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La evaluación de las lesiones benignas glóticas: telescopio rígido versus
microlaringoscopia por suspensión
Dr. Faustino Núñez Batalla
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Indicación Quirúrgica
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Exactitud Diagnóstica
10-43%
9 de cada 10 cambios
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Exactitud Diagnóstica10-43%
9 de cada 10 cambios
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Consistencia del diagnóstico preoperatorio
• En el 36% de los pacientes el diagnóstico preoperatorio cambia en la cirugía.
• En el 31% de los pacientes se identifica una lesión no detectada preoperatoriamente.
Poels P, de Jong F, Schutte HK. Consistency of the preoperative and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J Voice 2003; 17: 425-433.
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Consistencia del diagnóstico preoperatorio
• Revisión de 100 microlaringoscopias:
– En 9 se encontraron lesiones adicionales– 16 lesiones adicionales: 15 sulcus y puentes
mucosos.– 4 pacientes precisaron cambios en la
intervención
Dailey SH, Spanou K, Zeitels SM. The evaluation of benign glottic lesions: Rigid telescopic versus suspension microlaryngoscopy. Journal of Voice (In press).
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Eficiencia Diagnóstica de la Endoscopia
• Endoscopio.
• Experiencia.
• Factores del paciente.
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Cambio en el diagnóstico
• De (1) lesión preoperatoria a (2) otra lesión intraoperatoria.
• De (3) no lesión preoperatoria a (4) lesión intraoperatoria.
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De (1) a (2): 36% de los pacientes
• 13 sulcus vocalis entre 29 nódulos
• 8 sulcus vocalis entre 16 quistes
Poels P, de Jong F, Schutte HK. Consistency of the preoperative and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J Voice 2003; 17: 425-433.
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De (3) a (4): 31% de los pacientes
• Lesiones no observadas preoperatoriamente:– Sulcus– Quistes– Vergetures
• El 41% de las lesiones halladas son “congénitas”
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Consistencia del diagnóstico preoperatorio
• Revisión de 100 microlaringoscopias:
– En 9 se encontraron lesiones adicionales– 16 lesiones adicionales: 15 sulcus y puentes
mucosos.– 4 pacientes precisaron cambios en la
intervención
Dailey SH, Spanou K, Zeitels SM. The evaluation of benign glottic lesions: rigid telescopic versus suspension microlaryngoscopy. Journal of Voice (In press).
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Causas de la Inconsistencia
• Lesiones Reactivas• Dificultad diagnóstica• Campo quirúrgico• Demora quirúrgica• Variación intra e interobservador
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Lesiones Reactivas
• Lesiones contralaterales a un pólipo, sulcus o quiste desarrollada en la espera quirúrgica.
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Dificultad diagnóstica
• Las lesiones contralaterales a una lesión oculta pueden dificultar su visualización al alterar los parámetros de la estroboscopia.
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Campo quirúrgico
• Tensión vocal
• Visión tridimensional
• Palpación
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Demora quirúrgica
• El tiempo de espera puede cambiar las lesiones por su evolución natural.
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Variación intraobservador
• Existe una gran variación intra e interobservador en el diagnóstico.
Dikkers FG, Schutte HK. Benign lesions of the vocal folds: Uniformity in assessment of clinicaldiagnosis. Clin Otolaringol 1985; 14: 155-157.
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Consecuencias clínicas
• Se debe advertir en el Consentimiento Informado.
• En profesionales de la voz puede cambiar sustancialmente el pronóstico y el tiempo de recuperación postoperatorio.
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Puntos clave
• La visión tangencial de la endoscopia limita su sensibilidad diagnóstica.
• Los sulcus y puentes mucosos son las lesiones más afectadas por esta limitación.
• Nos obliga a contemplar la posibilidad de cambios intraoperatorios en el consentimiento informado.
• La microlaringoscopia directa es el paso diagnóstico final en la evaluación de la patología glótica
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Disfonía y laringoscopia “normal”
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Microlaringoscopia Diagnóstica: Indicaciones
• Disfonía de origen no aclarado
• Discrepancia entre la exploración clínica y la calidad y el rendimiento vocal
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Criterios para indicar una microlaringoscopia diagnóstica
• GRBAS• Estroboscopia• Análisis acústico• Voice Handicap Index
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GRBAS
0 1 2 3
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Estroboscopia
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Estroboscopia
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Análisis acústico
• Baja relación señal-ruido
• Espectrograma con pérdida de armónicos
• Ruido añadido en función de la hiperfunción desarrollada
• TMF: 10-15 Seg.
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Gonzalo Pre
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Elizabeth pre
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Silvia pre
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Ivan pre
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Voice Handicap Index
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Sulcus por quiste de retención abierto
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Sulcus vergeture
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Puente mucoso
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Lesiones de difícil diagnóstico
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Lesiones de difícil diagnóstico
• Conjunto de lesiones que con frecuencia pasan desapercibidas a la exploración.
• Aparecen como hallazgos inesperados en la cirugía.
• Pueden complicar el tratamiento y pronóstico de un trastorno vocal.
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Sulcus vocalis
• No suelen ser evidentes a la exploración incluyendo estroboscopia.
• Sospechamos su presencia si hay trastornos en el cierre glótico y en la vibración vocal.
• Son también un desafío terapéutico por asociarse a un déficit de tejido que afecta a todas las capas.
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Sulcus vocalis
• Pueden ser congénitos (vergeture) o adquiridos.
• El surco divide a la cuerda longitudinalmente:– El surco se adhiere al ligamento vocal– Duplica la porción membranosa vocal– A veces solo se detecta por palpación
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Alteración vocal
• Por falta de tejido: arqueamiento de la cuerda e insuficiencia del cierre glótico.
• Por generar una alteración de la vibración vocal (doble masa vibrátil, aumento de la rigidez.
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Clasificación (Ford et al, 1996)
• Tipo I. Sulcus fisiológico. Depresión de la cuerda membranosa sin adherencia al ligamento vocal y sin rigidez.
• Tipo II. Depresión más extensa, similar a las estrías cutáneas. Sulcus vergeture.
• Tipo III. Depresión profunda o invaginación del epitelio hacia el ligamento vocal.
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Diagnóstico diferencial
• Atrofia vocal del envejecimiento:– Pérdida de volumen de la lámina propia– Produce un arqueamiento de las cuerdas
• Pseudosulcus vocal:– Edema de la región subglótica – No existe pérdida de volumen– Relacionado con el reflujo faringolaríngeo
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Puente mucoso
• Es una rara variante del sulcus vocal.
• Suelen padecer los mismos problemas vocales que el sulcus.
• Solo se diferencia del sulcus mediante palpación.
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Puente mucoso
• Estroboscopia: rigidez focal con menor capacidad vibrátil.
• Posiblemente se origina por la doble apertura simultánea de un quiste subepitelial.
• El tratamiento quirúrgico debe evitar su resección completa para evitar una depresión.
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Lesiones benignas
Lesiones malignas
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Retraso en el diagnóstico de lesiones malignas
• El principal síntoma fue la disfonía en el 53% de los casos.
• Media de edad 47 años.
• Mala evolución.Lydiatt DD. Medical malpractice and cancer of the larynx. Laryngoscope 2002; 112: 445-448.
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Medidas a tomar
• Se debe considerar el cáncer en el diagnóstico diferencial de la disfonía.
• Toda disfonía debe ser revisada hasta su resolución.
• Algunos casos solo podrán ser diagnosticados por microlaringoscopia directa.