jornadas de endocrinología de zona norte desafíos en el laboratorio de endocrinología dr. gustavo...
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Jornadas de Endocrinología de Zona Norte
Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Dr. Gustavo Maccallini
21 de Agosto de 2014
Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
• Evolución de las mediciones hormonales
• Características de los métodos utilizados en endocrinología
• Interferencias - Limitaciones
• Variabilidad de resultados
• Desarrollo de métodos competitivos
• Desarrollo de métodos no competitivos que utilizan Acs. Monoclonales. Mejoramiento en especificidad
• Incorporación de señales no radiactivas de alta actividad específica. Aumento de sensibilidad
• Introducción de sistemas automáticos de procesamiento
Evolución de las Mediciones Hormonales
• Marca Radioactiva: RIA/IRMA
• Marca Enzimática: EIA/ELISA
• Marca Fluorescente: FIA/IFMA
• Marca Quimioluminiscente QLIA/ICMA
Sistemas de Medición
Métodos de Medición
Hormonas Proteicas: Métodos no competitivos
Hormonas Esteroideas: Métodos competitivos
Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
• Evolución de las mediciones hormonales
• Características de los métodos
Sensibilidad
Especificidad
Diferencia entre métodos • Interferencias - Limitaciones
• Variabilidad de resultados
• Sensibilidad: Mínima concentración medible
• Especificidad: Reconocimiento de la molécula a medir.
Métodos de Medición de Hormonas
TSHAc. Captura
Señal
Ac. SeñalFase sólida
Ensayos Inmunométricos Sistemas IMA
• 1º Generación : 1 - 2 uUI/ml.
• 2º Generación : 0.1 - 0.2 uUI/ml.
• 3º Generación: 0.01 - 0.02 uUI/ml.
Métodos de Medición de TSH
HipotiroidismoRango de Referencia de T4L Hipertiroidismo
Indetectable
Rango de Referencia de
TSH
1000
100
10
1.0
0.1
0.01
TSH
mUI/L
4
0.4
0.7 1.8 ng/dl
Relación entre TSH y T4L
T4L
Spencer, JCEM 70: 453, 1990
Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
• Evolución de las mediciones hormonales
• Características de los métodos
Sensibilidad
Especificidad
Diferencia entre métodos • Interferencias - Limitaciones
• Variabilidad de resultados
Reacción Cruzada en la Medición de 17 OH P4
• 17 OH Pregnenolona Sulfato 2.00 %
• 17 OH Pregnenolona 0.79 %
• Progesterona 0.39 %
• 11 Desoxicortisol 0.28 %
17 OH Progesterona Suero (ng/ml)
17 OH Progesterona Post Ext (ng/ml)
Mayor de 10 2,6
22 3,1
Mayor de 10 2,2
8,0 3,5
Reacción Cruzada en 17 OH Progesterona en Recién Nacidos
Extracción con Eter Etílico
Reacción Cruzada en la Medición de Cortisol
• Aldosterona 0.01 %• Cortisona 0.6 %• 11Desoxicortisol 0.25 %• 21 Desoxicortisona 0.04 %• Dexametasona 0.53 %• Prednisolona 46 %• Prednisona 3.1 %• Progesterona 0.15 %
Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
• Evolución de las mediciones hormonales
• Características de los métodos
Sensibilidad
Especificidad
Diferencia entre métodos • Interferencias - Limitaciones
• Variabilidad de resultados
Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml)
10,1 100010 100
Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas
(Rep. Asist)Mu
Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol
Rosner W, JCEM 2013, doi:10.1210, 1-12
Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml)
10,1 100010 100
Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas
(Rep. Asist)Mu
Mujeres PremenopáusicasMu
Rosner W, JCEM 2013, doi:10.1210, 1-12
Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol
Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml)
10,1 100010 100
Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas
(Rep. Asist)Mu
Mujeres PremenopáusicasMu
Mujeres Postmenopáusicas/HombresMu
Rosner W, JCEM 2013, doi:10.1210, 1-12
Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol
Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml)
10,1 100010 100
Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas
(Rep. Asist)Mu
Mujeres PremenopáusicasMu
Mujeres Postmenopáusicas/HombresMu
Niños Prepuberales/Púberesu
Rosner W, JCEM 2013, doi:10.1210, 1-12
Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol
Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml)
10,1 100010 100
Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas
(Rep. Asist)Mu
Mujeres PremenopáusicasMu
Mujeres Postmenopáusicas/HombresMu
Niños Prepuberales/Púberesu
LC/MS-MS Inmun. Directo 2° Gen
Inmunoensayo Directo 1° Gen
Rosner W, JCEM 2013, doi:10.1210, 1-12
Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol
MS-MS con Mayor vol . Inmun. Indir.
Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
• Evolución de las mediciones hormonales
• Características de los métodos
Sensibilidad
Especificidad
Diferencia entre métodos • Interferencias - Limitaciones
• Variabilidad de resultados
Evaluación de 16 métodos para la medición de TSH
Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010
TSHAc. Captura
Señal
Ac. SeñalFase sólida
Medición de TSH en Suero
Los fabricantes desarrollan ensayos con diferentes Acs Monoclonales
La especificidad de los mismos determinan qué isoformas son detectadas en suero
Preparación internacional (IRP 80/558) obtenida de hipófisis humanas
Thi
Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010
Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010
Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010
Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010
Programas de Armonización
Armonización OrganizaciónTSH IFCC
T4 Libre IFCCT4 Total IFCC
PTH IFCCInsulina IFCC/ADA
LH IFCCHormona de Crecimiento
IFCC
IGF-1 IFCC
Programas de Estandarización
Estandarización Organización
Estradiol Endocrine Society/CDC
Testosterona Endocrine Society/CDC
Vitamina D CDC
Hemoglobina Glicosilada
NGSP/IFCC
Porqué es importante Estandarizar/Armonizar métodos
• Seguridad del paciente
• Guías Clínicas
• Confianza del paciente
• Registros electrónicos de resultados
Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
• Evolución de las mediciones hormonales
• Características de los métodos utilizados en endocrinología
• Interferencias - Limitaciones
• Variabilidad de resultados
Interferencia Analítica (IFCC)
Error sistemático de la medición, causado
por un componente de la muestra, que
por sí mismo no produce una señal en el
sistema de medición
Tipo de Error
Características Causas Posibles Formas de Minimizar la ocurrencia
Endógenos
Esporádicos
Dependientes de muestras de
pacientes
Difíciles de identificar
Componentes normales en exceso
Alteraciones en calidad de proteínas
Sustancias que reaccionan en forma cruzada
Anticuerpos anti analitos, anti reactivos, isoformas
atípicas
Efecto de altas concentraciones
Procedimientos estandarizados para
muestras hemolizadas, lipémicas
Conocimiento de características del
ensayo
Protocolos para evaluar interferencias posibles
Protocolos establecidos para analitos más
vulnerables
Tipo de Error
Características Causas Posibles Formas de Minimizar la ocurrencia
Exógenos
Asociados a cambios en
Sesgo
Imprecisión aumentada
Incorrecta calibración, calibración vencida.
Incorrecta reconstitución de calibradores.
Variación lote a lote de reactivos
Pipeteo incorrecto, falla de detección de burbujas,
lavado inadecuado
Procedimientos de control de calidad
Control de calidad interno y externo
Minimizando el riesgo de interferencia Puntos clave
• Sustancias presentes en muestras de pacientes pueden interferir en inmunoensayos. Falsos resultados elevados o disminuidos
• Interferencias endógenas pueden poner en riesgo el cuidado del paciente, resultados falsos
a) No son detectados en general por procedimientos de control de calidad del laboratorio
b) Son reproducibles dentro del sistema de análisis
c) Puede dar resultados posibles
d) Son relativamente raros
Minimizando el riesgo de interferencia Puntos clave
• La industria diagnóstica ha introducido estrategias robustas para reducir los interferentes
• Los laboratorios deben incluir a la robustez en la selección de plataformas analíticas
¿Cuándo sospechamos Interferencia ?
• Cuando existe discordancia entre resultados
de Laboratorio
• Cuando existe discordancia entre resultados y
datos clínicos de los pacientes
• Reacción cruzada
• Autoanticuerpos
• Anticuerpos Heterófilos/HAMA
• Factor Reumatoideo
Interferencias en los Inmunoensayos
• Reacción cruzada
• Autoanticuerpos
• Anticuerpos Heterófilos/HAMA
• Factor Reumatoideo
Interferencias en los Inmunoensayos
Interferencias por Auto Anticuerpos
Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
• La prevalencia en la población general varía en función del método utilizado para su detección ( Interferencia ~ 2 %)
• Aumenta la prevalencia en enfermedad tiroidea autoinmune
• La frecuencia de detección es mayor para T4 que T3
• La concentración fluctúa en el tiempo
• La interferencia genera resultados falsamente elevados
Després N, Clin Chem 1998; 44: 440-454
Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
• T4 total : 15,7 ug/dl (5,5-12,5) Quimio DPC
• TSH : 2,47 uUI/ml (0,5-5) “ “
• AFM : 1/400 (hasta1/400) Aglutinación
Datos Clínicos
• Mujer. 52 años. Diabética tipo II
• Antecedentes de tratamiento por hipotiroidismo
• Sin tratamiento en los últimos 10 años
• Clínicamente eutiroidea
• Medicación: metformina
Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
• T3 : 124 ng/dl (70-200) Quimio DPC
• T4 total : 14,8 ug/dl (5,5-12,5) “ “
• T4 libre : > 6 ng/dl (0,8-1,9) Análogo 1 paso
• TRH/TSH : 1,9/ 17,2 / 15,2 uUI/ml
Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
• T4 libre (análogo de 1 paso) : > 6 ng/dl (0,8-1,9)
• T4 Libre (eq. de diálisis) : 1,3 ng /dl (0,8-2,7)
• Inmunoprecipitación con PEG-25% : 45 % (hasta 5%)
• Diagnóstico: Anticuerpos Anti T4
Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
• T4 Libre Centaur : Mayor de 12 ng/dl (Un paso)
• TSH Centaur: 4,52 µUI/ml
• T4 Libre Architect : 1,13 ng/dl (Dos pasos)
• T4 Libre Centaur – 2º Muestra: 9,0 ng/dl
Principio de Medición de T4 L: Método Análogo Un Paso
Separación y Contéo
+
Hormona Tiroidea
Libre
Anticuerpo Policlonal unido a fase sólida
Proteína Transp.
Análogo marcado
1° Paso
Principio: T4L 2 Pasos
Lavado
2° Paso
Interferencias. Anticuerpos Anti Rhutenio?
Instrum. TSH T4 Total Cortisol
Lab # 1Cobas
0,56 24,4 30,3
Lab # 2Cobas
0,48 24,9T4 L: 1,8
28,2
Lab # 3Vitros
0,57 10,2 17,2
Interferencias por Auto Anticuerpos
Medición de Tiroglobulina
• La medición de Tg es usada en el seguimiento de pacientes tratados por Cáncer diferenciado de tiroides
• La presencia de Anticuerpos Anti Tg (~ 25 %) interfiere en la medición de Tg, limitando su utilidad en la evaluación de recurrencia
• Resultados falsamente disminuidos en inmunométricos)
Pacini F, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: S492-6 Spencer C, JCEM 2004; 3702-4
TgHumanTgAb Tg
Bound Tg Free Tg
RIAMETHODS
IMAMETHODS
TgAb Effects on Serum Tg Measurement
25%
73%
Tg RIA (ng/ml)
10 100 1,00020.5 1
TgAb Positive Sera (n= 222)
10
100
1,000
Tg RIA (ng/ml)
TgIMA
ng/ml
TgAb Negative Sera (n= 211)
46%
10 100 1,000
Undetectable
2
2
48%0.51
1
10
100
1,000
2
0.51
Undetectable
Serum Tg Correlations by RIA vs IMA Methods
TgIMA
ng/ml
Spencer et al. Thyroid 9: 435, 1999
Anticuerpos Anti Tiroglobulina en CDT
Spencer C, JCEM 96:3615-27, 2011
Medición de Anticuerpos Anti Tiroglobulina
Instrumento Sensib. Valor de Ref.
Architect 0,3 Hasta 4,1
Cobas 10,0 Hasta 115
Immulite 10,0 Hasta 40
Medición de Tiroglobulina por LC-MS/MS
Kushnir M, Clin Chem 2013; 59:6, 1-9
Kushnir M, Clin Chem 2013; 59:6, 1-9
Interferencias Isoformas Atípicas
Hormonas Proteicas-Ig G
Prolactina - - - - PEG
TSH
PTH
• Baja Reactividad
• Mediana Reactividad
• Alta Reactividad
Métodos Utilizados para Prolactina Reconocimiento de Macroprolactina
• Reacción cruzada
• Autoanticuerpos
• Anticuerpos Heterófilos/HAMA
• Factor Reumatoideo
Interferencias en los Inmunoensayos
Anticuerpos Heterófilos/HAMA
• Son Anticuerpos del isotipo Ig G humanos que reaccionan contra las Inmunoglobulinas de animal presentes en los reactivos
• Interfieren en ensayos inmunométricos de diferentes analitos
• Frecuencia variable : 0.2 - 1.5 %
Anticuerpos Heterófilos ¿Cómo se originan?
• Son anticuerpos humanos de baja afinidad, producidos previo a la exposición antigénica
• Reaccionan con los reactivos de los ensayos
• Ocasionan resultados generalmente elevados en ensayos inmunométricos
Anticuerpos Heterófilos - HAMA ¿Cómo se originan?
• Anticuerpos humanos anti ratón
• A través de inmunización por exposición con animales
• En pacientes que reciben infusión de Anticuerpos monoclonales con fines diagnósticos o terapéuticos
TSHAc. Captura
Señal
Ac. SeñalFase sólida
Ensayos Inmunométricos Sistemas IMA
Ac. Captura
Señal
Ac. SeñalFase sólida
Ac. Heterófilo
Interferencia por Anticuerpos HeterófilosEstrategias para eliminar la interferencia
Fabricantes :
• Agregado de suero no inmune de origen animal en el reactivo
• Preparación de Anticuerpos quiméricos humano/animal
En el Laboratorio:
• Preincubación del suero con suero no inmune animal
• Re análisis cambiando marca de reactivo
Interferencia por Anticuerpos Heterófilos en la medición de TSH
Método 1 Método 2 Método 3
0.81 (<0.1) <0.1 0.08
1.2 (< 0.1) <0.1 0.04
1.8 (0.63) 0.78 0.64
2.4 (< 0.1) < 0.1 0.1
9.2 (1.1) 0.98 2.07(0.63)
Nisbet JA, Clin Chem 1986; 32: 201-2
Interferencia por Anticuerpos Heterófilos en la medición de TSH Acción de Ig G ratón
Ig G agregada (ug/l)
TSH (mUI/L)
0 8.7 0.61 2.7 1.25 1.6 2.50 0.9 5.0 0.4
20.0 < 0.05
Nisbet JA, Clin Chem 1986; 32: 201-2
• Reacción cruzada
• Autoanticuerpos
• Anticuerpos Heterófilos/HAMA
• Factor Reumatoideo
Interferencias en los Inmunoensayos
Factor Reumatoideo
• Son Anticuerpos del isotipo Ig M, con especificidad al fragmento Fc de Ig G humana
• Exhibe unión no específica a los Acs de los reactivos, actuando sobre Fc de los mismos
• Alta prevalencia en Artritis Reumatoidea (70 %), y en otras enfs. Autoinmunes
• La interferencia genera usualmente resultados
falsamente elevados
Métodos para evaluar Interferencias en el Laboratorio
• Repetir el análisis con un inmunoensayo alternativo que utilice anticuerpos de diferente especies
• Realizar la medición antes y después del agregado de reactivo bloqueante
• Isoformas atípicas (Prolactina), uso de PEG
• Realizar diluciones de la muestra y evaluar linealidad
Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
• Evolución de las mediciones hormonales
• Características de los métodos utilizados en endocrinología
• Interferencias – Limitaciones
Efecto Hook
Situaciones clínicas poco frecuentes• Variabilidad de resultados
Efecto Hook – Altas concentraciones
Muy altas concentraciones pueden saturar los reactivos empleados y arrojar resultados Falsamente disminuidos en métodos inmunométricos
Estrategias metodológicas de dos pasos pueden reducir la ocurrencia
Reconocer esta posibilidad, es necesario para poder realizar diluciones seriadas ante resultados falsamente bajos
Efecto Hook – Altas concentraciones
Resultados Falsamente disminuidos
Condiciones Clínicas Poco Frecuentes
• Alteración en el transporte de Hormonas tiroideas:
Alteraciones Congénitas de TBG
Alteraciones adquiridas de TBG
Hipertiroxinemia Disalbuminémica Familiar
Aumento de Afinidad de Transtiretina
• Cambios en la actividad biológica de TSH
Hipotiroidismo central – Actividad biológica
reducida
TBG Elevada
Esteroides Sexuales
Drogas
Enfermedad
Congénito
Afinidad:Albúmina -FDH TTR
NTI Desnutr.
TBG Disminuida Albúmina/TTR
Embarazo
Estrógenos
• Embarazo
• Anticonceptivos orales
Andrógenos
Esteroides anabólicos
5 Fluorouracilo
Heroína/Metadona
Clofibrate
Acido Nicotínico
Perfenacina
Glucocorticoides
L- Asparaginasa
Enfermedad grave - NTI
Síndrome Nefrótico
Desnutrición
Acromegalia
Síndrome de Cushing
Hipertirodismo
Exceso Deficiencia
Hepatitis aguda/crónica
Insuficiencia suprarrenal
SIDA
Porfiria intermitente aguda
Hipotiroidismo
Bartelena, Horm Res 45: 142 -7, 1996
Déficit completo Paciente
T3 Total
ng/dl
T4 Total
ug/dl
T4 L ng/dl
TSH
UI/ml
TBG mg/l
1
62
2.2
1.2
0.7
1.0
2
50
2.1
1.5
1.7
1.0
3
35
1.1
1.0
1.1
1.0
4
2.5
0.95
1.54
< 1.0
Paciente
T3 Total
ng/dl
T4 Total
ug/dl
T4 Libre
ng/dl
TSH
UI/ml
TBG mg/l
1
66 4.0 1.3 0.87 4.7
2
44 3.4 1.2 4.0 2.6
3
94 3.7 1.0 0.51 3.3
4
39 3.6 0.90 0.80 12.0
5
74 2.6 0.96 2.69 3.6
6
83 3.7 1.20 3.11 3.0
7
4.0 0.85 0.51 7.6
8
89 4.7 0.75 3.72 11.4
9
86 4.4 0.95 1.58 9.7
10
67 4.6 1.2 1.2 6.6
Deficiencia Parcial
Exceso Congénito
PacienteT3 Total
ng/dlT4 Total
ug/dlT4Lng/dl
TSHUI/ml
TBGmg/l
1 14.0 1.1 3.0 76
2 238 13.6 1.0 11.6 68
3 310 19.5 1.2 3.66 89
4 289 13.6 1.3 4.3 68
Complete Thyroxine-Binding Globulin deficiency, due to a novel p.A64D mutation,
associated with increased affinity in Transthyretin (p.A109T mutation) in an
hypothyroid patient ( ITC2010-1135)
Sklate R, Maccallini G, Olcese M, Agüero M, Sánchez M, González Sarmiento R, Targovnik H,
Niepomniszcze H, Rivolta C
• A 52-year-old man was referred to us for the management of his hypothyroidism post thyroidectomy, 30 years earlier.
• He had a sister and nieces who were hypothyroid.
• He was treated with 150 μg/day of L-T4 and was asymptomatic.
Results with Elecsys and Clinical statusL-T4 Doses
150 μg/d
Clinicalstatus
Euthyroid
TSH (μIU/ml) 0.32
FT4 (ng/dl)(nr: 0.8-1.7)
3.21
T3 (ng/dl)(nr: 80-200)
66
Results with Elecsys and Clinical statusL-T4 Doses
150 μg/d Stopped
Clinicalstatus
Euthyroid Hypothyroid
TSH (μIU/ml) 0.32 >100
FT4 (ng/dl)(nr: 0.8-1.7)
3.21 <0.1
T3 (ng/dl)(nr: 80-200)
66 <20
Results with Elecsys and Clinical status
L-T4 Doses
150 μg/d Stopped 125 μg/d
Clinicalstatus
Euthyroid Hypothyroid Euthyroid
TSH (μIU/ml) 0.32 >100 3.37
FT4 (ng/dl)(nr: 0.8-1.7)
3.21 <0.1 3.05
T3 (ng/dl)(nr: 80-200)
66 <20
Results with Elecsys and Clinical status
L-T4 Doses
150 μg/d Stopped 125 μg/d 88 μg/d
Clinicalstatus
Euthyroid Hypothyroid Euthyroid Hypothyroid
TSH (μIU/ml) 0.32 >100 3.37 43
FT4 (ng/dl)(nr: 0.8-1.7)
3.21 <0.1 3.05 1.55
T3 (ng/dl)(nr: 80-200)
66 <20
Results with Elecsys and Clinical statusL-T4 Doses
150 μg/d Stopped 125 μg/d 88 μg/d
Clinicalstatus
Euthyroid Hypothyroid Euthyroid Hypothyroid
TSH (μIU/ml) 0.32 >100 3.37 43
FT4 (ng/dl)(nr: 0.8-1.7)
3.21 <0.1 3.05 1.55
T3 (ng/dl)(nr: 80-200)
66 <20
Inappropriate TSH secretion:
Resistance to Thyroid Hormoneor
TSH Secreting Pituitary Adenoma(Normal Pituitary MRI)
TBG was < 3 mg/l (17-27 mg/l)
Anti T4-Antibodies
Discordance between TSH and FT4Patient euthyroid under L-T4 125 μg/d
FT4(ng/dl)
One step Two step
Elecsys Immulite Architect
TSH(μIU/ml)
3.37 3.19
FT4(ng/dl)
3.05(0.8-1.7)
4.36(0.8-1.9)
0.8(0.7-1.48)
FT3(pg/dl)
1.42(1.5-4.1)
Total T4(μg/dl)
4.51(4.9-11.7)
Total T3(ng/dl)
61
T4-binding protein radioelectrophoresis
Two abnormalities in binding proteins with opposite effects
TBG geneNovel mutation c.251C>A (p.A64D)
Hemizygous
Wild-type allele Mutant alleleGCC GAC
Ala (64) Asp (64)
TTR genec.385G>A (p.A109T)
Heterozygous
Wild-type allele Mutant allele GCC ACC
Ala (109) Thr (109)
ConclusionsThe combination of two different alterations in binding proteins, with opposite effects, was the cause of the discordance between thyroid function test results and clinical outcome in a male patient without thyroid gland and a previous history of hyperthyroidism.
Taking into account that a brother had also no detectable TBG and a sister had low TBG level, these familiar findings lead us to diagnose an inherited complete TBG deficiency.
This is the first time that simultaneous mutations in these T4-binding proteins are reported in the literature. Moreover, one of them is a novel mutation in the TBG gene producing a lack of this protein.
Principio de Medición de T4 L: Método Análogo Un Paso
Separación y Contéo
+
Hormona Tiroidea
Libre
Anticuerpo Policlonal unido a fase sólida
Proteína Transp.
Análogo marcado
Principio de Medición de T4 L: Método Análogo Un Paso
Separación y Contéo
+
Hormona Tiroidea
Libre
Anticuerpo Policlonal unido a fase sólida
Proteína Transp.
Análogo marcado
VariantesAlbúminaTranstiretina
1° Paso
Principio de Medición de T4L por Método de 2 Pasos
Lavado
2° Paso
1° Paso
Principio de Medición de T4L por Método de 2 Pasos
Lavado
2° Paso
VariantesAlbúminaTranstiretina
Condiciones Clínicas Poco Frecuentes
• Alteración en el transporte de Hormonas tiroideas:
Alteraciones Congénitas de TBG
Alteraciones adquiridas de TBG
Hipertiroxinemia Disalbuminémica Familiar
Aumento de Afinidad de Transtiretina
• Cambios en la actividad biológica de TSH
Hipotiroidismo central – Actividad biológica
reducida
Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
• Evolución de las mediciones hormonales
• Características de los métodos utilizados en endocrinología
• Interferencias – Limitaciones
• Variabilidad de resultados
Valor verdadero
Variabilidad Pre-analítica (estimada como irrelevante)
Variabilidad Biológica Intrínseca (una constante)
Variabilidad analítica (imprecisión analítica total)
Resultado de la muestra
VARIABILIDAD TOTAL
Bias Analítico
Variabilidad Analítica (imprecisión analítica total)
+ ERROR TOTALBias Analítico =
Composición de un resultado de laboratorio
Tipos de Errores en la Medición
Tamaño del error Tamaño del error0
Valor Verdader
o
Desvío sistemático
Desempeño analítico estable
Incremento en error aleatorio
0
2
4
6
8
10
12
14
CV
% M
ensu
al
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Req. V.B. Deseable
Control de Calidad Interno para TSH-Imprecisión.
Variabilidad Biológica
TSH T4 Libre Tiroglobulina
Las determinaciones tiroideas tienen estrecha variabilidad intra-individual con respecto a valores de referencia
Valores de Referencia poblacionales
Variabilidad individual (un año)
Sujetos individuales Sujetos individualesSujetos individuales
Jensen CCLM 45:1058, 2007Andersen JCEM 87:1068, 2002
Variabilidad Biológica y Valores de Referencia
Las determinaciones de la función tiroidea tienen una Variabilidad intra-individual baja en relación a la
Variabilidad inter-individual
Indice de Individualidad Bajo
Valores de Referencia específicos por paciente
• Reporte de Resultados – Intervalos de Referencia adecuados – Evaluación inicial
• Para monitoreo de resultados. Cambios y Respuesta a tratamientos – (Indices de Individualidad bajos)
Mínimo cambio significativo VRC = 1.96 . √2 . √(CVI 2 + CVA 2)
CvI = Variabilidad biológica Intraindividual CVA = Variabilidad Analítica
Mínima diferencia entre dos resultados sucesivos en un individuo que puede ser considerado para reflejar un cambio real
Informe de Laboratorio - Resultados
Informe de Laboratorio - Resultados
* Cambio si > VRC = 1.96 . √2 . √(CVI 2 + CVA 2)
*Este resultado difiere significativamente del valor previo
Fraser CG, Crit Rev Clin Lab Sci 1989; 27: 409-37
Paciente - Médico
TratamientoInapropiado
TratamientoApropiado
ResultadoIncorrecto
Laboratorio
ResultadoCorrecto
Condiciones Clínicas Poco Frecuentes
• Cambios en el transporte de HT.
• Hipot. Central • Resistencia a HT
Interferencias• Autoanticuerpos• Alteración Proteínas• Anticuerpos
Heterófilos/HAMA/FR• Reacción cruzada
Limitaciones Efecto Hook
Control a Cargo del Lab
Control Preánalìtico, Analìtico y Post Analìtico
Desafíos en el Laboratorio Endocrinológico
Muchas gracias por su atención.