la contaminació de la ciència mèdica

La Contaminació de la Ciència

Mèdica

La Contaminació de la Ciència

MèdicaJosep Morera i Prat

13-14 de Març de 2009

Josep Morera i Prat

13-14 de Març de 2009

Contaminació de la Ciència Mèdica

Excessivament pretenciós (culpable del títol, jo mateix)

La medicina no és una ciència pura

Tecnologia Art del Disseny

LIMITACIONS:

Ni ciència mèdica: Pneumologia!

¿Eureka? El trasfondo de un descubrimiento sobre el cáncer y la genética molecular. [Casacuberta D. & Estany A. Col·lecció Metanemas]


Perspectiva històrica = 1960 – 2009

Coneixement de l’especialitat

Esperit crític

Exercici de reflexió

FORTALESES:


1) Observacions / Fets

2) Reflexions sobre la Pneumologia: hipòtesis

3) Propostes

Observacions - Fets

Discriminació ètnica i/o econòmica

Observacions - Fets

Discriminació ètnica i/o econòmica

( Engl J Med. 1994 Dec 8;331(23):1542-6 )

Observacions - Fets

Discriminació per gènere: MPOC

Observacions - Fets

Collop NA, et al. Gender differences in sleep and sleep-disordered breathing.

Clin Chest Med. 2004;25(2):257-68.

Discriminació per gènere: Asma

Kogevinas M, et al. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II).

Lancet. 2007 Jul 28;370(9584):336-41.

Kogevinas M, et al. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population based study. European Community Respiratory Health Survey Study Group.

Lancet. 1999 May 22;353(9166):1750-4.

Observacions - Fets

Prejudicis Conservadors / Personalismes / Envejes

Cooper JD, et al.Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease.

J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:106-19.

Brantigan OC, et al. A surgical approach to pulmonary emphysema.

Am Rev Respir Dis 1959;80:194-202.

El deber más alto de la medicina es salvar la vida humana amenazada, y es en la rama de la obstetricia donde este deber es más obvio.

Ignacio Felipe Semmelweis (Semmelweiss Ignác Fülöp) 18/07/1818-13/08/1865)

Observacions - Fets

INFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES

Teoria de l’Eugenèsia: aplicació de la selecció artificial a l’ésser humà per a millorar la raça.

Teoria de l’Eugenèsia: aplicació de la selecció artificial a l’ésser humà per a millorar la raça.

Francis Galton, un dels pares de l’eugenèsia. Esboçà la seva teoria

“Talento y personalidad hereditarios (Hereditary Talent and Character)”. 1865

Francis Galton, un dels pares de l’eugenèsia. Esboçà la seva teoria

“Talento y personalidad hereditarios (Hereditary Talent and Character)”. 1865

II Congrés Internacional d’Eugenèsia, 1921

Observacions - FetsINFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ec/Francis_Galton_1850s.jpg

“La qualitat de la nostra dotació hereditària és cent

vegades més important que la disputa entre el

capitalisme i el socialisme”

“La qualitat de la nostra dotació hereditària és cent

vegades més important que la disputa entre el

capitalisme i el socialisme”


El creixement anormal i cada cop més ràpid dels

dèbils mentals..., s’hauria d’aïllar.

El creixement anormal i cada cop més ràpid dels

dèbils mentals..., s’hauria d’aïllar.


Ley antitabaco"La Comunidad de Madrid cumple estrictamente, como no podía ser de otra manera, la Ley Antitabaco. Otra cosa es que en materia de nuestras competencias hayamos decidido, por ejemplo, que en las bodas son los cónyuges, como dueños del local en ese momento, los que deciden si se fuma o no".

Esperanza Aguirre


Observacions - Fets

Financiació Pública: Desviacions

Excés de “dirigisme” 1970 => Nixon = Priorització invest. càncer (hipòtesi subjacent: virus)

1985 => s’estimula investigació de biologia mol·lecular / genètica

Hurt S, Lenfant C. Pulmonary research: what topics?. ARRD 1987.

Lenfant C. Pro: Greater funding of cell and molecular biology has delivered what was promised to respiratory medicine. AJRCCM, 2004.

Macklem. Con: Greater funding of cell and molecular biology has delivered what was promised to respiratory medicine. AJRCCM, 2004.

Macklem PT. Is cell and molecular biology divorcing from clinical practice?.AJRCCM, 2003.

2001 Genòmica = Clinton & Blair

Observacions - Fets

Financiació Pública: Desviacions

“Proteccionista” grups investigadors

“Penalització activa” altres grups

Necessitat de resultats immediats (2-5 anys)

Búsqueda d’impact-Factor (“salami”, frau científic)

Frau científic Selecció “proteccionista” de Lobbies

Clientelisme polític / bidireccional

Observacions - Fets

Dedicació del % de P.I.B a I+D+I

Distribució del % de P.I.B segons criteris:

• Lobbis framacèutics

• “ corporativistes

• “ industrials

• “ altres

Identificacions partidistes

INFLUÈNCIA: POLÍTICO-ECONÒMIQUES

Observacions - Fets

Condicionament de revistes científiques a revistes / periòdics de divulgació

Sotmetiment de premsa mèdica / marketing indústries farmacèutiques

Kjaergard LL, et al. Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ.

BMJ. 2002 Aug 3;325(7358):249.

Stelfox HT, et al.Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med. 1998 Jan 8;338(2):101-6.

Malalties inventades – magnificades

Ja no es concep un hospital sense equip periodístic!!

INFLUÈNCIA EXCESSIVA DE LA PREMSA

INFLUÈNCIA EXCESSIVA DE LA PREMSA

Observacions - Fets

Condicionament de revistes científiques a revistes / periòdics de divulgació

Sotmetiment de premsa mèdica / marketing indústries farmacèutiques

Kjaergard LL, et al. Association between competing interests and authors' conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ.

BMJ. 2002 Aug 3;325(7358):249.

Stelfox HT, et al.Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med. 1998 Jan 8;338(2):101-6.

Malalties inventades – magnificades

Ja no es concep un hospital sense equip periodístic!!

Bodenheimer T. Uneasy alliance--clinical investigators and the pharmaceutical industry. N Engl J Med. 2000;342(20):1539-44.

Observacions - Fets

Negació / controvèrsia sobre efectes nocius industrials

Retard de legislació proteccionista / treballadors i/o població

Influència legislació

Excessiva Influència d’Indústries – Corporacions no Farmacèutiques

Pearce N. Point- Counterpoint. Corporate influences on epidemiology. In J Epidemiol, 2008; 37: 46-53

Egilman D, Scout. Corporate corruption of science--the case of chromium(VI). Int J Occup Environ Health. 2006;12(2):169-76.

Boseley S. Renowned cancer scientist was paid by chemical firm for 20 years. The Guardian, 2006.

Antó J.M. et al. Preventing asthma epidemics due to soybeans by dust-control measures. Engl J Med. 1993 Dec 9;329(24):1760-3.

Observacions - Fets

Creació excessiva de conflictes d’interessos (inclús en especialitats aparentment “pures”)

Retard de legislació proteccionista / treballadors i/o població com epidemiologia, biomètrics, bioestadístics

Creació artificial de líders d’opinió

Excessiu pes del Marketing sobre la investigació (20 Vs 10%)

INFLUÈNCIA EXCESSIVA INDÚSTRIA FARMACÈUTICA

Observacions - Fets

Influència sobre les guies Choudry N, et al. Relationships Between Authors of Clinical Practice Guidelines and the

Pharmaceutical Industry. Jama, 2002; 287:612-617.

Excessiva influència sobre les publicacions mèdiques (contrapès a les editorials, filtracions, creacions de revistes importants sense peer-review per a crear opinió)

Maquillatge –frau (magnificació resultats positius, minimitzar resultats negatius)

? No publicació de resultats no convenients, incloent efectes secundaris Influència directa a farmàcies / premsa Influència sobre medicina basada en l’evidència

Karanicolas PJ, et al. Point: evidence-based medicine has a sound scientific base. Chest. 2008;133(5):1067-71.

Tobin. Counterpoint: evidence-based medicine lacks a sound scientific base. Chest 2008; 133:1071-1074.

INFLUÈNCIA EXCESSIVA INDÚSTRIA FARMACÈUTICA

Observacions - Fets

Abús dels “Me-too”

Poca originalitat (al menys 3 labs. potents investigant anti-interleukina-5)

Excés de fusions (enlentiment de la recerca)

Preeminència excessiva dels interessos econòmics

Pot contribuir a una situació paralel·la a la crisi econòmica?

Caos farmacològic

Excessiva Competència entre Companyies Farmacèutiques

Motius per a ser optimista

(resposta ràpida i eficient al SIDA)

Excessiva Influència Companyies Tabaqueres Corporacions Indústries Farmacèutiques

Observacions - Fets

Negació efectes (càncer de pulmó, exposició passiva)

Influència sobre bioestadíastics, epidemiòlegs, investigadors (casos R. Fisher, Feinstein, TIRC, ELCAP -http://www.ielcap.org/-)

Descrèdit, atac, amenaces a investigadors honestos/intent de suborn

Foment de liberalisme ultra (ex . Lobby Cato, Lobby Alpuente)

Més subtils = creació de controvèrsia (The Great Debate. NEJM, 1961: 1266)

Influència medis (cinema, altres)

Mentint (jurament “clàssic”)

Addicció dels propis metges (contradicció)

Doll

Graham

Jessy Neyman

Joseph Berkson

Ronald Fisher

Wynder

Doll

Graham

Jessy Neyman

Joseph Berkson

Ronald Fisher

Wynder

ARGUMENTS:

• “Bias” de selecció i de recollida d’informació

• ODDS Ratio, mortality ratio / mesura d’inapropiada associació

• S’amagava algún factor de confusió

• Tabac s’associava a massa malalties (hipòtesi nula)

• No evidència experimental

• Els genèticament predisposats a tenir càncer de pulmó, també genèticament estan predisposats a ser fumadors.

Observacions - Fets

LITERATURA RECOMANABLE PER A PNEUMÒLEGS

1. Wynder E.L. Tobacco as cause of lung cancer: some reflections. Am J Epidemiol, 1997

2. Us Public Health Service. Smoking and Health. A the Report of the Surgeon General. 1964.

3. Stolley PD. When genius errs: R.A. Fisher and the lung cancer controversy. Am J Epidemiol. 1991 Mar 1;133(5):416-25; discussion 426-8.

4. Lopipero P, Bero LA. Tobacco interests or the public interest: 20 years of industry strategies to undermine airline smoking restrictions. Tob Control. 2006 Aug;15(4):323-32.

5. Britton J, Godfrey F. Lifting the smokescreen. Eur Respir J. 2006 May;27(5):871-3.

9. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet. 2003 Sep 13;362(9387):847-52.

10.Scientific Integrity (http://www.scientificintegrity.net/)

Observacions - Fets

LITERATURA RECOMANABLE PER A PNEUMÒLEGS

6. Morabia A. The controversial controversy of a passionate controversialist. J Clin Epidemiol. 2002 Dec;55(12):1207-13.

7. Pearce N. Corporate influences on epidemiology. Int J Epidemiol. 2008 Feb;37(1):46-53.

8. The Cigarette Century. Alan Brandt.

11.Ashes to Ashes. Barbara Nadel

Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis



3) Propostes

Filosofía de la Ciencia: Método inductivo Vs método Refutacionista

Epidemiology: an introduction. Kenneth J. Rothman.KJ Rothman - Oxford University Press

What is Causation?. Cap. 2

EXCESSIVA INFLUÈNCIA DE LA FILOSOFIA DE LA CIÈNCIA


1. Human experiments

2. Strength of association

3. Consistency of association

4. Temporal relationship

5. Dose-response gradient

6. Biological plausibility

7. Epidemiological plausibility

8. Specificity

9. Analogy

Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of COPD. M. Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.

PRINCIPIS DE HILL


John Snow (York, 15 de marzo de 1813 – † Londres, 16 de junio de 1858) fue un médico inglés precursor de la epidemiología, hasta el punto de ser considerado padre de la epidemiología moderna.


http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c7/Snow-cholera-map.jpg

EXCESSIVA INFLUÈNCIA ESCOLES POPPERIANES

[La ciencia es una materia racional, pero difícil de codificar, y éste es probablemente el defecto

principal de Popper, intentar reducir la complejidad inmensa de la materia científica a una lógica

universal bien definida. De: “Fashionable Nonsense”.

J. Brickmont & A. Sokal.]


La navaja de Occam (navaja de Ockham o principio de economía o de parsimonia) hace referencia a un tipo de razonamiento basado en una premisa muy simple: en igualdad de condiciones la solución más sencilla es probablemente la correcta. El postulado es entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem, o «no ha de presumirse la existencia de más cosas que las absolutamente necesarias».

VS POSITIVISTES / NOMINALISTES


VS POSITIVISTES / NOMINALISTES


Aldous Huxley

SEDUCCIÓ DELS INTEL·LECTUALS SEGLE XX


-Ricardo, has vuelto a fumar-dije.

-Sí, pero ¿cómo lo sabes?

Era evidente. Hablaba con claridad, precisión y contundencia. Había desaparecido el deje confuso…

Defender sexo, tabaco y chocolate. Cap. 17 Dios, entre otros inconvenientes. Xavier Rubert de Ventós.

Jean Paul Sartre

SEDUCCIÓ DELS INTEL·LECTUALS SEGLE XX


• Host Factors– Genes

– Airway Hyperresponsiveness

– Lung Growth

• Exposures– Tobacco Smoke

– Occupational Dust and Chemicals

– Outdoor and Indoor Air Pollution

– Infections

– Socioeconomic Status

Risk FactorsRisk Factors


• Host Factors– Genes

– Airway Hyperresponsiveness

– Lung Growth

• Exposures– Tobacco Smoke

– Occupational Dust and Chemicals

– Outdoor and Indoor Air Pollution

– Infections

– Socioeconomic Status

Muy

AmbiguoMuy

Ambiguo

Risk FactorsRisk Factors


La Pneumologia està menystinguda

MIR 4 anys Vs 5 anys

No té branca especial al Lancet

Menys serveis que Cardiologia, Digestiu, Neurologia, altres especialitats mèdiques

Els nostres malalts els controlen metges de família més que no altres especialitats?!

Mai surten pneumòlegs als films (Mejor Imposible)


Industria farmacéutica

Anualidad 2009: 18.500.000 E Anualidad 2009: 18.500.000 E (Neumología = (Neumología = 4.200.000 E4.200.000 E))

SUBDIRECCION GENERAL SUBDIRECCION GENERAL DE REDES E INVESTIGACIÓN DE REDES E INVESTIGACIÓN

COOPERATIVACOOPERATIVA

Fundacionesprivadas

Anualidad 2009: 500.000 EAnualidad 2009: 500.000 E

Punto de partida: 2006Punto de partida: 2006(BOE núm. 83, Viernes 7de abril de 2006, pág. 13776

Punto de partida: 1999Punto de partida: 1999(Ancochea J. Arch Bronconeumol 2008; 44 (9): 457-8

????

REFLEXIONS SOBRE PNEUMOLOGIA

Les malalties de les que ens ocupem, moltes són ambientals

Tabaquisme

Professionals

Hem de generar la nostra pròpia apoptosi®



Apoptosi

En GOLD nunca, hasta versión 2008, se cita que la relación tabaco-EPOC es dosis-efecto.

Se mencionan aproximadamente 700 palabras hasta mencionar tabaco.

Resistencia contumaz a poner tabaco en la definición.

Mantener mito “15% susceptibilidad”

Mantener mito irreversibilidad a pesar de abandono.

Retirar estadío 0 a pesar evidencia

(Stavem K, et al. Can global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease stage 0

provide prognostic information on long-term mortality in men?

Chest. 2006; 130 (2): 318-25.)

CONTAMINACIÓ DE LA CIENCIA


Eur Respir J. 2009 Mar;33(3):468-80. Genetic variation as a predictor of smoking cessation

success. A promising preventive and intervention tool for chronic respiratory diseases? Quaak M, van

Schayck CP, Knaapen AM, van Schooten FJ.

INVESTIGACIÓ POC FRUCTÍFERA

AJRCCM, 2008


1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-based definition of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007 May; 12(3): 317-9.

2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive pulmonary disease: disease or Zugzwang's syndrome?] Med Clin (Barc). 2008 May 10;130(17):655-6.


DEFINICIÓ MPOC

Propostes



3) Propostes

Propostes

La Pneumologia ha de ser més independent ideològicament

Ha de vetllar pels conflictes d’interessos declarats i no declarats

Ha d’identificar els principals problemes

• Eradicació del tabaquisme

• Curació de >% de casos de càncer de pulmó

• Ha de desenvolupar diagnòstic precoç de càncer de pulmó

• Ha de resoldre tecnològicament la insuficiència respiratòria aguda i crònica

• Ha d’aconseguir controlar millor la colonització crònica

• Ha d’aconseguir teràpia gènica de la fibrosi quística

• Ha de previndre millor l’asma

• Necessita clarificar conceptes obstrucció bronquial i MPOC

• Ha de reforçar la fisiopatotologia aprofitant noves tecnologies

PROPOSTES

1) La medicina / la ciència mèdica està mediatitzada

2) La mediatització de la Pneumologia és especialment intensa per poder econòmic

3) En algunes parceles, la Pneumologia està en Zug-zwang

CONCLUSIONSConclusions

GràciesGràcies

la contaminació de la ciència mèdica

Health & Medicine