de litigiosvarios.

La historia que se propone es una historia orientada porproblemas, que se caracteriza por la existencia de un re-gistro lógico, ordenado, estructurado y seriado de los pro-blemas de salud del paciente. En esta historia hay datosiniciales (sociales, preventivos y médicos) y datos de se-guimiento (listado de problemas, evolución y planes de ac-tuación, y hojas de monitarización).

Volumen 26, Número 1, Enero 2000

Datos socialesLos datos sociales son los que permiten situar al pacienteen la sociedad; son datos de identificación y otros. Los deidentificación son los siguientes:

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1. Nombre y apellidos.2. Fecha y lugar de nacimiento.3. Sexo aparente con el que se identifica el paciente.4. Número de la Seguridad Social (y, quizá, número del

Documento Nacional de Identidad y número de la tarjetasanitaria).

Pueden extraerse del censo, corrigiéndolos en la entre-vista con el paciente, bien en el momento de darle cita obien al iniciar la consulta. Debe tenerse en cuenta que almédico le interesa la fecha de nacimiento, pero sobre todola edad del paciente; edad y sexo deberían constar en to-das las pantallas. El acceso a la historia clínica se gobiernapor el orden secuencial de la agenda del día, por alguno delos datos de identificación (solo o en combinación) o a tra-vés de la conexión con la historia de un familiar (para loque debiera aparecer, en iconos, la clave para el acceso alas historias de los familiares).

Otros datos sociales, cambiantes, son los siguientes:1. Dirección postal.2. Dirección telefónica (incluyendo número de fax y de

comunicación electrónica, cuando exista).3. Situación familiar.4. Situación laboral.5. Estudios.Algunos de estos datos pueden extraerse del censo, y

ser verificados por el personal administrativo (los dos pri-meros). Los otros deben obtenerse en la entrevista clínica.Obsérvese que se considera la situación familiar, no el es-tado civil; a efectos de codificación puede servir este últi-mo, pero no es lo mismo “viuda”, que “viuda, vive sola”,“viuda, vive una hija soltera con ella” o “viuda, vive en ca-sa del hijo, casado y con dos hijos”. Respecto a la situa-ción laboral sucede otro tanto; a efectos de codificaciónpuede utilizarse el puesto laboral o la profesión, pero pa-ra el seguimiento del paciente se necesita algo más, queofrezca una idea de los riesgos profesionales. Los estudiosse refieren al nivel máximo alcanzado y hay que verlos co-mo años de estudios, más que titulación. Todos estos da-tos son cambiantes, por lo que periódicamente deberíahacerse una llamada al profesional, para que los actuali-zara (se podrían introducir intervalos distintos, según laedad del paciente). Otra forma de actualizarlo es permitirque el paciente tenga acceso directo a sus datos, lo queexige la legislación europea, pero es difícil lograr en la ru-tina diaria.

En cualquier caso, la pantalla de datos sociales deberíaser la primera en aparecer, pero dando la oportunidad almédico de saltársela, salvo que haya una llamada de ac-tualización.

Datos preventivosEn un sentido amplio, toda la actividad clínica es preven-tiva, ya que busca eliminar o disminuir el daño que pro-voca la enfermedad. Sin embargo, los médicos incluyenentre las actividades preventivas específicas aquellas que se

realizan con independencia del seguimiento de una enfer-medad concreta. Así, las medidas preventivas específicasse refieren a:

Cuestión aparte son dos “históricos”, por el coste y la re-

c

1. Infecciones: tétanos, rubéola, gripe, neumonía hepati-tis, difteria, meningitis, tuberculosis, varicela y otras. Elcampo es cambiante, y depende de la edad y sexo del pa-ciente, de las decisiones de las autoridades sanitarias y dela evolución de la tecnología. Por ejemplo, la vacuna con-tra la varicela existe, pero no es obligatoria ni está reco-mendada en España. En otros casos, la prevención de lasinfecciones depende de la actividad viajera del paciente;así, si viaja a Rusia debería vacunarse contra la difteria; siviaja a Guinea Ecuatorial debería hacer quimioprofilaxiscontra el paludismo, etc. En algunos casos la vacuna es “deuna sola vez”, como la de la rubéola, que provoca inmuni-dad de por vida; en otros casos debe revacunarse periódi-camente, como frente al tétanos.

2. Cáncer: de mama, de cuello uterino, de colon, de pul-món, de piel y otros. En este campo lo importante sonedad, sexo, hábitos de vida y antecedentes familiares. Porejemplo, la mamografía se recomienda bianualmente enlas mujeres de 50 a 65 años, el consejo contra el tabaco enlos fumadores, etc. Las aplicaciones y decisiones concretasestán sujetas a discusión y dependen mucho de la preva-lencia de las enfermedades en la población de referencia.

3. Enfermedades crónicas: detección precoz de la hiper-tensión, de la caries dental, de la retinopatía en los diabé-ticos, de la osteoporosis y otras enfermedades. En estos ca-sos son fundamentales la edad, el sexo y la enfermedad debase. En esta área se mezclan atención clínica y preventi-va, y depende mucho del resultado de la investigación encurso; por ejemplo, la anticoagulación se acepta en la ac-tualidad como terapia preventiva del ictus en los pacientescon fibrilación auricular, tras varios ensayos clínicos conresultados definitivos.

4. Hábitos de vida: toxicomanías, control de la natalidad,nutrición, ejercicio físico y otros. En este caso se trata tan-to de prevención (de evitar la enfermedad y sus conse-cuencias) como de promoción de la salud (de fomento deestilos de vida sanos). Por ejemplo, el tratamiento con an-ticonceptivos exige ciertos controles pero previene el em-barazo no deseado y el aborto terapéutico, y facilita man-tener una vida sexual sana.

5. Enfermedades genéticas: fibrosis quística, enfermedadde Huntington y otras. La dificultad en este grupo es la fal-ta de evidencia científica, y la ansiedad que se está crean-do en la población.

6. Complicaciones del embarazo y del parto: diabetes ges-tacional, meningocele, incompatibilidad Rh, tétanos neo-natal y otras. Las pautas preventivas deben adaptarse a lascaracterísticas de la embarazada y a los antecedentes per-sonales y familiares de ambos progenitores; dependen dela evidencia científica, de la capacidad tecnológica y de lapolítica de salud.

7. Otras pautas preventivas: seguimiento del niño sano,escoliosis en adolescentes y otras.

Las pautas preventivas de eficacia demostrada son po-cas. Así, respecto a consejo del médico, quizá sólo el con-

Juan Gérvas y Mer

sejo antitabaco y respecto a la vacunación en el adulto sa-no, la antitetánica, etc. No obstante, es casi imposible queel profesional, médico o enfermera, tenga presente, duran-

te la entrevista con el paciente, todas las pautas preventi-vas de posible aplicación al caso; además, esta pautas soncambiantes, muy dependientes de la producción científi-ca, del desarrollo tecnológico y de la política sanitaria. Porello es fundamental, en este aspecto, que el ordenador seconvierta en un puente que facilite el trabajo preventivodel médico. Lo puede lograr a través de una pantalla biendiseñada, para los datos “históricos” (actividades preventi-vas ya realizadas), y mediante la emisión de mensajes a laapertura de la historia en el momento de la consulta; éstosse podrían priorizar, según el tiempo previsto de consulta(según el número de pacientes citados y las horas de con-sulta de ese día). En cualquier caso, es un área que depen-de críticamente de la conexión exterior, tanto para la ac-tualización científica como para la actualización de las nor-mas y recomendaciones (autonómicas, nacionales einternacionales).

La pantalla de datos preventivos históricos debería ser lasegunda en aparecer, y el médico debería tener la oportu-nidad de saltársela, salvo que hubiera un mensaje de su-gerencia de actividad preventiva a realizar.

Datos clínicos Distinguiremos los datos clínicos “históricos” de los datos“presentes”; son “históricos” aquellos que se acumulan apartir de la información obtenida en la entrevista inicial(enfermedades previas y anamnesis por aparatos y explo-ración, si procede y hay tiempo) y a partir de los aconteci-mientos de atención al paciente. La información “presen-te” se analizará entre los datos de seguimiento.

Los datos clínicos históricos tienen importancia porcuanto reflejan el estado de salud del paciente en ocasio-nes anteriores, pero sus simple acumulación es más un es-torbo que una ayuda. Ésta es la debilidad de la historiacronológica, en la que los datos se acumulan según se su-ceden los acontecimientos de atención. Por ello, en el di-seño de la historia debe darse la oportunidad al médico deseñalar (subrayando, escribiendo en mayúsculas o conotro medio más simple) si la información histórica debeconservarse en: a) una pantalla que registre de forma or-denada por fechas las últimas entrevistas, exploraciones,análisis, pruebas e informes con resultados normales (secrea un histórico que permite seguir el estado de salud deun paciente, clave en la atención clínica posterior); b) unapantalla de antecedentes clínicos, que se alimentaría deproblemas “cerrados” (que no se incluyen en la pantalladel listado de problemas, a comentar entre los datos de se-guimiento, o que proceden de dicha lista, una vez resuel-tos), y c) la pantalla del listado de problemas (necesariospara el seguimiento diario).

Las dos primeras pantallas aparecerían sólo a requeri-miento del profesional; la tercera, como se verá, deberíasalir siempre. Además de la fecha, el registro debe siemprecontener el nombre del profesional que decidió anotarlo.

edes Pérez Fernández.– La historia clínica electrónica en atención primaria. Fundamento clínico, teórico y práctico

levancia que tienen: el de la medicación utilizada y el delas bajas. Ambos deben generar una pantalla específica,automática, en la que consten, por fechas, las prestaciones

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(ligadas al problema que las generó y al médico que lo re-gistró, y con una valoración del coste monetario). Las dospantallas son de aparición opcional, a solicitud del médi-co. Ello no impide que si el paciente está siguiendo unamedicación o está de baja, se genere un mensaje adecuadoen la pantalla de evolución.

El resto de la información debería acumularse en uninactivo, más por imperativo legal que por necesidad clí-nica.

Como norma general, la información de las pantallasdebe ser clínicamente relevante y muy accesible desde elteclado (quizá con una serie de iconos en algún lateral dela pantalla, que permita acceder a cualquiera de ellas a lolargo de toda la entrevista clínica). Los datos contenidos enlas pantallas deberían organizarse en forma tal que fueraposible su tratamiento estadístico, acumulados a los deotros pacientes del mismo médico o del centro de salud.

El registro de los datos puede ser en texto libre, o segúndiseño a petición del usuario. Lo importante es la señali-zación de los datos que deberían acumularse en las panta-llas sugeridas; ésta debería ser fácil y cómoda, pensada pa-ra que lo realicen sin dificultades médicos y enfermerasque recelan de la informática, y llevaría incorporado el re-gistro automático de la fecha y del profesional que registróla información. No obstante, como se verá acerca del se-guimiento, existe una lógica en el registro de la atencióndiaria.

Listado de problemasEl listado de problemas registra, en orden cronológico, losproblemas de salud que requieren seguimiento, asignán-dole un número sucesivo a cada problema.

Es problema de salud todo aquel acontecimiento querequiere, o puede requerir, una acción; también, cualquierobservación, queja o hecho que el paciente y/o el profe-sional perciben como una desviación de la normalidadque ha afectado, afecta o puede afectar a la capacidad fun-cional del paciente. El enunciado del problema refleja elgrado de conocimiento del mismo en el momento en el quese registra; es, pues, algo dinámico. En un ejemplo, el re-traso en la regla de una mujer fértil se registra como “ame-norrea”; para llegar a un diagnóstico se lleva a cabo unplan (pruebas diagnósticas) que puede llevar a que el pro-blema cambie de enunciado y pase a denominarse, en fe-cha posterior, “embarazo” o, caso más infrecuente, “ade-noma de hipófisis”. Además de la fecha de inicio y delcambio de enunciado, el problema puede cerrarse (solu-cionarse), con lo que pasaría a la pantalla de antecedentespersonales. Por último, el listado de problemas tiene, ade-más, un apartado de “relacionado con”, en el que se haceconstar si un problema es secundario a otro o si tiene cier-to grado de relación clínicamente relevante.

Es el buen juicio del médico el que decide la inclusiónde un problema de salud en el listado, pero normalmenteno se incluyen los problemas menores, tipo catarro o pe-

Volumen 26, Número 1, Enero 2000

queños traumatismos, entre otros. En los pacientes jóve-nes y sanos el listado suele estar vacío; en un anciano conmúltiples enfermedades puede llegar a constar de 20 o

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más enunciados. Si el listado se hace muy largo pierde sueficacia, su capacidad de recordar al médico que hay algopor resolver o que puede afectar el cuadro por el que con-sulta el enfermo.

El listado de problemas se construye a partir de la en-trevista inicial y de la evolución y consultas del paciente,mediante algún sistema rápido y sencillo, como los co-mentados, que permita pasar un problema de la hoja deevolución, automáticamente, al listado; la inclusión con-lleva la asignación de un número (consecutivo), la de la fe-cha de apertura y la identificación en el listado del profe-sional que lo ha incluido. Si el problema se cierra, en unafecha posterior, y pasa a la pantalla de antecedentes perso-nales, debería arrastrar el número; con ello se puede seguirinterpretando el proceso de la atención y no se trastoca lanumeración de problemas registrados con posterioridaden el listado de problemas.

La pantalla del listado de problemas debería aparecersiempre, tras “abrir” la historia del paciente, y antes de lapantalla de la hoja de evolución.

Evolución/seguimientoLa hoja de evolución permite la anotación de la consultaque se está atendiendo. Debe admitir texto libre, aunquesería bueno que tuviera una estructura, a incluir en el di-seño, pues la mayoría de los profesionales la utilizaría, y es:

1. Subjetivo: lo que el paciente manifiesta, a su propiainiciativa o a preguntas del médico (síntomas); lo funda-mental es la “razón de consulta”, lo que lleva al paciente atomar contacto con el profesional.

2. Objetivo: lo que el médico encuentra, en la explora-ción del paciente o en las pruebas complementarias solici-tadas por él mismo o por el especialista (si lo remitió, co-mo signos).

3. Valoración: una apreciación del profesional, con elenunciado del problema de salud, el grado de certidum-bre, el diagnóstico diferencial y la gravedad del mismo. Side los apartados anteriores (subjetivo y objetivo) se dedu-ce más de un problema, cada uno de ellos se independi-zará en este apartado, señalando cuál es el “principal” me-diante alguna forma fácil de marcado (es problema princi-pal el más importante, en opinión del profesional); cadaproblema debería recibir un código que lo identificara(quizás una letra del abecedario, y la fecha en que se re-gistró por primera vez, salvo que se marque para su incor-poración a la lista de problemas, en cuyo caso recibe unnúmero correlativo que lo identifica).

4. Plan: las acciones que el médico emprende o mandahacer para resolver el problema y sus consecuencias. Elplan puede ser diagnóstico, terapéutico y de seguimiento(cuándo ha de volver el paciente y cuestiones similares); elplan debería ligarse al problema para el que se ha elabora-do, de forma que se pueda estudiar el episodio de aten-ción; esta ligazón debería ser tan rápida y cómoda comosea posible.

En una consulta se tratan múltiples cuestiones clínicas:el problema por el que se consulta (pueden ser varios), losque surgen a lo largo de la entrevista y exploración, los que

ced

están pendientes de consultas anteriores, los incluidos enla lista de problema (y para los que se considera que esaconsulta es momento adecuado para tomar alguna ac-ción), y las acciones preventivas que se sugieren la panta-lla respectiva. Los dos primeros tipos de problemas de-penden de la habilidad técnica y humana del médico, tan-to para su identificación como para su registro yelaboración de un plan de seguimiento. Los que están pen-dientes de consultas anteriores, pero no han sido incluidosen la lista de problemas, deberían aparecer en el encabe-zamiento de la pantalla “hoja de evolución”; para ello elprofesional debe tener un mecanismo fácil que le permitamarcar el problema que quiere siga apareciendo en próxi-mas consultas (podría darse la opción de seleccionar todoslos problemas señalados en el apartado correspondientedel diseño estructurado de la hoja de evolución); tambiénpodrían aparecer, debidamente identificados, al entrar enel campo de “valoración”, si se emplea el diseño estructu-rado. Los problemas del listado ya han aparecido en lapantalla anterior; el profesional puede considerar conve-niente su consideración, para lo que, al entrar en el cam-po de “plan” le bastaría con teclear el número correspon-diente para que apareciera dicho problema con el plan ylos resultados previos que a él se refieran. Por último, lasacciones preventivas se han sugerido en la pantalla de da-tos preventivos, y el buen criterio del médico le permitirádecidir si es oportuno emprender alguna acción; comosiempre, el acceso a dicha pantalla debe ser sencillo y rá-pido.

El plan diagnóstico, terapéutico y de seguimiento debegenerar los oportunos documentos, en impresora rápida,con el texto que el médico crea conveniente. En el campodel plan sólo deben registrarse lo hecho o mandado hacer,pero debería quedar copia del texto de los distintos docu-mentos. Éstos son múltiples, desde solicitud de determi-nación analítica a recetas e informes a los especialistas, pa-sando por solicitud de ambulancias, documentos de la ba-ja laboral y otros.

Así pues, los problemas deben identificarse para que seles “adjudique” el correspondiente plan, y para poder se-guir los episodios de enfermedad. Además, los problemasdeberían codificarse según una clasificación internacio-nal. Si un problema cambia de denominación (y de códi-go) debe identificarse según se haya acordado (letra delabecedario y día del nuevo enunciado) conservando unnexo que permita unirlo al enunciado previo. Los proble-mas atendidos que se encuentren listados entre los de de-claración obligatoria deberían generar dicha declaración,semanal.

El plan de tratamiento incluye la prescripción. Ésta esmuy frecuente (aproximadamente en un 70% de los en-cuentros) y tiene gran importancia, tanto clínica comoeconómica. En la hoja de evolución deben aparecer la me-dicación que sigue el paciente, prescrita con anterioridad;desde dicha hoja debería ser cómoda y sencilla la utiliza-

Juan Gérvas y Mer

ción de una ayuda que facilite tanto la prescripción (la ela-boración automática de la receta), como la búsqueda de lapresentación comercial concreta y de otras con el mismo

genérico; el estudio de las interacciones entre los medica-mentos que se prescriben y de las de estos con los que yasigue el paciente debería ser, también, automática, gene-rándose un mensaje de alarma en el caso de que existan in-teracciones.

Hojas de monitorizaciónLas pantallas de hojas de monitorización corresponden alos distintos problemas que el médico crea conveniente in-dependizar y seguir de forma pormenorizada. Por ejem-plo, la hipertensión, cuya hoja podría diseñarse para re-gistrar según los criterios de calidad exigidos por el cono-cimiento científico y por el INSALUD y otros organismos.En estas hojas es muy conveniente que los datos numéri-cos puedan agruparse en forma de tablas y gráficas (de ci-fras de presión arterial, de peso, de altura, de glucemias,etc.).

Otras cuestiones1. La tarjeta sanitaria. Aunque parezca mentira, la tarjetasanitaria, que suele poseer una banda magnética, no es ho-mogénea en España. Cada servicio sanitario autonómicoha creado una tarjeta incompatible con las demás. La his-toria clínica mecanizada debería tener un lector de tarjetas,tan polivalente como fuera posible, para incluir, incluso,tarjetas sanitarias de otros países de la Unión Europea.

2. Los datos mínimos. Existen varios intentos internacio-nales de definición de un “conjunto mínimo de datos bá-sicos”. Hay cierto consenso para los del alta hospitalaria,pero es una cuestión sin resolver en atención primaria. És-tos podrían ser los siguientes:

Datos del paciente: número, nombre, fecha de nacimien-to, sexo, estado civil, dirección, clase socioeconómica (pa-ra la codificación hay una propuesta de la Sociedad Espa-ñola de Epidemiología), listado de problemas y entidadaseguradora.

Datos del médico: número, nombre y dirección.Datos del encuentro: lugar, fecha, razón de consulta, pro-

blemas atendidos (señalando el principal), proceso de laatención (plan para cada problema), relación previa con elpaciente (respecto al problema principal y al médico quele atiende) y profesional que presta el servicio.

Razón de consulta, problema y proceso de la atención seclasificarán con la Clasificación Internacional en AtenciónPrimaria.

3. La integración con otros niveles. La historia clínica debeser común a todos los pacientes del centro de salud, comomínimo, y compatible con las de otros centros de salud ycon la atención secundaria; es decir, no debería haber pro-blemas en la integración y transferencia de datos con otrosservicios, diagnósticos y terapéuticos. Ello tiene ventajasprácticas, económicas y clínicas (facilita la continuidad).De hecho, la historia clínica electrónica debería ser únicapara el paciente, y debería ser compartida por todos los lu-gares de atención clínica (lo que implica, obviamente, la

es Pérez Fernández.– La historia clínica electrónica en atención primaria. Fundamento clínico, teórico y práctico

solución previa de los problemas de seguridad, de confi-dencialidad y de identificación unívoca del profesional).Éste es el punto clave y el que bloquea el establecimiento

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de una verdadera historia clínica electrónica; faltan nor-mas que permitan la compatibilidad de los distintos mo-delos propuestos.

4. La introducción de datos. Idealmente podría hacersetanto con escritura (pantalla horizontal), como con tecla-do y con escáner. Por supuesto, también debería ser posi-ble la transferencia electrónica de información, el verdade-ro punto fuerte de la historia clínica electrónica.

5. Anexos. La historia clínica debería tener “anexos”múltiples que mejorasen sus posibilidades. Ya se han co-mentado el vademécum, la clasificación de problemas desalud, la valoración de costes monetarios de medicamen-tos y de bajas laborales, así como la actualización biblio-gráfica general y respecto a la prevención; también hay queconsiderar la prescripción automatizada de medicamentoscrónicos, las tablas de valores analíticos normales (a ac-tualizar por el laboratorio de referencia), la de valores an-tropométricos de la población, los protocolos y algoritmosde distintas enfermedades, las ayudas al diagnóstico y tra-tamiento, las dietas terapéuticas, y las recomendaciones te-rapéutica e higiénicas (p. ej., respecto a anticonceptivosorales o a la actuación tras la vacunación de los niños).

6. Uso en el sector público y privado. Lo lógico es que eldiseño de la historia permita su utilización tanto en el sec-tor público como en el privado; por ejemplo, en las ofici-nas de farmacia y en urgencias, en los centros de salud yen los hospitales (con barreras que permitieran un accesológico y controlado). Esto exige incluir un anexo para pre-parar facturas, para llevar la contabilidad y para tener y ac-tualizar los baremos de pago de las distintas aseguradoras.

7. Utilización en el fomento del trabajo de calidad de la histo-ria clínica electrónica. La docencia, las auditorías y los estu-

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dios epidemiológicos se ven muy favorecidos por el uso deuna historia clínica electrónica bien diseñada. Por ejemplo,sesiones clínicas acerca de uso de antibióticos en los catarroso sobre utilización de la consulta por clases sociales.

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8. Actualización. La historia tiene que tener un diseñodinámico, adaptable a las necesidades de cada usuario;además, debería preverse un sistema de actualización, tan-to para corregir errores como para introducir innovaciones(técnicas, de legislación, como modelos de certificados ode bajas, y otras).

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