Hut. Soc. Cat. Pediat., 39:483, 1979

LA ASISTENCIA AMBULATORIA DEL NIÑO EN LASEGURIDAD SOCIAL Y EL MERCADO FARMACEUTICO

Alfredo V. Bosch Pérez

La masificación de la asistencia pediátrica en los Ambulatorios de laSeguridad Social no sólo acusa grandes deficiencias, sino que conllevatambién riesgos por exceso o abuso de medicamentos. El planteamientoasistencial actual facilita caer en la trampa de las prescripciones por"complacencia" o del uso poco crítico de asociaciones medicamentosas. Aesta "polifarmacia" se suman a menudo los errores posológicos por partede las madres al indicarles las dosis verbalmente. Todo ésto contribuye,por un lado, a la posibilidad de una mayor incidencia de reacciones adver-sas y, por el otro, al creciente uso y abuso de fármacos.

Hemos realizado en nuestro ámbito de ejercicio profesional una en-cuesta sobre el número de visitas efectuadas desde 1." de octubre 1978 a30 noviembre 1979 en tres módulos ambulatorios de la Seguridad Socialatendidos por un total de 15 Pediatras y correspondiendo a grupos socio-sanitarios distintos: barriada obrera (Horta-Verneda), obrera y clase media(Sants) y con predominio de clase media (Sarriá-Bonanova). La Tabla Irecoge los resultados del estudio y puede observarse que basándose en 2horas de visita ambulatoria diaria se dispone, en el mejor de los casos(Sarriä-Bonanova), de un promedio de 4,10 minutos por visita (29,2 visitas/día) y en el peor (Horta-Verneda) de 2,63 minutos (45,6 visitas/día), con unpromedio globalizado de 3,21 minutos por visita (37,33 visitas/día).

Difícil ha de resultar, por tanto, explorar y diagnosticar debidamentecada caso, siendo así que demasiadas veces nuestro proceder tiene quelimitarse a "oír" vagamente a la madre y "recetar" sobre la marcha, loque no siempre equivaldrá a dictar la terapia adecuada. Nos está vedada,además la posibilidad de solicitar y obtener de forma ágil y rápida exáme-nes o análisis complementarios que merezcan absoluta fiabilidad, como porejemplo cultivos, antibiogramas u otras exploraciones especiales. Necesi-tamos disponer no sólo de algo más que esos tres o cuatro minutos porvisita, sino también de medios.

Al no tener apenas tiempo para realizar una aceptable exploracióncompleta que afiance el dia gnóstico, cada enfermo-niño se nos convierteen un número entre la masa "vista" diariamente, y para la madre —al no

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confiar plenamente en nosotros— somos meros dispensadores de recetas.En esta asistencia "contra reloj" la información de los últimos medica-mentos que habíamos prescrito al niño puede que nos la proporcione lapropia madre. Pero también podrá ocurrir que extendamos nuevas recetascuando aún no se concluyó el tratamiento anterior, tal vez establecido doso tres días antes... Y ésto es así porque cada acto médico "relámpago" nonos da siquiera opción a garabatear unos simples datos sobre alguna ine-xistente ficha clínica.

Si no contamos con el mínimo tiempo preciso para el "interrogatorio",tanto menos podremos "educar" e "informar" suficientemente a la madreen la faceta sanitaria y dietética. De ahí la imposibilidad de un uso correcto,no abusivo e indiscriminado de los medicamentos, y el que reiterativa-mente se caiga en posologías inadecuadas, en un consumo despilfarrador oen la adición caprichosa de fármacos "recomendados" a las madres porterceras personas y que más de una vez recetamos a regañadientes paraobviar discusiones.

No puede extrañarnos, pues, que las deficiencias en los AmbulatoriosPediátricos de la Seguridad Social hayan contribuido de manera gradualy geométricamente creciente al exorbitado consumo de medicamentos alo largo de los últimos veinte arios, tal como se refleja en las Tablasadjuntas ,Tabla II-XI) y que alcanzan unos 50 millones de recetas exten-didas por los pediátras en este último ario. Tales prescripciones, elabora-das a partir de datos estadísticos calculados o extrapolados de I.M.S. yPaneles Pediátricos de los períodos correspondientes, no incluyen los fár-macos utilizados en Hospitales o Clínicas. Recogen, por tanto, las ventasdirectas en Farmacia con más del 80 % a cargo de la Seguridad Social.

Conclusiones

Para remediar, al menos en parte, el abuso medicamentoso comentadoy para poder ejercer una auténtica Pediatría Social (lejos de mi ánimoabogar por una Pediatría Socialista o Socializada) en conjunción con unaPediatría Preventiva, considero que deberíamos establecer como primerpaso la consecución de las siguientes premisas básicas:1.0 Disponer de mayor tiempo y mejores medios para cada acto médico

durante esas dos horas reglamentarias de consulta en los Ambulatoriosde la Seguridad Social, donde se hacinan niños enfermós y "pseudo-en fermos ".

Educación y formación sanitaria "responsable" de madres, escolaresy maestros de EGB y BUP.

Profundización por parte del Pediatra en los conocimientos de Farma-cología. Interacciones e Incompatibilidades de las terapéuticas simul-táneas o asociadas, de sus eventuales Interferencias y Antagonismos,así como de la creciente posibilidad de Reacciones Adversas por abu-sos medicamentosos, lo que facilitara una correcta Farmacovigilancia,imprescindible hoy en día.

4•0 Ampliación del límite de edad establecido por la Seguridad Social parala Asistencia Pediátrica.

484

Ario (12 meses) Millones pesetas

- 1960- 1965- 1970- 1978/79

451,309760,015 (

1.396,384 (3.227,335 ( 4-

68%)82 %)

131 %)

Incremento en 20 arios 615 %

TABLA I: Promedio diario de visitas en 3 módulos asistenciales de laSeguridad Social en Barcelona (15 pediatras) durante 1 año (1.XII.78 a1.X1.79).

Barriada Pediatras N.' visitaspor día

Minutos porvisita

Horta-Verneda 5 45,6 2,63Sants 5 37,2 3,22Sarriá-Bonanova 5 29,2 4,10Promedio Global 37,33 3,21

TABLA II: Evolución prescripciones pediátricas.

TABLA III: Prescripciones en Pediatría.

Grupo

1970 1978/79

Participación

farmacéuticoRecetas Pesetas Recetas Pesetas

% millones millones

1. Antibióticos 37,79 471,3 25,64 827,62. Vitaminas y tónicos 18,88 235,5 11,36 366,7 33. Al). respiratorio 13,55 169,1 23,38 754,6 24. Sedantes, tranct. y psicof. 9,94 123,9 9,77 315,45. Terapia inmunológica 3,50 43,7 5,69 183,76. Terapia O.R.L. 3,41 42,5 5,18 167,27. Terapia endocrina 3,27 40,8 4,97 160,88. Terapia cardiovascular 1,32 16,5 1,30 42,1 109. Terapia oftalmológica 1,21 15,1 1,34 43,2

10. Tuberculostáticos 0,61 7,6 0,30 9,7 1211. Antimicóticos 0,40 5,0 1,23 39,6 1112. Antirreumáticos 0,35 4,4 2,00 64,6 8

485

TABLA IV: Antibióticos.

Total millones- (Pesetas)- Recetas

1970 %(471,3)10,548 37,79

1978/79 %(827,6)8,271 25,4

±1-+ 75,6 %-21,5 %

1. Antibiót. + Balsámicos 3,483 2,0202. Antibiót. amplio espectro 3,305

- Tetraciclinas 1,125 0,631- Cloranfenicol 0,758 0,130

3. Penicilinas 1,586 0,377- Ampicilinas 2,886 +- CefaIosporinas 0,381

4. Penicilinas + estrepto. 1,227 0,8525. Sulfamidicos 0,495 0,0906. Estreptomicina 0,119 0,0307. Trimetoprim 0,046 0,708 1,

TABLA V: Vitamínicos y tónicos.Total millones

4,1970 % 1978/79 % + /-

- Recetas 5,271 18,88 3,665 11,36- Pesetas (235,5) (366,7) ( + 55,7)

1. Estimulantes apetito 1,324 1,4852. Vitaminas A D 0,825 0,4173. Extracto hepático + B12 0,716 0,2134. Vit C + asociac. minerales 0,697 0,3315. Calcio + vitaminas 0,564 0,5366. Complejo B 0,523 0,1407. Polivitaminas + minerales 0,517 0,3888. Hierro + Asociaciones 0,105 0,155

TABLA VI: Aparato respiratorio. 4,

Total millones 1970 % 1978/79 % +1-- Recetas 3,783 13,55 7,542 23,38- (Pesetas) (169,1) (754,6) (+346,2%)

1. Antitusígenos 1,842 2,0202. Expect. Balsám. + Mucolit. 1,051 3,3153. Descongest. nasales 1,302 1,4744. Antihistaminicos 0,312 0,2015. Broncodilatadores 0,176 0,532

486

TABLA VII: Sedantes, tranquilizantes y psico fármacos.

Total millones 1970 % 1978/79 /-

- Recetas 2,774 9,94 3,152 9,77- (Pesetas (123,9) (315,4) 154,5%)(±154,5%)

1. Analgésicos y sedantes 2,645 2,955

2. Psicolépticos 0,072 0,047 3

3. Antidepresivos 0,045 0,039 5 \4. Psico-estimulantes5. Antiepilepticos

0,012 0,0690,042

24

4,

TABLA VIII: Terapia inmunológica.

Total millones 1970 % 1978/79 % + /-

- Recetas- (Pesetas)

0,978(43,7)

3,50 1,836(183,7)

5,69( -1-.320,3%)

1. Vacunas2. Gammaglobulinas

0,6150,363

2,331,30

1,0430,793

3,232,46

TABLA IX: Terapia cardiovascular.

Total millones 1970

wo 1978/79

+

- Recetas- Pesetas

0,369 1,32(16,5)

0,421(42,1)

1,30(L155,1%)

1. Derivados xantina 0,189 82. Hipotensores y diuret. 0,081 0,015 43. Analépticos 0,059 0,0194. Glucósidos + Asociac. 0,028 0,356 15. Vasodilatadores Perif. 0,012 0,019 2

6. Miocardio 0,007 5

7. Betabloqueantes 0,003 68. Antiarritmicos 0,002 7 4.

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— Recetas 0,099 0,35 0,646 2,0— (Pesetas) (4,4) (64,6) ( + 1368,10/0)

1. Tópicos 0,061 0,071 2 +2. No esteroides 0,019 0,575 1 +3. Asoc. corticoides 0,019 3

TABLA X: Terapia endocrina.

Total millones 1970 0/0 1978,'79 %

Recetas— (Pesetas)

0,914(40,8)

3,27 1,607(160,8)

4,97( 294,1%)

1. Corticoides t Asociac.— ACTH

0,583 1,0990,012

4,

2. Anabolizantes 0,253 0,119 \i'3. Hormonas hipofisarias 0,039 0,043 +4. Antidiabeticos 0,017 0,006 7 +5. Estrógenos 1- Asociaciones 0,008 0,001 9 \fr6. Hormonas tiroideas 0,006 0,010 5 4'7. Preparados yodados 0,006 0,005 8 4,

8. And.rógenos ± Asocac. 0,002 0,007 6 +9. Gonadotropinas 0,011 4 ih

10. Progestágenos -1- Asociac. 0,001 4'

TABLA XI: Antirreurnáticos.

Total millones 1970 % 1978/79 % /—

But. Soc. Cat. Pediat., 39:489, 1979

ESTABLECIMIENTO DE LA INDICACIONMEDICAMENTOSA EN PEDIATRIA

J. Figueras

TERAPEUTICA EN PEDIATRIA1. REGIMEN DE VIDA2. NORMAS HIGIENICAS3. NORMAS DIETETICAS4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO5. APOYO PSICOLOGICO6. TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PEDIATRIA¿A QUIEN?¿CUANDO?¿QUE?¿COMO?¿HASTA CUANDO?

¿A QUIEN DEBEN PRESCRIBIRSE FARMACOS?

SOLO AL NIÑO ENFERMO

¿CUANDO DEBE PRESCRIBIRSE UN FARMACO?— SEA NECESARIO, CON INDICACION:

* ETIOLOGICA• PATOGENICA* SINTOMATICA* COMPLEMENTARIA" PROFILACTICA

— NO ESTE CONTRAINDICADO

" HIPERSENSIBILIDAD" INTOLERANCIAS GENETICAS* SITUACIONES IRREVERSIBLES

(") Cátedra de Pediatría. Barcelona.

489

¿QUE FARMACO DEBE PRESCRIBIRSE?

A SER POSIBLE UN SOLO FARMACO

- EL MAS EFICAZ- MENOS TOXICO:

* POR EL FARMACO* PARA EL ENFERMO

- BIEN EXPERIMENTADO- MAS BARATO

¿COMO DEBE PRESCRIBIRSE?

SIEMPRE POR ESCRITO, TRAS EXPLICACION DETALLADA

VIA: LA MAS FISIOLOGICA, SEGURA E INOCUA* ORAL

PAREN TERAL

RECTALLOCALTOPICARESPIRATORIA

EDAD• FARMACO* GRAVEDAD AFECCION" ESTADO ENFERMO* NIVEL SOCIAL

SEGUN

- DOSIS E INTERVALOS" CORRECTA" DINAMICA

¿HASTA CUANDO SE ADMINISTRA EL FARMACO?

DURACION NECESARIA Y SUFICIENTE, SEGUN:

- TIPO ENFERMEDAD* AGUDA* CRONICA

- LOGRO DEL OBJETIVO TERAPEUTICO- TIPO FARMACO

490

CONCLUSIONES

1. Los acuerdos de esta Mesa Redonda deben ser comunicados a las Fa-cultados de Medicina, a todos los Hospitales Docentes y a la A.E.P.

2. Es preciso potenciar la Educación Sanitaria Pediátrica de la Poblaciónpara un uso más racional de los medicamentos.

3. Se precisa una mejor organización de la Docencia del pre y post-gra-duado en Terapéutica Farmacológica Pediátrica.

4. Es necesaria la creación o potenciación de Instituciones directamenterelacionadas con el control de los medicamentos para una mejor tomade conciencia de la población sobre su uso racional y sus riesgos.

5. El prospecto que acompaña a cada medicamento debe ser un resumenequilibrado de la información más importante referida al mismo entodos sus aspectos.

6. El Recién Nacido es el prototipo del "huérfano terapéutico".7. Se debe potenciar un conocimiento científico riguroso de todos los

medicamentos utilizados.8. Se debe potenciar una mejor información sobre los riesgos de los

polifármacos y la polifarmacia.9. Es aconsejable utilizar pocos medicamentos bien conocidos y realizar

sólo las asociaciones imprescindibles de los mismos.10. Es aconsejable difundir la lista de medicamentos esenciales de la O.M.S.

adaptada a las circunstancias de las distintas poblaciones.11. Se destaca el trabajo fundamental del Pediatra, tanto en la auto-for-

mación como en la educación sanitaria de la población.12. La indicación medicamentosa requiere unos planteamientos rigurosos,

individualizados y estructurados según prioridades que contemplen larelación riesgo-beneficio.

13. Se precisa un texto pormenorizado, preciso, bien documentado y defácil manejo para una información científica inmediata sobre: los me-dicamentos en uso.

14. Se precisa potenciar la labor de los expertos en Farmacología Clínica.

CONCLUSIONS1. These conclusions must be sended to all spanish medical Schools, to

all teaching Hospitals and to the Asociación Española de Pediatría.2. It is necessary to potentiate the education of the community on sani-

tary pediatric items.

491

3. A better organization in order to impart a correct knowledge in pedia-tric Therapeutics during the pre and postgraduate periods is needed.

4. Creation and/or potentiation of institutions related with the control ofdrugs and directed to inform general population on the rational use ofdrugs and their eventual risks is necessary.

5. Literature acompanying pharmaceutical specialities must summarizeall needed information.

6. Newborn is the prototype of a "therapeutic orfan".7. The strict scientific knowledge about all medicaments commonly used

must be potentiated.8. A better information on the risks derived from polypharmacy is needed.9. It is advisable to use a limited number of very well known medical

substances. Polypharmacy must be applied only when iudged extre-mely necessary.

10. A difussion of the list of essential drugs proposed by the WHO is desi-rable.

11. The importance of the fundamental tasks of the pediatrician, i.e. hisown formation and the information of the people, is emphasized.

12. Therapeutic prescription requires a rigorous plan perfectly structuredfor each particular situation and based on the relation between risk andbenefit.

13. A detailed, precise and well documented literature, in order to informabout drugs, used, is needed.

14. Work of experts on Clinical Pharmacology must be potentiated.

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