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Boletín Nº15 / Marzo 2008

El nuevo láser Affirm se amplía con Er:YAG

La colaboración de Cynosure con los centros especializados en láser

El arte de la eliminación de los tatuajes

Guía de estudio básica de la ciencia del láser. Características Fudamentales Físicas, Ópticas y Operatorias del Láser para el Clínico por el Dr. Hilario Robledo

IVA, el gran enemigo

El cuidado de las piezas de mano

• Eliminación del vello incluso en pieles bronceadas

• Eliminación de lesiones pigmentadas

• Fotorejuvenecimiento

• Eliminación de arrugas y flacidez

• Tratamiento de varículas en rostro y piernas

• Eliminación de verrugas, cicatrices y rosácea

• Eliminación de manchas en vino de Oporto y Nevus de Ota

Todos los tratamientos láser con Cynosure

Boletín Nº15 / Marzo 2008 Cynosure Spain, S.L. Página 3

Cynosure España Avda. de Manoteras, 22

Portal 1 - Ofs. 95 y 9628050 - Madrid

[email protected]

Dirección: Florentino BreñaCoordinación, redacción, maquetación y diseño: Oliva Viloria y Beatriz Asensio, Dpto. Comunicación y MarketingColaboradores: Patricia Homar, Sergio Sánchez y David BenitoImprime: Serviprint S.R.L. Artes Gráficas

Tal y como os avanzamos meses atrás, 2008 va a ser un año de novedades y sorpresas, por ello, en este nuevo número comenzamos presentando el nuevo láser Affirm con su módulo de Er:YAG que permite que el láser estrella en rejuvenecimiento doble fraccionado no ablativo se amplíe con nuevos tratamientos ablativos. Asimismo y como primicia contamos con el estudio más novedoso sobre láser que el Dr. Hilario Robledo ha facilitado en exclusiva a Cynosure. Este importante tratado será recogido en nuestras páginas todos los meses en distintas entregas. Os invitamos a conocer un poco más el funcionamiento de la tecnología láser y sus capacidades. Además, las páginas de este boletín recogen interesantes artículos como el referido a la eliminación de tatuajes y las dificultades de algunos tratamientos para facilitar al paciente una eliminación limpia e indolora del tatuaje.

Como es habitual, los profesionales de Cynosure siguen ilustrando los contenidos del boletín, por su parte, el Departamento Clínico presenta un artículo sobre cómo uno de los centros láser más famosos de EEUU llegó a un acuerdo para desarrollar en exclusiva su actividad con los láser Cynosure y así alcanzar el éxito en todos los tratamientos dermatológicos y estéticos. Precisamente desde EEUU y concretamente, desde San Antonio en Texas os dejamos unas imágenes de la presencia de Cynosure en el 66th Annual Meeting de la American Academy of Dermatology y también del equipo español en la celebración del Congreso de la SEME celebrado en febrero en Barcelona. En la sección del Departamento Financiero, el IVA es el protagonista y con el que intentamos aclarar las dudas de muchos de vosotros en torno al gravamen con el que cuentan los equipos láser y la actividad de los centros médico-estéticos. En nuestro afán de dar a conocer las mejores prestaciones de los equipos láser no cesamos en la labor didáctica y por ello, ya tenemos abierto el plazo de inscripción para el nuevo taller formativo el próximo 25 de abril en las instalaciones de Cynosure de Madrid. Y es que en Cynosure nos gusta cuidar los pequeños detalles que suelen ser los más relevantes, por ello, en el apartado del Departamento Técnico en este número se explica a los usuarios de nuestros láser cómo cuidar las piezas de mano. Esperamos que disfrutéis de este nuevo número.

Cynosure Spain, S.L. Boletín Nº15 / Marzo 2008

El láser Affirm renueva sus capacidades con la inclusión de una pieza de mano de Er:YAG de 2.940 nm. Así, el equipo de rejuvenecimiento láser de Cynosure se convierte en la plataforma más completa y eficaz del mercado puesto que su ya avanzada tecnología CAP, Multiplex y de doble disparo fraccionado ha sido completada con esta pieza

que le permite realizar tratamientos ablativos.El Er:YAG aporta la posibilidad de realizar tratamientos de rejuvenecimiento de la piel ablativos a través de una técnica segura, fiable y de procedimiento ambulatorio debido a un calentamiento mínimo de los tejidos que proporcionan una curación más rápida.

Las ventajas del láser Affirm con Erbio• Tiempo de inactividad mínimo (3-5 días).• Un único procedimiento para realizar el tratamiento.• Sin consumibles • Grandes resultados en 1 solo tratamiento

El nuevo láser Affirm se amplía con Er:YAG

Láser Affirm + Erbio de Cynosure


• Resurfacing ablativo • La duración de la sesión es de 20 minutos• Completa solución antienvejecimientoErbio frente al CO2• H2O a la absorción de CO2• Er:YAG es un verdadero láser ablativo frente al láser CO2 que causa un daño dérmico profundo.• Er:YAG ~ 10 micras de daño térmico frente al CO2 que profundiza de 50 a 75 micras.• El daño térmico residual y puede causar un mayor riesgo de dejar cicatrices.

La gran pregunta: ¿Cual es el mejor láser para el rejuvenecimiento de piel?

CO2 rejuvenecimiento• Muy agresivo • Varias semanas de tiempo de curación Erbio fraccional y rejuvenecimiento• Tratamiento de 2 º nivel de rejuvenecimiento• Moderada cantidad de tiempo de inactividad (3-5 días) • No requieren vendaje y no requieren

anestesia general como el CO2 • Perfil del paciente: con acné leve y moderadas cicatrices y arrugas.Rejuvenecimiento no ablativo (no hay tiempo de inactividad) • Láser no ablativo (Affirm Multiplex) • No hay tiempo de inactividad, mínima incomodidad (sin anestesia).• Duración de la sesión 15-10 minutos.• Perfil del paciente: casos de leves cicatrices de acné y arrugas.

Especificaciones del láser Affirm• 2940nm (2.94) de longitud de onda • Erbio: YAG • Ancho de pulso 0.5msec • Tamaño de Spot 5 mm • 1 - 5J/cm2 Fluence • 1 - 5Hz RepeticiónAplicaciones • Rejuvenecimiento ablativo• Arrugas • Pigmentación • Tono + Textura

En este número Patricia Homar presenta un artículo sobre la popular Lasercare. Desde sus humildes comienzos, hace casi 20 años, cuando se puso en marcha por Leeds un hombre de negocios y destacado con-sultor dermatólogo, es ahora el mayor proveedor de trata-mientos de cuidado de la piel, tanto en términos de clínicas abiertas como de pacientes tratados: la cantidad de 18.000 cada mes, de acuerdo a sus propias cifras.Como parte de su búsqueda en el mercado para el cuida-do de la piel, la compañía rápi-damente ha pasado de sus hu-mildes orígenes, en donde sus clínicas se basaron en los hos-pitales del NHS. Aunque tres clí-

nicas siguen adjuntas a la NHS Trusts la mayoría de sus clínicas son ahora de asistencia sanita-ria privada. Con 15 centros ya abiertos en las mejores zona y con vistas a abrir más este año parece que hay un verdadero deseo por parte del público ha-cia los tratamientos con láser.En septiembre, la empresa firmó un acuerdo con Cynosure en el que la multinacional americana se convierte en el proveedor ex-clusivo de tecnología para las nuevas clínicas de tratamiento de la piel Sk: n en todo el Reino Unido.Con el fin de controlar mejor las nuevas tecnologías Cynosure es un fabricante y lí-der de una amplia gama de sistemas basados en la luz para realizar tratamientos estéticos. La clave de su tecnología es el reciente desarrollo del láser Cynergy, un producto innova-dor que promete conseguir mu-cho mayor control mediante el uso secuencial de la entrega de múltiples longitudes de onda con el mismo sistema de presta-ción de servicios.Así como del láser Cynergy, la empresa es también posee los láser de rejuvenecimiento Affirm, Apogee Elite para depilación lá-

ser y Affinity QS láser de elimina-ción de tatuajes. Cynosure forma a ingenieros en Sk: n en el uso de los productos y para proporcionar apoyo a los equipos de las clínicas y consul-tas de dermatólogos, enferme-ras y terapeutas.Sin embargo, según el tratamien-to Sk:n del director, Jane Lewis, la decisión es hacer del Cynergy Láser un producto con un trata-miento láser exclusivo que mar-cará la mayor diferencia, no sólo a los pacientes sino también a las clínicas especialistas de láser.“Estuvimos investigando todas las opciones y llegamos a una conclusión al final del verano y Cynergy resultó la mejor opción. Todas las cirugías están ahora cambiando a partir de esto”, ex-plica Lewis.En los últimos años se han reali-zado considerables avances en la tecnología del láser vascular, particularmente en el sector de cosméticos de tratamiento de enfermedades visibles de la piel. Aunque una sola longitud de onda láser ha sido utilizada para tratar estas condiciones durante los últimos 20 años, que a veces puede resultar que el calor adicional puede da-ñar el tejido circundante.

Página 6 Cynosure Spain, S.L. Boletín Nº15 / Marzo 2008

Patricia HomarDirectora Clínica de Cynosure Spain

La colaboración de Cynosure con los centros especializados en láser

El sistema Cynergy utiliza dos lá-ser distintos: un láser decolorante pulsado de 595 nm y un láser de Nd: YAG a 1064 nm. El láser de colorante pulsado es especialmente bueno para el tratamiento de los vasos más pe-queños de color rojo, la rosácea, lesiones vasculares y quemadu-ras solares. Mientras que el de Nd: YAG puede tratar lesiones más grandes y el pelo no deseado en todos los tipos de piel. Ambos han sido utilizados con éxito en el tratamiento vascular en el pasa-do, pero el Cynergy Multiplex es capaz de combinar las ventajas de cada sistema para lograr re-sultados mucho mejores.Los láser de alta potencia Nd: YAG están considerados como más eficaces para el tratamiento de las venas que son de 1-3 mm de diámetro, pero su alta fluidez puede dañar el delicado tejido que rodea los vasos, y dar lugar a efectos secundarios como la hiperpigmentación. El láser de colorante pulsado es mejor en el tratamiento de telangiectasias, pero no son adecuadas para las venas que se encuentran a más de 1 mm bajo la superficie.Una de las principales ventajas del Cynergy es su capacidad para pretratar la sangre para permitir el poder de Nd: YAG para hacer su trabajo. La entre-ga secuencial Cynergy utilizan-do el láser de colorante pulsado puede cambiar hemoglobina a

metahemoglobina o coágulos de sangre superficiales, que pue-den absorber parte del calor en la sangre. Esto permite una ma-yor absorción del Nd: YAG 1064 nm láser en un trabajo mucho más a fondo, pero que requiere menos energía que se necesi-taría si se utiliza el láser de 1064 nm sólo. La metahemoglobina absorbe la longitud de onda de 1064 nm hasta siete veces más eficazmente que la hemoglobi-na, que ofrece un mejor margen de seguridad para la piel con lá-ser especialistas y procedimien-tos menos dolorosos para los pacientes.

La tecnología Cynergy Multiplex

Un factor clave utilizar dos láseres por separado para lograr este efecto de pretratamiento de-jaría un vacío demasiado largo entre los dos “disparos” y la me-tahemoglobina podría simple-mente desaparecer.Aquí es donde Cynergy Multi-plex es la única tecnología que entra en juego. Los dos láseres diferentes pasan a través de una sola fibra en la pieza de mano. Los médicos son capaces de alterar el retra-so entre los aciertos de los dos láseres, proporcionando un con-trol completo sobre el proceso. Lewis ha sido profundamente impresionado por la forma en que la tecnología funciona.

“Si bajas la fluencia del láser decolorante pulsado y luego le das una explosión con el láser de 1064 nm esto produce mayor precisión y control en los resulta-dos”, dijo Lewis. No son sólo las clínicas derma-tológicas, las que se benefícian del sistema único secuencial de Cynergy. Sus pacientes pueden beneficiarse también. “La posibilidad de reducir el po-der de la ND: YAG láser significa que algunos de los más doloro-sos tratamientos se pueden ha-cer mucho más cómodos para los pacientes “, dijo. “También se consiguen mejores resulta-dos iniciales, esto significa que son necesarios un menor núme-ro de tratamientos, y se puede disminuir los efectos secundarios como magulladuras y los pa-cientes salen de la clínica más felices, que obviamente es im-portante para nosotros”. Mientras que Lewis admite que el tratamiento con láser nunca va a ser completamente libre de dolor, ella dice que Con el aire de refrigeración Cynergy y la combinación de los dos láseres la cosa más cer-cana que va a llegar a una agradable experiencia láser. Ella dijo: “Esta es como la ter-cera o cuarta generación de estos tipos de láseres y de he-cho realmente es muy buena. Estamos muy satisfechos con nuestra decisión”.


Cynosure celebrará un nuevo taller el 25 de abril

Aproveche esta oportunidad e inscríbase ya

¡¡Las plazas son limitadas!!Inscripciones en [email protected] y

en el 91 383 40 00


Dentro de las múltiples variables de eliminación, la terapia con láser es el estándar de oro.

El interés por los tatuajes ha aumentado en los últimos años, con más de 10 millones de personas en los Estados Unidos y entre 20 y 30 millones en el mundo occidental tienen, por lo menos, un tatuaje.

Los tatuajes son exógenos pigmentos que se encuentran en la dermis. Son múltiples los pigmentos utilizados para la coloración de los tatuajes y la calidad de las tintas muy variada.Los tatuadores profesionales utilizan tintas refinadas que se decoloran con el tiempo y son más difíciles de eliminar con la terapia láser. Además, cada tinta tiene un determinado coeficiente de absorción y, por lo tanto, variables respuestas a las diferentes longitudes de onda del láser.Ciertos pigmentos son más propensos a tener reacciones adversas, ya sea de forma independiente o secundaria a la terapia con láser.

Tipos de tatuajes

Los tatuajes pueden ser divididos en varios tipos: de aficionados, profesionales, médicos, estéticos y traumáticos.La idiosincrasia de cada tipo de tatuaje dicta el comportamiento y las diversas respuestas a la terapia láser.Los tatuajes de aficionados son típicamente pequeños y realizados con tintas de color

negro o azul oscuro.Estos tatuajes son más fáciles de eliminar que los tatuajes profesionales. Con el 80% de los tatuajes de aficionados se consigue la limpieza del mismo después de entre cuatro y ocho tratamientos.Los tatuajes profesionales tienen mayor calidad, las tintas duran más, contienen más colores vibrantes, y responden con menor eficacia al tratamiento con láser.La presencia de múltiples pigmentos en un tatuaje es habitual (figura 1). Existe una estrecha profundidad y más uniforme gama de partículas en la dermis, por lo general, a los 0,5 mm. El 65% de los tatuajes profesionales aclaran después de entre seis y ocho tratamientos. El éxito de los tratamientos depende del color del tatuaje, de los pigmentos que componen ese color, y del tipo de láser utilizado.Los tatuajes estéticos son cada vez más populares como el “maquillaje permanente”. Estos tatuajes son más comunes en los labios, párpados y cejas, y en el pecho después de la reconstrucción quirúrgica.

El arte de la eliminación de los tatuajes

Láser Affinity-Qs con la doble longitud de onda Nd: YAG de 1064 nm y KTP de 532 nm.

Debido a la estructura de algunos pigmentos y la carne de color rosado, los tatuajes estéticos pueden ser muy difíciles de eliminar y pueden requerir de entre 15 a 20 tratamientos.Los tatuajes traumáticos que se hayan adquirido con múltiples lesiones por explosión o de productos como el grafito, metralla o pólvora. Éstas y las localizadas especialmente en el área de los pechos de las mujeres, responden bastante bien al tratamiento.

Eliminación de tatuajes

Se pueden utilizar múltiples métodos para la eliminación de los tatuajes.Estos procedimientos incluyen dermoabrasión y escisión entre otros, todos ellos conllevan un riesgo considerable de cicatrices.La terapia con láser es actualmente el estándar de oro para la eliminación de tatuajes, y gira en torno a la teoría de la fototermólisis selectiva. Esta teoría establece que la elección de la radiación óptica apropiada.Se puede orientar selectivamente al daño del objetivo deseado cromóforo y reducir al mínimo los daños colaterales que rodean.Los diversos colores de tatuajes absorben diferentes longitudes de onda de la luz, por lo tanto, deben ser tratados con láser que entregan a las distintas longitudes de onda.El coeficiente de absorción de un cromóforo es la medida en que se absorbe una longitud de onda específica de la luz, o la energía. La selección de la longitud de onda con el mayor coeficiente de absorción permite que la mayor absorción de esta energía sea óptima. El uso de Q-switches láser optimiza la selección de phototermolysis de las tintas del tatuaje. Los laser Q-switched entregan energía en

cuestión de nanosegundos, mientras que los no Q-switched láser entregar la energía a un ritmo mucho más lento.Por la entrega de la energía durante un tiempo abreviado con Q-switches láser, el calor no tiene tiempo para difundir a los tejidos circundantes y causa daños colaterales innecesarios. Las partículas de tinta se calientan tan abruptamente que los focos térmicos y fotoacústicos se limitan exclusivamente a los tatuajes.Hay cuatro tipos de láser, cada uno con ventajas. El primerQ-switches desarrollado, el Q-switches de Rubí, tiene una longitud de onda de 694 nm. La Q-switched Neodymium:Yttrium-Aluminio-Garnet (ND: YAG), 1064nm, y la frecuencia Q-switched-doubled ND: YAG, 532nm. vinieron después, seguidos por la Q-switched Alexandrite, 755 nm.Algunos tatuajes requieren una combinación de láser para lograr resultados óptimos.En Cynosure contamos Affinity QS es un potente láser Q- switched de Nd:YAG ideal para el tratamiento de tatuajes de todos los colores y lesiones pigmentadas. Debido a su sistema de doble longitud de onda, 1064nm y 532nm, puede elegir aquella que sea


Eliminación de tatuaje. Fotos cortesía de la Dra. Esperanza Barrachino

Antes

Después


más efectiva en función del color del tatuaje o el tipo de lesión pigmentada a tratar.

Tratamientos• Tratamiento de tatuajes de todos los colores• Tratamiento de lesiones pigmentadas

Dos longitudes de onda, y el doble de potentesAffinity QS aprovecha a fondo la experiencia de Cynosure con láser de Nd:YAG para proporcionar un sistema con capacidad, flexibilidad y eficacia sin igual.

Longitudes de ondas óptimasPara el tratamiento de tatuajes de todos los colores y lesiones pigmentadas, las longitudes de onda de 1064nm y 532nm ofrecen resultados consistentemente superiores. Por ejemplo, la de 064nm es ideal para tratar los tatuajes más oscuros y lesiones pigmentadas dérmicas, como el Nevus de Ota y el Nevus de Ito; mientras que la de 532nm es perfecta para tratar tatuajes de color rojo y lesiones pigmentadas epidérmicas, tales como los léntigos solares.

Lo mejor en versatilidad Con el láser Affinity QS, puedes cambiar fácilmente entre las dos longitudes de onda, seleccionar los spot (2mm/3mm) para un tratamiento diseñado a la medida del paciente y distribuir más energía donde se necesita para un tratamiento más rápido en áreas grandes.

El doble de potente Affinity QS es un 200% más potente que otros láser Q-switched de Nd:YAG obteniendo resultados mejorados en los procedimientos.

Tecnológicamente avanzado El sistema de pulsos cortos, que tiene una potencia de pico mucho mayor que los pulsos largos, es extremadamente efectivo en la disolución de las lesiones pigmentadas y los tatuajes (ver figura A). Y lo que es más, con sus altas frecuencias de repetición, Affinity QS ofrece sesiones de tratamiento más rápidas, para un mayor aumento de la clientela.

El diseño más innovador El amplificador incorporado ayuda a distribuir la alta potencia y un perfil de rayo uniforme que incrementa la comodidad del cliente. Además, el buen balanceo del brazo articulado está ergonómicamente diseñado para maximizar la facilidad del tratamiento.

Antes

Después

Tratamiento de Nevus Pigmentario.Fotos cortesía de la Dra. Esperanza Barrachina.


Al principio, las artes médicas fueron concedidas a los mortales por Esclepius, el dios griego de la medicina, que era hijo de Apolo y de la ninfa Coronis. Esclepius fue enseñado por el centauro Chiron como curar a la humanidad. En última instancia, Zeus, temeroso de que Esclepius pudiera rendirse a los seres humanos meros inmortales, lo mata con un rayo. En el 460 A.C., en la Isla de Cos de Asia menor, nació Hipócrates destinado para ser conocido como el padre de la medicina entre los mortales. Él aprendió sus artes curativas en el templo de Esclepius en Cos, aplicó sus habilidades al enfermo en muchas partes de la Grecia antigua y murió

a una edad avanzada en Larisa. Por el año 300 A.C., la escuela médica de Alejandría había reunido la colección hipocrática de todas sus escrituras y comenzó así la evolución larga, lenta de las artes médicas como ciencia.

Este aumento del conocimiento médico y quirúrgico no ha sido un proceso constante a lo largo de los siglos. Si lo comparamos a la subida de una montaña alta, el pináculo representa todo lo que sea siempre aprendible, la subida ha transcurrido por largos periodos de tiempo en mesetas con pasos infrecuentes a cumbres más altas realizados por los pocos imaginativos que se atrevieron a desafiar a la ortodoxia que prevalecía. Estos valientes advenedizos han sido reconocidos raramente en vida y en ocasiones hasta un largo periodo después de su muerte. A muchos se les ha disputado, se les ha puesto en ridículo e incluso se les ha amenazado por cuestionar la sabiduría dominante. A lo largo de la historia

los médicos facultativos se han encontrado en los centros de aprendizaje con grandes trabas al avance del conocimiento siempre supeditado a la prevalencia de un estatus que frenaba el conocimiento.

Desde la caída del imperio romano hasta el renacimiento el ascenso al monte del saber médico hizo un escaso progreso. En Italia Lenardo da Vinci y Andreas Vesalius tomaron medidas ascendentes en negrilla en el estudio de la anatomía. En el siglo XVII William Harvey dio un paso de gigante en su descripción del sistema cardiovascular. A finales del siglo XVIII, Edward Jenner realizó la primera vacuna de la viruela y William Withering descubrió el valor de la digoxina en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y de la hidropesía. En 1822, William Beaumont fue el primero en estudiar la fisiología de la digestión a partir de una fístula originada de una herida de bala en el estómago de Alexis St. Martín.

Dtor. Hilario Robledo

Guía de estudio básica de la ciencia del láser. Preámbulo


Hasta mediados del siglo XIX cuando un dentista de Boston llamado Morton demostró que se podía evitar la agonía de la cirugía mediante la anestesia y más tarde Pasteur aclaró las causas de las enfermedades infecciosas, la escalada a la montaña del conocimiento médico había estado prácticamente parada, lenta, como la evolución geológica de las montañas terrestres. Hasta este momento se puede argumentar razonablemente que la medicina y la cirugía fueron elevadas más por Morton, Pasteur y Lister entre 1846 y 1885 que por cualquiera de los tres otros individuos en los 2.306 años precedentes. En el siglo XX la subida por la montaña médica ha sido más rápida que nunca lo había sido anteriormente y realizada por un mayor número de individuos. Lo que se puede lograr en el siglo XXI lo empezamos a vislumbrar hoy día, pero es probable que excederá absolutamente de nuevo todas las ascensiones de épocas anteriores. Sin embargo no nos debemos relajar pensando que el adelanto de la medicina se ha convertido ahora en una subida ascendente constante, aún estos tiempos están marcados por la vacilación y en algunos casos por la comodidad que supone el

respirar el aire más seguro y tranquilo de altitudes más bajas.

En el último tercio del siglo XX, el láser hizo su entrada en la instrumentación del cirujano. Como podría esperarse, no fue ampliamente bien recibido. El pequeño grupo de aventureros que vieron rápidamente su potencial como dispositivo quirúrgico, fueron mirados por sus compañeros como miembros de algo exotérico, un culto de algo de mala reputación. Los defensores iniciales de la cirugía láser tuvieron una poderosa imaginación, una penetrante intuición y mucho valor de sus convicciones. Al principio, sus motivaciones eran un deseo de explorar posibilidades, la validación científica de sus instintos no llegaría hasta que la mayoría de ellos habían arriesgado su reputación profesional incluso más allá del punto de no retorno, pero esa validación científica llegó siendo reconocido como el descubrimiento médico más importante del siglo XX.

Una vez demostrada la ciencia de la cirugía láser en intervenciones en cirugía general, ginecología, laparoscopia, dermatología, oftalmología, oncología;

a finales del siglo XX y principios de este siglo, se ha asociado principalmente, al menos en un sector de la sociedad y de la comunidad médica, a procedimientos estéticos que han derivado fundamentalmente del conocimiento general médico, quirúrgico y físico de la interacción del haz de luz láser con los diferentes tejidos. En esta ocasión, la cirugía láser ha ido ganando más adeptos debido a la posibilidad de aumentar la posibilidad de ingresos, pero en ocasiones se aleja del conocimiento profundo por el que han luchado y siguen haciéndolo hoy día grandes profesionales. A todos ellos mi agradecimiento, afecto y admiración por su visión, ciencia y coraje.

Centro Médico Láser en Vigo


La Naturaleza de la Radiación

El término láser es un acrónimo anglosajón compuesto de las primeras letras de la palabra Light, Amplification by Stimulated Emission of Radiation. De éstas, la más importante es la radiación. Las otras palabras describen los medios por los cuales los láseres generan radiación. La radiación puede ser definida como la transmisión de energía de un punto del espacio a otro, con o sin la intervención de un material que actúe como medio. La radiación electromagnética no requiere medio para su transmisión: puede viajar a través del espacio libre desprovista de cualquier tipo de materia. También puede propagarse a través del espacio que contiene materia en forma de gases, líquidos o sólidos. Al entrar en estos medios desde el espacio libre, en general, la radiación electromagnética, cambiará en su dirección y velocidad de propagación.

La radiación puede ser también mecánica:

transmisión de vibraciones a través de un medio - material. El sonido es un ejemplo de este tipo de radiación. A diferencia de la categoría electromagnética, la radiación mecánica requiere un medio material para su transmisión. Si embargo, el medio no necesita moverse en su totalidad; sus partículas oscilan elásticamente sobre posiciones fijas, transmitiendo la energía de una partícula a la próxima y así subsecuentemente.Finalmente, la radiación puede ser una corriente de partículas de un material, tales como los electrones, protones, neutrones u otros fragmentos atómicos. Esta clase de radiación no necesita de un medio de material para su transmisión, sino que puede pasar a través de varios medios, usualmente con alguna atenuación y con un mayor o menor cambio de dirección. La radiación de partículas requiere una transferencia de masa, y la energía transmitida es la energía quinética del movimiento de las partículas.Ya que la radiación

electromagnética es la que producen los láseres, nos centraremos en este tipo de radiación. Hay dos teorías básicas para explicar el fenómeno físico de la radiación electromagnética: la teoría ondular y la teoría fotónica. La más antigua de éstas es la teoría ondular, descrita por primera vez por el físico escocés James Clerk Maxwell (1831-1979) en el año 1.864. Esta teoría puede explicar adecuadamente todos los fenómenos ópticos de la luz que han sido observados desde el nacimiento de la civilización, tal como la reflexión, refracción, difracción, interferencia y polarización. También describe el fenómeno del siglo XX de radio y radar. Sin embargo, no puede explicar adecuadamente la mayoría de los fenómenos físicos descubiertos desde el cambio del siglo veinte, tal como la distribución espectral del poder radiante generado por una fuente de calor. El físico alemán Max Planck (1858-1947) a los inicios del siglo veinte creyo necesario

Características Fudamentales Físicas, Ópticas y Operatorias del Láser para el Clínico. Capítulo I (1ªParte)


modificar la teoría ondular para realizar la descripción teórica de la radiación de una fuente de calor de acuerdo a los hechos observados empíricamente. Su teoría cuántica también cuenta para estos descubrimientos, tales como el efecto fotoeléctrico, emisión de luz por diodos, fluorescencia, fotoquímica y láseres.

La Teoría Ondular

Esta explicación de radiación electromagnética la describe como el viaje de ondas de campos eléctricos (E) y magnéticos (H) que se mueven a un alta velocidad a través de un espacio vacío de material en líneas rectas. La Figura 1-1 muestra un simple rayo de tal radiación. La dirección del rayo es el eje de su propagación a lo largo del cual la onda se mueve. Las ondas son sinusoidales en su forma y los ejes que cruzan la onda del campo eléctrico coinciden con los de la onda del campo magnético. La figura 1-1 muestra un rayo en un plano polarizado: los campos eléctricos y magnéticos existen sólo en un plano. La onda E y la H son siempre perpendiculares la una a la otra y a la dirección del rayo. Un rayo no polarizado, que es la forma usual, podría tener ondas E radiando hacia fuera desde

la dirección del rayo en todos los planos posibles, como los radios de una rueda y por cada onda E debería haber una onda H angularmente desplazada de ella por 90º. Un campo eléctrico puede ser definido como una región del

espacio dentro del cual una carga eléctrica experimentará una fuerza paralela a la dirección del vector del campo en todos sus puntos. Un campo magnético puede ser definido como una región del espacio dentro del cual una carga eléctrica en movimiento

Figura 1-1Luz dibujada como ondas ortogonales de campos eléctricos y magnéticos. Lo mostrado aquí es un plano polarizado de un rayo de luz. La luz despolarizada debería tener los vectores la intensidad de un campo eléctrico y la intensidad de un campo magnético radiando fuera de los ejes de propagación en todas

las direcciones posibles, como los radios de una rueda. Reimpresión de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser ligth with soft tissue. In: Shapsshay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:4.

experimentará una fuerza mútuamente perpendicular a la dirección del vector del campo y perpendicular a la dirección del movimiento de la carga. Un campo eléctrico puede ser producido bien por la separación de cargas eléctricas de polaridad opuesta o por un campo magnético cambiante. Un campo magnético puede ser producido bien por una corriente eléctrica (cargas eléctricas en movimiento) o por un cambio en el campo eléctrico. Los campos eléctricos y magnéticos pueden existir en cualquier espacio vacío o en cualquier medio material.

La velocidad de propagación de estas ondas a través del espacio libre, se designa por el símbolo c:

c = 2.998 x 108 metros/segundo. (Ecuación 1-1)

Cuando un rayo de radiación electromagnética viaja a través de un medio material homogéneo, isotrópico, su velocidad, v, es reducida:v = c/n (Ecuación 1-2)

Donde n es el índice de refracción del medio, una constante numérica mayor o igual a uno. Ya que n > 1 en cualquier medio, otro que el espacio vacío, un rayo de luz cruzando oblicuamente la interfaz entre el espacio libre y un medio material (como una lente) siempre cambiará en dirección o refractará. Lo mismo ocurrirá cuando un rayo cruza de forma oblicua la interfaz entre dos medios o de índices de refracción diferentes. El ángulo de incidencia, q, entre el rayo y la línea perpendicular a la interfaz siempre será mayor en el medio de índice de refracción inferior. La Figura 1-2 muestra un rayo cruzando dicha interfaz.

Los parámetros importantes de la radiación de la onda electromagnética son: la longitud de onda, l; la frecuencia, f; y la velocidad de propagación, v. Están relacionadas por esta simple equación:v = f l (Ecuación 1-3)

Cuando un rayo de radiación electromagnética cruza la interfaz entre dos regiones que tienen diferentes índices de refracción, se cambia su velocidad de propagación. Sin embargo, la frecuencia de la onda (el número de ciclos totales pasando por un punto fijo en el espacio en una unidad de tiempo) es constante, y así la longitud de onda cambia proporcionalmente en la equación 1-3.


Figura 1-2Un rayo de luz cruzando una interfax de plano entre dos medios transparentes de diferentes índices de refracción. Medio 1 tiene el índice inferior: n1 < n2. Nótese que la dirección del rayo está más cerca a lo normal en el plano en el medio de mayor índice (Medio 2).

La Teoría Fotónica de la Radiación Electromagnética

En 1905, Max Planck modificó la teoría ondular postulando que la energía transportada por una onda electromagnética no puede ser finalmente subdividida en incrementos siempre más pequeños, sino que la en¬ergía radiante consiste de pequeñas, unidades indivisibles. Planck denominó a estas unidades un quantum/cuanto de energía. En la terminología moderna, cuando se habla de energía radiante, podría denominarse como un fotón. Un fotón sería una partícula de energía radiante sin masa que se mueve a tavés del espacio en línea recta a una velocidad c. Aunque no tiene masa, tendría la equivalente de momentum, o [MASA] x [VELOCIDAD] y podría ejercer una fuerza sobre un cuerpo material. Un fotón puede considerarse como el equivalente de una cadena de ondas de longitud finita en el espacio, o una wavelet (ondículas), como se muestra en la figura 1-3. A una intensidad de radiación muy baja, como la recibida por un telescopio astronómico por una estrella lejana, la luz realmente llega en discretos cuantos que pueden ser detectados indivudualmente

por un contador de fotones.Un concepto importante de la teoría cuántica de Max Planck’s, es que hay un valor de energía definido asociado con cada fotón. Esta energía fotónica es proporcional a la frecuencia de la wavelet (ondícula) equivalente:ep = hf = hc/ l (Ecuación 1-4)

En la ecuación 1-4, ep es la energía fotónica, h es la constante de Planck’s (h = 6.626 x 10-34 julios segundo) y f es la frecuencia de la ondícula (wavelet). Esta ecuación fundamental de la teoría fotónica de la luz, muestra que la energía fotónica aumenta directamente con la frecuencia, pero aumenta inversamente con la longitud

de onda. Las radiaciones de onda larga, son por tanto menos energéticas que las radiaciones de onda corta (menor longitud de onda) y viceversa.

El Espectro Electromagnético

El rango de valores de frecuencia, longitud de onda y <> o energía fotónica que se encuentra en el universo natural, se conoce como el espectro electromagnético. En términos de cualquier de esos parámetros, se extiende unas 20 órdenes de magnitud (factores de 10, o ciclos en una escala logarítmica). En el muy corto final de las longitudes de onda del espectro, están los rayos

Figura 1-3Se dibuja un rayo de luz como un chorro de fotones. Un fotón es un quantum de energía radiante, equivalente a una ondícula (wavelet): una cadena de ondas de longitud finita en el espacio. Por claridad, se muestran solamente algunos ciclos de la onda E en cada ondícula. Las ondículas reales tienen miles de millones de dichos ciclos. Reimpresión de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft issue. In: Shapshay SM, ed. Endoscopic laser surgey handbook. New York: Marcel Dekker, 1987: 20.

Boletín Nº105/ Marzo 2008 Cynosure Spain, S.L. Página 17


cósmicos, y en el muy largo final, están las ondas de radio. La totalidad del espectro está representado gráficamente en la figura 1-4, en el cual las ecuaciones 1-3 y 1-4 están trazadas en un gráfico logarítmico doble. Nótese que la banda estremadamente corta, es el espectro visible, se pueden ver con nuestros ojos.

Fuentes de Radiación Electromagnética

Las radiaciones electromagnéticas de longitudes de onda más largas de un milímetro se generan más eficientemente por dispositivos de circuitos eléctricos com klyntrons (es un tubo especializado de vacío (un tubo a los que se han evacuado los electrones) llamado tubo de haz linear), magnetrones y radio osciladores, mientras que las longitudes de onda más cortas, menores de 1 milímetro, se producen más eficientemente por átomos y moléculas. Debido a que los láseres generan radiaciones comprendidas en el rango de longitudes de onda desde los 100 nanómetros a los 20.000 nm (un nm = 1 x 10-9 m), nosotros debemos centrar nuestra atención en el resto de este capítulo solamente sobre este rango de longitudes

de onda (100-20.000 nm). Además, por simplicidad, deberíamos designarlas por el nombre luz, aunque, estrictamente hablando, la luz está solo en el intervalo de 400-700 nm, son aquellas que nuestros ojos pueden percibir, la luz del día.

Conceptos Físicos Básicos: Energía, Potencia y Materia

Energía y Potencia

La energía es la capacidad para hacer el trabajo, tal como levantar un cuerpo sólido en contra de la fuerza

Figura 1-4Tramo de una doble ecuación logarítmica 1-3 y 1-4 desde 10-9 um hasta 1.0 m. Observe que la escala de energía fotónica a la derecha del eje vertical está dividido por un factor de 4.14 de tal forma que ambos tramos de ecuaciones tienen la misma línea recta. Reimpresión de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft issue. In: Shapshay SM, ed. Endoscopic laser surgey handbook. New York: Marcel Dekker, 1987: 18.

gravitatoria. En términos de dimensiones físicas, se puede expresar como

[ENERGÍA] = [FUERZA] X [LONGITUD], (1-5a)

o

[ENERGÍA] = [MASA] X [VELOCIDAD]2 (1-5b)

El científico alemán Albert Einstein (1.879-1.955) postuló que la materia y la energía son diferentes formas de la misma entidad física y que una puede convertirse en la otra de acuerdo a la siguiente ecuación cuantitativa

e = mc2 (1-6)

donde e es la energía, m es masa y c es la velocidad de la luz en el espacio vacío. La relación se demostró con una impresionante claridad cuando explotó la primera bomba atómica sobre Hiroshima en 1.945.

La potencia es la proporción de tiempo de transferencia o transformación de energía:

[POTENCIA] = [ENERGÍA] / [TIEMPO] (1-7)

La unidad de energía m.k.s (metro, kilogramo, segundo) es el julio. La unidad de potencia

m.k.s. es el vatio (w):

1 vatio = 1 julio / 1 segundo (1-8)

Materia: Átomos y Moléculas

La materia es el material básico del que está compuesto el universo. Su propiedad más importante es la masa. En la ciencia esto es tan básico que no se puede definir en términos de un concepto más simple. La masa es una de las cuatro dimensiones físicas fundamentales: [LONGITUD], [MASA], [TIEMPO] Y [CARGA ELÉCTRICA]. La masa está incorporada en una deslumbrante variedad de sustancias que se encuentran en el universo, desde un gas de hidrógeno simple a compuestos orgánicos de gran complejidad. Para nuestros propósitos, toda la materia está hecha de átomos y moléculas. Los átomos, unidades básicas de la estructura de la materia, a pesar de descubrimientos posteriores de partículas subatómicas, existen en 108 variedades, conocidos como los elementos.

La estructura básica de los átomos, postulada en primer lugar por el físico danés Neils Bohr (1.855-1.962) en el año

1.913, es esquemáticamente la misma para todos los elementos. El centro de un átomo es el núcleo, en el cual están agrupadas partículas relativamente masivas llamadas neutrones, que no poseen carga eléctrica y comparablemente también en número importante de protones, que tiene carga eléctrica positiva. Orbitando alrededor de este núcleo, están los electrones, son pequeñas partículas negativamente cargadas que contienen la mayoría de la masa de un átomo, se mantienen en sus órbitas por fuerzas electrostáticas entre ellos y los protones del núcleo. La teoría cuántica de la estructura atómica, permite solamente ciertos tamaños orbitales, formas y distancias del núcleo Las órbitas permitidas pueden ser círculos o elipses, que ocurren en grupos llamadas cortezas. Para cada especie de átomo hay un cierto máximo número de electrones que ocupan cada corteza, aunque no todos los átomos tienen la totalidad del número de electrones permitido. La diferencia esencial entre un elemento y otro, está en el número de electrones orbitando y de protones en el núcleo. En átomos neutrales, el número de



protones es igual al de electrones orbitando. Si el número de protones y de electrones no es igual, se dice que el átomo está ionizado: tiene una caraga eléctrica neta positiva o negativa. En la mayoría de los átomos de un elemento dado, el número de protones es aproximadamente el mismo que el de neutrones. Sin embargo, algunos átomos individuales de un determinado elemento pueden diferir en el númerode neutrones que ellos tiene; tales átomos se llaman isótopos del elemento, difieren en masa pero son idénticos en sus propiedades químicas. En la figura 1-5 se muestra esquemáticamente un hipotético átomo con electrones orbitando alrededor del núcleo en trayectorias elípticas.En las figuras 1-6, 1-7, 1-8, 1-9, 1-10 y 1-11, se

muestran de forma esquemática la teoría atómica y sus fundamentos físicos:

Figura 1-5Diagrama esquemático de un átomo hipotético con electrones orbitando el núcleo en trayectorias elípticas: se muestra el átomo en estado basal en un nivel de energía bajo. Un átomo excitado tendría uno de sus electrones más periféricos des¬plazado en una �bajo las normas cuánticas, cada una de ellas corresponde a un nivel de energía más alto que aquellas órbitas de electrones más cercanas al núcleo con un nivel energético menor. Los niveles de energía que se muestran en el diagrama se corresponden a un sistema de cuatro niveles de energía.

Figura 1-6El átomo está formado por tres tipos de partículas elementales: El electrón, el protón y el neutrón.


Figura 1-7Los átomos se enlazan formando moléculas y estas a su vez macromoléculas como la doble espiral de ADN. Supongamos que tenemos un átomo aislado. En esta modelización, el átomo esta compuesto por dos partes bien diferenciadas, el núcleo y la corteza. El núcleo está constituido por protones y neutrones y la corteza por electrones. Al núcleo se debe la identidad de la ma�eléctricas y magnéticas. La corteza del átomo está formada por electrones que giran en ciertas órbitas alrededor del núcleo. Estos son menores que la milésima parte de un protón en masa, aunque ambos tienen la misma carga y signos opuestos. Dado �nú�en el espacio del átomo cualquier lugar, si no unos determinados por la propia naturaleza del mismo.


Figura 1-8Los electrones giran en la corteza atraídos por los protones del núcleo, permaneciendo en orbitales cerradas alrededor de él. Estos lugares exclusivos, llamados estados permitidos, son llamados orbitales y provocan que cada elemento de la natu¬raleza tenga su propia “huella dactilar”: el espectro atómico. Todo ello nos permite intuir que la energía de un electrón esta cuantizada. De hecho la energía que posee un electrón se define con cuatro parámetros llamados “números cuánticos”. �Potencialmente tenderá a subsanarlo manteniendo siempre llenos, en orden creciente, los más próximos al núcleo. Estos son los de menor energía. Cuando aplicamos una impulso extra al electrón, este tiende a ocupar órbitas más elevadas. Si esta energía es suficiente, puede incluso abandonar el volumen de influencia del átomo y salir de él. A una cierta distancia del núcleo los orbitales posibles de energía desaparecen y se habla de un “continuo” de energía. Como las perturbaciones sufridas por los electrones son las causantes de las radiaciones electromagnéticas vamos a fijar nuestra atención en este punto. La radiación electromagnética Los electrones son portadores de energía y además de girar alrededor del núcleo, lo hacen también alrededor de su propio eje, particularidad llamada espín y cuyas perturbaciones tienen mucha relación con las propiedades magnéticas de la materia. Cuando dijimos que la energía que poseía un electrón en su órbita estaba cuantizada, lo hicimos con la finalidad de sentar las bases de la emisión electromagnética. Cuando un electrón pasa de un nivel de energía a otro lo hace absorbiendo o emitiendo una radiación electromagnética dada. Usando los postulados introducidos por Einstein, a este paquete de energía radiada (quantum/ cuanto de acción) lo llamaremos fotón. Podemos imaginarnos pues, una radiación, como una sucesión de fotones emitidos en todas las direcciones.


Figura 1-10Al cambiar de un nivel a otro de energía, el electrón emite o absorbe un fotón de radiación electromagnética. Los electrones también giran alrededor de su propio eje. Un fotón tiene como característica fundamental una energía y una frecuencia determinadas que están relacionadas por la conocida expresión E= hv, siendo, E, la energía del fotón. v, la frecuencia y h, la constante de Planck: E=hv, c=300.000 km/s. Dos características importantes de las radiaciones electromagnéticas: La energía fotónica y la velocidad de propagación. Observemos que el fotón se emite, como energía discreta y única por un electrón, cuando salta de una energía mayor, a una menor. Luego una radiación continua exige una emisión continua de fotones y por tanto un trasiego continuo de uno a otro nivel. En general podemos decir que la radiación electromagnética se produce a consecuencia de las perturbaciones sufridas por los electrones. Esta definición tiene consecuencias muy impor¬tantes. Por una parte nos dice que si hacemos vibrar un átomo en su conjunto también se perturbarán los electrones y por tanto habrá emisión �molecular y a una macromolecular. Curiosamente, las estructuras más complejas también tienen energías cuantizadas características. Hemos explicado mucho sobre electrones y energía cuantizada pero entonces ¿qué ocurre con los electrones fuera del átomo, en la región del continuo? (en donde, repetimos, puede tomar cualquier valor energético). Allí en esas áreas podemos someter a los electrones a perturbaciones por medio de campos eléctricos y mag¬néticos provocados, haciendo que se desplacen a lo largo de un hilo conductor con la cadencia que deseemos y por tanto provocando la emisión de radiación. Pensemos en todo lo expuesto: Se ha presentado la radiación electromagnética como algo universal, común a todos los cuerpos radiantes. Se ha visto que se caracterizan por su energía fotónica, función de su frecuencia y que siempre se produce por perturbaciones de carga, bien sea al desplazarla por un conductor, como en la corriente eléctrica, o por que salta de unos niveles a otros de energía. Adjuntamos una figura donde se puede ver en escala apropiada el espectro electromagnético completo (Figura 1-11). La energía de los fotones de radiación se presenta en e.v. (electrón-voltio) que es una unidad, muy apropiada, para estas escalas.


Figuras 1-11 y 1-12Espectro electromagnético en función de la frecuencia y energía de las radiaciones. Por otra parte la velocidad de transmisión d�se ha presentado con la finalidad, de justificar unos conceptos que son las claves que buscamos y sobre las que descansan los principios de funcionamiento de la luz láser: La radiación electromagnética aparece siempre que se produce una variación en la posición de los electrones de la materia. La radiación electromagnética es portadora de energía.


Estados Atómicos

Para cada especie de átomo, en su condición neutral, sin perturbar, existe una configuración específica de electrones en sus órbitas sobre el núcleo. A esta configuración se le llama el estado del átomo. Es un compuesto del estado de todos los electrones. El estado de cada electrón se describe por 4 números cuánticos: (1) el principal número cuántico, que caracteriza la corteza de electrones de Bohr; (2) el número cuántico orbital, caracterizado por el momento angular orbital del electrón; (3) la orientación del número cuántico, describiendo la dirección del o.a.m. vector relativo a un campo eléctrico externo; y (4) el número cuántico spin, caracterizando el vector del momento angular del spin/eje del electrón. No hay dos electrones en el mismo átomo que puedan tener grupos idénticos de estos números cuánticos.

Niveles Atómicos de Energía

En cada estado de un electrón hay un valor específico de energía. Los electrones que están orbitando cerca del núcleo tienen una energía menor que los electrones que orbitan

más lejos del núcleo. La suma de las energías de todos los electrones es la energía total del átomo. El valor de esta energía del átomo se le denomina su nivel. Los niveles se expresan usualmente en electrón-voltios, recíproco a centímetros, ya que ep es inversamente proporcional a la longitud de onda, o julios. Estas unidades de energía están relacionadas como sigue:

Un eV = 1.6022 x 10-19 J(1-9a)

Un cm-1 = 1.9865 x 10-23 J (1-9b)

Un eV = 8065 cm-1 (1-9c)

En la teoría cuántica de la estructura atómica se requiere que el nivel del átomo pueda cambiar solo por discretos incrementos de energía, correspondientes a los cambios permisibles de energía de un electrón, cambiando de un grupo de números cuánticos a otro (habitualmente saltando de una órbita a otra). Por lo tanto los niveles permisibles de un átomo son un grupo de valores discretos de energía, como una escalera, donde el paso arriba o abajo debe ser hecho de una vez, en vez

de un cambio contínuo como ocurriría con una rampa.

Excitación y Emisión Espontánea

Un átomo aislado, libre de influencias externas, estará normalmente en lo que se llama estado basal, que se corresponde al nivel más bajo de energía posible. Puede alcanzar niveles de energía mayores pero solamente en pasos discretos, por la absorción de energía en incrementos cuánticos desde fuentes externas. Si esto sucede, el átomo está entonces en un estado excitado. Los estados excitados no persisten indefinidamente, usualmente en un corto lapsus de tiempo volverá a un nivel de energía menor y finalmente a su estado basal por la emisión de energía. Esta emisión puede tomar al forma de un fotón (wavelet); se denomina emisión espontánea. La emisión espontánea es el origen de toda fuente de luz que sucede de forma natural en el universo. Cuando esto ocurre, la frecuencia del fotón (wavelet) emitido se da por la siguiente relación:

f = De/h


Donde De es la diferencia en energía entre el nivel excitado del átomo y el nivel inferior, al cual el vuelve por emisión espontánea. También es posible, por el átomo excitado, que entregue este exceso de energía por colisión con otro átomo (en un gas o líquido) o por la inducción de vibración de un sólido.

Emisión Estimulada

En una publicación, ahora famosa, Albert Einstein predijo en 1.917 que debería ser posible producir, lo que nosotros ahora llamamos, una emisión estimulada, que es el fenómeno básico de todos los láseres. Su profecía se adelantó 43 años en el tiempo, cuando el primer láser se construyó por Theodore Maiman en 1.960. La emisión estimulada sucede cuando un átomo ya excitado es golpeado por un fotón (wavelet) emitido espontáneamente por otro átomo de la misma especie que está volviendo al estado basal desde un estado excitado idéntico. El fotón entrante no es absorvido, sino que actúa como un desencadenante para que el átomo impactado emita un fotón idéntico y vuelva a su estado basal. El fotón emitido y el fotón desencadenante de

esta emisión, son de la misma longitud de onda y frecuencia, se propagan a lo largo de ejes paralelos en un sincronismo temporal y espacial idénticos.

Así, la emisión estimulada resulta en una amplificación de la luz en esta longitud de onda y frecuencia: el fotón desencadenante produce otro fotón idéntico. La figura 1-13 muestra esquemáticamente: excitación, emisión espontánea y emisión estimulada.

Estados y Niveles de Energía de las Moléculas

Una molécula es una colección de átomos, de la misma especie o de especies diferentes, ligadas entre sí por fuerzas asociadas a los electrones en las cortezas, órbitas externas. Cada molécula tiene un estado, el cual es la composición de los estados de todos los átomos que la constituyen, más todos los posibles modos de vibración interna de los átomos constituyentes y las

Figura 1-13A: El átomo de la figura 1-5 dibujado esuqmeáticamente en un estado excitado, desùés de haber absorvido un wavelet de luz (fotón) cuya energía es igual al incremento (E3 -0), correspondiente al salto desde el estado basal a la órbita más externa. Desde este primer y más alto nivel, el electrón desplazado cae a la órbita cuyo nivel es E2, la energía ( E3 - E2) habitualmente se pierde en forma de calor.


rotaciones de las moléculas como un total. Asociado a cada posible estado, hay un valor específico de energía para la molécula. Al igual que con los átomos, el valor de esta energía se denomina el nivel de la molécula. Los niveles de energía implicados usualmente en la absorción o emisión de la luz por las moléculas son aquellos asociados con las vibraciones y rotaciones, en vez de los niveles electrónicos de los átomos que la constituyen. En las moléculas complejas existe con frecuencia muchos estados y niveles permisibles. Ya que las diferencias entre los niveles rotacionales y vibracionales adyacentes son más pequeños que aquellos entre los niveles electrónicos en los átomos, la frecuencia de emisión espontánea molecular de fotones son inferiores a los fotones atómicos y sus longitudes de onda son mayores.

Elementos Básicos de los láser

El funcionamiento de los láseres de diferentes variedades atómicas o moleculares tienen ciertos el¬ementos comunes en cuanto a su estructura y función. Se excluyen aquí los láseres de electrones libres, que difieren

considerablemente de los láseres ordinarios en su construcción y operación. Estos elementos comunes son:

1. Un medio material que posee unos nieveles energéticos apropiados para producir las longitudes de onda deseadas de luz, segú la Equación 1-10. 2. Una cavida de resonancia óptica, en forma de un cilindro cuya longitud es mucho más larga que su diámetro y que tiene espejos coaxiales en la parte final opuesta del mismo, y 3. Una fuente externa de energía para proporcional la excitación de los átomos o moléculas del medio mediante el proceso de bombeo.

El medio disponible hoy día para los láseres incluyen cientos de materiales diferentes: gases, líquidos y sólidos. La cavidad de resonancia está habitualmente con espejos que son sectores de esferas teniendo un radio mucho más grande que la distancia enter los espejos, debido a que los espejos planos tienen mucha dificultad para alinearlos apropiadamente. En un extremo del resonador

(cavidad más el medio), el espejo debe tener una reflectancia mayor del 99.8% en la longitud de onda del láser. En el otro extremo de la cavidad, el espejo debe tener una transmitancia entre el 1 y 20%, dependiendo de la longitud de onda y de otros factores. Esto es necesario para permitir que la luz del láser pueda escapar del resonador para su utilización externa.

La fuente de energía es necesaria ya que el medio no puede generar espontáneamente energía por su propia excitación, excepto en el caso de los láseres químicos, que consumen su medio activo. La bomba de energía es a menudo eléctrica (una corriente eléctrica fluyendo a través del medio) o radiante (luz procedente de una funte no coherente o procedente de un láser). La energía térmica se puede emplear a condición de que produzcan diferencias de temperatura dentro del medio, pero un medio calentado a una temperatura uniforme siempre tiene más átomos o moléculas en niveles energéticos menores, de tal forma que hacen imposible producir más átomos o moleculas individuales en el estado excitado que en el


estado basal.Las figuras 1-14, 1-15 y 1-16 muestra esquemáticamente los elementos esenciales del láser.


En nuestro anterior boletín hice una mención rápida y concreta en uno de los puntos que escribí acerca de la regulación de IVA y los distintos tratamientos que le dan los bancos a la hora de pedir un leasing o un renting.

A raíz de este artículo, he estado hablando con algunos de nuestros clientes que me han pedido que les desglose un poco más como funciona el IVA en nuestro sector.

Ya que la ley de IVA es muy extensa y para los no iniciados diría que hasta imposible de digerir, voy a intentar, dentro de lo posible, explicarlo de la manera más sencilla.

Como norma general, todos los médicos

colegiados están exentos de tributar en el régimen de IVA por lo que las facturas que EMITEN, no tienen que llevar IVA, y el IVA que reciben no se lo pueden deducir.

Los centros médicos y empresas que estén constituidas como Sociedades Anónimas o Sociedades Limitadas, tienen la obligación de tributar trimestralmente liquidando el modelo 300 ante hacienda a no ser que el total facturado durante el ejercicio anterior supere los 6.010.000 euros momento en el cual la empresa tendrá que realizar sus liquidaciones de forma mensual.

Estas sociedades tienen que emitir IVA en las facturas que hagan por prestaciones de servicios o servicios sanitarios, y se podrán deducir todo el IVA correspondiente de las facturas de sus proveedores.

Las fundaciones están exentas en la tributación.

Se aplican tres tipos diferentes de IVA, el general del 16%, el reducido del 7% y el súper reducido del 4%.

Con carácter general se aplica el tipo del 16%.El tipo reducido del 7 % se aplica a los siguientes bienes y servicios:

- Los medicamentos para uso animal.

- Aparatos y complementos para la corrección de minusvalías humanas y animales, incluidas

IVA, el gran enemigo

Sergio Sánchez TorresJefe de Contabilidad y Finanzas


las gafas y las lentillas, que se destinen a suplir las deficiencias físicas de hombres y animales, así como los productos sanitarios, equipos e instrumental que se utilicen para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar las enfermedades o dolencias del hombre o de los animales. Se exceptúan los cosméticos y los productos de higiene personal.

-La asistencia sanitaria, dental y curas termales.

Por su parte el tipo “súper reducido” del 4%, se aplica a la adquisición de los siguientes productos y bienes:

-Los libros, periódicos y revistas, así como álbumes, las partituras, mapas, cuadernos de dibujo y los objetos que, por sus características, sólo pueden utilizarse como material escolar, excepto los artículos y aparatos electrónicos.

-Los coches de minusválidos así como los vehículos destinados a ser utilizados como auto-taxis o turismos especiales para el transporte de personas con minusvalía en silla de ruedas, bien directamente o previa su adaptación.

El IVA en la financiación

Si somos médicos o entidades que no tributan en el régimen de IVA, es MUY IMPORTANTE a la hora de formalizar un leasing de maquinaria médica (que tributa al 7%), indicar al banco que no tributamos en el régimen de IVA y que el IVA de la operación la liquidaremos (pagaremos al banco) a la firma del contrato de leasing ya que de lo contrario, en cada cuota que nos genere dicha entidad bancaria nos cargará un 16% de IVA y estaremos pagando más dinero ( 9% la diferencia entre 16 y 7) el cual no nos podremos deducir de ningún modo y será

dinero perdido.

Como indicábamos en anteriores boletines, los momentos bursátiles negativos, pueden ser buenos momentos para invertir y recoger dividendos moviéndonos a corto plazo.En la gráfica adjunta, podemos ver como la evolución de la cotización de las acciones de Cynosure en los últimos 5 días han aumentado considerablemente con lo que si algún accionista hubiese comprado en el momento bajo y vendiese en el día de hoy conseguiría beneficios que dependiendo de la cantidad invertida podrían incluso ser sustanciosas en un momento en el que muchos ni se plantean la posibilidad de ganar dinero y se conforman con mantenerse como están.

Cynosure Spain, S.L. Boletín Nº15/ Marzo 2008

El cuidado de las piezas de mano

Las piezas de mano (o spots) son el último punto del recorrido del haz láser antes de impactar con el paciente. Su función es la de concentrar la radia-ción láser en la zona deseada para conseguir un efecto clínico u otro.Su posición, a corta distancia de la piel, hace que sufran especialmente el efecto del vello o piel desprendidos del paciente en el tratamiento, lo cual las hace merecedoras de un especial cuidado. Veamos como están realiza-das y que podemos hacer para alargar su vida y, en consecuencia, mejorar el rendimiento del equipo.Las piezas de mano constan de cuatro bloques funcionales:

- En la parte superior, un pequeño circuito electrónico identifica el diá-metro del spot para que el procesador del láser ajuste la potencia que debe entregar. Esta identificación se produce en el momento de insertar el conec-tor eléctrico de la fibra. De la misma forma, este bloque contiene el botón del disparador activado por el dedo.- El cuerpo de la pieza es el bloque metálico que conforma la pieza propiamente dicha. En realidad, consta de dos partes, unidas por una rosca y una tuerca de seguridad. De esta forma, se garantiza que la pieza no se va a desmontar.- El sistema óptico consta de una serie de arandelas de separación de longitud variable (en función del tamaño del spot) y de dos lentes, general-mente diferentes entre ellas. Ninguna de estas partes es visible desde el ex-terior. La función de este sistema es el de concentrar el haz láser, para hacer

que, en el extremo del distanciador en con-tacto con la piel del paciente, el diámetro del spot sea el que in-dica la pieza de mano. Las lentes llevan un re-cubrimiento específico para cada longitud de onda, lo cual hace que las piezas de mano también lo sean para cada equipo.- La ventana de pro

Elías Ibrahím, Ingeniero Técnico en Telecomunica-ciones del Dpto. Técnico de Cynosure Spain


tección es el cristal que protege el sistema óp-tico de los restos de vello y/o piel desprendidos del paciente, es decir, actúa como una barre-ra. Esta ventana es fácilmente intercambiable por el usuario. También estas ventanas poseen un recubrimiento específico para cada longitud de onda.

La parte más delicada de las piezas de mano son las lentes del sistema óptico, sin duda es la parte que, en mayor medida, debemos proteger. Una anomalía en estas lentes puede provocar que la penetración en la piel no sea la deseada, y por tanto, los resultados tampoco lo sean.El mayor peligro que corren las piezas de mano son las impurezas depositadas en las lentes y en la ventana. Estas impurezas, suponen un filtro para el paso de luz (láser), lo cual puede hacer descender el rendimiento del equipo. Por otra parte, estas impurezas absorben parte de la ra-diación láser y la desprenden en forma de calor, llegando en algunos casos a quemar la lente o ventana donde estén depositadas.

Dado que las lentes no son accesibles desde el exterior, la mejor forma que tenemos de prote-gerlas es, siempre que la pieza no esté en uso, cubrirla con los tapones que se sirven con las pie-zas, especialmente por el extremo donde va co-nectada la fibra. En este extremo, hay una lente que está expuesta al aire de la sala, con lo cual, las impurezas presentes en el aire pueden depo-sitarse en ella. Los tapones soportan sin deformar-se la temperatura acumulada en el extremo de la pieza al acabar un tratamiento y tienen, por tanto, una mayor duración. Los dediles de látex pueden también cumplir esa función, pero hay que tener en cuenta que no soportan demasia-do bien la temperatura y acaban secándose y rompiéndose en poco tiempo.

En cuanto a las ventanas de protección, dado que su misión es detener el paso de impurezas hacia las lentes, es normal encontrarlas llenas de pequeñas picadas, no debemos alarmarnos. Es conveniente limpiarlas, usando un bastoncillo de algodón y/o un spray de aire a presión, procu-rando que no queden restos de algodón des-pués de limpiarlas. Importante no tocarlas con los dedos ni con nada que pueda dejar restos sobre ella, ya que estos restos acabarán quemándo-se. Cuando se encuentre que esta ventana está muy sucia, incluso después de limpiarla, es el mo-mento de cambiarla.

La primera señal que nos debe hacer compro-bar el estado de la pieza de mano es un calenta-miento anormal del cuerpo de la pieza de mano. En ese momento, debemos desconectar la pie-za de la fibra y mirar a través de ella para com-probar que no haya ninguna lente o ventana excesivamente sucia, quemada o rota. NUNCA debemos mirar a través de una pieza de mano conectada a un láser encendido, ni si quiera con las protecciones oculares, para evitar el riesgo de un disparo accidental en nuestros ojos.

En el caso de necesitar cambiar la ventana, se puede hacer fácilmente, siguiendo los pasos ex-plicados en el boletín técnico de Cynosure del mes de marzo de 2007.

Si, por el contrario, la suciedad está en alguna de las lentes, deberá ponerse en contacto con el Servicio Técnico de Cynosure Spain. El procedi-miento, aunque sencillo, debe realizarse por per-sonal debidamente entrenado.

Cynosure estuvo allí

Miembros de Cynosure Spain en el XXIII Congreso Nacional dela Sociedad Española de Medicina Estética celebrado en Barcelona entre el 21 y 23 de febrero de 2008

El stand de Cynosure en la SEME 2008 acogió -como es habitual- numerosas visitas y solicitudes de información a cerca de los equipos y tratamientos láser.

Zona Cynosure en el AAD American Academy of Dermatology 66th Annual Meeting celebrado en San Antonio, Texas el pasado mes de febrero. En las imágenes aparece el gran espacio que Cynosure ocupaba dentro del recinto del congreso.


Un sólo láser capaz de eliminar arrugas, cicatrices, lesiones pigmentadas, rojeces, fotoenvejecimiento y la FLACIDEZ con el nuevo módulo 1320nm + Deep Heating y disparo simultáneo fraccionado Multiplex

Nuevo equipo Affirm, la plataforma láser Antiaging, más completa del mercado

Todos los tratamientos láser con Cynosure

la colaboración de cynosure con los centros el arte de la ... cynosur marzo 2008.pdf · pulsado de...

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