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Código Procedimiento(s) Cant Finalidad Lateralidad Observaciones 36100 MEDICINA INTERNA CONTROL 1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACIÓN: 2015/05/27 '' TIPO DE PAGO A REALIZAR PAGO COMPARTIDO COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS EPS(%) USUARIO(%) PORCENTAJE 0.00 0.00 0.00 2500.0000 PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACIÓN INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE Corporacion Ips Saludcoop Central De Especilistas Morato DIAGONAL 115 A NUMERO 70D 68 6510540 DIRECCION TELÉFONO MEDICO QUE AUTORIZA REGISTRO MEDICO IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS N° 139624722 139624722 COPIA NOMBRES DEL PACIENTE Juan Sebastian Valderrama Quevedo COTIZANTE TIPO AFILIADO TIPO DE IDENT. Cédula Ciudadanía 1014190222 IDENTIFICACION 27 EDAD Años NIVEL PLAN IPS PRIMARIA 1 POS Centro Medico Familiar Y Odontologico Veinte De Julio IPS QUE SOLICITA USUARIO QUE TRANSCRIBE Corporacion Ips Saludcoop Central De Especilistas Morato Gilma PErez Zayas ENTIDAD RECOBRO PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZAR CAUSA EXTERNA DX. PRINCIPAL DX. SECUNDARIOS ENFERMEDAD GENERAL K589

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  • Cdigo Procedimiento(s) Cant Finalidad Lateralidad Observaciones

    36100 MEDICINA INTERNA CONTROL 1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACIN: 2015/05/27 ''TIPO DE PAGO A REALIZAR

    PAGO COMPARTIDO COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS

    EPS(%) USUARIO(%) PORCENTAJE

    0.00 0.00 0.00 2500.0000

    PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACININSTITUCIN A LA QUE SE REMITE

    Corporacion Ips Saludcoop Central De Especilistas Morato

    DIAGONAL 115 A NUMERO 70D 68

    6510540

    DIRECCION

    TELFONOMEDICO QUE AUTORIZA REGISTRO MEDICO

    IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION

    AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 139624722 139624722 COPIANOMBRES DEL PACIENTE

    Juan Sebastian Valderrama Quevedo COTIZANTETIPO AFILIADO TIPO DE IDENT.

    Cdula Ciudadana 1014190222IDENTIFICACION

    27EDAD

    AosNIVEL PLAN IPS PRIMARIA

    1 POS Centro Medico Familiar Y Odontologico Veinte De JulioIPS QUE SOLICITA USUARIO QUE TRANSCRIBECorporacion Ips Saludcoop Central De Especilistas Morato Gilma PErez ZayasENTIDAD RECOBRO

    PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZARCAUSA EXTERNA DX. PRINCIPAL DX. SECUNDARIOSENFERMEDAD GENERAL K589

    contactcert2015-06-26T21:15:42-0500Bogot, ColombiaCRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPSAutor del documento.