J.M. Kindelán, J. Del Amo, P. Sainz de la Hoya, F. Pulido, F. Laguna C. MartínJ.M. Kindelán, J. Del Amo, P. Sainz de la Hoya, F. Pulido, F. Laguna C. Martín

Tratamiento de la infección por VIH en pacientes con

problemática psico-social.

Tratamiento de la infección por VIH en pacientes con

problemática psico-social.

GESIDA

X CONGRESO SEIMC.

17 de Marzo de 2002

SEVILLA.

GESIDA

X CONGRESO SEIMC.

17 de Marzo de 2002

SEVILLA.

Factores que influyen en la adherencia a TARGA

Factores que influyen en la adherencia a TARGA

• Dependientes del propio enfermo

• Dependientes de la medicación

• Dependientes del sistema sanitario

Características de los pacientes con infección por VIH en España

Características de los pacientes con infección por VIH en España

UDVP (64%) y politoxicomanía.

Clase social baja y/o sin estudios (72%)

Antecedentes de estancia en prisión (30%)

Prostitución (1 de cada 7 mujeres)

Coinfección por HVC

Patología psiquiátrica

Inmigrantes

Variables negativas de adherencia.

Dependientes de la medicación

Variables negativas de adherencia.

Dependientes de la medicación Frecuencia de dosis superior a 2 veces al día

Número de pastillas

Tipo de fármaco

Imposibilidad de tomar la medicación cuando

se está fuera de casa

Requerimientos especiales con las comidas

Pobre relación con el equipo médico

Esquema de trabajoEsquema de trabajo

1. Seleccionar las situaciones más representativas de patología

psico-social en pacientes con infección por VIH

2. Potenciar estrategias que pudieran mejorar la adherencia:

Estabilizar al enfermo antes de iniciar / cambiar /

reintroducir

Diseñar un TARGA a medida: eficaz, sencillo y evitando

interacciones.

Cuidar la relación paciente - médico - sistema sanitario.

Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS, 1999.

Situaciones más representativasSituaciones más representativas

Patología psiquiátrica

ADVP complejos

Reclusos

Inmigrantes

Marginación social extrema

1. Problemas psiquiátricos1. Problemas psiquiátricos

1. Problemas psiquiátricos1. Problemas psiquiátricos

Depresión mayor

Trastorno bipolar

Trastornos de la

personalidad

Depresión mayor

Trastorno bipolar

Trastornos de la

personalidad

Tabla 1. Dosis de antidepresivos usuales e interacciones con antirretrovirales.

Tabla 1. Dosis de antidepresivos usuales e interacciones con antirretrovirales.

Antidepresivo Dosis Interacciones con medicación VIH

Fluoxetina (Prozac®)

10-30 mgr por las mañanasFluoxetina: AMP, DLV, EFV, IDV, LPV/r, RTV, NFV, SQV.NVP: Fluoxetina

Sertralina(Aremis®)

50-150 mgr por las mañanas LPV/r, RTV: Sertraline

Paroxetina(Seroxat®)

10-40 mgr al acostarse LPV/r, RTV: Paroxetina

Citalopram (Prisdal®,

Seropram®)20-60 mgr por las mañanas LPV/r, RTV: Citalopram

Nefazodone(Menfazona®,

Rulivan®)300-600 mgr divididos en dosis Nefazodone: EFV, IDV

Venlafaxine(Dobupal®, Vandral®)

75-300 mgr por las mañanas LPV/r, RTV: Venlafaxine

Mirtazeprine(Rexer®)

7,5-4,5 mgr al acostarse Sin interacciones conocidas

1. TARGA en problemas psiquiátricos1. TARGA en problemas psiquiátricos

Estabilizar al enfermo

Mantener las mismas indicaciones generales TARGA (inicio, cambio o reintroducción), aunque más exigentes.

Evitar interacciones farmacológicas

Simplificar el TARGA

QD, BID. Ej.:

• [AZT+3Tc+ABC], BID

• D4t BID + [ddI + NVP ó EFV], QD

• [ddI + 3Tc + NVP ó EFV], QD

• Regímenes: TDO, TDOM

Apoyo externo

Vigilar sistemáticamente la adherencia

2. ADVP2. ADVP

La adicción activa es un factor negativo

de adherencia a TARGA

Los UDVP en PMM tienen una adherencia

a TARGA similar a los No UDVP

El médico y enfermería son malos

predictores de adherencia

2. TARGA en UDVP2. TARGA en UDVP Consumo PMM

Iniciar las profilaxis

Ofertar recursos sociales

Búsqueda de apoyos externos

Mantener las indicaciones generales de las recomendaciones

de tratamiento: inicio, cambio o reintroducción.

Diseño de pautas:

BID, QD

programación de la medicación

Evitar interacciones y ajustar dosis de MTD si fuera

necesario

Interacciones TARGA y MetadonaInteracciones TARGA y Metadona

FARMACO METADONA COMENTARIOS

AZT Niveles de AZT Mielotoxicidad AZT

Vigilar toxicidad de AZT

D4T Niveles de D4T Sin trascendencia Clínica

DdI Niveles de ddI Sin trascendencia clínica ?

ABC Niveles de MTD Es posible que se necesite MTD

3Tc, TFV, ddC ND

NVP Niveles de MTD a partir del 4-8º díaInformar al médico prescriptor de MTDSi SAO: dosis MTD

EFV Niveles de MTD a partir del 8º-10º díaInformar al médico prescriptor de MTDSi SAO: dosis MTD

INV Sin cambios Sin cambios

SQV Sin cambios Sin cambios

NFV Niveles MTD Sin trascendencia clínica

RTV (37%) Niveles MTD Valorar clínicamente SAO

LPV/r (53%) Niveles MTD Valorar clínicamente SAO

AMP Niveles MTD Valorar clínicamente SAO

2 IPs ND Valorar clínicamente SAO

3. Reclusos3. Reclusos

ADVP

Clase social baja

Desarraigo

Prioridad de valores: “Libertad” sobre

“Salud”

Comorbilidad: HVC, psiquiátrica, TB, etc

Gran movilidad

3. TARGA en reclusos3. TARGA en reclusos

Valorar: Parámetros clásicos: situación clínica CD4, CVSituación toxicológicaCoordinación con equipo médico de referenciaSituación judicial y carcelaria

Simplificar pautas:BID, QDEvitar interacciones y hepatotoxicidad

Otros recursosEducación sanitariaConsultas de enfermería

4. Inmigrantes4. Inmigrantes

Fenómeno emergente y creciente

Característica especial: heterogeneidad religión, etnia, idioma, nivel socioeconómico, situación

administrativa, etc.

Variables de baja adherencia:

no disponer de domicilio fijo y elevada movilidad

falta de soporte social

“los papeles”

doble discriminación: VIH e inmigrante

4. TARGA en inmigrantes4. TARGA en inmigrantes

Pautas de TARGA convencionales

Estrategias necesarias:

• Conexión con ONGs

• Incorporar la figura de Agente de Salud Comunitaria o

Mediador Socio-Cultural

• Traductores

• Aportar materiales informativos en el idioma del

paciente

• Trabajador social experto: el problema de “los papeles”

5. TARGA en marginación social5. TARGA en marginación social

Tratar el problema social

Adaptar el sistema sanitario

Mantener las mismas indicaciones de

inicio y cambio

Diseñar pautas sencillas

Planificar la medicación

AgradecimientosAgradecimientos

Julia del AmoPablo Sainz de la Hoya

Federico PulidoFernando Laguna

Carlos Martín

GESIDA / SEIMC.

Julia del AmoPablo Sainz de la Hoya

Federico PulidoFernando Laguna

Carlos Martín

GESIDA / SEIMC.