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Sumario

ISSN 660-7611

Volumen 1 Número 4

Síndrome de Cushing ectópico.

A propósito de un caso

Lipoma arboresecente de la grasa de Hoffa.

Reporte de caso y revisión del tema.

Sarcoma de Kaposi lingual. Rara variante en paciente VIH

positivo. A propósito de un caso.

Galería de imágenes.

Sarcoma Mieloide intestinal. Un gran desafío en el

diagnóstico clínico y anatomopatológico. Presentación de

caso y revisión de la literatura.

Patología digital para técnicos especialistas en Anatomía

Patológica (TEAP).

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SEPTIEMBRE

2020

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[email protected]

Edita: Infosolution SC

C/ Tomás Capelo 40 – 03550

Sant Joan (Alicante)

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ISSN 2660-7611

2 | Archivos de Patología. Número 4. Septiembre 2020. www.archivosdepatologia.org

1. Síndrome de Cushing ectópico. A propósito de un caso. Dra. Marcela Cherner Kevorkian1, Dra. Inmaculada Navarro Hidalgo2, Dr. Severino Rey

Nodar3, Dra Belén Roig Espert4.

1 Especialista en Medicina Interna, Hospital Manises

2 Especialista en Endocrinología y Nutrición, Hospital Manises

3 Jefe de Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Manises

4 Jefe de Servicio de Medicina Interna, Hospital de Manises

Correspondencia: [email protected]

Resumen

El síndrome de Cushing ectópico es una causa infrecuente de hipercortisolismo caracterizada por la secreción de

hormona adrenocorticotropa (ACTH) por tumores con diferenciación neuroendocrina, tales como el carcinoma

de células pequeñas del pulmón, el carcinoide bronquial, el carcinoma medular del tiroides, el carcinoma tímico,

tumores neuroendocrinos pancreáticos, entre otros. El síndrome de Cushing dependiente de ACTH producida

por un tumor ectópico supone aproximadamente el 15% de los síndromes de Cushing endógenos y,

dependiendo de la agresividad del tumor, pueden ser más o menos evidentes las manifestaciones del

hipercortisolismo. Presentamos el caso de un hombre de 61 años que consulta por edema en cara y miembros

inferiores, astenia y herpes zoster en piel de la región cervical y al que en estudio clínico-radiológico se le

detectan dos masas retroperitoneales de gran tamaño que histológicamente correspondieron a tumor

neuroendocrino productor de ACTH.

Palabras claves: síndrome de Cushing, ACTH ectópica, tumor neuroendocrino

Abstract

Ectopic Cushing syndrome is an infrequent cause of hypercortisolism characterized by the secretion of

adrenocorticotropic hormone (ACTH) by tumors with neuroendocrine differentiation, such as small cell

carcinoma of the lung, bronchial carcinoid, medullary carcinoma thyroid, thymic carcinoma and pancreatic

neuroendocrine tumors, among others. The ACTH-dependent Cushing syndrome due to an ectopic tumor

accounts for approximately 15% of endogenous Cushing syndrome and, depending on the aggressiveness of the

tumor, the manifestations of hypercortisolism may be evident or not. We report a 61-year-old man who

consulted for edema of the face and lower limbs, asthenia and cutaneous herpes zoster in the cervical region

which during the clinical-radiological studies was diagnoses of two large retroperitoneal masses histologically

corresponding to an ACTH-producing neuroendocrine tumor.

Key words: Cushing's syndrome, ectopic ACTH, neuroendocrine tumor

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Los tumores neuroendocrinos (TNE) se originan a partir de células neuroendocrinas que están ampliamente

distribuidas por todo el cuerpo. Constituyen un grupo heterogéneo de tumores que se definen como neoplasias

epiteliales con una diferenciación predominantemente neuroendocrina. Aunque las localizaciones más

frecuentes son el páncreas, el tracto digestivo y el pulmón, pueden surgir en prácticamente cualquier órgano del

cuerpo, habiéndose descrito ocasionalmente en ovarios, próstata, ganglios linfáticos y cuello uterino (1).

Los sitios primarios comunes en el sistema gastrointestinal incluyen el intestino delgado, el apéndice, el recto y

el páncreas. Los TNE mesentéricos son extremadamente raros y a menudo secundarios a un tumor primario

localizado en otra parte (2).

Los TNE secretan diferentes sustancias como ACTH, somatostatina y gastrina.

Caso clínico

Varón de 61 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con Ramipril 5mg, que ingresa por

edemas generalizados, más evidentes en cara y miembros inferiores, y astenia intensa, de dos semanas de

evolución. A su ingreso en Medicina Interna destacan: tensión arterial 140/60 mmHg, frecuencia cardiaca 50

lpm y SatO2 96% aire/ambiente. Presenta edema facial en región parotídea y herpes zoster que afecta región

cervical izquierda, cuero cabelludo y conducto auditivo externo, junto con muguet oral. A la auscultación, los

tonos son arrítmicos, sin soplos y el murmullo vesicular está conservado. La palpación abdominal generalizada

provoca molestias inespecíficas, sin presencia de masas ni megalias. Presenta, además, edema tibio-maleolar

bilateral con fóvea, sin signos de trombosis venosa.

En ECG se observa bradicardia sinusal de 45 lpm, con extrasístoles supraventriculares aisladas, y en el estudio

ecocardiográfico destacan hallazgos compatibles con cardiopatía hipertensiva.

Los resultados del estudio analítico inicial se describen en la Tabla 1.

Parámetro analítico Valor Valor de referencia

Glucosa 252.00 mg/dL 65.00 - 110.00

Sodio 144.00 mmol/L 132.00 - 146.00

Potasio 2.60 mmol/L 3.50 - 5.50

Calcio* 8.4 mg/dL 8.60 - 10.00

NT-proBNP 2260.00 pg/mL < 125.00

CA 125 6.20 UI/mL < 35.00



Ferritina 437.90 ng/mL 20.00 - 250.00

Dímero D 3500 ng/ml < 550

Proteína C-reactiva (PCR) 0.19 mg/L < 10.00

Hormona Tireotropa (TSH) 0.117 mU/l 0.550 - 4.780

T3 Libre 1.3 pg/mL 2.3 - 4.2

T4 Libre 0.86 ng/dl 0.89 - 1.76

Inmunoglobulina IgG 465.00 mg/dL 650.00 - 1600.00

Inmunoglobulina IgA 77.00 mg/dL 40.00 - 350.00

Inmunoglobulina IgM 104.00 mg/dL 50.00 - 300.00

Leucocitos 13.24 10^3 3.80 - 11.90

Linfocitos 0.74 10^3 1.20 - 4.50

Neutrófilos 11.81 10^3 1.80 - 8.10

Hematíes 4.67 10^6 4.10 - 6.00

Hemoglobina 15.10 g/dl 13.00 - 16.00

Plaquetas 190.00 10^3 150.00 -450.00

pH venoso 7,77 7.31 - 7.41

HCO3- 37.80

Lactato 33.00 mg/dL 5.00 - 20.00

*Calcio corregido con albúmina

Tabla 1: Resultados del estudio analítico inicial



Ante los resultados compatibles con hipotiroidismo de origen central se amplía el estudio hormonal obteniendo

los valores que se reflejan en la Tabla 2.

Parámetro analítico Valor Valor de referencia

Cortisol basal 122 ug/dl 5.00 - 22.00

ACTH 1244.00 pg/mL 5.00 - 46.00

Cortisol salival 23h > 80 mcg/dl 1,50 - 3,00

Volumen orina 24h 2000.00 mL 700.00 - 2500.00

Cortisol libre orina 24h >5150 nmol/24 h 30.00 - 197.00

Hormona luteotropa (LH): 0.70 mU/ml 1.50 - 9.30

Hormona folículo

estimulante (FSH)

0.70 mU/ml 1.40 - 18.10

Testosterona 79.00 ng/dl 86.00 - 788.00

IGF 1 58.67 ng/mL 17 - 206

IGF-1: Factor de crecimiento insulínico tipo-1

CLU: Cortisol libre en orina

Los resultados obtenidos confirman la existencia de hipercortisolismo endógeno ACTH-dependiente, con

hipotiroidismo e hipogonadismo secundarios.

La resonancia magnética (RMN) de hipófisis no evidencia presencia de tumor por lo que se amplía el estudio de

imagen evidenciándose mediante tomografía computarizada (TC), una masa de localización retroperitoneal

(Figura.1), con significativa expresión de receptores de somatostatina en el estudio gammagráfico con

octreótido (Figura.2). Se observa también hiperplasia suprarrenal secundaria a la hiperestimulación por la ACTH

producida por el tumor.



Figura-1: TC toraco-abdomino-pélvica: masa tumoral retroperitoneal de 8,8 x 7 x 3 cm en ejes transverso,

craneocaudal y anteroposterior, respectivamente. Es una masa polilobulada, con realce y calcificaciones

groseras en su interior. Presenta amplio contacto con segunda, tercera y cuarta porción duodenal y contacta

puntualmente con cabeza pancreática y vena cava inferior.

Figura- 2: SPECT-TC: masa/conglomerado retroperitoneal posterior, con calcificaciones, con significativa

expresión de receptores de somatostatina. No se observan otras lesiones patológicas que expresen receptores de

somatostatina en el resto del organismo.



Con el diagnóstico de tumor retroperitoneal productor de ACTH y síndrome de Cushing ectópico se inicia

tratamiento con Ketoconazol 200mg cada 8 horas y Sandostatin LAR intramuscular en dosis única, y se programa

intervención quirúrgica pero el paciente empeora clínicamente y ante la persistencia de niveles muy elevados de

cortisol y ACTH a pesar del tratamiento administrado, se decide iniciar Metopirona 250 mg cada 8h. Finalmente,

se realiza intervención quirúrgica extrayéndose dos tumoraciones retroduodenales, bilobuladas, de

aproximadamente 6 cm.

Como hallazgo incidental destaca que el duodeno estaba íntimamente adherido al colon transverso

observándose una fístula duodenal que fue suturada junto con la realización de una gastroyeyunostomía.

Figura-3. Aspecto macroscópico de las masas retroduodenales resecadas (6.9 cm y 8.1 cm, respectivamente). Son

lobuladas, sólidas, de aspecto carnoso, con macrocalcificaciones de hasta 2cm. *



Figura-4. Tumor neuroendocrino bien delimitado por una cápsula conectiva y tejido linfoide

remanente en situación subcapsular. El tumor tiene patrón organoide y pseudoglandular. (H&E)

Figura-5. a) Invasión vascular de la cápsula que delimita el tumor. b) Extensa calcificación del tumor.

(H&E)

El diagnóstico histopatológico fue concordante con un tumor neuroendocrino bien diferenciado (G2) (Figuras. 3-

5), tanto por la morfología como por el valor del Ki-67 (3-20%) (Figura. 6), y las técnicas de inmunohistoquímica

(Figuras. 7-9).

A B



Figura-6. Ki-67. El índice de proliferación es de 6%.

Figura-7. Izq) Positividad intensa del tumor a la sinaptofisina. Der) Cromogranina también positiva, aunque en

intensidad moderada.



Figura-8. Tinción inmunohistoquímica para ACTH que demuestra la positividad

intensa en casi todas las células del tumor.

Existen dos posibilidades: que el tumor fuera primario de la pared duodenal con metástasis linfática. La TC

demostró su estrecho contacto con la pared duodenal y con el páncreas lo que nos hace pensar como primera

posibilidad en un tumor primario del tubo gastroenteropancreático con dos lesiones nodulares

retroperitoneales metastásicas.

Como segunda posibilidad, aunque muy rara, no podemos excluir totalmente la opción de un TNE primario de

ganglio linfático (que se ha reportado anecdóticamente) con metástasis al duodeno (3) .

En la cirugía no se tomaron muestras del duodeno ni del páncreas.

El paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el posoperatorio inmediato sin presentar

complicaciones, se mantiene perfusión de actocortina observándose una mejoría de los parámetros analíticos y

consiguiéndose la normalización de los niveles de potasio, corrección de la alcalosis metabólica y normalización

de las cifras de glucemia.

Tras 4 días en sala de hospitalización y evolución favorable, presenta episodio de mareo y sudoración al iniciar la

sedestación junto con un cuadro de agitación y nerviosismo. En la analítica urgente destaca una notable

anemización (hemoglobina de 5,3mg/dl), presentando una hemorragia digestiva alta masiva y falleciendo a

pesar de las medidas de reanimación intensivas realizadas.



Discusión

Los tumores neuroendocrinos son un grupo heterogéneo de neoplasias que surgen de células neuroendocrinas

y sus precursores ubicados en todo el cuerpo. Son poco frecuentes, con una incidencia anual ajustada por edad

de menos de 10 casos por 100.000 habitantes, aunque se ha observado un aumento en su incidencia en los

últimos 30 años debido principalmente a la mejoría de las técnicas diagnósticas (4).

Se caracterizan por un comportamiento biológico variable, pero muy a menudo indolente. También,

clásicamente, por su capacidad para secretar péptidos que dan como resultado síndromes hormonales

distintivos (1,4).

Los tumores neuroendocrinos gastro-entero-pancreáticos (TNE-GEP) son los más frecuentes, localizados en el

páncreas y en el tracto digestivo. Se clasifican en función del índice Ki67 que refleja la agresividad tumoral.

Actualmente, se distinguen 4 grupos de agresividad creciente: los TNE-GEP Grado 1 (bien diferenciados, Ki67

<3%) con crecimiento más lento y mejor pronóstico, TNE-GEP Grado 2 (bien diferenciados, Ki67 3-20%), los TNE-

GEP Grado 3 (bien diferenciados, Ki67 >20%) y los carcinomas neuroendocrinos (pobremente diferenciados,

Ki67 >20%), siendo estos últimos los de crecimiento más agresivo y peor pronóstico (1,5).

Otra forma de clasificación es en función de la existencia o no de un síndrome clínico producido por la liberación

hormonal en algunos subtipos de estos tumores, de este modo se clasifican en tumores funcionantes o tumores

no funcionantes (1).

Los TNE del intestino delgado son los tumores neuroendocrinos no pancreáticos más frecuentes, representando

aproximadamente el 25%. Se localizan más frecuentemente en el íleon distal y suelen ser multicéntricos. Son los

que producen más frecuentemente síndrome carcinoide (6,7), y son más frecuentes en varones. En el momento

del diagnóstico, más de la mitad de los casos presenta enfermedad no localizada. Se han reportado casos con

metástasis hasta cinco años después del diagnóstico de TNE (7).

El SCE es una entidad rara provocada por la secreción de ACTH por tumores extra hipofisarios los cuales suelen

corresponder a neoplasias con diferenciación neuroendocrina de localización y agresividad variables. El 60% de

los casos corresponde a tumores de localización intratorácica, destacando el carcinoma microcítico de pulmón

(más frecuente), el carcinoide bronquial y el carcinoide tímico. El 40% restante está constituido por tumores

neuroendocrinos pancreáticos, feocromocitomas y carcinomas medulares de tiroides (8), aunque cualquier

tumor puede desarrollar una diferenciación neuroendocrina y provocar SCE, y hasta el 20% de los tumores

secretores de ACTH pueden permanecer ocultos a pesar de una evaluación exhaustiva (9).

La incidencia del SCE es similar en ambos sexos y la edad media de presentación es de 40 a 50 años. En términos

de características clínicas, el SCE es bastante heterogéneo debido al potencial maligno del tumor subyacente y la

severidad del hipercortisolismo, existiendo casos graves y formas de curso indolente (10).

EL SCE debe ser diagnosticado y tratado lo más precozmente posible. En aquellos potencialmente curables con

cirugía, es importante el tratamiento del hipercortisolismo previo a la intervención para disminuir la

morbimortalidad de esta (11).



Conflicto de intereses.

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.

Bibliografía

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11- K. Kamp, R. A. Alwani, E. Korpershoek, G. J. H. Franssen, W. W. De Herder, and R. A. Feelders, “Prevalence

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2.- Lipoma arborescente de la grasa de Hoffa. Reporte de caso y revisión del tema. Dra. Giselle Fernández García, Dr. Luis Bastián Manso

Especialistas en Anatomía Patológica del Hospital Pediátrico Provincial, Camagüey, Cuba

Correspondencia: Dra. Giselle Fernández. [email protected]

Resumen

El lipoma arborescente de la rodilla consiste en una proliferación villonodular benigna de la grasa bajo la

membrana sinovial. Resulta una entidad poco frecuente y se observa casi siempre secundario a trauma previo.

La grasa de Hoffa es una almohadilla de grasa intracapsular extrasinovial que a modo de pirámide cuadrangular

se encuentra en el compartimento anteroinferior de la articulación de la rodilla. Se presenta el caso de paciente

masculino de 44 años, entrenador profesional, que aqueja de dolor y aumento de volumen de la región

anterolateral de la rodilla derecha. Se diagnostica lipoma arborescente de la grasa de Hoffa.

Palabras claves: lipoma arborescente, grasa de Hoffa, lipoma de rodilla, tumor benigno de la grasa de Hoffa

Summary

The lipoma arborescent of the knee consists of a benign villonodular proliferation of fat under the synovial

membrane. It is a rare entity often secondary to previous trauma. Hoffa's fat is an extrasynovial intracapsular fat

pad that which looks like a quadrangular pyramid is in the anterior-inferior compartment of the knee joint. The

case of a 44-year-old male patient is presented, professional trainer, who complains of pain and increased

volume of the anterolateral region of the right knee. Arborescent lipoma of Hoffa's fat is diagnosed.

Key words: lipoma arborescent, Hoffa fat, knee lipoma, benign Hoffa fat tumor

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Introducción

Albert Hoffa describe por primera vez en 1904 un tejido graso con recubrimiento sinovial que se extiende desde

la cara anterosuperior de la tibia hacia dentro de la articulación de la rodilla, y que a la sección sagital de la

articulación se observa como una cuña entre la rótula, el fémur y la tibia; y, mientras que la parte superior se

adhiere al ligamento rotuliano, la parte inferior está separada de este por la bursa infrapatelar profunda y se

une al menisco, estando también conectada al periostio de la parte anterior de la tibia. Este tejido graso está

constituido por una extensa y delicada red fibrosa intercalada con lóbulos de grasa, y su superficie está cubierta

por una capa de células endoteliales y pequeñas vellosidades, que consisten en una trama fibrosa delicada

cubierta por células endoteliales ligeramente vascularizadas (1).

Hoffa describe, además, en esa ocasión que el lipoma arborescente consiste más en una hiperplasia fibrosa

inflamatoria de este tejido adiposo articular, causando importantes alteraciones de la articulación de la rodilla.

Según su experiencia, este tejido adiposo es propenso a crecer y a producir una hiperplasia inflamatoria

secundaria a traumatismos leves crónicos de la articulación conformando una masa bastante dura de grasa a

ambos lados del ligamento rotuliano, similar a un lipoma, diferente del tejido adiposo normal en tamaño, color y

solidez (1).

Esta almohadilla de grasa infrarrotuliana, recibe el nombre de grasa de Hoffa (Hoffa Fat Pad, por sus siglas en

inglés) y se ha descrito que contiene progenitores mesenquimales y endoteliales, y juega un papel importante

en estados patológicos tales como el dolor de la articulación y la osteoartritis.

El lipoma arborescente intraarticular (LA) es una neoplasia benigna relativamente poco común de etiología no

definida, que se caracteriza por una transformación vellosa de la membrana sinovial debido a la infiltración

difusa del estroma subsinovial por células adiposas maduras. Afecta fundamentalmente a articulaciones grandes

(caderas y rodillas); aunque, también pueden presentarse en codos, hombros y tobillos (2).

Clínicamente, puede presentarse como dolor y aumento de volumen mono o poliarticular. El diagnóstico suele

conformarse mediante resonancia magnética (RM) (3).

Presentación del caso

Paciente masculino, de 44 años, entrenador personal profesional, que aqueja de dolor y aumento de volumen

en la cara anterolateral de la rodilla derecha. No antecedentes patológicos de importancia.

Al examen físico se detecta dolor discreto a la palpación y deterioro funcional que simulaba una lesión de

ligamentos; además, derrame articular voluminoso.

Se realiza RM donde se observa lesión en la almohadilla adiposa infrapatelar (HFP), que provoca efecto de masa,

con señal hiperintensa ponderada en T2 debido al derrame e inflamación. Se ordena exéresis con biopsia de la

lesión.

Macroscópicamente se describe una proliferación de tejido de color amarillento, con proyecciones vellosas

dispuestas de modo arborescente y que histológicamente, consistía en nódulos de tejido adiposo maduro

cubiertos por membrana sinovial focalmente hiperplásica y con leve infiltrado inflamatorio crónico (figuras 1-4),

concluyéndose como Lipoma arborescente.



Figura-1. Proliferación lipomatosa cubierta por membrana sinovial. HE 10X

Figura-2. Focos de hiperplasia sinovial. HE10X



Figura-3. Lipoma cubierto por membrana sinovial. Se observa infiltrado linfocítico. HE 20X

Figura-4. Múltiples nódulos lipomatosos cubiertos por membrana sinovial. HE 20X

El paciente fue dado de alta 24 horas después de la intervención, evolucionando satisfactoriamente.



Discusión

Los tumores sinoviales son raros, pueden afectar el revestimiento de las articulaciones, los tendones o la bursa

(4), y entre los más comunes se han descrito el condroma, osteocondroma para-articular, sinovitis villonodular

pigmentada, lipoma sinovial, condromatosis sinovial, hemangioma sinovial, ganglión y quistes, y neoplasias

malignas intraarticulares (5).

La almohadilla infrarrotuliana de Hoffa es una estructura extrasinovial intracapsular constituida por adipocitos

maduros, fibroblastos, macrófagos y leucocitos dispuestos en una trama laxa de tejido conectivo con una rica

red de vasos sanguíneos y con presencia de fibras nerviosas que sugiere un papel como órgano sensorial. Se

diferencia morfológica e imagenológicamente del tejido sinovial subyacente, y se plantea que actúa como un

relleno deformable que se adapta a los cambios de los contornos articulares durante el movimiento facilitando

el mismo. Puede ser afectada de forma secundaria por procesos tales como el lipoma arborescente (6).

El lipoma arborescente (lipomatosis articular difusa) es una lesión articular poco frecuente, con menos de cien

casos reportados en la literatura (7, 8), y que consiste en la proliferación de células adiposas maduras recubierta

por células sinoviales, que por lo general involucra la almohadilla grasa suprapatelar, sin predilección por la HFP

(5, 7). Descrito por Albert Hoffa (1), el término 'arborescens' significa 'apariencia de árbol', y califica la

morfología vellosa de la lesión.

De etiología no precisada, se plantea como proliferación reactiva de la membrana sinovial en respuesta a

estímulos inflamatorios o traumáticos crónicos más que una verdadera neoplasia. La mayoría de los casos se

originan de novo; sin embargo, se han descrito en asociación con trauma, artritis reumatoide, osteoartritis,

psoriasis, quiste de Baker, diabetes mellitus y tratamiento esteroideo (4,8).

Se han descrito dos tipos, primario y secundario, de acuerdo con la edad de aparición y el trastorno

desencadenante subyacente. El tipo secundario, más común, se asocia a irritación crónica subyacente

(degenerativa, traumatismo, lesión de menisco o sinovitis), y generalmente se observa en pacientes de edad

avanzada. El tipo primario es menos frecuente, idiopático y se presenta en pacientes más jóvenes (5).

Afecta a ambos sexos por igual, y de manera general en pacientes entre la 2da y 7ma décadas de la vida, con

menor frecuencia en niños (4, 5).

Clínicamente se caracteriza por dolor, edema y derrame articular. La mayoría con afectación mono articular,

aunque se han descrito formas poliarticulares y bilaterales (se ha informado afectación de ambas rodillas hasta

en un 20% de los pacientes). La presentación clínica suele consistir en una tumefacción indolora de la

articulación, de comienzo insidioso, persistente durante muchos años, y seguido de dolor progresivo con

episodios intermitentes de derrame articular. El dolor y aumento de volumen articular con limitación de los

movimientos pueden estar relacionados con el atrapamiento de las vellosidades entre las superficies articulares.

Aunque la articulación de la rodilla es el sitio más comúnmente afectado, también se ha informado en otras

articulaciones, tales como el hombro, la cadera, el codo, el tobillo y la muñeca (4, 5, 6, 9, 10).

Desde el punto de vista radiológico la radiografías simples suelen ser inespecíficas, aunque pueden mostrar

cambios articulares degenerativos. El ultrasonido pone en evidencia derrame articular y las proyecciones

sinoviales vellosas que típicamente muestran un ecopatrón similar al de la grasa subcutánea adyacente, y

pueden ondular en tiempo real dentro del derrame circundante. La tomografía computarizada, rara vez se usa

en la evaluación del lipoma arborescente, y puede mostrar proyecciones de densidad grasa características en



forma vellosa o de fronda, que se intercalan en el tejido blando circundante, engrosamiento sinovial y derrame

de la articulación afectada (5).

Por su parte, la resonancia magnética es la técnica de diagnóstico de elección, ya que puede demostrar una alta

intensidad de señal de grasa en forma de focos nodulares o vellosos, en las imágenes ponderadas en T-1 y T-2.

Ofrece, además, un contraste tisular superior y es más precisa que la tomografía computarizada para definir el

tamaño y la extensión de la lesión de tejido blando. (4, 5, 10). El componente no graso restante de la membrana

sinovial hipertrofiada muestra una intensidad de señal heterogénea en las secuencias T2 e intensidad de señal

intermedia a baja en las secuencias ponderadas en T1. Y, a pesar de que el tejido subsinovial no realza después

de la administración endovenosa de medio de contraste, el revestimiento sinovial y el líquido articular pueden

mostrar realce relacionado con la presencia de células inflamatorias (5, 6).

El valor de la imagen en el lipoma arborescente radica en su diagnóstico precoz, delimitando la extensión

anatómica exacta, identificando anomalías asociadas y diferenciándola de otras masas intraarticulares tales

como el lipoma sinovial que no es más que una masa redonda u ovalada de tejido adiposo maduro delimitada

por una delgada cápsula fibrosa (10, 11).

El diagnóstico diferencial también incluye liposarcomas, histiocitoma fibroso maligno, lesiones proliferativas

sinoviales no infecciosas, afecciones granulomatosas infecciosas (artritis tuberculosa), enfermedades articulares

por depósito (artropatía gotosa), masas articulares de origen neoplásico, lesiones vasculares, la artritis

reumatoide, entre otras (5, 6).

El tratamiento del LA debe estar dirigido a mitigar cualquier condición precipitante subyacente. En casos

primarios avanzados y casos difíciles, se puede considerar la cirugía. El tratamiento quirúrgico de elección para

el lipoma arborescente es la sinovectomía abierta o la artroscópica mínimamente invasiva que puede facilitar la

recuperación postoperatoria temprana. La recurrencia después de la sinovectomía es poco común. Sin embargo,

mientras que la artrotomía abierta asegura asegura la extirpación completa del tumor, esto no puede

garantizarse cuando se realiza artroscopia (5, 6, 10).

No obstante, el LA es una afección benigna, que no requiere tratamiento quirúrgico agresivo a menos que sea

muy sintomática a pesar del tratamiento conservador.

Conclusiones

Los tumores de la grasa infrarrotuliana de Hoffa son un grupo poco común y rara vez diagnosticado de lesiones

de la rodilla que deben ser tenidos en cuenta para comenzar de manera temprana su tratamiento con la

finalidad de evitar la morbilidad asociada con la limitación de la función articular. Aunque la mayoría son

tumores benignos, deben considerarse las lesiones malignas en su diagnóstico diferencial, especialmente en la

población pediátrica.

En todo paciente que aqueje de aumento de volumen insidioso y progresivo de una articulación, con dolor

articular que no mejora, con o sin limitación del movimiento, o derrames intermitentes después de un

traumatismo menor, debe considerarse la posibilidad de un Lipoma arborescente en el diagnóstico diferencial.

Declaración de no conflictos de interés

Los autores declaramos no tener conflicto de intereses ni haber recibido fondos destinados a la realización de

esta publicación.



Referencias bibliográficas

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3.- Sarcoma de Kaposi lingual. Rara variante en paciente VIH positivo. A propósito de un caso. Carmen Santamaría 1, María Elena Mengual 2, Severino Rey 2

1 Especialista en Dermatología y Venerología. Novaclínica Santa Cecilia. Ecuador.

2 Especialistas en Anatomía Patológica. Hospital Manises. España.

Correspondencia. [email protected]

Resumen

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular de malignidad intermedia que afecta la piel, mucosa, ganglios

linfáticos y vísceras. Existen cuatro variantes clínicas: clásico, sarcoma de Kaposi africano, sarcoma de Kaposi

asociado a inmunosupresión y sarcoma de Kaposi asociado al SIDA, siendo el herpes virus humano tipo 8, el

agente etiológico implicado en todas ellas. Presentamos el caso de un hombre de 39 años con antecedentes de

tuberculosis pulmonar en tratamiento y VIH/SIDA con tratamiento de 2 meses de evolución, al que se

diagnostica sarcoma de Kaposi linfangiomatoso de localización atípica.

Palabras clave: sarcoma de Kaposi; VIH; HHV-8; neoplasia vascular; sarcoma de Kaposi linfangioma-like.

Summary

Kaposi's sarcoma is a vascular lesion of intermediate-grade malignant potential affecting skin, mucosa, lymph

nodes, and viscera. Four clinical variants have been recognized: classic, African Kaposi sarcoma,

immunosuppression-associated Kaposi sarcoma and AIDS-associated Kaposi sarcoma. Human herpes virus type

8 is implicated as the etiological agent in all of them. We present a 39-year-old man with a history of pulmonary

tuberculosis under treatment, and two months of evolution HIV / AIDS, with a lympangiomatous Kaposi sarcoma

in an atypical location.

Keywords: Kaposi's sarcoma; HIV; HHV-8; vascular neoplasia; lymphangioma-like Kaposi sarcoma.



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Introducción

El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia vascular de malignidad intermedia que afecta la piel, mucosa,

ganglios linfáticos y vísceras (más frecuente en estómago y pulmón) (1).

Se han descrito cuatro variantes clínicas (2):

Clásico/esporádico

Endémico/ africano

Iatrogénico o post trasplante.

Asociado al SIDA

Fue descrito por primera vez por Moritz Kaposi en 1872, y el agente etiológico implicado en las cuatro variantes

es el herpes virus humano tipo 8 (HHV-8) (1).

Actualmente es la neoplasia más frecuentemente asociada al SIDA a pesar de que la terapia antirretroviral de

gran actividad (HAART) ha significado un gran cambio en la evolución natural de la infección por el virus de

inmunodeficiencia humana (VIH) con disminución de la incidencia de sarcoma de Kaposi en pacientes VIH (3).

Clínicamente, en la piel se caracteriza por la presencia de lesiones maculares, en placa, nódulos y tumores.

Puede afectar a ganglios linfáticos (4).

Presentación del caso

Masculino de 39 años, fototipo cutáneo IV, con antecedentes personales de tuberculosis pulmonar en

tratamiento antifímico y de VHI/SIDA con tratamiento antirretroviral con TARC, de dos meses

aproximadamente.

Hace un mes refiere la presencia de lesión en región central de la lengua que ha crecido paulatinamente y

sangra con facilidad. Niega otra sintomatología. En los exámenes complementarios destacan el conteo CD4 de

185 células/UI, y una carga viral de 407727 copias/ml.

Al examen dermatológico se aprecia en región central de la lengua una placa blanquecina con enantema

violáceo, de forma y superficie irregular, de bordes uniformes y bien definidos de la mucosa sana adyacente,

friable al tacto, de aspecto romboidal, y que mide aproximadamente 3x1.5cm (Figura 1).



Figura-1. Impresión diagnóstica clínica: sarcoma de Kaposi versus glositis romboidal por las

características clínicas de la lesión combinadas con inmunosupresión.

Se realiza biopsia incisional para estudio histopatológico (Figura-2).

A B



Figura-2. Se observan canales vasculares irregulares, ectásicos, angulados y anastomosados, revestidos

por epitelio endotelial aplanado sin atipia, que disecan haces de colágeno dérmico semejando un tumor

linfático benigno. H&E. A) 4X. B) 10X. C-D) 20X.

Se realiza tinción para hongos resultando negativa. La tinción de inmunohistoquímica para herpes virus humano

8 (HHV-8) muestra positividad nuclear, confirmando el diagnóstico definitivo de sarcoma de Kaposi

linfangiomatoso.

El paciente se mantuvo con su mismo tratamiento presentando mejoría clínica con reducción del tamaño de la

lesión. Mediante endoscopia y colonoscopia no se determinaron lesiones en mucosa gastrointestinal.

Figura-3 Tinción inmunohistoquímica del HHV-8 que demuestra intensa positividad nuclear

C D



Figura-4. Tinción inmunohistoquímica con Factor VIII que resulta negativa

Discusión

El sarcoma de Kaposi de tipo linfangiomatoso (SKTL) fue descrito clínicamente por primera vez por Ronchese y

Kern en 1957, e histológicamente en el año 1979 por Gange y Wilson Jones. Se trata de una variante

histopatológica muy infrecuente de SK. Supone menos del 5% de todos los casos, y puede aparecer en todos los

subtipos epidemiológicos de este tumor (5).

Se han reportado 58 casos de sarcoma de Kaposi linfangiomatoso en la literatura inglesa, americana y europea;

de estos, 35 casos afectaban exclusivamente a la piel (casos reportados hasta 2018), y 23 se encontraban en la

cavidad oral (casos reportados hasta 2013) (6,7,8,9,14). Tabla-

Estudio (año) Tipo clínico Edad Sex Lesiones

clínicas

Comienzo de

SK

Distribución de

lesiones

Comportamiento

Ronchese et Kern

(1957)

SK clásico 68 H Ampollas 4 años Generalizadas Progresión lenta

SK clásico 65 H Ampollas ND Generalizadas Progresión lenta

Gange y Jones (1979) SK clásico 82 M Ampollas 2 años Generalizadas Progresión lenta

SK clásico 55 H Pápulas 3 años Generalizadas Progresión lenta

SK clásico 72 H Pápulas 10 años Generalizadas Progresión lenta

Leibowitz (1980) SK

endémico

34 H Ampollas Desconocido Generalizada Agresivo

Recht et al (1986) SK clásico ND H ND ND MMII Progresión lenta



Bossuyt et al (1995) SK SIDA 57 H Nódulos 1 año MMSS/MMII Progresión lenta

Noel et al. (1997) SK

endémico

42 H Placas ND MMII Progresión lenta

Cossu et al. (1997) SK clásico 77 H Ampollas 8 años Localizadas Progresión lenta

SK clásico 71 M Ampollas 2 meses Generalizada Agresivo

SK clásico 66 M Ampollas 3 años Generalizada Progresión lenta

SK clásico 80 H Máculas 2meses Localizada Progresión lenta

SK clásico 75 H Pápulas 5 años Localizada Progresión lenta

SK clásico 71 H Pápulas 3 años Generalizada Progresión lenta

SK clásico 59 H Máculas 1 mes Generalizada Progresión lenta

Borroni et al (1997) SK clásico 82 M Placa/ampolla 10 MMII Progresión lenta

Masia et al (1997) SK clásico 82 H Nódulos ND Localizada Progresión lenta

De la Torre (1998) SK SIDA 25 H Nódulo ND Generalizada Progresión lenta

Davis y Scott (2000) SK SIDA 35 H Máculas 5 años Generalizadas Exitus 4 meses

Pichardo et al (2002) ND 39 H Pápulas/ parche 2 años Localizado Progresión lenta

Ramírez et al (2005) SK clásico 83 M Ampollas 3 años MMII Progresión lenta

SK SIDA 38 h Placas y

nódulos

2 meses Cuello, pecho y brazo

derecho

Progresión lenta

SK clásico 75 M Pápulas 1 año MMII ND

SK SIDA 40 H Pápulas y

placas

3 años MMII Progresión lenta

Mohanna et al (2006) SK clásico 65 H Ampollas 8 años MMII y MMSS Progresión lenta

SK clásico 89 M Ampollas y

nódulos

1 mes MMII Progresión lenta

SK clásico 61 H Placas y

nódulos

1 año MMII Progresión lenta

SK SIDA 36 M Placas y

nódulos

7 meses MMII Agresivo

SK clásico 73 H Nódulos 1 año Localizado /MMII Progresión lenta



Agustí- Mejías et al

(2011)

SK clásico 75 M Placa 8 años Pierna y brazo derecho Progresión lenta

Friedman et al (2013) SK clásico 85 H Gangrena 2 semanas Pie derecho Progresión lenta

Martínez-Ortiz el al

(2016)

SK clásico 80 H Placas y

nódulos

5 años Piernas y espalda Progresion lenta

Scott et al (2017) SK clásico 87 H Placas y

pápulas

ND MMII Progresión lenta

Igor Vázquez Osorio

et al (2018)

ND 74 H Maculas ND MMII/ MMSS ND

M: Mujer; H: Hombre; MMII: Miembros inferiores; MMSS: Miembros superiores; ND: No disponible.

Tabla1. Casos publicados hasta la fecha de sarcoma de Kaposi linfangiomatoso con afectación exclusivamente cutánea.

Datos actualizados hasta 2016. Cortesía de F. Martínez-Ortiz y M.P. Gómez Avivar.

El Sarcoma de Kaposi linfangiomatoso se caracteriza por su polimorfismo clínico y su predilección por los

miembros inferiores. Clínicamente puede presentarse como un sarcoma de Kaposi típico, aunque las lesiones

vasculares en forma de ampollas depresibles se consideran un marcador de esta variante (9); sin embargo, dicha

característica no se evidencia en las lesiones de la cavidad oral (l).

Histológicamente difiere de los hallazgos típicos del SK por el predominio de canales linfáticos ectásicos que

ocupan la dermis papilar y reticular. Este patrón histológico de crecimiento puede presentarse como un

componente menor de un SK típico, o como un patrón predominante o único. La inflamación asociada es

mínima, y pueden observarse depósitos de hemosiderina. Puede estar presente un componente de células

fusiformes, pero no se suelen entremezclar con las hendiduras vasculares como en los sarcomas típicos. El signo

del promontorio es especialmente marcado (9).

Cuando el patrón es único sin áreas de SK típico, se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros tumores

vasculares benignos y malignos, incluyendo entidades como el linfangioendotelioma benigno, el

hemangioendotelioma de células fusiformes, el angiosarcoma de bajo grado, el hemangioendotelioma retiforme

y el hemangioma en tachuela (5).

Cuando el SK aparece en la cavidad oral, afecta con frecuencia el paladar duro y blando, encías y lengua a nivel

de la unión de los dos tercios anteriores y el posterior; puede afectar, además, el músculo masetero, la úvula y

la orofaringe. Las lesiones en parche suelen ser asintomáticas, pero la progresión a nódulos se asocia con

empeoramiento de la inmunosupresión (10) o con el síndrome de reconstitución inmune (IRIS) que clínicamente

se define como la aparición de infecciones oportunistas y otras condiciones como el sarcoma de Kaposi que

paradójicamente empeoran o aparecen con el inicio del tratamiento antirretroviral combinado (TARC) en

pacientes con SIDA (11).

El diagnóstico definitivo de SK se basa en la integración de los hallazgos clínicos y el examen histopatológico. La

inmunoreactividad para marcadores vasculares CD31 y CD34, y marcadores del endotelio linfático (D2-40), en

conjunto con la positividad nuclear al HHV-8 son útiles para el diagnóstico de confirmación (1).

Para valorar afectación visceral, se pueden realizar tomografía computarizada pulmonar y endoscopia digestiva

alta o colonoscopia para la participación gastrointestinal (12).



Las modalidades de tratamiento contemporáneo incluyen radiación, quimioterapia y tratamiento antirretroviral

de gran actividad (13).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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https://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962012000200005


4.- Galería de imágenes.

Displasia cortical focal en el escenario de la Cirugía de Epilepsia.

Dra. Bárbara Estupiñán Díaz.

Figura 1. Paciente masculino de 24 años de edad con antecedentes de epilepsia farmacorresistente (EFR) desde los 5 años.

Antecedentes patológicos personales (APP): negativo. RM negativa. La espectroscopía por RM voxel frontal e hipocampal

mostró disminución del N acetil aspartato en el hemisferio derecho en relación con el izquierdo. Se somete a una resección

órbito frontal derecha ajustada por electrocorticografía (ECoG). Diagnóstico histológico: Displasia cortical focal (DCF)

tipo Ic (aislada). A. Laminación cortical anormal, disposición radial con formación de micro columnas (más de 8 neuronas

alineadas de manera vertical a la superficie meníngea). B. Otra área donde se observa dislaminación cortical con disposición

tangencial. A y B. NeuN (proteína nuclear específica de neuronas), 10x.



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Figura 2. Paciente masculino de 22 años con antecedentes de EFR desde los 41/2 años. APP: negativo. Se le realiza

lobectomía frontal derecha ajustada por ECoG. Diagnóstico histológico: DCF tipo IIb. A. La IRM evidencia lesión

estructural (círculo) en región frontal derecha en su parte mesial. B. El fragmento muestra área de color blanquecino. C.

La flecha indica ensanchamiento focal de la sustancia gris. D. Perdida de la laminación cortical y formación de micro

columnas. La flecha señala la capa I. NeuN, 10x. E. Neuronas dismórficas cuya sustancia de Nissl está desplazada hacia

la membrana celular. Hematoxilina-Eosina, 40x. F. Célula balonada con núcleo desplazado hacia la periferia y

citoplasma abundante, eosinofílico, vidrioso y opalescente con ausencia de la sustancia de Nissl. Hematoxilina-Eosina,

40x. G. Célula balonada positiva a la proteína ácida gliofibrilar (GFAP), 100x.



Figura 3. Paciente masculino de 58 años de edad con antecedentes de EFR desde los 52 años. APP: trauma craneal a los 25

años. IRM: aumento de la intensidad en FLAIR del hipocampo derecho. Se le realiza lobectomía temporal derecha ajustada

por ECoG. Diagnóstico histológico: DCF IIIa (esclerosis hipocampal y displasia cortical focal). A. La flecha indica atrofia

del hipocampo. B. Fragmento de neocorteza temporal con discreto ensanchamiento de la sustancia gris (flecha). C. Área CA4

del hipocampo con marcada astrogliosis por la pérdida neuronal. GFAP, 4x. D. Capas III y IV con laminación cortical

anormal. NeuN, 10x.



Figura 4. Paciente femenina de 35 años de edad con antecedentes de EFR desde los 14 años. APP: parto distócico por

circular doble al cuello del cordón umbilical). IRM. Formación quística leptomeníngea en región temporal derecha (36 x 34

mm) con discretos signos expansivos. Se le realiza lobectomía temporal derecha ajustada por ECoG. Diagnóstico

histológico: DCF IIIb (displasia cortical focal y tumor neuroepitelial disembrioplástico). A. Patrón de crecimiento nodular

cortical. B y C. Presencia de neuronas flotando en lagos de mucina, rodeadas por células “oligolike”. D. Laminación cortical

anormal adyacente al tumor, la flecha indica la capa I. Hematoxilina- Eosina, A 10x. B 20x. C 100x. D 10x.



Figura 5. Paciente masculino de 52 años de edad con antecedentes de EFR desde los 27 años. APP: trauma craneal a los 26

años. IRM: lesión con halo hipointenso en T2 y centro hiperintenso con aspecto de palomita de maíz. Se le realiza lobectomía

temporal derecha ajustada por ECoG. Diagnóstico histológico: DCF IIIc (angioma cavernoso y displasia cortical focal). A.

Presencia de numerosos vasos sanguíneos de diámetro variable revestidos por un epitelio simple plano, paredes finas e

hialinizadas en otros, calcificación así como tejido gliótico en la periferia (flecha). Hematoxilina-Eosina, 10x. B.

Dislaminación de las capas corticales, la flecha indica la capa I. Klüver-Barrera, 10x



5.- Sarcoma Mieloide intestinal. Un gran desafío en el diagnóstico clínico y anatomopatológico. Presentación de caso y revisión de la literatura. Nohelia Rojas Ferrer 1; María D. Berenguer Romero1, M. Cano Medina 1, Amparo de Fez

Satores 2; Jorge Escandón Álvarez 3

1 Especialistas en Anatomía Patológica. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia

2 Técnico de Anatomía Patológica (TEAP). Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia 3 Jefe de servicio Anatomía Patológica. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia

Correspondencia: Dra. Rojas, N. ([email protected])

Resumen

El sarcoma mieloide, también conocido como sarcoma granulocítico, cloroma o leucemia mieloide

extramedular, es un tumor inusual, con pronóstico nefasto. A pesar de los diversos estudios sobre esta entidad,

su diagnóstico clínico sigue siendo, actualmente, extremadamente complejo por su sintomatología inespecífica.

El estudio histológico, la inmunohistoquímica y la citometría de flujo son de gran ayuda y permiten diferenciarlo

de múltiples entidades con diferentes pronósticos y tratamientos. Presentamos el caso de un varón de 61 años

con sintomatología abdominal suboclusiva y sospecha clínica de adenocarcinoma cuyo diagnóstico final fue

sarcoma mieloide intestinal. Se revisa la literatura y algunos aspectos clínico-patológicos relevantes.

Palabras claves: sarcoma granulocítico, leucemia mieloide aguda extramedular, cloroma, sarcoma mieloide

intestinal

Abstract

Myeloid sarcoma, granulocytic sarcoma, chloroma or extramedullary myeloid leukemia, is an unusual tumor,

with a dire prognosis. Up today, the clinical diagnosis continues to be extremely difficult due to the nonspecific

symptoms. Histology, immunohistochemistry, and flow cytometry are valuable in the diagnose of the tumor, as

well as in the differential diagnosis from multiple entities with different prognoses and treatments. We present

61-year-old men who presented with three days evolution abdominal pain, vomiting and abdominal distension.

A diagnosis of adenocarcinoma was presumed. A final diagnosis of intestinal myeloid sarcoma without evidence

of bone marrow infiltration was established. A review of the most relevant aspects of this disease is presented.



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Introducción

El sarcoma mieloide (SM) es una neoplasia constituida por células mieloides primitivas, con o sin maduración, de

localización extramedular (1). Puede presentarse durante la fase activa de una leucemia mieloide aguda (LMA),

como signo de recaída posterior al tratamiento, y, con menos frecuencia, a partir de una trasformación blástica

de un síndrome mielodisplásico (SMD) o un síndrome mieloproliferativo (SMP). Además, se han diagnosticado

casos en pacientes sin antecedentes hematológicos de base (2).

Se ha descrito en casi todos los órganos, siendo la piel (21%), los ganglios linfáticos (15-25%) y los tejidos

blandos (>25%), los más frecuentemente afectados, y, de manera excepcional, el tracto digestivo (3). Se

presenta en un rango de edad muy variado entre (16-77 años), e incluso ha sido descrito en la infancia (4).

A nivel citogenético se han asociado con el SM, la t (8;21), que sucede con una mayor frecuencia, la inv(16), la

t(9;11) y, esporádicamente, anormalidades de 11q(13), t(8;17), t( 6,17) y t(8;16). Las primeras dos alteraciones

están relacionadas con una alta tasa de remisión completa a largo plazo en LMA y, además, la inv16 resulta más

frecuente en SM intestinal (5).

Caso clínico

Varón de 61 años que presenta como antecedentes clínicos adenocarcinoma de pulmón (pT1b N0 MX) y SMD

con deleción del(5q) y trisomía del 21 en el año 2007. Siete años después desarrolla LMA, motivo por el que se

trata con trasplante alogénico de médula ósea, permaneciendo libre de enfermedad oncológica los 8 años

siguientes. En esta ocasión, acude a urgencias aquejando náuseas, vómitos y distensión abdominal progresiva

de tres días de evolución.

Se solicitan estudios de imagen, evidenciándose en la Tomografía Axial (TC) toracoabdominal, una lesión

tumoral de 6 cm de eje mayor, localizada en mesenterio, con diagnóstico probable de adenocarcinoma.

Ante el cuadro oclusivo intestinal se decide cirugía oncológica urgente.

Estudio macroscópico:

Se recibe pieza intestinal que incluye yeyuno/íleon, de 120 cm de longitud que a la apertura presenta masa

intraluminal de 6 x 5 cm, de coloración blanquecina y consistencia aumentada, dispuesta en forma

circunferencial, ocluyendo el 60 % de la luz intestinal y que a la sección alcanza la serosa.

Estudio microscópico:

En el estudio microscópico (Figura 1) se evidenció una proliferación difusa de células tumorales de mediano y

gran tamaño, que infiltra toda la pared intestinal, compuesta por dos tipos de células: de hábito histiocitoide,

núcleos arriñonados y citoplasma mal delimitado, y células con núcleos de aspecto blástico, con escaso

citoplasma. También, se identificaron ocasionales figuras mitóticas y cuerpos apoptóticos, sin constatarse

patrón en cielo estrellado ni células anaplásicas.

La inmunohistoquímica (IHQ) reveló Ki-67 en torno al 70% y expresión de CD45, CD43, CD117, CD 68, Lisozima

(focal), CD 56, y CD7, por las células tumorales (Figura 2), que, por otra parte, resultaron negativas para CK

AE1/AE3, CD30, ALK, CD3, CD5, PAX 5, CD20, CD 79, CD23, CD10, TDT, S100 y MELAN A.



Figura 1. Mucosa intestinal. a, b) Infiltrado difuso de células atípicas que distorsionan la arquitectura de la pared

intestinal, sin afectación del epitelio glandular. c) Células de mediano y gran tamaño de aspecto blástico. d)

Células de hábito histiocitoide con núcleos arriñonados. H&E

Figura 2. IHQ del infiltrado de la mucosa intestinal.

Discusión

El SM es un tumor maligno infrecuente con un pronóstico desfavorable, reconocido como una entidad distinta

en la última clasificación de tumores hematológicos y linfoides de la Organización Mundial de la Salud en el año

2017 (1).



Fue descrito por primera vez por Burns en 1811. Posteriormente King, en 1853, lo denominó cloroma por su

coloración verdosa al exponerse al aire debido a la presencia de mieloperoxidasa (MPO) en las células tumorales

(6). Sin embargo, no todos los tumores mostraban esta coloración y, como su morfología recordaba a un

sarcoma, fue definido como sarcoma granulocítico (7). Dock y Warthin relacionaron esta entidad con la LMA (8).

Su incidencia es menor del 9%, y puede preceder en meses o años a la LMA, ocurrir simultáneamente (3-10%), o

ser el primer signo de recaída de esta (1). La enfermedad extramedular puede deberse a la habilidad de los

blastos de invadir tejidos adyacentes por la interacción que se produce entre las metaloproteínas y las integrinas

en la superficie de los leucocitos, requerida para la migración e invasión de las células (9). Es por ello que el SM

puede localizarse en cualquier órgano.

La localización gastrointestinal es muy infrecuente, siendo el intestino delgado la más común, seguida del

estómago, colon, recto y mesenterio.

En relación con la clínica de presentación, es poco específica y depende de la localización y el órgano afectado.

En el caso de afectación intestinal, suele presentarse con dolor abdominal, vómitos, obstrucción completa o

parcial y diarrea, que obligan a realizar amplio diagnóstico diferencial.

Morfológicamente, Neiman y Cols, lo clasifican según su morfología celular en bien diferenciados (células con

diferenciación mieloide, granulocitos maduros y eosinófilos), pobremente diferenciados (con aislados

eosinófilos) y blásticos (mieloblastos sin evidencia de maduración) (10, 11).

El 40% de los SM son diagnosticados incorrectamente debido a su similitud con otras entidades. Por esta razón

se requiere un amplio estudio por IHQ donde los marcadores tumorales, junto a la morfología celular, son la

clave fundamental para reconocer esta entidad. En la literatura hacen hincapié en la utilidad de la MPO y

Lisozima. Sin embargo, la negatividad de uno de estos marcadores no descarta el SM (9). A su vez, la positividad

acompañante de otras técnicas no específicas, tales como CD45, CD43, CD68, CD34, CD99, HL DR, CD117,

confirman el diagnóstico de sospecha anatomopatológico (12).

Adicionalmente, la negatividad de marcadores de linfocitos de fenotipo B (CD20, PAX5, CD79), linfocitos de

fenotipo T (CD3, CD5, CD8), ALK, CD30, y otros marcadores no linfoides (CK AE1/AE3, S100, MELAN A) excluyen

otras patologías. Con todo, es importante reconocer las variantes del SM con peores pronósticos y plasmarlos

en los informes anatomopatológicos, como son los casos con expresión de CD56, CD2, CD4 (1,17).

El diagnóstico diferencial con linfomas de localización intestinal es dificultoso ya que simulan a la morfología de

los SM en algunos casos.

La primera entidad en la se hará hincapié es el linfoma linfoblástico (LLB). Las características morfológicas del

LLB pueden recordar al SM. En este caso los linfoblastos expresan fenotipo T o B, TDT (+), CD10 (+), CD34 (+

variable), y son negativos para MPO y Lisozima. El estudio del reordenamiento monoclonal de genes Ig o TCR

también es una herramienta a favor de LLB (13).

El linfoma de Burkitt (LB) y el SM pueden mostrar un patrón en cielo estrellado. En este caso, la expresión de

marcadores B (CD20, PAX 5), la coexpresión de CD10 y BCL6, junto a la traslocación MYC 8q24 son

características del LB (14).

El linfoma anaplásico de células grandes (LACG) es un gran simulador del SM (presenta núcleos en forma de

herradura, patrón en cielo estrellado y patrón paracortical). Sin embargo, las características fenotípicas son más



específicas con CD30 (+), ALK (+), marcadores de linfocitos T o fenotipo nulo que, acompañado de la traslocación

del gen ALK, conforma el diagnóstico de LACG (15).

Por otra parte, el linfoma difuso de células grandes de fenotipo B (LDCG) expresa CD20 (+), PAX 5 (+), CD10 (+/-),

BCL6 (+/-), BCL2 (+/-), MPO (-), LISOZIMA (-) que, junto al reordenamiento monoclonal del gen Ig, excluyen el SM

(16).

Por último, no se debe olvidar como la gran simuladora del SM, a la neoplasia de células dendríticas

plasmocitoides blástica (NCDPB), entidad más agresiva. Ambos comparten, en ocasiones, la misma morfología

celular e incluso el fenotipo es superponible. En la NCDPB los marcadores MPO/LISOZIMA son generalmente

negativos y existe una expresión intensa de CD123 (+ +), así como también variable positividad para CD4, CD56,

CD45 y CD68. En el 8% de los casos puede observarse negatividad para CD4 y CD56. La presentación clínica y

afectación cutánea de esta entidad es muy útil para realizar el diagnóstico diferencial con el SM (17).

Asimismo, patologías no linfoides como el carcinoma indiferenciado (CK+), melanomas S100 (+) y HMB45 (+), no

expresan MPO ni lisozimas, marcadores que confirman la línea mieloide (3).

En nuestro caso, el paciente debutó con clínica suboclusiva a nivel intestinal que, conjuntamente con el

antecedente de LMA y la morfología inespecífica de la lesión, obligaron a realizar un panel amplio de IHQ que

incluyó CD45, CD43, CD68, MPO, Lisozima, CD34, TDT y CKIT y otros marcadores de fenotipo B (CD20, CD79, PAX

5), fenotipo T (CD3, CD5, CD4, CD7), CD30, ALK, CD123, EBER, CK, S100 y MELAN A, siendo los resultados

compatibles con sarcoma mieloide intestinal, superponibles a otros casos descritos en la literatura (18).

Conclusiones

El sarcoma mieloide puede desarrollarse en cualquier localización anatómica, siendo el tracto gastrointestinal

una ubicación inusual. Su presentación clínica inespecífica obliga a descartar múltiples entidades. El estudio

histológico, junto a una amplia batería IHQ es actualmente la herramienta clave para su diagnóstico, siendo

crucial reconocer los grandes simuladores de esta entidad, así como también informar aquellas variedades con

un pronóstico más desfavorable.

Declaración de conflicto de interés:

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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6.- Patología digital para técnicos especialistas en Anatomía Patológica (TEAP). Victoria Pérez Parra1, Alberto Sánchez Espinosa2, Ana Ortiz González2 y Joaquín Moya

Biosca1.

1 Técnico Especialista en Anatomía Patológica. Servicio de Anatomía Patológica del Complejo Hospitalario

Universitario de Cartagena (Hospital Santa María del Rosell - Hospital General Universitario Santa Lucía).

2 Facultativo Especialista en Anatomía Patológica. Servicio de Anatomía Patológica del Complejo Hospitalario

Universitario de Cartagena (Hospital Santa María del Rosell - Hospital General Universitario Santa Lucía).

Correspondencia: Victoria Pérez [email protected]



https:/doi.org/10.47579/AP.20.04.0029

Introducción

La Patología Digital (PD), ha dejado de ser el futuro para pasar a ser una realidad en los servicios de Anatomía

Patológica, ya que en la actualidad es una de las apuestas más importantes para la modernización y mejora en la

calidad del diagnóstico [1]. Su incorporación en un servicio de Anatomía Patológica aporta múltiples beneficios,

como la obtención de imágenes de excelente calidad, la posibilidad de compartir casos, hacer consultas incluso

a distancia mediante telepatología [2], realizar sesiones clínicas o cursos “online”, mejorar la formación y

emplear algoritmos diagnósticos, entre otras. Además, en un futuro inmediato gracias a este procedimiento, se

incorporarán a nuestros servicios métodos automatizados de lectura y diagnóstico, ya muy avanzados como

ocurre con la lectura automatizada de la citología cérvico-vaginal [3,4]. Por ello, la patología digital se ha

convertido en una herramienta fundamental tanto para el diagnóstico, como para la docencia.

Estas técnicas nos permiten obtener imágenes de una calidad similar o superior a la que nos proporciona la

óptica convencional, pero la buena calidad de la imagen y el éxito de los resultados que se obtienen en la PD,

pasan por un cuidadoso manejo preanalítico de las muestras por parte de los Técnicos Especialistas en Anatomía

Patológica (TEAP).

Exponemos nuestra experiencia en el uso de la PD y compartimos el manejo técnico de las muestras para sacar

el máximo rendimiento.



https://doi.org/10.47579/AP.20.04.0029

https://doi.org/10.47579/AP.20.04.0029


Preanalítica en la digitalización

En nuestro servicio hemos puesto en marcha una serie de modificaciones y mejoras en la organización del

trabajo del laboratorio y sobre todo en la preanalítica de las muestras para conseguir que la digitalización de

estas sea fluida y no suponga una demora en el diagnóstico.

Es importante que haya un técnico cualificado responsable del manejo de estos equipos, que conozca

perfectamente no solo su funcionamiento, sino también la solución de “averías menores”, para evitar así que se

interrumpa el flujo de trabajo. Una mala preanalítica, puede ocasionar múltiples problemas en el escaneo de las

preparaciones e incluso en el buen funcionamiento de los equipos, tales como: aumento del tiempo de

escaneado por exceso de cortes en el portaobjetos, mala calidad de la imagen por exceso o deficiencia en el

grosor del corte, o bloqueo del equipo por mal montaje o etiquetado de la preparación.

1. El éxito de un buen escaneado comienza con un buen tallado. Las muestras seleccionadas al examen

macroscópico deben tener un tamaño adecuado en el que sus bordes no toquen el borde del casete y

un grosor que no sobrepase los 3 milímetros, para aseguramos un buen procesado y una buena

inclusión en parafina.

2. El corte al microtomo se realiza a 3 micras, evitando al máximo los pliegues para la obtención de una

imagen óptima, ya que estos interfieren en el escaneado. Una vez obtenemos los cortes, es importante

colocar uno solo en cada portaobjetos y debe localizarse en el centro de este, ya que los tejidos teñidos

no deben tocar los márgenes del portaobjetos. En el caso de muestras obtenidas por endoscopia o

cortes seriados en los que se trabaja con varios cortes por muestra, se pondrá un solo corte por nivel; de

esta manera reduciremos al máximo los puntos de enfoque y con ello el tiempo de escaneado.

3. Realizar una buena tinción, limpia y bien contrastada. Si los portaobjetos tienen gotas de colorantes o

restos de medio de montaje, se deben quitar antes del escaneo.

4. No deben escanearse portaobjetos con marcas de rotulador ni con cubreobjetos rayados o rotos.

5. Intentar que tras en montado, el portaobjetos quede limpio, sin burbujas, ni exceso de medio de

montaje. El resultado es mejor cuando utilizamos un montador automático y mejora aún más con el

empleo de montadores de film, que sustituyen el cubreobjetos y el medio de montaje por una película

plástica adhesiva.

6. Es importante revisar los portaobjetos antes de introducirlos en el escáner para asegurarnos de que no

sobresale ni el cubreobjetos ni la etiqueta identificativa. Si esto ocurre, se debe limar los bordes del

cubreobjetos con una lima de uñas, y en el caso de las etiquetas, recortarlas con una hoja de bisturí o

despegarlas y hacer una nueva.

7. Comprobar las imágenes escaneadas para establecer un buen control de calidad. Si la calidad no es

óptima, se debe de repetir antes de enviarla a la carpeta del patólogo.

Para evitar averías y desajustes en los escáneres, estos deben de estar en una zona libre de golpes y alejados de

equipos que produzcan vibraciones, como centrifugas o microtomos, y tampoco cerca de puertas que se abran



con frecuencia, y si lo están evitar portazos. En la medida de lo posible deben de estar aislados ya que son

equipos sensibles a golpes y vibraciones.

Siguiendo este protocolo de trabajo, hemos conseguido mejorar la calidad de las imágenes escaneadas y reducir

el número de re-escaneos. El técnico debe de realizar un control de calidad de la imagen digitalizada antes de

incorporarla a la bandeja del patólogo.

Equipos e información técnica

En nuestro centro disponemos de tres escáneres: Ventana iSCan HT600, Leica Aperio AT2 y Ventana DP200

(Figura 1). Los dos primeros son de carga continua lo que nos permite ir añadiendo portaobjetos sin necesidad

de que haya finalizado el proceso anterior. Tiene la ventaja de que podemos escanear sobre la marcha los casos

más urgentes en el momento que se precise, inclusive muestras intraoperatorias, y posponer el escaneo de los

casos de rutina para más tarde. Tienen una capacidad máxima de 500 y 400 preparaciones respectivamente, y

digitalizan a 10x, 20x o 40x según elijamos. El Ventana DP200 no es de carga continua y permite lanzar un

máximo de 6 cristales a la vez a con los aumentos 20x y 40x, aunque se le estima una capacidad de 500

portaobjetos diarios. La velocidad de digitalización es variable, pero para una muestra incisional cutánea

estándar y a un aumento de 40x el tiempo estimado varía desde 45 segundos hasta 5 minutos, siendo el equipo

más rápido. Todos ellos, permiten mediante su software, la elección de áreas de escaneo individualizadas,

siendo en ocasiones seleccionables incluso antes de iniciar el proceso.

Figura 1. Escáneres que empleamos en nuestro servicio:

Leica Aperio AT2 (A), Ventana DP200 (B) y Ventana

iSCan HT600 (C).



Una de las características de los escáneres que consideramos importantes es el tipo de movimiento de sus

componentes. Es primordial saber durante el escaneo; en la lectura de la preparación para la digitalización, si se

mueve el soporte con las muestras o directamente el equipo óptico. Cuando se mueven las muestras, hemos

detectado un número mayor de errores (los portaobjetos se mueven o se caen con frecuencia y atascan el

circuito).

Todos los escáneres permiten la realización del escaneo en capas o niveles, es decir la creación en un mismo

archivo de distintos niveles de una misma muestra, lo que se asemejaría al uso del micrométrico del

microscopio. Por ejemplo, en las citologías interesa digitalizar a varias capas para poder ser capaces de

diferenciar con buena resolución las distintas células que se encuentran en varios planos cuando están

agrupadas o dispuestas en grupos tridimensionales. La utilización de niveles aumenta considerablemente el

tamaño del archivo y el tiempo de escaneo.

La calidad de la digitalización de las muestras histológicas en nuestro centro, a un aumento 40x equivale a la

obtenida en microscopía analógica convencional, resultados similares a los reflejados en otros estudios [5]. En el

caso de las citologías, aunque son procesadas en medio líquido, sigue existiendo cierto decalaje en la

visualización de las diferentes capas de la muestra, siendo necesario la digitalización de al menos 3 niveles de

entre 1-2 micras para una completa visualización. Las extensiones citológicas obtenidas mediante punción no

solemos escanearlas debido al intenso fondo que contienen y al gran decalaje en la visión de las células, que

impide una correcta interpretación de las mismas.

El tamaño de los archivos varía de una muestra a otra y depende del tamaño de la muestra a escanear, del

aumento al que nos interese digitalizarlo (cuanto mayor es el aumento, más tardará el escaneo y más tamaño

tendrá el archivo de almacenamiento) y del número de capas que queramos obtener de la muestra. Por

ejemplo, en una muestra incisional cutánea de pequeñas dimensiones escaneada con un aumento de 40x el

peso varía desde 400 megabytes hasta 700 megabytes; y en el caso de una biopsia escisional cutánea de

grandes dimensiones a 40x alcanza un tamaño de hasta 3-4 gigabytes. En global, de forma estimada en nuestro

centro en el año 2019 se generaron 5.311 archivos de imágenes en formato .BIF que ocuparon unos 2.7

terabytes. Los formatos digitales que utilizamos en nuestro centro son: .TIFF, .TIF, .BIF (formato propio de

Roche) y .jpeg200.

Es conveniente visualizar las imágenes escaneadas con pantallas de alta resolución. Disponemos en nuestro

centro de pantallas entre 2MP y 4 MP, cuya resolución y colores permite una fácil interpretación de las

imágenes con ajustes mínimos en el visor de imagen.

Almacenamiento y visores digitales

En nuestro servicio los archivos de imágenes digitalizadas se alojan en servidores externos (mediante la

utilización de nubes privadas) propios de las empresas proveedoras de los servicios, o mediante la utilización de

discos duros en el propio PC del equipo, que se utilizan de forma casera como servidor. Todo esto tiene

inconvenientes: si son subidos a un servidor externo podemos encontrar dificultad en la recuperación de

archivos que a posteriori se consideran importantes; y en el caso de utilizar discos duros propios, podemos

tener el problema de la escasa capacidad de almacenaje.



El conseguir un archivo de una imagen escaneada es sólo el principio de la digitalización, ya que es necesario

disponer de un software adecuado para su visualización. El visor más utilizado en nuestro centro es Virtuoso, un

visor web propiedad de Roche. Este visor tiene la ventaja de que nos permite la realización de algo fundamental

en la patología digital actual, que es la utilización de algoritmos para la medición y cuantificación de marcadores

inmunohistoquímicos, como receptores hormonales y HER2/neu en patología mamaria, cuya reproducibilidad se

ha visto demostrada en estudios recientes [6] y han sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration

de Estados Unidos). En el día a día utilizamos también otros visores no web, como ImageViewer (propiedad de

Roche), QuPath (software libre), ImageScope (propiedad de Leica) o Civagenius (propiedad de Civagen)

(Imagen 2). Todos son lo suficientemente completos para una correcta visualización, pero la incompatibilidad de

formatos de las imágenes escaneadas nos obliga a disponer de más de un visor. Es por ello necesario la

adopción de un formato estándar universal como DICOM, que permita no sólo disponer de un único visor, sino

que los archivos puedan ser compartidos y visualizados de forma más sencilla y global.

Imagen 2. Visores empleados para visualizar las imágenes digitalizadas: ImageViewer (A), Civagenius (B) y Virtuoso (C).

Conclusión

El futuro de la Anatomía Patológica se centra en la digitalización. La patología digital es ahora el presente de

muchos servicios y ocupa un papel importante en el desarrollo de la actividad asistencial de gran número de

facultativos [7]. Nos aporta grandes beneficios y es el punto de salida de una Anatomía Patológica en la que se

puedan consultar casos clínicos escaneados en tiempo real, se puedan crear bibliotecas de imágenes



escaneadas de acceso libre destinadas a la docencia y se pueda facilitar el trabajo a distancia para patólogos

cuando la situación lo requiera [8]. Es un futuro prometedor y el comienzo de la era de la digitalización de la

Anatomía Patológica [9].

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issn 660-7611 volumen 1 número 4 septiembre · volumen 1 número 4 síndrome de cushing ectópico....

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