Jaakko Seikkula, Ph.D. es profesor en el Instituto de Medicina Social de la

Universidad de Tromso en Noruega y asistente principal en el Departamento de Psicología

en la Universidad de Jyvskyl en Finlandia. Entre 1981-1998, trabajó como psicólogo

clínico en el hospital Keropudas en Finlandia, donde él y sus colegas desarrollaron un

método de gran éxito para el trabajo con la psicosis conocida como Tratamiento de Diálogo

Abierto (OPT).

Entre los que pasaron por el programa de OPT, la incidencia de la esquizofrenia se

redujo sustancialmente, con un 85% de los pacientes regresar a servicio activo y 80% sin

ningún tipo de síntomas psicóticos después de cinco años. Todo esto tuvo lugar en un

proyecto de investigación en la que sólo alrededor de un tercio de los clientes recibieron

medicación neuroléptica.

El diálogo es el Cambio: La psicoterapia entendimiento como un proceso

semiótico de Bakhtin, Voloshinov y Vygotsk

Introducción

Mi objetivo es describir los fundamentos de la psicoterapia dialógica y para

demostrar cómo éste puede tratar incluso a los problemas psíquicos más graves (psicosis,

esquizofrenia). Con la presentación de ejemplos de casos, espero poder dar a los lectores

algunas ideas para el uso de la conversación dialógica en sus prácticas clínicas propias.

Caso: Dos tipos de esquizofrenia

Lars era un niño psicótico grave joven. Se sentaba en un rincón de la sala y no

tienen ningún contacto con nadie. Después de tres meses sin ningún tipo de mejoría notable

en su estado, el equipo terapéutico decidió tener una reunión conjunta para discutir la grave

situación. El equipo invitó a todos los profesionales implicados en su tratamiento, tanto de

atención ambulatoria y hospitalaria, y su familia. En algún momento de la conversación la

hermana mayor de Lars ', dijo, "las últimas dos semanas han sido muy duro para la

familia". Cuando se le preguntó lo que estaba haciendo las cosas tan difíciles, ni ella ni

ningún miembro de la familia respondió. Después de un tiempo, el hermano de Lars

respondió que, "después de escuchar lo que dijo el doctor, fue duro". Se le preguntó lo que

había dicho el médico, y por segunda vez la conversación sobre este tema se agotó.

Después de un tiempo, la hermana, por tercera vez, tomó el mismo tema diciendo que "ha

sido un período difícil para la familia después de escuchar las palabras de los médicos". Se

le pidió que diga el grupo más acerca de la situación y el diagnóstico del médico. Dijo que

el médico le había dado su opinión sobre lo que estaba mal con su hermano, y su

diagnóstico fue difícil de soportar. Ella se animó a repetir lo que había dicho el médico.

Después de un momento de silencio, contestó en voz baja, "dijo el doctor que nuestro

hermano tiene esquizofrenia". Al oír esta palabra, todos los miembros de la familia empezó

a llorar.

El equipo respondió a este incidente por estar sentado en silencio, con lo que el

espacio por el momento emocional, después de lo cual los miembros de la familia se le pide

que diga qué es la esquizofrenia la intención de cada uno de ellos. Empezaron a decir, al

principio tímidamente y luego más y más rodeos, cómo la madre de su padre fue

diagnosticado de esquizofrenia y que había sido hospitalizado desde hace 35 años. La

familia había intentado tener a la mujer a vivir con ellos, pero siempre han fracasado

porque no tenía engaños que, o bien la envenenaría o tomar el control de su propiedad de

alguna otra manera. Esta historia fue traumática para todos los miembros de la familia, y

nunca hablaba de ello. Era una historia sin palabras.

El médico que hizo el diagnóstico se le preguntó para describir las cosas que le

llevaron a ver el problema como la esquizofrenia. Así lo hizo, y dijo que quería empezar a

Lars en el mejor tratamiento posible. No creo que Lars debe permanecer en el hospital para

el resto de su vida. En este punto, un nuevo tipo de conversación surgió: una entre el

médico y los miembros de la familia. Esto ayudó a todos a ver la gravedad de la situación.

En la misma conversación se hizo posible hablar de una manera nueva de sus experiencias

con la madre del padre (a quien empezó a hablar de como "la abuela") y para suministrar

las palabras de una narrativa que antes no tenía ninguno.

Debido a que el significado de nuestros actos y experiencias se construyen en las

relaciones sociales, es importante que la red social para participar en las reuniones de una

crisis. En las redes de significado de las relaciones sociales, la polifonía de la vida sirve

como el motor de la psicoterapia. Al mismo tiempo, esta nueva realidad es tanto

experimentado conjuntamente, en una forma no es posible con anterioridad, y nuevas

palabras se crean para estas experiencias difíciles que todavía no tienen ninguno. De esta

manera, los nuevos significados y nuevos conocimientos se construyen. La experiencia

emocional compartida se abre el callejón sin salida a la reflexión monológica dialógica, que

a su vez obtiene su significado desde el diálogo interno del paciente. Los diálogos internos

y externos son parte de la misma lengua, no hay límite claro que los divide.

Vygotsky (1970) demostraron que el lenguaje humano tiene su origen en las

relaciones sociales y que, durante los primeros meses de vida, la madre (o el más cercano

cuidador) construye la realidad en la que el significado de las cosas que el niño va tomando

forma (Leiman, 1995). El niño nace en el contexto del idioma que sus padres han creado de

acuerdo con sus propias voces. En la fase del lenguaje egocéntrico, entre las edades de 3 a 7

años, el niño empieza a incorporar el comportamiento de guía de trabajo del lenguaje en sus

funciones psicológicas. Después de decir una palabra en voz alta, el niño puede actuar de

acuerdo a lo que ella dijo. Hablando en voz alta antes de actuar se hace innecesaria en la

fase del habla interna, y un adulto puede guiar su propio comportamiento por medio de

pensamientos internos. El individuo puede interiorizar las palabras y conceptos, pero el

aspecto más importante de la lengua sigue siendo la situación real en el que se crea el

sentido de las palabras en cada conversación. Por supuesto, una parte de esta conversación

es el diálogo interno, en el que diferentes voces buscar diferentes perspectivas y

significados.

En contraste con la visión cartesiana, aquí la función del lenguaje no es

principalmente visto como un reflejo y transmitir sentimientos, pensamientos, actos y

experiencias de la realidad interna. En cambio, el lenguaje se parece más a un entorno en el

que todos nos situamos de acuerdo con nuestra fase de la vida, nuestras experiencias,

nuestra ocupación, y nuestro enfoque terapéutico (Shotter, 1999). No sólo usar el lenguaje,

que también viven en ella.

La realidad es creada en la frontera

A pesar de que se supone que cada uno de nosotros tiene un núcleo interno que guía

nuestro comportamiento, también debemos señalar que el significado de nuestros actos

psicológicos se crea en el límite entre el interior y el exterior, en las relaciones sociales con

otros individuos o en nuestro diálogo interno entre los voces diferentes, que tienen su

origen en nuestras experiencias de vida. Si nos ponemos a mirar la realidad psicológica

como significados creados en el lenguaje, la búsqueda de una estructura psicológica interna

se vuelve secundaria. Si tratamos de encontrar una causa a un problema en la estructura

interna o en el sistema social, se pretende encontrar alguna regla detrás del comportamiento

evidente y, después de la definición de la regla, para corregir la forma de actuar que dio

lugar al problema. Sólo una explicación es mejor, y después se ha encontrado, el interés en

otras posibles explicaciones cesa (Shotter, 1996). Como Bajtín señaló que "el

estructuralismo tiene un solo tema - el tema de la investigación a sí mismo" (1986: 169). En

el ejemplo anterior, el médico tal vez tuvo como objetivo conocer el estado - el diagnóstico

correcto, la "esquizofrenia" - que rigen el comportamiento del niño. Este diagnóstico y una

correcta significaba el fin del interés de este problema de investigación para el médico.

Sin embargo, en la reunión conjunta, esta definición provocó una avalancha de

nuevos significados, que se abrió en la conversación compartida y pide una nueva

comprensión entre los ponentes. En el sentido de la red construida entre estos individuos, el

diagnóstico de la esquizofrenia, por supuesto, tenía su lugar, desde que se formó el tema de

conversación. La charla, sin embargo, no se centró en el significado de la esquizofrenia a la

estructura interna psicológica o biológica del paciente, pero en la conversación real

entonces y allí, en lo que "la esquizofrenia", destinado a todos los participantes. Esto llevó a

una deliberación polifónica de las experiencias propias de cada uno de la esquizofrenia y de

los asuntos relacionados con la abuela y para el futuro de Lars.

Originalmente una sola voz, las palabras monológicas comenzó a recibir a varias

voces, aspects.In dialógica definir la diferencia entre los significados generados por el

estructuralismo y los derivados de significado contextual, Bajtín dice lo siguiente (1986:

169-170: ("significado contextual es personalista, sino que siempre incluye una pregunta, y

la dirección, y la anticipación de una respuesta;.. siempre incluye dos como mínimo

dialógico Este personalismo no es psicológico, sino semántica "Por el contrario, el

estructuralismo busca describir el problema de investigación por una exacta definición,

como es el caso de las ciencias naturales. En la definición contextual de la psicológica

realidad, por otro lado, cada conversación crea problema de investigación. Shotter (1993)

llama a este "saber del tercer tipo", y el observador de lo / ella está siempre incluido.

Presupone la comprensión de nuevos conversación dialógica

La realidad se construye entre los participantes en una conversación, en un espacio

que está vacío de que, en cierto modo, espera que se llena de nuevas palabras. La

comprensión es un proceso activo de pronunciar y responder. El punto de partida para la

comprensión puede ser el reconocimiento de una cosa como la representación de algo, pero

el simple reconocimiento no es la comprensión, dado que ésta presupone siempre la

conversación dialógica sobre las cosas reconocidas. El diagnóstico de "esquizofrenia" es

reconocer algunos de los síntomas y comportamientos como perteneciente a esa

enfermedad, pero la transformación de este reconocimiento en la comprensión tiene lugar

en una conversación dialógica (Voloshinov, 1996).

El diálogo es la cualidad básica de la lengua, que no se encuentra dentro de un

individuo, sino en los límites entre los individuos en una conversación real. Las diferencias

de promover el intercambio de significados, y el tratamiento se vuelve más rica cuanto más

diferentes puntos de vista se expresan. Los recursos terapéuticos en la polifonía se hacen

evidentes si los miembros del equipo de profesionales tienen las habilidades suficientes

para oír esas voces diferentes, como parte de la narrativa común, y se pueden construir

puentes a través de las fronteras entre las diferentes voces. En cierto modo, el lenguaje es

siempre dialógico: incluso expresiones monológicas contienen el diálogo, en el sentido que

se dice a alguien. Pero las expresiones monológicas están cerrados en el sentido de que no

exigen respuestas. Conversación dialógica (Seikkula, 1993, 1995), en cambio, es aquella en

la que las respuestas son más importantes que las preguntas. Sin embargo, esta expresión

nueva, con sus respuestas, no es un fin de la conversación, pero una nueva pregunta

destinada a promover el tema en discusión. Es el tema en sí mismo - no a los individuos

que participan en la conversación-que guían el diálogo.

Los terapeutas ya no tratar de controlar el diálogo por parte de sus preguntas o

intervenciones. Los terapeutas lugar debe adaptarse constantemente a las declaraciones de

los clientes para que el diálogo tenga en la vida, ya que el diálogo en sí mismo genera

nuevos significados. Como señala Bajtín:

"En realidad, la relación práctica está constantemente generando, aunque de forma

lenta y en un ámbito estrecho. Las interrelaciones entre los ponentes siempre están

cambiando, aunque el grado de cambio es apenas perceptible. En el proceso de esta

generación, el contenido que se genera también genera [énfasis del autor]. Intercambio de

prácticas lleva a la naturaleza del evento, y el intercambio filológica más insignificante

participa en esta generación incesante del evento. La palabra vive su vida más intensa en

esta generación, aunque uno es diferente de su vida en la creación artística "(Ibíd.: 95).

Las declaraciones de los participantes en la conversación inevitablemente la

construcción de nuevos tipos de significado para el problema. Conversación, ya, y en sí

mismo, crea nuevos significados. El lenguaje se convierte en el poder que genera esta

nueva economía de significados. El objetivo del terapeuta se convierte en diálogo en sí

mismo, como en este "una vez que ocurra-caso de ser" todos los participantes en la reunión

el tratamiento en conjunto pueden crear significados nuevos y más constructivas y, al

hacerlo, incorporarlos a la otra de diálogo interno. Las cosas que hacen la diferencia a ser

cómo escuchar, cómo escuchar, y lo que es más importante, cómo responder a cada frase de

nuestros clientes. Responder a lo primero. Después de responder a lo que los clientes, dijo,

tenemos la posibilidad de aprender, si hemos escuchado y entendido correctamente.

Escuchar atentamente apunta a escuchar lo que nuestros clientes opinan. Audiencia se

observa en nuestras palabras para contestar. No tenemos planes de antemano nuestra

siguiente pregunta, o incluso la entrevista en su conjunto, pero, en cambio, la pregunta

siguiente se crea en la respuesta de los clientes. De esta manera, todo el mundo, incluso al

paciente con sus ideas de sus o psicóticos, pueden experimentar cómo llegar a ser agente de

la nueva historia de su sufrimiento (Seikkula, 2002).

El equipo de terapia evitaría este tipo de intercambio, actuando de una manera

monológica, por ejemplo, haciendo preguntas que los ponentes tienen que responder por la

defensa de sus propios puntos de vista. Si las preguntas son un monólogo, en "una sola

voz", de tal manera que la respuesta a ellas se lleva a cabo en una sola voz, entonces no

surge una nueva comprensión. Estas son preguntas que se responden simplemente aceptar o

negar. De esta manera, habla monológica se genera.

Los elementos básicos de un diálogo en la psicoterapia

Sobre la base de la teoría semiótica se ha descrito anteriormente, un enfoque

psicoterapéutico puede llevarse a cabo que ya no se centra en cambiar la estructura

psicológica o social, ni por las intervenciones mediante el uso de preguntas como las

intervenciones. Por el contrario, se centra en la construcción de un diálogo conjunto entre

los participantes en una reunión el tratamiento con el fin de generar una nueva comprensión

de las circunstancias relacionadas con la crisis actual. Los elementos básicos de este

procedimiento son los siguientes:

(1) La conversación terapéutica debe comenzar con la planificación previa, como

poco como sea posible, para garantizar que cada participante tiene la misma historia al

hablar de los problemas reales.

(2) Todos los cursos de tratamiento deben organizarse cuando todo el mundo está

presente - el paciente, los más cercanos a él / ella, y todos los profesionales implicados.

(3) Los terapeutas no deben ser considerados como expertos que conocen todas las

respuestas a las preguntas, y se debe evitar dar respuestas prefabricadas y las soluciones a

las de un "no-expertos" posición. Más bien, experiencia terapéutica debe consistir

principalmente en la habilidad de generar un diálogo (Anderson, 1997; Haarakangas, 1997;

Seikkula, 1995, 2002).

(4) Los mejores resultados en la crisis psiquiátrica más grave parece presuponer una

ayuda inmediata, donde la red social en torno a que el paciente puede, en una forma lo

suficientemente fuerte, tolerar la incertidumbre y evitar las conclusiones prematuras y las

decisiones. Esto incluye, en especial para evitar la partida del paciente con grandes dosis de

medicación antipsicótica rápidamente o de manera impulsiva, pero sólo después de varias

discusiones de dicho medicamento y, si se ha iniciado, a continuación, en pequeñas dosis.

(5) Promoción de la conversación es primordial. Terapéutico "trabajo" es generar

diálogo, no para sacar conclusiones y tomar decisiones. Todos los participantes deben ser

escuchadas, ya que se escuchan siempre mejora el entendimiento de uno mismo.

(6) El diálogo abierto es un factor clave. Esto incluye la apertura en la integración

de los diferentes métodos terapéuticos, como parte del proceso de tratamiento, ya que los

pacientes pueden comenzar a construir nuevas palabras, y de muchas maneras diferentes,

por experiencias que hasta entonces no tenían.