junio 2013 vol. 18 nº 2 rcoe - consejo dentistas · vidas mignogma m formas clínicas de ......

RCOE

ISSN: 1138-123X

Junio 2013 Vol. 18 Nº 2

www.rcoe.es

REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA

Editorial

originalEs

Factores de riesgo y prevención del cáncer oral. Actitud del odontólogoLópez-Andrade Jurado MA et al.

Actuación del dentista frente a un paciente fumadorCabezas Hernández B et al.

Desórdenes orales potencialmente malignos. Manifestaciones clínicasBlanco Carrión A et al.

Diagnóstico precoz del cáncer oral. Retraso diagnósticoWarnakulasuriya S

Screening del cáncer oral. Cinco minutos para salvar vidasMignogma M

Formas clínicas de presentación del cáncer oral. Cómo reconocerloRapidis AD

Cáncer oral. Hacer biopsia o referir. Cómo hacerloSeoane J et al.

Formación continuada

Tests de evaluación

Cursos

Agenda 2013 de congresos nacionales e internacionales

normas dE Publicación

Campaña de Prevención del Cáncer Oral 2013

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RCOE

Editorial .......................................................................................................................... 71

originalEs

Factores de riesgo y prevención del cáncer oral. Actitud del odontólogo ................................................................................................. 73López-Andrade Jurado MA, Diniz-Freitas M, Otero-Rey E, Peñamaría-Mallón M y Blanco-Carrión A

Actuación del dentista frente a un paciente fumador ..................................... 87Cabezas Hernández B, Bravo Pérez M, Llodra Calvo JC y Villa Vigil A

Desórdenes orales potencialmente malignos. Manifestaciones clínicas ............................................................................................. 101Blanco Carrión A, Otero Rey EM, Peñamaría-Mallón M, Blanco-Carrión A

Diagnóstico precoz del cáncer oral. Retraso diagnóstico ............................. 113Warnakulasuriya S

Screening del cáncer oral. Cinco minutos para salvar vidas ........................ 115Mignogna M

Formas clínicas de presentación del cáncer oral. Cómo reconocerlo ...... 117Rapidis AD

Cáncer oral. Hacer biopsia o referir. Cómo hacerlo ......................................... 119Seoane J, Gonzalez-Mosquera A, Seoane-Romero JM, Diniz-Freitas M y García Martín JM


Tests de evaluación .................................................................................................... 127

Cursos ............................................................................................................................... 131

Agenda 2013 de congresos nacionales e internacionales ........................ 135

normas dE Publicación ........................................................................................ 140ISSN: 1138-123X

Junio 2013 Vol. 18 Nº 2


SUMARIO

RCOE

Editorial .......................................................................................................................... 71

original articlEs

Risk factors and prevention of oral cancer. The attitude of the dental professional ........................................................................................................................ 73López-Andrade Jurado MA, Diniz-Freitas M, Otero-Rey E, Peñamaría-Mallón M y Blanco-Carrión A

The role of dentists regarding smoker patients ................................................. 87Cabezas Hernández B, Bravo Pérez M, Llodra Calvo JC y Villa Vigil A

Potentially malignant disorders. Clinical aspects ............................................ 101Blanco Carrión A, Otero Rey EM, Peñamaría-Mallón M, Blanco-Carrión A

Early diagnosis of oral cancer. Late diagnosis ................................................... 113Warnakulasuriya S

Oral cancer screening. Five minutes that can save lives ............................... 115Mignogna M

Clinical features of oral cancer. How to recognize it ....................................... 117Rapidis AD

Oral cancer. Performing a biopsy or referring. How to proceed ................ 119Seoane J, Gonzalez-Mosquera A, Seoane-Romero JM, Diniz-Freitas M y García Martín JM

continuEd Formation

Self-assessment ........................................................................................................... 127

Courses ............................................................................................................................ 131

2013 National and international congresses calendar ............................... 135

instructions to authors ...................................................................................... 140

ISSN: 1138-123X

June 2013 Vol. 18 Nº 2


SUMMARY

COMITÉ EDITORIAL

DirectorJose Mª Suárez Quintanilla

SubdirectorManuel Bravo PérezJuan Manuel Aragoneses LamasAndrés Blanco CarriónJose Luis Calvo Guirado

Directores asociadosPedro Infante CossíoPaloma Planells del PozoGonzalo Hernández VallejoPedro Bullón FernándezJaime Gil lozanoJose Luis de la Hoz AizpuruaMaría Jesús Suárez GarcíaLuis Alberto Bravo González

Director asociado y revisorLuciano Mallo Pérez

DIRECCIón y REDACCIón

ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑACalle Alcalá, 79 2º 28009 MADRIDTel. 91 42 64 410Fax: 91 57 70 639 E-mail: [email protected]

COMITÉ EjECuTIvO

Presidente: Dr. Manuel Alfonso Villa VigilVicepresidente: Dr. Juan Antonio López CalvoSecretario: Dr. Andrés Plaza CostaTesorero: Dr. Leopoldo Bárcena RojíVicesecretario-Vicetesorero: Dr. Juan Carlos Llodra CalvoVocal 1º: Dr. Esteban Brau AguadéVocal 2º: Dr. Francisco José García LorenteVocal 3º: Dr. Joaquín de Dios VarillasVocal 4º: Dr. Jose Mª Suárez Quintanilla

Edición y publicidad:

Grupo ICM ComunicaciónAvda. de San Luis, 47Tel.: 91 766 99 34 Fax: 91 766 32 65www.grupoicm.es

Soporte Válido: nº 40/03-R-CM

ISSN 11-38-123X

Depósito Legal: M-18465-1996

Impreso en España

Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación sin el previo permiso escrito del editor.

Periodicidad: Trimestral

Tirada: 27.000 ejemplares

Indexada en: IME/Índice Médico Español. Current Titles in Destistry, publicación del Royal College Library-Dinamarca. IBECS/Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud.

RCOEREVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA

vocales supernumerariosDr. Raúl Óscar Castro ReinoDr. Héctor Tafalla PastorDr. Miguel A. López-Andradre Jurado

Presidentes Colegios OficialesDr. Ramón Soto-Yarritu Quintana (I Región)

Dr. Jose Luis Navarro Majó (Cataluña)

Dr. Enrique Llobell Lleó (Valencia)

Dr. Luis Cáceres Márquez (Sevilla)

Dr. Lucas Bermudo Añino (Málaga)

Dr. Luis Rasal Ortigas (Aragón)

Dr. Salvador Landa Llona (Vizcaya)

Dr. Agustín Moreda Frutos (VIII Región)

Dr. Joaquín de Dios Varillas (Extremadura)

Dr. Jose Mª Suárez Quintanilla (A Coruña)

Dr. Jose Manuel Alvarez Vidal (XI Región)

Dr. Javier González Tuñón (Asturias)

Dr. Guillermo Roser Puigserver (Baleares)

Dr. Tomás Gastaminza Lasarte (Guipúzcoa)

Dr. Francisco Perera Molinero (Sta. Cruz tenerife)

Dra. Beatriz Lahoz Fernández (Navarra)

Dr. Jose del Piñal Matorras (Cantabria)

Dr. Antonio Tamayo Paniego (La Rioja)

Dr. Raúl Óscar Castro Reino (Murcia)

Dr. Jose Manuel Navarro Martínez (Las Palmas)

Dr. Rafael Roldán Villalobos (Córdoba)

Dr. Antonio Bujaldón Daza (Almería)

Dr. Ángel Rodríguez Brioso (Cádiz)

Dr. Francisco Javier Fernández Parra (Granada)

Dr. Eugenio Cordero Acosta (Huelva)

Dr. Miguel A. López-Andrade Jurado (Jaén)

Dr. Antonio Díaz Marín (Ceuta)

Dr. Rafael Carroquino Cañas (Melilla)

Dr. Jose Sevilla Ferreras (León)

Dr. Alejandro de Blas Carbonero (Segovia)

Dr. Jose Luis Rocamora Valero (Alicante)

Dr. Victorino Aparici Simón (Castellón)

Dr. Jose Antonio Rubio Serraller (Salamanca)

Dr. Jose Ramón Lasa Onaindia (Álava)

Dr. Rafael Andujar Ortuño (Albacete)

Dr. Alejandro López Quiroga (Lugo)

Difusión controlaDa por

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PRESIDEnTES DE LAS SOCIEDADES CIEnTÍFICAS

Asociación de Anomalías y Malformaciones DentofacialesDr. Jesús Fernández Sánchez

Asociación Española de EndodonciaDr. Rafael Cisneros Cabello

Asociación Española de Estética Dental Dr. Luis Cabeza Ferrer

Asociación Española de Odontología MicroscópicaDr. Julio Morán García

Asociación Iberoamericana de OrtodoncistasDr. D. Juan José Alió Sanz

Club Internacional de Rehabilitación Neuro-OclusalDr. Carlos de Salvador Planas

Sociedad Española de Cirugía BucalDr. D. David Gallego Romero

Sociedad Española de Cirugía Oral y MaxilofacialDr. Arturo Bilbao Alonso

Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor OrofacialDr. D. Jose Luis de la Hoz Aizpurua

Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública OralDr. Jesús Rueda García

Sociedad Española de Ergonomía e Ingeniería DentalDr. Vicente Lozano de Luaces

Sociedad Española de Estomatología y OdontologíaDr. Enrique Llobell Lleó

Sociedad Española para el Estudio de los Materiales OdontológicosDr. Julio Herrero Payo

Sociedad Española de Gerencia y Gestión OdontológicaDr. Primitivo Roig Jornet

RCOEREVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA

Sociedad Española de GerodontologíaDr. Andrés Blanco Carrion

Sociedad Española de Historia y Sociología de la OdontoestomatologíaDr. Gerardo Rodríguez Baciero

Sociedad Española de ImplantesDra. Araceli Morales Sánchez

Sociedad Española de Láser OdontoestomatológicoDra. Isabel Saez de la Fuente

Sociedad Española de Medicina OralDr. D. Rafael Segura Saint-Gerons

Sociedad Española de Odontoestomatología Legal y ForenseDr. D. Eduardo Coscolín Fuertes

Sociedad Española de Odontoestomatología para el Minusvalido y Pacientes EspecialesDr. Julián López Jiménez

Sociedad Española de Odontoestomatología Preventiva y ComunitariaDr. D. Jose Manuel Roig García

Sociedad Española de Odontología ComputerizadaDr. Manuel A. Gómez González

Sociedad Española de Odontología del DeporteDr. Esteban Brau Aguadé

Sociedad Española de Odontología Minimamente InvasivaDr. Carlos Aparicio

Sociedad Española de OdontopediatríaDra. Montserrat Catalá Pizarro

Sociedad Española de Odontología ConservadoraDra. Laura Ceballos Salobreña

Sociedad Española de Odontología Infantil IntegradaDra. Antonia Domínguez Reyes

Sociedad Española de OrtodonciaDra. Mª Cruz Andrés Corada

Sociedad Española de Periodoncia y OsteointegraciónDra. Nuria Vallcorba Plana

Sociedad Española de Prótesis EstomatológicaDr. Ignacio Rodríguez Ruiz

Sociedad Española de Rehabilitación, Prótesis Maxilofacial y AnaplastologíaDr. Jose Mª Díaz Torres

Julio Acero SanzMª Teresa Arias MolizLorenzo Arriba de la FuenteVerónica Auxina MárquezAdela Baca GarcíaAndrés Blanco CarriónJavier Cortés MartinicorenaFernando Espín GalvezJose Antonio Gil MontoyaGerardo Gómez MorenoGladys Gómez SantosAngel-Miguel González SanzCristina Hita IglesiasYolanda Jiménez SorianoCarmen Llena Puy Jose López LópezRosa Mª López-Pintor MuñozAntonio López SánchezRafael Martínez de FuentesIsabel Martínez LizánAngel Martínez SauquilloJavier Montero MartínBlas Noguerol RodríguezJose Vicente Ríos SantosMª Luisa Somacarrera PérezInmaculada Tomás Carmona

ASESORES CIEnTÍFICOS

El Consejo General de Dentistas desea agradecer a todos los Colegiados su participación docente y formativa en esta campaña 2013 de prevención y detección precoz del cáncer oral. Tras la celebración de este curso presencial en Santiago de Compostela, el resumen de las conferencias y presentaciones serán alojadas en la página web del Consejo General de Dentistas, para que puedan acceder todos los Colegiados.

Dr. Miguel Ángel López - Andrade Jurado

Campaña de diagnóstico precoz del cáncer oral

Directores del curso y coordinadores de este número de RCOE

El Dentista tiene un papel fundamental en el diagnóstico precoz del cáncer oral, así este curso está encaminado

a incrementar sus habilidades diagnósticas para el reconocimiento

de lesiones premalignas y formas precoces de presentación del CO, el uso de técnicas de biopsia incisional,

así como facilitar la implementación de medidas preventivas en las consultas

dentales y saber utilizar vías rápidas para la derivación de estos pacientes.

El Consejo de Dentistas, organización que agrupa a todos los Colegios Profesionales de Odontólogos y Estomatólogos de España tiene una continua y permanente lucha contra el cáncer oral, enfermedad que, a pesar de ser relativamente fácil de detectar y tratar en sus primeros estadíos, se convierte en una enfermedad mortal en la mayoría de los casos cuando su detección se realiza tarde.

Nuestro objetivo como profesionales sanitarios es prevenir su desarrollo, gracias a la detección precoz, evitando que ésta enfermedad pueda alcanzar niveles en los cuales el tratamiento tenga que ser excesivamente agresivo.

Por eso este curso, que desarrollado dentro de la Campaña Anual de Detección Precoz del Cáncer Oral del Consejo de Dentistas, es una clara iniciativa orientada a optimizar la formación de todos los profesionales ayudándoles a detectar rápidamente esta agresiva patología.

Manuel Alfonso Villa VigilPresidente del Consejo General de Dentistas.

Dr. Juan Manuel Seoane Lestón

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RCOE, Vol. 18, Nº. 2, Junio 2013

EDITORIAL RCOE 2013;18(2):71

TransformarPARA MEJORAR

La revista RCOE afronta esta nueva etapa, con la necesidad de convertirse en un instrumento eficaz que contribuya a la formación y actualización de todos los profesionales de este País.

Pretendemos también, que esta renovación en RCOE represente las opiniones, ideas, deseos y voluntades de un gran número de compañeros a los que hemos consultado una hoja de ruta para poder transformar y mejorar nuestra publicación.

Esperamos que en los próximos meses os podamos mostrar los primeros resul-tados de un proyecto que tiene pretensiones y objetivos de futuro, sin perder con ello, la guía editorial del Consejo General de Dentistas.

En la coordinación de este número monográfico, los doctores Juan Manuel Seoane Lestón y Miguel Ángel López-Andrade Jurado, no han escatimado esfuer-zos y para ello han trabajado con emoción, pero también con la tensión de la prisa, para poder presentar este volumen en el Curso de prevención del cáncer oral, que el Consejo de Dentistas ha organizado en Santiago de Compostela.

Los expertos más destacados de Europa en cáncer y precáncer oral, se asoman hoy a la ventana de esta revista, para contribuir no solo a la consolidación de la cam-paña Institucional, sino también para ofrecer una guía práctica que todos podemos utilizar desde hoy mismo, en el diagnóstico de nuestros pacientes.

Por mucho que evolucionen las técnicas y la tecnología terapéutica, nunca habrá un gesto más generoso, altruista y eficaz, como el de detectar una lesión precance-rosa, con el único objetivo de salvar la vida de un paciente , para así seguir dignifi-cando, nuestra querida profesión.

José María Suárez Quintanilla

Director de RCOE


ORIGINAL RCOE 2013;18(2):73-83

Factores de riesgo y prevención del cáncer oral. Actitud del odontólogoLópez-Andrade Jurado MA*, Diniz-Freitas M**, Otero-Rey E***, Peñamaría-Mallón M**** y Blanco-Carrión A*****

Resumen El cáncer oral constituye un grave problema sanitario en muchos países. No sólo genera una mortalidad significativa, sino que también provoca desfiguración extensa, deterioro funcional, cam-bios conductuales, y problemas económicos y sociológicos. La OMS predice un continuo aumento de esta enfermedad en todo el mundo. En España, la incidencia del cáncer oral es de 12 a 15 casos/100.000 habitantes/año en varones y de 2 a 4 casos/100.000 habitantes/año en mujeres; estos resultados posicionan a nuestro país en una posición intermedia en lo que se refiere a la incidencia de cáncer oral en la Comunidad Europea. La profesión odontológi-ca tiene un papel importante en la lucha contra el cáncer oral cum-pliendo una invalorable tarea en todos los niveles de prevención. El objetivo del presente trabajo es presentar una actualización acerca de la actuación del odontólogo en la prevención primaria, secundaria y terciaria del cáncer oral.

Palabras clave: Cáncer oral, carcinoma oral de células escamosas, prevención primaria, prevención secundaria, prevención terciaria.

AbstRActOral cancer is a serious health problem in many countries. It not only generates significant mortality, but also causes extensive dis-figurement, loss of function, behavioral changes and economic and sociological problems. The World Health Organization (WHO) pre-

dicts a continuous increase of this disease worldwide. In Spain, the incidence of oral cancer is 12 to 15 cases per 100,000 / year in males and 2-4 cases per 100,000 / year in women, these results positioning Spain in an intermediate position in relation to the incidence of oral cancer in the European Community. The dental profession has an important role in the fight against oral cancer, fulfilling an invaluable task in all levels of prevention. The aim of this paper is to present an update on the performance of the dentist in the primary, secondary and tertiary prevention of oral cancer.

Key words: Oral cancer, oral squamous cell carcinoma, primary prevention, secondary prevention, tertiary prevention

IntRoduccIónEl cáncer oral constituye un grave problema sanitario

en muchos países. No sólo genera una mortalidad signi-ficativa, sino que también provoca desfiguración exten-sa, pérdida de funcionalidad, cambios conductuales y problemas económicos y sociológicos. La OMS predice un aumento continuo de esta enfermedad en todo el mundo.1,2 En España, la incidencia del cáncer oral es de 12 a 15 casos/100.000 habitantes/año en varones y de 2 a 4 casos/100.000 habitantes/año en mujeres,3 estos resultados posicionan a nuestro país en una situación intermedia en lo que se refiere a la incidencia de cáncer oral en la Comunidad Europea.4

La profesión odontológica tiene un papel importante en la lucha contra el cáncer oral, cumpliendo una tarea primordial en los tres niveles de prevención (Tabla 1).

PReVencIón PRImARIAEstá orientada a reducir la incidencia de la enfer-

medad. El enfoque preventivo es bastante claro y los odontólogos, junto con otros profesionales de atención primaria de la salud, tienen excelentes oportunidades para participar en esta actividad. La etiología del cán-cer oral es multifactorial, siendo los factores de riesgo más importantes el tabaco y el consumo elevado de alcohol; ambos factores actúan sinérgicamente, aunque cada uno de ellos posee potenciales carcinogénicos independientes. En algunos casos, determinados pro-

* Médico- Odontólogo. Universidad de Granada. Estomatólogo y Cirujano Buco-Maxilofacial. Universidad de Paris VI Vocal CGOE.

**Odontólogo. Doctor en Odontología. Máster en Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología, Universidad de Santiago de Compostela. Prof. Máster Odontología en Pacientes con Patología Sistémica, Universidad de Santiago de Compostela.

***Odontóloga. Doctora en Odontología. Máster en Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología. Universidad de Santiago de Compostela. Prof. Máster Odontología Práctica Diaria, Universidad de Santiago de Compostela.

****Odontólogo. Máster en Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología. Universidad de Santiago de Compostela. Prof. Máster Odontología Práctica Diaria, Universidad de Santiago de Compostela.

*****Médico estomatólogo. Prof. Titular de Medicina Oral. Director Máster Odontología Práctica Diaria, Universidad de Santiago de Compostela.

Correspondencia autor: Márcio Diniz Freitas. Facultad de Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.

Correo electrónico: [email protected]

Dr. Miguel Ángel López-Andrade Jurado


74 Factores de riesgo y prevención del cáncer oral. Actitud del odontólogo: López-Andrade Jurado MA et al.

ductos químicos, la radiación ultravioleta de la luz solar, radiaciones ionizantes, infecciones, la dieta o situaciones de inmunodepresión pueden resultar especialmente relevantes.5 Son muchos los factores relacionados con el estilo de vida, pero el medio ambiente y la genética también juegan un papel importante. A nivel mundial dos mil millones de personas consumen alcohol, y se estima que mil millones de hombres y 250 millones de mujeres fuman cigarrillos. Por lo tanto, muchos de los cánceres orales podrían prevenirse mediante un cambio en el estilo de vida.6

tabacoSe considera tabaco cualquier preparación deriva-

da de las hojas de las plantas del género Nicotiana y representa el mayor factor de riesgo para el cáncer en todo el mundo.7 Se puede consumir de diversas mane-ras, aunque la forma más frecuente en nuestro medio es la inhalación del humo de cigarrillos, puros, puritos o pipas. El humo del tabaco contiene más de 60 carci-nógenos conocidos, entre los que destacan los hidro-carburos aromáticos policíclicos como benzopireno y benzantraceno, las nitrosaminas específicas del tabaco -4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridilo)-1-butanona (NNK) y N-nitrosonornicotina (NNN), aminas aromáticas y alde-hídos, como el formaldehído o acetaldehído, además de metales como el arsénico o el plomo.8 El consumo de tabaco está asociado con diversos cánceres: oral, de faringe, laringe, pulmón, esófago, estómago, hígado, páncreas, riñones, uréteres y vejiga, cuello uterino y médula ósea (leucemia mieloide).7 Además de los efec-tos negativos del tabaco sobre la salud general, el tabaco tiene un impacto significativo sobre la salud oral y puede afectarla de distintas formas: halitosis, tinción dentaria, pérdida del sentido del gusto, enfermedad periodontal, pérdida dentaria precoz, mayor fracaso de implantes dentales, infecciones micóticas, etc. Sin embargo, su efecto más importante sobre la cavidad oral, es que constituye el principal factor de riesgo implicado en el

desarrollo del cáncer oral y de lesiones potencialmente malignas. Aproximadamente entre el 75% y el 80% de los casos de cáncer oral se relacionan con el consumo de tabaco. Los fumadores poseen un riesgo de 2 a 13 veces más alto de desarrollar un cáncer oral que los no fuma-dores.9,10 Este riesgo depende del número de cigarrillos diarios, aumentando significativamente con la cantidad de tabaco consumido, la duración del hábito11 y el inicio temprano de este hábito.12 El riesgo de cáncer aumenta significativamente cuando el consumo de cigarrillos al día es mayor de 20, la duración del hábito es superior a 20 años, y en aquellos sujetos que empiezan a fumar antes de los 15 años.13 Aunque la mayoría de los estudios se centran en los fumadores de cigarrillos, los fumadores de puros y pipas también presentan un riesgo similar o incluso superior. El tabaco negro presenta un factor de riesgo para el cáncer oral superior al tabaco rubio.10

Después del cese del hábito tabáquico y con la abs-tinencia sostenida en el tiempo, los efectos perjudiciales del tabaco sobre la cavidad oral disminuyen gradual y progresivamente en el tiempo (Figura 1). Aunque se pueden esperar beneficios a corto plazo, pueden pasar varios años hasta alcanzar niveles similares a los de los no fumadores. La eliminación o reducción del consumo de tabaco contribuye a la desaparición de algunas lesio-nes potencialmente malignas de la cavidad oral; dichas lesiones son las que conllevan un mayor riesgo de trans-formarse en un cáncer oral, y su principal factor de riesgo es el tabaco. Por otra parte, el abandono del consumo de tabaco conduce a una disminución del riesgo relativo de cáncer oral después de 10 años, hasta llegar a ser compa-rable al de las personas que nunca han fumado.

El primer paso para tratar la dependencia al tabaco es identificar a los fumadores. Hasta un 70% de fuma-dores consultan a un médico cada año, y más del 50% acuden al dentista.14 Por lo tanto, la figura del odontó-logo es muy importante en la prevención de este factor de riesgo. Distintos estudios han demostrado que la intervención de los odontólogos ayuda a los pacientes a abandonar el cigarrillo con índices de abandono que van del 10-44%, dependiendo del grado de asistencia proporcionado. Para obtener éxito en este propósito se han elaborado distintas guías con recomendaciones prácticas.15 El abordaje odontológico del paciente fuma-dor se detalla en otro trabajo del presente monográfico.

Alcohol El papel del alcohol en el desarrollo del cáncer oral

no está del todo claro. Fumar y beber alcohol son dos factores que a menudo se dan simultáneamente, lo que hace difícil evaluar sus efectos de forma individual. Está claro que el tabaco juega un papel independiente en la etiología del cáncer oral; sin embargo, el papel del alcohol por sí mismo está menos claro dada la dificultad

Tabla 1 Niveles de prevención del cáncer oral y actuación del odontólogo

Prevención primaria:

Modificación de hábitos: Tabaco, Alcohol, Dieta, HPV. Prevención secundaria:

Diagnóstico precoz.

Prevención terciaria: –Diagnóstico de recidivas y segundos tumores primarios

–Tratamiento de las complicaciones de la terapia oncológica.

Factores de riesgo y prevención del cáncer oral. Actitud del odontólogo: López-Andrade Jurado MA et al. 75


de hacer estudios epidemiológicos que lo demuestren, debido al bajo número de grandes bebedores no fuma-dores.16 El alcohol puede ser carcinogénico por varios mecanismos: en primer lugar, puede actuar como un disolvente facilitando el paso de carcinógenos a través de las membranas celulares; en segundo lugar, el etanol aumenta la actividad metabolizante del hígado y, por lo tanto, puede activar determinadas sustancias carcinogé-nicas; en tercer lugar, el etanol produce una alteración del metabolismo intracelular de las células epiteliales, que también puede ser agravada por déficits nutriciona-les; finalmente, el etanol puede provocar una irritación local. Sin embargo, a pesar de estas hipótesis, no se ha demostrado que el etanol puro por sí mismo constituya un factor carcinogénico.17

Uno de los mecanismos más importantes por el cual el alcohol puede suponer un mayor riesgo de padecer cáncer oral es por su oxidación a un carcinógeno reco-nocido, el acetaldehído.5 Aunque la mayor parte del metabolismo del alcohol tiene lugar en el hígado, se ha demostrado que también existe un metabolismo extra-hepático en el que participa la mucosa oral.18

Hay evidencia de que el incremento de la incidencia del cáncer oral en algunos países, especialmente en indi-viduos jóvenes, se asocia con un aumento del consumo de alcohol.19 También se ha constatado que la cesación del hábito conlleva una disminución del riesgo. Dejar de beber alcohol se ha asociado con una reducción del 40% en el riesgo de padecer cáncer de cabeza y cuello después de pasados 20 años del cese del hábito.20

Las intervenciones desarrolladas para hacer frente a los problemas relacionados con el alcohol se pue-den dividir en tres categorías: intervenciones breves, programas especializados de tratamiento y grupos de ayuda mutua. Las intervenciones breves, destinadas a proporcionar tratamiento profiláctico antes o poco

después de la aparición de problemas relacionados con el alcohol, están diseñadas para motivar a los bebedo-res de alto riesgo para moderar su consumo de alco-hol. Desde el punto de vista sanitario, los principales métodos para prevenir o disuadir el consumo excesivo de alcohol son la educación pública, programas de información y control de precios y restricciones en la disponibilidad.7

Los odontólogos deben identificar el abuso de alco-hol y educar a los pacientes sobre su impacto negativo en la salud, como parte de su enfoque preventivo que debe incluir la higiene dental, el abandono del hábito tabáquico y el consejo dietético. Debido a que gran parte de los pacientes acuden a su odontólogo para someterse a exámenes de rutina, pero sólo asisten a su médico de cabecera cuando están enfermos, los dentistas se encuentran en una posición privilegiada para preguntar a los pacientes sobre sus hábitos de consumo y detectar los primeros signos de consumo excesivo de alcohol, tales como mal estado de salud oral, erosiones dentales y aparición de lesiones poten-cialmente malignas.21 Estudios recientes en el Reino Unido demuestran que pocos odontólogos proporcio-nan consejos relacionados al uso de alcohol en la prác-tica diaria, lo que sugiere que hay margen para mejorar este comportamiento.22

El principal papel de los odontólogos es la identi-ficación del hábito, estimular su abandono a través de intervenciones breves y cuando sea apropiado referir el paciente para el tratamiento en centros especializados.23 Una intervención breve es una conversación estructu-rada, basada en la evidencia, acerca del consumo de alcohol, que busca de una manera no conflictiva motivar y apoyar a una persona a pensar y/o planificar un cam-bio en su conducta de consumo con el fin de reducir el consumo y/o su riesgo de daño.24

Figura 1Efectos del cese del hábito tabáquico sobre la cavidad oral.

12 horas

Cuando un fumador deja de fumar:

No tinción dentaria por el tabaco

Mejoría de la respuesta al tratamiento periodontal

Disminución de la pérdida dentaria. Mejoría de la salud periodontal

Disminución del riesgo de padecer un cáncer oral

1-9 meses 1 año 1-20 años



Tabaco + alcohol Se ha visto que existe una fuerte asociación entre el

elevado consumo de alcohol y el tabaco. La conjunción de ambos factores contribuye a incrementar la inciden-cia de varias neoplasias, especialmente los cánceres de cabeza y cuello;25 los grandes bebedores y fumadores tienen 38 veces más riesgo que los que se abstienen de ambos productos.5 La asociación de tabaco y alcohol está íntimamente relacionada no sólo con el desarrollo del cáncer oral, sino también con el curso de la enferme-dad y está ligada a un peor pronóstico.26 Fumar aumenta la carga de acetaldehído consiguiente al consumo de alcohol, y beber alcohol aumenta la activación de los pro-carcinógenos presentes en el tabaco. El tabaco y el alcohol tienen un efecto carcinogénico sinérgico y estos factores de riesgo a menudo coexisten como estilos de vida.5 Se estima que el riesgo de padecer cáncer oral atri-buible a la combinación de alcohol y tabaco es del 80 %.5

DietaEntre los factores de riesgo relacionados con el

cáncer oral, se ha visto que la dieta juega un papel muy importante.27 Diversos estudios epidemiológicos han demostrado una relación inversa entre el consumo de frutas y verduras, y el riesgo de padecer cáncer oral. El efecto beneficioso de frutas y verduras se ha atribuido a varios micronutrientes como los flavonoides, otros polifenoles y la fibra.27 Se ha demostrado que la dieta mediterránea está particularmente asociada con un bajo nivel de riesgo de padecer cáncer oral.28

Entre los componentes de la dieta mediterránea que tienen un efecto beneficioso sobre los cánceres del tracto aero-digestivo superior están los alimentos de origen vegetal. Esto implica un alto consumo de diversos micronutrientes con propiedades antioxidantes y anti-cancerígenas, incluyendo los carotenoides, vitaminas C y E, flavonoides, fitoesteroles, folatos y fibra.29

Los mecanismos de acción y los papeles relativos de los distintos micronutrientes no están del todo cla-ros. Algunos han postulado que, ya que los alimentos vegetales contienen sustancias con propiedades antioxi-dantes y anti-cancerígenas, estos componentes podrían desempeñar un papel fundamental para contrarrestar los efectos perjudiciales de otras actividades canceríge-nas, tales como el tabaco y el alcohol.7 El papel protector de las frutas y verduras podría explicarse de dos formas diferentes biológicamente plausibles: En primer lugar, las dietas ricas en frutas y verduras se asocian general-mente con una mejor dieta global, ya que los pacientes con un mayor consumo de frutas y verduras tienen un mejor estado nutricional. En segundo lugar, los compo-nentes de frutas y verduras pueden inducir un efecto de protección local en la mucosa oral que impida la regene-ración de las lesiones locales, probablemente mediante

la modificación del estado oxidativo de las células en transformación.30 Se estima que en las personas con un consumo adecuado de frutas y vegetales se reduce un 50% el riesgo de padecer un cáncer oral.31

El papel de la dieta juega un papel importante no sólo en la prevención sino también en el pronóstico de la enfermedad. En este sentido, se ha demostrado que una ingesta semanal alta de frutas y verduras, antes y después del diagnóstico de un cáncer oral, se asocia con una menor tasa de recurrencia y un aumento de la supervivencia,32 así como con un efecto protector frente a la aparición de segundos tumores primarios.33 Por otra parte, se ha relacionado un aumento del riesgo de pade-cer un cáncer oral con una ingesta importante de carnes y productos procesados.34

Recientemente, se ha propuesto una estrategia de prevención del cáncer oral basándose en la educación del paciente respecto a los efectos protectores de la dieta rica en frutas y vegetales. Los autores inciden en que los suplementos dietéticos no muestran el mismo efecto protector. Además, destacan la importancia de proporcionar información adicional para ayudar a los pacientes a hacer cambios positivos en su estilo de vida para reducir el riesgo de desarrollar un cáncer oral, como último paso derivar a los pacientes a dietistas para valo-rar la terapia médica-nutricional.35

Virus del Papiloma Humano (VPH)Actualmente, el VPH se considera un factor carcino-

génico de la cavidad oral y orofaringe, como ha recono-cido la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC).36

Se conocen más de 100 tipos de VPH. En la cavidad oral, se han aislado los genotipos VPH-6, 11, 16, 18, 31, 33 y 42.37 Su prevalencia ha sido confirmada en lesiones benignas y neoplasias mediante diversas técnicas mole-culares, siendo la técnica de detección más sensible la PCR.38

Se desconoce si la infección por más de un genotipo aumenta el riesgo de malignidad y, en el caso de que lo haga, si ese tumor maligno será más agresivo que el que aparezca tras la infección por un solo genotipo.39

Se ha comprobado que los pacientes con la aso-ciación VPH-CCE orofaríngeo tienen mejor pronóstico que los que tienen CCE orofaríngeo VPH-negativo.40-42

Concretamente en el cáncer oral, se consideran VPH de alto riesgo los genotipos 16 y 18, ya que se cree que tienen un papel importante en la carcinogénesis y la progresión del tumor,38 predominantemente a través de la acción de dos oncogenes virales (E6 y E7).37

Se sabe que la principal vía de transmisión del virus es la actividad sexual. En los últimos años se ha introdu-cido la vacuna contra el VPH como una medida de salud pública contra la infección anogenital por VPH, lo que



podría tener un impacto favorable en la frecuencia de CCE oral y orofaríngeo asociado al VPH.39

Se han desarrollado dos vacunas contra el VPH: CervarixTM, una vacuna bivalente contra VPH-16 y -18, y GardasilR, vacuna cuadrivalente contra VPH-6, -11, -16 y -18.43 Los datos obtenidos en ensayos clínicos indican que la protección contra el cáncer de cuello de útero se mantiene durante un período de 4,5 años con la vacuna CervarixTM.44 En cuanto a GardasilR, un estudio multicén-trico aleatorizado ha demostrado que proporciona una cobertura del 100%, y una prevención eficaz contra las infecciones y enfermedades causadas por los genotipos incluidos en la vacuna.45

Se ha visto que la vacuna es mucho menos efectiva en mujeres que han estado previamente expuestas al VPH.46 Es evidente, por lo tanto, que la vacunación antes del inicio de la actividad sexual parece proporcionar mayores beneficios en la prevención.47

A pesar de todo ésto, en los últimos años han apa-recido algunos estudios con una opinión contradictoria en relación a la asociación VPH-cáncer oral. Lopes et al.,48 señalaron que la prevalencia de genotipos de alto riesgo de VPH en el CCE de la cavidad oral es muy bajo, inferior al 2%. Afirman que hay poca evidencia para sugerir que el CCE de la cavidad oral está asociado con los tipos de alto riesgo de VPH y defienden que los tests de rutina de VPH en estos tumores no están justificados.

La fuerte asociación VPH-CCE orofaríngeo se cree que es debida a un microentorno único formado por la mucosa especializada y la mucosa asociada al teji-do linfoide, que comprende las amígdalas faríngeas y la amígdala lingual. Este tejido linfoepitelial facilitaría la infección de los queratinocitos basales del epitelio reticulado por VPH-16 y 18, lo que facilitaría una infec-ción persistente, expresión estable de oncoproteínas y transformación a carcinoma, aunque los mecanismos precisos aún no se han aclarado definitivamente.49 Lopes et al.48 sostienen que no existe este tejido linfoepitelial especializado en la cavidad oral, lo que justificaría la ausencia de infección por VPH en la cavidad oral.

A día de hoy, siguen existiendo algunas preguntas aún sin respuesta: ¿Es necesario hacer determinaciones seriadas de VPH en pacientes con cáncer oral? Esta pre-gunta tiene sentido si sabemos que la prevalencia de genotipos de alto riesgo de VPH en el CCE de la cavidad oral es muy bajo; ¿Sería necesario vacunar a toda la población? La infección genital por VPH en los hom-bres parece ser tan común como en las mujeres, pero en general asintomática y, por lo tanto, un importante reservorio oculto del virus, lo que contribuye al desa-rrollo de enfermedades de cuello uterino.39 Por lo tanto, con el fin de controlar mejor la transmisión del VPH, los programas de vacunación deberían coordinarse para incluir tanto a hombres como a mujeres,47 lo que pre-

sumiblemente conllevaría una relación coste-beneficio muy elevada.

Factores medioambientalesLa radiación ultravioleta de la luz solar constituye

un factor etiológico en el desarrollo del carcinoma de células escamosas de labio, fundamentalmente del infe-rior. La protección frente a las radiaciones solares puede disminuir la incidencia del cáncer de labio,5 por lo que debemos recomendar la utilización de cremas o repara-dores labiales con protección solar.

PReVencIón secundARIASe refiere a la detección de la enfermedad en una

etapa precoz de su historia natural. Una actuación tem-prana conducirá a la curación o a una minimización del daño, reduciendo finalmente la mortalidad. La detección precoz en estadios asintomáticos garantiza no sólo un aumento en las tasas de supervivencia, sino también una mejor calidad de vida, como consecuencia de tratamien-tos menos agresivos y mutilantes.

Las tasas de curación del cáncer oral dependen de su estadio. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 80% en estadios iniciales, 40% en neoplasias con afectación regional y menos del 20% para pacientes con metástasis a distancia.50 Lamentablemente, aproximadamente el 50% de los casos de cáncer oral son diagnosticados en estadios avanzados (estadios III y IV).51 Estos resultados deben considerarse malos si se tiene en cuenta que los carcinomas de células escamosas se forman en el epi-telio superficial de la cavidad oral, por lo que producen cambios visibles precoces.

El retraso diagnóstico se puede deber tanto al pacien-te, como al profesional y también a la accesibilidad al sistema de salud. La demora o retraso profesional puede definirse como el período comprendido entre la primera consulta del paciente con un profesional de la salud hasta el diagnóstico patológico definitivo. Entre las cau-sas del retraso profesional se incluyen el examen clínico deficiente, signos clínicos no específicos, un bajo índice de sospecha, la falta de familiaridad y experiencia con la enfermedad, y la presencia de comorbilidades52 (Figura 2). En este sentido es posible avanzar en el diagnóstico precoz del cáncer oral incidiendo en la disminución del retraso diagnóstico por parte del profesional. Para ello, deberíamos plantearnos la búsqueda sistemática de lesiones malignas y potencialmente malignas en todos los pacientes, y en especial en aquellos con factores de riesgo conocidos. El clínico debe realizar siempre una exploración completa de la mucosa oral y especialmen-te en aquellas localizaciones de alto riesgo, como por ejemplo el suelo de la boca y los bordes laterales de la lengua.53 Hay que tener presente que los carcinomas orales en estadios precoces difieren clínicamente de las



lesiones en estadios avanzados.54 En éstos, la presenta-ción clínica de los carcinomas orales es tan característica que aumenta la sospecha de malignidad; sin embargo, los estadios iniciales son más inespecíficos lo que puede llevar a un retraso o equivocación diagnóstica.

exploración de la cavidad oral La exploración completa de la mucosa de la cavidad

oral dura tan solo unos minutos. Ésta se debe realizar de forma minuciosa, con iluminación adecuada, inci-diendo en las localizaciones de alto riesgo. La utiliza-ción de un espejo intraoral permite la visualización adecuada de zonas que no pueden ser observadas directamente. Para la exploración del suelo de la boca y de la cara ventral de la lengua, el paciente debe tocar el paladar duro con la punta de la lengua, manteniendo la boca abierta. Para explorar la porción posterior del suelo de la boca, el trígono retromolar y el área ventro-lateral posterior de la lengua, se necesita traccionar la punta de la lengua con la ayuda de una gasa hacia la

comisura contralateral. La aplicación de presión exter-na en el área de la glándula submandibular en el lado ipsilateral, permite la elevación de la porción posterior del suelo de la boca y sus estructuras contiguas para ser visualizadas correctamente. Al mismo tiempo, debe utilizarse el espejo para ver indirectamente la cara lin-gual del trígono retromolar. Con la lengua todavía en hiperextensión, la parte anterior del pilar glosopalatino también puede ser examinada. El paladar blando, la úvula y los pilares posteriores se pueden visualizar directamente presionando el centro del tercio medio de la lengua y solicitando al paciente que respire pro-fundamente.54

Aunque la palpación es una parte importante del examen de cabeza y cuello, la visualización directa de las mucosas es más significativa en la detección temprana de lesiones poco voluminosas y con una profundidad mínima. Sin embargo, la palpación debe completar el examen de áreas no accesibles, como por ejemplo la base de la lengua y la vallécula lingual. El cuello debe ser

Inicio

tIemPo

Primeros síntomas

demora del paciente: Desconocimiento por parte de la población acerca del potencial maligno de lesiones orales.

demora del profesional:–Examen clínico deficiente–Bajo índice de sospecha–Ausencia de familiaridad y experiencia con la enfermedad–Signos clínicos inespecíficos–Comorbidades

demora de programación:–Accesibilidad al sistema de Salud–Grado de formación de recepcionista/higienístca dental

Demora de programación

Demora clínica

Demanda de atención

1ª consultaDiagnóstico definitivo

Tratamiento

Demora de pacienteDemora terapéutica

RETRASO DIAGNÓSTICO

Figura 2Retraso diagnóstico del en el cáncer oral y sus principales causas. Modificado de: Gómez I, Warnakulasuriya S, Varela-Centelles PI, López-Jornet P, Suárez-Cunqueiro M, Diz-Dios P, Seoane J. Is early diagnosis of oral cancer a feasible objective? Who is to blame for diagnostic delay? Oral Dis. 2010;16:333-42.



evaluado siempre mediante palpación para la detección de posibles adenopatías.54

Presentación clínica del carcinoma oral precozLos COCE precoces suelen asentar sobre lesiones

potencialmente malignas y diagnosticarse debido en el curso de la exploración clínica y no por la presencia de síntomas.55 Con frecuencia la presentación clínica de un COCE precoz es la de una lesión eritroplásica o eritroleucoplásica: lesión roja o rojo/blanca ligeramente rugosa y bien delimitada. Suelen presentarse cambios en la elasticidad de los tejidos blandos que se induran progresivamente. No suele existir dolor, aunque puede presentarse alguna sensación de disconfort. Además, los carcinomas incipientes pueden presentar signos que refuerzen la sospecha de malignidad; entre ellos se encuentran el sangrado, el crecimiento exofítico supe-rior a 1 mm, la presencia de ulceración crónica de fondo irregular y sucio (que no desaparece tras la supresión de los posibles factores etiológicos), los cambios de textura y la presencia de granulación en la superficie.56

La detección del COCE en estos estadios es de suma importancia. El pronóstico de los pacientes con COCE está condicionado directamente por la extensión y, en particular, por la diseminación del tumor a los ganglios linfáticos cervicales. Parece que ésta diseminación metastásica a los ganglios cervicales se correlaciona directamente con el tamaño del tumor primario. Se ha demostrado que tumores T1 de lengua y suelo de boca presentan metástasis cervicales en el 14% y el 11%, respectivamente, mientras que los tumores T4 las presentan en el 76% y el 53%, respectivamente.57 Además, se ha observado que el desarrollo de metásta-sis cervicales y la supervivencia están más relacionadas con el grosor del tumor (en profundidad) que con su extensión superficial, probablemente por el acceso al sistema linfático, lo que facilita la diseminación regio-nal.58 Sin embargo, no hay concordancia entre los auto-res en relación al grosor (valor de corte) que separa los tumores con un peor pronóstico. Para González Moles y Ruíz Ávila59 se podrían considerar carcinomas orales precoz aquellas lesiones asintomáticas con un diáme-tro menor de 2 cm o con una profundidad de invasión menor a 4 mm.

En el caso de sospecha, siempre es necesario realizar una biopsia y su correspondiente estudio histopatoló-gico, porque las características clínicas de las lesiones malignas y potencialmente malignas son insuficientes para establecer un diagnóstico definitivo. Aunque se ha visto un aumento en la investigación de técnicas auxilia-res de diagnóstico para la detección del cáncer oral (ej. citología exfoliativa, sistemas de detección lumínicos, tinciones vitales, etc.), el verdadero papel de estas téc-nicas en el diagnóstico del cáncer oral aún no está claro

y el estudio histopatológico sigue siendo la técnica de referencia en el diagnóstico del cáncer oral.60-62

PReVencIón teRcIARIAEn este nivel el odontólogo debe actuar para reducir

la posibilidad de la aparición de un nuevo cáncer oral y ayudar al paciente para minimizar los efectos secunda-rios de la terapia oncológica en la boca. El cáncer oral y en particular su tratamiento, pueden causar problemas en el mantenimiento diario de la salud oral. Actualmente, la cirugía y la radioterapia son las dos principales moda-lidades de tratamiento del COCE con potencial curativo, y suelen aplicarse individualmente o en combinación. Además, el desarrollo de nuevos agentes quimioterápi-cos, y de nuevas combinaciones y pautas de tratamiento, han proporcionado una mejora sustancial en la calidad de vida de este grupo de pacientes.63

El tratamiento quirúrgico mutila la anatomía local y la radioterapia puede causar mucositis y daños irrever-sibles en las glándulas salivales y, como consecuencia de la hiposialia, caries e infecciones secundarias entre otras complicaciones. Las drogas citostáticas pueden afectar a los factores de defensa, tanto locales como sistémicos, facilitando la aparición de infecciones cró-nicas o enmascaradas.64 El manejo odontológico del paciente antes, durante y después de la terapia onco-lógica puede reducir significativamente estas compli-caciones y consecuentemente mejorar la calidad de vida del paciente.65 Por lo tanto, se debe priorizar el cuidado odontológico adecuado en la vía de atención a los pacientes diagnosticados de cáncer oral. En este sentido, pocos centros hospitalarios tienen los recursos necesarios para proporcionar una atención odontológi-ca integral y con frecuencia este cuidado debe ser pro-porcionado por el dentista del paciente con el adecua-do asesoramiento del equipo oncológico. Esta es una oportunidad para los odontólogos y sus equipos para desempeñar un papel importante en su comunidad, ya que los pacientes generalmente prefieren ser tratados por su propio dentista y así no tener que desplazarse al centro donde reciben la terapia oncológica para recibir el tratamiento bucodental.66

La necesidad de establecer el tratamiento oncológico con rapidez y con frecuencia requiere modificaciones en el plan de tratamiento ideal. El objetivo principal del tratamiento odontológico es eliminar o estabilizar la enfermedad oral, para minimizar la aparición de com-plicaciones locales y sistémicas durante y después del tratamiento del cáncer oral. El equipo oncológico debe proporcionar información acerca del plan de tratamien-to integral y del pronóstico del paciente.

Los pacientes con frecuencia no conocen los moti-vos de la derivación al odontólogo; por lo tanto, es importante explicar el propósito de la evaluación buco-



dental pre-tratamiento e informar al paciente respecto a las complicaciones orales asociadas, tanto a corto como a largo plazo, resaltando el importante papel del mantenimiento de una correcta salud oral para evitar la aparición de las mismas. Se les debe informar acerca de las complicaciones que anticipamos en la terapia del cáncer (por ejemplo, mucositis, xerostomía, caries, etc.), y de las medidas que pueden adoptar para reducir al mínimo los efectos adversos de la terapia. Se debe tam-bién destacar la importancia del seguimiento a largo plazo, especialmente con respecto a la aparición de la caries post-radiación y de la osteonecrosis. Además, es útil proporcionar información por escrito a los pacien-tes y a sus familiares.

HiposialiaEl tratamiento del cáncer oral produce con frecuencia

un deterioro de la función de las glándulas salivales. La irradiación y las drogas citostáticas provocan una sialo-denitis que a su vez puede conducir a un daño irreversi-ble de la secreción salival con la consecuente hiposialia. Esta disminución progresiva del flujo salival, se acompa-ña de alteraciones cualitativas de la saliva, que se vuelve más espesa y viscosa, con un pH más ácido. El paciente refiere xerostomía y la asocia a disconfort, dolor, dificul-tad en la deglución, la fonación y disfagia.

Aunque la investigación en el campo de la hiposialia y de la sequedad bucal es amplia, no existen protocolos establecidos para estos pacientes basados en la eviden-cia científica.64 Las guías de manejo varían desde la apli-cación de agentes tópicos hasta la utilización de farma-coterapia sistémica. Por lo tanto, es importante adecuar

estas recomendaciones de forma individualizada. En los pacientes que padecen hiposialia es muy importante que mantengan una meticulosa higiene oral, así como la aplicación de flúor. Existe una amplia oferta de pro-ductos para la sequedad bucal en el mercado, con dis-tintas formas de presentación (geles, enjuagues, sprays, pastillas), y el odontólogo debe elegir el más apropiado para cada paciente. Sin embargo, el consejo más impor-tante para el paciente con boca seca es la necesidad de beber un volumen de agua adecuado, aproximadamen-te 1,5 litros de agua al día. Cuando existe la posibilidad de estimular las glándulas salivales se pueden utilizar sialogogos. En este caso la pilocarpina es la droga de elección; sin embargo, no está indicada en todos los pacientes debido a sus efectos adversos, especialmente los cardiovasculares.66 Las principales recomendaciones para el manejo del paciente oncológico con hiposialia se recogen en la tabla 2.

caries post-radiaciónLa hiposialia favorece la colonización de la cavidad

oral con microflora cariogénica. Además, la saliva pier-de su capacidad tampón y desaparece la autoclisis, lo que predispone al paciente a la aparición de caries dental post-radiación. Éstas suelen ser caries agresivas, de rápida evolución y se caracterizan por el deterioro dental a nivel del límite amelo-cementario provocando su decapitación. La prevención de estas lesiones debe empezar por la motivación en la higiene del paciente; se debe recomendar una dieta suave y equilibrada, así como evitar alimentos cariogénicos. La fluorización es el método de elección para combatir la caries post-radiación en todos los pacientes con cáncer oral. Se recomienda la aplicación diaria de gel de fluoruro de

Tabla 2 Tratamiento de la hiposialia posterior a la terapia oncológica

–Sialometría pretratamiento (comparación con valores post-trata-miento)

–Paciente debe beber mínimo de 1,5 l de agua diario

–Estímulos masticatorios: gomas de mascar con xilitol (o libre azúcar)

–Sustitutos de la saliva “Salivas artificiales”

–Soluciones que contienen mucina, carboximetil celulosa, enzimas.

–Instrucciones de higiene oral

–Consejos dietéticos

–Estimulantes de la saliva (pérdida parcial del parénquima glan-dular)

–Estimulantes parasimpaticomiméticos: Pilocarpina comprimidos 5mg/día 4 veces al día, o gotas a concentración de 2%.

Modificada de Meurman JH, Grönroos L. Oral and dental health care of oral cancer patients: hyposalivation, caries and infections. Oral Oncol 2010;46:464-7.

Figura 3Aplicación de gel de fluoruro de sodio al 1% en cubetas indivi-dualizadas para la prevención de caries postradiación.



sodio al 1% en cubetas individuales (Figura 3), durante la radiación y hasta que desaparezcan los efectos agudos de la radiación sobre la mucosa oral cuando el pacien-te puede pasar a utilizar enjuagues de flúor al 0,05%. La administración de agentes antibacterianos/antiplaca es otra estrategia de prevención en estos pacientes. Algunos autores recomiendan la aplicación de gel de clorhexidina al 1% en aquellos pacientes con altas con-centraciones de Streptococcus mutans en la saliva.64 Las recomendaciones para la prevención de la caries post-radiación se recogen en la tabla 3.

Infecciones micóticas secundariasLa alteración de las funciones de la mucosa oral, así

como la hiposialia, la inmunosupresión producida por el tratamiento oncológico y la utilización frecuente de antibióticos, puede dar lugar a la aparición de infec-ciones oportunistas y sobreinfecciones, siendo la más frecuente la candidiasis oral. Como medidas de preven-ción se deben reforzar las instrucciones de higiene oral, particularmente en los pacientes portadores de prótesis removibles. Antes de la administración de agentes anti-fúngicos se debe confirmar el diagnóstico de candidia-sis, a través de estudios microbiológicos. Las candidiasis orales se tratan preferentemente con agentes antifúngi-cos tópicos; sin embargo, algunos casos severos necesi-tan la utilización de agentes sistémicos, incluso por vía intravenosa. Las pautas de prevención y tratamiento de la candidiasis oral en el paciente oncológico se recogen en la tabla 4.

osteorradionecrosisEs quizás la complicación oral más severa tras la

radioterapia de cabeza y cuello. Se define como una zona de exposición ósea en un campo previamente irradiado, de al menos 6 semanas de evolución y en ausencia de recidiva tumoral. Aunque parece ser que el riesgo es máximo los 2 primeros años tras la administra-ción de la radioterapia, éste se mantiene en el tiempo. El manejo de la osteorradionecrosis requiere con fre-cuencia tratamiento mutilante, afectando la función y la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, el enfoque preventivo es prioritario. La incidencia de osteorradione-crosis puede minimizarse con una atención bucodental adecuada previamente a la terapia oncológica. Aunque la osteorradionecrosis puede aparecer de forma espon-tánea, la mayoría de los casos se asocian a exodoncias y, por lo tanto, se debe realizar la extracción de todos los dientes no restaurables y con mal pronóstico antes de iniciar la radioterapia para minimizar la necesidad de manipulaciones dentarias después del tratamien-to oncológico.67 Preferentemente estas extracciones se realizarán con una antelación suficiente que permita la reparación de los tejidos antes de iniciar el tratamiento (al menos 15 días). No existen criterios unificados para la exodoncia previa a la radioterapia, y cada paciente debe ser evaluado de forma individual. En aquéllos que requieran extracciones después de recibir la radiotera-pia, se deben realizar procedimientos atraumáticos, con alveolectomía y cierre primario;68 algunos autores reco-miendan profilaxis antibiótica, aunque su efecto benefi-

Tabla 3 Prevención de la caries dental posterior a la irradiación de cabeza y cuello

atención de higiene oral rutinaria –Cepillo de cerdas suaves (cepillar 2-3 veces al día).

–Limpieza con hilo dental y cepillos interproximales (técnica atrau-mática).

–Enjuagues frecuentes

–Dentífrico (Alto contenido en fluor) Ej. Duraphat 5000.

–Fluorización tópica: gel neutral de fluoruro de sodio al 1% en cubetas individuales, durante 5 minutos, diariamente.

–Tratamiento tópico de lesiones con decalcificación precoz (ej. GC Tooth Mousse).

–Valoración del riesgo de caries: Recuento streptococus mutans (> 10 ufc/ml de saliva): Clorhexidina 1% en gel en cubetas individua-les por 2 semanas cada 3 meses.

Consejos dietaDisminuir ingesta de azúcares y carbohidratos fermentables.


Tabla 4 Prevención y tratamiento de la candidiasis secundaria a la terapia oncológica

Prevención –Instrucciones higiene oral.

–Limpieza de prótesis removibles mínimo 2 veces al día.

–Enjuagues con solución salina 0,9% + solución de bicarbonato de sodio (1 cuchara (te) de bicarbonato + 1 cuchara (te) de sal diluidas en 1 litro de agua).

Tratamiento–Confirmación diagnóstica mediante cultivo y antifungigrama.

–Preferentemente agentes tópicos. Ej: Nistatina (100.000 I/U) 3-4 veces al día, 21 días.

–Considerar tratamiento sistémico en infecciones más severas y resistentes. Ej: Fluconazol 100-150 mg, 1 vez al día, 21 días.

–Colutorios con clorhexidina al 0,12%

–Considerar rebase y ajuste de prótesis removibles.




cioso en la reducción del riesgo de osteorradionecrosis no se ha confirmado.69 Los criterios para la extracción dentaria antes y después del tratamiento radioterápico se detallan en la tabla 5.

conclusIonesAl menos el 75% de todos los cánceres orales podrían

prevenirse con la eliminación de los factores de riesgo, como el consumo de alcohol y tabaco. Dejar de fumar contribuye a disminuir el riesgo de padecer cáncer oral en un 35% a los 1-4 años, y en un 80% a los 20 años, hasta recuperar el nivel de los no fumadores. El tratamiento de la dependencia al tabaco es un paso importante para disminuir el cáncer oral en pacientes de alto riesgo. El diagnóstico precoz del cáncer oral mediante la explora-ción de la cavidad oral y realización de técnicas comple-mentarias mejora el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. La biopsia es una técnica imprescindible para el diagnóstico definitivo del cáncer oral. El correcto manejo odontológico del paciente antes, durante y des-pués de la terapia oncológica es de suma importancia, puesto que puede reducir la aparición de complicacio-nes y, consecuentemente, contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.

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Tabla 5 Criterios para la exodoncia antes y después de la radioterapia de cabeza y cuello

Pre-radiación de cabeza y cuello–Caries (no restaurables).

–Enfermedad periapical activa (dientes sintomáticos).

–Enfermedad periodontal moderada y severa.

–Impactación parcial o erupción incompleta.

–Lesiones periapicales extensas (si no son crónicas o bien localizadas).

Post-radiación de cabeza y cuelloDemorar 18 meses las extracciones si posible, si no, realizar:

–Técnica anestésica sin vasoconstrictor.

–Evitar anestesia intraligamentosa.

–Alveolectomía y cierre primario (colgajo mucoperióstico).

–Limitar el numero de extracciones por sesión.

–Espaciar las exodoncias en el tiempo.

–Considerar profilaxis antibiótica previa la extracción.

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ORIGINAL RCOE 2013;18(2):87-98

Actuación del dentista frente a un paciente fumadorCabezas Hernández B*, Bravo Pérez M **, Llodra Calvo JC*** y Villa Vigil A****

RESUMENEn este artículo se revisa el papel del dentista en la deshabituación tabáquica con especial énfasis en el consejo sanitario y en la inter-vención breve. Sin embargo, no parece necesario que el dentista conozca en profundidad los distintos tipos de tratamiento y los lleve a cabo en su consulta. Si bien, en la consulta dental parecen darse todas las condiciones necesarias para realizar el tratamiento del tabaquismo. Si se decide no tratar el tabaquismo de un pacien-te es recomendable que tras el obligatorio consejo sanitario se le dé al paciente algún tipo de folleto con información sobre cómo dejar de fumar para que ayudar al paciente hasta éste acuda a una Unidad de Tabaquismo.

Palabras clave: Tabaquismo, dentista.

ABSTRACTThis paper reviews on the role of dentists in smoking cessation, focusing in counselling and short intervention. It does not seem to be necessary for the dentist to be knowdegeable on the different treatments and to provide them at his/her practice, although the dental office seems to meet all requirements to undertake effecti-ve tobacco-cessation therapies. In case the dentist decides not to treat tobacco addiction, adequate advice should be provided and the patient offered leaflets on how to quit smoking in order to help him/her until seen at a tobacco control unit.

Key words: Smoking habit, dentist.

En 1988, la Organización Mundial de la Salud define el tabaquismo como una enfermedad adictiva cróni-ca. A partir de esta fecha se establecen las bases para considerar el tabaco como una sustancia que genera dependencia. De hecho, el tabaco es considerado una de las drogas con mayor capacidad de generar adicción.

La mayoría de personas que fuman refieren el deseo de dejar de fumar. El 60% lo ha intentado alguna vez. Sin embargo, anualmente, sólo entre un 3% y un 5% de quienes fuman, y realizan intentos de cesación, lo consigue con éxito.1,2 Esta baja tasa de éxito puede ser explicada en parte por el hecho de que la mayoría de los intentos de abandono se realizan sin ayuda.

La adicción al tabaco es una condición clínica cró-nica, difícil de superar si no se dispone del apoyo y del tratamiento adecuados.3,4 Hay que tener en cuenta que el cambio de una conducta no es un hecho puntual, sino que responde a un proceso ya descrito por Prochaska y DiClemnte en el año 1982, en el que se suceden varias etapas de forma espiral a lo largo de un tiempo más o menos extenso. Este proceso, generalmente largo, es susceptible de acelerarse tras la intervención de un pro-fesional sanitario adiestrado.5

Las fases o estadios de este proceso de cambio (Figura 1) son:

1. Fase de precontemplación: La persona fumadora no es consciente de que el tabaco sea un problema para su salud y no se plantea seriamente dejar de fumar. Si

* Master en Periodoncia e Implantología. Universidad de Oviedo. ** Catedrático de la Universidad de Granada. Departamento de Estomatología. ***Profesor Titular de la Universidad de Granada. Departamento de Estomatología. **** Catedrático Universidad de Oviedo. Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas.

Correspondencia autor: Blanca Cabezas Hernández. Clínica Villavigil. C/ Corrida 14. Entresuelo. 33206 Gijón

Correo electrónico: [email protected] Figura 1Fases del proceso de cambio.

PRECONTEMPLACIÓN

MANTENIMIENTO ACCIÓN PREPARACIÓN

CONTEMPLACIÓN

RECAÍDA

Dra. Blanca Cabezas Hernández


88 Actuación del dentista frente a un paciente fumador: Cabezas Hernández B et al.

se le pregunta si está dispuesta a dejar de fumar en los próximos seis meses responde que no.

2. Fase de contemplación: La persona fumadora reconoce que fumar tiene consecuencias negativas para la salud. Se plantea dejar de fumar en los próximos seis meses.

3. Fase de preparación: La persona fumadora está dispuesta a hacer un intento serio de abandono. Hace planes específicos orientados a tal efecto, como fijar una fecha en los próximos 30 días.

4. Fase de acción: El paciente deja de fumar. Pone en marchas los planes fijados en la etapa de preparación.

Esta fase dura desde el momento en el que el pacien-te deja de fumar hasta 6 meses después del abandono del tabaco.

5. Fase de mantenimiento: El paciente lleva sin fumar entre 6 meses y un año. Al año de haber dejado de fumar la persona se convierte en ex fumador.

Hay que tener en cuenta que las recaídas forman parte de este proceso de cambio. Habitualmente son necesarios varios intentos para cambiar definitivamente de conducta. Por lo tanto, el hábito tabáquico debe con-siderase como un problema crónico, en el que se suce-den fases de remisión y de recaída, lo que hace necesario una atención continuada hasta consolidar el cambio.

Debemos considerar un éxito no sólo que la persona deje de fumar sino cualquier cambio de fase dentro de todo el proceso de abandono del tabaco.

Es fundamental, ante todo fumador, que se investi-gue la fase de abandono en la que se encuentra, pues la actitud que tengamos con él viene determinada por esta fase. El conocimiento de la fase de abandono

permite instaurar el tratamiento más adecuado para cada fumador. En la figura 2 exponemos un sencillo cuestionario que puede llevarse a efecto para hacer el diagnóstico de la fase de abandono en la que se encuentra el fumador.

Se debe intentar cualquier cambio de fase dentro de este proceso de cambio, por lo que nuestra actuación debe dirigirse a todos los pacientes fumadores, aunque ésta sea distinta según el momento en el que se halle el fumador. Para comprender mejor cómo debemos actuar frente a un paciente fumador a continuación se descri-ben los distintos tipos de intervención para el tratamien-to del tabaquismo que existen.

TIPOS DE INTERvENCIÓN ASISTENCIAL EN EL TABAqUISMO

–Consejo sanitario o motivador o intervención pro-motora del cambio.

–Intervención breve.–Intervención intensiva.–Tratamiento especializado.–Intervenciones de carácter comunitario.–Asistencia mediante el uso de tecnologías de la

comunicación.

CONSEJO SANITARIO Entendemos por consejo sanitario una intervención

de entre 1 y 3 minutos de duración, con el estilo propio del médico que se da en una consulta ordinaria. Esta definición ya fue dada por Russell en 1979,6 y, actual-mente no sólo permanece vigente sino que es la más recomendada por los expertos.

Figura 2Cuestionario para el diagnóstico de la fase de abandono.

¿Es usted fumador?

Si contesta que NO:Le felicitamos por ello

Si contesta que NO:Establecemos que está en fase DE PRECONTEMPLACIÓN

Si contesta que NO:Establecemos que está en fase DE CONTEMPLACIÓN

Si contesta que NO:Establecemos que está en fase DE PREPARACIÓN

Si contesta que SÍ:Pasamos a la siguiente pregunta

Si contesta que SÍ:Pasamos a la siguiente pregunta

¿Intentaría dejar de fumar en los próximos seis meses?

¿Intentaría dejar de fumar en el próximo mes?

Actuación del dentista frente a un paciente fumador: Cabezas Hernández B et al. 89


Su efectividad y eficacia son científicamente incuestio-nables. El efecto del consejo sanitario frente a la no inter-vención incrementa la probabilidad de conseguir la absti-nencia, pero además se observa que cuanto más intensa es la intervención mayor es la eficacia obtenida. Todos los profesionales de la salud deberían conocer y poder aplicar el consejo sanitario, independientemente del nivel asistencial en el que desarrollan su trabajo. El obje-tivo del consejo sanitario consiste en Averiguar si la perso-na fuma, Analizar si está dispuesta a dejarlo y Aconsejar el abandono del tabaco (intervención de las “cinco Aes”).

1. Averiguar: El profesional sanitario debe siempre preguntar a todo paciente mayor de 10 años por el con-sumo de tabaco y registrarlo en la historia clínica. La perio-dicidad mínima de esta actuación debe ser cada 2 años.

2. Analizar: Si el paciente es fumador (entendemos por fumador toda persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno) debemos aplicar el cuestionario para el diagnóstico de la fase de abandono en la que se encuen-tra el fumador (Figura 2). Se debe cuantificar el número de cigarrillos que consume al día ya que este dato es de gran importancia para posteriores actuaciones en el tratamiento del tabaquismo.

3. Aconsejar: Nuestro consejo debe ser breve, firme, positivo y personalizado. Debemos aportar informa-ción sobre las consecuencias de fumar, destacando los beneficios del abandono del tabaco. Indagar sobre los motivos que harían que el fumador de plantease la posibilidad de dejar el consumo (en el anexo 1 se reco-gen algunos de los principales motivos personalizados según las distintas circunstancias de cada paciente para dejar de fumar). Y, por último mejorar con nuestra intervención la confianza del paciente para conseguir el objetivo de dejar de fumar.

Si el fumador se encuentra en fase de precontempla-ción debemos con nuestro consejo aportar información para estimular la reflexión y generar ambivalencia frente al hecho de fumar. Si está en fase de contemplación nuestro objetivo será aumentar la motivación y la con-fianza. Resulta útil complementar la información con manuales de autoayuda.

INTERvENCIÓN BREvELa intervención breve viene definida por el concepto

del tiempo, de modo que se trata de intervenciones de menos de 10 minutos realizadas por profesionales de la salud dentro de su ámbito asistencial. El número total de estas sesiones debe ser de tres o menos. Este tipo de intervención no está dirigida a todos los fumadores si no sólo a los que se encuentran en fase de preparación.

El objetivo de la intervención breve consiste en Averiguar si la persona fuma, Analizar si está dispuesta a dejarlo, Aconsejar el abandono del tabaco, Ayudar al

paciente interesado a dejarlo y Acordar visitas de segui-miento (intervención de las “cinco Aes”).

1. Ayudar: El profesional sanitario debe ofrecer su disposición a ayudar al paciente si éste decide plantearse el abandono del tabaco. Puede resultar útil entregar al paciente algún folleto informativo o guía práctica para dejar de fumar. La distribución de materiales de auto-ayuda contribuye a promover el abandono del tabaquis-mo con tasas superiores a las conseguidas sin ningún tipo de intervención, aunque este efecto es pequeño. Por ahora no existe evidencia de que proporcionen un beneficio adicional a otras intervenciones. Sin embargo, sí existe evidencia de que materiales adaptados al perfil de cada persona, son efectivos y más efectivos que los generales, a pesar de que esta eficacia sea pequeña.4

Se debe ofrecer al paciente que esté dispuesto a dejar de fumar tratamiento farmacológico siempre y cuando éste esté indicado.7

Es conveniente que dediquemos al paciente unos minutos (menos de 10) sin prisa, por lo que si nos parece conveniente podemos citar al paciente para otro momento. Nuestra intervención debe ir encami-nada a ayudar a que el fumador conozca su adicción: Grado de dependencia (para lo que podemos aplicar el test de Fagerström, tabla 1); grado de motivación para dejarlo (valorable con el test de Richmond, tabla 2). Un mejor conocimiento de su dependencia le facilitará todo el proceso al proporcionarle armas para controlar las situaciones difíciles, aumentar su autoconfianza, buscar ayuda en su entorno… en definitiva para elaborar un plan para dejar de fumar, en que se deben realizar las siguientes actividades:

–Fijar una fecha de abandono en las siguientes 4 semanas (día D).

–Darle unas recomendaciones para los días previos al día D (Anexo 2).

–Darle unas recomendaciones para los primero días de abandono del tabaco (Anexo 3).

–Entregarle material informativo y una guía práctica para dejar de fumar.

Además del asesoramiento práctico las perso-nas fumadores que intentan dejar de fumar pueden recibir tratamiento farmacológico si está indicado. Debemos explicarles que su uso reduce los sínto-mas de abstinencia y aumenta las probabilidades de éxito. Recomendaremos fármacos a fumadores con alta dependencia (test de Fagerström, los que fuman más de 15 cigarrillos al día o los que lo hacen en la primera media hora tras levantarse) y los fumadores que ya han intentado dejarlo y sufrieron una recaída en las prime-ras semanas.

2. Acordar visitas de seguimiento: Para monitorizar los progresos, reforzar la motivación y realizar el segui-miento del tratamiento. Se recomienda hacer visitas de



Tabla 1 Test de Fasgerström para evaluar la dependencia

Pregunta respuesta Puntos

¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo?

¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido?

¿Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar?

¿Cuántos cigarrillos fuma?

¿Fuma más en las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día?

¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama?

De 0 a 3 puntos: Dependencia baja; 4 a 7 puntos: Dependencia moderada; 8 a 10 puntos: Dependencia alta.

Hasta 5 minutos Entre 6 y 30 minutos Entre 31 - 60 minutosMás de 60 minutos

SíNo

El primero de la mañanaCualquier otro

10 ó menos 11 - 20 21 - 30 31 ó más

SíNo

SíNo

3210

10

10

0123

10

10

Tabla 2 Test de Richmond para valorar la motivación

Pregunta respuesta Puntos

¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?

¿Cuánto interés tiene en dejarlo?

¿Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas?

¿Cabe la posibilidad de que sea un "No fumador" en los próximos seis meses?

Puntuaciones de 0 a 6: Motivación baja; de 7 a 9: Motivación moderada y 10: Motivación alta.

NoSí

Nada Algo Bastante Mucho

Definitivamente NO Quizás SÍ Definitivamente SÍ

Definitivamente NO Quizás SÍ Definitivamente SÍ

01

0123

0123

0123



seguimiento a la primera semana, segunda semana, pri-mer mes, a los 2 ó 3 meses y al año. Estas visitas podemos realizarlas aprovechando una cita que tenga el paciente por cualquier otro motivo.

INTERvENCIÓN INTENSIvAEs aquel tipo de intervención que consta de cuatro o

más sesiones de más de 10 minutos; en general suelen ser 10 visitas de menos de 15 minutos de duración cada una y con una frecuencia individualizada para cada paciente. Se basa en el más que aceptado hecho de que cuanto mayor es la intensidad de la intervención mayor es la respuesta en el tratamiento del tabaquismo. Se trata de un encuentro clínico entre el paciente y un asesor entrenado e incluye las mismas actividades y objetivos que la intervención breve. Este tipo de actuación está dirigido a aquellos fumadores dispuestos a realizar un intento serio y supervisado para dejar de fumar (fase de preparación). Es un tipo de intervención diseñada para ser desarrollada sobre todo en las consultas programa-das de enfermería de los equipos de atención primaria, precisando de la labor conjunta de enfermero y médico para la supervisión de la pauta de los fármacos.8,9

La intervención intensiva puede ser individual o grupal.

TRATAMIENTO ESPECIALIZADOSe diferencia del intensivo por la cualificación de

los profesionales que la desarrollan (al menos un pro-fesional de medicina, de psicología y de enfermería con formación específica en tabaquismo),8,10,11 por la inten-sidad del tratamiento y por el grupo poblacional al que va dirigido. Tiene como objetivo promover la abstinencia del consumo de tabaco cuando las intervenciones inten-sivas no han funcionado o en aquellas personas en las que es urgente dejar de fumar. Está dirigida a quienes presentan una o varias de las siguientes condiciones: a) alto grado de dependencia y fracasos reiterados en la consolidación de la abstinencia; b) patología psiquiátrica asociada; y/o c) personas para quienes, por distintas cir-cunstancias, el mantenimiento del consumo de tabaco en la situación presente conlleva un especial riesgo por presentar serios problemas de salud relacionados con el uso del tabaco (durante el embarazo o antes de una intervención quirúrgica).8,10,12-14

Considerando criterios de coste-efectividad, el tra-tamiento especializado del tabaquismo constituye la intervención asistencial más adecuada para pacientes en situación de alto riesgo, pero no para toda la población en general.

Este tipo de intervención, al igual que la intensiva, puede realizarse de forma individual o en grupo. En ambos casos no existen suficientes pruebas científicas que determinen si es más eficaces una que otra, aunque

si hay evidencias que indican que cuanto más intensa es la intervención mayores son las posibilidades de éxito.

Los entornos clínicos más apropiados para la admi-nistración de este tipo de tratamiento son las Unidades Especializadas de Tabaquismo, denominación que reci-ben aquellos servicios asistenciales que disponen de un equipo multidisciplinar debidamente formado y con sufi-ciente motivación y disponibilidad horaria para aplicarlo. En la tabla 3 se resumen estos tres tipos de intervención.

Las intervenciones de carácter comunitario y la asis-tencia mediante el uso de tecnologías de la comunica-ción no se han descrito por consideras fuera del ámbito de este trabajo.

EN RESUMEN1. Todos los profesionales sanitarios debemos cono-

cer y poner en práctica el consejo sanitario. Éste debe llevarse a cabo siempre y en todos los pacientes, inde-pendientemente de cuál sea el motivo de consulta.

2. Es recomendable que los dentistas estemos fami-liarizados con la intervención breve, ya que su puesta en práctica multiplica las posibilidades de que el paciente deje de fumar. Sin embargo, no es necesario que el dentista conozca en profundidad los distintos tipos de tratamiento y los lleve a cabo en su consulta aunque, desde luego, es deseable. Nuestro papel puede limitarse a remitir al paciente a una Unidad de Tabaquismo de su centro de salud una vez que el paciente se encuentra en fase de preparación. Si bien nos parece que en la consul-ta dental se dan todas las condiciones necesarias para realizar el tratamiento del tabaquismo.

3. Si se decide no tratar el tabaquismo de un paciente es recomendable que tras el obligatorio consejo sanitario se le dé al paciente algún tipo de folleto con información sobre cómo dejar de fumar para que ayudar al paciente hasta éste acuda a una Unidad de Tabaquismo. Se ha ela-borado un algoritmo que resume cual debe ser la conducta a seguir en un paciente con respecto al tabaco (Figura 3).

TRATAMIENTOSUna vez descritos los tipos de intervenciones explica-

remos las distintas opciones de tratamientos que existen en la actualidad.

Tratamientos farmacológicos

Tratamientos de primera elecciónActualmente se consideran tratamientos de prime-

ra línea, por su eficacia y seguridad, la terapia susti-tutiva con nicotina (TSN), el hidrocloruro de bupro-pión (Zyntabac®), y más recientemente la vareniclina (Champix®), quedando en un segundo escalón tera-péutico la nortriptilina y la clonidina por sus frecuentes problemas de tolerancia.



Los fármacos de primera elección pueden der utiliza-dos por todos los fumadores que deseen dejar de fumar salvo que exista alguna patología que contraindique su uso, se trate de mujeres gestantes o lactantes, adoles-centes o personas que fuman menos de 10 cigarrillos al día.

1. Terapia sustitutiva con nicotinaLa TSN consiste en la administración de nicotina a un

fumador que quiere dejar de serlo por una vía distinta del cigarrillo en una cantidad suficiente para evitar los efectos desagradables del síndrome de abstinencia nico-tínica pero en cantidad insuficiente como para crearle dependencia.15 El uso apropiado de TSN en personas que desean dejar de fumar se ha demostrado eficaz, duplicando las tasas de abstinencia a los 6 y 12 meses, con respecto a la intervención placebo.16,17

Sus resultados mejoran cuanto más se adecua su uti-lización a las características de cada paciente (presenta-ción y dosificación) y cuando su administración va acom-

pañada de una intervención de apoyo (intervención breve y/o terapia psicológica de apoyo). No obstante, también se ha mostrado eficaz, aunque en menor grado, en ausencia de este tipo de apoyo. La TSN puede utilizar-se mediante la administración de nicotina por vía trans-dérmica (parches), oral (goma de mascar, comprimidos para chupar y comprimidos sublinguales), intranasal o inhalatoria (spray nasal). En la actualidad, en nuestro país sólo se dispone de chicles, parches y comprimidos para chupar. La liberación de nicotina cuando se administra a través de comprimidos o de chicles es muy rápida, aunque no tanto como cuando se da una calada, lo que resulta muy eficaz para controlar el “craving” o deseo intenso de fumar; mientras que los parches consiguen una liberación lenta lo ayuda controlar los síntomas de la abstinencia. Ambos tipos pueden administrarse a la vez en la llamada terapia combinada que ha mostrado discretamente más eficaz que cuando se administran de forma separada.

Tabla 3 Resumen de los tipos de intervención

Quién a quién Dónde Qué

Consejo sanitario

intervención breve

intervención intensiva

Tratamiento Especializado

Todos los profesionales sanitarios

Los profesionales sanitarios entrenados

Los profesionales sanitarios entrenados con tiempo para ello

Equipo formado por al menos un médico, un psicólogo y un enfermero con formación en tabaquismo y tiempo para llevarlo a cabo

A todos los pacientes

A los pacientes en fase de preparación

A los pacientes en fase de preparación en los que falló la intervención breve

Pacientes en los que es urgente que dejen de fumarPacientes en los que fallaron las terapias anterioresPacientes con patología psiquiátrica grave asociada

En la consulta ordinaria

En la consulta ordinaria o programada

En consultas programadas, generalmente de enfermería bajo la supervisión de un médico

En la Unidades Especializadas de Tabaquismo

Averiguar si fumaAnalizar la fase en la que estáAconsejar de forma breve, clara, positiva y personalizada

Consejo sanitario más:Ayudar al paciente con técnica psicológicas y fármacosAcordar visitas de seguimiento

Lo mismo que la intervención breve pero con más visitas y de mayor duración

Lo mismo que la intervención intensiva pero más intensa



Se ha realizado un breve resumen de la dosificación, modo de uso contraindicaciones, efectos secundarios y precauciones en el anexo 4.

2. Bupropion (Zyntabac®)Es el primer medicamento no nicotínico que ha

demostrado su eficacia en el tratamiento del tabaquis-mo. Se trata de un antidepresivo que inhibe de forma selectiva la receptación neuronal de noradrenalina y dopamina, incrementando los niveles de estas sustan-cias en las sinapsis neuronales. Al aumentar los niveles de dopamina se disminuye el “craving” mientras que al aumentar las concentración de noradrenalina se consi-gue minimizar los efectos del síndrome de abstinencia (ansiedad, irritabilidad…). Hay estudios in vitro que

muestran que el bupropion también es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicotínicos de la acetilcolina, lo contribuiría a aumentar su eficacia en el tratamiento de la depencencia a la nicotina.18 A pesar de que las diversas acciones que realiza el bupropión en el ámbito de los neurotransmisores en el sistema nervioso central son muy conocidas, no se conoce con exactitud su mecanismo de acción en el cese tabáquico.

El bupropión constituye un tratamiento eficaz para dejar de fumar, cuando se usa como coadyuvante del consejo sanitario y del tratamiento psicológico especiali-zado. El uso de bupropión dobla las tasas de abstinencia a los 6 y 12 meses de la intervención, cuando se compara con placebo.19,20,21

Figura 3Algoritmo de intervención

Precontemplación

¿FUMA?

Contemplación Preparación

No en los próximos 6 meses

Sí en los próximos 6 meses

Sí en el próximo mes

Aplicar el consejo sanitario

No fumador: Animar, prevenir y preguntar cada 2 años hasta los 25

Exfumador: Felicitar y preguntar cada 2 años

¿Está pensando seriamente en dejarlo?

CUANTIFICAR

NO

SÍ

Citar en un programa de: Intervención breve, intensivo o tratamiento especializado



Todos los fumadores Sentirse mejor

Mayor capacidad para hacer ejercicio

Ahorro de dinero

Vida más larga y de mejor calidad

adolescentes Mejor rendimiento deportivo

Ahorro de dinero

Evitar halitosis y dientes amarillos

Menor número de infecciones respiratorias

Mayor libertad por el control que ejerce fumar

Embarazadas Mayor riesgo de aborto y muerte perinatal

Mayor riesgo de bajo peso del recién nacido

Mayor riesgo de complicaciones en el embarazo y en el parto

Padres Papel modélico

Mayor riesgo de infecciones respiratorias en sus hijos

aNEXO 1 Motivos para dejar de fumar

adultos asintomáticos Doble de riesgo de enfermedad cardiaca

Seis veces más de riesgo de enfisema

Diez veces más de riesgo de cáncer de pulmón

Se pierden 10 años de vida

Coste del tabaco

Evitar arrugas, mal aliento e inflamación de las encías

Poca aceptabilidad social

adultos sintomáticos Dolor de garganta y tos

Infecciones respiratorias

Disnea

Úlcera gástrica

Reflujo esofágico

Angina de pecho

Claudicación intermitente

Osteoporosis

aNEXO 2 Recomendaciones para los días previos al día D

lista de motivos

registro del consumo de cigarrillos

búsqueda de apoyos

Creación de espacios sin humo

Modificación de rutinas con riesgo de fumar

Lista con los motivos por los que fuma

Lista con los motivos por los que quiere dejar de fumar

Los que fuma durante al menos todo un día laborableLos que fuma durante al menos todo un día festivoSeñalando el grado de necesidad (de 1 a 3) y las cir-cunstancias en las que los fuma

Informar a familia, amigos, compañeros de trabajo… de su decisión para pedir su ayuda

Dejar de fumar en aquellos sitios donde pase mucho tiempoRetirar los productos relacionados con el tabaco

Buscar alternativas a fumar como beber agua en aque-llas situaciones en las que el fumador desea fumar

Es conveniente que las tenga presentes durante todo el proceso

Pretendemos hacerle consciente del acto de fumar, desautomatizar la conducta e capacitarle para identificar las situaciones de riesgo

Es útil informar sobre el síndrome de abstinencia y dar consejos para controlar sus síntomas



aNEXO 3 Síndrome de abstinencia

SÍNTOMaS rECOMENDaCiONES

Craving Desaparece en unos minutos Cada vez es menos intenso y frecuente Cambiar de actividad Beber agua o zumo Comer algo bajo en calorías

aumento del apetito Beber mucha agua Aumentar las ingesta de frutas y verduras Hacer ejercicio físico

Cefalea Técnicas de relajación Analgésicos

insomnio Evitar bebidas estimulantes Técnicas de relajación Ejercicio físico

ansiedad Evitar bebidas estimulantes Técnicas de relajación Ejercicio físico

Dificultad de No exigirse demasiado concentración durante unas dos semanas Evitar las bebidas alcohólicas

Cansancio Dormir más

aumento de las tos Beber muchos líquidos

Estreñimiento Dieta rica en fibra y líquidos Ejercicio físico

SÍNTOMaS rECOMENDaCiONES

aNEXO 4TSN

Presentación

Dosificación

instrucciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Precauciones

Parches

16 h: 5, 10 y 15 mg24 h: 7, 14 y 21 mg 4 semanas 15 mg (16h); 21 mg (24 h) 2 semanas 10 mg (16h); 14 mg (24 h) 2 semanas 5 mg (16h); 7mg (24 h)Entre 6-8 semanas sin exceder de 12

Sobre piel sana y sin velloColocar uno cada mañanaNo repetir la misma zona en 7 días

Dermatológicos localesCefaleaInsomnio y pesadillas

Chicles Comprimidos

2 y 4 mg 1 y 2 mg (equivalentes a chicles de 2 y 4 mg)

Fumadores de menos de 20 cigarrillos día: chicle 2 mg o comp de 1Fumadores de más de 20 cigarrillos día: chicle 4 mg o comp de 21 cada 1 ó 2 h durante 6-8 semanas. Disminuir la dosis progresivamenteNo exceder de 25 unidades al día de 2mg ni de 15 de 4 mg

Masticar o chupar hasta percibir un sabor picante. “Guardar” entre la mejilla y la encía hasta que disminuya el sabor picante. Repetir.Cada chicle o comp debe durar 30 minutosNo comer ni beber durante su uso ni 15 minutos antesLas bebidas ácidas (refrescos, café, zumos) disminuyen su eficacia

Dolor muscular en la mandíbulaPirosis, nauseas, vómito e hipocefalea

HTA no controladaÚlcera péptica activaFeocromocitomaHipertiroidismoDaño hepático o renal grave

Enfermedad cardiovascular aguda o inestable



Aunque no existen suficientes pruebas que confirme un incremento de la eficacia al realizar una combinación de tratamientos, en algunos pacientes puede estar indi-cada la combinación de TSN, en cualquiera de sus formas de administración y bupropion.

Como en el apartado anterior no nos hemos deteni-do a explicar el mecanismo de acción, posología, con-traindicaciones ni efectos secundarios, sino que se ha hecho un breve resumen en el anexo 5.

3. Vareniclina (Champix®)Vareniclina es un nuevo tratamiento utilizado en

programas de deshabituación tabáquica. En mayo de 2006 fue aprobado con este fin por parte de la agencia estadounidense del medicamento. En España se aprobó con idéntica indicación en enero de 2007.

Se trata de un fármaco específicamente diseña-do para ayudar a los fumadores a dejar de fumar.22,23

Presenta un efecto agonista parcial de los receptores nicotínicos α4 β2. Su acción selectiva sobre estos receptores, provocaría un aumento de los niveles de dopamina, lo que minimizaría las manifestaciones clí-nicas del síndrome de abstinencia y del deseo de fumar (actividad agonista). Al mismo tiempo evitaría o, al menos reduciría, los efectos placenteros derivados de la actuación de la nicotina por evitar su unión a los receptores α4 β2 (actividad antagonista).24 Este último punto podría ser importante en cuanto a la prevención de las recaídas.

El doble efecto de vareniclina (agonista y antago-nista) es una característica diferencial respecto de otros tratamientos.

Vareniclina triplica las probabilidades de conse-guir la abstinencia a largo plazo cuando se compara con intentos para dejar de fumar sin apoyo farmaco-lógico.25

aNEXO 5Bupropion y vareniclina

Presentación

Dosificación

instrucciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Precauciones

bupropion

Comprimidos de 150 mg

Empezar 1 ó 2 semanas antes de dejar de fumar-1/24 h los 6 primeros días-1/12 h desde el día 7 hasta 7-9 semanas desde que se dejó de fumar

Fijar el día D 1 ó 2 semanas después de haber empezado a tomar la medicación

InsomnioCefaleaSequedad de boca y alteraciones en el gustoReacciones cutáneas

Hipersensibilidad al medicamentoHistoria actual o pasada de convulsionesTumor del SNCCirrosis hepática graveTratamiento del alcoholismoAnorexia-bulimia actual o pasadaTratamiento con IMAOs en las 2 semanas ante-rioresTrastorno bipolar

En insuficiencia hepática, renal o ancianos, la dosis recomendada es de 150 mg al díaSi el umbral convulsivo está disminuido no debe usarse salvo que el riesgo de seguir fumando sea mayor que el de las convulsiones Interacciones con otros medicamentos

Vareniclina

Comprimidos de 0,5 y de 1 mg

1-3 día: 0,5 mg/24 h4-7 día: 0,5 mg/12 h8 día-final del tratamiento: 1 mg/12 hDuración del tratamiento: 12 semanas

Fijar el día D 1 ó 2 semanas después de haber empezado a tomar la medicación

Nauseas y vómitosCefaleaInsomnio y sueños anormalesEstreñimiento y flatulencia

Hipersensibilidad al medicamento

Poca experiencia de usoNo existen interacciones clínicamente significativasNo se recomienda usar en menores de 18 años



Comparativamente con bupropión también se obje-tivó una diferencia significativa en la tasa de éxitos a favor de la vareniclina.26

Al igual que en los apartados anteriores no nos hemos detenido a explicar el mecanismo de acción, posología, contraindicaciones ni efectos secundarios por no considerarlo objeto de este estudio.

Tratamientos de segunda líneaSe trata de medicamentos que han demostrado ser

eficaces para el tratamiento del tabaquismo, pero tienen un papel más limitado que los de primera línea porque presentan un mayor número de efectos secundarios. Además son fármacos que no han sido aprobados por la Dirección General de Farmacia del Ministerio de Sanidad y Consumo como medicamentos específicos para tratar la dependencia al tabaco.27

Los principales medicamentos de segunda línea son:–La clonidina. Es un agonista noradrenérgico α2 que

suprime la actividad simpática, usado fundamental-mente como fármaco antihirpertensivo. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la adicción a la nicotina, doblando los efectos respecto al tratamiento placebo.28

–La nortriptilina. Se trata de un antidepresivo tricí-clico, útil para el tratamiento del tabaquismo. También dobla la tasa de abstinencia con respecto al placebo.29 Parece que su actividad en el tratamiento de la adicción al tabaco no está asociada con la existencia de síntomas depresivos.

Tratamientos psicológicosLos principales grupos que requieren este tipo de

intervención asistencial son fumadores disonantes con alta dependencia y fracasos previos en la consolidación de la abstinencia, mujeres embarazadas y pacientes que presentan serios problemas de salud relacionados o no con el consumo del tabaco

Otros tipos de tratamientoLas revisiones de los estudios disponibles hasta

ahora sobre la eficacia de otras técnicas para dejar de fumar (acupuntura, digitopuntura, auriculopuntura, hip-nosis, diversos tipos de electroestimulación, láser, etc.) indican que la aplicación de estas técnicas no consiguen resultados superiores a los alcanzados por cualquier pro-cedimiento placebo.30,31

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ORIGINAL RCOE 2013;18(2):101-110

Desórdenes orales potencialmente malignos. Manifestaciones clínicasBlanco Carrión A*, Otero Rey, EM**, Peñamaría-Mallón M*** y Blanco-Carrión A****

ResuMenEn el año 2005 un Comité de Expertos, coordinado por el Centro Colaborador de la OMS para el Cáncer Oral y Precáncer, establece el concepto y clasificación de los trastornos orales potencialmente malignos. Los más frecuentes en nuestro medio son: la leucoplasia, eritroplasia, liquen plano, queilitis o queratosis actínica del labio y el lupus eritematoso discoide. En este trabajo se describen las manifestaciones clínicas más frecuentes de los dichos trastornos. El conocimiento de sus características clínicas facilita el diagnóstico precoz como medida de prevención del cáncer oral.

Palabras clave: desórdenes orales potencialmente malignos, pre-cáncer oral, leucoplasia, eritroplasia, liquen plano oral, queilitis actínica, lupus eritematoso discoide

AbstRActIn 2005 a committee of experts, coordinated by the WHO Collaborating Centre for Oral Cancer and Precancer, establishes the concept and classification of potentially malignant oral disorders. The most common in our country are: leukoplakia, erythroplakia, lichen planus, actinic keratosis and discoid lupus erythematosus. In this paper we describe the most common clinical manifestations of these disorders. Knowledge of the clinical features facilitates early diagnosis as a measure of oral cancer prevention.

Key words: potentially malignant oral disorders, oral precancer, leu-koplakia, erythroplakia, oral lichen planus, actinic cheilitis, discoid lupus erythematosus

IntRoDuccIónLos términos precanceroso y premaligno han sido

usados indistintamente en la literatura para describir presentaciones clínicas que pueden tener potencial para convertirse en cáncer; o, lo que es lo mismo, toda aquella situación patológica que precede a una situación maligna.

La OMS1 en 1978 divide el precáncer oral en lesiones y estados precancerosos, ambos con un incremento del riesgo de desarrollo de cáncer, aunque conllevan conno-taciones clínicas diferenciales (Tabla 1). Años más tarde, en 1997 Pindborg et al.2 bajo el auspicio de la OMS pro-ponen una nueva clasificación, donde amplían el núme-ro de lesiones y diferencian las lesiones precancerosas clínica e histológicamente y definen las condiciones precancerosas (Tabla 2).

El concepto de precáncer oral está basado en la evi-dencia:3

–En estudios longitudinales, se comprueba cómo lesiones precancerosas durante su evolución desarrollan cambios hacia la malignización.

–Algunas de estas lesiones (blancas y/o eritemato-sas) se observan en los márgenes de Carcinoma Oral de Células Escamosas (COCE).

–En algunas lesiones precancerosas se observan cam-bios citológicos y morfológicos similares a los que apare-cen en carcinomas orales, aunque sin signos de invasión.

–Algunas alteraciones genéticas, cromosómicas y moleculares que se observan en algunos carcinomas orales invasivos, también se observan en algunas situa-ciones premalignas.

Hoy en día sabemos que la carcinogénesis es un complejo proceso que requiere múltiples pasos4 (teoría multi-step de la carcinogénesis), ello implica que para que un paciente pase de un estado de salud a cáncer puede haber un paso intermedio que denominamos precáncer. Schepman et al.5 en 1999 refieren que casi el 50% de los COCE analizados en su estudio estaban asociados a/precedidos por una leucoplasia.

En el 2005 se reúne en Londres un Comité de Expertos coordinado por el Centro Colaborador de la OMS para el

*Médico Estomatólogo. Prof. Titular Medicina Oral. Director Master Odontología Práctica Diaria, Universidad de Santiago de Compostela.**Odontóloga. Doctora en Odontología. Máster en Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología. Universidad de Santiago de Compostela. Prof. Máster Odontología Práctica Diaria, Universidad de Santiago de Compostela.***Odontóloga. Máster Odontología Práctica Diaria. Universidad de Santiago de Compostela. Prof. Máster Odontología Práctica Diaria, Universidad de Santiago de Compostela.****Odontólogo. Máster en Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología. Universidad de Santiago de Compostela. Prof. Máster Odontología Práctica Diaria, Universidad de Santiago de Compostela.

Correspondencia: Eva Otero Rey. Facultad de Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.


Prof. Andrés Blanco Carrión


102 Desórdenes orales potencialmente malignos. Manifestaciones clínicas: Blanco Carrión A et al.

Cáncer Oral y Precáncer en el Reino Unido, con la fina-lidad de discutir acerca de la terminología, definición y clasificación del precáncer oral. El término “desórdenes potencialmente malignos” fue el recomendado para referirse al precáncer.3 Incluye todas las situaciones orales patológicas que preceden a una lesión maligna, lo cual no significa que todas las lesiones precancerosas tengan necesariamente que transformarse en cáncer. Éstas son:3

–Leucoplasia

–Eritroplasia–Lesiones palatinas, hábito de fumar invertido –Fibrosis oral submucosa–Queratosis actínica del labio–Liquen plano oral–Lupus eritematoso discoide–Trastornos hereditarios con incremento de riesgo • Disqueratosis congénita • Epidermolisis bullosaEl potencial de transformación maligna de todas

estas lesiones varía según el tipo de lesión; así, en el Congreso Internacional de Cáncer Oral en Londres en 1997 se ha considerado que las lesiones con mayor potencial de malignización son la leucoplasia verrugosa proliferativa, la palatitis nicotínica asociada al hábito de fumar invertido y la eritroplasia6 (Tabla 3).

Por otro lado, todas estas lesiones no tienen la misma frecuencia o no son habituales en nuestro medio, por lo que coincidiendo con Crispian Scully7 consideramos que desde un punto de vista clínico y habitual en nuestras consultas tendremos que conocer y saber diferenciar: la leucoplasia, eritroplasia, liquen plano, queilitis o queratosis actínica del labio y el lupus eritematoso discoide.

MAnIFestAcIones cLÍnIcAs

Leucoplasia La leucoplasia puede aparecer en cualquier sitio de

la cavidad oral y orofaríngea. Históricamente se han propuesto diversas definiciones de leucoplasia desde

Tabla 1 Lesiones y estados precancerosos según la Clasificación de la OMS1 en 1978

Tabla 2 Lesiones y condiciones precancerosas según la Clasificación de Pindborg et al.2 en 1997

lesiones precancerosas

“Tejido de morfología alterada, más propenso a cancerizarse que el tejido equivalente de apariencia normal”

–Leucoplasia–Eritroplasia

Estados precancerosos

“Un estado generalizado que se asocia con un riesgo significativa-mente mayor de cáncer”

–Sífilis–Disfagia sideropénica–Liquen plano bucal–Fibrosis oral submucosa–Lupus eritematoso discorde

lesiones precancerosas

Clasificación clínica:–Leucoplasia–Eritroplasia–Queilitis actínica–Queratosis paladar +fumar invertido

Clasificación histológica: –Displasia epitelial–Carcinoma in situ

Condiciones precancerosas

–Sífilis–Disfagia sideropénica–Liquen plano bucal–Fibrosis oral submucosa–Lupus eritematoso discoide

Tabla 3 Potencial de maglinización6

Enfermedad Potencial de transformación

Leucoplasia verrugosa proliferativa

Palatitis nicotínica, hábito de fumar invertido

Eritroplasia

Fibrosis oral submucosa

Eritroleucoplasia

Leucoplasia verrugosa (leucoplasia exofítica)

Queilitis actínica

Leucoplasia gruesa homogénea

Liquen plano rojo

Queratosis no asociada a tabaco

Leucoplasia delgada homogénea

++++++

++++++

+++++

+++++

++++

++++

+++

++

++

+

+/-

Desórdenes orales potencialmente malignos. Manifestaciones clínicas: Blanco Carrión A et al. 103


que la OMS1 la definió en 1978. Warnakulasuriya et al.3

en el 2007 acuerdan que “el término leucoplasia debe-ría utilizarse para reconocer placas blancas de riesgo cuestionable habiendo excluido otras enfermedades o desórdenes conocidos que no tengan un riesgo asocia-do de cáncer”.

Leucoplasia es un término clínico y la lesión no tiene histología específica, puede mostrar atrofia o hiperplasia (acantosis) y puede tener asociada o no displasia epite-lial. Tiene un patrón de comportamiento variable, pero con cierta tendencia a la transformación maligna.3

Clínicamente se puede subdividir en: –Leucoplasia de tipo homogéneo: lesiones predo-

minantemente blancas, uniformes y de superficie lisa o arrugada8 (Figuras 1 y 2). El riesgo de transformación maligna es relativamente bajo.3

–Leucoplasia de tipo no homogéneo: conlleva mucho mayor riesgo de transformación maligna. Las variedades no homogéneas incluyen3:

• Moteada: mixta, blanca y roja, pero conservando predominantemente el color blanco. Se ha visto que tiene un gran riesgo de malignidad y se ha denominado eritroleucoplasia (Figura 3).

• Nodular: crecimientos polipoides pequeños, excre-cencias redondeadas rojas o blancas (Figura 4).

• Verrugosa: aunque habitualmente tiene una apa-riencia blanca uniforme, su textura verrugosa es la carac-terística que la distingue de la leucoplasia homogénea. Clínicamente no se puede diferenciar de un carcinoma verrugoso (Figura 5).

• La leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP) se caracteriza por una presentación multifocal con leu-coplasias simultáneas y múltiples cubriendo un área extensa de la cavidad oral9 (Figuras 6 a 11). Es resis-tente al tratamiento y presenta una tasa elevada de transformación maligna.10 Es más prevalente entre las mujeres mayores y puede estar asociada o no al hábito tabáquico.

Figura 2Leucoplasia homogénea en el suelo de la boca.

Figura 1Leucoplasia homogénea en la lengua.

Figura 3Eritroleucoplasia en el borde lateral de la lengua.

Figura 4Leucoplasia nodular en la lengua.



En el diagnóstico de una leucoplasia hay que incluir datos etiológicos (tabaco u otro factor asociado o en su ausencia idiopática), datos clínicos (situación, número y tamaño) y datos histopatológicos (displasia o no).

La leucoplasia es un trastorno potencialmente malig-no y su malignización va a depender de diferentes factores. Se consideran factores de malignización: largo tiempo de evolución, edad avanzada, sexo femenino, persistencia de factores etiológicos, localización en cara ventral de la lengua o suelo de boca, gran tamaño (>200mm2), formas clínicas no homogéneas, presencia de síntomas, antecedentes de otras neoplasias, aneu-ploidía de ADN y hallazgo de displasia epitelial.11

eritroplasiaSe define como una “mancha de color rojo intenso

que no puede ser caracterizada clínica ni patológi-camente como ninguna otra enfermedad definible”.2

Clínicamente puede presentarse como una lesión plana o incluso deprimida de superficie lisa o granular (Figuras 12 y 13). En caso de que aparezcan zonas rojas y blancas la lesión se ha determinado como una leucoplasia no homogénea (eritroleucoplasia). El tabaco y el alcohol se consideran factores etiológicos importantes en esta entidad. La posible relación con Candida Albicans no está del todo clara. Aparece fundamentalmente en la edad media y en la tercera edad, sin preferencia de género. Puede aparecer en cualquier localización de la cavidad oral y orofaríngea, y la forma de presentación suele ser en forma de una lesión única, esto nos ayuda en el diagnóstico diferencial con lesiones como el liquen plano, el lupus eritematoso y la candidiasis eritematosa, ya que estas lesiones aparecen casi siempre de forma bilateral con un patrón más o menos simétrico.8

Liquen planoEl liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria

crónica, recidivante, cambiante, de naturaleza autoin-

mune, psicosomática, con manifestaciones orales fre-cuentes, diagnóstico clínico e histopatológico y se consi-dera un trastorno potencialmente maligno.12,13

Es una enfermedad mucocutánea y como tal se puede manifestar en piel, cuero cabelludo, uñas y muco-sas. La cavidad oral es la principal localización y en muchas ocasiones la primera y/o única forma de presen-tación. Las lesiones de liquen plano oral se caracterizan por la gran variedad de aspectos clínicos que pueden presentar. Aunque se han propuesto multitud de clasifi-caciones,13 las formas clínicas de LP son: reticular, atrófi-ca, erosiva y en placa.

–Reticular: presenta unas líneas blanquecinas que no se desprenden con el raspado (estrías de Wickham), ligeramente elevadas dispuestas de forma arboriforme o estrellada que se entremezclan dando lugar a un entra-mado reticular de fondo normal o eritematoso (Figura 14). Suele localizarse en mejillas y vestíbulo, y constituye la forma de aparición más común de la enfermedad. En la mucosa bucal las lesiones suelen ser bilaterales y guardan cierta simetría. Generalmente esta forma es asintomática y de descubrimiento casual. Son las más frecuentes, y es habitual que se asocien con otros tipos clínicos (erosivo o atrófico). Las estrías de Wickham son el signo clínico fundamental para el diagnóstico de LP.12

–Atrófica: se presenta como un área rosácea, eritema-tosa, debida al adelgazamiento del epitelio que trans-parenta los pequeños vasos sanguíneos de las zonas inflamadas. Al igual que la eritroplasia presenta áreas eri-tematosas e inflamatorias, por lo que se hace necesario el diagnóstico diferencial. Se localiza fundamentalmente en la lengua en forma de depapilaciones, en la mucosa yugal y en la encía. Cuando se sitúa a nivel gingival reci-be el nombre de gingivitis descamativa crónica, afectan-do a la totalidad de la encía tanto por vestibular como palatino o lingual. Se acompaña de sintomatología más o menos intensa, desde una pequeña sensación urente a auténtico dolor (Figura 15).12

–Ulcerativa o erosiva: se producen soluciones de continuidad en la mucosa, dando lugar a úlceras cró-nicas, únicas o múltiples. Se considera que se originan por trauma sobre la forma atrófica debido a la gran fragilidad del epitelio. Con mucha frecuencia presentan lesiones reticulares en la periferia. Se pueden localizar en cualquier zona de la cavidad oral, pero especialmente en la mucosa yugal (Figura 16) y en la lengua (Figura 17). También en la encía, mucosa labial y paladar. El paciente en esta situación tiene una sintomatología manifiesta con dolor, a veces intenso, y una gran incapacidad fun-cional.12

–En placa: forma poco frecuente, similar a leucoplasia, (por lo que se hace necesario el diagnóstico diferencial con ella), se presenta como lesiones blancas elevadas, no se desprenden con el raspado y con aspecto granuloso y

Figura 5Leucoplasia exofítica o verrugosa en el paladar y mucosa yugal.



textura ruda (Figura 18). Se localiza más frecuentemente en la lengua y encía, y suele ser bastante rebelde al tra-tamiento. Se ha sugerido que podría tratarse de una evo-lución de las formas reticular y atrófica ante la presencia de un factor irritativo como el tabaco.12

Bagán et al.14 han dividido el liquen plano oral en dos formas clínicas: una que denominamos liquen plano blanco, en las situaciones en las que aparezcan exclusi-vamente formas reticulares (o en placa) y liquen plano rojo cuando aparecen formas atróficas o erosivas inde-

pendientemente de que se vean formas reticulares en la periferia de éstas o en otras localizaciones.13 Pensamos que esta diferenciación es muy clara y así ocurre desde un punto de vista práctico, clínico, evolutivo y en la aplicación del tratamiento. Consideramos el resto de las formas como muy esporádicas.

La frecuencia de aparición de una u otra forma varía según los autores. Nosotros pensamos que es más fre-cuente el liquen plano blanco pero quizás se vea menos en las consultas, sobre todo por su clínica, ya que es

Figuras 6 a 11Leucoplasia verrugosa proliferativa en un paciente extendiéndose por ambas mucosas yugales, lengua, encía y paladar.



asintomático, suele ser un hallazgo casual y no motivo de consulta; en cambio, el liquen plano rojo tiene una clí-nica importante y el apaciente acude a que se le explore y demandando un tratamiento.15

El liquen plano oral puede asentarse en cualquier zona de la mucosa, sin embargo, la principal localización

es la mucosa yugal, en la porción posterior, y en el 90% de las ocasiones lo hace de forma bilateral y simétrica (Figuras 19 a 22). A continuación la lengua (el dorso), y ya menos frecuentemente la encía, los labios y el paladar.12

Según las formas clínicas, en general todas siguen esta distribución. La forma de liquen plano blanco (reti-

Figura 12Eritroplasia de suelo de boca.

Figura 14Liquen plano oral reticular.

Figura 16Liquen plano erosivo en mucosa yugal. Se observan lesiones reticu-lares en la periferia.

Figura 13Eritroplasia de mucosa yugal.

Figura 15Liquen atrófico en encía. Gingivitis descamativa crónica.

Figura 17Liquen plano erosivo en la lengua.



cular) puede aparecer en cualquier localización, pero por orden de importancia: mucosa yugal (zona posterior, bilateral y simétrico), lengua, encía, mucosa labial y pala-dar. También podemos verla en la periferia de lesiones rojas. La presentación en placas es mucho más inusual y tiene predilección por situarse en la encía y en la lengua.

El liquen plano rojo afecta a mucosa yugal (general-mente bilateral), lengua y encía. Menos frecuentemente a labio y paladar. Las úlceras pueden ser únicas, sobre todo en la lengua, o bien múltiples en ambas mucosas yugales de forma bilateral y colocadas en la porción pos-terior. En otras ocasiones aparecen múltiples úlceras en diferentes localizaciones.

Hay que hacer una mención especial a la forma atrófi-ca. Puede aparecer en mucosa yugal, generalmente bila-teral y en porción posterior, en lengua (depapilaciones) y en encía. En esta última posición recibe el nombre de gingivitis descamativa crónica. No se trata de una afec-ción diferente, sino que es una localización de una der-matopatía, en este caso liquen plano. En otras ocasiones puede tratarse de un penfigoide benigno de mucosas, un pénfigo o un lupus eritematoso.

La sintomatología varía totalmente según el tipo clí-nico. En las formas de liquen blanco se trata de lesiones totalmente asintomáticas, A lo sumo el paciente, nota una sensación de aspereza o rugosidad en las zonas donde hay estrías.

Situación diferente es el liquen plano rojo. La sintoma-tología suele ser muy evidente y va desde una sensación

Figura 18Liquen polano en placa de localizción lingual.

Figuras 19 y 20Localización bilateral típica en ambas mucosas yugales de liquen plano oral reticular.

Figuras 21 y 22Localización bilateral típica en ambas mucosas yugales de liquen plano oral erosivo.



urente a dolor intenso que se exacerba con el roce. Los pacientes relatan una sensación de inflamación, sobre todo cuando se localizan en mucosas yugales (edema geniano). Todo ello lleva a una incapacidad funcional, a veces importante.12 En ocasiones podemos encontrar-nos con xerostomía, sobre todo en los casos de ingesta abundante de psicofármacos, halitosis y sobreinfección bacteriana de las erosiones con presencia de adenopatías submaxilares. La candidiasis sobreañadida puede presen-tarse a lo largo de la enfermedad, y sobre todo cuando tratamos al paciente con corticoides tópicos o sistémicos durante un tiempo prolongado. Todo este cuadro ha de tenerse en cuenta en el momento del tratamiento.

En los casos de gingivitis descamativa la principal manifestación clínica es una gingivorragia, con molestias o dolor a nivel de la encía que dificulta el cepillado. Se acompaña de sensibilidad dentinaria y retracción gingi-val con acúmulo de placa bacteriana y cálculo.

En los últimos años, y debido a la variabilidad clínica del LP han aparecido diferentes propuestas de clasifica-ción. Una de ellas de van der Meij EH y van der Waal I16

en el 2003 que diferencia el LP de las lesiones liquenoi-des según criterios clínicos e histológicos (Tabla 4). Más recientemente, Aguirre17 en el 2008 propone el concepto de enfermedad liquenoide oral diferenciándolo según la localización, número de lesiones, tipo e incluso relación con factores irritativos (Tabla 5).

La malignización del LP es poco frecuente (0,1%- 3%);18 las formas atrófico-erosivas y sobre todo de loca-

lización lingual son las que más comúnmente se malig-nizan, aunque puede afectar a cualquier localización y resto de formas clínicas.19 Los factores más frecuen-temente relacionados son: predisposición hereditaria, asociación con virus (VPH) y persistencia del proceso inflamatorio crónico.18

Lupus eritematoso Clásicamente se ha diferenciado el lupus eritematoso

discoide (LED) con lesiones fundamentalmente en la piel y las mucosas, y el lupus eritematoso sistémico (LES), en el que además existe afectación de diversos órganos internos y anormalidades hematológicas y serológicas manifiestas.

En el 90% de los casos afecta a mujeres jóvenes o de edad media, aunque también se han descrito casos en varones, niños y ancianos. Normalmente se trata de un cuadro de evolución crónica que cursa con periodos de exacerbaciones y remisiones periódicas. Las manifes-taciones cutáneas son muy frecuentes y las orales son relativamente frecuentes (en el 15-25% de los casos de LED y hasta en un 50% de los pacientes con LES), suelen acompañar a otras lesiones cutáneas, pero a veces repre-sentan la manifestación inicial de la enfermedad y se localizan a nivel de la mucosa oral y/o en la semimucosa labial.20

Las lesiones orales se diferencian en lesiones discoi-des y no discoides, según las características morfológi-cas:20

Tabla 5 Propuesta de clasificación de Enfermedad liquenoide oral17

liquen plano mucocutáneo–Múltiples pápulas reticulares blancas simétricas y bilaterales en la mucosa oral

–Pápulas pruriginosas en la piel

–Pápulas blancas en otras mucosas (genitales, …)

liquen plano mucoso–Múltiples pápulas reticulares blancas simétricas y bilaterales en la mucosa oral

–Pápulas blancas en otras mucosas (genitales,…)

liquen plano oralMúltiples pápulas reticulares blancas simétricas y bilaterales en la mucosa oral

lesión liquenoide oral reactivaPápula blanca reticular asimétrica y/o unilateral en la mucosa oral con causa conocida

lesión liquenoide oral idiopáticaPápula blanca reticular asimétrica y/o unilateral en la mucosa oral sin causa conocida

Tabla 4 Propuesta de criterios diagnósticos de liquen plano oral16

Criterios clínicos–Lesiones bilaterales, más menos simétricas

–Presencia de lesiones reticulares

–Presencia de formas erosivas, atróficas o en placa con lesiones reticulares

–Otras: compatible clínicamente con liquen plano oral

Criterios histológicos–Infiltrado inflamatorio linfocítico en banda

–Degeneración hidrópica de la porción basal epitelial

–Ausencia de displasia epitelial

–Otras: compatible histológicamente con liquen plano oral

Diagnóstico de liquen plano oral–Ambos criterios clínicos e histológicos

–Lesión liquenoide oral:

• Clínicamente típico y compatible histológicamente

• Histológicamente típico y compatible clínicamente

• Sólo compatible clínica e histológicamente



–Lesiones discoides típicas: se caracterizan por la pre-sencia de eritema, hiperqueratosis y atrofia. Existe una zona central redondeada, eritematosa, deprimida, atró-fica, con pápulas blancas, rodeada de un reborde blanco elevado con estrías radiales blanquecinas y telangiecta-sias periféricas (Figura 23). Se han denominado lesiones en sol radiante. El carácter de las lesiones es dinámico, cambiante, variando su morfología. La localización tiene predilección por la porción posterior de la mucosa yugal, pero puede asentar en cualquier localización. Las lesio-nes pueden ser únicas o múltiples, suelen ser de evolu-ción crónica y no sintomáticas, a no ser que se ulceren.

–Lesiones discoides atípicas: formadas por estrías blanquecinas, normalmente sobre una base rojiza, son muy similares a las del liquen plano oral y esto dificulta el diagnóstico en ausencia de otras manifestaciones. La localización suele ser la misma que la de las lesiones discoides típicas. En lesiones de larga evolución pueden adquirir una morfología leucoplásica.

Las lesiones discoides pueden afectar a labios (espe-cialmente el reborde mucocutáneo del labio inferior): suelen presentar fisuras, descamación y estrías blanque-cinas; por lo que debemos hacer diagnóstico diferencial con la queilitis descamativa y el liquen plano. El “signo de invasión de la piel” con desdibujamiento de la línea cutáneo-mucosa del labio y el engrosamiento asimétri-co del labio son específicos de las lesiones lúpicas. Es la lesión que más frecuentemente se ha relacionado con un proceso de malignización3 (Figura 24).

Con frecuencia aparece xerostomía, secundaria a la asociación del lupus a un síndrome de Sjögren. Hasta en un 60% de los pacientes se ha visto afectación de la articulación témporomandibular.

Queratosis-queilitis actínicaEs una degeneración acelerada del tejido labial con

mayor incidencia en el labio inferior. La causa es la expo-sición a los rayos ultravioleta. Por ello, los campesinos y pescadores, más expuestos a la radiación solar, serán más propensos a desarrollar esta lesión.

El cuadro clínico suele iniciarse de forma aguda, como una insolación. El labio se torna tumefacto, ede-matoso, doloroso, tenso y se afecta especialmente el borde rojo, que posteriormente se fisura (Figura 25). En personas cuyo trabajo se desarrolla siempre al aire libre, puede presentar un cuadro clínico banal y con la conti-nua y repetida exposición solar, llegan a la fase crónica, conocida como queilitis actínica y queratósica, que se caracteriza por la siguiente tríada sintomática:21

–Borramiento del límite cutáneo-mucoso labial–Pérdida de la turgencia labial–Descamación labialSe considera una lesión potencialmente canceriza-

ble,2,3 de ahí la gran importancia de realizar un diagnós-tico precoz y tratamiento temprano.

Figura 23Lesión de lupus eritematoso discoide en mucosa yugal izquierda.

Figura 25Úlcera crónica en labio inferior con queilitis actínica

Figura 24Lesión de lupus en el labio superior con el signo de invasión cutánea.



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KOECK , B. AÑO 2007 408 PÁGINAS ISBN: 978-84-458176-6-7

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en el paciente totalmente edén-tulo. Entre su amplio contenido, debe destacarse la inclusión de los aspectos psicosomáticos, psi-cológicos que pueden aparecer asociados y el cuidado en los pa-cientes mayores y la atención a cuadros patológicos especiales.

PRÓTESIS COMPLETAS

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detalladas e ilustraciones de gran calidad. Incluye algoritmos de diagnóstico de diversas clases de afecciones, textos recomen-dados y referencias actualizadas.

TRATAMIENTO DE OCLUSIÓN Y AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES

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fotografías de altísima calidad a todo color; y se realiza una revisión muy completa sobre los aspectos diagnósticos y terapéu-ticos de la patología dentaria.

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ORIGINAL RCOE 2013;18(2):113-114

Diagnóstico precoz del cáncer oral. Retraso diagnóstico. Rendimiento de nuevas herramientas diagnósticasWarnakulasuriya S*

La incidencia del cancer oral (CO) en Europa ha mos-trado una tendencia creciente desde los años 70. España se encuentra entre los paises de la UE con altas tasas de incidencia.

Detección pRecozLa detección precoz y el reducir los factores de ries-

go constituyen la mejor política de salud encaminada a reducir la morbi-mortalidad por cáncer oral. El despista-je podría facilitar la detección precoz y probablemente el diagnóstico de carcinomas orales de pequeño tamaño. No ha sido demostrado para el cáncer oral que se corre-lacione el tamaño con el comportamiento biológico, ni que tamaños tumorales pequeños signifiquen diagnós-tico en estadios precoces. Sin embargo, se asume que tumores pequeños son más curables y faciles de tratar.

Las formas de presentación inicial del CO podrían ser placas rojas o blancas, una ulcera o un bulto de aspecto inocuo., son lesiones generalmente asintomáticas hasta que se ulceran . En este sentido, lesiones aparentemente benignas (ulceras o bultos) que persisten después de 2 o 3 semanas y que no responden al tratamiento inicial deberían ser biopsiadas. Los criterios NICE desarrolla-dos en Inglaterra proporcionan guías clínicas para la detección de lesiones sospechosas de malignidad que necesitan ser referidas de forma inmediata a unidades especializadas. La mejor inversion para recuducir la morbilidad y mortalidad por CO sería educar a los clíni-cos para que incorporen el examen de mucosas orales de forma rutinaria en su práctica diária. Los dentistas con las competencias adecuadas podrían detectar la enfermedad en fases asintomáticas , especificamente los Desordenes Orales Potencialmente Malignos (DOPM), durante las exploraciones rutinarias y proporcionar las intervenciones precisas, bajo la premisa que tratando

estas patologías prevendríamos su progression a cancer oral.

RetRaso DiagnósticoA pesar de los recientes avances terapéuticos, el cán-

cer oral continúa siendo una de las neoplasias con más baja tasa de supervivencia y peor pronóstico. Para paliar esta perspectiva tan pesimista, resulta primordial la reducción del retraso diagnóstico, que permita su detec-ción precoz. En este sentido, son necesarias estrategias de intervención para minimizar el retraso diagnostico, elaboradas a partir de factores individuales de cada paciente y de grupos de riesgo identificados en diferen-tes áreas geográficas. Por ejemplo, en estudios realiza-dos en pacientes jóvenes (menores de 45 años), entre los que hay una incidencia creciente de carcinoma oral de células escamosas, se ponen de manifiesto barreras importantes que facilitan el retraso diagnóstico, como el desconocimiento de los síntomas indicativos de cáncer, la automedicación o la cultura de no visitar al médico o al dentista hasta que uno tiene una sospecha firme de que tiene una problema importante; estos resultados confirman la importancia de incrementar la percepción pública de la existencia del cáncer oral, de su sintomato-logía y de la necesidad de visitar a un profesional si ésta persiste más de 3 semanas.

La identificación de nuevos elementos que contri-buyen al retraso diagnóstico del cáncer oral, justifica la introducción de intervenciones educacativas dirigidas a todos los componentes de los equipos de salud, tanto odontológicos como médicos. El acceso al sistema de salud y su funcionamiento en cada país en particular también tiene una especial relevancia, especialmente en lo que se refiere al proceso de derivación de pacientes. El diseño de un esquema de derivación sencillo, claro, rápido y a prueba de fallos, para pacientes en los que se sospecha que tienen cáncer oral, puede reducir signifi-cativamente el período de retraso diagnóstico. Algunos organismos como el Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido, han elaborado guías de refe-

* Professor of Oral Medicine, King's College Londo and Director, WHO Collaborating Centre for Oral Cancer (UK)


Prof. Saman Warnakulasuriya


114 Diagnóstico precoz del cáncer oral. Retraso diagnóstico: Warnakulasuriya S.

rencia urgente para pacientes con cáncer de cabeza y cuello, como la iniciativa “dos semanas de espera”, pero sus resultados demuestran que el valor predictivo de los casos referidos como sospechosos de cáncer/con síntomas de cáncer es muy bajo. En consecuencia, deben plantearse nuevas investigaciones focalizadas en reconocer factores condicionantes del retraso diagnós-tico tanto por parte de los pacientes como de los profe-sionales de la salud, o incluso atribuibles a los sistemas sanitarios, teniendo en cuenta características culturales y geográficas, y aplicando la supervivencia como criterio de evaluación de resultados.

HeRRamientas DiagnósticasConsiderando que la detección precoz se basa fun-

damentalmente en el examen visual, se han propuesto otros métodos para el diagnóstico precoz. Se ha evaluado la inflluencia de diferentes procedimientos y dispositivos en el examen de despistaje de CO. Por ejemplo, el Azul de Toluidina (AT) se ha estudiado en pacientes con CO primarios, para detectar lesiones secundarias. Además de las tinciones con AT se han utilizado otros procedimientos ópticos basados en la quimioluminiscencia y la autofluo-rescencia para la deteccción de CO y DOPM.

Ninguno de ellos se ha evaluado para el despistaje en atención primaria. Sin embargo, en clínicas espe-cializadas su sensibilidad es buena, cercana al 90%. La Quimioluminiscencia incrementa el brillo de las lesiones blancas facilitando su visualización por los dentistas, pero las lesiones rojas podrían no ser tan evidentes.

Para ambas técnicas, la especificidad continua siendo un problema, dado que también proporciona un resultado positivo en otras lesiones benignas. La citología exfolia-tiva muy recomendada en los años 60 proporciona falsos negativos.

La biopsia por cepillado recoge muestras transe-piteliales que son remitidas en cristales para estudios citológicos Esta técnica ha sido adaptada en EEUU y Alemania para análisis computarizados, sin embargo la sensibilidad y especificidad de esta prueba continua siendo subóptima, particularmente en lesiones peri-féricas pequeñas. En conjento, estas técnicas podrían complementar estudios no invasivos, pero al final la biopsia es imprescindible para establecer in diagnóstico de seguridad.

De otra parte, el Kit Perceptronix® también propor-ciona una muestra util que puede ser transportada en un medio líquido, para técnicas especiales como analisis de contenido de ADN (ploidía) o investigar la presencia de Papilomavirus (PVH).

conclusionAunque las investigaciones no han averiguado si el

despistaje puede mejorar la detección precoz, el consi-derar los diagnósticos en estadios avanzados de la enfer-medad, constituye un buen argumento para entrenar y actualizar a los dentistas en el screening oportunista que conduzca al examen sistemático de los tejidos blandos orales, a una detección más precoz y a una menor mor-talidad por cáncer oral.


ORIGINAL RCOE 2013;18(2):115

Screening del cáncer oral. Cinco minutos para salvar vidasMignogna M*

El cáncer oral es un importante problema de salud pública al que todavía no se le ha prestado toda la aten-ción que requiere.

El cáncer oral se estima que ocupa la novena posi-ción, en términos de frecuencia, de todos los cánceres en el mundo. Aproximadamente 270.000 nuevos casos se diagnostican anualmente en hombres y 120.000 en mujeres (IARC-OMS, 2000). La estrategia más efectiva para prevenir el cáncer oral es controlar los hábitos de riesgo, pero para aquéllos ya afectados la detección pre-coz mediante despistaje mejorará las probabilidades de supervivencia y evitará sufrimientos y muertes prematu-ras. Por lo tanto es importante explorar a los pacientes ara detectar precozmente los cambios malignos. El

despistaje de pacientes en busca de lesiones cancerosas o precancerosas se ha basado tradicionalmente en la exploración oral convencional. En a actualidad existen multitud de nuevas técnicas para ayudar, potencialmen-te, en el examen de pacientes sanos en busca de eviden-cias de cáncer oral. Sin embargo, muchos aspectos de la historia natural de la enfermedad continúan siendo des-conocidos y tampoco se ha investigado adecuadamente sobre posibles intervenciones efectivas para prevenir el proceso de malignización. Por estos motivos no se han establecido políticas nacionales de despistaje de cáncer oral y algunos expertos abogan por potenciar el despis-taje oportunista del cáncer oral por parte de todos los profesionales de la salud.

* Profesor Titular de Medicina Oral. Director de la Unidad de Medicina Oral. Facultad de Medicina y Cirugía. Universidad Federico II , Napoles.

Prof. Michele Mignogna


ORIGINAL RCOE 2013;18(2):117-118

Formas clínicas de presentación del cáncer oral. Cómo reconocerloRapidis AD*

Las neoplasias malignas de la boca y territorios veci-nos se encuentran entre los diez cánceres más frecuen-tes. Durante el año 2005, se recogieron casi medio millón de nuevos casos de cánceres orofaríngeos en el mundo, con incidencias que se multiplican por 15 según el país del que se trate. En la Unión Europea (UE) se diagnos-ticaron 67.000 nuevos casos en 2004. La incidencia del cáncer oral aumenta con la edad, siendo más frecuente a partir de la mediana edad, aunque en las últimas déca-das se ha venido observando un preocupante aumento de estas neoplasias en adultos jóvenes.

Esta enfermedad es más frecuente en hombres, cono una proporción hombre:mujer alrededor de 2:1. Sin embargo esta disparidad en la proporción se ha redu-cido debido al aumento de factores de riesgo, como alcohol y tabaco, entre las mujeres desde la década de los sesenta del siglo pasado.

El cáncer oral es particularmente letal, mientras que el de labio lo es mucho menos; la tasa cruda de supervivencia al cáncer oral ronda el 50-60% a los cinco años. Hay poca evidencia de que la supervivencia haya aumentado en las últimas décadas, excepto en el caso de centros especializados en cáncer de cabeza y cuello.

La mayoría de los casos de carcinomas orales pueden ser atribuidos a ciertos estilos de vida y son, por tanto, prevenibles. Los más importantes son el consumo de tabaco y beber alcohol en exceso. El hábito de fumar cigarrillos es el factor de riesgo más importante en Europa, aunque cualquier forma de usar el tabaco impli-ca un riesgo aumentado. La tendencia ascendente del cáncer de lengua en individuos jóvenes en países occi-dentales mencionada previamente se atribuye a marca-dos incrementos en el consumo de alcohol. En aquellos casos en los que estos hábitos no están presentes (25%

de los casos en pacientes jóvenes), el virus del papiloma humano (VPH) podría ser un factor de riesgo importante.

Una dieta saludable puede ayudar a prevenir el cáncer oral. La presencia de vegetales frescos, amarillos y verdes, y frutas en la dieta ha demostrado un papel beneficioso por su capacidad antioxidante.

La cirugía ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección para el carcinoma oral de células escamosas. La radioterapia y la quimioterapia mantenían un papel contribuyente o de apoyo al tratamiento quirúrgico. La cirugía mantiene su papel principal en el tratamiento de tumores iniciales (estadios I y II) de la cavidad oral, tanto escamosos como no escamosos. Las indicaciones para un tratamiento postoperatorio con radioterapia se encuentran en los casos con márgenes positivos, múlti-ples ganglios positivos y múltiples niveles de metástasis ganglionares, mientras que la qumiorradioterapia con-comitante con intensificación de terapia debería apli-carse adicionalmente en casos de invasión perineural y extensión ganglionar extracapsular.

El tratamiento de carcinomas orales avanzados (esta-dios II y IV), tanto localmente avanzados como regio-nalmente avanzados, o ambos, incluye la combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia y tratamientos biológicos adicionales. La adición de la quimioterapia en forma de tratamiento de inducción, adyuvante, neo-adyuvante o concomitante, ha mejorado el control loco-rregional y la supervivencia. Los tratamientos combina-dos pueden ser bien en forma de radioterapia preopera-toria (Pre-Op RT) o bien postoperatoria (PoRT). Entre las ventajas de la Pre-Op RT figuran la reducción del número de clones tumorales, erradicación de la enfermedad microscópica, reducción del riesgo de diseminación tumoral durante la cirugía, evita también el riesgo de demora entre cirugía y radioterapia ocasionado por complicaciones postoperatorias y reduce el riesgo de radioresistencia en un lecho tisular cicatricial avascular. La PoRT, por otra parte, no compromete el estudio ana-tomopatológico de la pieza quirúrgica; también evita el sobretratamiento de pacientes con factores de riesgo

* Catedrático honorario de Cirugía Máxilofacial, University Collage de Londres, Universidad de Londres, GB, Jefe del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Griego Anticáncer, Hospital Saint Savvas, Atenas, Grecia.

Prof. Alexandre D. Rapidis


118 Formas clínicas de presentación del cáncer oral. Cómo reconocerlo: Rapidis AD.

bajo o sin ellos, que no obtendrían beneficios del trata-miento combinado y que podrían ser excluidos del pro-tocolo de radioterapia postoperatoria. La PoRT también reduce la incidencia de demoras en la curación de la herida, de complicaciones quirúrgicas, y de mortalidad postoperatoria. La quimioterapia neoadyuvante, tam-bién conocida como quimoterapia de inducción, con-siste en el uso de la quimioterapia como el tratamiento primario antes de la cirugía definitiva o la radioterapia. Las ventajas de esta modalidad de tratamiento incluyen un lecho vascular intacto que permite un mejor acceso de los fármacos, reducción de la masa tumoral y erradi-cación temprana de metástasis regionales y a distancia. Las desventajas incluyen la demora en la cirugía, mor-bilidad por “sobreterapia” y falta de cumplimiento del paciente tras la quimioterapia. El uso actual de terapias

biológicas ha proporcionado nuevas perspectivas en el tratamiento de cánceres orales de células escamosas avanzados o localmente recidivantes. Se necesitan más investigaciones clínicas sobre nuevos agentes y estrate-gias terapéuticas y un mejor conocimiento de la biología molecular de las neoplasias orales y máxilofaciales para desarrollar dianas terapéuticas y tratamientos dirigidos que sean seguros y efectivos. Nuevos métodos quirúr-gicos no tendrían impacto en la prevención, control de la enfermedad, o supervivencia de pacientes con car-cinomas orales en estadios avanzados o precoces. Está claro que los avances en el manejo de los carcinomas orales requiere el desarrollo de predictores biológicos moleculares, celulares y/o humorales que proporcio-nen ensayos biológicos predictivos y mecanismos para nuevas terapias dirigidas.


ORIGINAL RCOE 2013;18(2):119-125

Cáncer oral. Hacer biopsia o referir. Cómo hacerloSeoane J*, González-Mosquera A**, Seoane-Romero JM**, Diniz-Freitas M** y García Martín JM***

RESUMENSe revisan los criterios de referencia de pacientes con lesiones sos-pechosas de malignidad a servicios especializados y los criterios para llevar a cabo las biopsias orales con la finalidad de acortar los intervalos de tiempo hasta alcanzar el diagnóstico definitivo. También se describe la técnica de biopsia incisional y se discu-ten los conceptos básicos para la comprensión de los informes anátomo-patológicos.

Palabras Clave: Cáncer oral, desordenes orales potencialmente malignos, biopsia oral.

ABSTRACTCriteria for both biopsy and patient referral to specialised services are reviewed in an attempt to shorten the time intervals required to reach a final diagnosis of the disease. Technical aspects of oral incisional biopsy -including biopsy site selection and sample handling to avoid artefacts- are also discussed together with basic concepts to ease interpretation of the pathologist’s report.

Key words: Oral cancer, potentially malignant oral disorders, oral biopsy.

INTRodUCCIóN Nos encontramos ante una bifurcación en la que

muchos profesionales de la salud oral se plantean al abordar lesiones orales con sospechas de malignidad. ¿qué debo hacer ante estas patologias? ¿cuál es el papel de la biopsia?, ¿y el de la referencia temprana? Ambas son herramientas que buscan reducir el retraso asignado al profesional en el diagnóstico de esta patología.

El cáncer oral un problema de salud a nivel mundial, con tasas de incidencia y mortalidad cada vez mayores. La detección precoz y la referencia temprana parecen ser la clave para reducir el retraso diagnostico y por lo tanto aumentar la supervivencia.

El papel de la biopsia oral es básico pues permite establecer el diagnóstico definitivo de estas lesiones, evitando así el retraso diagnóstico. Existen lesiones pre-cancerosas o de cáncer oral en las que mediante el estu-dio de su aspecto e historia clínica es posible plantear un diagnóstico clínico de presunción, sin embargo el estu-dio histopatológico es imprescindible para establecer un diagnóstico definitivo. En esta línea, la biopsia oral es un procedimiento quirúrgico encaminado a obtener tejido de un organismo vivo, para su estudio microscópico, básicamente con una finalidad diagnóstica.1

Sin embargo, otros objetivos alternativos podrían ser el establecer un pronóstico para las lesiones malignas y premalignas, el contribuir en la evaluación de la eficacia de los tratamientos y en cualquier caso, el constituir un documento con evidente valor médico-legal.2

BIopSIAS dE lESIoNES oRAlES SoSpECHoSAS dE MAlIgNIdAd. ¿CUAl ES El pApEl dEl dENTISTA?

Ante esta pregunta existe un triple posicionamiento. De una parte, se considera que la biopsia bajo anestesia local efectuada por dentistas constituye el procedimien-to diagnóstico más importante en el diagnóstico precoz del cáncer oral.2-5 Utilizando el mismo argumento, la Academia Americana de Patología Oral considera que la biopsia se encuentra “en el foco” de la práctica odon-tológica.6 Por el contrario, otros autores preconizan para los dentistas ante una lesión sospechosa de precáncer o cáncer oral una actitud no intervencionista: “No pánico, no biopsiar y referir inmediatamente”…4

En cualquier caso, la legislación española y comuni-taria otorga capacidad legal, tanto a odontólogos como a estomatólogos, para llevar a cabo este tipo de práctica. Además, en países del primer mundo los retrasos diag-nósticos constituyen el 30% de las reclamaciones por mala práctica y los errores diagnósticos encabezan los motivos de litigios contra dentistas.5

Diversos estudios han descrito una insuficiente com-petencia profesional en este campo, la mayoría de odontólogos no se sienten capacitados para la toma de

* Profesor Titular Cirugía Oral. ** Tutor Clínico Departamento de Estomatoloxia. Facultad de Medicina Odontología. Universidad de Santiago de Compostela. *** Departamento de especialidades Médico-quirúrgicas. Universidad de Oviedo.


Prof. Juan Manuel Seoane Lestón


120 Cáncer Oral. Hacer biopsia o referir. Cómo hacerlo: Seoane J et al.

Figura 1Guía clínica para el diagnóstico precoz del cáncer oral.

BIopSIA REMISIóN A UN CENTRo dE REFERENCIA

Todos los pacientes deben ser explorados en busca de lesiones premalignas y malignas cada vez que se les realiza un examen odontológico. Se requiere ser especialmente meticuloso si el paciente es fumador, consume grandes cantidades

de alcohol y/o es mayor de 40 años.

1. Previamente a la biopsia oral se realizará siempre una historia clínica, una exploración.

2. Siempre que cuente con la capacitación y medios adecuados.

3. Inicialmente la biopsia deberá ser incisional

4. En caso de resultado positivo para malignidad derivar a centro de referencia.

5. Seguir criterios de indicación

–Úlcera que persiste más de 14 días después de eliminar sus posibles causas.

–Lesión blanca, roja o blanco-rojiza que no se desprende por el raspado

–Tumoración visible.

–Cualquier lesión oral que muestre características sospechosas como: crecimiento rápido, infiltración, induración, fijación...

Datos del paciente: incluyendo número de teléfono actual de manera que pueda ser avisado oportunamente para acudir a la clínica.

Breve historia médica

Datos relevantes de la historia social del paciente: incluyendo información sobre consumo de alcohol y tabaco.

Descripción detallada de la lesión

Diagnóstico clínico para poder categorizar la urgencia de la referencia

Servicio local de Cirugía Oral y Maxilofacial de Estomatología u otras Unidades Especializadas.

ANTE UNA LESIÓN SOSPECHOSA

La biopsia estaría indicada en:

La biopsia no estaría indicada en:

pREFERENTE

La biopsia estaría contraindicada fuera del ámbito hospitalario en:

Utilizando un formulario que incluya:

–Lesiones con evidente componente vascular, que deberán ser remitidas directamente.Lesiones óseas activas, que deberán ser remitidas directamente.

–Lesiones óseas activas, que deberán ser remitidas directamente.

–Lesiones tumorales "evidentes", que deberán ser remitidas directamente.

–Úlcera que persiste más de 14 días después de eliminar sus posibles causas.

–Lesión blanca, roja o blanco-rojiza que no se desprende por el raspado

–Tumoración visible.

–Cualquier lesión oral que muestre características sospechosas como: crecimiento rápido, infiltración, induración, fijación...

–Tumoraciones intraorales no visibles y palpables

–Dolor orofacial inexplicado que persiste más de 4 semanas.

–Tumoración cervical de aparición reciente y etiología no filiada

-Disfagia inexplicada de más de 3 semanas de duración.

–Movilidad dentaria inexplicadea, persistente durante más de 3 semanas que no puede ser atribuida a un traumatismo o enfermedad periodontal

–Lesión ósea de etiología no filiada

–Disminución de la sensibilidad orofacial y/o parálisis sin motivos conocidos.

Procesos infecciosos que tienen un tratamiento no quirúrgico.

NoRMAl

Resto de patologías subsidiaria de tratamiento médico-quirúrgico.

Cáncer Oral. Hacer biopsia o referir. Cómo hacerlo: Seoane J et al. 121


biopsias orales, así mismo creen que necesitan forma-ción adicional para la práctica de la biopsia oral, así como también en cuando referir y como manejar los informes obtenidos.7,8 El porcentaje de odontólogos que utilizan la biopsia oral en su rutina clínica es bajo (7% en Turquía, 21% en Reino Unido, 12% en Irlanda del norte, 22,7% en Australia). Esto es debido probablemente a carencias en su formación pregraduada enfocada en la mayoría de los casos, a unos conocimientos teóricos, además de falta de experiencia clínica a la hora de tomar biop-sias.8 En España existen pocos estudios que permitan conocer la proporción de odontólogos/estomatólogos que efectúan biopsias orales de forma rutinaria. Los datos existentes sugieren que esta proporción oscila según áreas geográficas y colectivos explorados entre un 24 y un 50%, incrementándose esta proporcionen la última década y con los años de experiencia profesional asi como con la mayor asistencia a cursos de fomación especificos.9-11 El uso de talleres prácticos de biopsia oral han demostrado buenos resultados en el ámbito experimental, en la capacitación de los dentistas, y esta podría de ser una vía aconsejable para la adquisicion de la competencia clínica en biopsia oral.12 Además no parece existir una diferencia significativa en cuanto a la precisión de sus diagnósticos clínicos respecto a otros grupos profesionales, como los cirujanos maxilofaciales, especialmente en cuanto al precáncer oral.10

dERIvACIóN dE pACIENTES CoN lESIoNES SoSpECHoSAS dE MAlIgNIdAd

Aunque la técnica de biopsia oral se encuentra incluida entre las competencias profesionales del dentista general, algunos dentistas pueden sentirse más cómodos utilizando criterios adecuados de referencia de pacientes que eviten retrasos diagnósticos en este tipo de patologías.

En virtud de la baja prevalencia y las reducidas tasas de detección del cáncer oral en programas de “scree-ning” en España, parece más adecuado promocionar programas de “screening oportunista” durante las visitas de rutina en las clínicas dentales o los chequeos genera-les de salud.13-17 En este sentido, el screening oportunista en las clínicas dentales por parte de dentistas generalis-tas sobre pacientes de alto riesgo podría resultar coste-efectivo.

En este sentido, el éxito de la detección precoz del cáncer oral depende de establecer con prontitud un diagnóstico de sospecha de malignidad y referir al paciente a un centro especializado para establecer un diagnóstico definitivo y el tratamiento correspondien-te.18-20 En relación con la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico visual del cáncer oraldurante el screening, los resultados publicados en la literatura presentan datos heterogéneos. De forma genérica se considera que sensibilidades por encima del 80% son aceptables

para el screening sistemático del cáncer oral. Sin embar-go los valores de concordancia diagnóstica a menudo ocultan valores bajos de sensibilidad (capacidad del examinador de hacer una detección positiva correcta), que oscilan entre 0,60 y 0,95.20

La especificidad se refiere a la competencia del exa-minador de efectuar una detección negativa; esto es, la proporción de individuos sin patología precancerosas o de cáncer oral que han sido correctamente clasificados por los odontólogos/estomatólogos. En este sentido, es importante conocer, en la práctica general, que casos deberían ser remitidos (todas las lesiones sospechosas de malignidad y lesiones “borderline”).

Una baja especificidad implicaría que pacientes con carcinomas orales no serían referidos adecuadamente para establecer el diagnóstico definitivo y el tratamiento adecuado. Estudios previos, durante los screening para el cáncer y precáncer oral han reportado una especifici-dad que oscila del 0,75 al 0,99.20

CUANdo y CoMo dERIvAR pACIENTES CoN lESIoNES SoSpECHoSAS A CENTRoS ESpECIAlIzAdoS

Ocasionalmente se han detectado retrasos diagnós-ticos en pacientes referidos con lesiones sospechosas de malignidad condicionados fundamentalmente por malos protocolos de referencia, cartas de remisión a los especialistas, errores en la priorización de las citas, aspectos burocráticos etc. El empleo de guías clínicas de referencia de pacientes parece incrementar de forma significativa la especificidad diagnostica para el cáncer oral y reducir la probabilidad de no remitir los canceres orales e incrementar con ello el retraso diagnostico.21 La implementación de guías de referencia con esta finali-dad han sido introducidas por algunos países.22

En españa, patrocinada por el CGOE, un grupo de expertos ha desarrollado una guía clínica para el diag-nóstico precoz del cáncer oral encaminada a incremen-tar el conocimiento de los dentistas respecto al cáncer oral, y facilitar la referencia de pacientes. Según esta guía (Figura 1) deberían recibir atención preferente los pacientes con:

–Úlcera que persiste más de 14 días después de eli-minar sus posibles causas.

–Lesión blanca, roja o blanco-rojiza que no se des-prende por el raspado.

–Tumoración visible.–Lesión pigmentada localizada.–Cualquier lesión oral que muestre características

sospechosas como: crecimiento rápido, infiltración, induración, fijación.

–Tumoraciones intraorales no visibles y palpables.–Dolor orofacial inexplicado que persiste más de 4

semanas.



–Tumoración cervical de aparición reciente y etiolo-gía no filiada.

–Disfagia inexplicada de más de 3 semanas de dura-ción.

–Movilidad dentaria inexplicada, persistente durante más de 3 semanas, que no puede ser atribuida a trauma-tismo o enfermedad periodontal.

–Lesión ósea de etiología no filiada.–Disminución de la sensibilidad orofacial y/o parálisis

sin motivos conocidos. De otra parte, la derivación debe hacerse utilizando

un formulario que incluya en todos los casos , datos del paciente (número de teléfono actual de manera que pueda ser avisado oportunamente para acudir a la clí-nica), una breve historia médica, datos relevantes de la historia social del paciente ( información sobre consumo de alcohol y tabaco), una descripción detallada de la lesión y el diagnóstico clínico para poder categorizar la urgencia de la referencia.

¿CUANdo BIopSIAR?La biopsia oral está indicada para la confirmación de

lesiones sospechosas de malignidad, desórdenes orales potencialmente malignos, como las leucoplasias o eri-troplasias y las ulceraciones orales sin causa evidente. En este sentido, se encuentran indicadas en lesiones apa-rentemente inflamatorias que no mejoran o desapare-cen en dos semanas, tras eliminar los irritantes locales 1-4

Por el contrario es innecesario el biopsiar estructuras orales normales, lesiones leves del desarrollo o, lesiones claramente irritativas y/o traumáticas que responden a la remoción de irritantes locales.2,5

BIopSIAS INCISIoNAlES EN El dIAgNóSTICo pRECoz dEl CáNCER oRAl

A pesar de que debido a la heterogeneidad tumoral, es bien conocido el efecto de infradiagnóstico e infra-valoración de la severidad de las lesiones displásicas y de los carcinomas orales precoces cuando efectuamos biopsias incisionales y de la existencia de disemina-ción sanguínea de células procedentes del carcinoma oral,31,32 el incremento del crecimiento local de la neoplasia primaria y de la mayor incidencia de metás-tasis cervicales en estadios I y II, en pacientes previa-mente diagnosticados mediante biopsias incisionales. De forma genérica, se admite que todas las lesiones sospechosas de malignidad requieren una biopsia para establecer un diagnóstico definitivo. En estas circuns-tancias, las biopsias incisionales (área representativa de la lesión) procurando mostrar el espesor tumoral, son las más adecuadas.23-34

Con la finalidad de obtener especímenes de calidad, libres de artefactos y que permitan al patólogo esta-blecer un adecuado diagnóstico histológico, de forma

clásica se ha utilizado el bisturí frío como material usual en la ejecución de biopsias orales. Más recientemente, el bisturí circular (punch) (Figura 2) se ha preconizado para las biopsias incisionales, especialmente las múltiples, por su sencillez en el empleo y por minimizar los artefactos en las muestras.23

Sin embargo, esta circunstancia no ha podido ser demostrada de forma concluyente en estudios expe-rimentales.23 La utilización de un punch rotatorio per-mite una toma de muestras mas simple rapida y de calidad, causando mínimas molestias posoperatorias y sin secuelas estéticas apreciables.24 La proporción de artefactos en las muestras (hendiduras, hemorragias, aplastamientos y pseudoquistes) ha resultado ser similar con ambos materiales. Los puntos de sutura para fijar los especímenes y su manipulación deterioran los tejidos, especialmente los puntos superficiales.23

Tradicionalmente se ha recomendado de forma específica evitar el empleo de láser para la toma de biopsias orales sobre lesiones precancerosas o de cán-cer oral, dado que se han descrito cambios displásicos, atípias citológicas, hipercromatismo, pleomorfismo y elongación nuclear asociados al empleo de Láser CO

2

y Nd:YAG, esta circunstancia induciría una fuerte con-fusión al patólogo.25,26 Sin embargo, existen referencias recientes que demuestran los bajos niveles de artefac-tación tisular de los laseres de Er,Cr:YSGG utilizados en áreas leucoplásicas y que permiten una perfecta diferenciación de los márgenes de tejido sano, además poseen elevada capacidad de sellado tanto de vasos

Figura 2Biopsia incisional mediante punch.



sanguíneos como linfáticos, lo que evitaría la disper-sión celular en los vasos.27

De otra parte, se han descrito distintos materiales auxiliares a la biopsia oral, fundamentalmente las pin-zas de estabilización tisular, fenestradas -Pinzas B del Prof. Bermejo,28 pinzas de chalazión,29 y a utilización del punch rotatorio puede facilitar la biopsia en áreas de difícil acceso.30

TÉCNICA QUIRÚRgICA. pRINCIpIoS gENERAlES dE lA BIopSIA

De forma previa al procedimiento quirúrgico debe efectuarse una historia clínica que recoja aspectos sobre la lesión referentes al tamaño, forma, color, textura, consistencia, tiempo de evolución, síntomas asocia-dos y presencia de adenopatías loco-regionales, con la finalidad de establecer un diagnóstico clínico y un diag-nóstico diferencial. Además, el paciente debería recibir información al respecto evitando generar ansiedad para obtener el consentimiento informado adecuado a esta técnica.

Aspectos generales de la técnica quirúrgica–Son preferibles técnicas anestésicas de bloqueo

troncular sobre las técnicas infiltrativas.–Son preferibles incisiones paralelas a los nervios y

los vasos, generalmente se utilizan incisiones elípticas que facilitan la sutura.

–En lesiones precancerosas de pequeño tamaño (<1 cm), estarían indicadas biopsias escisionales.

–Lesiones mayores propiciarían biopsias incisionales-que incluyan tejido lesional representativo,tejido transi-cional y márgenes sanos.

–En las lesiones malignas o con alta sospecha clíni-cade malignidad es obligatorio efectuar biopsias inci-sionales.

–Los especímenes deben ser orientados mediante un hilo de sutura e introducidos en un frasco con na solu-ción fijadora adecuada (formol al 10%).

El número y la localización de las biopsias debe decidirse en base a la apariencia clínica de la lesión. En lesiones heterogéneas con diferentes aspectos clí-nicos deben tomarse varias muestras; generalmente el empleo de colorantes vitales como Azul de Tolouidina resulta útil como procedimiento auxiliar para elegirlas áreas más relevantes a biopsiar (Figura 3).36

La muestra obtenida con tejido patológico y sano debe de presentar suficiente tamaño, de manera que se eviten problemas. Hay que considerar que procesos como la fijación del espécimen puede reducir sensible-mente su tamaño. Además, las muestras pequeñas son difíciles de orientar y de manipular.

BIopSIA oRAl MEdIANTE BISTURÍ FRÍo (Figura 4)Con la finalidad de conseguir una adecuada visibili-

dad necesitamos una buena iluminación y separadores del tipo Farabeuf o retractores de labios y mejillas, ade-más de aspiración quirúrgica. El material fundamental para abordar esta técnica consiste en:

Material de anestesia local, bisturíes (no. 15, 11), pin-zas de mosquito, pinzas de Allis, sutura atraumáticade 2/0 a 5/0, gasas estériles y frasco con solución fijadora. Está técnica quirúrgica puede simplificarse en 6 etapas: selección del área a biopsiar, preparación del campo quirúrgico, anestesia local, incisión, manipulación del espécimen y sutura de la herida quirúrgica.

SElECCIóN dEl áREA A BIopSIARSon preferibles biopsias escisionales en lesiones pre-

cancerosas de pequeño tamaño (<1 cm), por el contra-rio, en caso de lesiones con alta sospecha de malignidad o lesiones precancerosas de gran tamaño son preferibles biopsias incisionales. La tinción con azul de toluidina puede resultar útil en la elección de las áreas lesionales más representativas. Dado que es capaz de identificar zonas con alto riesgo de sufrir cambios displásicos, identificar lesiones con alto riesgo de malignización o carcinomas asintomáticos.

pREpARACIóN dEl CAMpo QUIRÚRgICoOcasionalmente puede emplearse compuestos con

amonio cuaternario. Aunque de forma usual se utilizan enjuagues con clorhexidina al 0,12-0,20%. No deben utilizarse antisépticos que contengan Yodo.

–Anestesia local: Deben evitarse anestesias infiltrati-vas intralesionales que introducen artefactos importan-tes en los especímenes.

Figura 3Carcinoma de trigono retromolar.Tinción con Azul de Toloudina.



–La Incisión: Se inmoviliza el tejido con una pinzas de Allis sin dientes y se efectúa una incisión elíptica “en gajo de naranja” que incluya tejido representativo y teji-do sano. Si existen diversas lesiones deben efectuarse varias biopsias.

–Manipulación de los tejidos: Las muestras deben tratarse cuidadosamente evitando artefactos (hendidu-ras, pseudoquistes, aplastamientos,hemorragias y frag-mentación). Algunos autores han propuesto colocar los especímenes en papel estéril mirando hacia arriba para evitar la distorsión y el “curling” en los márgenes de las muestras pequeñas. Como agente fijador se utiliza formalina al 10%. El volumen de las soluciones fijadoras debe exceder 10 a 20 veces el volumen de la muestra. En cualquier caso el material remitido al patólogo debe acompañarse de una breve historia clínica, con el diag-nóstico de presunción y otros diagnósticos diferenciales; así como un diagrama explicativo del área biopsiada.

Sutura: Debería lograr una hemostasia adecuada, facilitar la curación de la herida y en caso de ser no reab-sorbible debe eliminarse después de 6 a 8 días.

Comunicación con el patólogoEl clínico debería utilizar una hoja estandarizada de

recogida de datos que acompañe al material obtenido con la biopsia. Esta hoja debería incluir información con el nom-bre del paciente, datos de filiación, su número de teléfono y su dirección. También se debería escribir una breve historia clínica del paciente, una descripción clínica y un esquema o fotografía demostrativa de la zona biopsiada.

¿CUálES SoN loS ERRoRES MáS FRECUENTES QUE dEBEN SER EvITAdoS EN lAS BIopSIAS oRAlES?

Los puntos clave a considerar serían el evitar:–Presionar intempestivamente la muestra con las pin-

zas, especialmente si son dentadas y artefactar la muestra.

Figura 4Esquema representando la realización de una biopsia incisional en cara ventral de la lengua. A. Úlcera en cara ventral de lengua, diagnos-tico de sospecha: carcinoma oral de células escamosas. B. Forma elíptica de las incisiones paralelamente al largo eje lingual que incluyen el tejido de características normales adyacentes a la lesión. C. Tanto en sentido lateral. D. Como en profundidad.

A B

dC

Incorrecto

4-5 mm

4-5 m

m

2-3 m

m

Correcto

2-3

mm



–Infiltrar la solución anestésica dentro de la lesión.–Aplicar o pincelar productos en la superficie de la

lesión que pueda generar modificaciones titulares.–Usar un volumen insuficiente de fijador.–Incluir en la muestra material proveniente de res-

tauraciones dentales, cálculo o polvo de los guantes quirúrgicos.

–Tomar material no representativo o una cantidad insuficiente en extensión y en profundidad.

Se concluye esta revisión resaltando la necesidad de reforzar aspectos educacionales sobre cáncer oral entre los odontólogos y estomatólogos. Así como fomentar el empleo de guías de referencia clínica que puedan redu-cir el retraso diagnóstico asociado al profesional.

AgRAdECIMIENToSAl Dr. Pedro Diz Dios y al Dr. Pablo Varela Centelles,

del Departamento de Estomatología de la USC, por su colaboración en la coordinación técnica de este mono-gráfico.

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formacioncontinuada

Tests de evaluación

Cursos asignados para 2013

Congresos nacionales e internacionales

127



Cursos asignados para 2013

TesTs

1 En relación a la prevención primaria del cáncer oral es VERDADERO:❏ A Tiene como objetivo detectar el cáncer oral en una etapa precoz de su historia natural❏ B El riesgo de padecer un cáncer oral depende del número de cigarrillos, la duración del hábito y

del inicio temprano del hábito❏ C Aproximadamente un 55% de los casos de cáncer oral se relacionan con el tabaco❏ D El riesgo de padecer un cáncer oral se iguala al de los no fumadores inmediatamente tras el

cese del hábito tabáquico

❏ E Las respuestas B y D son correctas

2 Cúal de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación al VPH?❏ A El VPH se considera un factor carcinogenético de la cavidad oral y orofaringe❏ B Los pacientes con la asociación VPH-CCE orofaríngeo tienen mejor pronóstico que pacientes

con CCE orofaríngeo VPH-negativo❏ C El método de detección más fiable del VPH es el análisis de los tejidos incluidos en tacos de

parafina❏ D Los VPH de alto riesgo (16 y 18) tienen un papel importante en la progresión del tumor

actuando a través de la acción de dos oncogenes virales (E6 y E7) ❏ E Dos de la vacunas desarrolladas son: Cervarix TM y Gardasil R

3 En relación a la prevención secundaria del cáncer oral es VERDADERO:❏ A Tiene como objetivo reducir la incidencia de la enfermedad❏ B Son motivos de causa de retraso diagnóstico la inespecificidad de los signos clínicos del

cáncer oral en estadios precoces, y el bajo índice de sospecha por parte del profesional❏ C Las técnicas de diagnóstico auxiliares (Citología exfoliativa, Sistemas de detección lumínicos,

tinciones vitales) han demostrado ser superiores que la biopsia para el diagnóstico precoz del cáncer oral.

❏ D Se debe buscar sistemáticamente lesiones malignas y potencialmente malignas en todos los pacientes, y en especial en aquellos con factores de riesgo conocidos

❏ E Las respuestas B y D son ciertas

4 En relación a la prevención terciaria del cáncer oral es FALSO que:❏ A Tiene como objetivo reducir la probabilidad de aparición de un nuevo cáncer oral y minimizar

los efectos secundarios de la terapia oncológica❏ B Son complicaciones orales de la terapia oncológica la mucositis, la hiposialia, y la osteonecrosis❏ C Se utiliza gel de floururo de sódico al 1% en cubetas individuales durante la

radioterapia para disminuir la aparición de caries postradioterapia.❏ D El riesgo de osteonecrosis desaparece por completo tras los 2 años post-radioterapia

❏ E Las respuestas B y D son falsas

faCTores de riesgo y prevenCión del CánCer oral

de evaluaciónde los artículos originales

ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS.

cRÉdiTOsPendienTe


128 Fo

rmac

ión c

ontin

uada

aCTuaCión del denTisTa frenTe a un paCienTe fumadorACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS.

cRÉdiTOsPendienTe

1 Un fumador que lleva 3 meses sin fumar se encuentra en fase de…❏ A Contemplación

❏ B Preparación

❏ C Acción

❏ D Mantenimiento

❏ E Ex fumador

2 Señale la opción correcta sobre el consejo sanitario, consejo motivador o intervención promotora del cambio❏ A Debe aplicarse a todos los pacientes

❏ B Debe aplicarse sólo a los pacientes que deseen dejar de fumar

❏ C Se realizará exclusivamente por personal ampliamente formado en técnicas de tratamiento del tabaquismo

❏ D Se debe llevar a cabo en consultas previamente fijadas a tal efecto

❏ E Ninguna de las anteriores

3 Señale la opción falsa sobre la intervención breve❏ A Se debe cuantificar el número de cigarrillos que fuma el paciente

❏ B Se debe prescribir fármacos al paciente si lo consideramos necesario

❏ C La deben realizar un equipo de profesionales en centros específicamente creados para tal fin

❏ D Resulta útil entregar al paciente material de autoayuda y folletos informativos

❏ E Se deben fijar unas visitas posteriores para realizar un seguimiento del paciente

4 Señale la opción falsa❏ A Las bebidas ácidas disminuyen la eficacia de la terapia sustitutiva con nicotina

❏ B El bupropion no debe recetarse en pacientes con historial de convulsiones

❏ C La vareniclina parece más eficaz que el bupropion para el tratamiento del tabaquismo

❏ D Los sprays nasales de nicotina se usan ampliamente en nuestro país

❏ E La acupuntura no ha demostrado hasta el momento que resulte más eficaz que los tratamientos placebos

TesTs


129



1 ¿Cuál de estos factores no se consideran como favorecedores de la malignización de la leucoplasia?❏ A Sexo femenino

❏ B Localización en suelo de boca

❏ C Relación con tabaco

❏ D Displasia epitelial

❏ E Largo tiempo de evolución

2 ¿Cuál de estas formas de leucoplasia se considera no-homogenea?❏ A Moteada

❏ B Nodular

❏ C Verrugosa

❏ D Eritroleucoplasia

❏ E Son todas formas no homogéneas

3 La localización más frecuente del liquen plano oral es:❏ A Mucosa yugal

❏ B Dorso de lengua

❏ C Borde lateral de lengua

❏ D Paladar

❏ E Encía

4 En el lupus la lesión oral más propensa a malignizarse es:❏ A La lesión discoide de la mucosa yugal

❏ B La lesión discoide labial

❏ C La lesión discoide gingival

❏ D La lesión discoide lingual

❏ E La lesión discoide de la encía

desórdenes orales poTenCialmenTe malignos. manifesTaCiones ClíniCasACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS.

cRÉdiTOsPendienTe


130 Fo

rmac

ión c

ontin

uada

CánCer oral. haCer biopsia o referir. Cómo haCerloACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS.

cRÉdiTOsPendienTe

1 Que tipo de biopsia es la indicada para el diagnostico precoz del cancer oral por parte del odontologo:

❏ A Excisional.

❏ B Incisional.

❏ C Biopsia por punch.

❏ D El odontologo no debe biopsiar lesiones sospechosas de malignidad.

❏ E Todas las anteriores son falsas

2 Con repecto a la realizacion de una biopsia oral…

❏ A Debemos evitar las anestesia infiltrativa local.

❏ B La muestra debe de ser introducida en solución fijadora en cantidad suficiente ( 10-20 veces el volumen de la pieza).

❏ C Es el unico metodo que nos da un diagnostico de certeza sobre la lesión.

❏ D Todas las anteriores son falsas

❏ E Todas las anteriores son verdaderas

3 En el cancer oral…

❏ A El papel del odontologo es basico en el diagnostico precoz.

❏ B La referencia tardia de lesiones sospechosas de malignidad empeora el pronostico de la enfermedad

❏ C Nunca existen localizaciones gingivales

❏ D Las respuestas 1 y 2 son verdaderas


4 Ante la presencia de una lesión sospechosa de malignidad…

❏ A El laser es la mejor herramienta para la toma de biopsia por su capacidad para coagulacion y sellado de la la herida.

❏ B En el caso de tomar biopsia solo sera de la zona enferma, nunca contendrá tejido sano circundante.

❏ C No referiremos la lesion hasta que presente sintomatologia.

❏ D En el caso de realizar una biopsia excisional deberá de ser realizada por el profesional que realizara el tratamiento oncologico en caso de malignidad.


TesTs


131



CURSOS CELEBRADOS

CURSOS POR CELEBRAR

Actividades científicas nacionalesCursos20

13

Ávila

Zamora

León

AsturiasCantabria

Lugo

Palencia Burgos

Badajoz

Ciudad Real

Toledo

Huelva Sevilla

CeutaMelilla

Murcia

Guadalajara

Alicante

Valencia

Castellón

Mallorca

Islas Baleares

Islas Canarias

Ibiza

Formentera

Menorca

La Palma

La GomeraTenerife Gran Canaria

Fuerteventura

Lanzarote

El Hierro

Teruel

Zaragoza

Huesca

LleidaBarcelona

Girona

Soria

JaénCórdoba

Cáceres

Segovia

A Coruña

Ourense

Salamanca

Valladolid

Pontevedra

Cádiz

La Rioja

Guipuzcoa

Navarra

Almería

Málaga

Tarragona

Cuenca

Granada

Albacete

Madrid

Vizcaya

Alava


132 Fo

rmac

ión c

ontin

uada

ArticulAción témporomAndibulAr (Atm)Curso práctico de análisis manual funcional y feruloterapia oclusal. Dr. Valenciano Suárez

cirugíAImplantes y cirugía oral. Dr. Bermudo Añino

Cirugía bucal para odontólogos y estomatólogos generalistas. Dr. Gay Escoda

Avances y tecnologías en cirugía bucal e implantología. Dr. Valiente Álvarez y Dr. Montes Jiménez

El tercer molar incluido. Diagnóstico y tratamiento en la práctica clínica. Dra. Beatriz Pérez y Dr. Daniel Torres Lagares

EndodonciACurso teórico-práctico: endodoncia práctica - actualizando conceptos. Dr. Liñares Sixto

Actualización en endodoncia microscópica. e implantología inmediata Dr. Martínez Merino Curso interactivo de endodoncia actual. Dr. Miñana Gómez y Dr. Malfaz Vázquez Éxito/fracaso de la terapeutica endodóntica. Dr. Zabalegui Andonegui FotogrAFíA Curso teórico-práctico sobre fotografía dental. Dr. Francisco Cardona Tortajada implAntologíAIntegración de los implantes en la odontología de vanguardia. Dr. Cabello Domínguez

VAllADolID

PontEVEDrACáDIz

lA rIoJA CIuDAD rEAl

CEutA

GuIPuzkoASorIA

lAS PAlMAS

BurGoS

AlICAntECáCErES

BADAJoz

AlMEríA

4 y 5/10/2013

Pendiente de confirmación25 y 26/10/2013

15 y 16/11/2013

no se celebra este año

13 y 14/09/2013

27 y 28/09/2013Pendiente de confirmación

4 y 5/10/2013

Pendiente de confirmación

20 y 21/09/201318 y 19/10/2013

15 y 16/11/2013

18/10/2013

CURSO POBLACIÓN FECHA

133



Cirugía y prótesis implantológica: una aproximación práctica. Dr. Cuadrado de Vicente y Dr. García Arribas la implantología actual paso a paso: de lo simple a lo complejo. Dr. Romero Ruiz

Modificación tisular en implantología: como mejorar los resultados. Dr. Luis Blanco Jerez y Dr. José Luis López Quiles,

mEdicinA bucAlrespuestas sencilla a cuestiones frecuentes en medicina oral.Dr. Esparza Gómez y Dra. Cerero Lapiedra

odontopEdiAtríAlesiones traumáticas de los dientes. Dr. García Ballesta y Dra. Pérez Lajarín opErAtoriA dEntAlEl arte y la ciencia en la restauración dental. Criterios actuales. Dr. Suñol Periu ortodonciA tratamiento ortodóncico en el adulto.Dr. Rubio Herrera y Dr. Menéndez González del Rey

Acto recto de baja fricción: sistema synergy.Dr. Suárez Quintanilla la importancia de las funciones en el diagnóstico y tratamiento clínico de nuestros pacientes. Dr. Eduardo Padrós Serrat

pEriodonciA Cirugía plástica, estética y regenerativa periodontal e implantológica. Dr. González Fernández

MálAGAMElIllA

tEruEl

CAStEllóntArrAGonA

GIronA

GuIPuzkoA

HuElVAMurCIA

GrAnADA

ourEnSE

SAlAMAnCAPontEVEDrA

CAStEllónJAÉn

25 y 26/10/2013Pendiente de confirmación

13 y 14/09/2013

18 y 19/10/2013 15 y 16/11/2013

18 y 19/10/2013

18 y 19/10/2013

15 y 16/11/201318 y 19/10/2013

18 y 19/10/2013

5 y 6/07/2013

14/09/201327 y 28/09/2013

29 y 30/11/201327 y 28/09/2013

POBLACIÓN FECHACURSO


134 Fo

rmac

ión c

ontin

uada

terapia periodontal regenerativa y mucogingival basada en la evidencia. Actualización y aplicaciones clínicas. Dr. Liñares González y Dr. Franch Chillida

Curso avanzado de periodoncia y prótesis. Dr. Quinteros Borgarello y Dr. Berbís Agut

Diagnóstico y tratamiento multidisciplinar en perioimplantes. Dr. Tejerina Lobo y Dr. Tejerina Díaz

Curso teórico (con posibilidad de parte práctica): odontologñia restauradora, estética y función predecibles.Dr. Galván Guerrero

pEritAción Introducción a la peritación judicial en odontoestomatología.Dr. Perea Pérez prótEsis EstomAtológicAoclusión, prótesis fija y estética en odontología y prótesis. Dr. Cadafalch Cabaní Estética del grupo anterior con prótesis fija, dento o implantosoportada. Dr. Mallat Callís y Dr. De Miguel Figuero

Soluciones protésicas, restaurativas, con prótesis fija y prótesis implanto-soportada. Elección del atache en prótesis mixta. Dr. Fernando Sabrás Puras

rAdiologíA dEntAlAplicaciones del cone beam (3d) al diagnóstico y tratamiento de ortodoncia e implantología.Dr. Hernández González, Dr. Puente Rodríguez y Dra. Gloria Montoto

ArAGón

zAMorA

AlBACEtE

CórDoBA

MADrID

HuESCA

áVIlA

VAlEnCIA

álAVA

4 y 5/10/2013

15 y 16 /11/2013

8 y 9/11/2013

27 y 28 /09/2013

8/11/2013

8 y 9/11/2013

15 y 16/11/2013

21/09/13

8 y 9/11/2013

CURSO POBLACIÓN FECHA

AgostoDel 28 al 31

Congreso MunDial anual De oDontología. FDi

Sede: Estambul, Turquía

Información: www.fdi2013istanbul.org

Octubre11, 12 y 13

43 reunión anual De sePes

Sede: Palacio de Congresos - Auditorio ” Príncipe Felipe” Oviedo.

Secretaría: Grupo Pacífico. [email protected]

Información: www.sepesoviedo2013.sepes.org

CONGRESOS nacionales e internacionales

Encuentros profesionales 2013

135

rCoe, Vol. 18, Nº. 2, Junio 2013


Octubre23, 24 y 25

XX Congreso De la asoCiaCión iberoaMeriCana De ortoDonCistas

Sede: Montevideo (Uruguay)

Información: [email protected]

Del 24 al 26 de octubre

4º Congreso naCional De la soCieDaD esPañola De oDontología CoMPutarizaDa (soCe)

Sede: Hotel Convención, Madrid.

Información: www.congresosoce2013.es



30 de octubre, 1 y 2 de noviembre

XXXiV Congreso De la asoCiaCión esPañola De enDoDonCia (aeDe) y

Xiii Congreso De la asoCiaCión iberolatinoaMeriCana De enDoDonCia (ClaiDe)

Sede: Palacio de Congresos y Exposiciones de Madrid.

Secretaría Técnica: SIASA CONGRESOS, S.A. 91 457 48 91

E-mail: [email protected]

Información: www.aede2013.com

137


ANUNCIO GACETA 210x280 tz.fh11 18/12/12 12:09 P gina 1

Composici n

C M Y CM MY CY CMY K



21, 22 y 23

XiX Congreso naCional y i internaCional De la soCieDaD esPañola De ePiDeMiología y saluD PúbliCa oral

Sede: Pabellón de la Navegación. Sevilla

Noviembre8 y 9

Xi Congreso De la soCieDaD esPañola De oDontoestoMatología Para el MinusVáliDo y PaCientes esPeCiales seoeMe

Sede: Palma de Mallorca

Información: www.seoeme.es/congreso2013

14, 15 y 16

el 51 Congreso Del Cirno-asoCiaCión esPañola PeDro Planas

Sede: Hotel Monumental San Francisco, Santiago de Compostela

Secretaría Técnica: Inés Salvado Telf.: 658 550 738; [email protected]

Información: www.infomed.es/cirno

28, 29 y 30

Xi Congreso De la soCieDaD esPañola De Cirugía buCal (seCib)

Sede: Palacio de Congresos y Exposiciones de Madrid. Madrid

Secretaría Técnica: Grupo Pacífico. 913 836 000

E-mail: [email protected]

Información: http://secibmadrid2013.com

rCoe, Vol. 18, Nº. 2, Junio 2013

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NORMASLa Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de

Odontólogos y Estomatólogos (RCOE) publicará artículos de tipo científico o práctico sobre Odonto-estomatología

que sean de interés práctico general. El Comité Editorial seguirá de forma estricta las directrices expuestas a continuación. Los artí-culos que no se sujeten a ellas serán devueltos para corrección, de forma previa a la valoración de su publicación.

Los artículos remitidos a esta revista deberán ser originales, no publicados ni enviados a otra publicación, siendo el autor el único responsable de las afirmaciones sostenidas en él.

TIpOs dE aRTíCuLOs1. artículos originales, que aporten nuevos datos clínicos o

de investigación básica relacionada con la Odonto-estomatología. Trabajos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas.

2. Revisiones y puesta al día que supongan la actualización, desde un punto de vista crítico científico y objetivo, de un tema concreto. Habitualmente serán encargadas por el director de sec-ción a personas especializadas en el campo de interés. No existe limitación en el número de citas bibliográficas, si bien se recomien-da al autor o autores, que sean las mínimas posibles, así como que sean pertinentes y actualizadas. Además, dado el interés práctico de esta publicación, el texto debe estar apoyado en un adecuado material iconográfico. Se recomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, contactar con el Director Asociado del perfil correspondiente para consultar la adecuación y originalidad del tema propuesto.

3. Resúmenes comentados de literatura actual. Serán encar-gados por el Director Asociado correspondiente a personas cualifi-cadas e interesadas en realizar una colaboración continuada.

4. artículos clínicos, relacionados con problemas poco frecuentes o que aporten nuevos conceptos terapéuticos, serán publicados en esta sección. Deben contener documentación clínica e iconográfica completa pre, postoperatoria y del segui-miento ulterior, así como explicar de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso y las citas bibliográficas limi-tarse a las estrictamente necesarias. Resultarán especialmente interesantes secuencias fotográficas de tratamientos multidisci-plinarios de casos complejos o técnicas quirúrgicas. El Director Asociado correspondiente orientará al autor sobre la selección y calidad del material fotográfico.

5. Toma de decisiones. En esta sección se incluirán artículos que, con un formato resumido y muy iconográfico, orienten al lec-tor en la toma de decisión ante un problema concreto. Se utilizará un árbol lógico.

6. Cartas al director que ofrezcan comentarios o críticas cons-tructivas sobre artículos previamente publicados u otros temas de interés para el lector. Deben ser escuetas, con una extensión máxima de dos folios tamaño DIN A-4 escritos a doble espacio, centradas en un tema específico y estar firmadas. Las citas biblio-gráficas, si existen, aparecerán en el texto entre paréntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artículo publicado en esta revista, el autor del mismo dispondrá de la oportunidad de

respuesta. La pertinencia de su publicación será valorada por el Comité Editorial.

7. La RCOE publicará, asimismo, artículos seleccionados traducidos de la literatura internacional, cuando el interés de los mismos para la comunidad hispano-parlante justifique su publicación duplicada.

Se podrán publicar como documento original, con un formato independiente, manuscritos elaborados por Comités de Expertos o Corporaciones de reconocido prestigio que hayan sido aceptados por el Comité Editorial.

auTOREsÚnicamente serán nominados como autores aquellos indivi-

duos que hayan contribuido significativamente en el desarrollo del artículo y que, en calidad de tales, puedan tomar pública responsabilidad de su contenido. Su número, no será, salvo en casos excepcionales, superior a 4. A las personas que hayan con-tribuido en menor medida les será agradecida su colaboración en el apartado de agradecimientos; sus nombres serán enviados en una página independiente. Todos los autores deben firmar la carta de remisión que acompañe el artículo, como evidencia de la aprobación de su contenido y aceptación íntegra de las normas de publicación de la RCOE.

pREsEnTaCIón y EsTRuCTuRa dE LOs TRabajOsEl manuscrito debe ser enviado, en papel DIN A4 blanco,

impresos por una sola cara a doble espacio, con márgenes míni-mos de 25 mm y con sus hojas numeradas correlativamente en el ángulo superior derecho. Se adjuntará un CD con el artículo, en formato Word con las imágenes en (JPG) en un archivo indepen-diente al documento, NUNCA PEGADAS EN EL TEXTO.

El autor debe conservar una copia del original para evitar irreparables pérdidas o daños del material.

La revista sigue el sistema de publicaciones de Vancouver. Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura:

primera página Debe contener: 1. El título del artículo y un subtítulo no superior a 40 letras y

espacios, en castellano e inglés. 2. El nombre y dos apellidos del autor o autores, con el (los)

grado(s) académico(s) más alto(s) y la afiliación a una institución si así correspondiera.

3. El nombre del departamento(s) e institución(es) responsa-bles.

4. La negación de responsabilidad, si procede. 5. El nombre del autor responsable de la correspondencia

sobre el manuscrito.6. La(s) fuente(s) de apoyo en forma de subvenciones, equipo

o fármacos y el conflicto de internes, si hubiera lugar.

ResumenUna página independiente debe contener, el título del artículo

y el nombre de la revista, un resumen estructurado del contenido del mismo, no superior a 200 palabras, y el listado de palabras

dE pubLICaCIónNORMAS

Normas de publicación 141


clave en castellano. En la siguiente página deben incluirse el resumen y las palabras clave en inglés. Las palabras clave serán entre 3 y 10 términos o frases cortas de la lista del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus.

Debido a que los resúmenes son la única parte de los artículos indexados en las bases de datos electrónicas, los autores deben de ser muy cuidadosos para que éste refleje convenientemente el contenido del artículo.

Los trabajos de investigación originales contendrán resú-menes estructurados, los cuales permiten al lector comprender rápidamente, y de forma ordenada el contenido fundamental, metodológico e informativo del artículo. Su extensión no debe ser superior a 200 palabras y estará estructurado en los siguientes apartados: introducción (fundamento y objetivo), material y meto-dología, resultados y conclusiones. A continuación se transcribe de forma literal un resumen estructurado (RCOE 1999;4(1):13-22):

"Fundamento: la utilización de sistemas adhesivos fotopolime-rizables en restauraciones de amalgama adherida supone la imbri-cación micromecánica entre la amalgama y capa inhibida por el oxígeno del adhesivo.

Material y método: se comparan, mediante un estudio mecánico de tracción y microscopía óptica y electrónica de barrido, las interfa-ses creadas entre la amalgama y distintos adhesivos fotopolimeriza-bles, en relación a otro sistema autopolimerizable.

Resultados: los sistemas fotopolimerizables registran una resis-tencia a la tracción significativamente inferior (P<0,05), así como ausencia de imbricación con la capa inhibida.

Conclusión: el comportamiento mecánico y el aspecto microscó-pico de los adhesivos fotopolimerizables parece inadecuado en las restauraciones de amalgama adherida."

Introducción Debe incluir los fundamentos y el propósito del estudio, utili-

zando las citas bibliográficas estrictamente necesarias. No se debe realizar una revisión bibliográfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajo que se publica.

Material y metodología (pacientes y metodología en estudios en seres humanos)

Será presentado con la precisión que sea conveniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investiga-ción. Métodos previamente publicados como índices o técnicas deben describirse sólo brevemente y aportar las correspondien-tes citas, excepto que se hayan realizado modificaciones en los mismos. Los métodos estadísticos empleados deben ser adecua-damente descritos, y los datos presentados de la forma menos ela-borada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y realizar un análisis crítico. En la medida de lo posible las variables elegidas deberán ser cuantitativas, las prue-bas de significación deberán presentar el grado de significación y si está indicado la intensidad de la relación observada y las estima-ciones de porcentajes irán acompañadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarán los criterios de selección de individuos, técnica de muestreo y tamaño muestral, empleo de aleatorización y técnicas de enmascaramiento. En los ensayos clínicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios deberán ser registrados y comunicados, indicando las causas de las pérdidas. Se especificarán los programas informáti-cos empleados y se definirán los términos estadísticos, abreviatu-ras y símbolos utilizados.

Ensayos clínicos con seres humanos y estudios con anima-les: en los artículos sobre ensayos clínicos con seres humanos y

estudios experimentales con animales, deberá confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comité de Ensayos Clínicos y Experimentación Animal del centro en que se llevó a cabo el estudio, así como que el estudio ha seguido los principios de la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983.

Los artículos de revisión deben incluir la descripción de los métodos utilizados para localizar, seleccionar y resumir los datos.

ResultadosAparecerán en una secuencia lógica en el texto, tablas o figu-

ras, no debiendo repetirse en ellas los mismos datos. Se procurará resaltar las observaciones importantes.

discusiónResumirá los hallazgos, relacionando las propias observacio-

nes con otros estudios de interés y señalando las aportaciones y limitaciones de unos y otros. De ella se extraerán las oportunas conclusiones, evitando escrupulosamente afirmaciones gratuitas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos del trabajo.

agradecimientosÚnicamente se agradecerá, con un estilo sencillo, su colaboración

a personas que hayan hecho contribuciones sustanciales al estudio, debiendo disponer el autor de su consentimiento por escrito.

bibliografíaLas citas bibliográficas deben ser las mínimas necesarias. Como

norma, no deben superar el número de 30, excepto en los trabajos de revisión, en los cuales el número será libre, recomendando no obstante, a los autores, que limiten el mismo por criterios de per-tinencia y actualidad. Las citas serán numeradas correlativamente en el texto, tablas y leyendas de las figuras, según el orden de apa-rición, siendo identificadas por números arábigos en superíndice.

Se recomienda seguir el estilo de los ejemplos siguientes, que está basado en el Index Medicus. Manuscritos aceptados pero no publicados pueden ser incluidos en la lista bibliográfica, colocando (en prensa) detrás del nombre abreviado de la revista. Se emplea-rán los nombres abreviados de las revistas de acuerdo al List of the Journals Indexed, que se puede consultar en la siguiente página web: http://www.nlm.nih.gov

Es recomendable evitar el uso de resúmenes como referencias, y no se aceptará el uso de «observaciones no publicadas» y «comu-nicaciones personales». Se mencionarán todos los autores si son menos de seis, o los tres primeros y et al, cuando son siete o más.

Ejemplos:1. Artículo en una revista:

Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B. Magnetic resonance imaging as an adjuntive diagnostic aid in patient selection for endos-seous implants: preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990;3:283-287.

—Cuando el autor es una sociedad o corporación: FDI/OMS. Patrones cambiantes de salud bucodental e impli-

caciones para los recursos humanos dentales: Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federación Dental Internacional y la Organización Mundial de la Salud. Arch Odontoestomatol. 1986; 2:23-40.

2. Libros o monografías:—Autor personal:Doménech JM, Riba MD. Una síntesis de los métodos estadisti-

cos bivariantes. Barcelona: Herder; 1987.


142 Normas de publicación

—Capítulo de un libro:Barmes A. Prevalence of periodontal disease. En: Frandsen

A, editor. Public Health Aspects of Periodontal Disease. Chicago: Quintessence Books;1984:21-32.

3. Publicación de una entidad o corporación:Instituto Nacional de Estadística. Censo de la población de

1981 Resultados por Comunidades Autónomas. Madrid: INE; Artes Gráficas, 1986.

4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:López Bermejo MA. Estudio y evaluación de la salud bucoden-

taria de la comunidad de la Universidad Complutense. Tesis Doc-toral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid, 1988.

5. Para citas de fuente electrónica, se identificará la dirección URL y la fecha de acceso a la misma.

Instituto Nacional de Estadística. Proyecciones de población calculados a partir del censo de 2001. Consultado en URL http://www.ine.es/ el día 27-2-2006.

Para referencias que no puedan ser encajadas dentro de los ejemplos propuestos es recomendable consultar: Comité Inter-nacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de unifor-midad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Med Clin (Bar) 1991;97:181-186. También publicado en Periodoncia 1994;4:215-24. Actualizado en http://www.nlm.nih.gou/bsd/uni-form_requirements.html

TablaDeben presentarse en hojas independientes numeradas según

su orden de aparición en el texto con números arábigos. Se emplearán para clarificar puntos importantes, no aceptándose la repetición de datos bajo la forma de tablas y figuras. Los títulos o pies que las acompañen deberán explicar el contenido de las mismas.

FigurasSerán consideradas figuras todo tipo de fotografías, gráficas

o dibujos, deberán clarificar de forma importante el texto y su número estará reducido al mínimo necesario. Se les asignará un número arábigo, según el orden de aparición en el texto, siendo identificadas por el término abreviado fig.(s), seguido del corres-pondiente guarismo. Los pies o leyendas de cada una deben ir mecanografiados y numerados en una hoja aparte. Las imágenes deben enviarse, preferentemente en soporte magnético en for-mato JPG, con una resolución de 200 a 300 puntos por pulgada, o comprimidas, nunca pegadas en el documento de texto. Los dibujos deben tener calidad profesional y estar realizados en tinta china o impresora láser con buen contraste.

abreviaturas y unidades de medidaSólo deberán ser empleadas abreviaturas estándar universal-

mente aceptadas; consultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un término frecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre paréntesis, debe acompañarle la primera vez que aparezca el mismo. Los dientes se numerarán de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. Int Dent J 1971;21:104-106; y los implantes siguiendo la misma metodología, es decir citando

el número correspondiente al diente de la posición que ocupan, y añadiendo una «i» minúscula (ejemplo: un implante en la posición del 13 será el 13i). No serán usados números romanos en el texto. Los nombres comerciales no serán utilizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irán acompañados del símbolo «®».

Se utilizará el sistema métrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La temperatura se medirá en grados centígrados, y la presión sanguínea en milí-metros de mercurio. Para los valores hematológicos y bioquímicos se utilizará el sistema métrico de acuerdo al International System of Units.

procedimientos de revisión y publicaciónEn la RCOE los artículos serán remitidos de forma anónima

para su valoración a un mínimo de dos miembros consultores del Comité Editorial. Los autores recibirán los comentarios, asimismo anónimos, de los consultores cuando el Director Asociado de la disciplina correspondiente considere que pueden ser de ayuda, debiendo realizar en caso necesario las correcciones oportunas. La revisión se hará en un período menor de 30 días, desde el acuse de recibo del manuscrito por la editorial, siendo el tiempo medio de publicación de un año desde la fecha de aceptación. Este procedi-miento se hará público, incluyendo el listado oficial de preguntas de comprobación utilizado, para facilitar a los autores la adecua-ción de sus artículos a las normas de publicación.

Todos los artículos aceptados para publicación serán propie-dad del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España.

El primer firmante del artículo recibirá las pruebas para su corrección, la cual debe hacer en un plazo no superior a 72 horas. Unicamente se pueden realizar mínimas correcciones sobre el contenido del manuscrito original sin incurrir en un coste extra.

El autor, primer firmante o persona designada 5 ejemplares del nº de la revista donde haya sido publicado su artículo.

autorizaciones expresas de los autores a RCOELos autores que envíen sus artículos a RCOE para su publi-

cación, autorizan expresamente a que la revista lleve a cabo las siguientes actuaciones:

1. Reproducir el artículo en la página web de la que el Consejo es titular, así como publicarla en soportes informáticos de cual-quier clase (CD-Rom, DVD, entre otros).

2. Publicar el artículo en otros idiomas, tanto en la propia RCOE como en la página web del Consejo, para lo cual será necesaria la previa conformidad del autor con la traducción realizada.

3. Ceder el artículo a otras revistas de carácter científico para su publicación, en cuyo caso el artículo podrá sufrir las modifica-ciones formales necesarias para su adaptación a los requisitos de publicación de tales revistas.

El material publicable previamente indicado, así como anun-cios de importantes reuniones científicas y otras informaciones de interés científico, deberá ser enviado a:

Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odon-tólogos y Estomatólogos de España, RCOE.

Alcalá 79, 28009 Madrid.

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