J AV I E R S O R R I B E S – R 2 M F Y C , C S R A FA L A F E N A

M A N U E L B ATA L L A – T U T O R D O C E N T E

Temblor: diagnóstico diferencial

Introducción

Introducción

Trastorno del movimiento más frecuente

Movimiento oscilatorio de una o varias partes del cuerpo secundario a la contracción alternante de los músculos agonistas y antagonistas

Importancia doble: Invalidante

Preocupa al paciente

Clasificación de los temblores

Tipo de temblor

Frecuencia de temblor Se suele medir en Hz (“¿cuántas veces en 1 segundo?”)

Eje del temblor Menos útil

Amplitud

Temblores de reposo

Temblor de reposo

Suele tener frecuencia baja-media (3-6Hz)

Amplitud alta

Se asocia con: Fármacos

Parkinson y Parkinson-like (como psp)

Lesiones vasculares

P O S T U R A L , D E I N T E N C I Ó N , E S P E C Í F I C O D E TA R E A S

Temblores de acción

Postural

Frecuencia: media-alta (4-12Hz)

Baja amplitud, que aumenta con movimientos voluntarios

Característicos de los miembros sostenidos contra gravedad

Asociado con: Fisiológico

Temblor esencial

Enfermedades orgánicas (fisiológico exacerbado)

Fármacos

Cinético

Frecuencia baja (-5Hz)

Aparece con cualquier movimiento voluntario

Se puede dividir en: Cinético simple: no aumenta al dirigir hacia una diana. Pej,

pronosupinación de antebrazo

Intencional: al dirigirse a un objetivo concreto (dedo-nariz)

Asociado a: Esclerosis múltiple

Cerebeloso

Enf Wilson

Alcoholismo crónico

Tarea-específico

Muy variable

Aparece sólo al practicar determinadas tareas

Se han sugerido varias etiologías: Tipo específico de T.Esencial

Tipo específico de distonía

El ejemplo más clásico es la distonía del escribiente (writer’s cramp), aunque no suele cursar con temblor. Distonía focal de la mano

Ocurre sólo al escribir

Etiología desconocida (en personas que escriben a menudo)

Difícil tratamiento (cambiar de mano mejora)

F I S I O L Ó G I C O , E S E N C I A L , PA R K I N S O N , C E R E B E L O S O , FÁ R M A C O S

Las patologías

Fisiológico

No es una patología Presente en todas las personas

Postural, benigno y de alta frecuencia

Sólo visible en situaciones que lo aumentan: Abstinencia alcohol o bdz

Hipertiroidismo

Hipoglucemia

Ansiedad

Feocromocitoma

Fármacos.

Temblor fisiológico exacerbado

Fisiológico

Diagnóstico: Clínico, descartando otras causas.

Tratamiento: Evitar causa desencadenante Beta-bloqueantes no selectivos: propanolol, timolol.

Esencial

El tr movimiento más frecuente (0.4-3.9%)

La mitad son familiares (AD)

Habitualmente postural Más raramente cinético

Suele ser bilateral y simétrico, 4-12Hz

Suele afectar a MMSS, cabeza, lengua y voz

Aumenta con el stress, la fatiga, los estimulantes y los movimientos voluntarios.

Mejora con alcohol Interrogar sobre posible abuso

Esencial

Tratamiento:

Cuando interfiere con la actividad del individuo.

Propanolol a dosis crecientes hasta un máximo de 20-100 mg/8h. En asmáticos, metoprolol.

Otros: Primidona 15-150 mg/8h., Diazepam 2-10 mg/8h.

Parkinson

Suele comenzar con un temblor de reposo que empieza de forma distal en un brazo; movimiento flexo-extensor del codo o 1º dedo o una prono-supinación del antebrazo.

Empeora con el stress y la concentración mental.

Disminuye con el sueño y los movimientos voluntarios

El diagnóstico es clínico, no deben usarse ppcc de forma rutinaria.

Parkinson – criterios diagnósticos

Según Uk Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria – 3 pasos: 1: Diagnóstico del Sd Parkinsoniano

2: Criterios de exclusión

3: Criterios prospectivos

El diagnóstico se basa en: Aparición del paso 1

Ningún criterio del paso 2

3+ criterios del paso 3.

Criterios disponibles en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gap/cgi-bin/GetPdf.cgi?id=phd000042

Parkinson vs TE: DD

Carácterísticas Temblor esencial Parkinson

Tipo de temblor Postural De reposo

Distribución Simétrico Asimétrico

Topografía Manos, cabeza, voz Manos y eeii

Escritura Temblorosa Micrografía

Evolución Estable / lentamente progresiva

Progresiva

A Familiares Frecuentes (30-50%) Raros (1%)

Otros síntomas No Bradicinesia, rigidez,pérdida de reflejos posturales

Mejora con alcohol Si No

Parkinson

Escritura normal Micrografía

Asociado a fármacos

Postural Intención Reposo / Parkinsoniano

•Alcohol•Amiodarona•Anfetaminas•Agonistas ß-adrenérgicos•Cafeína, nicotina•Ciclosporina•Dopamina•Corticoides•Valproato•Teofilinas•Hormonas tiroideas•ADTC•Litio

•Alcohol•Litio

•Metoclopramida•Neurolépticos(bloqueadores de DA)•Ca-antagonistas•Olanzapina•Haloperidol•Amiodarona / procainamida•Tóxicos: Pb, pesticidas, mg•Bzd•Isoniacida•Fluoxetina•Valproato

Asociado a enfermedades orgánicas

Suele ser postural: Tirotoxicosis

Hipoglucemia

Cushing

Retirada de alcohol

Neuropatía

Cerebeloso

Temblor de intención unilateral o bilateral de baja frecuencia. Empeora con los movimientos precisos: maniobra dedo-nariz.

Causas: traumatismos, alcoholismo, tumores, infartos cerebrales, esclerosis múltiple.

Suele acompañarse de: ataxia, alteraciones del equilibrio, nistagmus, disartria o tono muscular.

Manejo diagnóstico

Anamnesis

Antecedentes familiares Parkinson, Wilson, TE

Antecedentes personales: Endocrino (tiroides, diabetes, hipercalcemia)

Ansiedad

Hepatopatía, nefropatía, neuropatía

Fármacos / tóxicos

Anamnesis

Edad de inicio

Topografía

Desencadenantes / atenuantes ¿mejora con alcohol?

Amplitud y frecuencia

Síntomas acompañantes Bradicinesia, micrografia,….

Afectación de la vida diaria

Exploración física

Postural: Glucemia capilar (hipoglucemia)

Taquicardia, sudoración, palpación tiroides (hipertiroidismo)

HTA, diaforesis, taquicardia (feocromocitoma)

Sd abstinencia.

Reposo: Buscar signos de Parkinson: Bradicinesia, rueda dentada, pull-

test, hipomimia,…

Exploración física

Intención: Alteración de la visión, parestesias, … (Escl múltiple)

Kayser-Fleischer, hepatopatía,… (Wilson)

Nistagmo, ataxia,…. (cerebelosa)

Ginecomastia, arañas vasculares, hepatomegalia,… (enolismo)

Pruebas complementarias

Hemograma.

BQ ordinaria con función renal, hepática, ionograma(Na, K, Ca) y hormonas tiroideas.

Niveles de fármacos si existe sospecha de intoxicación.

Específicas (según sospecha): Enfermedad de Wilson Cu en orina de 24h y ceruloplasmina

sérica. Esclerosis múltiple niveles de Ig G en LCR y RMN. Somatizaciones (psicógeno) EMG Traumatismos / neoplasias (t de intención) TC / RMN

Conclusiones

Tabla resumen

Tipo temblor Frecuencia Amplitud Etiologías

Reposo 3-6Hz Alta ( al dirigir hacia una diana)

ParkinsonParkinsonismos

Postural 4-12Hz Baja ( con movvoluntarios)

EsencialFisiológico (exacerbado)

Intencional -5Hz al dirigir haciauna diana

Escl múltipleCerebelosoWilsonAlcoholismo

Tarea-específico 4-10Hz Variable

Algoritmo

Paciente con temblor

De reposo(mejora conmovimiento)

¿Toma algunamedicación?

Enfermedad de Parkinson

Parkinsonismoinducido por

drogas

Postural¿Toma algunamedicación?

Otros signos de enfermedad

sistémica

Descartar enfermedad

sistémica

Temblor esencial

De intención¿Toma

Medicaciones o alcohol?

Temblor inducido pormedicación

Decartarenfermedadneurológica

Un par de conceptos

Hay que darle importancia al síntoma, aunque el paciente no consulte por ello

Temblor Parkinson Aunque el paciente lo crea.

Bibliografía

Martín A, Camps L. A partir de un síntoma: temblor. AMF. 2009 Oct;5(9):491-552.

Sirisena D, Williams DR. My hands shake--classification and treatment of tremor. Aust Fam Physician. 2009 Sep;38(9):678-683.

National Institute for Health and Clinical Excellence (Great Britain). Parkinson's disease : diagnosis and management in primary and secondary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006.

Parkinson's Disease Society of the United Kingdom. The Professional's Guide to Parkinson's Disease [Internet]. Available from: http://www.parkinsons.org.uk/advice/publications/professionals/professionals_guide.aspx

Persiva B. Temblor. 2007 Abril; presentación en CS Rafalafena