jornada sul brasileira de cirurgia plástica 2015definitivaen un tiempo quirúrgico lo más...

201Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 44 - Suplemento 1 - 2015 XXXI Jornada Sulbrasileira de Cirurgia Plástica - Florianópolis - SC

Heridas maxilofaciales por armas de fuego civiles: Presentación de 2 casos clínicos.Maxillofacial civilian gunshot wounds: Presentation of 2 clinical cases

Nicolás Urroz1, Gabriel Otormin2, Héctor Juri3

RESUMO

Las heridas maxilofaciales por armas de fuego civiles constituyen traumatismos graves con una alta tasa de mortalidad y morbilidad. Existe controversia según los tiempos del manejo de las lesiones. Presentamos 2 casos clínicos tratados en el la Cátedra de Cirugía Plástica, hospital de Clínicas Uruguay. El aspecto más controvertido es el manejo quirúrgico de pacientes con lesiones extensas, ya que pueden tratarse con técnicas reconstructivas complejas en el primer acto operatorio o, por el contrario, esta reconstrucción se puede realizar de forma diferida en varias fases. Pensamos que la elección del tipo de tratamiento debe basarse en función de las características del paciente y de la experiencia del equipo q, debiendo realizarse la reconstruccióndefinitivatanprontocomoseaposible.

DESCRITORES: Ferimentos por Arma de Fogo, Traumatismos Maxilofaciais , Traumatismos Faciais

ABSTRACT

Maxillofacial gunshot wounds constitute serious injuries with a high rate of mortality and morbidity. The treatment of maxillofacial gunshot wounds is controversial regarding its time management of the injury. We present 2 clinical cases treated in our Service. There arecontroversyindefinitivesurgicaltreatmentinpatientswith lesions in maxillofacial region , because the literature describetwoformsofmanagement.Thefirstwayistheprimary reconstruction with microvascular techniques, or secondary reconstruction after desbridement, stabilization of existing bone and primary closure of soft tissue. We think that the choice of treatment must be individualized, and we choose the secondary reconstruction as early as possible after primary stabilization of wounds.

KEYWORDS: gunshot wounds, Maxillofacial injuries, facial injuries

INTRODUÇÃO

Las heridas maxilofaciales por armas de fuego constituyen traumatismos graves con una tasa de mortalidad cercana al 20 % 1, y alta tasa de morbilidad que alcanza el 30% de los supervivientes 2-4, generando graves secuelas funcionales y estéticas2, 5,6.

En Norte América las heridas por armas de fuego constituyen la 2da causa de muerte traumática luego de los siniestros viales7. Los impactos a nivel facial en civiles son poco frecuentes, con una incidencia del 6% del total 8. En su mayoría las víctimas son pacientes del sexo masculino (SM), de entre 30-40 años 9,10 y se presentan en el contexto de asaltos, homicidios y suicidios6-10.

En Uruguay, si bien no contamos con datos estadísticos respecto a traumatismos maxilofaciales por heridasdearmasdefuego,datosoficialesdelRegistroNacional de Armas publicados en el 2012 reportaron un promedio de un arma de fuego por cada 3 habitantes. Esto sitúa a Uruguay en la novena posición del ranking mundial de cantidad de armas per cápita. No obstante la consultas en emergencia por heridas de fuego civiles maxilofaciales oscilan entre el 3-4% del totas de las mismas.

Al igual que el resto de los pacientes PTM estos deben ser evaluado inicialmente siguiendo las pautas de reanimación básica (ATLS), siendo primordial la estabilización de la vía aérea, requiriendo control urgente en el 30% de las víctimas y acceso quirúrgico en solo el 5% 10

Una vez estabilizado, se realiza una valoración secundariadelaslesionesmaxilofacialescuantificandodaños y planificando la estrategia terapéutica. Elmanejo quirúrgico se basa en 3 etapas, no obstante

1. Medico, Residente

2. Cirujano plástico, grado

3. Cátedra de Cirugia Plastica y Centro Nacional de Quemados. Hospital de Clinicas - Montevideo - Uruguay

RESUMO EXPANDIDO

Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) 0004- 2773 ISSN (online) 1806-4280


habitualmente éstas se superponen, siendo los mismos momentos de una única secuencia terapéutica. 2, 6,13

Existen diversas posturas respecto al tratamiento de este tipo de injurias, al no existir estudios randomizados que comparen los resultados entre las diferentes propuestas, la decisión se basa en la magnitud de la destrucción tisular, el estado general del paciente y la experiencia del cirujano.

OBJETIVO

Recopilar información sobre el manejo terapéutico de las HMFAF, detallando las tendencias actuales de la comunidadcientífica.

Reportar 2 casos clínicos documentados en la Catedra de Cirugía Plástica y compartir el algoritmo usado en nuestro medio.

MÉTODO

CASOS CLINICOS

Caso clínico 1

Paciente (Pte.) de SM, 38 años. Politraumatizado grave en intento de homicidio, presentado varios impactos por arma de fuego de bajo calibre, efectuados a una distancia menor a 2 metros. Paciente con riesgo vital por heridas toraco-abdominales, que requirió estabilización quirúrgica de la vía aérea de urgencia.

Anivelfacialseconstataheridapenetranteconorificiode entrada en mejilla derecha. Proyectil alojado en cuello, se descatra lesión de grandes vasos mediante angiotomografía.

Se realiza diagnóstico de fractura conminuta a nivel de cuerpo mandibular derecho. En la evolución presentó complicación infecciosa en foco de fractura.

Caso clínico 2

Pte. de SM, 55 años. Edéntulo. Ingresa por intento de auto eliminación con escopeta. Herida perforante, orificio de entrada a nivel de mentón y de salidaen sector central de tercio medio, a nivel nasal; presentando avulsión ósea y de partes blandas. Requirió traqueostomia de urgencia para estabilización de la vía aérea.

Se realizó diagnóstico de fractura multifragmentaria demandíbulaaniveldesínfisis,fracturadeetmoidesymaxilar superior.

Heridas maxilofaciales por armas de fuego civiles: Presentación de 2 casos clínicos.


RESULTADOS

Enelcasoclínico1sedifierelaprimeraintervenciónquirúrgica por lesiones graves concomitantes tóraco-abdominales, por lo que se realiza estabilización precoz de la fractura mediante bloqueo intermandibular con arcos de Erich y alambrado dentario.

En la evolución presentó complicación infecciosa en foco de fractura que obliga a un tratamiento por etapas. A las 2 semanas de la lesión se realiza limpieza quirúrgica, estabilización del foco de fractura con fijadoresexternos ycierredirectodepartesblandas.En la evolución son requeridas 3 limpiezas quirúrgicas adicionales además de la antibioticoterapia intra venosa

A las 5 semanas se realiza la reconstrucción del cuerpo mandibular derecho mediante la interposición de un injerto óseo no vascular izado tomado de cresta ilíaca y estabilización mediante osteosíntesis estable interna (OEI) con placas y tornillos de bloqueo 2.0

En el caso clínico 2 dada conminución de la fractura yestadogeneraldelpacienteseplanificatratamientoen etapas. Al momento del ingreso se realiza limpieza quirúrgica y cierre directo de planos de cobertura. En día10serealizóreconstruccióndefinitivaen1tiempoquirúrgico de la fractura sinfisaria mediante OEI conplaca y tornillos de bloqueo 2.0 y 2 placas estándar 1.5 simplificando los trazos. A nivel de tercio mediose realizó OEI a nivel de ambos pilares anterointernos frontomaxilares, con placa standard 1.5. A los 3 meses se colocó prótesis dentoalveolar y maxilar superior.



DISCUSSÃO

El manejo de las heridas por armas de fuego continúa siendo controversial en cuanto a las fases del tratamiento, dividiéndose entre los que plantean el tratamientodefinitivoprimarioenuntiempoquirúrgicoy los que optan por varias intervenciones seriadas.7

Realizar una reconstrucción primaria es posible en la mayoría de los pacientes, según los estudios analizados, lo que disminuye la incidencia de alteraciones a nivel del sistema estomatognatico. Disminuye la actividad osteoclástica, contracturas cicatrizales y el número de cirugías. No presentando mayores tasas de complicaciones en comparación con la reconstrucción seriada 4-6,13,

Los avances en las técnicas quirúrgicas nos han permitido refinar los procedimientos terapéuticosdesarrollando nuevos materiales de osteosíntesis y perfeccionando técnicas reconstructivas con o sin microcirugía.

En caso de fracturas conminutas o gran pérdida de sustancia es mandatoria la utilización de injertos óseos primarios para la reconstrucción pues otorgan estabilidad a la fractura y soporte a las partes blandas, disminuyendo la contracción de la cicatriz y distorsión de los tejidos5,

8, 14,15. Los mismos, que experimentan un proceso de remodelación por sustitución, a nivel mandibular se indican en defectos entre 3 y 5 cm. Para defectos mayores se recomienda el uso de colgajos óseos microquirúrgicos.5,

6,15

Algunos autores recomiendan una actitud más conservadora en casos complejos como frente a gran conminución ósea, infección o inestabilidad del paciente 6,16. En estos casos se indica tratamiento en varias fases ya que el edema y daño micro vascular pueden llevar el fracaso de la reconstrucción si se realiza de forma inmediata 16, El uso de fijadoresexternos proporciona una excelente alternativa para el manejo de los pacientes con este tipo de lesiones, reduciendo al máximo el trauma quirúrgico de las estructuras anatómicas.

El retraso en el tratamiento por el riesgo vital y la severidad de las lesiones conlleva a un aumento en la tasa de complicaciones 5.

La elección de la actitud terapéutica se encuentra basada en función de varios aspectos, tales como experiencia y disponibilidad de medios, extensión de la lesión y estado de salud general del enfermo8. De todas maneras, todos los autores coinciden en que la reconstrucción secundaria debe ser realizada lo más precozmente posible una vez que tengamos los tejidos

blandos en buen estado que permita la cobertura del tipo de reconstrucción utilizada

En reconstrucción de las heridas faciales por armas de fuego se debe proceder de forma gradual y sistematizada para optimizar los resultados. Nuestro algoritmo propone 3 fases con objetivos específicos.Estas fases son 1 manejo inicial, 2 reconstrucción definitiva y3 rehabilitación conprótesis y correcciónestética.

En ambos casos clínicos presentados se indicó tratamiento seriado, realizando la reconstrucción definitiva enun tiempoquirúrgico lomásprecozmenteposible, obteniendo resultados funcionales y estéticos satisfactorios.

CONCLUSÃO

Concluimos que la experiencia en el manejo de las heridas maxilofaciales por armas de fuego es limitada.

Es fundamental una correcta planificación pre-operatoria en vistas a un tratamiento oportuno e individualizado caso a caso. El tratamiento definitivode las lesiones debe estar racionalizado en función de las características del enfermo y de la experiencia del equipo que lo trata, debiendo realizarse la reconstruccióndefinitivatanprontocomoseaposible.

REFERÊNCIAS

1. Demetriades D, Chahwan S, Gomez H, Falabella A, Velmahos G, Yamashita D. Initial evaluation and management of gunshot wounds to the face. J Trauma. 1998; 45:39-41)

2. Hollier L, Grantcharova EP, Kattash M. Facial gunshot wounds: a 4-yearexperience. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:277-82.

3. Newlands SD, Samudrala S, Katzenmeyer WK. Surgical treatment of gunshot injuries to the mandible. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129: 239-44.

4. Motamedi MH. Primary management of maxillofacial hard and soft tissue gunshot and shrapnel injuries. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:1390-8.)

5. Ochandiano S, Escrig M, Navarro C. Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Capítulo 18: Heridas craneofaciales por arma de fuego. 2009, p. 253-66.

6. Cunningham LL, Haug RH, Ford J. Firearm injuries to the maxillofacial region: an overview of current



thoughts regarding demographics, Pathophysiology and management. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Aug; 61(8):932-42.)

7. Motamedi MHK, Ebrahimi A, Shams A. Current trends in the management of maxillofacial gunshot injuries: a critical review. Annals of Oral & Maxillofacial Surgery 2013 Feb 01;1(1):8

8. Hollier L, Grantcharova EP, Kattash M. Facial gunshot wounds.J OralMaxillofacSurg. 2001;59:277–82.)

9. Ruiz L, Herrera J, Díaz J, González J, Belmonte, R, GarcíaA.Initialtherapeuticmanagementoffirearmwounds in the maxillofacial area. Rev EspCir Oral y Maxilofac. 2006; 28(5):277-86

10. Gunshot wounds to the face: level I urban trauma center: a 10-year level I urban trauma center experience. Pereira C, Boyd JB, Dickenson B, Putnam B Ann Plast Surg. 2012 Apr;68(4):378-81.

11 David B. Powers,Duke Craniomaxillofacial Trauma Program, Division of Plastic, Reconstructive, Maxillofacial and Oral SurgeDuke University Medical Center, USA ;

12. Quintana J, Pinilla R, López S, González A, Maestre H. Atención a pacientes con heridas maxilofaciales producidas por armas de fuego. Rev Cubana Cir [online].2010, 49, 2.

13. Pereira C, Boyd JB, Dickenson B, Putnam B. Gunshot wounds to the face: level I urban trauma center: a 10-year level I urban trauma center experience. Ann Plast Surg. 2012, 68(4):378-81

14. Rana M, Warraich R, Rashad A, von See C, Channar KA, Stoetzer M, et al. Management of comminuted but continuous mandible defects after gunshot injuries. Injury. 2012 Oct

15. McLean JN, Moore CE, Yellin SA. Gunshot wounds to the face--acute management. Facial PlastSurg. 2005; 21(3):191-8.

16. Doctor VS, Farwell DG. Gunshot wounds to the head and neck. CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg. 2007; 15(4):213-8.


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