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PEPA PUEYO. LA ACTITUD DEL PERSONAL SANITARIO ANTE EL MALTRATO CONTRA LAS MUJERES. Primeras Jornadas sobre violencia-intrafamiliar.

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La actitud del personal sanitario ante el maltrato hacia las mujeres

I.Resumen:

La investigación se ha llevado a cabo mediante técnicas cualitativas, a través de grupo de discusión o grupo focal donde se ha tratado de averiguar cuál es la actitud del personal sanitario de atención primaria de salud acerca del maltrato doméstico, al tiempo que proponer distintas actuaciones desde el sistema sanitario para paliar este grave problema de salud.

Se observa el gran tiempo transcurrido desde que se inicia el maltrato hacia la mujer y la denuncia o la puesta en marcha de cambios y recursos. Se estima que solo se denuncia entre el 4 y10 % de los casos reales1, existiendo una media de 7 a 10 años sufriendo la situación de maltrato hasta la denuncia. Durante este tiempo el contacto con el Centro de Salud ha existido sin que se haya podido detectar el problema. El trabajo que presentamos a continuación pretende investigar éste hecho proponiendo sistemas de detección precoz del problema y otras posibles intervenciones.

1Este dato procede del estudio realizado por ARROYO, A. “Mujer maltratada: intervención médico-forense y nueva legislación”. Atención Primaria 2000: 26 : 255-260.


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II. INTRODUCCIÓN II.1. Delimitación y justificación del problema de estudio La violencia contra las mujeres es un grave problema de Salud Pública en todo el mundo tal como refiere las OMS 2 Identificando la violencia contra las mujeres como un factor esencial en el deterioro de su salud.

Los estudios realizados en países de nuestro entorno arrojan datos de un 20 a 30 % de mujeres que están sometidas a violencia doméstica3. Pero para conocer el verdadero impacto que la agresión tiene sobre la mujer no sólo debemos considerar la incidencia (el número de casos que se producen al año), sino que también debemos tener en cuenta la prevalencia (el número de mujeres que hay en una determinada sociedad que han sido víctimas de la agresión en algún momento de su vida, aunque no lo hayan sido en el último año)4.

Una de las primeras dificultades que nos encontramos es la de cuantificar

exactamente cual es la dimensión en cifras de este problema, ya que los números arrojados por las denuncias de mujeres ante la policía y los juzgados no dejan de ser la punta del “iceberg” siendo una de las características del fenómeno la “infradenuncia” 3.

Además al igual que en otros ámbitos de las Ciencias Sociales la definición del

problema a estudiar también plantea dificultades ¿qué entendemos por maltrato a la mujer dentro de una relación de pareja? ¿consideramos también en éste tipo el maltrato del ex marido aunque la relación de pareja se haya terminado ya? ¿Maltrato físico o también maltrato psíquico? ....

En nuestro país la información sobre los malos tratos dentro de la pareja la

aportan dos tipos de fuentes primarias : los datos de registro, recogidos por el Ministerio del Interior (TABLA 1), y las encuestas. Los primeros se limitan a cuantificar las denuncias y las segundas nos acercan a la opinión y las actitudes de los ciudadanos ante el problema y por otro a la realidad de las mujeres maltratadas a partir de una muestra representativa.

Resumiremos a continuación los resultados del barómetro del CIS de Marzo de

2001, encuesta de ámbito nacional a la población de ambos sexos de 18 años y más5.

2 Existen varios informes entre los que destacamos el realizado por la OMS-OPS “Violencia contra la mujer. Un tema de salud prioritario”. Washington D.C. Junio 1998 3 Asimismo la Comisión Europea 1997. En varios informes se ha hecho eco de este problema. 4 LORENTE ACOSTA, m. “Mi marido me pega lo normal” Ed. Crítica. Colección Ares y Mares. Pg. 105 y siguientes. Barcelona 2001. 5 Informe CECS “Informe España 2002 Una interpretación de su realidad social”. Ed. Fundación Encuentro. Madrid. 2002


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En 1999 en el marco del I Plan de Acción contra la Violencia Doméstica, el Instituto de la Mujer llevó a cabo una encuesta “La violencia contra las mujeres”, en la que se entrevistó a 20.552 mujeres. Los objetivos de éste proyecto eran : determinar el número de mujeres maltratadas en el ámbito doméstico, identificar las variables sociodemográficas en el maltrato y determinar los síntomas que se derivan de éste. Un aspecto muy interesante a destacar es el que nos permite cuantificar no sólo el maltrato expresado sino también el maltrato encubierto o en estado latente, es decir, aquellas mujeres que eran víctimas de malos tratos pero no eran conscientes de ello o no consideraban como tales ciertas actitudes y comportamiento que técnicamente sí merecen ese calificativo.

Por ello se distinguieron dos grupos de mujeres : las que se auto-clasificaban

como maltratadas durante el último año (maltrato declarado) aunque no fuera denunciado y las que han sido consideradas técnicamente como maltratadas (maltrato técnico). Se consideraba en esta categoría si respondía “frecuentemente” o “a veces” a una de las siguientes frases:

• Le impide ver a la familia o tener relaciones con amigos, vecinos. • Le quita el dinero que Ud. gana o no le da lo suficiente que necesita para

mantenerse. • Le insulta o amenaza. • Decide las cosas que Ud. puede o no puede hacer. • Insiste en tener relaciones sexuales aunque sepa que Ud. no tiene ganas. • No tiene en cuenta las necesidades de Ud. (le deja el peor sitio de la casa, lo

peor de la comida). • En ciertas ocasiones le produce miedo. • Cuando se enfada llega a empujar o golpear. • Le dice que a dónde va ir sin él (que no es capaz de hacer nada por sí sola). • Le dice que todas las cosas que hace están mal, que es torpe. • Ironiza o no valora sus creencias (ir a la iglesia, votar a algún partido,

pertenecer a alguna organización). • No valora el trabajo que realiza. • Delante de sus hijos dice cosas para no dejarle a Ud. en buen lugar.

De esta forma estos tres tipos de fuentes nos permiten acercarnos a la realidad

del maltrato a la mujer desde tres ángulos diferentes. Los datos de registro nos mostrarán el maltrato que ha salido a la luz, los datos de la macroencuesta nos cuantificarán la realidad objetiva del maltrato, indicándonos no sólo las mujeres que reconocen haber sido maltratadas, sino también el maltrato oculto.

Los resultados de la macroencuesta arrojan los datos siguientes: existirían en nuestro país 1.865.000 mujeres sufriendo una maltrato técnico (12,4 %) , el número de mujeres que se declaraban como maltratada ascendía 640.000 mujeres (4,2 %). La relación de las mujeres maltratadas, independientemente que fuera técnico o declarado, con su agresor suele ser mayoritariamente de pareja. Lo que hace que la magnitud del problema alcance una cifra importante.


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Siguiendo a Miguel Lorente Acosta 6 para tratar de establecer el impacto real de

los efectos de la agresión sobre la salud individual y sobre la salud pública, se ha adoptado un indicador mixto basado en la pérdida de Años de Vida Saludable (AVISA), es decir, el número de años que se pierden sobre una esperanza de vida teórica basada en las características de la población y de la sociedad concreta. De éste modo, se ha podido determinar el número de pérdidas de AVISA, que se producen como consecuencia de la agresión a la mujer y saber a qué se deben éstas pérdidas.

Con este enfoque M. Lorente Acosta afirma que los daños físicos suponen el

55% de los AVISA perdidos mientras que los daños no físicos (psicológicos y a la salud reproductora) dan lugar al 45 % de pérdidas.

Por otro lado, en cuanto a los daños no físicos es importante señalar por la

frecuencia que pasan desapercibidos o no son considerados, que el 60 % de las mujeres maltratadas tienen trastornos psicológicos moderados o graves, que el 92 % presentan disfunciones de la libido y en las relaciones sexuales, que la violencia durante el embarazo se produce en el 30 % de los casos y que conlleva un mayor riesgo de patología en el niño o niña y en la madre, además de presentar un menor peso al nacer.

Por otra parte, también se ha demostrado como la violencia contra la mujer lleva

a un mayor número de hijos, muchos de ellos como consecuencia de auténticas violaciones intra-matrimoniales.

Además sobre estos daños directos derivados de las lesiones debemos considerar

una situación indirecta de gran importancia. Se trata del suicidio. Entre el 20 y 40 % de las mujeres que se han suicidado habían sufrido malos tratos, indicando una relación entre el maltrato, sus consecuencias sobre la persona, familia, entorno cercano y la decisión de optar por el suicidio como mecanismo de huida y salida de la situación.

Pero relacionando con otras patologías o situaciones es cuanto realmente

podemos alcanzar una adecuada percepción sobre las consecuencias en términos de salud de la agresión a la mujer. Así el porcentaje total de AVISAs perdidos la proporción correspondiente a cada situación es la siguiente:

• Diabetes : 8.1 % • Problemas del parto: 7.9 % • Agresión a la mujer: 5,6 % • Cardiopatías isquémicas: 5,5 % • Accidentes de tráfico : 2,2, % Vemos que la agresión a la mujer está situada en tercer lugar, y que si

consideramos que los “AVISAs” perdidos por los “problemas del parto” ocurren fundamentalmente en países en vías de desarrollo con sistemas de salud aún deficientes,

6 LORENTE ACOSTA, M. En su libro ya referenciado “Mi marido me pega lo normal” Editorial Crítica. Colección Ares y Mares. Barcelona 2001 hace un interesante análisis en la utilización de estos indicadores.


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estaría en segundo lugar, tras la diabetes. Esto nos indica que es la segunda causa que está causando mas muertes prematuras y más secuelas físicas y psíquicas, por delante de todas las alteraciones derivadas del infarto de miocardio y sus complicaciones, y que es 2,5 ves mas que los accidentes de tráfico.

Las consecuencias sobre la salud individual de cada una de las mujeres

agredidas y sobre la salud pública de la sociedad son muy importantes y en consecuencia debemos responder para prevenir que este tipo de conductas se produzcan. Por otro lado también es evidente que la percepción social sobre la gravedad de éstos problemas no están en relación con la realidad de sus consecuencias, falta de políticas, programas., presupuestos dedicados a combatir esta enfermedad.

Este hecho llama la atención teniendo que ver con la presencia muy arraigada

entre nosotros de los mitos sociales sobre el maltrato perpetuadores del mismo y la negación que ha existido mediante el ocultamiento tras las paredes del ámbito doméstico, tal como afirma M. Lorente Acosta (op.cit. Pg. 48).....”el resultado de ésta actitud es claro, no hay ningún tipo de actuación frente a éstos hechos porque nadie sabe lo que está ocurriendo detrás de ese muro de la vergüenza que se levanta a las puertas del hogar (problema oculto y ocultado), y si se llega a saber tampoco se actúa porque es algo privado (y privatizado) que no corresponde a los poderes públicos...”

Hacia una definición de violencia doméstica:

El artículo primero de la Declaración sobre la Eliminación de la Violencia con la

Mujer de la Naciones Unidas (7) considera que la violencia contra las mujeres es todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para las mujeres, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida pública o en la privada.

Por otro lado Pilar Blanco Prieto y Victoria Abril Navarro en su documento sobre “Abordaje de la violencia contra las mujeres desde los servicios sanitarios (8), definen la violencia de género a aquella que se ejerce contra las mujeres por el hecho de pertenecer al sexo femenino. Tiene sus raíces en las relaciones de desigualdad que existen entre hombres y mujeres desde tiempos inmemoriales. Cuando la violencia tiene lugar en el marco de un relación de pareja hablamos de violencia doméstica.

Como hemos citado anteriormente existen algunas definiciones mas operativas

sobre la violencia de género como la que se ha utilizado en la Encuesta realizada por el Instituto de la Mujer para definir tanto el maltrato que han denominado “técnico” como el maltrato mas objetivo.

7 En informe del British Council “La violencia contra las mujeres”. De Enero 1999 queda definida de ésta manera el maltrato hacia la mujer. 8 BLANCO PRIETO, P. ABRIL NAVARRO, V. “Propuestas de las asociaciones de mueres para un Plan Integral contra la violencia hacia la mujer en la Comunidad de Madrid”. Consejo de la Mujer. 2001, por otra parte realiza un breve pero conciso análisis de la situación del maltrato y de la respuesta del sistema sanitario así como del establecimiento de un protocolo de actuación.


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La violencia ha sido una constante en la vida de las mujeres y niñas a lo largo de

la historia. Todas las sociedades cuentan con unas formas de violencia de género proscritas y otras que son mas toleradas, y en algunos casos, incluso favorecidas por las costumbres y normas locales9.

Desde mediados de los años 70, escritoras e investigadoras feministas y

organizaciones de mujeres han puesto de relieve el problema de la violencia de género en las agendas locales, nacionales e internacionales.

La Convención para la Eliminación de Todo Tipo de Discriminación Contra las

Mujeres (CEDCM), fue aprobada por la O.N.U. en 1.979 y se convirtió legalmente en acuerdo vinculante en 1.981. En Enero de 1.997 ya había sido ratificada por 155 países y continúa siendo el fundamento internacional para el logro dela igualdad de la mujer, inicialmente la CEDCM no hizo referencia explícita a la violencia contra las mujeres, lo que dificultó el enfoque del problema desde la perspectiva de los derechos humanos y provocó la formación de un coalición mundial de 900 organizaciones de mujeres, que presionaron con éxito para que la ONU reconociera la violencia de género como una violación fundamental de los derechos humanos de la mujer.

Posteriormente en 1.992 se realizó una enmienda en la CEDCM que incluyó una

recomendación a los Estados para que tomaran todas la medidas necesarias de cara proteger a las mujeres contra todo tipo de violencia.

En 1.994 la ONU designó un informador especialista en violencia contra la

mujer, sus causas y consecuencias, encargándole el registro y análisis del fenómeno a escala mundial.

La Plataforma de Acción de Beijing, de la IV Conferencia Mundial de la ONU

sobre las mujeres, insta a los gobiernos a “tomar medidas conjuntas para prevenir y eliminar la violencia contra la mujer”.

Durante los años 90 otros organismos internacionales, como el Consejo de

Europa y el Banco Mundial, han reconocido la violencia de género como una barrera considerable para lograr la igualdad de la mujer. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el “Surgeon General” de los EE.UU. han identificado la violencia contra la mujer como uno de los factores más importantes en el deterioro de su salud.

En nuestro país nos encontramos en la actualidad con la vigencia del II Plan

Integral contra la Violencia Doméstica 2001-2004. El plan consta de actuaciones en cuatro grandes áreas : Medidas Preventivas y de sensibilización, Medidas legislativas y procedimentales, Medidas asistenciales y de intervención social, y la investigación.

El I Plan tuvo vigencia desde 1998-2000, y recientemente ha sido publicado el

Informe de Ejecución del Plan de Acción.10. 9 Informe del Bristish Council “La violencia contra las mujeres”. Enero 1999. 10 Informe de ejecución del Plan de Acción contra la violencia doméstica. 1998-2000. Instituto de la Mujer. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid 2001, destacamos de los cuatro objetivos que se


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II.2. Formulación de objetivos. Los objetivos que nos plantamos conseguir con esta investigación son los siguientes: * Conocer la actitud del personal sanitario (en Atención Primaria de Salud) acerca del maltrato doméstico hacia las mujeres. * Identificar qué factores influyen en la detección, o no detección, del maltrato en el Centro de Salud. * Averiguar qué posibles soluciones o líneas de trabajo se pudieran desarrollar en Atención Primaria de Salud para cambiar ésta situación. * Definir el trabajo a realizar desde los Centros de Salud acerca de éste problema de salud. * Poder elaborar un cuestionario que permitiera replicar con una técnica cuantitativa las conclusiones de éste trabajo. II.3. Formulación de hipótesis.

• No se conoce cual debe ser la función del profesional de atención primaria en el abordaje de ésta problemática.

• No se detecta ésta problemática en el centro de salud debido a :

Falta de sensibilidad No saber que hacer con el problema Desconocer cuáles son los síntomas. Falta de formación Entender que no se trata de un problema de salud y por tanto

no es objeto de exploración ni de intervención salvo casos evidentes con secuelas físicas.

III. ANÁLISIS III.1. Definición de la población

plantean en relación con el sistema sanitario solo se han cumplido tres, siendo el grado de cumplimiento de los efectuados bastante escaso.


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La investigación que planteo es sobre la actitud del profesional sanitario de atención primaria de salud ante los malos tratos hacia las mujeres, por ello los participantes en el grupo de discusión son profesionales de atención primaria de salud, médicos de familia, matronas y enfermeras. Excluyo intencionalmente a los trabajadores sociales ya que por su formación y preparación para el abordaje de éstos problemas el nivel de intervención sería diferente. III.2. Descripción de variables y medición de las mismas. El grupo de discusión convocado fue el siguiente: Varones: 1 de menos de 50 años (médico) formación MIR 1 Médico ejerciendo pero no en plaza fija (refuerzos, sustituciones) 1 Enfermero 1 Médico en formación (MIR) Mujeres: 1 de mas de 50 años (médico) 1 de menos 50 (con formación en APS) 1 Médico ejerciendo pero no en plaza fija (refuerzos, sustituciones) 1 Médico en formación. (MIR) 1 Enfermera 1 Matrona. Acudieron todos excepto la matrona y la enfermera resultó ser finalmente otro enfermero. El estado civil de los participantes es el siguiente: Solteras: 2 Solteros: 1 Casada : 1 Casados: 4 Divorciada: 1 Total del grupo asistente : 4 mujeres y 5 varones. La reunión se realizó en lugar “neutral” en una sala de la Residencia del I.A.S.S. “Romareda”, se les entregó un pequeño obsequio al final de la misma agradeciendo su participación. La duración de la reunión fue de una hora y media, se grabó en audio para su posterior transcripción. La convocatoria se realizó a través de los profesionales del centro de salud con los que trabajo a los que se les dio la descripción de la persona que debían contactar y el lugar y hora de la reunión (colaboraron varios médicos, enfermeras y residentes), es el método conocido como de “bola de nieve”, el investigador contacta con varias personas que pertenezcan al colectivo de que se trate y ellos a través de los contactos en su grupo contactan a su vez con otros profesionales y éstos convocan a los asistentes. De ésta forma se trata de evitar posibles sesgos a la hora de seleccionar de forma que puedan


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estar presentes los diferentes discursos (representados por los distintos participantes) que se dan en la sociedad. III.3. Elección de la Metodologia de Investigación

En las ciencias sociales existen dos maneras de aproximación al estudio de la realidad social, la perspectiva positivista y la teoría fenomenológica. Para el positivismo y siguiendo a Durkheim, el científico social debe considerar los hechos o fenómenos sociales como elementos que ejercen una influencia externa sobre las personas. Por otro lado si el investigador trata de entender la sociedad, el hecho social, desde la perspectiva del sujeto-actor, la realidad no es nada sin sus autores, la realidad es aquello que es percibido y entendido por la personas, hablamos del abordaje fenomenológico11. Los investigadores cualitativos tratan de dar respuesta a las preguntas ¿cuál es la mejor manera de estudiar y entender el mundo? ¿dónde está y podemos encontrar la esencia de la realidad?.... se preocupan por el significado de los resultados del estudio más que por la medida de los mismos. La investigación cualitativa asume que la realidad tiene múltiples perspectivas y verdades dependiendo de los diferentes puntos de vista. Son dos aspectos en los que la metodología cualitativa tiene mayor aplicación :

a. Para el estudio de hechos, concepto y temas poco conocidos que precisan mayor aclaración. Ello hace posible la identificación de nuevas variables, abrir nuevas hipótesis y generar nuevas ideas.

b. Comprensión de aspectos que están el mundo subjetivo de los

individuos, explorando creencias, expectativas y sentimientos, y explicando el porqué de los comportamientos y actitudes 12.

La elección del método de investigación tal como afirma Fernandez Sanmamed,

“depende también de las exigencias de la situación de investigación de que se trate. Quizá la diferencia mas notable de los dos paradigmas corresponde a la dimensión de verificación frente a descubrimiento. Los métodos cuantitativos han sido desarrollados más directamente para la tarea de verificar o de confirmar teorías, mientras que los cualitativos fueron deliberadamente desarrollados para la tarea de descubrir o generar teorías.

Por las características del estudio que planteo pienso que la metodología de estudio cualitativo se ajusta mas ya que al hablar de actitudes, valores, es la metodología

11 En esta línea se expresa FERNANDEZ DE SANMAMED SANTOS, M.J. “Introducción a la investigación cualitativa” FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Vol. 14 Num. 2 pg. 23-28. 1994. 12 FERNANDEZ DE SANMAMED SANTOS, M.J. “Introducción a la investigación cualitativa”. FMC Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Vol. 14. Nüm. 2. 1994. Pag. 23-28


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cualitativa la que está interesada en comprender la conducta humana desde el propio marco de referencia de quién actúa. Los métodos cualitativos en general y el grupo de discusión en concreto ofrecen descripciones muy ricas de fenómenos complejos (como el que nos ocupa), exploran eventos únicos o inesperados, aportan datos de la experiencia y la interpretación de los eventos por los propios actores. Diferentes autores destacan como características de la metodología cualitativa:

1. Que es Inductiva, parte de datos, no recoge datos. 2. Tiene una Perspectiva holística: se considera el todo, no se reduce a

variables. 3. Los investigadores cualitativos son sensibles a los efectos que ellos causan

sobre las personas objeto de su estudio. 4. Tratan de comprender a las personas dentro del marco de referencia de ellas

mismas. 5. Suspende o aparta sus propias creencias, perspectivas y

predisposiciones. 6. Todas las perspectivas son valiosas. No busca la “verdad” o la “moralidad”

Sino una comprensión detallada de las perspectivas de las personas. 7. Son humanistas, se aprende sobre la vida interior de la persona.... 8. Dan énfasis a la validez en su investigación. 9. Todos los escenarios y personas son dignos de su estudio

La perspectiva fenomenológica se centra en una amplia gama de escuelas de

pensamiento entre las que destacan el interaccionismo simbólico y la etnometodología. La perspectiva cualitativa trata de explorar las representaciones sociales,

entendidas como las ideas y sensaciones que evoca en un individuo un concepto determinado, en este caso el maltrato hacia las mujeres y su detección y tratamiento en el ámbito sanitario. La representación social se construye a partir de los conocimientos recibidos, de las vivencias propias y de la observación y análisis de la realidad.

El proceso de elaboración de las representaciones sociales es permanente y de

extraordinaria complejidad, por lo que también es complejo su cambio y alteración, dado el gran número de factores que lo determinan y afectan.

Por lo que tal como se expuso en el desarrollo del módulo de investigación

cualitativa del Curso de Diplomado ....”las actitudes del individuo y su conducta ante los fenómenos de salud-enfermedad están muy influidos por la representación social de la salud que posean los individuos y por la representación colectiva existente de la salud”. El siguiente cuadro resume las características de ambas perspectivas.


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ATRIBUTOS DE LOS PARADIGMAS CUALITATIVO Y CUANTITATIVO 13

Paradigma cualitativo Paradigma cuantitativo Aboga por el empleo de los métodos Aboga por el empleo de los métodos Cualitativos Cuantitativos. Fenomenologismo y verstehen Positivismo lógico; “busca los he- (comprensión) “interesado en chos o causas de los fenómenos comprender la conducta humana sociales, prestando escasa atención desde el propio marco de referencia a los estados subjetivos de los indi- de quién actúa”. viduos” Observación naturalista y sin control Medición penetrante y controlada. Subjetivo Objetivo Próximo a los datos : perspectiva Al margen de los datos: perspectiva “desde dentro”. “desde fuera”. Fundamentado en la realidad, orientado No fundamentado en la realidad, A los descubrimientos, exploratorio, orientado a la comprobación, confir- Expansionista, descriptivo e inductivo matorio, reduccionista, inferencial e Hipotético deductivo. Orientado al proceso Orientado al resultado. Válido: datos “reales”, “ricos” y Fiable: datos “sólidos”, y repetibles. “profundos”. No generalizable: estudios de casos Generalizable : estudios de casos Aislados. Múltiples. Holista Particularista Asume una realidad dinámica Asume una realidad estable. Tal como afirma Luis Enrique Alonso14 “El grupo de discusión es, fundamentalmente, un proyecto de conversación socializada en el que la producción de una situación de comunicación grupal sirve para la captación y análisis de los discursos ideológicos y de las representaciones simbólicas que se asocian a cualquier fenómeno social”. Se pretende pues, la investigación de la formas de construcción significativa de la conducta a nivel macro, del grupo o grupos de pertenencia y de referencia que

13 Cuadro muy conocido presentado por Reichardt, Charles en su obra “Métodos cualitativos y cuantitativos de investigación”. Capítulo 1. Editorial Morata. Madrid 1986. P. 25-59. 14 ALONSO, Luis Enrique “El grupo de discusión en su práctica. Memoria social, intertextualidad y acción comunicativa”. Cap. 3.


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interaccionan en un espacio micro del grupo de discusión, siendo capaz de actualizar los sistemas de representaciones colectivas que se asocian a los temas de estudio. El objetivo fundamental del grupo de discusión es el estudio de las representaciones sociales (sistemas de normal y valores, imágenes asociadas a instituciones, colectivos…tópicos…) que surgen a partir de la confrontación discursiva de sus miembros. Tal como afirma Jakobson, el grupo de discusión se sitúa como una función metalinguística del lenguaje, en cuanto que produce discursos particulares y controlados que remiten a otros generales y sociales. III.4. Establecimiento del plan de trabajo. Realización de al menos un grupo de discusión: (15 Abril)

Elección de los participantes, teniendo en cuenta las siguientes variables: Sexo, edad, tiempo de ejercicio, formación, estado civil. (Marzo)

Selección de los participantes: mediante la técnica de bola de nieve. (Marzo) Realización del grupo de discusión (Abril) Transcripción de los contenidos (Abril - Mayo) Análisis (Mayo) Entrega del trabajo escrito (20 de Mayo) Presentación del trabajo (13 de Junio)

IV. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS


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IV.1. Presencia de los distintos tipos de discursos La discusión se organiza alrededor de una serie de mitos sociales sobre el tema del maltrato hacia la mujer, que la coordinadora del grupo va introduciendo pidiendo a los participantes que vayan opinando sobre los mismos: MITOS SOCIALES

1. El maltrato es poco frecuente 2. La violencia doméstica no ocurre en las relaciones “normales”. 3. El maltrato en la pareja es un asunto privado en el que los demás no pueden

meterse. 4. Pegar o insultar de vez en cuando a una mujer no es maltrato. 5. Los hombres que maltratan a las mujeres están locos o no saben lo que hacen.

Además introduje una serie de cuestiones :

1. A su juicio ¿qué síntomas son los que le hacen pensar en la posibilidad de maltrato?

2. Cuando detecto un caso de maltrato pero la paciente no lo ha verbalizado intento abordarlo en la consulta...

3. ¿Qué debería hacerse desde los poderes públicos, la administración sanitaria, los centros de salud?

4. ¿Qué soluciones se podrían articular para : detectar el maltrato, diagnosticar, tratarlo.. tanto a nivel de la consulta como de la administración, políticas sociales,...etc.?

IV.2. Presentación de la sesión del grupo. Comienza el grupo abordando el primer tema planteado LA VISIBILIDAD DEL MALTRATO, se introduce por la coordinadora del grupo a través de la frase “EL MALTRATO ES POCO FRECUENTE EN NUESTRA SOCIEDAD. En general se está de acuerdo en que se detecta menos de lo que hay: “Pero yo de la experiencia mía que es un poco dedicada en el centro de salud … me llevo muchísimas sorpresas…..” “La evidencia es lo contrario…y seguro que hay mucho maltrato que está todavía por…. Debe quedar bastante maltrato doméstico sin aflorar….” “Es como el efecto de iceberg, en que lo que vemos es la punta y abajo hay muchísimo mas. Lo que nos evidencia uno los fenómenos que hemos descrito en la Introducción de este trabajo, la existencia de la dificultad de identificar el maltrato por se un hecho todavía oculto y ocultado. Pero también hay que considerar que la dificultad de la


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detección viene también dada por la propia dificultad de definir el maltrato, hecho que también se constata en nuestro grupo : “…los odios o las intolerancias o intransigencias mas bien…. A eso se le llamaría maltrato? Porque seguro que si no se quisiera esa gente separar o lo que sea tanto no porque les parezca mal sino porque realmente están bien juntos… yo no se si es maltrato o si detectas a lo mejor que se llevan mal….” …”Y que a veces lo que el profesional percibe como un posible maltrato el sufridor o sufridora no percibe así en ocasiones. Uno de los aspectos ha influido en que el maltrato continúe oculto y ocultado es el considerar EL MALTRATO COMO UN ASUNTO PRIVADO, introducimos este tema en grupo y produce el siguiente debate: “… hasta que punto es un asunto privado, pero depende de en qué grado… que es donde establecería yo la discusión. Es decir cuando puedes actuar y dependiendo de que grado de gravedad tenga la situación”. “Te vas al aspecto legal…..todo lo que es punible por la ley. Y el maltrato físico está muy claro, claro que a lo mejor es más complicado en situaciones donde yo no hay un violencia física….” “Todos somos individuos pero somos entes sociales, es decir que sobre que es dentro de casa yo no estoy de acuerdo. Otra cosa es que podamos o no podamos hacer…. Pero luego ya decir que es privado, yo creo que una persona en el momento que recibe una vejación por parte de otra pasa a ser un ser público, quiero decir que eso de privado ha sido la rémora que nos ha arrastrado….” …¿entonces qué es lo social, qué es lo individual..? …”pero sí que a lo mejor esa privacidad de que lo que queda ahí es que tú eres mía yo soy tuyo y tú eres mío y hago contigo lo que me da la gana, pero lo que subyace ahí debajo creo que hay que desmontarlo y a lo mejor hay que desmontárselo a la pareja….” “Entonces la dimensión social de eso está ahí, y otra cosa es lo que se pueda hacer, pero el mito es absolutamente mentira, desde mi punto de vista. Y además es muy maligno porque encierra toda una filosofía detrás, que es lo que ha hecho que estemos así ahora, es una impresión personal….” Se sigue discutiendo sobre como IDENTIFICAR EL MALTRATO y se remiten al hecho cultural: ….”pero yo tampoco sé hasta qué punto ya hay que meterse más allá,…. A lo mejor pues te lo comentan, no sabes si te lo están comentando en serio o de mentira, hay mucha gente que fabula mucho también….


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“Y lo que dices tú, históricamente en otros ámbitos puede haber ciertas conductas… que incluso la propia persona que sufre esa agresión no lo ve como algo anómalo, sino que es parte de su papel, eso es desde luego muy cultural” …”Pero la violencia física y psíquica es algo natural,….nos comemos los unos a los otros. ….”…mi madre viene ahora con salidas que parece que soy yo…..y en la vida se le ha ocurrido porque … y nunca los he visto quiero decir no se han llevado mal ni ha habido maltrato físico no psicológico, pero mi madre jamás ha dicho cosas que dice ahora…. “.. después de 25 años de convivencia, cuando siempre has estado encantadísima y ahora cambian las costumbres y las (…) siempre ha estado eso… un poco tarde. “quiero decir que una persona maltratada se… un umbral, un umbral de sufrimiento… entonces no puede ser feliz……¿Cuándo un síntoma es psiquiátrico no no?… Pues cuando la persona lo sufre, cuando para él es un sufrimiento……Sino cuando ya es algo que, que es maltrato ahora y es maltrato entonces y es maltrato hace un siglo.” Cuando trato de que sean mas precisos y se objetive, ¿QUE SÍNTOMAS OS PODRÍAN INDUCIR A PENSAR QUE ESTÁIS FRENTE A UNA MUJER QUE ESTA SUFRIENDO MALTRATO? “…Si la mujer no te lo confiesa difícil es detectarlo… yo no sabría distinguir”. “la problemática que me viene a contar…. La verdad que no pienso en malos tratos…. En fin no lo sé pero yo desde luego no lo tengo en cuenta.” “yo tampoco pienso en malos tratos”. . …”Bien, eso puede ser de muchos tipos y a partir de ahí a lo mejor se podría pues sospechar algo, pero de entrada, bueno yo creo que es gente que está sufriendo, que está muy triste, que se les ve la cara de tristeza, de sufrimiento que son síntomas un poco depresivos, que no te dicen las cosas con claridad que vienen mucho pero ves que no acaba, que tú te quedas siempre con la sensación de que hay algo mas….. bueno tampoco es un perfil, yo te digo rasgos…. “”….una mala relación puede que sí, eh?, una mala relación si…..pero de ahí al maltrato… quiero decir que no lo tengo en cuenta, no es que, a lo mejor lo deberíamos tener en cuenta, pero yo personalmente digo lo mío. Yo no lo tengo en cuenta.” Aunque reconocen que no se encuentra lo que no se busca: …”que si buscas encuentras, o sea que no es que tu cupo o tu zona, no, no, que el profesional que busca, encuentra.”


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Se introduce el tema del ESTILO PROFESIONAL, y el de LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO. El TIEMPO. “Si claro es que allí me interesa algo que pueda haber, una relación…. Quitarlo fuera y hacerlo en otro momento… “Y si lo citas a última hora para que no haya nadie detrás, yo por lo menos así lo suelo hacer, buscando tiempo de donde sea… ….”el concepto integral de la salud y empiezas a trabajar o empiezas a preguntar por el estado de ánimo es cuando se pasa luego a las relaciones familiares y es cuando puede ir saliendo el qué es lo que hay debajo o lo que te puede ir hacia una sospecha… Entonces es cuando intentas dedicar un poco mas de tiempo o le citas aparte o van ganando un grado de confianza…. “pero yo creo que más tiene que ver con el estilo que tu haces la medicina.....Si solo nos fijamos en el síntoma y no nos fijamos en quién se está enfrentando al síntoma.....porque en las facultades se nos ha enseñado a ver a la persona disociadamente y que el síntoma es lo que prevalece....” “Y o sea que yo para mi es un estilo de medicina lo que te va a llevar al diagnóstico y también a un tratamiento correcto…” “Lo que pasa que tomarle la tensión hago, pi, pi, pi, dos segundos, cinco segundos y preguntarle qué tal le va en la vida supone ya no sé….y cuando le cortas. Cundo le has estimulado a hablar le cortas”. “….Ese es otro tema o siempre el paciente, si tu estás en la actitud de solucionar los problemas a la gente vas a generar pacientes dependientes, o sea que eso también tiene que ver con el estilo…” “Es que hay que cambiar un poco la mentalidad nuestra porque tú decías el problema nuestro depende también de lo que tú piensas que tienes que hacer” “Pero vamos por lo menos en los hospitales grandes hay un trabajador social de guardia…” Dentro de la organización del trabajo del equipo además de a veces la falta de coordinación interna también achacan que su estilo de ejercer de la medicina viene condicionado por la organización de los tiempos y la presión asistencial.. “El maltrato que genera la institución al profesional….” “…y del personal sanitario no debería perder de vista su papel como educador, educación de la salud…..y ahí es donde el sistema no nos sirve entonces ahí es donde nos vemos bastante impotentes….”


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Dentro del ABORDAJE desde la Atención Primaria valoran la necesidad de un trabajo EN EQUIPO, poder contar con otros profesionales… “ Yo muchas veces no lo tengo muy claro y lo hago como creo que debo hacerlo y lo mejor que sé incluso a veces comento con otros profesionales…. “..Porque el primer problema que tenemos a veces que nos hapasado a todas en una inmediatez de una consulta, yo estoy pensando en hace dos meses….En ese momento el trabajador social estaba en un domicilio….” pero SE EVIDENCIA LA DIFICULTAD DE ABORDARLO EN LA CONSULTA bien por la propia dificultad del profesional de identificar el hecho como de manejarse con él: “…Entonces es lo que yo veo la complejidad de abordar la situación, entiendo que es muy difícil…. Saber hasta donde actuar ...” “...o la relación que tengas tú con esa persona, yo no veo un criterio standard. Sino que cada profesional o a lo mejor con las herramientas que tiene y la situación que se encuentra delante intenta borrarles como mejor pueda hacer con esa persona...” “y desde luego se escapa a las competencias y como está escapa al médico.... hay también problemas socia, problemas psíquicos o sea es un abordaje que debería ser de un equipo..... yo creo que escapa a las posibilidades del médico de atención primaria tal y como está montado ahora, que tiene que ser un detector del caso.” “...favorecemos la expresión del problema y a partir de ahí bueno ...” “...derivas el problema a otra persona...” “pero esa derivación debería ser un poco como acompañada...” “desde un enfoque de la medicina distinto y de un tratamiento distinto se puede actuar... siempre con las limitaciones y la capacidad de cada caso” “Si, pero vamos a ver detrás de detectarlo, qué viene, te lo apuntas en la historia porque esa es tu misión y ahí se acaba. Si es un problema social muy gordo te va a la asistente social, y sino, qué pasa, a la consulta siguiente qué pasa…” “A veces hay que hacerlo,…. Pero como sistema de trabajo todos los días me parece impracticable, no digo que me parezca malo digo que me parece impracticable….” Aunque también se centran en la RELACION INTERPERSONAL Y LAS DIFICULTADES INDIVIDUALES: “….Yo veo que es un problema de la relación, no del hombre y la mujer que son malos o buenos sino que es un problema individual ….. o sea una persona que está


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equilibrada no va a soportar fácilmente, vamos … es que no va a inducir al otro a que se exceda...” “Entonces una persona que se está enfrentando a una situación de vejación o se asume esa persona como individuo ella misma o por muchos (…) sociales que hagas, no va a servir para nada, porque en cualquier otra situación se le va a producir fácilmente el maltrato. “ Y luego otra cosa como qué capacidad tienes tú para solucionarle o siquiera para recibir emocionalmente tú mismo lo que esa persona te vaya a contar….” “Como lo recibes y cómo le transmites, no sé como te relacionas con él luego…” “…”Pero yo no lo vería tanto porque no da mucho miedo…” En cuanto a LAS SOLUCIONES por un lado si que piensan que el sistema sanitario debería ser captador de las mujeres con ésta problemática aunque también piensan que el problema es mas complejo… “Lo que pasa que …es una cosa tan sumamente amplia que yo no creo que corresponda básicamente al sistema sanitario”… “pero si tiene una parte….” En cuanto a las soluciones a nivel de la consulta, pasa por una acción de tipo educativa del personal sanitario. Si nos referimos al nivel de la administración sanitaria también piensan en alguna acción formativa: “… pues no se a lo mejor pues alguna actuación formativa que pudiera incidir mas pues yo que sé en el estilo profesional…” Pero también se quejan de la falta de información: “La Administración lo primero que tiene que hacer es informar a sus profesionales de lo que hace, no tenía ni idea que era ya el segundo plan…” “te enteras por la prensa…” “Nuestro miedo a descubrir (…) sería un poco conocer el abanico de posibilidades que tenemos. Porque no es lo mismo lo que hay que hacer ante una urgencia y no me refiero solo al aspecto legal, sino de lo que podemos hacer en las consultas…” “…Entonces yo pienso que ya de entrada el problema por mucho que digan a nivel político a nivel institucional que se está haciendo algo yo creo que el problema de fondo no lo reconoce. O sea en la medida que no se reconoce que los problemas sociales, las enfermedades son algo que tiene que ver con el proceso individual…en la


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medida que eso no está incorporado al concepto de salud, yo pienso que es bien difícil de aborda…” “Porque a lo mejor hace treinta años las necesidades existenciales que hay ahora no estaban….” “O de venir todas las semanas …..y ahí es donde es poco práctico que el sistema actual funcione como está funcionando ahora.


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V. DISCUSIÓN El grupo de discusión ha resultado muy rico y con interesantes aportaciones. De cualquier forma y debido a la escasez de medios, tanto en cuanto al tiempo disponible como al realizar la investigación en solitario queda como una línea abierta para futuras investigaciones.

Es por esto que no se ha podido realizar mas que un grupo. Hubiera resultado muy interesante el poder completar esta pequeña investigación con otros grupos focales de forma que los distintos discursos presentes en el nuestro pudieran ser contrastados, comparados y finalmente generalizables al personal sanitario. Aunque tal como afirmábamos en la página 12, al tener el grupo de discusión una función metalinguistica, que en la reproducción de los discursos personales remiten a los generales y sociales efectivamente podemos reconocer en el grupo de realizado las distintas realidades y aproximaciones sociales al problema que nos ocupa. De cualquier forma el análisis que sucintamente hemos presentado en el capítulo anterior ya nos indica que el grupo comparte las ideas que sobre el tema están presentes en nuestra sociedad, tal como hemos reseñado en distintas ocasiones. Entre las construcciones sociales que se evidencian en la revisión bibliográfica y que se presentan en el grupo destacamos: La dificultad en cuanto a la VISIBILIDAD DEL MALTRATO, como fenómeno oculto y ocultado socialmente. La dificultad de la propia DEFINICIÓN DEL MALTRATO, que tiene que ver de cómo cada uno/a se sitúa en cuanto a la lucha por el poder en la relación entre los géneros. La forma de entender el propio ejercicio profesional, que es lo que la sociedad y el sistema sanitario en concreto les demanda sobre su quehacer profesional. Tiene que ver tanto con lo que hemos venido denominando como ESTILO PROFESIONAL, como con la PROPIA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO. (Hablamos tanto de la presión asistencial, el tema de los “tiempos” como de las distintas espectativas en cuanto a las posibilidades de “solución” de problemas desde la Atención Primaria de Salud”.


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V.2. CONCLUSIONES Como conclusiones podemos destacar:

1) El maltrato doméstico es un problema que existe aunque no se sabe como detectar.

2) Si se detecta no se sabe que hacer en la consulta. 3) No sabe que hacer por falta de información, dificultades en la coordinación

interna del equipo, especialmente con los trabajadores sociales. Además de por la propia angustia que genera en el profesional la atención a este problema.

4) Estas dificultades de coordinación nos remiten de alguna manera a la necesidad del profesional de “resolver” en la inmediatez de la consulta temas que de por sí son complejos y difíciles de abordar. Sobre todo hay distintos “tiempos”, el “tiempo del profesional” que una vez detectado quiere saber que hacer, y el “tiempo de la “víctima”” que es mucho mas largo, es un proceso que pasa por el propia identificación de sí misma como “víctima” del maltrato, reconocimiento y aceptación de una ayuda externa.

5) Además este concepto de tiempo, en el que hay que considerar tanto en relación con la presión asistencial que existe en nuestros centros de salud como al tiempo biográfico que se dispone por parte del profesional que atiende a un determinado cupo de personas a lo largo de su evolución personal.

6) El modo de ejercer la medicina, bien considerando al paciente como un ser bio-psico-social o sólo como portador de síntomas va a poder facilitar o no un abordaje integral e integrado de las soluciones.

Uno de los objetivos de este trabajo era poder aportar alguna solución/línea de trabajo acerca de éste problema de salud. De manera provisional podemos esbozar alguna de éstas líneas: A) El diagnóstico precoz el maltrato debe realizarse en los centros de atención

primaria y se basa en la sospecha clínica y uso de la entrevista clínica de forma eficaz, para ello sería conveniente la generalización de técnicas concretas de detección y el desarrollo de habilidades de escucha en el personal sanitario.

B) Es fundamental el conocer la legislación, de forma que la cumplimentación correcta de los partes de lesiones es vital para que salga a la luz ésta situación.

C) El trabajo en equipo es fundamental, y el trabajador social en atención primaria de salud tanto en cuanto a la sensibilización del resto del equipo, como en la atención individual a las víctimas tanto las explícitas como los casos ocultados debe ser prioritaria.

D) Hasta la fecha el protocolo de intervención desde el sistema sanitario y promovido por el Consejo Inter-territorial del Ministerio de Sanidad se centra fundamentalmente en la correcta cumplimentación del parte de


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lesiones, aspecto que ya hemos señalado importante, pero no en como detectar y abordar éstos casos desde Atención Primaria de Salud.

Para ésta detección precoz el profesional debe considerar el maltrato como una “patología” a incluir en su diagnóstico diferencial a la hora de elaborar un diagnóstico. “No se ve lo que no se busca”. Es por ello que debería hacerse programas de sensibilización sobre este problema, bien a través de la formación continuada que se realiza en los centros, bien a través de seminarios y talleres promovidos desde las distintas gerencias. Así mismo el iniciar una línea de investigación sobre el maltrato, bien acerca de la magnitud del problema, bien sobre las repercusiones que sobre la salud de las mujeres está teniendo, etc., permitiría que éste estuviera mas presente en los centros de salud. E) El conocer las manifestaciones del maltrato, el ciclo de la violencia, las características tanto de las víctimas como del maltratador, así como de las soluciones articuladas desde las distintas administraciones, daría así mismo al profesional sanitario mayor seguridad sobre su intervención.


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