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Cdigo Procedimiento(s) Cant Finalidad Lateralidad Observaciones
36100 MEDICINA INTERNA CONTROL 1 diagnostico No Aplica FECHA APROBACIN: 2015/05/27 ''TIPO DE PAGO A REALIZAR
PAGO COMPARTIDO COPAGO CUOTA MODERADORA DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS
EPS(%) USUARIO(%) PORCENTAJE
0.00 0.00 0.00 2500.0000
PRESTADO EL SERVICIO LE AGRADECEMOS ENVIARNOS LA RESPECTIVA CUENTA DE COBRO ADJUNTANDO LA PRESENTE AUTORIZACININSTITUCIN A LA QUE SE REMITE
Corporacion Ips Saludcoop Central De Especilistas Morato
DIAGONAL 115 A NUMERO 70D 68
6510540
DIRECCION
TELFONOMEDICO QUE AUTORIZA REGISTRO MEDICO
IMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 90 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION
AUTORIZACIN DE SERVICIOS N 139624722 139624722 COPIANOMBRES DEL PACIENTE
Juan Sebastian Valderrama Quevedo COTIZANTETIPO AFILIADO TIPO DE IDENT.
Cdula Ciudadana 1014190222IDENTIFICACION
27EDAD
AosNIVEL PLAN IPS PRIMARIA
1 POS Centro Medico Familiar Y Odontologico Veinte De JulioIPS QUE SOLICITA USUARIO QUE TRANSCRIBECorporacion Ips Saludcoop Central De Especilistas Morato Gilma PErez ZayasENTIDAD RECOBRO
PROCEDIMIENTO O INTERVENCION A REALIZARCAUSA EXTERNA DX. PRINCIPAL DX. SECUNDARIOSENFERMEDAD GENERAL K589
contactcert2015-06-26T21:15:42-0500Bogot, ColombiaCRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPSAutor del documento.