La hidratación oral en niños con diarrea*

Presentación

La investigación científica en el campo de la

salud ha experimentado importante desarrollo en nuestro país en décadas recientes. Se lleva a cabo, principalmente, en los Institutos Naciona­

les de Salud y en diversas instituciones educati­

vas. Se han producido conocimientos originales

o se han confirmado aquellos generados en

otros medios. Así, ha sido posible fundamentar sólidamente las acciones dirigidas hacia la pre­vención específica, la curación o la limitación de los daños que ocasionan los principales pro­

blemas de salud que afectan a la población.

Es propósito de la Secretaría de Salubridad y Asisteñcia divulgar dichos conocimientos y di­fundir sus aplicaciones por medio de una serie de monografías, con el fin de elevar el nivel de actuación de los trabajadores que laboran en el ámbito del Sistema Nacional de Salud. En el presente número de Salud Pública de México se

ofrece la primera: Hidratación Oral en Niños

con Diarrea. Como se menciona en ella, la diarrea consti­

tuye una de las principales causas de morbilidad en la población general, aun cuando afecta prin­cipalmente a los niños. Su elevada letalidad,

acentuada frecuentemente por la dificultad de

los sectores más desprotegidos para tener acceso oportuno a los Servicios de Salud, determina que juntamente con la desnutrición constituyan

los factores contribuyentes más importantes a la mortalidad infantil. Es bien sabido que esta

• Este artículo fue publicado previamente en Salud Públicad~México, Volúmen 26 Suplemento 1, 1984.

538

última, en México, alcanza cifras muy por enci­

ma de las que presentan países con mejores niveles de vida que el nuestro. La prevención de

la diarrea es un objetivo difícil de alcanzar a corto plazo por las dificultades inherentes al desarrollo social que ello exige. Si bien este

objetivo no puede ser soslayado, se hace impe­

rativo que, en lo inmediato, se haga la preven­ción específica de la muerte por deshidratación. Los conocimientos científicos disponibles seña­lan que esto es posible por medio de la aplica­ción generalizada de la hidratación oral.

La hidratación oral es un procedimiento sen­

cillo y de gran efectividad, que ha sido amplia­mente aceptado y difundido a raíz de la demos­

tración científica de que la adición de glucosa a una solución salina promueve la absorción intes­

tinal de sodio y agua. Los resultados de su aplicación sistemática en comunidades con inci­dencia elevada de diarrea son espectaculares, en

términos de _la letalidad causada por este padeci­

miento. Numerosas pruebas clínicas han confir­

mado su utilidad en la prevención de la deshi­dratación grave secundaria a diarreas de etiolo­

gía diversa. Además de sus ventajas económicas y técnicas obvias, la hidratación oral previene las complicaciones que suelen acompañar al uso

de la venoclisis. Su sencillez la hace aplicable

por personal técnico auxiliar y aun por la pro­pia madre, con una supervisión apropiada.

La monografía ha sido preparada por el doc­tor Felipe Mota Hernández, investigador titular del Hospital Infantil de México "Federico Gó­mez". Su experiencia en este campo está avala­

da por sus numerosas contribuciones científicas relacionadas con los trastornos renales y elec­

trolíticos en los niños. Su ámbito de trabajo lo

constituye una institución que tiene una larga

trayectoria y un amplio reconocimiento inter­

nacional, entre otros aspectos por su tradición

como centro formador de pediatras y por sus

aportaciones originales en campos como la in­fectología y la nutrición.

La monografía ofrece, además de una sólida

fundamentación científica, técnicas sencillas y

accesibles para la aplicación de la hidratación

oral por personal técnico o médico que trabaja

en condiciones de escasez de recursos. Es desea­

ble que estas técnicas puedan ser transmitidas a la

población en general y a las madres en partí· cular, de tal modo que sea posible la prevención

y la detección temprana de la deshidratación. El

mérito principal del documento reside en el

énfasis que se hace en los aspectos de la preven­

ción oportuna de las consecuencias graves de la

deshidratación y de la desnutrición, y es com­plementado con recomendaciones sencillas so·

bre el empleo de otros recursos terapéuticos,

cuya racionalidad permitirá disminuir el riesgo de complicaciones iatrogénicas. Confiamos en que la divulgación masiva de esta monografía

contribuirá a abatir la mortalidad infantil.

Dr. Guillermo Soberón

Secretario de Salubridad y Asistencia

539

"El avance médico más importante del siglo fue

potencialmente el descubrimiento que el trans­porte de sodio y el transporte de glucosa en el

intestino delgado se encuentran ligados de tal

Dr. Felipe Mota Hernández*

A pesar de los progresos logrados en el trata­miento de las enfermedades diarreicas agudas,

estas afecciones continúan siendo un problema de salud pública en los países en desarrollo y la causa más frecuente de muerte en los lactantes. En un análisis reciente de los resultados de 27

estudios de vigilancia activa realizados durante un año o más, se indica que cada año aproxima­damente 750 millones de niños menores de

cinco años de edad, de Asia, Africa y América Latina, son víctimas de diarrea aguda, y se calcu· la que en esa edad la enfermedad causa anual­

mente de tres a seis millones de defunciones; 80 por ciento de éstas tienen lugar durante los dos

primeros años de la vida. 1

Los ataques repetidos de diarrea ocasionan desnutrición y retraso del crecimiento debidos a limitaciones de la dieta impuestas por las ma­dres, la anorexia y la mala absorción intestinal.

Otros estudios han revelado que las enfermeda­

des diarreicas agudas son particularmente fre­cuentes y graves en lactantes y niños desnutri­dos. 2

Los ataques de diarrea aguda en adultos y niños mayores son también una causa importan­te de morbilidad y pérdida de horas de trabajo en muchos países; por ejemplo, la Escherichia coli enterotoxigénica es un agente común de diarrea acuosa entre los adultos de países en desarrollo y entre los visitantes procedentes de naciones industrializadas. 3 ;

En el siglo del invento de la televisión, de los

viajes espaciales y de la aplicación masiva de la

• Médico, Investigador titular "C" del Departamen­to de Nefrología, Hospital Infantil de México "Federico Gómez" Profesor de Pediatría de la UNAM. Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina. Coordinador de la comisión interinstitucional del Sec­tor Salud para la hidratación oral en las diarreas.

540

forma, que la presencia de glucosa acelera la absorción de agua y solutos ".

Lancet 1978; 2: 300

cibernética, la medicina ha contribuído con nu­

merosas e importantes aportaciones en benefi­

cio de la humanidad. Sin embargo, la gran ma­

yoría de los conocimientos médicos del presen­

te siglo son aplicables o han sido aplicados sólo a pequeños núcleos de la población.

A diferencia de lo observado en los países

industrializados, en donde la muerte se presenta

en edades avanzadas, la etapa de la vida en que mueren con mayor frecuencia los mexicanos es durante los cinco primeros años de edad,4 sien­do la diarrea y sus complicaciones una causa predominante. En países como el nuestro, con

alta incidencia de procesos infectocontagiosos y

elevada tasa de mortalidad infantil debida a infecciones gastrointestinales, en donde prácti­

camente la mitad de los habitantes no tienen acceso a los servicios médicos, la hidratación oral ha demostrado ser la alternativa más viable para abatir la mortalidad infantil, al evitar la

complicación más frecuentemente responsable

de la muerte por procesos diarreicos: la deshi­dratación. 5

El tratamiento oral con agua y electrólitos

complementados con glucosa es un método práctico, de bajo costo y realista, que ha mos­trado influir radicalmente en grandes núcleos de

población a través de la disminución de la tasa

de mortalidad por diarreas, particularmente en los niños. Aun cuando los casos con deshidrata­ción grave y estado de choque m:cesíten otros métodos de hidratación, el número de estos casos se reduce, con disminución concomitante de costos y complicaciones, si se emplea el

procedimiento oral de hidratación en las prime­ras etapas de la diarrea.

Aunque el uso de la hidratación oral provie­ne de tiempos lejanos y es costumbre aborigen en países latinoamericanos, no es sino hasta el

presente siglo que su uso empírico ha podido lograr el respaldo de conocimientos científicos

fundamentales: la identificación y cuantifica-

ción de las pérdidas gastrointestinales de agua y electrólitos, la objetivación de las alteraciones séricas y de la homeostasis orgánica, y por últi­

mo, los conocimientos de fisiología intestinal y

renal. Las contribuciones más importantes han sido

la demostración de la necesidad de glucosa para la absorción de agua y electrólitos por el intesti­no y el incremento de la concentración de so­dio, para evitar o corregir la hiponatremia. 6 7

En la presente monografía se dan a conocer

técnicas ampliamente probadas y aceptadas pa­ra la prevención y el tratamiento de la deshid~a­

tación debida a enfermedades diarreicas agudas en el niño. Se ha preparado con objeto que sirva de apoyo a los médicos que atienden niños y a las personas encargadas de la capacitación de personal de asistencia médica primaria.

1. Antecedentes

El problema de la diarrea en México: letali­

dad y mortalidad, utilidad de la hidratación

oral.

La República Mexicana tiene problemas se­rios de saneamiento ambiental condicionados fundamentalmente por factores económicos y educativos. Los primeros inciden en la dificul­tad de que cada habitación para una familia

mexicana disponga de agua entubada dentro de

la vivienda y de drenaje o albañal. En 1980, 68 por ciento de la población disponía de agua

entubada pero sólo 39 por ciento la tenía den­tro de la vivienda, lo cual dificulta su uso para fines de aseo, empleándose exclusivamente para elaboración de alimentos y como agua de bebi­da. Para ese mismo año sólo tenía drenaje 36 por ciento de la población.

En lo referente a los factores educativos se

sabe que un porcentaje alto de la población no termina la educación elemental y otro no tiene acceso a ella, fundamentalmente la residente en áreas rurales. Esto condiciona que predominen

los conceptos mágicos para interpretar las enfer­medades. Los cuadros diarreicos son considera­dos por la población como un estado habitual

del lactante y preescolar, atribuyéndolos "a lo frío o a lo caliente de los alimentos".

El sistema de salud prevaleciente en México no ha logrado incidir significativamente en la presentación de las enfermedades diarreicas,

manteniéndose como un problema de salud des­de hace varios años y como uno de los factores más importantes para el desarrollo y la perpe­tuación de ia desnutrición infantil.

Como motivo de consulta, en el Instituto

Mexicano del Seguro Social (IMSS) las infeccio­nes intestinales ocuparon el segundo lugar de

todos los motivos de consulta en el año 1981. El informe de enfermedades diarreicas alcanzó en 1980 una tasa de 10,438.6; en 1981, 9,732.2 y en 1982, 9,150.5 por 100,000 derechohabien­tes; el mayor número de casos se presentó de

mayo a septiembre con acmé en junio. Los estados que presentaron tasas más elevadas que

las promediales en el país fueron: Zacatecas (25 ,008.4 ), Chiapas (20,356.4), Hidalgo (14, 7 6 8. 9), Guerrero (14,336.4 ), Tlaxcala

(12,440.9), Sinaloa (12,208.4), México (11,900.1), Aguascalientes (11,694. 7), Campe­

che (11,611.9), Yucatán (11 ,586.3), Tabasco (10,853.0), Durango (10,371.6) y Veracruz Norte (10,153.4).

El análisis de la demanda satisfecha revela que se atendieron en el IMSS, en 1981, más de tres millones de personas por infecciones intes­tinales, en todos los grupos de edad; no se

co110ce la demanda insatisfecha. Las enfermeda­des diarreicas constituyeron en 1981 la primera causa de muerte en la población menor de 5

años de edad. La Dirección General de Bioestadística de la

Secretaría de Programación y Presupuesto y la Secretaría de Salubridad y Asistencia, en los años 1978-1979, observaron datos semejantes en la población general, encontrando a la enteri­tis y otras enfermedades diarreicas dentro de las diez causas más frecuentes de mortalidad gene­ral, con tasa de 60.5 (9.5 por ciento del total de defunciones), incidiendo más importantemente en la población menor de un año con tasa de

861.6 por 100,000 nacidos vivos registrados, y en el grupo etario de uno a cuatro años con tasa

de 83.8. En los Estados Unidos de Norteaméri­

ca la tasa de mortalidad general por enfermeda­des diarreicas fue, en el año 1978, de 0.8.

541

En 1980 las enteritis constituyeron 21 por

ciento de los casos nuevos de enfermedades transmisibles notificados a la SSA en toda la

República Mexicana. En 1981 en el Hospital Infantil de México

"Federico Gómez" , se ocuparon 6, 712 días/cama

por niños con enfermedades diarreicas, lo que constituyó 9.0 por ciento del total de días /ca­ma de ese hospital ; el tiempo promedio de estancia por paciente fue de 12 días. En ese

mismo año, en el Instituto de Seguridad y Servi·

cios Sociales para los Trabajadores del Estado

(ISSSTE) se ocuparon 58,000 días/cama, con

tiempo promedio de estancia de ocho días; 9 5 por ciento del total correspondió a niños meno· res de cinco años y 87 por ciento a menores de

un año. En el IMSS se ocuparon 305,952

días/cama, con tiempo promedio de estancia por paciente de seis días; 86 por ciento de los

casos correspondió a niños menores de cinco

años y 43 por ciento a menores de un año. La reducción a largo plazo en la incidencia

de las diarreas dependerá de programas integra·

dos para mejorar el estado nutricional, el abas­

tecimiento de agua, la disposición de excretas y

la eliminación de basuras, así como la adopción de hábitos de higiene personal y adecuado ma· nejo de los alimentos desde su producción, abastecimiento, conservación y consumo. Exis­ten numerosas evidencias que señalan que la disponibilidad de agua potable, el manejo de las excretas con drenajes adecuados y el mejora­miento ambiental, condiciones fundamentales

para evitar las infecciones entéricas, son idealis­mos utópicos que por diversas circunstancias no se podrán alcanzar en forma masiva en un futu­ro cercano en nuestro país ni en países con economía semejante a la nuestra.

Sin embargo, la demostración de Schedl6 en la década de los sesentas, sobre la mayor absor­ción intestinal de sodio y agua con la adición de glucosa a una solución salina, permitió revolu­cionar la terapéutica del cólera y ha llevado a

demostrar que el tratamiento con hidratación

oral en las diarreas, puede disminuir significati­

vamente la mortalidad infantil por esta cau­sa. 7 9

En dos poblados semejantes de Bangladesh, 8

uno de ellos con abastecimiento local de sobres

542

con electrólitos orales y el otro sólo con infor· mación de cómo obtenerlos en el poblado veci·

no, se administró hidratación oral en 80 por

ciento y en 38 por ciento de los casos con

diarrea, respectivamente; en el primer poblado

la letalidad en niños menores de un año de edad

fue de 0.5 por ciento, en tanto que en el pobla­do testigo fue de 6.3 por ciento. En ambos

poblados las condiciones socioeconómicas eran muy precarias, similares a las que tenemos en la

mayor parte de nuestro país.

A partir de esta fecha, en hospitales, centros de tratamiento y en el campo, se efectuaron

numerosas pruebas clínicas que concluyeron que las soluciones de hidratación oral podrían ser utilizadas para el tratamiento eficaz de la

deshidratación leve y moderada que puede pre­sentarse, tanto en los casos de cólera, como en

las diarreas causadas por cualquier otro agente

patógeno. 9

Actualmente se utiliza en forma masiva en diversos países como Costa Rica, Nicaragua y Banglandesh, con condiciones socioeconómicas

semejantes a las nuestras. En México se han llevado y se están llevando al cabo, programas aislados por parte de la Secretaría de Salubridad y Asistencia y el Instituto Mexicano del Seguro

Social. 1 0 1 1

En los casos de deshidratación grave (!O por ciento o más de pérdida de peso en lactantes),

la indicación inicial es la hidratación endoveno­

sa, pero el uso posterior de suero oral, reduce

considerablemente la necesidad de continuar administrando soluciones por venoclisis. De esta

manera se logra evitar un gran número de com­plicaciones propias de la terapia intravenosa (flebitis, septicemias). 1 2

Complicaciones por el uso de venoclisis

En los Estados Unidos de Norteamérica más de 10.000,000 de personas por año (o sea, más de uno de cada cuatro pacientes hospitalizados) reciben soluciones intravenosas. La tasa de cul­tivos positivos de puntas de cánulas varía de

8.5 a 11.5 por ciento para agujas de metal y de

3.8 a 57 por ciento para catéteres de plástico. La tasa de sepsis clínica es menor; sin embargo,

puede llegar a ser hasta de 8 por ciento (prome-

dio 2 por ciento) con soluciones intravenosas

que se dejan más de 48 horas. 1 3 Una botella de solución salina contiene sufiente material bioló­gico, como carbono, nitrógeno, azufre, fósforo

y otros materiales, de modo que cualquier bac­teria gramnegativa introducida puede multipli· carse hasta alcanzar en pocos días, a temperatu­ra ambiente, un millón de bacilos por milili­

tro.1 4 Un paciente al que se le pase una solu­

ción fuertemente contaminada presenta choque en pocos minutos y puede morir. Las infec­ciones asociadas a soluciones intravenosas son causales de cerca de 5 por ciento de las infeccio­nes nosocomiales y 1 O por ciento de los hemo­cultivos positivos son debidos a sistemas de soluciones intravenosas contaminados; 1 3 cuan­

do existe defecto en la esterilización con atrapamiento de gérmenes en el tapón de botella, la causa de los síntomas del paciente puede atribuirse a otros factores, ya que no existe mucho tiempo para la multiplica­ción de gérmenes. Estos casos tardan más tiem­po en reconocerse que cuando existe una conta­minación mayor. Se ha informado en la literatu­ra que cuando la contaminación fue mayor se reconoció en cuatro días, pero cuando fue me­nor el incidente duró, en un caso, 1 O meses y en

otro, 11 meses, antes que fuera descubierta la naturaleza real del problema. 1 5 Aunque no existen datos estadísticos al respecto, la expe­riencia en nuestro medio ha sido semejante. 1 2

Justificación de la hidratación oral

El programa contempla la colaboración y participación de la ciudadanía, lo que contribui­

rá a la elevación del nivel cultural de la pobla­ción. Hasta la fecha todos los esfuerzos para disminuir la mortalidad infantil por diarreas han

sido costosos e infructuosos. El tratamiento con hidratación oral es un método sencillo en el cual la clave de la terapia es la participación activa de la madre o familiares, quienes, previa orientación, pueden dar la solución a los niños enfermos de diarrea, incluso antes que se pre­senten los síntomas de la deshidratación.

Con ello se podrá influir radicalmente y a corto plazo en la disminución de la tasa de mortalidad infarti! que existe uctualmente en México.

El empleo de método en forma masiva podrá disminuir la frecuencia de casos que ameriten hospitalización por complicaciones o para hidratación endovenosa, con la consecuente dis­minución de efectos colaterales indeseables y abatimiento de costos para la atención de niños con diarrea, tanto por parte del gobierno como la comunidad.

2. Bases técnicas de la hidratación oral

La diarrea es un síndrome de naturaleza casi

siempre infecciosa que puede ser causada por virus, bacterias, protozoarios y algunos helmin­

tos. Desde el punto de vista fisiopatológico es un proceso de secreción activa en donde la capacidad de absorción intestinal, en los estados agudos, está preservada. La enfermedad es casi siempre autolimitada y la mortalidad se relacio­

na con las complicaciones, dentro de las cuales la deshidratación es la causa más frecuente ( 60-70 por ciento). 1 6

Conceptos básicos de fisiología intestinal y

renal

Tanto la mucosa intestinal como el epitelio tubular renal constituyen sistemas fundamen­

tales para el mantenimiento de la homeostasis orgánica. En ambos sistemas se absorben y se­cretan agua y electrólitos en proporciones varia­bles, según la ingestión o pérdida por vías dife­rentes.

En toda la mucosa intestinal puede ocurrir

absorción y secreción simultánea de agua y elec­trolitos. La absorción es función de las células epiteliales del intestino delgado, en tanto que la secreción es función primordial de las criptas. 1 7

Absorción intestinal. La absorción de agua se debe fundamentalmente a la creación de gra­dientes osmóticos producidos por el transporte activo de electrolitos a través del epitelio. El >odio se transporta hacia el espacio intracelular por diferentes procesos, dentro de los cuales se

incluye su unión con la glucosa, elevando la osmoralidad de este espacio y facilitando de este modo el paso del agua y otros electrolitos

hacia el espacio intracelular y después hacia la

543

sangre. El grado de absorción del sodio condi­

ciona· y limita el grado de absorción intestinal

de los otros elementos. La adición de glucosa en

las soluciones de la luz intestinal estimula la

absorción de sodio y agua hasta en 300 por

ciento. En este principio se basa la complemen­

tación con glucosa de las soluciones para hidra­

tación oral. 1 8 1 9

En el yeyuno humano, el ión hidrógeno (H+)

pasa a la luz intestinal intercambiándose por

sodio. Esto explica por qué los ácidos débiles como el H2 C0 3 o los ácidos grasos de cadena

corta (acetato, propionato , bu tira to) estimulan

directamente la absorción intestinal de sodio e

indirectamente de agua y otros electrolitos. Es­

tos principios se han tomado en cuenta también

para la composición de la solución de electroli­

tos orales. 1 7 1 9

En el colon se absorbe cloro intercambiándo­

se con HCO- En el íleo se observan los tres 3

procesos de absorción: entrada de Na± glucosa,

intercambio Na±: H+ y (L-: HCO- 3 ) ; en condi­

ciones de restricción extrema de la secrección

máxima de aldosterona, puede observarse tam­

bién entrada de sodio por procesos electrogéni­cos.1 7

Secreción intestinal. El proceso de secreción

puede considerarse como el opuesto al de absor­

ción. El ingreso de cloruro de sodio en la mem­

brana basal lateral de las células aumenta la concentración de cloro entre las células de las criptas por encima del equilibrio electroquími­co y mientras el sodio entra a la célula, el cloro

es expulsado a través de la membrana basal

lateral por la NaK-ATPasa. Existen varios estí­

mulos secretores conocidos que actúan a través de mensajeros intracelulares tales como los nu­cleótidos cíclicos y el calcio y probablemente los metabolitos del ácido araquidónico: prosta­glandinas y leucotrienos, los que aumentan la

permeabilidad de la membrana apical al cloro

de las células de las criptas. El movimiento del

cloro acarrea sodio, lo que produce paso de

agua de la sangre hacia el líquido de la luz intestinal.

Se considera que las enterotoxinas bacteria­

nas liberan serotonina, la cual puede iniciar la

secreción por sí misma o a través de liberación

de acetilcolina u otros péptidos secretores. 1 7

544

En las diarreas por bacterias invasoras el estímu­

lo secretor más probablemente involucrado es el

relacionado con los metabolitos del ácido ara­quidónico, ya que las cininas son estimuladores

potentes de este sistema y se liberan durante el

proceso inflamatorio y la lesión tisular.

Excreción renal. En el riñón se controla la

concentración orgánica de agua y electrolitos a

través de dos sistemas fundamentales que ac­túan en tubulos distales y colectores: el sistema

renina-angiotensina-aldosterona y la hormona

antidiurética, respectivamente. La presencia de

hipovolemia estimula la producción de aldoste­

rona, que favorece la reabsorción tubular de

sodio y agua; la contracción de volumen, con

aumento de osmolaridad sérica, estimula la libe­

ración de hormona antidiuréica y su acción

sobre el túbulo colector permite la reabsorción

de agua a este nivel. Todo lo anterior explica la

presencia de oliguria como mecanismo de de­

fensa en la deshidratación por diarrea. Cuando

la hipovolemia es muy acentuada puede haber

disminución de la filtración glomerular con li­

mitaciones para la excreción renal de hidroge­

niones y contribución a la presencia de acidosis

que se observa en los niños con diarrea. La

mayoría de las veces esta situación es reversible

al restituir la volemia, pero en algunos casos

persiste constituyendo una de las complicacio­

nes graves de la deshidratación: el síndrome de insuficiencia renal aguda. 5 2 0

3. Diarrea y deshidratación

Definición y etiología de la diarrea.

Es difícil ofrecer una definición precisa de la diarrea porque la frecuencia de las evacuacio­

nes, su consistencia y cantidad dependen en gran medida de la dieta y varían según las

culturas. En sentido amplio se le puede definir

como evacuación de heces acuosas o líquidas.

En general, esa evacuación se repite más de tres

veces al día, pero la característica más impor­

tante es la consistencia y no la frecuencia de las

evacuaciones. No se puede clasificar como dia­

rrea la evacuación frecuente de heces formadas, ni la evacuación "blanda" que es corriente en

niños alimentados con leche materna. Para fines

Agentes

1. Rotavirui;

2. Escherichia coli enterotoxigénico

3. Shigella

4. Salmonella no tifoidea

5, Vibrio cholerae

Tabla 1

Agentes patógenos de la diarrea aguda

Incidencia

Causan hasta el 50% de las diarreas de los niños de 6 a 24 meses, infección asintomática en neonatos y adultos. Se esti­ma que causan de 1 O a 20% de todas las diarreas. Tienen difu­sión mundial.

Agente patógeno importante para lactantes y adultos. Causa hasta 25% de las diarreas para todas las edades en los países en desarrollo.

Causa hasta 5% de las diarreas en niños menores de cinco años. Ataca también a niños mayores y a adultos.

En los países en desarrollo, hasta 10% de las diarreas in­fantiles se deben a salmonella. La incidencia aumenta con el desarrollo socioeconómico,

En zonas de cólera endémico es común en los niños de 2 a 10 años de edad. No se ha observado en México. En zonas recién invadidas los casos iniciales son de adultos. Es causa de sólo 5 a 10% de los casos hospitalizados de to­das las edades, en condiciones no epidémicas.

Patogénesis

Citopático para las células epi­teliales del intestino delgado.

Produce enterotoxinas termo-1 ábiles y termoestables que causan diarreas secretorias ori­ginadas en el intestino delga­do.

Síndrome de disentería por in­vasión del intestino grueso

Diarrea del intestino delgado provocada por la enterotoxina

Invasión intracelular del epite­lio ileal

Produce diarrea secretoria con pérdida abundante de agua y sodio, originada en el intestino delgado, debida a enterotoxina específica.

Observaciones

-La diarrea va acompañada de vómito y fiebre.

-Se conocen dos serotipos de rotavirus humanos

-Se propagan por transmisión fecal/oral.

-Incidencia máxima en las esta­ciones frías.

-Causa camón de la diarrea de los viajeros.

-En general transmitida por la comida y el agua.

-Sh Flexneri es el más comón en los países en desarrollo. Se transmite generalmente de per­sona a. persona menos común­mente por los alimentos y el agua.

-Sh. dysenteriae causa epide­mias con alto índice de morta-1 idad

-Produce gastroenteritis aguda febril

-Hay aproximadamente 2,000 serotipos. Generalmente se transmite por los alimentos, sobre todo los de origen ani­mal.

·Casi siempre hay resistencia múltiple a los antibióticos.

-Causa importante de diarrea epidémica debido a la reciente difusión de V. cholerae E' Toí en muchos países.

-Generalmente transmitido por el agua o la comida.

Otros agentes, Se conocen algunos otros agentes, pero está por estudiarse su importancia como causa de diarrea aguda en los países en desarrollo, Se trata de los agentes bacterianos Vibrio parahemolyticus, E. coli enteropatógeno, E. colli, enteroinvasivo, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolytica y virus y adenovirus de Norwalk, Los protozoarios como grupo no son una causa común de diarrea deshidratante, excepto Giardia lamblia y Entamoeba histolytica en algunos casos,

545

prácticos, se considera evacuación diarreica la

que toma la forma de recipiente donde se colo­

ca.

El reconocimiento reciente de la función de

algunos virus y bacterias como causa de la dia­

rrea permite identificar a los agentes patógenos

en más de dos tercios de los casos (Tabla 1). Este cambio radical transforma la situación im­

perante hace apenas algunos años cuando 70

por ciento de los casos quedaban sin diagnosti­car. 2 t

La diarrea puede ser ag uda (que dura horas o

días) o crónica (que se prolonga por semanas o

meses). La presente monografía versa sobre el

tratamiento de la diarrea aguda, de principio

brusco . que casi siempre persiste de tres a siete

días, pero que puede durar diez o catorce días.

Deshidratación

La muerte por diarrea aguda se debe general­

mente a la deshidratación resultante de la exce­

siva pérdida de electrolítos y agua del organis­

mo por las heces , vómito, sudor y pérdidas insensibles. 5 La pérdida neta de agua y electro­

liros se determina por la cantidad y concentra­

ción de ellos en los elementos recién enumera­

dos, su conservación por el riSión y los líquidos

ingeridos. Independientemente del microorga­nismo causante, la magnitud de la pérdida es

semejante en la mayoría de los tipos de diarrea

aguda , excepto el cólera, en donde se pierde

sodio en concentraciones hasta de 100 mmol / L

de evacuación. 2 2 (Tabla !!). En gene ral, los

pacientes deshidratados por diarrea aguda tie·

nen pérdida de sodio, potasio y agua, y acido­

sis por pérdida de bases y disminución de la

excreción urinaria de hidrogeniones debida a la

oliguria. Comúnmente los lactantes con deshi­

dratación por diarrea en nuestro medio tienen

pé rdida total ele sodio que varía de 40 a 60

mmol por litro de agua pérdida. 2 3

Según la cantidad de líquidos perdidos la

deshidratación en el lactante se clasifica en tres

grados : a) ele primer grado o leve, cuando la

pérdida de peso es menor de 5 por ciento (50

ml/ kg de peso) ; b) de segundo grado o modera­

da, cuando la pérdida de peso es de 5 a 9 por

ciento, y c) de tercer grado o grave, cuando la

546

Tabla 11

Composición electro! ítica aproximada de las evacuaciones en diferentes

etiologías de diarreas agudas2 2 2 3

Na K HC03

Cólera 100 30 32

E. coli 50 37 18

Rotavirus 40 38 6

pérdida de peso es mayor de 1 O por ciento (100

ml/kg de peso). La deshidratación de más de 15

por ciento casi siempre se acompaña de estado

de choque irrevisible y es incompatible con la

vida. Cuando no se cuenta con peso previo

reciente, la valoración de la intensidad de · la

deshidratación se lleva a cabo con base en la

presencia de diversos signos clínicos tales como

avidez por el agua, estado de conciencia, fre­

cuencia cardiaca, tipo de respiración, depresión

de las fontanelas, elasticidad de la piel, presión

arterial, "hundimiento" de los ojos, hidratación

de las mucosas, presencia de lágrimas y diuresis

(Tabla III).

Debido a diversos mecanismos de ajuste ho­

meostático, prácticamente todos los casos de

deshidratación leve y la mayoría de los pacien­

tes con deshidratación moderada, a pesc.r que

proporcionalmente pierden más agua que sodio,

conservan concentraciones séricas de sodio den­

tro ele límites normales (deshidratación isona­

trémica). En algunos pacientes puede observarse

disminución de la concentración sérica de sodio

(deshidratación hiponatrémica) o aumento (des­

hidratación hipernatrémica). Ya que el sodio es

'el catión fundamentalmente causal de la osmo­

laridad sérica, los casos de deshidratación hipo­

natrémica se conocen también como hipotónica

y los de deshidratación hipernatrémica como

hipertónica. La deshidratación hipotónica se

observa con mayor frecuencia en niños desnu­

tridos o con diarrea prolongada, o con antece­

dentes de administración de agua sin electroli­

tos; se caracteriza clínicamente por mayor ten-

mmol/L

300

300

300

Tabla 111

Clasificación de la intensidad de la deshidratación

Signos y síntomas Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación grave (1er. grado) (2o. grado) (3er. grado)

Aspecto y estado de concien-cia

-Lactantes y niños menores Sediento; despierto; inquieto Sediento ; inquieto o aletarga· Somnoliento; flácido, frío, su-do, pero irritable cuando se le doroso; extremidades cianóti-toca cas; puede tener convulsiones

o estar inconsciente.

-Niños mayores y adultos Sediento; despierto; inquieto Sediento ; despierto; mareo o General mente consciente; vértigo con los cambios de po- aprehensivo, frío ; sudoroso; sición extremidades cianóticas ; piel

arrugada en dedos, manos y pies , puede haber calambres.

Pu lso radial 1 Normal Rápido y débil Rápido, débil, a veces impalpa· ble.

Respiración Normal Profunda, puede ser rápida Profunda y rápida

* Fontanela anter ior 2

Normal Deprimida Muy deprimida

Presión sistólica Normal Normal o baja Baja, a veces inapreciable

*Elasticidad de la piel3 Al pellizcarla se retrae inme- Al pellizcarla se retrae lenta- Al pel 1 izcarla se retrae muy len-

diatamente mente tamente (> 2 segundos)

* Ojos Normales Hundidos Muy hundidos

Lágrimas Disminu ídas Ausentes Ausentes

Mucosas 4 Húmedas Secas Secas

*Micción 5 Normal Cantidad reducida y aspecto No ha orí nado desde hace va-oscuro rías horas; vejiga vacía

Pérdida de peso corporal 4-5% 6-9% 10%0 más

Cálculo de pérdida de 1 í- 40-50 mi por kg 60-90 mi por kg 100-150 mi por kg quicios

. Especialmente útiles en lactantes • 1 Si no se puede apreciar el pulso radial, auscultar el corazón con estetoscopio. 2

Util en lactantes hasta el cierre de la fontanela anterior (a los 6.18 meses de edad); a partir de entonces se observa leve depresión en algunos niños.

3 No aplicable en casos de marasmo u obesidad. 4

Se puede palpar el interior de la boca con un dedo limpio. En el niño que respira habitualmente por la boca, ésta puede

5 estar siempre reseca. El paciente deshidratado puede tener la boca húmeda por vómito o bebida recientes. El niño con marasmo o que recibe 1 íquidos hipotónicos puede tener micciones abundantes a pesar de la deshidratación.

547

dencia al estado de choque y ausencia de oligu­

ria. La deshidratación hipertónica es más fre­

cuente en niños recién nacidos, en niños bien nutridos o en los que presentan evacuaciones

diarreicas muy abundantes y frecuentes, con aspecto completamente acuoso. Se caracteriza clínicamente por mayor tendencia a presentar

oliguria extrema, sed intensa y manifestaciones neurológicas que pueden ir desde la irritabilidad hasta convulsiones con signos meníngeos posi­tivos. 5

4. Evaluación el ínica de los pacientes

Historia clínica

Es necesario tomar en cuenta la historie clínica del paciente en la que se deben registrar:

duración de la enfermedad, cantidad, frecuencia y consistencia de las evacuaciones, duración y frecuencia del vómito,

última micción, color y cantidad de la orina, estado febril o convulsiones,

tipo y cantidad de líquidos, alimentos y me­

dicamentos administrados durante la enfer­

medad.

Examen físico .

Se debe efectuar el examen físico completo, prestando especial atención a los signos de deshidratación indicados en la Tabla III. Es

importante recordar además lo siguiente:

-La deshidratación grave de los lactantes se acompañ a casi siempre de fiebre. Es necesario tomar la temperatura rectal porque la piel pue­de permanecer fría a pesar de la fiebre alta.

-La respiración rápida puede ser efecto de la

deshidratación o de infección de las vías respira­torias inferiores. Si la respiración es rápida y profunda es probable que se deba a acidosis relacionada con la deshidratación.

-El choque hipovolémico puede acompañar a la deshidratación grave y sus signos son: extre­

midades frías y sudorosas, pulso débil y rápido,

presión sistólica baja o incluso imperceptible

548

[menos de 9.33 kPa (70 mmHg)J y cianosis

periférica.

Peso del paciente

El peso tiene doble finalidad. Primero, si el

paciente se pesa regularmente, la repentina pér­

dida de peso durante el episodio diarreico es el

indicador más útil para precisar el grado de

deshidratación. Segundo, es conveniente pesar al paciente periódicamente durante el trata­

miento para evaluar los progresos de la hidrata­ción.

Si no se dispone de báscula no debe pospo­nerse el tratamiento. Si se cuenta con báscula,

hay que pesar cuidadosamente al paciente y

anotar su peso sin ropa. Si no es posible pesarlo puede calcularse el peso por la edad o por la estatura (Tabla IV).

Diagnóstico e implicaciones terapéuticas

-Se consideran casos con bajo riesgo aquellos

en los que las pérdidas únicamente ocasionan sed y disminución del volumen urinario; el tra­tamiento consistirá en consulta integral (consul­

ta médica + instrucciones + dotación de sobres con electrolitos orales).

-Se consideran pacientes con riesgo mediano

aquellos que presentan vómitos, fiebre alta, sig­nos de deshidratación o factores de riesgo adi­cional, agregados al síndrome diarreico. Los fac­tores de riesgo adicional son: corta edad (recién

nacidos), presencia de desnutrición o padeci­

mientos agregados, familia numerosa, baja esco­laridad materna, desintegración familiar, ocupa­ción materna, hacinamiento, promiscuidad, ca­rencia de agua intradomiciliaria o deficiente dis­

posición de excretas y basura. Estos casos po­drán ser maneja.dos en forma ambulatoria, pero

bajo vigilancia estrecha y consulta integral fre­cuente.

Los pacientes de riesgo alto son aquellos que

muestran signos francos de deshidratación, otras complicaciones y factores de riesgo adicio­nal ; su manejo implica el envío inmediato a un Servicio de Urgencias (durante el traslado se

debe administrar hidratación oral, excepto si

existe contraindicación).

Tabla IV

Cálculo del peso del niño según la edad o la estatura*

Un niño de esta edad O esta estatura Pesa aproximadamente

,, . ,. ~ t

" -- ..

~ ....-..... '-' .... .,. ¡. .~edén 11acidQ· -,<50 CA1 ' 3.0 kg !

" 55 cm 4.5.kg " 2. 1'1'eSet: ff, ""' ...... , 6~kg : ,4 meses .. -00 c~ ..

6 meses ,-

~.O· kg ~ ; ~-

8.m;eses .. < ' ' 8.-0 kg

'Hlmes• .. '65cm · . 8.5 kg \

x 2 ·méses -- , 70<:m 9,-0 kg . -. -.1'8 meses .. - 75om 9.5 kg . 21 meses Hl.O kg 24 meses' 80cm 10.5 kg

' 14.0 kg 46.rneses .. / 90 cm ~~ .. ~ " -,, .. .+:~ .

- "

zVaños 100 cm 16.0 kg 8 años

, 12-0 cm 24.0kg . 10. años ~ . ~30 cm 28.0 kg

' * 'Este cuadro pertnite sólo determinar el peso aproximado de un niño para calcular sus necesidades de soluc i'ón para latliidratación oral. No es utilizable para evaluar el estado de nutrición ni el crecimiento.

Desde mediados del siglo XIX se ha usado la

terapia endovenosa para el tratamiento de la

deshidratación por diarrea. Sin embargo, esta técnica requiere equipo sofisticado y costoso,

así como su aplicación por personal entrenado.

Por otra parte, alrededor de 90-9 5 por ciento de

los pacientes con diarrea aguda pueden ser tra­

tad os exclusivamente con hidratación oral.

Contraindicaciones de la hidratación oral

Algunas de las contraindicaciones son relati­

vas y la mayoría de ellas más que contraindica­

ciones se pudieran considerar como limitaciones

de la hidratación oral.

1. Estado de choque. Estos pacientes deberán recibir hidratación por vía endovenosa hasta

que el pulso y la presión arterial regresen a

lo normal. Posteriormente podrán recibir hi­

dratación oral.

2. Complicaciones abdominales. Que contrain­

diquen la vía oral (abdomen agudo, íleo

paralítico).

3. Estado de inconciencia. Existe el peligro de broncoaspiración. Las siguientes son contra­

indicaciones relativas y más bien pueden ser consideradas como dificultades para la toma

de la solución, que pueden superarse:

4. Falta de aceptación de la solyción. Esto pue­de deberse simplemente a aprensión ante

una bebida desconocida, a somnolencia ex­

cesiva, anorexia o náusea. Esta dificultad

habitualmente se supera administrando la so­lución con cuchara o gotero en pequeñas cantidades, o por gastroclisis.

5. vómitos. La mayoría de los casos que

presentan este signo sólo lo manifiestan con la

primera toma de la solución oral, lo cual se

considera útil ya que actúa como lavado gás­trico, que puede permitir la mejor aceptac'ión

de la solución. En caso de persistir el vómito

se disminuye la cantidad de la solución y se

aumenta la frecuencia de las tomas ( o.5 ml/kg

cada 5 minutos, con cuchara). Sólo 3 por

ciento de los niños persisten con vómitos que

requieran hidratación endovenosa.

549

Tabla V

Normas para la terapéutica inicial de la deshidratación

Grado de deshidratación Edad Clase de líquidos Cantidad de líquidos Tiempo de administración

Leve

Moderada

Grave

Todas Suero oral 75 ml/kg a 3-6 horas 100 ml/kg

Todas Suero oral 150 ml/kg a 3-6 horas 200 ml/kg

L a Intravenosos: solución 30 ml/kg 1 hora

e glucosada/salina isotó-

t nica 2 : 1

a n SEGUIDO DE t e Suero oral 75-150 ml/kg 3-6 horas s

Niños 1 ntravenosos 100 ml/kg 4 horas; al comienzo mayores tan rápido como sea

y posible, hasta que sea adultos palpable el pulso ra-

dial.

SEGUIDO DE:

.. Suero oral 50-100 ml/kg 3-6 horas

6. Aumento de la diarrea. Algunos raros casos

de intolerancia de la glucosa pueden mostrar

incremento de las evacuaciones diarreicas ;

aquellos que tengan mayor cantidad de pér­

dida por evacuaciones que la tolerada por

vía oral o muestren incremento de los signos

de des!Udratación, serán considerados como

candidatos a hidratación endovenosa.

5. Tratamiento con hidratación oral

Composición del suero oral

La Organización Mundial de la Salud reco­

mienda desde 1971 , 2 5 la utilización de una

fó rmula ún ica que puede ser aplicada a cual­

quier edad y tipo de diarrea , con la siguiente

composición:

Cloruro de sodio

Bicarbonato de sodio

Cloruro dP. potasio

Glucosa

550

3.5 g

2.5 g

1.5 g

20.0 g

Su dilución en un litro de agua proporciona

una osmolaridad de 331. mmol/L, con 90

mmol/L de sodio, 20 mmol/L de potasio, 80

mmol/L de cloro, 30 mmol/L de bicarbonato y

111 mmol/L de glucosa. La fórmula se presenta

en sobre con envase hermético de aluminio para

preservar las sales de la humedad. Los sobres

tienen una duración mayor de un año si se

guardan al abrigo de la luz y en un lugar seco.

La solución preparada y administrada ade­

cuadamente aporta electrolitos suficientes para

corregir las pérdidas causadas por la diarrea

aguda. El potasio es importante debido a la's

enormes pérdidas de este ión; el bicarbonato es

absorbido en cantidades suficientes para corre­gir la acidosis y además favorece la absorción de

sodio. La absorción de agua y sodio por el

intestino delgado es más rápida en presencia de

glucosa; esto ocurre siempre, sea cual fuere la

causa de la diarrea, y constituye la base fisioló­gica de la terapéutica de hidratación oral con la

solución de electrolitos orales. 1 ~ 1 9

La concentración de sodio propuesta por la Organización Mundial de la Salud es de 90

mmol/L y se basa en la concentración de este

elemento en las evacuaciones de pacientes con

cólera. 2 2 En niños con diarrea de diferente

etiología: rotavirus, E. coli o Salmonella sp, microorganismos predominantes en nuestro me­

dio, la concentración de sodio es aproxima­

damente 50 mmol/L de evacuación y por lo

tanto se ha sugerido que, para estos casos, y sobre todo en recién nacidos en donde el mane­

jo renal de sodio se encuentra limitado, se admi­nistren en forma alterna dos tercios de la solu­ción .de la OMS por u~ tercio de agua simple, a

fin de disminuir el aporte total de sodio a 60 mmol/L.26 zs

Ninguna de las soluciones para hidratación oral que existen actualmente en el comercio contiene la concentración adecuada de sodio ni

de glucosa. La mayoría proporciona menos de

30 mmol/L de sodio y no más de 10 g/L de glucosa, otras en cambio tienen más de 130 mmol/L de sodio o 50 g/L de glucosa; las com­plicaciones iatrogénicas más frecuentemente ob­servadas con su uso son hiponatremia o hiperna­tremia e incremento de la deshidratación. 2 9 3 0

Seguramente debido en gran parte a estas obser­

vaciones es que la hidratación oral no había

sido aceptada por el cuerpo médico.

Preparación del suero oral

La solución debe prepararse hasta el momen­to preciso en que se va a emplear, haciendo la

dilución en un litro de agua potable, Debe agre­garse siempre el polvo al agua y no a la inversa.

Después debe agitarse, su aspecto debe ser cris­talino y homogéneo. No debe modificarse el

volumen de agua ni la cantidad de polvo, ya que

la osmolaridad obtenida es la óptima para su absorción.

Una vez preparada la solución debe ser utili­zada y desecharse el sobrante a las 24 horas, para impedir contaminación.

La solución puede administrarse tibia o a la

temperatura ambiente. La solución fría retarda el vaciamiento gástrico.

Administración del suero oral

Debe adiestrarse a un miembro de la familia

en cómo preparar y administrar el suero y ha­

cerlo participar en su preparación. La solución

se puede administrar a los lactantes usando una

taza y cuchara, una taza sola o, si se usa habi­

tualmente, un biberón. Estos recipientes deben

estar limpios; respecto al biberón se debe mos­

trar a la madre cómo limpiarlo adecuadamente.

Se puede recurrir también al uso de gotero o

jeringa para depositar pequeñas cantidades de solución en la boca. Como alternativa se puede

usar la sonda nasogástrica.

Hidratación inicial (tres a seis horas)

Según el grado de deshidratación se ofrecerá la cantidad más adecuada de la solución (Tabla V):

a) deshidratación leve (menos de 5 por cien­

to): 7 5-1 OOml/kg de peso.

b) deshidratación moderada o grave: l 50-200ml/kg de peso.

Es importante administrar estas cantidades en 6 hs. a fin de lograr que los ingresos superen a los egresos. Sólo es necesario tomar en cuenta la capacidad gástrica, por lo que no es recomen­

dable administrar una cantidad superior a 100

ml. en 20 minutos. En recién nacidos pudiera ser ..:onveniente administrar dos tomas de solución

por una toma de líquidos exentos de sodio

(agua sola, infusión de té, refrescos, limonada) para disminuir el aporte de sodio a 60 mmol/L,

debido a la limitación para el manejo renal de

sodio que se observa a esta edad. 3 1 Otra alter·

nativa es complementar la solución oral con

leche materna o leche de vaca diluida a 50 por ciento, cuyo contenido de sodio es menor de 10

mmol/L. Este procedimiento parece ser más adecuado para combatir la desnutrición y no ofrece mayores riesgos. 7

Después de las primeras cuatro horas de hidratación oral o antes si se ha observado bue­na tolerancia, además de continuar con la solu­ción, se debe renaudar la lactancia materna y

repetirla cuantas veces la desee el lactante; en niños no alimentados al pecho con sc:ipecha de disminución de actividad de disacandasas, se

administra leche de vaca diluida a 50 por cien-

551

to. La dilución de la leche deberá mantenerse

por uh periodo no mayor de 48 horas, después

del cual podrá tomar la leche entera. Al mismo

.tiempo se volverán a proporcionar al paciente los demás nutrientes acostumbrados en su dieta

habitual, iniciando preferentemente con purés

de frutas o verduras, cereales, sopas, pan, torti­

JJas y carne.

La solución hidratante será administrada ini­cialmente por el personal de enfermería, quien

adiestrará a las madres en su empleo, explicará

en qué consiste el tratamiento y les enseñará a

distinguir los signos de deshidratación, prepa­

rándolas para continuar administrando la solu­

ción en su hogar.

Fase de manterumiento y alta

Terminada la fase inicial, se debe revalorar al niño. Si persisten datos clínicos de deshidrata­

ción, o no subió de peso, se debe repetir la fase

inicial de acuerdo al grado de deshidratación

diagnosticado en la revaloración. Si se observa clínicamente hidratado, ofrecer leche a libre demanda y una toma de la solución hidratante

cada vez que el niño tenga una evacuación intes­

tinal, hasta que ceda la diarrea. En la mayoría

de los casos esto se observa en 48 a 72 horas; la

pauta la da la consistencia de la evacuación, al

cambiar de líquida a semipastosa.

Idealmente el primer alimento a ofrecer debe ser leche. En los niños alimentados al seno

materno, no debe existir preocupación de admi­

nistrarla, pues la leche humana es bien tolerada

por lo que nunca debe suspenderse. En los

niños con Jactancia artificial, debe darse leche de vaca, sin diluir, en cantidades pequeñas, pero más frecuentemente. No es conveniente dar la

leche diluída, pues existe evidencia que la ma­

yoría de los niños con diarrea la toleran cuando

se administra entera. 3 2 Por otro lado, existe el riesgo de introducir en las madres el concepto

de que a los niños enfermos se les debe alimen­

tar solamente con leche diluída.

En caso que la diarrea continúe y se obser­ven nuevamente los signos de deshidratación,

sobre todo Ja disminución de la elasticidad de la

piel, los niños volverán a recibir la solución oral

552

en forma alterna con la leche o, si la deshidrata­

ción es importante, exclusivamente la solución oral en la misma forma que a su ingreso.

El niño podrá ser dado de alta del centro de

tratamiento, a pesar que persista la diarrea, cuando esté clínicamente bien hidratado, no

presente vómitos, tolere adecuadamente los

líquidos y la leche, y las evacuaciones no sean

completamente líquidas. Habitualmente esto se logra en 12 a 18 horas. Se debe proporcionar a

la madre el adiestramiento y las indicaciones

necesarias para preparar y administrar la solu­ción oral, y uno a dos sobres con electrolitos

orales.

Ventajas de la hidratación oral

Aunque aún faltan algunos detalles por in­

vestigar v.gr.: el encontrar un sustituto a la

glucosa que sea más barato, 3 3 3 5 el uso de

diferentes sales alcalinas estables para combatir

más eficazmente la acidosis, y establecer la con­

centración óptima de sodio para su aplicación

masiva en cada país o región, según sus particu­

lares condiciones ecológicas, 3 6 es indudable

que la hidratación oral tiene numerosas ventajas

universales. 1 Las más importantes son: que es

fácil de aplicar por personal no especializado,

que prácticamente está exenta de complicacio­

nes, que su costo y complicaciones son inferio­res a los de hidratación endovenosa, que permi­

te mecanismos normales de defensa, gastrointes­

tinal y renal, pero sobre todo, que puede IJegar

hasta los núcleos de población más alejados y

carentes de acceso a los servicios médicos, lo

cual incidirá sobre la disminución de la mortali­dad infantil en México. El procedimiento per·

mite además corregir hábitos dietéticos y elevar el nivel de información médica de la comuni­

dad, 3 7 lo que directa o indirectamente podría influir favorablemente en el control de las en­fermedades diarreicas a través de su prevención.

Tratamiento dietético

Uno de los objetivos del tratamiento racional

en el sfndrome diarreico es evitar la desnutrí-

dón, por lo que es fondamental compensar cualquier pérdida nutricional que ocurra y se­guir alimentando al paciente durante el proceso

diarreico. La desnutrición surge de la disminu­ción de la ingestión como consecuencia de ano­rexia, interrupción de alimentos y pérdida de nutrientes por el vómito y la diarrea.

No existe razón fisiológica para "hacer repo­

sar" el intestino durante la diarrea aguda, y mucho menos después de haber cesado. Por el contrario, se ha comprobado que el ayuno red u· ce aún más la capacidad del intestino delgado para absorver cliversos nutrientes y puede agra­var la diarrea, 7 Durante la diarrea aguda, la absorción de estos nutrientes es prácticamente normal, particularmente en el caso de grasas y aceites, que tienen alto poder energético por cantidad ingerida. Se ha observado que los lac­tantes con diarrea que han comido a discreción, recuperan mejor su peso que aquellos a quienes se les han limitado los alimentos;2 éstos deben suministrarse tan pronto como el suero oral sea tolerado (4-6 horas como máximo después de su inicio) y debe estimularse la alimentación al

pecho materno siempre que sea posible, desde el comienzo de la hidratación.

Apenas recobran el apetito, todos los niños mayores de 4-6 meses deben tomar alimentos con calorías apropiadas y de fácil digestión; son alimentos apropiados los productos lácteos, le­gumbres, pescado y huevo. Debido a la pérdida de potasio durante la diarrea, es conveniente agregar también alimentos ricos en potasio: ju­gos de frutas, plátanos y leche de coco. Esta alimentación debe comenzar durante la terapéu­tica de mantenimiento; no hay motivo para esperar a que la diarrea cese.

En el caso de lactantes de más de 4-6 meses de edad, que todavía no tomen alimentos semi­sólidos, ésta es una muy buena oportunidad para iniciarlos y resaltar su importancia en la prevención de la desnutrición y futuros episo­dios de diarrea. Es probable que resulte difícil hacer comer a esos lactantes que pierden el apetito durante la diarrea; en tal caso deben dárseles comidas frecuentes en pequeñas canti­

dades. Los niños con desnutrición grave pueden

necesitar rehabilitación nutricional en un centro de tratamiento.

La mayoría de los médicos tiene temor de

agravar la diarrea al dar alimentos, pues no cuentan con una metodología simple para diag·

nosticar intolerancia o mala absorción de ali­mentos. Ni la presencia de sustancias reductoras en las heces, ni un pH ácido, ni la determina­ción de la mala absorción de D-xylosa, correla­

cionan adecuadamente con la absorción real de nutrientes. 3 ~ Para poder determinar la toleran­cia a los alimentos, puede procederse de la siguiente manera: después de dar la primera toma de leche, se observa durante 2 ó 4 horas si el niño manifiesta cólicos, distensión abdominal o aumento de la diarrea. La presencia de estos síntomas puede sugerir intolerancia o mala ab­sorción de los alimentos, en especial intoleran­cia a la lactosa. En ausencia de estos síntomas, puede continuarse su administración. Es relati­

vamente común observar ligero incremento de

la diarrea después de la ingestión de alimentos; ante esta circunstancia, debe procederse con cautela, evaluando bien el caso. En general, la diarrea disminuye después de dos o tres días, de tal manera que el incremento en el número de

evacuaciones, no debe considerarse como agra­

vamiento de la enfermedad, pues en la mayoría de los casos existen niveles bajos de lactasa en las células intestinales, siendo necesaria la pre­

sencia de la lactosa para estimular su produc­ción, alcanzando niveles suficientes después de dos o tres días de la administración de alimen­tos.

En relación a la absorción de otros carbohi-dratos, sucede un mecanismo semejante. Los azúcares en una dieta mixta estimulan la pro­ducción de las enzimas intestinales específicas, lográndose una buena absorción en los primeros días de su administración. Las grasas también son toleradas, en especial las que tienen ácidos grasos de cadena corta, pues no es necesaria la presencia de lipasa para su absorción.

Aplicando este procedimiento, se podría es­tablecer un sistema normatizado de tratamiento y alimentación del niño con diarrea, que sirviera al mismo tiempo para identificar a los niños que no toleran los alimentos, quienes en general

sufren de diarreas crónicas recurrentes. Estos

niños, que constituyen menos de 5 por ciento

de los casos de diarrea, pueden presentar pro·

553

blemas de intolerancia secundaria a los disacári­

dos, o ser casos de enteropatía por sensibilidad

a la proteína de leche de vaca y son los únicos

que ameritan ser estudiados más exhaustiva­

mente y que requieren dietas especiales. La

mayoría de los niños con diarrea pueden ser

tratados en forma ambulatoria y alimentados

con los alimentos disponibles en el hogar.

Después de un episodio diarreico, especial­

mente en lactantes, debe darse una comida adi·

cional cada día , por lo menos durante una se­

mana después que cese la diarrea.

Tratamiento de pacientes no deshidratados

Algunos pacientes con diarrea no presentan

deshidratación y por tanto no necesitan tera­

péutica correctiva; sin embargo, deben darse

indicaciones sobre el modo de prevenir la deshi­

dratación. Hay que aconsejarles que aumenten

su ingestión normal de líquidos: agua, sopa,

agua de arroz o cebada, té claro, jugos de frutas

o suero oral.

Los lactantes alimentados al pecho deben

seguir recibiendo la misma alimentación. Si el

lactante no es alimentado al pecho, la fórmula

!actea que recibe debe ser proporcionada inicial­

mente en dilución , con agua limpia, al 50 por

ciento de lo normal por periodos menores de 48

horas.

Debe explicarse a los familiares que si apare­

cen signos de deshidratación (exponiendo dete­

nidamente cuáles son esos signos) o si persiste la

diarrea, los pacientes tienen que volver inmedia­

tamente al centro de tratamiento. Cuando sea

difícil regresar al centro, se facilitará mayor

número de sobres con electrolitos orales.

6. Medicamentos

Medicamentos antimicrobianos (incluso antibióticos)

No se necesitan medicamentos antimicro­

bianos para el tratamiento ordinario de la dia­rrea aguda. 2 1 Sólo están indicados en los si­

guientes casos:

554

Disentería grave por Shigella sp. (sobre todo

por Sh. dysenteriae). Disentería amibiana (casi siempre diarrea

crónica más que aguda).

Giardiasis aguda

Cólera

En la tabla VI se señalan los medicamentos

indicados para tratar esas enfermedades.

La neomicina daña la mucosa intestinal y

puede dificultar la absorción. 3 9 El uso de clio­

quinol tiene graves secuelas neurológicas y, ade­

más, nunca se ha comprobado su eficacia en

experimentos controlados. 4 0 Nunca se deben

usar esos medicamentos para el tratamiento de

la diarrea aguda. Se requiere quimioterapia es­

pecífica cuando la diarrea aguda está asociada a

otra infección aguda (neumonía, otitis media) .

Medicamentos antidiarreicos

Estos agentes, aunque de uso común, son

ineficaces para prevenir y tratar la deshidrata­

ción y no se recomiendan en el tratamiento de

la diarrea aguda. Entre ellos puede citarse:

Adsorben tes (caolín, pectina, carbón vegetal ac­

tivado, subcarbonato de bismuto): No se ha

comprobado su eficacia en el tratamiento de la

diarrea aguda. 4 1

Opiáceos y sus derivados (tintura alcanforada

de opio o elixir paregórico, codeína, difenoxila­

to con atropina): Aunque pueden proporcionar

alivio pasajero del dolor, a veces disminuyen

considerablemente la peristalsis intestinal y la

eliminación de los microorganismos responsa·

bles. En lactantes menores pueden ser muy peli­

grosos (incluso fatales). 42

Otros medicamentos

Estimulantes o cardiotónicos: El estado de cho­que en la diarrea aguda casi siempre es debido a

deshidratación e hipovolemia, y debe tratarse

inmediatamente con líquidos endovenosos

apropiados. No está indicado el uso de estimu­

lantes (adrenalina, niq uetamida).

Corticosteroides: No está indicado el uso de

esteroides debido a sus posibles efectos colate­

rales indeseables.

Tabla VI

Agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de causas específicas de diarrea aguda

Causa Medicamento de elección 1 Alternativa 1

Disentería por Shige//a2 3 Ampicilina: 100 mg/kg/día en cuatro do- Acido nalidíxico: 50 mg/Kg/día en cua-

sis, durante 5 días tro dosis, durante 5 días

Trimetroprin ( T M P) /Sulfametoxazol Tetraciclina: 50 mg/kg/día en cuatro do-(SMX): TMP 10 mg/kg/día y SMX 50 sis , durante 5 días mg/kg/d ía, en dos dosis, durante 5 días

Amibiasis intestinal aguda Metronidazol4 : 30 mg/kg/d ía durante En casos muy graves: hidrocloruro de 5-10 días deh idroemeti na por vía intramuscular

profunda 1-1.5 mg/kg (máximo 90 mg), durante 5-10 días

Giardias is Metronidazo l4 : 15 mg/kg/d ía durante 5 Ouinacr ina: 7 mg/kg/día en tres dosis, días durante 5 días

Cólera2 5 Tetraciclina: 50 mg/kg/d ía repartidos en Furazolidona: 5 mg/kg/d ía en cuatro do-cuatro dosis durante 3 días sis durante 3 días

Eritromicina6: 30 mg/kg/día en tres do-sis durante 3 días

1 Todas las dosis indicadas son para administración por vía oral, salvo indicación contraria. 2 3

Antes de elegir antibióticos para tratamiento debe tenerse presente si existe resistencia regional a los mismos.

4 La terapéutica de antibióticos es particularmente necesaria en el caso de lactantes con fiebre alta y persistente.

5 Pueden usarse también tinidazol y ornidazol , observando las instrucciones de los fabricantes. Los antibióticos no son indispensables para el tratamiento, pero acortan la duración de la enfermedad y la excreción de microorganismos en los casos "graves,

6 Otros medicamentos son cloramfenicol y trimetroprim/sulfametoxazol.

Purgantes: No deben indicarse porque agravan la diarrea y la deshidratación.

7. Complicaciones y trastornos asocia­dos

Fiebre

La fiebre alta debe combatirse rápidamente; el mejor modo de hacerlos es bañar a los pacien­tes o pasarles una esponja mojada con agua tibia. La hidratación misma disminuye la fiebre. No son recomendables los antipiréticos, espe­cialmente en el caso de lactantes. Para que la fiebre no pase inadvertida, debe tomarse la tem­peratura rectal del lactante enfermo en el mo­mento de su admisión.

En los casos de fiebre elevada y diarrea, puede haber otra infección subyacente (infec-

ción respiratoria, otitis media, piodermitis o paludismo) que se habrán de tratar del modo habitual.

Convulsiones (ataques, espasmos)

En los casos de diarrea con historia de con­vulsiones durante la enfermedad, deben consi­derarse las siguientes posibilidades:

-Convulsión febril: Casi siempre se observa con temperatura mayor de 39°; la fiebre debe combatirse en la forma antes indicada.

-Deshidratación grave: Evaluarla y tratarla

como se ha indicado previamente (cuadro 5).

-Shigellosis: La Shigella produce una neuro­toxina.

555

Hipoglucemia: Puede ser consecuencia de ali­

mentación inadecuada o de mala absorción. Si

el paciente está comatoso, debe administrársele

glucosa al 20 por ciento por vía endovenosa; si la hipoglucemia es la causa del coma, la admi­nistración de 2.5 ml/kg durante cinco minutos

Je hará recuperar rápidamente el conecimiento.

Hipe,rnatremia: Es una rarísima complica·

ción del tratamiento con S{)lución de electroli­tos ·orales. 3 0 3 7 4 3 Cuando ocurre es geneml·

mente en lactantes bien nutridos menores de un año de edad y sobre todo en recién nacidos.

Puede deberse a mezcla incorrecta de la solu­ción, a su administración en cantidad excesiva, o a la persistencia de su administración después de interrumpida la diarrea. La hipernatremia puede también aparecer cuando los líquidos tomados por vía oral contienen demasiada azú­

car; el efecto osmótico de estas soluciones aca· rrea agua hacia la luz intestinal, agrava la diarrea y al mismo tiempo causa la hipernatremia. En

casos sospechosos es importante obtener una

historia clínica completa de los líquidos ingeri­dos.

Los signos más sugestivos de hipernatremia

son: irritabilidad (puede haber signos menín­

geos) y presencia de sed en el paciente que

parece plenamente hidratado. 4 4 Además, la hi­pernatremia puede ir asociada con hidratación excesiva y un signo claro de esta última es el edema de los párpados ; cuando esto ocurra (en cualquier fase del tratamiento) debe suspen­

derse la administración de la solución de elec­trolitos orales y reanudarla sólo si la diarrea

persiste o si reaparecen los signos de deshidra­tación. Si es posible se determinarán los elec­trolitos en la sangre. Ante la sospecha diagnós­tica de hipernatremia se deberá dar al paciente más agua sola que de ordinario.

Perforación intestinal

El síntoma más frecuente es el dolor abdo­minal que se acompañe generalmente de naúseas y vómitos, constipación, distensión abdominal y fiebre. En la biometría hemática casi siempre

hay leucocitosis y neutrofilia ; la radiografía sim­

ple del abdomen muestra aire libre subdiafrag-

556

mático en casos con perforación intestinal o

niveles hidroaéreos en casos con oclusión intes­

tinal (contraindicación para la hidratación oral).

8. Prevención de la diarrea

ba educación sanitaria sobre la prevención

de la diarrea debe extenderse a todos los miem·

bros de la comunidad. El personal de los cen­tros de tratamiento está en buena posició!l para

irtteresar y para enseñar medidas preventivas a la población. Es probable que las personas que

hayan recibido un tratamiento eficaz de hidra·

tación por vía oral sean las más receptivas para estas enseñanzas.

Lactancia materna: La lactancia materna ex­clusiva durante cuatro a seis meses (tantas veces cuantas lo desee el lactante) y su prolongación

complementaria hasta los dos años de edad es

sumamente importante para la prevención de la diarrea. La leche materna es el mejor alimento

para los lactantes y sus factores inmunológicos contribuyen a prevenir infecciones, inclusive la diarrea.4 5

Cuando la lactancia materna no es posible,

debe suministrarse leche de vaca o fórmula lác­

tea, preferiblemente con taza o cuchara. Deben

darse indicaciones precisas sobre la forma co­rrecta de preparar las fórmulas lácteas. Es desa­

consejable el uso de biberones porque tanto éstos como las mamilas de goma son difíciles de limpiar y pueden transportar microorganismos

causantes de diarrea, a menos que se use el

método de esterilización terminal. Este método consiste en: a) preparar los biberones con leche y agua limpia en proporción adecuada, b) colo­carlos en "baño maría" con la mamila hacia aden­tro, tapados pero sin apretar la tapa, c) hervir durante 30 minutos, d) dejar enfriar y e) apre­tar la tapa. Con este método, el contenido se conserva estéril por 24 horas o hasta por 48 horas si se mantiene en refrigeración.

Nutrición: A partir de los 4-6 meses de edad debe complementarse la dieta con otros ali­mentos, preferiblemente sernisólidos, disponi­

bles en la región. Esta complementación debe

comprender alimentos ricos en calorías. Al año

de edad deben administrarse alimentos semisó­

lidos de toda clase cuatro veces al día (evitando

especies, cebollas, chiles). La dieta debe ser

variada, con productos de origen animal, legum­

bres, frutas frescas y verduras, La diarrea es

menos común en niños bien alimentados y que

muestran aumento continuo de peso. Conviene

fomentar el uso de curvas de crecimiento.

Preparación de alimentos: Conviene lavarse bien las rnanos antes de preparar e ingerir ali­

mentos y antes de dar de comer a los niños. La comida debe ser preparada recientemente en un

medio higiénico, usando utensilios limpios. Los alimentos cocinados se deben comer inmediata­mente cuando están todavía calientes, o se les debe recalentar antes de ingerirlo~. Los alimen­tos crudos se deben· lavar bien con agua limpia.

Abastecimiento de agua: El agua de beber debe ser lo más limpia posible; en caso de duda se le debe hervir durante 15 minutos. No debe

lavarse nada en la fuente de agua potable ni en

los recipientes donde se guarda. No se permitirá

baño, lavado, ni defecación, cerca de la fuente

de agua potable.

Higi.ene: Debe explicarse a la c.omunidad que

los gérmenes presentes en la suciedad y en las

heces causan la diarrea. Se decribirán los medios

para impedir que penetren en el organismo:

-Lavado de manos, en particular después de

la defecación y antes de preparar los alimentos.

-Preparación higiénica de la comida.

-Almacenamiento y uso de agua potable.

-Construcción, mantenimiento y uso de letri nas limpias, o adopción de otros métodos de evacuación de excretas (incluso las de los lac­tantes), por ejemplo enterrándolas.

-Eliminación de basuras. -Medidas para evitar la proliferación de mos-

cas en las letrinas y basureros, y protección de

la comida y de los niños de corta edad contra las moscas.

Respuesta a preguntas sobre la terapéutica de hidratación oral en las diarreas

l. Si el paciente tiene vómitos persistentes cuando recibe la solución de elctrolitos ora·

les ¿esto disminuye la eficiencia de latera­péutica con hidratación oral?

Se ha observado que la mayor parte de los pacientes que vomitan durante el tratamiento

con hidratación oral lo hacen sólo durante las primeras horas; aun durante este periodo retie­nen y absorben una cantidad adecuada de la solución de electrolitos orales, por lo cual gene­

ralmente el vómito no impide la hidratación.

Durante las primeras horas del tratamiento pue­

de ser útil observar el abdomen, pues a menudo

el vómito va precedido de distensión abdominal

y si ésta es muy acentuada la solución debe administrarse más lentamente.

2. ¿Permite la terapéutica oral por sí sola la hidratación satisfactoria de pacientes con

deshidratación moderada o grave?

A pesar que la deshidratación grave sin esta­do de choque se puede corregir con sólo el

tratamiento oral, es preferible iniciar la hidra­tación con líquidos endovenosos cuando éstos se encuentren disponibles. Se ha comprobado

que la terapéutica oral es eficaz contra la deshi­

dratación moderada o grave siempre que no

haya estado de choque y que el paciente no

557

tenga demasiadas pérdidas por evacuaciones

(menos de 1 O ml/kg/hora).

3. ¿Cuándo es ineficaz el tratamiento con sue­

ro oral?

La hidratación puede ser ineficaz en los si­guientes casos:

-En niños con diarrea acuosa muy grave (pér­

didas de más de 10 ml/kg/hora) que no pueden beber suficiente líquido para reemplazar el que

pierden. -En personas con deshidratación grave, casi

siempre con estado de choque, que necesitan

reposición muy rápida de agua y sales por vía

intravenosa. En estos casos la terapéutica oral

puede ser demasiado lenta. -En los pacientes que no pueden beber, ya

sea por agotamiento extremo, estupor o coma.

(De no ser posible el tratamiento intravenoso, el suero oral se les puede dar por sonda nasogástri­

ca).

-En casos de vómito abundante y persistente

(más de 4 en 24 horas); estos pacientes requie­

ren terapéutica intravenosa.

-Cuando la solución de electrolitos orales se prepara mal (demasiado concentrada o muy di­luída) o se administra incorrectamente (si se ha

dado muy poca o demasiado aprisa, o si provo­

ca vómito).

-En los raros casos de diarrea aguda y mala

absorción de glucosa, el tratamiento oral causa aumento marcado de la diarrea, con evacuacio­nes que contienen gran cantidad de glucosa. Cuando se interrumpe la administración de so­lución de electrólitos orales, la diarrea disminu­

ye rápidamente.

4. La hidratación por vía oral es más lenta que por vz'a parenteral?

En los pacientes que pueden recibir el trata­miento oral (véase el punto 3) la hidratación

por vía intravenosa no es más rápida; por el

contrario, casi siempre es más lenta. 4 6 5 0 Se

sabe que la mayor parte de los pacientes están

en plena recuperación a las seis horas de inicia­

do el tratamiento oral y a las 24 horas más de

95 por ciento están completamente hidratados.

558

Además, el tratamiento oral no causa tantas

complicaciones (sepsis, trombosis) como el tra­

tamiento por vía intravenosa. 1 2

5. Los lactantes gravemente enfermos, agota­dos y deshidratados, ¿aceptan la solución de electrolitos orales?

A pesar de la fiebre y del malestar general

casi todos los lactantes con diarrea y deshidra­

tación toman con avidez la solución (siempre que no se encuentren en estado de choque),

particularmente si se les administra con taza y

cuchara, colocándoles una pequeña cantidad de solución en la boca; al cabo de algunas cuchara­

das por lo general la aceptan de buen grado.

6. ¿Es eficaz la hidratación oral con solución

de electrolitos orales contra la diarrea in­

fantil por agentes etiológicos tales como: rotavirus, E. coli enterotoxigénico, E. coli enteropatógeno, Shigella o Salmonela?

La terapéutica oral ha sido eficaz en más de

9 5 por ciento de los casos de diarrea infantil de

cualquier etiología tratados en hospitales y

otros centros de salud. Aunque la infección por

rotavirus está asociada con alteraciones difusas de la mucosa intestinal, el tratamiento oral es

tan eficaz en estos casos como en cualquier otro

tipo de infección. 3 5 4 6

7. ¿Debido a que la concentración media apro­ximada de sodio en las evacuaciones diarrei­cas de los lactantes es de 50 mmol/L, la solución de electrolitos orales que contiene

90 mmol/L de Na es inócua o puede provo­car hipernatremia?

La solución de electrolitos orales, en la for­

ma recomendada por la OMS, ha demostrado ser muy eficaz e inócua en recién nacidos, lac­

tantes, niños y adultos deshidratados por dia­

rrea aguda de diverso origen, a pesar de las

diferencias de concentración de sodio en las

heces para cada caso. La pérdida neta de agua

en un episodio diarreico agudo no se determina

solamente por la concentración de sodio en las

heces; otros factores, inclusive el volumen y composición de los líquidos ingeridos, de la

orina y de las pérdidas por la piel y los pulmo­nes, modifican. las pérdidas netas, de modo que en la mayoría de los casos de deshidratación

por diarrea aguda ésta es isotónica, cualquiera que sea su etiología. Por tanto, la solución de electrolitos orales es óptima para la terapéutica de hidratación. Para la terapéutica de manteni­miento la solución es también inocua y eficaz

en el caso de lactantes, siempre que haya lac­tancia normal, con suficiente ingestión de agua

y otros alimentos. No debe administrarse solu­ción de electrolitos orales cuando la diarrea cesa y la hidratación es completa. 7 5 1

8. ¿Por qué es mejor la solu,ción de electroli­

tos orales para el tratamiento de la deshi­dratación que la simple solución de azúcar

y sal?

La solución de electrolitos orales contiene

cantidades apropiadas de sodio para corregir la pérdida de este elemento por el organismo y suficiente glucosa para asegurar la rápida absor­ción del sodio. Además lleva el potasio necesa­rio para reemplazar el que se pierde por la diarrea aguda, y bicarbonato para corregir la acidosis resultante de la pérdida de bases. Las

soluciones de azúcar y sal no contienen los dos

últimos componentes. OtrQ factor importante

es la facilidad de preparación de la solución de electrolitos orales; los distintos ingredientes del paquete ya están pesados y basta añadir una cantidad fija de agua (un litro). La preparación de soluciones con sal y azúcar es menos fácil, se requiere buena formación y experiencia para lograr concentraciones aceptables de sodio. Otro problema consiste en la frecuente falta de disponibilidad de sal, azúcar y utensilios apro­piados para medir las cantidades.1 6

9. ¿Por qué no se deben tratar la deshidrata­ción y la diarrea con té o agua de arroz o

cebada?

Los pacientes con diarrea, con o sin vómito, se deshidratan y es preciso reponerles no sólo los líquidos sino también las sales que pierden; el té; el agua de arroz o cebada y otros líquidos

que suele haber en el hogar no contienen todas

las sales necesarias para corregir las pérdidas. Sólo son útiles y pueden administrarse al co­menzar la diarrea, antes que se noten signos de

deshidratación, así como después de corregida

ésta, durante la etapa de recuperáción.

1 O. ¿Qué papel juega la madre en la hidrata­

ción oral del niño?

La madre debe participar activamente en el cuidado del niño, para lo cual preparará y le dará la solución de electrolitos orales, junto con otros alimentos y lo aseará. La participación

activa de la madre contribuye a crear un víncu­lo de cooperación y éxito compartido entre ella y el auxiliar de salud, lo que la inclinará más a aceptar los consejos sobre prevención. 1 6

11. ¿Debe usarse agua esterilizada para prepa­

rar la solución de electrolitos orales?

Es preferible el empleo de agua sin agentes patógenos, pero la falta de agua pura no es un

obstáculo para preparar la solución. El paciente necesita que se le reemplacen los líquidos y electrolitos perdidos a fin de evitar el choque y

la muerte. Probablemente la solución preparada con agua potable corriente no entraña ningún riesgo especial, aunque es mejor hervirla y en­friarla antes del uso. Para reducir al mínimo la posibilidad de contaminación de la solución se debe preparar cada día y se debe guardar cu­bierta en un lugar fresco.

12. ¿Se debe considerar y promover la fórmula

de la solución de electrulitos orales como alimento, o como medicamento?

La solución de electrolitos orales se debe considerar como medicamento. Mezclada co­rrectamente y bien administrada es inocua y muy eficaz. Al igual que cualquier otro medi­camento la solución de electrólitos orales mal

preparada o administrada en exceso puede ser perjudicial, y no tendrá efecto en dosis insufi­cientes.

559

13. ¿No empeora la dia"ea si se alimenta al paciente?

No existen pruebas que los alimentos admi­nistrados durante la diarrea la empeoren ni que la dieta ("para hacer descansar al intestino") la mejore. Algunos pacientes presentan anorexia, pero apenas recuperen el apetito deben admi­nistrárseles productos lácteos y alimentos se­misólidos en la cantidad que dese~n. Al cesar la diarrea debe dárseles sobrealimentación, por lo menos una comida suplementaria durante una semana, a fin de que recuperen su peso previo.

14. ¿Cuáles son las ventajas de la solución de electrólitos orales versus solución "case­ra"?

Las ventajas administrativas y operacionales en el uso de una solución oral única son innega­bles, pero además si la mezcla puede prepararse teniendo las cantidades precisas de los ingre­dientes en una concentración óptima predeter­minada y preenvasada en centros específicos de producción masiva, se asegura una solución que contenga las milimolas de sodio, potasio, gluco­sa y bicarbonato en cantidades adecuadas. Ade­más, la solución "casera", preparada exclusiva­mente de sal y azúcar, no contiene bicarbonato ni potasio y tiene más posibilidades de contami­nación bacteriana.

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