La entrada laparoscpica: evitando complicaciones

Francisco Mrquez MaraverLa entrada laparoscpica: evitando complicacionesRevisin de los mtodos de realizacin del neumoperitoneo en LAPAROSCOPIA

Evidencias a favor de la va laparoscpica LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA RR riesgo global de cualquier complicacin8.9%15,3%0,63; 95% CI 0,5-0,7Complicaciones Mayores1,4%1,4%1; 95% CI 0,5-1,7Complicaciones menores7,5%13,8%0,6; 95% CI 0,5-1,7Mortalidad estimada 1/100000

Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K, Watson AJS. Laparoscopic Entry Techniques. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006583.Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge Py. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:433-65.

Cul es el reto??!El acceso al abdomen a travs de pequeas incisiones se asocia a PELIGROS DURANTE LA ENTRADA

Complicaciones derivadas de la entradaMAYORESLesiones Intestinales o visceral1,8%Lesiones Vasculares0,9 %Mortalidad del 9 al 17 %Makai G, Isaacson K. Complications of gynecologic laparoscopy. Clin Obstet Gynecol 2009;52:401-11Magrina J. Complications of laparoscopic surgery.Clin Obstet Gynecol 2002;45:469-80.Insuflacin extraperitoneal (20/1000)NeumoomentoPort site complicaciones2,1/1000InfeccinSangradoHerniaMetstasisMenores

Cules son esos riesgos ?Enfisema PREPERITONEAL: Hasta 3-4 litros puede alojar !! (Hjipercapnia y aumento de la presin)Neumoomento (aumento de la presin)Sangrado de la pared abdominal por lesin de arte teora epigstrica inferior o sus ramas (correccin: sonda de Foley o puntos)Lesin de grandes vasos (trayecto distal de la aorta abdominal, los vasos iliacos primitivos, la vena cava inferior, las venas iliacas y los vasos mesentricos)Perforacin de visceral abdominal (estomago, intestino, vejiga urinaria...)Metstasis "port Site".: 1-2%Hernias incisionales (factores de riesgo)

El riesgo de complicaciones derivadas de la entrada ha permanecido IGUAL a lo largo de los ltimos 25 aos!!!

>50% de las complicaciones mayores ocurren durante la ENTRADA INICIAL EN EL ABDOMEN

Cmo podemos evitar estas complicaciones

Sabiendo que la insercin de trcares principales oauxiliares Tambin tienen riesgos...

3 Mtodos de entrada inicial para realizacin del neumoperitoneoCon aguja de VeressEntrada directa ciega del trcarEntrada abierta (Hasson)Trcar desechable protegidoTrcar de expansin radialSistemas de entradas visualesPuerto de entrada nico

Tcnicas de entradaTcnica cerradaCon Agua de VeressCon trcar directoCon trcar de expansin radialTcnica abierta IncisionalCon trcar de Hasson de baln Con trcar fijado a puntosCon visin directaTrcar de visin directa. (Optiview, Visiport)Con trcar de Ternamian Endo TipPuerto de entrada nico

CONSEJOS BSICOS Y TRUCOSIncisin umbilical transversal o vertical (preferiblemente a la izquierda) SUFICIENTEMENTE GRANDE para acomodar fcilmente el primer trcar

No incidir profundamente en la pared abdomina con el bistur (se evita lesiones vasculares e intestinales)

Exigir una buena relajacin de la pared abdominal antes de la insercin de la aguja de Veress o del trcar

Tcnica con Aguja de VeressPopularizada por Raoul Palmer (1947)Sitio usual de insercin: OMBLIGOSITIOS ALTERNATIVOS: Punto de Palmer, Transuterino, Trans-fondo de saco vaginalPermanece como la tcnica mas usada por gineclogos

Punto umbilical o punto de Palmer

Tcnica de insercin de la aguja de Veress (a.v.)1. Incisin de la piel con bistur

2. Introducir la a.v. Hasta contactar con la fascia en un ngulo de 90

3. Traicionar de la pared abdominal hacia arriba cogiendola por debajo del ombligo

4. Empujar la a.v. Hasta introducirla en la cavidad abdominal con direccin a la pelvis con la vlvula de insuflacion abierta

5. En ombligo se producen dos saltos (fascia anterior y posterior fusionadas y peritoneo) y en p. De Palmer 3, fascia anterior y posterior y peritoneo)

PROHIBIDO MOVER LA A.V. DE UN LADO A OTRO.LA CONSECUENCIA ES QUE UNA PUNCIN DE 1'6 mms. (dimetro de la punta) PUEDE PROVOCAR UNA LESIN DE 1 cm VSCERA O VASO SANGUNEO PUNCIONADO ACCIDENTALMENTE

Vilo G., JOGC, 2007

Son tiles las pruebas de seguridad en A.V.? La constatacin de una presin intraabdominal < 10 mm Hg tras la insercion de la a.v., es EL NICO INDICADOR SEGURO del correcto emplazamientoOtros tests tienen MUY POCA UTILIDAD:Escuchar el "Click"Test de aspiracinTest de la instilacin de sueroTest de la recuperacinTest de la gota de sueroTBJMIS, 2006Jiang X., 2012 Baja sensibilidad y bajo valor predictivo

Cuanto neumoperitoneo?la presin intraabdominal mxima prefijadaDe la relajacin anestsica conseguidaMorfotipo del pacienteLa cantidad de CO2 insuflada depender de...

Prefijar la precio de entrada en > 20 mm Hg , es mejor?

Mayor cantidad de CO2 intraabdominal Se reduce el riesgo de lesin vascular o de asas en pacientes sin historia de adherenciasUna alta presin transitoria produce alteraciones hemodinmicas sin repercusin clnica en la salud de la paciente Establecer una hiperpresion transitoria al insertar el primer trcar umbilical a ciegas (sin Trendelemburg)

2 PROBLEMAS!!Adherencias periumbilicalesFallos en la primera entrada

Adherencias periumbilicalesEn total de laparoscopias, Se han reportado aproximadamente una incidencia de aproximadamente un 10 % adherencias periumbilicales...INDEPENDIENTEMENTE DE LA TCNICA DE ENTRADA UTILIZADA Grupo de estudioIncidencia de adherencias periumbilicales (%)Adherencias severas con potencial riesgo de lesiones intestinales (%)Sin ciruga abdominal previa (n=469)0,690,42Con laparoscpica previa (n= 125)1,60,8Laparotomia horizontal previa (n=131)19.86,87Laparotomia longitudinal previa (n= 89)51,731,46

Alain J.M Audebert, Victor Gomel Fertility and Sterility, Volume 73, Issue 3, March 2000

Fallo en la entrada con a.v.El riesgo durante la entrada crece con el NMERO DE INTENTOS NMERO DE INTENTOSRiesgo de complicaciones (%)10,8-16,3216,3-37,5344,4-65484,6-100

Richardson, Gynecol Endosc, 1989, Tyon, J.Minimal inv Surg Gynecol, 2006

SOLUCIN?: PUNTO DE PALMERLocalizacinA 3 cm por debajo del borde subcostal izquierdo en la lnea medioclavicularRiesgo CASI DE 0 DE LESIN DE GRANDES VASOSINDICACIONES:1. Sospecha o conocimiento de presencia de adherencias umbilicales2. Tras dos intentos fallidos en ombligo3. Si hay Hernia umbilical4. Pacientes muy delgadasPalmer, 1974Vilos, 2007ATENCIN: CONTRAINDICACIONESAntecedentes de cirugas gstricas o esplnicasHepatoesplenomegaliasHipertensin portalMasas gastro-pancreticasOjo!:Vaciar estmago

Tcnica de entrada por punto de Palmer

Hasson,1971

Entrada laparoscpica abierta: Tcnica de Hasson1.- MENOS EMBOLISMO GASEOSO2.- MENOS RIESGO DE INSUFLACIN PREPERITONEAL3.- POSIBLEMENTE, MENOS RIESGO DE LESIN VASCULAR

Usar en:1.- cicatrices previas2.- pacientes muy delgadas3.- pacientes musculosos4.- nios

Tcnica de Hasson

TCNICA DE HASSON: desventajasPrdida continua y constante de CO2 (puede evitarse parcialmente con Trcar de Baln)Necesidad de una incisin ms grandeMayor tiempo para llegar a la INSUFLACIN completaNO ELIMINA EL RIESGO DE LESIN INTESTINAL

Descrita por DINGFELDER EN 1978TCNICA DE LA ENTRADA DIRECTAVENTAJAS:1.-Menos INSUFLACIN PREPERITONEAL2.-Menos lesin intestinal3.- Menos embolismo por CO24.- Mucho ms rpida

Muy poco usada por GINECLOGOS

Impactar la fascia en un ngulo de 90Tirar hacia arriba de la pared abdominal por debajo del ombligoInsertar el trcar en la cavidad abdominal mediante un empuje suave (con la conexin a la INSUFLACIN abierta) y hacia la pelvis TCNICA DE LA ENTRADA DIRECTA

Y qu dice la evidencia?

LA PERCEPCIN ES ACTIVA

EstudioComplicaciones menores (%)Tiempo de insercin (min)Veress (n=141)Directa (n=111)Valor de pVeress (n=141)Directa (n=111)Valor de pByron (RCT)11,32,7El uso de este tipo de trocares no disminuye la tasa de lesiones vasculares, viscerales o intestinales>Algunos requieren neumoperitoneo previo con aguja de Veress>a veces hace falta una considerable fuerza de presin perpendicular en los tejidos> la imagen de los tejidos se en distorsionadasVilos, 2007

"SPLS": single port laparoscopic surgeryNo hay diferencias con la laparoscopia convencional en complicaciones postoperatorias, dolor postoperatorio, estancia hospitalaria y resultados cosmticosPrincipal VENTAJA: ausencia de puertos auxiliares Reduccin de complicaciones por dichos trcares (sangrado epigstrica, infeccin, hematoma, o hernias)

Prevencin de complicaciones al insertar trcares auxiliaresVisualizacin de ramas auxiliares de los vasos epigstricos por transiluminacin (64%)Visualizacin laparoscpica directa del tronco epigstrico principal (46%)Insercin perpendicular bajo visin directa y una vez superado el peritoneo se debe dirigir a la pelvisNo olvidar el sondaje vesical, sobre todo antes de la insercin del trcar suprapbico

Situaciones especiales

Embarazoel acceso inicial puede realizarse con la tcnica abierta, aguja de Veress o trcar ptico, segn la experiencia del cirujano y siempre que para su ubicacin se eleve la pared abdominal y se tenga en cuentala altura uterinaantecedentes de cirugas previas usar presiones bajas

Cicatriz de laparotoma MediaCualquiera tcnica usada debe emplazarse a distancia de la cicatrizLa ms segura: Usar el Punto de Palmer y mediante entrada abierta.

Obesidad mrbidaRecomendado: Entrada abiertaUso de punto de PalmerLa entrada directa se asocia a un tiempo operatorio mas corto y a menos complicaciones derivadas de la INSUFLACIN (embolismo gaseoso incluido.)Entrada con visin directa:Menos tiempo de entrada, menor sangrado y ligeramente menos complicaciones viscerales y vasculares

Pacientes muy delgadasRecomendado:Entrada abiertaPunto de PalmerGran riesgo de lesiones vasculares!!

Extraccin de piezas

Por VaginaPor fondo de saco vaginalPor Incisiones Abdominales. Por Vainas del Trocar. Usando Bolsas.Usando MORCELADOR

Complicaciones de la extraccin1. Prdida de la pieza en la cavidad abdominalEvitar manteniendo la pieza en una regin fcilmente accesible comola plica vesicouterina o el fondo de saco de Douglas. En caso de producirse, irrigaremos profusamente la cavidad abdominal y pondremos a la paciente en posicin de antiTrendelenburg,2. Infeccin de la herida. evitar usando endobolsas. 3. Implantacin del tumor en el orificio de los trcares,evitar usando endobolsas4. Dao visceral: evitar manteniendo en todo momento un correcto control visual. durante la extraccin

MORCELADOR: si o no?Seidman et al, en su estudio de 1091 morcelaciones de tero,: "...riesgo de diseminar una neoplasia maligna no esperada, con un aparente incremento asociado de la mortalidad mucho ms alt..."Serrano et al "... aumento en el riesgo de recidiva (2-4 veces), un acortamiento del intervalo de recada del tumor y un marcado aumento del riesgo de recidiva peritoneal..."

MORCELADOR: si o no?La incidencia anual del leiomiosarcoma es de 0.64 por 100.0001/350 mujeres sometidas a histerectoma o miomectoma tendrn un leiomiosarcoma ocultoPero...hay modo a priori de saber si el tumor podra se maligno?....no existe un mtodo definitivo para discriminar entre una neoplasia benigna y otra maligna de forma previa a su reseccin quirrgica

Dos premisas importantesUsar bolsas de proteccin ante la ms mnima sospecha de malignidadInformar a la mujer del riesgo de diseminacin si al final el tumor es maligno

Qu dice la SEGO?En conclusion, el hallazgo de lesiones malignas ocultas es extremadamente bajo, especialmente en edad reproductiva.Una revision critica de la literatura avala que la morcelacion uterina puede realizarse de manera segura y eficaz por cirujanos experimentados y en pacientes seleccionadas.Todas las formas para la extraccion de la pieza quirurgica tienen sus riesgos y beneficios y no hay un solo metodo util para todas las pacientes. Por lo tanto, todos los metodos posibles de extraccion deben permanecer disponibles para que los profesionales escojan el mejor para cada caso

Conceptos para llevar a casaNinguna tcnica de entrada est exenta de complicacionesLa tcnica de entrada abierta se asocia a una considerable reduccin del nmero de fallos en la entradaLa tcnica de entrada directa es la ms rpida y segura de las tcnicas de entrada ciegas, infrautilizada por los gineclogos.NO hay evidencia de que cualquier tcnica de entrada o. Instrumento especial disminuyan el riesgo de lesiones vasculares o de rganos.Especial cuidado hay que tener en determinadas condiciones especiales

La mejor forma de evitar complicaciones es ESTUDIAR, ENTENDER Y USAR CON CONFIANZA Y SIN ABUSAR aquella tcnica con la que nos encontremos mas confortable su seguros

GRACIAS