01 de Octubre del 2015

Profesor: Dr. Juan Garduño

Jiménez Díaz Zaira Lizette

Presentación de caso

Hombre de 43 años de edad con infección por VIH de 30 meses de diagnóstico,sin tratamiento

. Últimos estudios 6 meses previos al ingreso los cuales reportaron carga viral negativa y cuenta de CD4: 200 células/mm3, CD8: 460 células/mm3 con una relación CD4/CD8: 0.8. Dos semanas previas a su ingreso con cuadro de infección de vías respiratorias altas que fue tratado con moxifloxacino y AINEs sin mejoría, evolucionó una semana después con disnea progresiva, fiebre de hasta 38.8 o C, tos escasamente productiva y diaforesis nocturna. El día de su ingreso con franca dificultad respiratoria que requirió apoyo mecánico ventilatorio e ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). A su ingreso con marcada cianosis, hemodinámicamente inestable por lo que requirió del uso de aminas. FC 110x´, FR 34x´, TA: 80/30 mmHg, PAM: 46 mmHg. PVC: 8 mmHg, diuresis 0.3 mL/ kg/hora, peso: 45 kg, talla: 1.70 m, IMC: 15.5. Con estado de mínima conciencia, facies caquéctica, regularmente hidratado, cuello sin adenomegalias y sin soplos, campos pulmonares con estertores subcrepitantes generalizados, uso de músculos accesorios de la respiración, ruidos cardiacos rítmicos y de adecuada intensidad sin soplos. Abdomen sin visceromegalias y con adecuada peristalsis. Extremidades hipotróficas y sin datos de trombosis venosa, con adecuado estado neurovascular distal.

1. Probabilidad preprueba

Posibilidad diagnóstica ordenadas prioritariamente

La infección VIH supone un importante factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis. La introducción del TARGA ha conllevado una reducción del riesgo de tuberculosis en un 70-90%. Sin embargo, la incidencia continúa siendo mayor de lo esperado incluso en pacientes con alto recuento de CD450, 51. En un estudio de cohortes realizado en países con baja prevalencia de tuberculosis de Norteamérica y Europa se observó una incidencia global de tuberculosis de 4,69 casos por 1.000 personas-ano˜ en los tres primeros años ˜ de seguimiento tras el inicio del TARGA.1

+ Dos semanas previas a su ingreso con cuadro de infección de vías respiratorias altas que fue tratado con moxifloxacino y AINEs sin mejoría+ Disnea progresiva+ Fiebre de hasta 38.8 o C+ Tos escasamente productiva y diaforesis nocturna El día de su ingreso con franca dificultad respiratoria + cianosis+ Cuello sin adenomegalias y sin soplos+Campos pulmonares con estertores subcrepitantes generalizados, uso de músculos accesorios de la respiración

1 Neumonía 2 Neoplasia

3 Tromboembolia pulmonar

CausasTuberculosis pulmonar

Edema pulmonarTEP

Cáncer bronquialNeumonía por oportunistas

Pneumocystis jirovecci

La neumonía por Pneumocystis es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en los pacientes con infección VIH. La introducción del TARGA ha supuesto una disminución drástica de la incidencia de esta infección21, 22. En el estudio Euro SIDA, la incidencia de la neumonía por Pneumocystis disminuyó de 4,9 casos por 100 personas-ano˜ antes de 1995 a 0,3 casos por 100 personas-ano˜ después de 199823. La infección por Pneumocystis asociada a la infección VIH aparece típicamente cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 200 células/l. El papel de los linfocitos CD4 en la defensa del Pneumocystis se ha confirmado en estudios basados en modelos animales CD4 Knockout2

La infección por Pneumocystis se presenta frecuentemente en pacientes con SIDA y cuenta de CD4 < 200 células/mm3. 6-8 El cuadro clínico habitual de PCP incluye disnea progresiva, tos no productiva y fiebre

El paciente no estaba recibiendo terapia antiviral, lo cual lo hace más susceptible a estas patologías.

Prevalencia

La prevalencia estimada por el médico en el servicio de infectología de neumonía por Pneumocystis jirovecci en pacientes que no están recibiendo tratamiento es aproximadamente de 0.40

La prevalencia en el artículo consultado fue de 0.526

2. Proponer una prueba1) Inmunofluorescencia de lavado broncoalveolar, es considerado el estándar de oro para

detectar a Pneumocystis jirovecci. i. La sensibilidad es del 96.7 % ii. La especificidad es del 100 %iii. El espectro de enfermedad incluido fue:

Recuento de CD4 bajo 200 céls/mm3 en 83% de los casos. De los nueve pacientes en TARV, seis tenían recuento de linfocitos CD4 bajo 200 céls/mm3 y siete tenían carga viral indetectable. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de neumonía fueron fiebre (89,5%), tos (89,5%), disnea (73,7%), LDH elevada (75,4%) y un patrón radiográfico con infiltrados mixtos en 66,7%

3. Probabilidad posprueba1) El valor predictivo positivo del artículo consultado fue de 100%2) El Valor predictivo negativo fue de 96.4%3) El valor predictivo positivo del caso con base en la prevalencia es de 100%4) El valor predictivo negativo es de 50%

N= 20 Enfermedad Ausencia de enfermedad Prueba positiva VP= 18 FP = 0Prueba negativa FN=1 VN = 1

4. Iniciar tratamiento

El uso de Trimetropim-sulfametoxazol y primaquina+clindamicina tiene eficacia similar El estudio realizado fue aleatorizado, doble-ciego Se informan los sucesos clínicos relevantes, como efectos adversos. En este caso es el

rash, del cual se incluyen todos los niveles. También incluye: anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, delirium, alucinaciones, efectos neurotóxicos, nausea, vómito, diarrea y fiebre.

Concluye que el uso de primaquina + clindamicina es una valiosa opción para el tratamiento contra neumonía

No se encontraron diferencias en la significancia estadística en la eficacia de la terapia El tratamiento utilizado es utilizable en nuestra práctica clínica

5. Pronóstico:

El pronóstico en general para los pacientes con VIH y neumonía por Pneumocystis jiroveci es malo, sin embargo, en presencia de factores como edad, , el uso de drogas, las bilirrubinas totales elevadas junto con la albúmina sérica y el gradiente arterial de oxígeno, incrementan la mortalidad.

El artículo reunió una cohorte incipiente. Se diagnosticaron los casos en el hospital general de san francisco

Se describió la referencia de casos Se desarrollaron criterios objetivos para evaluar el pronóstico como el valor de la

albúmina sérica, bilirrubinas, gradiente arterial de oxíeno Toma en cuenta el valor de otros factores tales como la edad, el uso de droga, las

bilirrubinas totales, la albúmina sérica y el gradiente arterial de oxígeno.

Carlos Pérez C., Patricia García C., Mario Calvo A., Jaime Labarca L., Marisol Bustos M., Teresa Beroíza W., Pablo Gaete G., Rodrigo Moreno B., Guillermo Acuña L. y Pablo Vial C. Etiología de la neumonía en pacientes chilenos infectados por el virus de la inmunodefi ciencia humana.

Fei MW1, Kim EJ, Sant CA, Jarlsberg LG, Davis JL, Swartzman A, Huang L.Predicting mortality from HIV-associated Pneumocystis pneumonia at illness presentation: an observational cohort study. Thorax. 2009 Dec;64(12):1070-6. doi: 10.1136/thx.2009.117846. Epub 2009 Oct 12

Emil Toma, Anona Thorne, Joel Singer, Janet Raboud, From the Department of Microbiology and Infectious Diseases, Centre Claude Lemieux, Sylvie Trottier, Michel G. Bergeron. Clindamycin with Primaquine vs. Trimethoprim-Sulfamethoxazole Therapy for Mild and Moderately Severe Pneumocystis carinii Pneumonia in Patients with AIDS: A Multicenter, Double-Blind, Randomized Trial (CTN 004)