issn: 0716 - 4548 revista chilena de … · palpación de la columna toracolumbar. ade-más...

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Fundada en Marzo de 1953

ISSN: 0716 - 4548

REVISTA CHILENADE ORTOPEDIAY TRAUMATOLOGÍA

VOL. 47 Nº 2 2006

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CHILENA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

DIRECTORVíctor Mouat M.

SECRETARIO DE REDACCIÓNDaniel Schweitzer F.

COMITÉ EDITORIALJorge Numair V.Rafael Vega M.Roberto Raimann B.Gonzalo Espinoza L.Ricardo Jorquera N.Oscar Eugenin L.

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Valores de la Revista

Suscripción anual : $ 30.000Números sueltos : $ 8.000Suscripción al extranjero : U$ 80Números sueltos al extranjero : U$ 20

Producción:Editorial IKU, Sra. María Cristina Illanes H.Fonos: 212 6384 - (09) 225 1534

Prohibida su reproducción total o parcial sin autorización del editor.

Rev Chilena Ortop y Traum 2006; 47: 54

DIRECTORIO SOCIEDAD CHILENA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Presidente : Jorge Vergara LeytonPresidente Congreso 2006 : Roberto Yáñez DíazVicepresidente : Oscar Azócar ZagalPast-Presidente : Gerardo Fica O.Secretario General : Hernán Guzmán PorrasTesorero : Felipe Toro SaelzerDirectores : Vicente Gutiérrez Bascur

Raúl Aguila MirandaMauricio Guarda MarínCristián Ortiz MatelunaRoberto Raimann B.Pedro Fodich F.

Dirección : Evaristo Lillo 78, Depto. 81, Las CondesFono: 2072151, Fono-Fax: 2069820Santiago - ChileE-mail: [email protected]

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DANIEL SCHWEITZER F.

VÍCTOR MOUAT M.

JOSÉ FLEIDERMAN V., MILAN MUNJIN L.,FRANCISCO ILABACA G., RATKO YURAC B.y BARTOLOMÉ MARRÉ P.

RODRIGO MARDONES P., ALEXANDERTOMIC L., RAFAEL VEGA M. y MARIOORREGO L.

CLAUDIO MELLA S., JAIME LÓPEZ C.,JOAQUÍN LARA G. y DANTE PARODI S.

JUAN JOSÉ CASTRO G., SERGIO GUERRERO A.,JOSÉ VENEGAS T. y JORGE MARTÍNEZ P.

JULIO URRUTIA E., CLAUDIO ROJAS P.,ANDRÉS VILLA M. y SEBASTIÁN MOBAREC K.

GINO MARTÍNEZ S.

Editorial- ¿Quién publica en la Revista Chilena de Orto-

pedia y Traumatología? ......................................

Nuestras Raíces ..................................................

- Fractura múltiple no contigua de la columnatoracolumbar ......................................................

- Tratamiento artroscópico del pellizcamientofemoroacetabular combinado: Técnica quirúrgi-ca .......................................................................

- Tratamiento artroscópico de las lesiones dellabrum acetabular ..............................................

- Reparación quirúrgica en roturas agudas del ten-dón de Aquiles: Técnica de Doble LazadaPercutánea (DLP) .............................................

- Tendinitis cálcica del músculo Longus Colli: Apropósito de un caso ..........................................

- Cirugía ambulatoria del Hallux valgus ................

Instrucciones a los autores ...............................

Índice

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Contents


DANIEL SCHWEITZER F.

VÍCTOR MOUAT M.

JOSÉ FLEIDERMAN V., MILAN MUNJIN L.,FRANCISCO ILABACA G., RATKO YURAC B.and BARTOLOMÉ MARRÉ P.

RODRIGO MARDONES P., ALEXANDERTOMIC L., RAFAEL VEGA M. and MARIOORREGO L.

CLAUDIO MELLA S., JAIME LÓPEZ C.,JOAQUÍN LARA G. and DANTE PARODI S.

JUAN JOSÉ CASTRO G., SERGIO GUERRERO A.,JOSÉ VENEGAS T. and JORGE MARTÍNEZ P.

JULIO URRUTIA E., CLAUDIO ROJAS P.,ANDRÉS VILLA M. and SEBASTIÁN MOBAREC K.

GINO MARTÍNEZ S.

Editorial- Who publishes in the orthopedic and trau-

matology chilean magacine? ..............................

Our Background .................................................

- Multiple non contiguous thoracolumbar spinefracture ..............................................................

- Arthroscopic treatment of combined femoro-acetabular impingement. Surgical technique ......

- Arthroscopic treatment of acetabular labraltears ...................................................................

- Surgical repair of acute ruptures of achilles tendon:Double bow percutaneous technique .................

- Calcific tendinitis of the Longus Colli muscle:Case report ........................................................

- Ambulatory surgery for the treatment of Halluxvalgus .................................................................

Instructions to the authors ................................

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Editorial

¿Quién publica en la Revista Chilenade Ortopedia y Traumatología?

El interés científico en publicar radica principalmente en poder recolectar informaciónpara un análisis de resultados y posteriormente poder transmitir estos resultados a otrosmédicos. Con la publicación de un trabajo científico se ven beneficiados los lectores, ya quetienen acceso a información de otros grupos de trabajo en temas de interés común, y porotro lado, los autores de los trabajos adquieren un reconocimiento por parte de lacomunidad científica y entre sus pares.

El Comité Editorial de la Revista Chilena de Ortopedia y Traumatología realizó unaevaluación de todos los números publicados en los últimos 5 años y así poder objetivar enque centros existe mayor interés por publicar en nuestra revista de traumatología.

De un total de 20 números publicados desde el año 2000 al 2005, se analizaron 19, yaque se excluyó el 4° número del año 2003 que fue un número aniversario, con publicacionessolicitadas por el Comité Editorial y con un carácter histórico.

El total de trabajos publicados en este período fue de 159. Llama la atención que de estetotal, aproximadamente la mitad de los trabajos vienen de sólo 2 instituciones. El HospitalClínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile publicó 40 trabajos (25%) y elHospital del Trabajador de Santiago aportó con 35 trabajos (22%).

Por otra parte, solamente el 9% (15 publicaciones) fueron enviados desde provincia,concentrando así el 91% de los trabajos publicados en la Región Metropolitana. Por último,cabe destacar que dentro de las Clínicas privadas, la Clínica Alemana es la que aportó conel mayor número de publicaciones correspondiente al 10% (16 trabajos).

Creemos que esta revisión nos permite objetivar los lugares donde existe un mayorinterés por publicar y con esto incentivar a otros centros, sobretodo a aquellos conactividad docente y de investigación e instituciones de provincia, a sumarse a este objetivocomún que es el de comunicar y enriquecer la actividad científica de nuestra especialidad.

El Comité Editorial de la Revista invita a todos los interesados en publicar, a enviar sustrabajos científicos, y se compromete además a entregar toda la ayuda posible para lograradecuar y corregir los trabajos que así lo requieran.

Dr. Daniel Schweitzer F.Secretario de Redacción Revista

Chilena de Ortopedia y Traumatología


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Nuestras Raíces


¿Sabía Ud. qué?

La primera autopsia que se realizó en Chile fue ejecutada por los cirujanos Pascual MartínezJuncá y José Ladrón de Guevara el 19 de Enero de 1693, hecha por orden del Alcalde Juan deLecaros.

Esta primera autopsia fue médico legal por un juicio en contra de Juana Josefa Codocero pormaleficio a su marido, el capitán Juan Gutiérrez Casaverde.

Este hombre fue tratado por el Dr. José Ladrón de Guevara quien declaró que padecia delestómago con “palpitación del corazón y pasiones y que le iba causando melancolía y sinsabor”.

Al año siguiente sufrió una nueva crisis y fue atendido además por el Dr. Dávalos Peralta perosegún este último, “se agregó el frenesí” y seis meses después falleció.

Dado que su esposa habría sido acusada de haberlo envenenado con sesos de burro, el Dr.Dávalos concurrió por orden de la Real Audiencia “a reconocer si tenía el dicho difunto señas deveneno externo o exhibición de sesos de asno”.

Los médicos que realizaron la autopsia demostraron tener buenos conocimientos anatómicos, lamayoría de los cuales se inspiraba en los conceptos de Galeno y el método que aplicaron fue el quese usaba en Europa en esa época “el de Mondito de Luzzi” que se iniciaba del abdomen haciaarriba.

En la descripción se dice que “no se halló inflamación, tumor ni causa que pudiera impedir lasacciones naturales. La vesícula se encontró llena de humor colérico de que se hacen variassupuraciones, calenturas malignas, ictericia, epilepsia y otros achaques que atrae dicho humor”.Con respecto al envenenamiento con sesos de asno se concluye que es negativo “porque durante laenfermedad ni después de muerto halle conjetura por donde presumirlo”.

Víctor Mouat M.

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Fractura múltiple no contiguade la columna toracolumbar

JOSÉ FLEIDERMAN V.*, MILAN MUNJIN L.*, FRANCISCO ILABACA G.*,RATKO YURAC B.* y BARTOLOMÉ MARRÉ P.*

ABSTRACT

Multiple non contiguous thoracolumbar spine fracture

A clinical case of a patient with a triple unstable non contiguous thoracolumbarspine fracture, operated by the spine group of the Hospital del Trabajador ispresented. A brief review of the literature is done concerning the epidemiologyand management of these kind of injuries.

Key words: Multiple spine fracture.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente con una triple fractura inestable, nocontigua, de la columna toraco-lumbar, operado por el equipo de columna delHospital del Trabajador. Se hace una breve revisión de la literatura acerca de laepidemiología y el manejo de este tipo de lesiones.

Palabras clave: Fractura vertebral múltiple.

Rev Chilena Ortop y Traum 2006; 47: 59-66

Caso Clínico

Paciente de 36 años, varón, sin anteceden-tes mórbidos de importancia. El 02/03/05 reci-bió golpe eléctrico de 13.000 volts en la ciudadde La Serena, cayendo de una altura aproxima-da de 7 metros. Inicialmente sufre pérdida deconciencia de 5 minutos y pérdida de la movili-dad de ambas extremidades inferiores en for-ma inmediata. Al ingreso al servicio de urgen-cias del Hospital del Trabajador, se encontrabaconciente, hemodinámicamente estable, condolor, y solución de continuidad (+) a la palpa-ción de columna torácica media y dolor a lapalpación de la columna toracolumbar. Ade-más presentaba quemaduras tipo B en cara

anterior de cuello, extremidad superior izquier-da y ambas manos por dorsal. El examenneurológico mostraba una paraplejia arreflécticade ambas extremidades inferiores con nivelsensitivo T12, sensibilidad perianal (+), esfínterhipotónico y reflejo bulbocavernoso (+). Nohabía signos o síntomas de lesión toracoabdo-minal o esquelética a otro nivel.

El estudio de imágenes con radiografías (Fi-gura 1), TAC (Figuras 2 y 3) y RM (Figura 4)de columna toracolumbar reveló una triple frac-tura inestable, niveles T6, T10-11 y L3-L4.Además la RMI diagnosticó una HNPtraumática izquierda a nivel L3-L4. La Radio-grafía de columna cervical y el TAC de tórax yabdominopélvico fueron negativos.

* Equipo de ColumnaVertebral, Servicio deTraumatología, Hospital delTrabajador de Santiago.

Los autores declaran no haberrecibido financiamientoalguno por este trabajo.

Correspondencia a:Dr. José FleidermanValenzuelaEquipo de ColumnaVertebral, Servicio deTraumatología,Hospital del Trabajador deSantiagoRamón Carnicer 201,Providencia, Santiago, [email protected]

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Se ingresa con los diagnósticos de:• TEC cerrado leve• TRM Frankel B1

• Paraplejia incompleta, nivel motor T12• Triple lesión inestable de columna niveles

T6 (Tipo B1-2 de la AO2), T10-11 (Tipo C3de la AO2) y L3-L4 (Tipo C3 de la AO2)

• HNP traumática L3-L4 izquierda• Quemadura en segundo grado de cuello,

antebrazo y codo izquierdo y ambas manospor dorsal.Recibe protocolo esteroidal NASCIS II3. Se

ingresa inmediatamente a pabellón realizándo-se un aseo quirúrgico de extremidad superiorizquierda y ambas manos por cirugía plástica yluego reducción y estabilización de su lesiónespinal en forma inmediata a las 7 horas de

evolución. La cirugía realizada a nivel espinalfue una reducción, estabilización y artrodesisposterolateral con USS fracturas desde T5-T7.Reducción, descompresión (laminectomía deT11), estabilización y artrodesis posterolateralcon USS fracturas desde T9-L1 (T12 izquierdo)y finalmente reducción, descompresión (lami-nectomía izquierdo de L3), discectomía L3-L4y artrodesis posterolateral L3-L4 con USS frac-turas. Para la artrodesis de las tres fracturas seutilizó injerto de cresta ilíaca posterior asociadoa matriz ósea desmineralizada (15 cc) (Figura 5).

Post operatorio paciente ingresa a UCI einicia manejo por salud mental y fisiatría enforma inmediata. Se realizaron 4 aseos quirúr-gicos y finalmente cobertura de sus quemadu-ras de extremidad superior izquierda.

Figura 1. Radiografías tomadas en lugar del accidente, sólo se disponen de proyecciones anteposteriores de columnadorsal (A) y lumbar (B).

A B

J. FLEIDERMAN V. et al.

6 1

Figura 2. TAC Multicorte preoperatorio de columna total, reconstrucción coronal (A) y sagital (B).

A B

Figura 3. Cortes axiales preoperatorios a nivel de cuerpos vertebrales fracturados de T6 (A) y T10 (B).

A B

FRACTURA MÚLTIPLE NO CONTIGUA DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR

6 2

Figura 4. RMI sagital preoperatorio en T2 (A), Corte axial de T10 en T2 (B) y de L3-L4 en T2, en donde sedemuestra la HNP traumática L3-L4 izquierda.

A

B

C

El 15/06/05 se diagnosticó artrodesis conso-lidada de los 3 niveles. El 09/09/05, a los 6meses de evolución, mediante scanner se diag-nosticó falta de consolidación y necrosis óseaT10 (Figura 6) realizándose el 14/09/05 unacorpectomía de T10 y artrodesis anterior T9-T11 con Synex (Figura 7). El 15/12/05 se diag-nosticó la artrodesis anterior consolidada. Ac-tualmente el paciente se encuentra de alta, ensilla de ruedas.


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Figura 5. Radiografía post-operatoria AP (A) y Lateral(B) de artrodesis posterolateral T5-T7, AP (C) y lateral(D) de descompresión de T11 y artrodesis posterolateralT10-L1 y AP (E) y Lateral (F) de descompresión de L3y artrodesis posterolateral L3-L4.

A B

C

D

E

F


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A B

Figura 6. TAC con reconstrucción coronal (A) y Sagital (B) que revela necrosis ósea de T10.

Figura 7. Radiografía post-operatoria AP (A) y Lateral(B) luego de corpectomía de T10 y artrodesis anteriorT9-T11 con Synex.

B

A


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Discusión

Se describe un paciente con una triple frac-tura inestable, no contigua, de la columnatoracolumbar. El reconocimiento precoz de to-das sus lesiones, permitió un manejo agresivoasociado a una rehabilitación temprana.

La definición de fracturas múltiples no con-tiguas de la columna, no esta del todo clara enla literatura, sin embargo, se acepta como defi-nición las fracturas en las cuales existen 3vértebras intactas entre 2 vértebras lesionadaso fracturadas4. En esta condición, las unidadesvertebrales entre las vértebras lesionadas estánadyacentes a una vértebra intacta.

La incidencia de fracturas múltiples no con-tinuas a nivel espinal se encuentra entre 1,6% y23,8%5, generalmente en un rango entre 3% a8%6, sin embargo, la mayoría de los estudios nodiferencia entre fracturas estables e inestables.Dado esta falta de diferenciación y de unadefinición no del todo clara, la incidencia varia.Wittenberg6 en un estudio retrospectivo de 1.054pacientes con fracturas espinales encontró queun 13,4% tenían fracturas espinales a múltiplesniveles, sin embargo, al diferenciar entre frac-turas estables e inestables, encontró que lasfracturas inestables múltiples no contiguas co-rrespondían a un 3,7%. La incidencia ha au-mentado en forma gradual lo que se atribuye aun aumento de los traumatismos de alta energíay a la mejoría de los métodos diagnósticos.

La gran mayoría son fracturas a 2 niveles.Las fracturas no continuas de 3 o más nivelesson raras, la mayoría son descritas como repor-te de casos y generalmente están asociadas alesiones múltiples y de alta energía del esquele-to apendicular.

Dentro de los mecanismos causales los másfrecuentes son caídas de altura, también llama-das “Jumper’s Fracture”, o accidentes de trán-sito6. En nuestro caso no hubo otras lesionesesqueléticas, lo que habla de un mecanismoprincipalmente axial.

Kosven y Griffith7 fueron los primeros enreportar fracturas espinales no contiguas. En1976 Kewalramani y Taylor8 reconocieron laimportancia del diagnóstico de una segundalesión. En 1978 Calenoff9 evaluó 30 pacientescon fracturas no contiguas, encontrando un alto

porcentaje (50%) de diagnóstico tardío; tam-bién encontraron la caída de altura como laprincipal causa. Actualmente, la frecuencia dediagnóstico tardío fluctúa entre un 23,1% hastaincluso 83,3%6.

Una alta incidencia de lesión neurológica hasido reportada en estos pacientes y siemprecuando existe compromiso neurológico se debesospechar una lesión a más de un nivel. Gupta11

reportó que las lesiones múltiples causaban undaño neurológico incompleto en 55% de lospacientes, y que las lesiones a más de 2 nivelesestaban asociadas frecuentemente con para-plejia completa (70%). Es apropiado decir queel número de niveles fracturados de la columnase correlaciona con la incidencia y severidad decompromiso neurológico.

Un factor importante a considerar es lainestabilidad de las fracturas y no es comúnencontrar múltiples fracturas inestables, comoes el caso reportado.

En cuanto al tratamiento, este depende dela estabilidad de la fractura5. A pesar de quealgunos autores piensa que la naturaleza deuna lesión no afecta los resultados de las otraslesiones4,11, otros favorecen la estabilizaciónquirúrgica de todas las fracturas, especial-mente cuando las lesiones múltiples están se-paradas por un pequeño número de vérte-bras6,12.

El manejo quirúrgico se plantea en las lesio-nes inestables múltiples con compromiso neu-rológico, lo que permite prevenir un mayor com-promiso neurológico, una rehabilitación precozjunto con una recuperación funcional temprana,disminuyendo así el tiempo de inmovilización yla morbi-mortalidad de estos pacientes.

También la cirugía precoz permite disminuirla cifosis post-traumática que se produce espe-cialmente en los pacientes manejados en formaconservadora6.

En conclusión nuestro paciente demuestrauna triple lesión inestable de columna, sin lesio-nes a otro nivel esquelético, con compromisoneurológico completo.

Estos pacientes deben ser estabilizados me-diante una cirugía precoz seguidos de una reha-bilitación agresiva que permita disminuir lamorbilidad y ganar un mejor resultado funcio-nal.


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Bibliografía

1.- Frankel H L, Hancock D O,Hyslop G, et al: The value ofpostural reduction in the inicialmanagement of closed injuriesof the spine with paraplejia andtetraplegia: I. Paraplejia 1969;7: 179-92.

2.- Magerl F, Aebi M, Gertzbein S D,Harms J, Nazarian S. Acomprehensive classification ofthoracic and lumbar injuries. EurSpine J 1994; 3: 184-201.

3.- Bracken M B, Shepard M J,Collins W F, Holford T R,Young W, Baskin DS et al. Arandomized controlled trial ofmethylprednisolone ornaloxone in the treatment ofacute spinal cord

injury. NEJM 1990; 322: 1405-11.

4.- Korres D S, Katsaros A,Pantazopoulos T, et al: Doubleor multiple level fractures of thespine. Injury 1981; 13:147-52.

5.- Korres D S, Boscainos P J,Papagelopoulos P J, et al:Multiple level noncontiguousfractures of the spine. ClinOrthop and Relat Res 2003;411: 95-102.

6.- Wittenberg R H, Hargus S,Steffen R, et al: Noncontiguousinstable spine fractures. Spine2002; 3: 254-7.

7.- Griffith H B, Gleave J R W,Taylor R G: Changing patternsof fracture in the dorsal andlumbar spine. Br Med J 1966; 1:891-4.

8.- Kewalramani L, Taylor R G:Multiple non-contiguous injuriesto the spine. Acta Orthop Scand1976; 47: 52-8.

9.- Calenoff L, Chessare J W, et al:Multiple level spinal injuries:Importance of earlyrecognition. Am J Roentgenol1978; 130: 665-9.

10.- Gupta A, Elmasri W S:Multilevel spinal injuries:Incidence, distribution andneurological patterns. JBJS Br1989; 71: 692-5.

11.- Powell J N, Waddell J P, TuckerW S, et al: Multiple-levelnoncontiguous spinal fractures. JTrauma 1989; 28: 1146-51.

12.- Dai L Y, Jia L S: Multiplenoncontiguous injuries of thespine. Injury 1996; 27: 573-5.


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Tratamiento artroscópico delpellizcamiento femoroacetabularcombinado: Técnica quirúrgica

RODRIGO MARDONES P.*,**, ALEXANDER TOMIC L.*,RAFAEL VEGA M.* y MARIO ORREGO L.**

ABSTRACT

Arthroscopic treatment of combined femoroacetabularimpingement. Surgical technique

The hip can be a source of pain and physical impairment. Femoroacetabularimpingement is one of many diagnoses. Femoroacetabular impingement has beenassociated to labral tears and early osteoarthritis. Treatment for this pathologymay include surgery. The procedure will vary depending on the kind of impingementand concomitant lesions. The different surgical procedures have been describedby non-arthroscopic approaches. As in other joints, the arthroscopic approachimplies certain advantages, making it an attractive choice considering its lowerfrequency of complications. One of the limitations of arthroscopic procedures isthe technical difficulty it implies. Our group has performed 43 hip arthroscopicprocedures for the treatment of femoroacetabular impingement with the techniquedescribed in this paper. Good to excellent results have been obtained in 91% of thecases (39/43), in a short term follow up. In spite of the technical difficulties andcomplications proper of the procedure, the arthroscopic approach presents itselfas a good alternative for the treatment of femoroacetabular impingement, allowingus to perform labral detachment, acetabuloplasty, labral reattachment, andbumpectomy.

Key words: Hip arthroscopic, femoroacetabular, impingement.

RESUMEN

La articulación de la cadera puede ser origen de dolor y limitación funcional.Entre otros diagnósticos se encuentra el pellizcamiento femoroacetabular. El diag-nóstico de pellizcamiento de cadera se ha visto asociado a rotura del labrum yartrosis precoz. El tratamiento de esta patología puede incluir cirugía. El procedi-miento a realizar depende del tipo de pellizcamiento y lesiones asociadas. Losdistintos procedimientos quirúrgicos han sido reportados por vía abierta. Al igualque en otras articulaciones, la vía artroscópica presenta ventajas relativas hacién-dola una opción atractiva por su menor índice de complicaciones. Una de laslimitantes de la artroscopía es la dificultad técnica que ésta plantea. Nuestro grupoha realizado 43 artroscopías de cadera para el tratamiento del pellizcamiento


* Departamento deOrtopedia y Traumatología.Escuela de Medicina.Pontifica UniversidadCatólica de Chile.** Departamento deOrtopedia y Traumatología.Hospital Militar de Santiago.

Los autores declaran no haberrecibido financiamiento paraeste trabajo.

Correspondencia a:Dr. Rodrigo MardonesE-mail:[email protected]

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Introducción

La articulación de la cadera puede ser lugarde origen de dolor y limitación funcional inclu-yendo entre otros diagnósticos: cuerpos libresarticulares, artrosis coxofemoral, lesiones dellabrum acetabular y procesos inflamatoriosextra articulares de origen músculo esqueléticos.

Las lesiones del labrum acetabular han ga-nado más interés últimamente, ya que se hademostrado que la lesión y rotura del mismoesta asociado frecuentemente con artrosis tem-prana de la cadera1-3.

Ferguson4-6 demostró el importante rol deabsorción de impacto del labrum acetabular y laalteración que genera la resección del mismo,alterando sus funciones fisiológicas (estabilidadarticular, sello articular y cicatrización del cartí-lago). Debemos tener presente que la funciónbiomecánica del labrum acetabular es de unaimportancia aún no valorada en su real magni-tud. Existe evidencia clara1,3,7 que relaciona laslesiones labrales y el pellizcamiento femoroace-tabular8,9 y la coxartrosis como consecuenciade la rotura del mismo. Murray10 introdujo porprimera vez la teoría del pellizcamiento femoro-acetabular, como causa subyacente de unaenfermedad degenerativa articular.

El pellizcamiento femoroacetabular corres-ponde a una anormalidad estructural asociada adolor y limitación funcional de la cadera. Estapatología se presenta en pacientes más jóve-nes, sin degeneración articular evidente, y pre-sentan una morfoanatomía femoral alterada.

Teóricamente, el microtrauma repetido en-tre el cuello femoral prominente y el rebordeacetabular, puede producir lesiones labrales ydelaminación del cartílago articular acetabular.Philippon16 ha identificado 5 causas de lesiones

labrales: Trauma, Laxitud capsular o hipermo-vilidad cadera, Displasia, Degenerativa y Pelliz-camiento femoroacetabular. Ganz et al8 descri-bió 2 tipos diferentes de pellizcamiento femoro-acetabular, a saber: tipo leva y tipo pinza.

El compromiso tipo leva, ocurre cuando unacabeza no esférica impacta contra el acetábulo,típicamente con flexión de la cadera. La dismi-nución de la relación cabeza-cuello (offset) con-tribuye al impacto mecánico entre la zonaproximal alterada del cuello femoral y el rebor-de acetabular, en flexión de cadera y gradosvariables de aducción y rotación interna. Estecontacto anormal repetitivo puede dañar el ro-dete labral y generar lesiones condrales.

La deformidad en mango de pistola, poralteración del offset del cuello femoral, ha sidoatribuida a una forma subclínica de epifisiolisiscapitis12 o a una alteración del desarrollo yformación del fémur proximal13,14. Esto generafuerzas cizallantes que producen una abrasiónfuera-adentro del labrum acetabular en el cua-drante antero superior. La superficie articularacetabular experimenta aumento de la friccióny delaminación condral subsiguiente, al tiempoque la rotura labral es relativamente superficialy localizada sólo al segmento impactado.

La lesión tipo pinza, ocurre como resultadodel contacto lineal entre el reborde acetabular yla unión cabeza-cuello. La causa primaria estaubicada en el acetábulo, frecuentemente porsobre cobertura (retroversión acetabular), coxaprofunda, protrusio acetabular o en algunoscasos, un osteofito anterior. En estos casos, larotura labral ocurre por compresión directa delcuello, generando una lesión importante.

Frecuentemente la presentación clínica co-rresponde a una combinación de ambas causas(leva + pinza).

R. MARDONES P. et al.

femoroacetabular con la técnica aquí descrita. Se han obtenido buenos a excelen-tes resultados en 91% de los casos (39/43), en un seguimiento a corto plazo. Apesar de las dificultades técnicas y complicaciones inherentes al procedimiento, lavía artroscópica se presenta como una buena alternativa de tratamiento de lospellizcamientos femoroacetabulares pudiendo hacerse desinserción del labrum,acetabuloplastia, re-inserción y bumpectomía.

Palabras clave: Artroscopía cadera, síndrome pellizcamiento.

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Presentación clínica

A pesar de que la artrosis es el diagnósticomás común para la coxalgia de origen intraarticular, el pellizcamiento femoroacetabulardebe considerarse en pacientes más jóvenes.El dolor aparece frecuentemente durante acti-vidades que requieren flexión de la cadera.Para el pellizcamiento antero superior, que es laforma más frecuente de pellizcamiento femo-roacetabular, el paciente presenta disminuciónde la movilidad en rotación interna y aduccióncon la cadera en flexión. El test de pellizcamientose realiza al flectar pasivamente la cadera adu-cida, aplicando rotación interna progresivamen-te. La aparición de dolor confirma positivamen-te el diagnóstico. Esta maniobra impacta lazona proximal y anterior del cuello femoralcontra el reborde acetabular15. Leunig16 de-mostró que un test de pellizcamiento positivo secorrelaciona con lesiones labrales en la artro-resonancia magnética.

El examen físico debe incluir una evaluacióncompleta de la columna lumbar y extremidadinferior, con el fin de descartar otras causas decoxalgia. El tratamiento inicial consiste en me-dicación analgésica y ejercicios kinésicos. Encaso de persistencia de la sintomatología sedecide realizar tratamiento quirúrgico. Ganz etal17 reportó la resección abierta de la deformi-dad anterolateral del cuello femoral, realizandouna luxación controlada de la cadera. Hase18

publicó su experiencia tanto diagnóstica comoterapéutica con el tratamiento artroscópico delas lesiones del labrum acetabular.

En aquellos pacientes con pellizcamientofemoroacetabular en los cuales existe una dis-minución de la relación cabeza-cuello femoral(offset) a nivel antero lateral, o una lesión labralasociada o no a un exceso de cobertura aceta-bular pueden ser tratados exitosamente por víaartroscópica.

Kelly19 publicó recientemente la reinserciónpor vía artroscópica de las lesiones labralessusceptibles de reparar. La visualización com-pleta de la articulación de la cadera incluye elcompartimiento central (zona de carga de lacabeza femoral, cartílago articular, fosa aceta-bular y ligamento teres y labrum acetabular) yel compartimiento periférico (zona de no carga

de la cabeza femoral, cuello y cápsula articular,repliegues sinoviales y ligamento orbicular).

Tratando las anormalidades estructurales sepuede resolver el dolor y sintomatología de lacadera, deteniendo potencialmente la progre-sión de cambios degenerativos en una articula-ción expuesta a riesgo de artrosis.

El tratamiento aislado de una lesión labral,sin tratar la causa subyacente, generará malosresultados finales. Los factores causales debenidentificarse pre operatoriamente y tratadosadecuadamente al momento de la cirugía.

Técnica quirúrgica

La racionalidad de nuestra técnica quirúrgi-ca podría separarse en las siguientes etapas.Nuestra recomendación es seguir estas etapasen forma progresiva para evitar perdida detiempo innecesaria o el olvido de alguna partede ella.1. Posicionamiento del paciente2. Tracción3. Portal anterolateral4. Portal anterior bajo visión directa5. Capsulotomía a portal anterior6. Capsulotomía a portal anterolateral7. Artroscopía diagnóstica intraarticular8. Marcado acetabuloplastía y limpieza de

labrum9. Desinserción de labrum10. Acetabuloplastía11. Reinserción de labrum12. Tratamiento de lesiones condrales13. Artroscopía periférica14. Marcado bumpectomía15. Bumpectomía16. Evaluación de rango de movilidad (ROM)17. Capsulorrafia anterolateral.

1. Posicionamiento del pacienteNuestro grupo prefiere la posición decúbito

supino. Después de realizar los primeros proce-dimientos en decúbito lateral, hemos optado porla posición en decúbito supino por las ventajasque ésta otorga. En primer lugar, no requiere demesa de tracción especial sino que se empleauna mesa de tracción convencional con algunasprecauciones que incluyen: Protección de am-

TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DEL PELLIZCAMIENTO FEMOROACETABULAR COMBINADO

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bos pies mediante vendaje y acolchado. Uso deun poste central de al menos 9 cm de radio, consoftband o compresas alrededor de éste paraprotección de las partes blandas (También existela alternativa de usar protectores comerciales).En segundo lugar, permite evaluación del rangode movilidad completa tanto en flexión, exten-sión, rotación interna y externa además de ab-ducción y rotación externa. Finalmente, paranuestro grupo resulta tremendamente útil larealización y comprobación de la posición de labumpectomía mediante una visión radioscópicaaxial verdadera de la articulación, similar a laobtenida durante el tratamiento de una fracturade cadera. Dicha proyección se facilita con lapostura en decúbito supino del paciente.

Una vez posicionado el paciente (Figura1A), se realiza una suave tracción de la extre-midad no comprometida con el fin de evitar untilt pelviano en el momento de la tracción. Bajoradioscopía se comprueba la magnitud de trac-ción necesaria para permitir una adecuada dis-tracción de la articulación. Una vez lograda laapertura de espacio articular adecuada, se rea-liza una rotación interna y ligera abducción dela extremidad, luego se aumenta levemente latracción. Una vez establecida la tracción ade-cuada, ésta se libera y se procede al lavadoquirúrgico del paciente y posicionamiento de

campos. Se debe permitir la visualización ypalpación del trocánter mayor en toda su mag-nitud así como de la espina ilíaca anterosuperior(EIAS).

2. TracciónLa tracción es reinstalada de acuerdo a la

evaluación echa previamente. Esto se realizauna vez preparados los campos y con todo elinstrumental instalado para evitar perdida detiempo de tracción. Resulta beneficioso colocarla extremidad en 10 grados de flexión. Debecontrolarse el tiempo de tracción, y este nodebe sobrepasar las 2 horas. Si aún existetrabajo intraarticular por cumplir, se recomien-da liberar la tracción y esperar al menos 20minutos antes de reiniciarse esta. Durante estetiempo se puede adelantar trabajo en el áreaperiférica.

3. Portal lateralUna vez adquirida cierta experiencia este

portal puede ser montado sin uso de radiosco-pia. Sin embargo, recomendamos realizar elportal bajo visión radioscópica directa. Se palpael centro del trocánter mayor en su porción másproximal y se marca un punto 1 centímetroproximal y 1 centímetro anterior a esta referen-cia. Se introduce la aguja canulada en una


Figura 1. A: Paciente decúbito supi-no, mesa de tracción convencional.Protección de ambos pies mediantevendaje y acolchado. Uso de un postecentral de al menos 9 cm de radio. B:Visión radioscópica. Cadera en trac-ción aumentando el espacio articular.Se observa litinol intraarticular, hacien-do contacto con pared acetabular. C:Agujas en portales anterior y lateral.Se observa salida de suero fisiológicopor aguja anterior, certificando posi-ción intraarticular de ambas. D: Usan-do el litinol como guía, se procede apasar el dilatador y luego artroscopiode 70°.

A

B C D

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dirección de 25 grados proximal y 25 gradosposterior. La sensación de una suave entrada através de la estructura capsular plantea la au-sencia de daño labral. Ante cualquier resisten-cia se debe comprobar que la aguja no tengauna dirección demasiado proximal (generandoun tope acetabular o portal translabral) o distal(produciendo una lesión de la cabeza femoral).La entrada de solución salina de al menos 20 ccy que esta refluya espontáneamente, comprue-ba la posición intraarticular. El uso de radiosco-pia y la presencia de tope medial al introducir ellitinol demuestran una adecuada posición delportal (Figuras 1B, C, D).

Se introduce el artroscopio de 70 grados yse procede a la visualización del triángulo deseguridad para posicionamiento bajo visión di-recta del portal anterior. Este triángulo estacompuesto en su base por la cabeza femoral,uno de sus lados por el labrum/acetábulo ante-rior (porción inferior), y el otro por el replieguecapsular anterosuperior (porción superior).

4. Portal anterior bajo visión directaEl segundo portal se marca externamente

trazando una línea perpendicular al fémur endirección medial y una segunda línea perpendi-cular a ésta a la altura de la EIAS. Se reco-mienda el posicionamiento del portal 1 cm distala este punto. Se introduce la aguja en direcciónparalela a la dirección de la cámara posicionadaen el portal anterolateral y en dirección cefálicomedial (ángulo de entre 30 y 45 grados enambas direcciones). Se posiciona aguja dentrodel triángulo de seguridad bajo visión directa.

5. Capsulotomía a portal anteriorUna vez realizado el portal anterior se

posiciona en éste una canula 5,0 o una hemi-canula. Se procede a la capsulotomía de esteportal a través de la canula con el uso de unbisturí banano en una distancia de entre 1 y 2 cm(Figura 2A).

6. Capsulotomía a portal lateralUna vez ampliado el portal anterior se tras-

lada la cámara a éste, y se procede a verificarla posición adecuada del portal lateral bajo vi-sión directa. A continuación se realiza, median-te el uso de bisturí banano, la capsulotomía de

este portal en una distancia de entre 2 y 3 cm.En algunos casos pueden incorporarse ambosportales en la misma capsulotomía. Ambascapsulotomías permiten una mejor movilidadintraarticular y facilitan enormemente el inter-cambio de instrumental a través de los portalessin necesidad de instrumentos accesorios. Ade-más, permite en el momento de la desinsercióny reinserción labral adecuado acceso a todo elsemicírculo labral (Figura 2B).

7. Artroscopía diagnóstica intraarticularCon la cámara en el portal anterior se pro-

cede a iniciar la artroscopía diagnóstica. Parala porción central puede utilizarse la óptica de30 grados con la cual se evalúa región delpulvinar y ligamento redondo, además de laporción acetabular central. Con la óptica de 70grados se permite una mejor visión periférica.Se evalúa estado labral y estado de unión labrum/cartílago acetabular. En los casos en que existeretroversión acetabular, no es infrecuente ob-servar una interfase labrum acetábulo en lacual existe marcado reblandecimiento y deco-loración del cartílago articular en el área quecorresponde a la retroversión (Figura 2D). Re-sulta tremendamente útil la ubicación del “stellarsign”, imagen parecida a una estrella que mar-ca la posición 12 en el acetábulo y cuya prolon-gación coincide con el borde lateral acetabular(Figura 2C). Existen ocasiones de retroversiónacetabular en que no se observa una claradesinserción labral, si no imágenes que puedenobservarse como áreas enrojecidas en la baselabral producto de la constante impactación ode desinserción del cartílago articular desde elacetábulo manteniendo la unión con el labrumpero desconectado de la superficie acetabular.En casos de marcada retroversión o calcifica-ción del labrum, el espacio se aprecia disminui-do con cierta sensación de sobreposición aceta-bular periférica.

8. Marcado, acetabuloplastía y limpieza delabrum

Para el marcado acetabular y decisión de lamagnitud de la acetabuloplastía, resulta funda-mental el asociar la imagen obtenida intra-articular y la planificación preoperatoria en laradiografía de pelvis AP. Con ella se puede


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tener una impresión aproximada de la cantidadde pared anterior a resecar (entre 12 y 2 parauna cadera derecha) y del tope de resecciónlateral (entre 10 y 12 para una cadera izquier-da). Muchos de estos pacientes tienen algúngrado de displasia, y respecto a la resecciónlateral debe tenerse especial cuidado de nodejar un ángulo centro borde menor a 20-25grados con el fin de evitar inestabilidad poste-rior. Una vez definida el área de acetabuloplastía,se recomienda la limpieza del borde capsular delabrum donde normalmente se encuentra abun-dante tejido inflamatorio.

9. Desinserción de labrumNormalmente existe ya una zona de rotura

de labrum lo que facilita el inicio de la desin-serción. Se recomienda mejorar dicho espaciocon la ayuda de un shaver curvo poco agresivo(Figura 3B). Bajo visión anterolateral y con unbisturí banano (se recomienda utilizar uno nue-vo y no el mismo de la capsulotomía) se proce-de a la desinserción de labrum normalmenteentre 10 y 2. Se recalca la necesidad de realizaresta desinserción adosando el bisturí a la paredacetabular teniendo la sensación de un abridorde lata (Figura 3C). Con esto se evita la ampu-tación del labrum. Además en las áreas extre-

mas (10 y 2) el labrum tiende a adelgazarse loque claramente dificulta su desinserción. Final-mente cuando se trata de labrum displásico,este es generalmente redundante a manera deun menisco discoideo, por lo que puede sernecesario tallar la base de éste para lograr unmejor tamaño.

10. AcetabuloplastíaUna vez realizada la desinserción se proce-

de a la acetabuloplastía la que normalmente serealiza en un tamaño de entre 3 y 6 mm. Mu-chas veces el área cartilaginosa comprometidaestá delaminada y es un buen marcador de lamagnitud de la resección. En etapas más avan-zadas de la enfermedad esta alteración sobre-pasa la región de la retroversión, lo que debetenerse presente para evitar una sobreresección.La resección se realiza con una fresa circular4,5 o con un acromionizer, que posee una basemás ancha (Figura 3D). Normalmente una vezfinalizada la resección acetabular, se observaun grosor cartilaginoso adecuado y un buenacople de éste al acetábulo. La acetabuloplastíainvolucra resección de tejido óseo sobre el bor-de libre acetabular, que si bien no necesaria-mente compromete área de contacto por sersupraarticular, es necesaria para la creación de


Figura 2. A: Visión con artroscopiode 70° desde portal lateral. Triángulode seguridad: cabeza femoral abajo;labrum/acetábulo anterior (porción in-ferior) derecha arriba; repliegue capsularanterosuperior (porción superior). Bis-turí banano ampliando portal anterior.B: Visión con artroscopio de 70° des-de portal anterior. Bisturí banano pro-cede a ampliar portal lateral. C: Stellarsign. Patrón en forma estrellada de lí-neas radiantes marca las 12 como refe-rencia anatómica. D: Cabeza femoralderecha. Palpador marca zona de cartí-lago acetabular delaminado y decolora-do.

A B

C D

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Figura 3. A: Reborde acetabular unavez completada la acetabuloplastía. Seobserva zona cruenta preparada parareinserción. Abajo se observa bordebasal del labrum desinserto. B: Shaverdebridando el ángulo labrum acetábulo.C: Bisturí banano desinsertando labase del labrum, se observa pasandoretrolabral. Cabeza femoral abajo iz-quierda. D: Fresa 4,5 mm retrolabral.Una vez desinserto el labrum se pro-cede a realizar la acetabuloplastía ycruentar el lecho de reinserción.

un adecuado lecho óseo cruento de reinserción(Figura 3A).

11. Reinserción de labrumLa reinserción de labrum se realiza con

anclas bioabsorbibles 3,0 o pueden usarse an-clas convencionales. Normalmente se necesi-tan entre 1 y 4 anclas dependiendo del tamañode la desinserción. Deben mantener un espaciomenor a 1 cm entre cada una (Figura 4B). Seobtiene un mejor ángulo de posición para elancla a través del portal anterolateral. En oca-siones el ancla más medial puede ser colocadapor el portal anterior o se puede colocar elancla por el portal lateral y pasar la sutura haciael portal anterior para permitir una tracciónmedial del labrum. Se recomienda el posiciona-miento de todas las anclas necesarias antes decomenzar la reinserción. Estas se ubican en ellecho supraacetabular previamente preparadoy con una dirección caudal con el fin de evitarpenetrar la posición articular del acetábulo.

Para la reinserción del labrum existen 2alternativas. Si el tamaño y contextura del labrumes adecuado se recomienda un punto trans-fixiante a éste (Figura 4C). De lo contrario, serecomienda abrazar el labrum a modo de lazosin necesariamente atravesarlo. Para el anuda-

do y tensiones se recomienda no usar nudoscorredores, pues se debe dirigir el nudo a labase del ancla para evitar la posición articularde éste. Se debe obtener una buena tensióninterna y tracción de labrum, lo que normal-mente es más difícil con un nudo deslizante. Serealiza un primer nudo derecho seguido delsegundo en la misma dirección y previo aprietede este, un cierre con nudo inverso (Figura4D). Se recomienda al menos 4-5 nudos porancla. Una vez reinsertado el labrum se proce-de a la prueba de resistencia de este con unpalpador.

12. Tratamiento de lesiones condralesEn esta etapa, y previa liberación de trac-

ción, se procede a tratar las potenciales lesio-nes condrales observadas en la cabeza femoraly o acetábulo. En nuestros pacientes hemosutilizado microfractura para el tratamiento dedichas lesiones (Foto cabeza y acetábulo) aun-que se ha reportado el uso de autoinjerto osteo-condral (OATS) y condrocitos autólogos sobremembrana colágena (Figuras 6A, B, C).

13. Artroscopía periféricaBajo visión directa se procede a soltar la

tracción y liberar la extremidad (cámara en

A

B

C

D

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Figura 5. A: Tiempo extraarticular.Resección del bump en zona antero-lateral. Se mantiene referencia por vi-sión directa y radioscópica. B: Visiónradioscópica. Proyección axial. Se ob-serva artroscopio y fresa en unión ca-beza cuello. C: Visión radioscópica.Proyección anteroposterior de la unióncabeza cuello anterolateral durantebumpectomía. D: TAC reconstrucción3D postoperatorio. Se corrobora la ex-tensión de la bumpectomía. Se respetainserción de los vasos posterolaterales.

portal anterior). Se recomienda el posiciona-miento de un steinmann en el portal lateral parapermitir la posterior introducción de instrumen-tal por dicho portal. Una vez terminada la trac-ción la extremidad se coloca en flexión de 45-50 grados y abducción de 25-30. Normalmenteen esta etapa se obtiene una adecuada visiónperiférica (Figura 4A). En ocasiones el frag-mento capsular distal puede interferir con la

visión y se puede realizar una pequeña resec-ción de este, o la posición de un 3er portalintermedio, entre y distal a los ya existentes. Seprocede a la visualización del área de daño dela unión cabeza cuello anterolateral, que puedeobservarse como un fibrilado superficial, unaescotadura y margen osteofítico, o un bump. Serealizan pruebas funcionales de ROM y seprocede a marcar el área de resección.

Figura 4. A: Cabeza femoral abajo, sintracción. Se observa labrum reinsertologrando sellado de la articulación. Pun-to al centro. B: Lecho cruento luego deacetabuloplastía. Ancla y sutura doble.C: Cabeza femoral izquierda. Labrumdesinserto derecha centro. Se observapenetrador antes de realizar suturatranslabral. D: Sutura translabral. Nu-dos siendo empujados, ubicados en caraextraarticular.

A B

C

D

A B

C

D

7 5

14. Marcado bumpectomíaMediante las pruebas funcionales y la zona

marcada de daño, se puede marcar el área aresecar. Deben tenerse en consideración 2 as-pectos. Primero: evitar la sobreresección proxi-mal de la unión cabeza cuello, tendencia naturaldel tratamiento artroscópico de estas lesiones.Resulta útil la visualización de una proyecciónaxial verdadera que permite marcar el bordeproximal anterior que coincide con la curva deoffset posterior de la cabeza femoral. Segundo:Al girar la cámara a posterior y rotar la caderaa interno, en ocasiones es posible ver el área deentrada de los vasos a la cabeza femoral. Inde-pendiente de la magnitud del bump, dicha áreadebe ser el límite de resección posterior paraevitar el daño de la vasculatura. En ocasionesla resección puede ser subóptima, pues debedetenerse anterior a la posición de dichos vasos(Figura 6C).

15. BumpectomíaMediante visión anterior y con instrumento

en portal anterolateral, se procede a la bumpec-tomía (Figura 5A). La magnitud y forma deésta, está determinada por el planeamientopreoperatorio, y por el uso del offset posteriorcomo molde bajo visión directa en la radiografíaaxial verdadera (Figura 5B), y AP (Figura 5C).Con esto se evita una sobreresección y se

garantiza una adecuada posición de ésta. Cuan-do se realiza una acetabuloplastía previa, lamagnitud de resección de offset es menor a lanecesaria en los casos de CAM puro. Estopuede ser fácilmente evaluable con la moviliza-ción de la extremidad, y comprobando bajovisión directa la ausencia de pellizcamiento.

16. Evaluación de ROMBajo visión directa se evalúa la ausencia de

pellizcamiento en flexión, rotación interna y ab-ducción rotación externa; comprobando ausen-cia de contacto anormal cabeza/acetábulo. Enalgunas ocasiones, en flexión y a pesar de laausencia de pellizcamiento, se puede terminarde regularizar a nivel de cuello el borde distal dela resección. Si la resección ha llegado al límitelatero/posterior marcado por la presencia delárea de ingreso de los vasos, ésta debe limitar-se a pesar de aun existir pellizcamiento enabducción rotación interna. Si la resección hallegado al límite del 30% del diámetro de launión cabeza cuello, ésta también debe dete-nerse independiente del ROM alcanzado.

17. Capsulorrafia anterolateralEn pacientes jóvenes y atletas se recomien-

da finalizar cerrando con 1 ó 2 puntos lacapsulotomía del portal anterolateral en su por-ción correspondiente al ligamento iliofemoral.


B

C

A

Figura 6. A: Defecto osteocondral ensuperficie de la cabeza femoral.B: Punzón de microfractura. C: De-fecto osteocondral con microfracturarealizada.

A B

C

7 6

Discusión

Las lesiones del labrum acetabular estándescritas en relación a numerosas patologías olesiones traumáticas de la articulación de lacadera19-23. Recientemente, con la aparicióndel concepto de pellizcamiento femoroace-tabular, se ha planteado este fenómeno comocausante de las lesiones labrales encontradasen caderas no displásicas17,19,24. Resultados pre-sentados recientemente por nuestro grupo mues-tran evidencia compatible con pellizcamientofemoroacetabular en un 60% de los pacientescon indicación de artroplastía total de caderapor una artrosis catalogada, hasta ahora, comoprimaria. En los dos tipos de pinzamientofemoroacetabular, “CAM” y “pincer”, se pro-duce una zona de contacto y trauma repetitivoen la unión cabeza cuello femoral y el rebordeacetabular16,25-27,35,36,50. Este contacto se cen-tra en la unión entre el labrum acetabular y elcartílago adyacente, generalmente ubicadas enla zona anterior43,44; sin embargo, existen re-portes de daño en la zona posterosuperior conmayor frecuencia en la población asiática34.Las lesiones del labrum, aun siendo pequeñas,frente a un traumatismo a repetición tienden aprogresar34. Existe una relación entre la dura-ción de los síntomas y el tamaño de la lesión

labral encontrada32. Ito, en estudios histológicosrecientes, demuestra que aun en la presenciade daño cartilaginoso, o de la base del labrum,el reborde labral permanece intacto en granparte de las caderas37.

El labrum acetabular recibe su vasculari-zación desde el reborde periférico, siendo suborde de inserción la porción avascular, y por lotanto, con menor capacidad de regenera-ción22,28,31. La naturaleza avascular de los 2/3proximales del labrum hace importante el gene-rarle un lecho cruento sobre el cual fijar lareinserción. La técnica de fijación empleada essimilar a la descrita en reinserciones del labrumglenoideo con anclas y suturas.

El labrum acetabular, a diferencia del labrumglenoideo, no contribuye mayormente de formadirecta a la estabilidad mecánica de la articula-ción, y se ha planteado su resección con alivio acorto plazo de la coxalgia18. La función dellabrum acetabular es más bien la de un amorti-guador en el reborde acetabular, y un sello parala cavidad articular permitiendo una lubricacióny distribución de presiones óptima6,29. Estudiosbiomecánicos realizados por Ferguson et al5,4,33

revelaron que la presión hidrostática del fluidoal interior de la articulación era mejor en lapresencia de un labrum intacto. La pérdida deeste sello resulta en mayores cargas en la trans-


Figura 7. A: Radiografía de cadera de-recha AP preoperatorio. B: Radiogra-fía cadera derecha postoperatoria. Seobserva resultado de la acetabuloplas-tía. C: Proyección axial preoperatorio.D: Proyección axial postoperatoria. Seobserva el aumento del offset poste-rior post bumpectomía.

DC

BA

7 7


misión de fuerzas y peor lubricación articular.En definitiva el labrum funciona como un selloque previene la pérdida de líquido articular yprotege al cartílago de sobrecarga6. Además,existe evidencia de que el labrum acetabularesta inervado con terminaciones de nocicepcióny propiocepción realzando su capacidad de amor-tiguar los impactos29. Estas funciones biome-cánicas y fisiológicas pueden preservarse hastacierto punto al reinsertar el labrum viable.

Espinosa et al presentaron recientementeun trabajo comparativo entre dos grupos depacientes con lesiones del labrum acetabular.Retrospectivamente se compararon los resulta-dos de un grupo de 52 pacientes (60 caderas)divididos en un grupo con resección del labrumy otro en el cual se realizó una reinserciónlabral con anclas y sutura45. En este estudio laintervención se realizó mediante una luxacióncontrolada como la descrita por Ganz et al17, yel seguimiento es a uno y dos años plazo. Estosresultados preliminares indicaron que los pa-cientes en los cuales se había realizado unareinserción del labrum se recuperaban antes enel postoperatorio, presentaban resultados clíni-cos y radiográficos superiores al grupo de re-sección en el seguimiento.

Kelly et al presentan una revisión y descrip-ción de la técnica quirúrgica empleada para lareinserción del labrum por vía artroscópica. Latécnica descrita incluye el uso de anclasreabsorvibles y sutura al reborde labral viable.La experiencia de los autores en alrededor de400 casos es de alivio sintomático y funcionalesa corto plazo similares a los obtenidos en pa-cientes con resección labral.

Los resultados publicados por Kelly et al yEspinosa et al refuerzan el concepto de intentarla reinserción labral a pesar de la dificultadestécnicas y posibles complicaciones asociadascon este procedimiento. Las complicacionesreportadas en la literatura internacional para laartroscopía de cadera se encuentran en el ran-go del 0,5 a 5% de los casos30, y están princi-palmente asociadas a la distracción requeridadurante la artroscopía. La lesión más frecuentereportada es la neuropraxia transitoria38-41. Eldaño del labrum al crear el portal es una de lascomplicaciones más serias, pudiendo evitarsecon la comprobación bajo radioscopia de una

distracción adecuada. El raspado de la cabezafemoral puede ocurrir durante la manipulacióny movilización de instrumental intraarticular.Existe un caso reportado de muerte por extra-vasación del fluido en un paciente con fracturaacetabular39. También hay mención de un casode osteonecrosis de la cabeza femoral en ungrupo de 530 procedimientos artroscópicos42.McCarthy et al reportan un 5% de complica-ciones, ninguna de las cuales definen comopermanentes o mayores, en su experiencia demás de 1.500 procedimientos30.

Nuestro grupo ha realizado a la fecha 43artroscopías de cadera por pellizcamientofemoroacetabular. Quince hombres, 26 mujeres,edad 42 años promedio (rango 16-70), en 2casos bilaterales. Los pacientes referían sínto-mas compatibles con un pellizcamiento femoro-acetabular con un promedio de 6 meses de evo-lución (rango 1 mes a 10 años). El tiempo dedolor postoperatorio fue entre 4 y 12 semanas.El alivio de los síntomas de pellizcamiento fue deun 98%, obteniendo excelentes y buenos resulta-dos en un 91% (39/43). Los restantes 4 pacien-tes con malos resultados: 1 requirió conversión aartroplastía total de cadera; 1 presentó unaentesitis glútea bilateral; 2 presentaron molestiaspersistentes de pellizcamiento, un caso consubresección del bump, y el otro con displasia decadera que requirió una osteotomía peria-cetabular. Nueve casos además necesitaronmicrofractura, con resultados promisorios. Cua-tro casos han correspondido a un patrón mixtoque ha requerido desinserción de labrum, acetabu-loplastía, reinserción de labrum y bumpectomía.A pesar del corto seguimiento de estos enfer-mos, debemos destacar que las molestias periope-ratorias observadas posterior a este procedi-miento han sido claramente menores en pacien-tes sometidos a reinserción de labrum v/s resec-ción. Debe destacarse que la técnica quirúrgicaes obviamente más larga y tediosa, y no estaexenta de complicaciones (Pérdida de anclas,anclas intrarticulares, problemas de reinserción).

Finalmente, el conocimiento y desarrollo deesta técnica permite el tratamiento de casos deretroversión acetabular sin la necesidad de re-secar el labrum, a veces sano y funcional, endicha área de retroversión, con el consecuentebeneficio para los pacientes.

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Bibliografía

1.- Leunig M, Beck M, Woo A, etal. Acetabular rim degeneration:A constant finding in the agedhip. Clin Orthop 2003; 413:201-7.

2.- Seldeg R, Tan V, Hunt J,et al.Anatomy, histologic features,and vascularity of the adultacetabular labrum. Clin Orthop2001; 382: 232-40.

3.- McCarthy J C, Noble P C,Shuck M R, et al. Clin Orthop2001; 393: 25-37.

4.- Ferguson S J , Bryant J T,Ganz R, Ito K. The acetabularlabrum seal: A poroelastic finiteelement model. Clin Biomech2000; 15: 463-8.

5.- Ferguson S J, Bryant J T,Ganz R, Ito K. The influence ofthe acetabular labrum on hipjoint cartilage consolidation: Aporoelastic finite elementmodel. J Biomech 2000; 33:953-60.

6.- Ferguson S J , Bryant J T,Ganz R, Ito K. An in vivoinvestigation of the acetabularlabral seal in hip jointmechanics. J Biomech 2003; 36:171-8.

7.- Santori N, Villar R.Arthroscopic findings in theinitial stages of hip osteoarthris.Orthopedics 1999; 22: 405-9.

8.- Ganz R, Parvizi J, et al.Femoroacetabular impingement:A cause for early osteoarthritisof the hip. Clin Orthop 2003;417: 112-20.

9.- Ito K, Minka M , Leunig M.Femoroacetabular impingementand the cam effect. J Bone JointSurg Br 2001; 83: 171-6.

10.- Murray R O. The aetiology ofprimary osteoarthritis of thehip. Br J Radiol 1965; 38: 810-24.

11.- Philippon M J, Martin R R,Nelly B T. A classificationsystem for labral tears of thehip. Arthroscopy 2005; 21: e36

12.- Goodman D A,Feighan J E,Smith A, et al. Subclinicalslipped capital femoral

epiphysis. J Bone Joint Surg Am1997; 79: 1489-97.

13.- Morgan J D, Sommerville E W.

Normal and abnormal growth atthe upper end of the fémur. JBone Joint Surg Br 1960; 42:810-24.

14.- Siebenrock K A, Wahab K H A,Perlen S, et al. Abnormalextensión of the femoral headepiphysis as a cause of camimpingement. Clin Orthop2004; 418: 54-60.

15.- Klaue K, Durnin C, Ganz R. Theacetabular rim síndrome. J BoneJoint Surg Br 1991; 73: 423-9.

16.- Leunig M, Werlen S,Ungersbock A, et al. Evaluationof the acetabular labrum by MRarthrography. J Bone Joint SurgBr 1997; 79: 230-4.

17.- Ganz R, Gill D J, Gautier E,Ganz K, Krugel N. Surgicaldislocation of the adult hip atechnique with full access to thefemoral head and acetabulumwithout the risc of avascularnecrosis. J Bone Joint Surg Br2001; 83: 1119-24.

18.- Hase T, Ueo T. Acetabularlabral tear. Arthroscopicdiagnosis and treatment.Arthroscopy 1999; 15: 138-41.

19.- Brian T K, Weiland, Daniel DE, Mara S L, Marc P J.Arthroscopic Labral Repair inthe Hip: Surgical Technique andReview of the Literature.Arthroscopy 2005; 21 (12):1496-504.

20.- Letournel E, Judet R. Fracturesof the acetabulum. 2nd ed. ElsonRA, translator, editor. Berlin:Springer; 1993.

21.- Beaule P E, Zaragoza E,Motamedi K, Copelan N,Dorey F J. Three-dimensionalcomputed tomography of thehip in the assessment offemoroacetabular impingement.J Orthop Res 2005; 23: 1286-92.

22.- Kelly B T, Shapiro G S,Digiovanni C W, Buly R L,Potter H G, Hannafin J A.Vascularity of the hip labrum: acadaveric investigation.Arthroscopy 2005; 21: 3-11.

23.- Merle d’Aubigné R, Postel M.Functional results of hiparthroplasty with acrylicprosthesis. J Bone Joint SurgAm 1954; 36: 451-75.

24.- Tönnis D, Itoh K, Heinecke A,

Behrens K. The management ofcongenital hip luxation witharthrographic control, anindividual risk-reducing andtime-saving method. I. Choiceof method and risk assessmentbased on arthrographic findings.Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1984;122: 50-61. German.

25.- Beck M, Leunig M, Parvizi J,Boutier V, Wyss D, Ganz R.Anterior femoroacetabularimpingement: Part II. Midtermresults of surgical treatment.Clin Orthop 2004; 418: 67-73.

26.- McCarthy J C. The diagnosisand treatment of labral andchondral injuries. Instr CourseLect 2004; 53: 573-7.

27.- Seldes R M, Tan V, Hunt J,Katz M, Winiarsky R,Fitzgerald R H Jr. Anatomy,histologic features, andvascularity of the adultacetabular labrum. Clin OrthopRelat Res 2001; 382: 232-40.

28.- Petersen W, Petersen F,Tillmann B. Structure andvascularization of the acetabularlabrum with regard to thepathogenesis and healing oflabral lesions. Arch OrthopTrauma Surg 2003; 123: 283-8.

29.- Kim Y T, Azuma H. The nerveendings of the acetabularlabrum. Clin Orthop Relat Res1995; 320: 176-81.

30.- Joseph C. McCarthy and JoannLee Hip Arthroscopy:Indications, Outcomes, andComplications J Bone Joint SurgAm 2005; 87: 1137-45.

31.- McCarthy J C, Noble P C,Schuck M R, Wright J, Lee J.The role of labral lesions todevelopment of earlydegenerative hip disease. ClinOrthop 2001; 393: 25-37.

32.- McCarthy J C, Busconi B. Therole of hip arthroscopy in thediagnosis and treatment of hipdisease. Orthopedics 1995; 18:753-6.

33.- Ferguson S J, Bryant J T, Ito K.The material properties of thebovine acetabular labrum. JOrthop Res 2001; 19: 887-96.

34.- Ikeda T, Awaya G, Suzuki S,Okada Y, Tada H. Tornacetabular labrum in young


7 9

patients. Arthroscopic diagnosisand management. J BoneJointSurg Br 1988; 70: 13-6.

35.- Murphy S, Tannast M, Kim Y J,Buly R, Millis M B.Debridement of the adult hip forfemoroacetabular impingement:indications and preliminaryclinical results. Clin OrthopRelat Res 2004; 429: 178-81.

36.- Tschauner C, Hofmann S,Graf R, Engel A. Labrum lesionsand residual dysplasia of the hipjoint. Definition andprospectives. Orthopade 1998;27: 772-8. German.

37.- Ito K, Leunig M, Ganz R.Histopathologic features of theacetabular labrum infemoroacetabular impingement.Clin Orthop Relat Res. 2004;429: 262-71.

38.- Byrd J W, Jones K S.Prospective analysis of hiparthroscopy with 2-year follow-up. Arthroscopy 2000; 16: 578-87.

39.- Bartlett C S, DiFelice G S,Buly R L, Quinn T J, Green D S,Helfet D L. Cardiac arrest as aresult of intraabdominalextravasation of fluid duringarthroscopic removal of a loosebody from the hip joint of apatient with an acetabularfracture. J Orthop Trauma1998; 12: 294-9.

40.- Clarke M T, Arora A, Villar R N.Hip arthroscopy: complicationsin 1.054 cases. Clin Orthop2003; 406: 84-8.

41.- Griffin D R, Villar R N.Complications of arthroscopyof the hip. J Bone Joint Surg Br

1999; 81: 604-6.42.- Sampson T G. Complications of

hip arthroscopy. Clin SportsMed 2001; 20: 831-5.

43.- Fitzgerald R H Jr. Acetabularlabrum tears. Diagnosis andtreatment. Clin Orthop 1995;311: 60-8.

44.- McCarthy J C, Noble P C,Schuck M R, Wright J, Lee J.The watershed labral lesion: itsrelationship to early arthritis ofthe hip. J Arthroplasty 2001;16 (8 Suppl 1): 81-7.

45.- Espinosa N, Rothenfluh D A,Beck M, Ganz R, Leunig M.Results of Labral RefixationTreatment of Femoro-Acetabular Impingement:Preliminary J Bone Joint SurgAm 2006; 88: 925-35.doi:10.2106/JBJS.E.00290


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Tratamiento artroscópico de las lesionesdel labrum acetabular

CLAUDIO MELLA S.*, JAIME LÓPEZ C.*,JOAQUÍN LARA G.* y DANTE PARODI S.*

ABSTRACT

Arthroscopic treatment of acetabular labral tears

Purpose: Acetabular labral tears are a frecuent cause of hip pain in nonarthritic young patients. We present our experience in the arthroscopic treatmentof acetabular labral tears. Material and Methods: This is a retrospective study of45 patients operated by hip arthroscopy between December 2002 and March 2006.We analized the etiology and the location of the labral tears, the presence ofassociated chondral lesions and clinical short term results. In all the patients weperform the resection of the damaged part of the labrum, in 13 of this cases weperform a resection off the underlying bone deformity. Results: The most frecuentetiology was the femoroacetabular impingement (28 patients), less frecuent aretraumatic, displastic and degenerative causes. In 36 patients the lesion waslocated anterosuperior, in 35 cases chondral lesions of the articular surface werepresent. The clinical result were excellent and good in 39, poor or fair in 6 patients.Conclusion: In our group the labral tear was the most frecuent cause of hiparthroscopy. Associated chondral lesions are highly frecuent. The main etiologyis the femoroacetabular impingement which must be treated simultaneously. Witha selective patient selection and an accurate surgical technique good clinicalresults can be achieved.

Key words: Hip Arthroscopy, labral tears, femoroacetabular impingement.

RESUMEN

La lesión del labrum acetabular es causa frecuente de coxalgia en pacientesjóvenes sin artrosis. En este trabajo se presenta el análisis de sus causas y nuestraexperiencia en el tratamiento artroscópico. Material y Métodos: Se analizan retros-pectivamente 45 pacientes operados entre Diciembre 2002 y Marzo 2006. Se analizala etiología, localización de las lesiones, presencia de lesiones condrales asocia-das y la evolución clínica. En todos se efectuó la resección parcial del labrumdañado, en 13 se efectuó además la resección artroscópica de la deformidad óseasubyacente. Resultados: La etiología más frecuente fue un pellizcamientofemoroacetabular (28 pacientes), menos frecuente la causa degenerativa, displasiao traumática. En 36 pacientes la lesión del labrum era anterosuperior, 35 presenta-ban lesiones condrales asociadas. En 13 casos de pellizcamiento se efectuó laresección de la deformidad ósea. Los resultados clínicos fueron excelentes ybuenos en 39 pacientes, regulares y malos en 6. Conclusiones: La lesión del


* Médico Traumatólogo.Servicio de Ortopedia yTraumatología, ClínicaAlemana de Santiago.

Ninguno de los autoresrecibió financiamiento alguno

para este trabajo.

Correspondencia a:Dr. Claudio Mella, Clínica

Alemana, Manquehue Norte1410, Santiago

Teléfono: 2101014 – 2101033E-mail: [email protected]

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Introducción

El labrum es un fibrocartílago que rodea elacetábulo en su porción anterior, superior yposterior. Está constituido esencialmente porfibras colágenas circunferenciales y tiene comofunción incrementar la estabilidad articular au-mentando el contacto de la cabeza femoral conel acetábulo1. La lesión del labrum acetabularconstituye la indicación más frecuente de artros-copía de cadera2,3, técnica quirúrgica que hatenido un significativo desarrollo en los últimosaños. Son frecuentes las lesiones del cartílagoacetabular asociadas a las lesiones del labrum4.Se produce la ruptura o lesión en la zona límiteentre el fibrocartílago del labrum y del cartílagoacetabular (“watershed-zone”) con la consi-guiente delaminación o fragmentación del cartí-lago hialino.

En relación a la etiología existen factores opatologías relacionadas como son: traumatismos,displasia de cadera, pellizcamiento femoroace-tabular, hiperlaxitud y artrosis de cadera. Lacausa traumática es poco frecuente y ocurresecundario a una luxación de cadera o en de-portes de contacto especialmente en pacientesmasculinos. En casos de pacientes con unahiperlaxitud e hipermovilidad esta lesión puedeser ocasionada por traumatismos de menormagnitud. En la displasia de cadera a causa deuna inestabilidad y mayor sobrecarga mecánicaen la región articular anterosuperior se produ-cen lesiones del labrum y lesiones condralesperiféricas5. En el pellizcamiento femoroace-tabular se produce la compresión del labrumpor el pellizcamiento de este entre el acetábuloy el cuello del fémur de preferencia en suporción anterosuperior. El origen puede ser unadeformidad femoral con pérdida del “offset” en

la unión de cabeza con cuello femoral (tipo“CAM”) o una deformidad del acetábulo (tipo“Pinzer”) ya sea en forma de una sobrecober-tura de pared anterior, protrusión o retroversióndel acetábulo6. Finalmente, la rotura del labrumpuede presentarse en el contexto de una artrosisde cadera en la cual predominan las lesionesdel cartílago y deformidades óseas propias deesta enfermedad degenerativa.

El diagnóstico es esencialmente clínico yestá dado fundamentalmente por el dolor quese localiza de preferencia en la zona inguinalen posiciones de flexión. Algunos pacientesrefieren sensación de resalte articular. Al exa-men físico es característico el dolor por pelliz-camiento anterior con la maniobra de flexión,aducción y rotación interna de la cadera.

El diagnóstico de imágenes es importantepara confirmar la lesión, evaluar las lesionesasociadas y reconocer la posible deformidadarticular causante de la lesión. Esta última debeser reconocida mediante un detallado estudioradiológico de la pelvis y cadera afectada. LaResonancia Magnética (RM) es el examen deelección para diagnosticar las lesiones del labrumsea esta con medio de contraste (Artro-RM) o,como lo hacemos actualmente en nuestro gru-po de trabajo, de preferencia sin contraste usan-do técnicas de alta resolución7.

Objetivos

En este trabajo se analizan las característi-cas de las lesiones del labrum acetabular, susfactores etiológicos, la frecuencia de las lesio-nes condrales asociadas y los resultados deltratamiento artroscópico.

TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LAS LESIONES DEL LABRUM ACETABULAR

labrum es la indicación más frecuente de artroscopia de cadera. Son muy frecuen-tes las lesiones condrales asociadas. La principal etiología fue el pellizcamientofemoroacetabular el cual idealmente debe ser tratado en forma simultánea. Con unaindicación selectiva y adecuada técnica quirúrgica se obtienen resultados clíni-cos satisfactorios.

Palabras clave: Artroscopia de Cadera, labrum acetabular, pellizcamientofemoroacetabular.

8 2

Material y Métodos

Se analiza un grupo de 45 pacientes enquienes se realizó una artroscopía de caderapor una lesión del labrum acetabular por elmismo cirujano desde Diciembre 2002 a Marzo2006 en Clínica Alemana de Santiago (Mujeres27, Hombres 18, edad promedio de 46 años(22-65). En ellos se analizó en forma retrospec-tiva la etiología de la lesión del labrum y loshallazgos intraoperatorios en relación a la loca-lización y extensión de las lesiones del labrumasí como de las lesiones condrales asociadas.Se revisan las complicaciones relacionadas conel procedimiento quirúrgico. Mediante encues-ta telefónica por un médico no perteneciente alequipo quirúrgico se evaluaron los resultadosclínicos obtenidos (tiempo de evolución 3-42meses, promedio 13,5 meses). Estos fueroncalificados de excelentes (sin dolor, reintegrolaboral y deportivo sin restricción), buenos (do-lor ocasional, reintegro laboral, reintegro depor-tivo parcial), regular (dolor persistente, restric-ción laboral, sin reintegro deportivo) o malo(dolor progresivo y limitación funcional).

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron operados me-diante anestesia regional o general, factor im-portante para obtener una adecuada relajaciónque permita la apertura del espacio articular(aprox 1 cm) mediante la tracción de la extre-midad en la mesa ortopédica. Optamos en to-dos los pacientes el posicionamiento en decúbi-to lateral, como alternativa se puede realizar laartroscopía en decúbito supino3,8,9 (Figura 1).Es esencial la adecuada protección de los pun-tos de apoyo (perineal, muslo, pie) para reducirel riesgo de complicaciones neurológicas o depiel por la tracción la cual no debe superar las 2horas. Con el apoyo radioscópico se utilizaronmayoritariamente 2 portales para efectuar lacirugía usando de preferencia portales peritro-canterianos superior y anterior (Figura 2). Op-cional es el uso de un 3 y 4 portal en caso delesiones más extensas o resecciones óseasfemorales o acetabulares. Importante es contarcon un instrumental específico para artroscopía

de cadera el cual debe ser largo y canulado.Esto permite la colocación inicial de una aguja yguía de nitinol bajo control radiológico en elreducido espacio articular y sobre estos la ópti-ca y el instrumental disminuyendo así el riesgode dañar el cartílago acetabular o de la cabezafemoral. Realizados los abordajes se procede ala inspección de la cavidad articular (Figura 3)

Figura 1. Posicionamiento del paciente para artroscopíade cadera en decúbito lateral. Colocación en mesaortopédica, pierna en leve abducción y rotación internarealizando la tracción bajo control radioscópico. Impor-tante la adecuada protección de los puntos de apoyo enzona perineal, pie y muslo.

Figura 2. Portales para la artroscopía de cadera trasmarcar los puntos de referencia (TM: trocanter mayor,EIA: Espina ilíaca anterior). Portales peritrocanterianosanterior (PTA), superior (PTS) y posterior (PTP) ade-más del portal anterior (PA).

C. MELLA S. et al.

8 3

En 35 de los 45 pacientes (77%) se encontra-ron lesiones condrales asociadas las que seubicaban todas en la región periférica acetabularen directa relación con la lesión del labrum (Fi-gura 3).

El tratamiento consistió en los 45 pacientesen la resección parcial artroscópica de las por-ciones del labrum lesionado. En los 35 pacien-tes con lesiones condrales asociadas se proce-dió a la extirpación del cartílago delaminado yfragmentado con estabilización y sellado conradiofrecuencia en la periferia de las lesiones(Figura 4). En los pacientes con un pelliz-camiento femoroacetabular se efectuó en 13pacientes la resección artroscópica de la defor-midad ósea: En 4 pacientes se efectuó unaplastía de cuello femoral (resección del “bump”),en 9 pacientes se efectuó una acetabuloplastíacon resección del reborde óseo acetabular cau-sante del pellizcamiento.

En el grupo no se presentaron complicacio-nes mayores como infecciones, necrosis o frac-turas. Un paciente presentó una dehiscenciaparcial de la herida, 4 pacientes presentaronneuropraxias transitorias de nervios pudendo (2pacientes) y femorocutáneo (2 pacientes) lascuales regresaron en forma espontánea en unperíodo de 2 a 30 días.

En relación a los resultados clínicos de acuer-do al sistema de evaluación utilizado se obtuvie-ron resultados excelentes o buenos en 39 de los45 pacientes (86,6%) (Tabla 2). Cuatro pacien-


Figura 3. Visión intraarticular habitual en región ante-rosuperior de la cadera. Se visualiza la cabeza femoral(CF), el Labrum (L), el cartílago del acetábulo (A) y lacápsula articular (CA). Se observa una lesión condralacetabular (flecha) en la región próxima a la inserción dellabrum.

y palpación con gancho del labrum y rebordeacetabular (Figura 4 a y b). El tratamiento delas lesiones se efectúa con los instrumentos ytécnicas habituales de la artroscopía como loson los shaver, radiofrecuencia, etc los cualesexisten disponibles más largos, curvos y flexi-bles para un mejor acceso en la cadera.

Resultados

En el grupo de 45 pacientes con una lesióndel labrum se pudo identificar su etiología en 40de ellos siendo la más frecuente el pellizcamientofemoroacetabular con 28 pacientes (Tabla 1).Menos frecuente fueron la causa degenerativa3, displasia de cadera 5, traumática 2 e hiper-movilidad o laxitud en 2. En el grupo de pacien-tes con pellizcamiento femoroacetabular 12 te-nían un pellizcamiento tipo “CAM”, 16 teníanun pellizcamiento tipo “Pinzer”.

La lesión del labrum se ubicó en la regiónanterosuperior en 36 de los 45 pacientes (80%),en 3 pacientes la lesión era posterior. Seispacientes tenían lesiones de tipo degenerativastanto en la región anterior, superior y posterior.

Tabla 1. Factores etiológicos de la lesión del labrumacetabular

Diagnóstico Pacientes

Pellizcamiento femoroacetabular 28 (62%)Tipo “Pinzer” 16Tipo “Cam” 12

Displasia de Cadera 5

Degenerativa 3

Traumática 2

Hyperlaxitud 2

Sin etiología definida 5

Total 45 (100%)

8 4

tes tuvieron un resultado regular con persisten-cia de una sintomatología dolorosa similar a lapreoperatoria y 2 pacientes con una lesióndegenerativa tuvieron un resultado malo con elreinicio de un dolor progresivo a corto plazo.

Discusión

La artroscopía de cadera ha tenido un signi-ficativo desarrollo a nivel mundial en los últimosaños constituyendo la rotura del labrum aceta-bular la indicación más frecuente.

La rotura del labrum se ubicó mayoritaria-mente (80%) en la región anterosuperior lo cuales concordante con otras series publicadas2,3.Esto se explica ya que es la zona articular másexpuesta a sobrecargas de presión en los pa-cientes con displasia o pellizcamiento de cade-ra5,12. En todos los pacientes se efectuó laresección de las porciones del labrum lesionadousando shaver e instrumental de radiofrecuencia.Se resecó sólo la porción del labrum lesionado(Figura 4) manteniendo la mayor cantidad posi-ble de tejido labral remanente y de estructuraconservada. Ya se mencionó que el labrum

C. MELLA S. et al.

Figura 4. Paciente deportista, 52 años con una lesióndel labrum acetabular en porción anterosuperior (4A).Presenta una lesión condral con delaminación del cartíla-go en la región próxima al límite con el labrum lesionado(4B). Tratamiento con resección de la porción lesionadadel labrum y de la lesión condral con shaver; estabiliza-ción con radiofrecuencia en los bordes resecados (4C).

AB

C

Tabla 2. Resultados clínicos post tratamientoartroscópico de lesión de labrum acetabular

Resultados n de pacientes %

Excelentes 15 33,3

Buenos 24 53,3

Regulares 4 8,8

Malos 2 4,4

Total 45 100,0

8 5

acetabular cumple un rol importante como ele-mento protector del cartílago articular y su dañoy resección genera un mayor riesgo de artrosisa largo plazo10. Por otro lado, dada la escasavascularización del labrum y las frecuentes ro-turas con fragmentación de este fibrocartílagose limita la preservación de la porción dañadade este fibrocartílago11. En una publicación re-ciente, Espinosa y Ganz resaltan la importanciade reinsertar la porción del labrum desinsertadaen los casos operados con cirugía abierta depellizcamiento femoroacetabular con buenosresultados clínicos y radiológicos a 1 y 2 años12.Philippon ha descrito una interesante técnicaquirúrgica artroscópica con reinserción con an-clas del labrum lesionado con buenos resulta-dos clínicos a corto plazo13,14. También en nues-tro país y en nuestro grupo de trabajo existenexperiencias iniciales en esta técnica quirúrgicacon reinserción del labrum con anclas. No exis-ten aún estudios con resultados clínicos a me-diano y largo plazo.

Es infrecuente que las lesiones del labrumacetabular se produzcan en forma aislada enuna cadera sana. Debe ser identificado el fac-tor etiológico el cual idealmente debe ser trata-do en forma simultánea con la reparación dellabrum. En el grupo estudiado en 40 de los 45pacientes la rotura del labrum se produjo poruna etiología definida. El pellizcamiento femoro-acetabular fue la causa más frecuente con 28pacientes (62%) y en ellos predominó la defor-midad acetabular (16 pacientes) sobre la defor-midad femoral (12 pacientes).

En el pellizcamiento femoroacetabular ade-más del tratamiento del labrum lesionado, esrelevante la corrección de la deformidad óseala cual hasta el año 2004 en nuestro grupo serealizaba de preferencia con una técnica qui-rúrgica abierta15. Hemos comenzado el año2005 con la resección artroscópica de la defor-midad ósea en casos de pellizcamiento femoro-acetabular. Se efectuó una acetabuloplastía en9 pacientes resecando el reborde acetabularcausante del pellizcamiento con fresas óseas yen 4 casos la resección del “bump” femoral contécnica artroscópica usando el mismo instru-mental. El uso de estas técnicas no ha incre-mentado las complicaciones lográndose resul-tados clínicos satisfactorios similares al resto

del grupo. No tenemos aún los resultados clíni-cos a mediano o largo plazo para compararestos resultados con las técnicas quirúrgicasabiertas.

La lesión del labrum en displasia de caderatambién es causa frecuente de sintomatologíadolorosa. En pacientes con una displasia gene-ralmente leve y que tienen una indicación relati-va de una osteotomía correctora (edad avanza-da, grados leves de displasia, etc) el tratamientoartroscópico de las lesión del labrum es unaopción para reducir la sintomatología dolorosa ypermitir la estabilización de las lesiones condra-les5.

En los casos de artrosis de cadera la lesióndel labrum es sólo una parte de su enfermedaddegenerativa siendo la indicación del tratamien-to artroscópico muy excepcional. Esta indica-ción puede estar dada en los casos en que elpinzamiento articular sea escaso y predominela sintomatología dolorosa por las lesiones dellabrum. En estos casos el tratamiento artros-cópico de estas lesiones puede llevar a un aliviosintomático transitorio.

En 35 de los 45 pacientes (77%) se encon-traron lesiones condrales periféricas relaciona-das con la lesión del labrum. McCarthy demos-tró los malos resultados clínicos en los casos deque estas lesiones sean avanzadas4. De ahí laimportancia no sólo del tratamiento precoz deestas lesiones condrales sino que además lacorrección de la deformidad ósea subyacentecon el propósito de disminuir el riesgo de unaprogresión hacia una artrosis de cadera.

En cuanto a las complicaciones en las seriespublicadas generalmente son escasas, transito-rias y relacionadas con la experiencia del equi-po quirúrgico16-18. En nuestro grupo se presen-taron en 4 pacientes neuropraxias transitoriaslas cuales regresaron todas íntegramente. Estoresalta la importancia de la exhaustiva protec-ción de los puntos de apoyo en el paciente y lareducción máxima del tiempo de tracción de laextremidad el cual no debe superar las 2 horas.

Los resultados clínicos obtenidos, si bien noson a largo plazo, fueron excelentes y buenosen un número significativo de pacientes (86,6%).Estos buenos resultados están representadospor el alivio del dolor y el reintegro a las activi-dades de mayor demanda física. Contribuyen a


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Bibliografía

1.- Ferguson S J, Bryant J T, GanzR, Ito K. An in vitroinvestigation of the acetabularlabral seal in hip jointmechanics. J Biomech 2003; 36:171-8.

2.- McCarthy J C, Lee J. HipArthroscopy: Indications,Outcomes, and Complications.Instructional Course Lectures,AAOS. JBJS Am 2005; 87-A:1138-45.

3.- Buly R, Maynard M,Arthroscopy of the Hip.Clinical Orthopaedics/ EdwardV. Craig 1999; 46: 609-17.

4.- McCarthy J C, Noble P C,Aluisio F V, Schuck M R,Wright J, Lee J, Anatomy,pathologic Features, andTreatment of Acetabular LabralTears. CORR 2003; 406: 38-47.

5.- McCarthy J C, Lee J. AcetabularDisplasia: A Paradigm ofArthroscopic Examination ofChondral Injuries. CORR 2002;406: 122-8.

6.- Ganz R, Parvizi J, Beck M,Femoroacetabular Impingement:A cause of osteoarthritiis of thehip. Clin Orthop 417:1-9, 2003.

7.- Mintz D N, Hooper T, Conell

D, Buly R, Padgett D, Potter HG. Magnetic Resonance Imagingof the Hip: Detection of Labraland Chondral AbnormailitiesUsing Noncontrast Imaging.Arthroscopy 2005; 21 (4): 385-93.

8.- Mason J B, Mccarthy J C,O’Donnell J, Barsoum W,Mayor M B, Busconi B D,Krebs V E, Owens B D. HipArthroscopy: SurgicalApproach, Positioning, andDistraction, CORR 2003; 406:29-37.

9.- Glick J. Hip Arthroscopy: TheLateral Approach. Clinics inSports Medicine 2001; 20: 733-47.

10.- McCarthy J C, Noble P C,Schuck M R, Wright J, Lee J.The role of labral lesions todevelopment of earlydegenerative hip disease. ClinOrthop 2001; 393: 25-37.

11.- Kelly B T, Shapiro G S,Digiovanni C W, Buly R L,Potter H G, Hannafin J A.Vascularity of the Hip Labrum:A cadaveric Investigation.Arthroscopy 2005; 21: 3-11.

12.- Espinosa N, Rothenfluh D,Beck M, Ganz R, Leunig M.Treatment of Femoro-

Acetabular Impingement:Preliminary Results of LabralRefixation. JBJS 2006; 88: 925-35.

13.- Kelly B T, Weiland D E,Schenker M L, Philippon M J.Arthroscopic Labral Repair inthe Hip: Surgical Technique andReviev of the Literature.Arthroscopy 2005; 21: 1496-504.

14.- Guanche C, Bare A.Arthroscopic Treatment ofFemoroacetabularImpingement. Arthroscopy2006; 22 (1): 95-106.

15.- Ganz R, Gill T J, Gautier E.Surgical Dislocation of the adulthip: A technique with full accessto femoral head and acetabulumwithout risk of avascularnecrosis. J Bone Joint Surg2001; 83B: 1119-24.

16.- Sampson T G. Complications inHip Arthroscopy. Techniques inOrthopaedics 2005; 20: 63-6.

17.- Clarke M T, Arora A, Villar RN. Hip Arthroscopy:Complications in 1054 Cases.CORR 2003; 406: 84-8.

18.- Sampson T G. Complications ofHip Arthroscopy. Clinics inSports Medicine 2001; 20: 817-30.

C. MELLA S. et al.

la obtención de los buenos resultados la estrictaselección de los pacientes así como la utiliza-ción de una adecuada técnica quirúrgica. Delgrupo de 6 pacientes con resultados regulares omalos 4 tenían lesiones degenerativas con unaartrosis de cadera inicial. En estos pacientes,que habitualmente rechazan la alternativa deltratamiento protésico, debe ser aún más estric-ta la indicación del tratamiento artroscópico dela lesión del labrum debiendo ser advertidos deuna posible remisión sólo transitoria de su dolor.

Conclusión

Las lesiones del labrum acetabular se ubica-ron mayoritariamente en la región anterosuperior(80%) siendo muy frecuentes las lesionescondrales asociadas (77%). La principal etiolo-gía fue el pellizcamiento femoroacetabular(62%). El tratamiento artroscópico es una téc-nica quirúrgica segura y efectiva logrando re-sultados clínicos buenos y excelentes a cortoplazo en 86% de los pacientes.

8 7

Reparación quirúrgica en roturasagudas del tendón de Aquiles: Técnicade Doble Lazada Percutánea (DLP)

JUAN JOSÉ CASTRO G.*, SERGIO GUERRERO A.**,JOSÉ VENEGAS T.*** y JORGE MARTÍNEZ P.****

ABSTRACT

Surgical repair of acute ruptures of achilles tendon:Double bow percutaneous technique

The surgical treatment of acute ruptures of Achilles Tendon presents in itsmain advantages the lesser percentage of rerupture in relation to the conservativemanagement. On the other hand the surgical treatment has a high percentage ofcomplications such as superficial and deep infections, fistulas, damage of suralnerve and adhesions scars. The incidence of these complications has decreasedwith the development of percutaneous suture techniques, which are done withinstrumental specially designed instruments, available as very expensive commercialkits. We present the description of a surgical technique of percutaneous suture inacute ruptures of Achilles tendon that uses instruments developed from disusedfixation elements available in any public traumatologic service. We present apreliminary report with the results of the first 8 patients operated with this technique.

Key words: Achilles tendon, acute ruptures, surgical treatment, suturepercutaneous.

RESUMEN

El manejo quirúrgico de las roturas agudas del tendón de Aquiles presentaentre sus principales ventajas el menor porcentaje de reroturas en relación almanejo ortopédico. Como contra partida, al tratamiento quirúrgico se le atribuyeun alto porcentaje de complicaciones derivadas de la herida operatoria tales comoinfecciones superficiales y profundas, fístulas, lesiones del nervio sural y cicatri-ces adherentes. La incidencia de estas complicaciones ha disminuido con eldesarrollo de técnicas de sutura percutánea, habitualmente realizadas con instru-mental diseñado para tal fin, disponibles en kits comerciales de alto costo. Sepresenta la adaptación de una técnica quirúrgica de sutura percutánea en roturasagudas del tendón de Aquiles que utiliza instrumental desarrollado a partir deelementos de osteosíntesis en desuso y trócares de anestesia peridural, disponi-bles en cualquier servicio público de traumatología. Se presenta un informepreliminar con los resultados de los primeros 8 pacientes operados con estatécnica.

Palabras clave: tendón de Aquiles, rotura aguda, tratamiento quirúrgico,sutura percutánea.


* Traumatólogo. Servicio deTraumatología HospitalHerminda Martín de Chillán.** Traumatólogo. Servicio deTraumatología HospitalHerminda Martín de Chillán yUniversidad Católica de laSantísima Concepción.*** Traumatólogo. Serviciode Traumatología Hospital deAntofagasta y Facultad deMedicina Universidad deAntofagasta.**** Interno 6º año deMedicina UniversidadCatólica de la SantísimaConcepción.

No se recibió financiamientoexterno para este trabajo.

Correspondencia a:Dr. Juan José Castro G.18 de septiembre 355Chillán. Fono: 042 – [email protected].

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Introducción

El tratamiento de las roturas agudas deltendón de Aquiles continúa siendo hoy un temacontrovertido. El manejo ortopédico con yesotiene una tendencia a un mayor porcentaje dere-roturas que va entre el 0 y el 35%1, y apresentar alargamiento del tendón con la consi-guiente disminución de la potencia de los mús-culos gemelos y sóleo2. Para el tratamientoquirúrgico de esta lesión se utilizan técnicasabiertas, percutáneas y con asistencia artros-cópica, todas ellas presentan un menor porcen-taje de re-roturas, pero comparten una tasarelativamente alta de complicaciones derivadaso de la herida operatoria y/o del potencial dañodel nervio sural2. Un meta análisis reciente,publicado por Khan y Fick3, mostró que eltratamiento quirúrgico abierto de las roturasagudas del tendón de Aquiles se asoció con unamayor tasa de complicaciones (26,1%), exclui-das las re-roturas y que incluyen infección,adherencias y alteraciones de la sensibilidadcutánea. El mismo trabajo evidencia que lacirugía realizada con técnicas percutáneas halogrado disminuir la tasa de complicaciones(8,4%) al compararla con las técnicas abiertas,principalmente las derivadas de la infección deherida operatoria (0% en 48 trabajos estudia-dos). Cretnick4 realizó un estudio comparativoentre la técnica abierta y la percutánea, mos-trando también un significativo menor porcen-taje de complicaciones graves en el grupo per-cutáneo en comparación con el grupo operadocon técnica abierta (4,5% vs 12,4%; p = 0,03),particularmente necrosis (0% vs 5,6%; p = 0,019)y una menor cantidad de complicaciones engeneral (9,7% vs 21%; p = 0,013). No se en-contró diferencias estadísticamente significati-vas entre técnica quirúrgica abierta y técnicapercutánea en el porcentaje de re-roturas (2,8vs 3,7%) y lesiones del nervio sural (2,8 vs4,5%).

Existen diferentes técnicas de reparaciónpercutánea, Ma y Griffith5 realizaron la primeradescripción de esta técnica el año 1977 dondetrataron 18 pacientes y realizaban la suturamediante 6 incisiones, 3 a cada lado del tendónde Aquiles. Hockenbury y Johns6 realizaron unestudio en cadáveres con la técnica original de

Ma encontrando que el nervio sural fue atrapa-do por la sutura del cabo proximal del tendón entres de cinco especímenes. Posteriormente,Klein y cols7 realizan una modificación de latécnica descrita por Ma donde mantiene lastres incisiones mediales y realiza una únicaincisión lateral de 2 cm para visualizar el nerviosural y separarlo. Webb y Bannister8 publicanel año 1999 una nueva técnica que utiliza 3pequeñas incisiones transversales al eje del ten-dón y paralelas entre ellas, separadas por 5 cmy que se realizan con anestesia local. Se opera-ron 35 pacientes con un seguimiento promediode 35 meses, reportando 1 caso de infecciónsuperficial de la herida. No hubo lesiones delnervio sural ni re-roturas.

Respecto a los materiales de sutura utiliza-dos en la reparación percutánea de las roturasdel tendón de Aquiles, se han utilizado tradicio-nalmente materiales no absorvibles, que pre-sentan como principal complicación la irritacióndel celular subcutáneo a nivel de los nudos desutura5. Zandbergen y cols9 realizaron un estu-dio de la resistencia de 3 materiales de sutura ala tensión en modelos de cadáver con roturasinducidas del tendón de Aquiles. Se comparó laresistencia a la tensión con la técnica de Bunellhasta lograr la rotura a nivel del nudo, no en-contrando diferencias significativas entre los 3materiales de igual calibre testeados (Nylon 99N, PDS II 96 N y Panacryl (ácido poliglicólico)99 N (p = 0,4)9.

En el Hospital de Chillán tradicionalmentese ha utilizado la técnica de cirugía abierta parareparar roturas aquilianas observándose resul-tados similares a lo publicado. Considerandoque las técnicas percutáneas disminuyen losriesgos operatorios, en nuestro Servicio de Trau-matología decidimos diseñar una técnica mássencilla que las descritas y que utilice instru-mental fácil de implementar.

El objetivo de este trabajo es dar a conocery describir la técnica quirúrgica de doble lazadapercutánea (DLP) para reparaciones de rotu-ras agudas del tendón de Aquiles.

Material y Método

En el mes de abril del 2005 se inicia en elservicio de Traumatología del Hospital de Chillán

J. J. CASTRO G. et al.

8 9

el diseño e implementación de la técnica quirúr-gica de doble lazada percutánea (DLP) parareparación de roturas agudas de tendón deAquiles, inspirados en la técnica de suturameniscal que utiliza trócares conductores desutura.

Desde el mes de mayo de 2005 se comienzaa probar el material y las técnicas de sutura encirugías realizadas con técnica abierta, en basea estas experiencias se determinan los nivelesde anclaje y los puntos de abordaje. La primerasutura percutánea se realiza en Junio del 2005.A la fecha de esta publicación se han interveni-do con esta técnica 8 pacientes (7 hombres yuna mujer), con una edad promedio de 37,2años, intervenidos entre los 4 y los 12 díasposteriores a la rotura. El principal mecanismode lesión fue el trauma deportivo (49%). Elseguimiento va entre los 25 días y los 10 meses.

Descripción de técnica quirúrgica DLP

Instrumental: Se utilizan dos pasatrocarmetálicos diseñados y construidos por el autorespecíficamente para desarrollar la técnica pre-sentada. Se utilizaron clavos de Ender en desu-so. Los pasatrocar consisten en dos piezas deacero inoxidable idénticas, conformadas por unvástago cilíndrico de 4 mm de diámetro y 180mm de longitud, incurvados hacia arriba con unextremo con punta roma y el opuesto en formatriangular en sentido horizontal a modo de em-

puñadura. La punta presenta forma espatuladacon un agujero oval de 5 mm en su diámetromayor y 3 mm en su diámetro menor. El set detenorrafia consta además de un trocar deperidural Nº 16 (Figura 1). El material de suturautilizado corresponde a Vicryl (Ethicon) Nº 1.

Técnica quirúrgica: Se busca realizar unadoble lazada percutánea (DLP) constituida poranclajes distal-distal (D-D), distal-proximal (D-P), proximal-proximal (P-P), proximal-distal (P-D). Se anudan cabos de sutura según esquema(Figura 2). Se recomienda conservar al menos15 mm de distancia entre anclajes, realizándoseprimero los distales (D-D y D-P) y luego losproximales (P-P y P-D).

El gesto quirúrgico base consiste en introdu-cir los pasatrocar mediante dos mini incisiones(Figura 3) y posicionar un trocar vía percutáneaque enhebre agujero de primer pasatrocar,transfixie tendón y enhebre segundo pasatrocar(Figura 4).

Preferimos anestesia espinal estándar a laanestesia local por eventualidad de convertir acirugía abierta.

Figura 1. Figura 2.

REPARACIÓN QUIRÚRGICA EN ROTURAS AGUDAS DEL TENDÓN DE AQUILES: TÉCNICA DE DLP

9 0

Iniciamos cirugía con dos mini incisiones de4 mm a nivel de rotura tendinosa en regiónparatendinosa medial y lateral. Introducimospasatrocar que disecan en forma roma paraleloa superficie peritendinosa medial y lateral (Fi-gura 5). Con trocar puncionamos piel desdelateral a medial, avanzamos hasta enhebrar agu-jero de primer pasatrocar, traccionamos éstepara asegurarnos que está correctamente blo-queado por trocar. Avanzamos y transfixiamosespesor de tendón en sentido transversal. Acontinuación enhebramos segundo pasatrocar.Repetimos maniobra de tracción de segundopasatrocar asegurando su correcto bloqueo. Em-pujando trocar traspasamos piel de lado medial.Enhebramos con material de sutura lúmen detrocar (Figura 6). Retiramos trocar quedandolazada de sutura atravesando transversalmentetendón aquiliano. A continuación retiramos alter-nadamente ambos pasatrocar y estos traccionan

y terminan sacando por mini incisiones amboscabos de sutura (Figura 7). Con esta maniobrahemos completado anclaje D-D (Figura 8). Lasmaniobras antes señaladas se esquematizan enmaqueta de Figura 9. Luego, repitiendo pasosanteriores realizamos anclajes de D-P. Poste-riormente, efectuamos con misma técnica ancla-je P-P y a continuación anclaje P-D (Figura 10).

Es recomendable que cada vez que se con-cluya cada uno de los anclajes ambos cabos deestos sean traccionados con fuerza para verifi-car su adecuada resistencia a la tensión.

Forzamos posición equina y procedemos aanudar simultáneamente por medial y lateraluniendo primero sutura de anclaje P-P con D-D y a continuación las suturas de anclaje P-Dcon D-P (Figura 11). Se cortan hebras de suturasy colocamos un punto de monofilamento encada mini incisión. Protegemos tenorrafia convalva de yeso en posición equina.

Figura 3. Figura 4.

Figura 6.Figura 5.


9 1

Figura 7.

Figura 8.

Figura 10.

Figura 9.

Figura 11.

Manejo postoperatorio: Retiro de puntos alos 7 días y cambio a yeso tipo bota corta sintaco en posición equino moderado que se man-tiene durante tres semanas más, posteriormen-te se cambia a bota corta de yeso abierta(desmontable) en posición funcional y se co-mienza rehabilitación kinésica con ejercicios derango de movilidad. A las 8 semanas se agre-gan ejercicios de fortalecimiento muscular man-teniendo en descarga y con la misma inmovili-


9 2

zación de protección. A las 12 semanas seretira yeso, se indica realce en el calzado y secomienza carga parcial progresiva con basto-nes. A las 16 semanas se autoriza la cargacompleta y se indica el reintegro laboral.

Discusión

Existe una amplia evidencia en la literaturasobre las ventajas de la reparación por víapercutánea de las roturas agudas del tendón deAquiles en comparación con las técnicas decirugía abierta1-4, lo cual respalda la imple-mentación de la técnica presentada. En todoslos trabajos revisados la técnica utiliza a lomenos tres incisiones de 1 cm. La técnica DLPlimita tanto el número (dos) como el tamaño delas incisiones (4 mm), lo cual estimamos dismi-nuye aún más el daño de las partes blandas, eldolor post operatorio y las potenciales compli-caciones de la herida operatoria. A nivel nacio-nal, existe una experiencia presentada comotrabajo de ingreso en el XLI Congreso Chilenode Ortopedia y Traumatología donde se utilizauna técnica que realiza una única incisión de 2 a3 cm medial a la línea media10. No encontra-mos publicaciones de otras técnicas donde seempleen sólo dos incisiones de tamaño menor a1 cm.

Consideramos que la técnica quirúrgica DLPpresenta además otras ventajas, tales como untiempo quirúrgico reducido (promedio 18 minu-

tos), su facilidad de aprendizaje e implementacióny el bajo costo de los insumos.

Cabe destacar que el instrumental emplea-do es de fácil implementación pues sólo serequiere realizar adaptaciones mínimas a ele-mentos de osteosíntesis (clavos de Ender), dis-ponibles en cualquier servicio de traumatolo-gía.

A la fecha de esta publicación, no se hanpresentado complicaciones como lesión del ner-vio sural, infecciones, adherencias ni re-rotu-ras que comúnmente se describen en las dife-rentes series publicadas con reparación contécnica percutánea. Los dos primeros pacien-tes de nuestra casuística presentaron molestiasmenores en relación a los nudos de sutura,complicación descrita en la técnica original deMa y Griffith5 y en variaciones posteriores. Enambos pacientes se utilizó PDS como materialde sutura, cuya textura y consistencia generamayor roce en el celular subcutáneo por unnudo más voluminoso. En los casos posterioresutilizamos Vicryl, con lo cual no se ha vuelto apresentar esta complicación.

El escaso número de pacientes, la mayoríade los cuales está aún en seguimiento no nospermite aún comparar nuestros resultados conlas series publicadas. Sin embargo, estimamosque los resultados a la fecha son promisorios.La evolución post operatoria a largo plazo conseguimiento clínico y ecográfico se publicará afuturo cuando contemos con una mayor casuís-tica.

Bibliografía

1.- Cetti R, Christiansen S E,Ejsted R, Jensen N M. Operativeversus nonoperative treatmentof Achilles tendon rupture: aprospective randomized studyand review of the literature.Am J Sports Med 1993; 21:791-9.

2.- Inglis A E, Scott W N,Sculco T P. Ruptures of thetendo Achillis: an objectiveassessment of surgical and non-surgical treatment. J Bone JointSurg Am 1976; 58-A: 990-3.

3.- Khan R J K, Fick D, Keogh A,Crawford J, Brammar T,Parker M. Treatment of AcuteAchilles Tendon Ruptures: AMeta-Analysis of Randomized,Controlled Trials. J. Bone JointSurg Am 005; 87: 2202-10.

4.- Cretnik A, Kosanovic M,Smrkolj V. Percutaneous versusopen repair of the rupturedAchilles tendon: a comparativestudy. Am J Sports Med 2005;33 (9): 1369-79. Epub 2005Apr 12.

5.- Ma GWC, Griffith T G.Percutaneous repair of acute

closed ruptured Achilles tendon:a new technique. Clin OrthopAm 1977; 128: 247-55.

6.- Hockenbury R T, Johns J C.A biomechanical in vitrocomparison of open versuspercutaneous repair of tendonAchilles. Foot and Ankle Int1990; 11: 67-72.

7.- Klein W, Lang DM, Saleh M.The use of the Ma-Griffithtechnique for percutaneousrepair of the fresh rupturedTendo Achillis. Chir OrganiMov 1991; 76: 223-8.

8.- Webb J M, Bannister G C.


9 3

Percutaneous repair of theruptured tendo Achillis. J BoneJoint Surg Br 1999; 81 (5): 877-80.

9.- Zandbergen R A, de Boer S F,Swierstra B A, Day J,Kleinrensink G J, Beumer A.

Surgical treatment of achillestendon rupture: examination ofstrength of 3 types of suturetechniques in a cadaver model.Acta Orthop 2005; 76 (3): 408

10.- Keller Díaz A. Sutura percutáneadel tendón de Aquiles en roturas

agudas cerradas. Trabajo deingreso a Sociedad Chilena deOrtopedia y Traumatologíapresentado en el XLI CongresoChileno de Ortopedia yTraumatología. Viña del Mar.Noviembre del 2005.


9 4

Tendinitis cálcica del músculoLongus Colli: A propósitode un caso

JULIO URRUTIA E.*, CLAUDIO ROJAS P.**,ANDRÉS VILLA M.* y SEBASTIÁN MOBAREC K.***

ABSTRACT

Calcific tendinitis of the Longus Colli muscle: Case report

We report a case of calcific tendinitis of the Longus Colli muscle. We reviewedthe differencial diagnosis and performed a literature search. To our knowledge thisis the first Chilean report on this unusual disease.

Key words: Longus Colli, Calcific tendinitis.

RESUMEN

Nosotros reportamos un caso de Tendinitis cálcica del músculo Longus Colli.Se revisa la literatura y los diagnósticos diferenciales. Se trata de una enfermedadinfrecuente, según nuestro conocimiento sería el primer caso reportado en laliteratura chilena.

Palabras clave: Longus Colli, Tendinitis cálcica.


Introducción

Se presenta el caso clínico de una pacientecon tendinitis cálcica del músculo Longus Colli,entidad que se agrupa como parte de la llamadatendinitis cálcica retrofaríngea.

Caso clínico

Mujer de 43 años, previamente sana, queconsulta en el Servicio de Urgencia por cuadrode cuatro días de evolución de dolor cervical depredominio lateral derecho, que aumenta con laactividad, no irradiado, acompañado de odino-

fagia. No refiere fiebre, baja de peso, dolornocturno, disfagia ni síntomas de irritaciónradicular. En la evaluación clínica inicial desta-có dolor en la musculatura paravertebral cervi-cal, más intenso a nivel de los músculos ester-nocleidomastoideos y que limita globalmente lamovilidad cervical. No presenta fiebre, la ins-pección orofaríngea muestra una mucosa rosa-da de aspecto normal, otoscopía sin hallazgospatológicos y el examen neurológico de lasextremidades superiores fue normal. Manejadainicialmente como una cervicalgia pura con re-poso, relajantes musculares y AINES. Consul-tó nuevamente dos días más tarde en el Servi-

* Traumatólogo. Pontificia

Universidad Católica de

Chile.

** Interno de Medicina.

Pontificia Universidad

Católica de Chile.

*** Residente de

Traumatología. Pontificia

Universidad Católica de

Chile.

Los autores declaran no haber

recibido financiamiento para

este trabajo.

Correspondencia a:Dr. Julio Urrutia EFono: 02-3543532

Fax: [email protected]

9 5

Figura 1. Radiografía de columna cervical lateral, acerca-miento sobre primeras vértebras cervicales.

cio de Urgencia por persistencia del dolor, deintensidad 10/10, sin nuevos síntomas asocia-dos. El examen físico fue similar al previo,salvo por la detección de dolor a nivel de laapófisis mastoides derecha. La radiografía decolumna cervical mostró acentuada discopatíaregresiva de C6 a C7, con espondilosis anteriory en menor grado posterior en este nivel, sinotros hallazgos (Figura 1). En la TomografíaAxial Computada se observaron calcificacio-nes homogéneas del espacio prevertebral a ni-vel del cuerpo de C2, adyacente al músculoLongus Colli, rodeado de edema del espacioprevertebral y en espacio retrofaríngeo (Figu-ras 2, 3 y 4). La proteína C reactiva fue de 5,7mg/dl (max 0,9 mg/dl).

Figura 2. Tomografía Axial Computada cervical a nivelde C1, acercamiento de corte transversal, la flecha mues-tra calcificaciones prevertebrales que corresponden al ten-dón del músculo Longus Colli y edema del espacioretrofaríngeo.

Figura 3. Tomografía Axial Computada cervical a nivelde C2, acercamiento de corte transversal, la flecha mues-tra calcificaciones prevertebrales que corresponden al ten-dón del músculo Longus Colli y edema del espacioretrofaríngeo.

TENDINITIS CÁLCICA DEL MÚSCULO LONGUS COLLI: A PROPÓSITO DE UN CASO

9 6

La paciente se manejó con collar cervicalblando, AINES y paracetamol, presentando unadisminución progresiva de la intensidad de lossíntomas, con resolución completa del cuadro alas dos semanas.

Discusión

El músculo Longus Colli se extiende en lacara anterior de la columna vertebral, desde eltubérculo anterior del Atlas hasta los cuerposde la tercera vértebra torácica y las apófisistransversas de las vértebras C3 a C61.

El primer caso de Tendinitis Cálcica Retro-faríngea (TCR), fue descrito por Hartley en19642,3. Es una patología benigna, poco fre-cuente, presentándose mayormente entre la ter-cera y la sexta década de vida, aunque estádescrita en adultos entre los veinte y los ochen-ta años4,5.

Figura 4. Tomografía Axial Computada cervical a nivelde C2, acercamiento de corte transversal.

En la TCR hay depósito de cristales dehidroxiapatita cálcica en los músculos retro-faríngeos y sus tendones, los que se comportancomo cuerpos extraños, produciendo una reac-ción inflamatoria y dolor, que la mayoría de lasveces compromete al músculo Longus Colli,especialmente a su tendón4.

La ubicación cervical es poco frecuente enlas enfermedades de depósito de hidroxiapatitade calcio, siendo más común en articulacionesgrandes, como el hombro y la cadera6.

Algunos factores etiológicos postulados sonisquemia, necrosis tisular y trauma a repetición,pero esto aun no ha sido demostrado7.

En la historia clínica, el síntoma más llamati-vo es el dolor en la región cervical, que aumen-ta con los movimientos de extensión y que seasocia a disfagia y rigidez cervical que suelenser de aparición insidiosa4.

Al examen físico se puede observar fiebreleve4,5,8. Aproximadamente, el 100% de los pa-cientes presentan contractura de la musculatu-ra cervical, asociada a disminución del rango demovilidad con rigidez en flexión4.

En los exámenes de laboratorio, lo más ca-racterístico es observar un aumento de la VHSy en un porcentaje menor de los casos seobserva leucocitosis. En un estudio de Ring etal4, en que se analizó a 5 pacientes con tendinitiscálcica del Longus Colli, se observó un aumen-to de la VHS en el rango de 14 a 91 mm/h yleucocitosis en el rango de 10.800 a 13.400/ml.

Dentro de los estudio de imagen son deutilidad para el diagnóstico la radiografía sim-ple, la Tomografía Axial Computada y la Reso-nancia Magnética. La radiografía de columnacervical lateral puede mostrar un aumento devolumen de partes blandas típicamente de C1 aC4, pero que también se puede extender hastaC66,9, lo que puede corresponder a edema alre-dedor de la calcificación y requiere de unaTAC o RM para ser comprobado6,10,11; tam-bién pueden aparecer calcificaciones irregula-res principalmente en la parte anterior de loscuerpos vertebrales de C1 y C26.

La TAC gracias a su resolución permitedeterminar características anatómicas y confir-mar la ubicación de la calcificación dentro deltendón del músculo Longus Colli, con lo que seconfirma el diagnóstico. Además, permite de-

J. URRUTIA E. et al.

9 7

mostrar que el aumento de volumen de laspartes blandas corresponde a edema produci-do por la tendinitis cálcica y no se debe aprocesos infecciosos, como abscesos retrofa-ríngeos6,10,11. Al respecto Eastwood et al10,aconseja observar cuatro puntos: edema quese expanda en todas las direcciones con unadisminución gradual de la intensidad, ausenciade una pared que delimite el edema, ausenciade linfonodos supurativos y la presencia decalcificaciones dentro del tendón del músculoLongus Colli.

La RM por su excelente resolución, al igualque el TAC, permite reconocer característicasanatómicas precisas y descartar otras patolo-gías que forman parte del diagnóstico diferen-cial de la TCR. En la tendinitis cálcica delLongus Colli, la RM muestra en T2 un aumentode la señal en el tendón, que puede extendersemás allá de la calcificación2,7,11.

La RM y TAC son claramente superioresque la radiografía simple para hacer el diagnós-tico de TCR y descartar otras patologías gra-ves, por lo que ésta última no debe ser utilizadacomo método de imagen único. A pesar que laRM tiene mejor resolución que la TAC, no esnecesario tomarla de regla si se cuenta conesta última6.

En un reporte de un estudio histopatológicorealizado en un paciente con el diagnóstico detendinitis cálcica del músculo Longus Colli, seobservó sólo una reacción a cuerpo extraño

ante la presencia de cristales de hidroxiapatitade calcio4.

El diagnóstico diferencial por la clínica serealiza principalmente con meningitis, hemorra-gia subaracnoidea, abscesos retrofaríngeos yespondilodiscitis, y por los hallazgos radiológicoscon fracturas de cuerpos vertebrales, fracturasde apófisis transversas, hernia de núcleo pulpo-so, calcificación de discos intervertebrales, abs-cesos retrofaríngeos, infecciones espinales,DISH y tumores4.

La tendinitis cálcica del Longus Colli es unapatología autolimitada, resolviéndose espontá-neamente en 1 a 2 semanas6. Se puede realizartratamiento sintomático con reposo y AINES6.La realización de exámenes radiológicos decontrol no es indispensable y de realizarse pue-de hacerse sólo con radiografías simples6,9.

Por lo tanto, la TCR es una enfermedadpoco frecuente, de presentación insidiosa, querequiere un alto índice de sospecha para poderaproximarse al diagnóstico.

El cuadro clínico más característico es dolorcervical asociado a disfagia. Una buena aproxi-mación diagnóstica se puede realizar con radio-grafías simples de columna cervical y luego sepuede avanzar en el diagnóstico con TAC. Eltratamiento es médico, con respuesta en gene-ral en las primeras dos semanas.

No conocemos otro reporte en la literaturanacional de un cuadro de tendinitis cálcica delmúsculo Longus Colli.

Bibliografía

1.- Dalley M. Anatomía conorientación clínica. Cuartaedición. Madrid. EditorialMédica Panamericana 2002;1043.

2.- Mihmanli I, Karaarslan E,Karberoglu K. Inflammation ofvertebral bone associated withacute calcific tendinitis of thelongus colli muscle.Neuroradiology 2001; 43:1098-101.

3.- Hartley J. Acute cervical painassociated with retropharyngealcalcium deposit: a case report.

J Bone Joint Surg 1964;46 (A): 1753-4.

4.- Ring D, Vaccaro A R,Scuderi G, Pathria M N, Garfin SR. Acute calcificretropharyngeal tendinitis.Clinical presentation andpathological characterization. JBone Joint Surg 1994; 76:1636-42.

5.- Kaplan M J, Eavey R D.Calcific tendinitis of the longuscolli muscle. Ann Otol RhinolAnd Laryngol 1984; 93:215-9.

6.- Chung T, Rebello R, Gooden EA. Retropharyngeal calcific

tendinitis: case report andreview of literature.Emergency Radiology 2005;11: 375-80.

7.- De Maeseneer M, Vregde S,Laureys S, Sartoris D J, DeRidder F, Osteaux M. Calcifictendinitis of the longus collimuscle. Head Neck 1997; 19:545-8.

8.- Haun C L. Retropharyngealtendinitis. AJR 1978; 130:1137-40.

9.- Fahlgren H. Retropharyngealtendinitis: three probable caseswith an unusually low epicenter.Cephalalgia 1988; 8: 105-10.

TENDINITIS CÁLCICA DEL MÚSCULO LONGUS COLLI: A PROPÓSITO DE UN CASO

9 8

10.- Eastwood J D, Hudgins P A,Malone D. Retropharyngealeffusion in acute calcificprevertebral tendinitis:diagnosis with CT and MR

imaging. AJNR Am JNeuroradiol 1998; 19:1789-92.

11.- Artenian D J, Lipman J K,Scidmore G K, Brant-Zawadzki

M. Acute neck pain due totendinitis of the longus colli:CT and MRI findings.Neuroradiology 1989; 31:166-9.

J. URRUTIA E. et al.

9 9

Cirugía ambulatoriadel hallux valgus

GINO MARTÍNEZ S.*

ABSTRACT

Ambulatory surgery for the treatment of hallux valgus

Prospective short and medium term study about the outpatient surgery resultof the hallux valgus in 43 feet (37 patients), with a 14 months average follow up (5-29), utilizing Chevron osteotomy for those with < 15° IM angle and proximal increscente dome osteotomy for > 15° IM angle, plus a distal soft tissue procedure.Results were analized according the AOFAS score and K. Johnson subjectivesatisfaction scale, angles correction, walk staring point time, consolidation timeand complications rate. An increment of the mean AOFAS score from 29 to 30points was obtained, with an 85% of satisfaction without repairs, a mean correctionof 19° for the HV angle and 6° for the IM angle. The proximal osteotomy delayedone more week aprox. in consolidating and walk starting from the distal one. Aglobal 15% of complications were registered, most of them minors, which did nothad any influences in the score and final satisfaction. The study shows satisfactoryresults in short and medium term for both osteotomies and validates the halluxvalgus outpatient surgery as an efficient alternative to solve this pathology in thepublic health system, where orthopaedic surgery is in many occasions delayedbecause the great traumatological surgeries demand.

Key words: Hallux valgus, outpatient surgery, metatarsal osteotomy.

RESUMEN

Estudio prospectivo a corto y mediano plazo sobre el resultado de la cirugíaambulatoria del hallux valgus en 43 pies (37 pacientes), con un seguimiento mediode 14 meses (5-29), utilizando osteotomía en Chevron para ángulos IM < 15° y encúpula proximal para IM > 15°, más procedimiento sobre partes blandas. Seanalizaron resultados según escala AOFAS y de satisfacción subjetiva de K.Johnson, corrección de ángulos, tiempo de inicio de marcha, tiempo de consolida-ción y complicaciones. Se obtuvo un incremento del puntaje medio AOFAS de 29a 93 puntos, con un 85% de satisfacción sin reparos, una corrección media de 19°para el HV y de 6° para el IM. La osteotomía proximal demoró aprox una semanamás en consolidar y en inicio de marcha que la distal. Se registró un 15% decomplicaciones, la mayoría menores, que no influyeron en el puntaje y satisfac-ción final. El estudio muestra resultados satisfactorios a corto y mediano plazopara ambas osteotomías y valida la cirugía ambulatoria del hallux valgus como unaalternativa eficaz para resolver esta patología en el sistema público de salud,donde la cirugía ortopédica muchas veces es postergada por la gran demanda decirugías traumatológicas.

Palabras clave: Hallux valgus, cirugía ambulatoria, osteotomía metatarsiana.


* Médico Traumatólogo,Unidad de Traumatología,Centro Diagnóstico yTerapéutico (CDT), LosAngeles.

No hubo financiamiento deningún tipo para larealización de éste trabajo.

Correspondencia a:Dr. Gino Martínez S.Dirección Postal: Dr. GenaroReyes 581 of. 306, Los Angeles.Fono: 09-8418251.E-mail:[email protected]

100

Introducción

El hallux valgus continúa siendo una patolo-gía prevalente en la población, fundamental-mente por el uso de calzado, predominandoampliamente en el sexo femenino1. El trata-miento conservador puede ser suficiente encasos leves y poco sintomáticos, sin embargo,la cirugía toma un rol cada vez más importanteen aquellos refractarios a tratamiento conser-vador, sobre todo en los casos más severos2.Para evaluar la severidad de la patología ydefinir la conducta quirúrgica apropiada es muyimportante evaluar el ángulo intermetatarsiano(IM) y metatarso-falángico (HV), la congruen-cia articular (ángulo DMAA) y la presencia ono de artrosis MTT-fal3-5.

Existe un sinnúmero de técnicas destinadasa corregir la deformidad, entre las cuales seencuentran procedimientos sólo para partesblandas, osteotomías, o mixtas. Las técnicassólo para partes blandas han demostrado me-nor corrección y mayor recidiva de la deformi-dad a largo plazo, sobre todo en los casosmoderados a severos6,7. Las osteotomías delprimer metatarsiano han aumentado la correc-ción y disminuido la recidiva, con o sin procedi-mientos sobre partes blandas agregado. Segúnsea la magnitud de la deformidad, se han reco-mendado osteotomías distales para las leves amoderadas y osteotomías proximales para lasseveras y de larga data. Así también, se hanideado muchas técnicas para cada una, dentrode las cuales está la osteotomía en Chevrondistal, ampliamente estudiada y con excelentesresultados en pacientes con deformidad leve amoderada8-12; y la osteotomía de la base encúpula in crescente popularizada por RogerMann, también con excelentes resultados endeformidades severas13,14. Para cada osteotomíase han desarrollado diferentes medios de fija-ción, siendo los más utilizados la aguja deKirshner en el Chevron y la combinación deaguja más tornillo en la osteotomía de RogerMann. Según las recomendaciones de M.Caughlin y R. Mann3,15, la osteotomía distalestá indicada cuando el ángulo HV es < 30° y elIM es < 15°, y valores iguales o mayores indi-can una osteotomía proximal más procedimien-to sobre partes blandas a distal si la articulación

MTT-fal es incongruente (ángulo DMAA < 15°);todo en ausencia de artrosis.

El presente trabajo pretende reproducir laexperiencia del protocolo de Caughlin y Mannmodificado por C. Ortiz en el Hospital ClínicoUC en el año 2000, el cual sólo toma el cuentael valor del ángulo intermetatarsiano para defi-nir el tipo de osteotomía (Chevron distal o RogerMann proximal), las cuales aprendí en mi etapade residente en esta institución y pude reprodu-cir con instrumental y OTS sencilla en el pabe-llón de cirugía ambulatoria del CDT Los Ange-les.

Por otro lado, las posibilidades de desarrollode la cirugía ortopédica en el Hospital Base deLos Angeles eran muy limitadas, como en mu-chos centros públicos del país, debido a la altademanda de cirugías traumatológicas más ur-gentes y a la poca disponibilidad de pabellón,camas y recurso humano. Esto lleva a la gene-ración de innumerables listas de espera pararesolución de patología ortopédica dentro de lascuales está el hallux valgus. Sin embargo, conla construcción del CDT el año 2000 y la puestaen marcha de su unidad de cirugía ambulatoriaen el año 2002, se abrió una ventana para estospacientes, contando al principio con un anes-tesista al cual se le suma un segundo en abril de2003. Así, dentro del desafío de disminuir laslistas de espera surgió el trabajo sobre “CirugíaAmbulatoria del Síndrome del Túnel Carpianocon Anestesia Local” presentado como trabajode ingreso a la SCHOT del Dr. Hugo Mirandaa principios del año 2004. En mayo de 2003, alincorporarme al CDT y al ya contar con 2anestesistas, pudimos dar inicio a la resoluciónde la lista de espera de Hallux Valgus junto conel Dr. Miranda en la unidad de cirugía ambu-latoria, experiencia que se pretende ilustrar eneste trabajo.

Objetivos

Analizar resultados a corto y mediano plazode las cirugías de hallux valgus operadas enforma ambulatoria con osteotomías proximaleso distales del primer metatarsiano.

Validar la cirugía ambulatoria de hallux valguscomo solución a la alta demanda quirúrgicaortopédica no resuelta en el sistema público.

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Pacientes y método

Estudio prospectivo a corto y mediano plazode la cirugía ambulatoria del Hallux Valgus,usando osteotomías proximales o distales delprimer metatarsiano.

Se citó la población de pacientes en lista deespera para cirugía de Hallux Valgus que des-de oct/99 a sept/03 llegaba a 59 pacientes, a loscuales se iban agregando nuevos, hasta com-pletar un universo de 105 pacientes inscritos asept/05.

Se evaluó la severidad del HV mediante lamedición de ángulos HV e IM pre op, y lacongruencia articular. Se descartaron los pa-cientes con artrosis. Se seleccionó la técnicaquirúrgica a utilizar según el ángulo intermeta-tarsiano:

Angulo IM menor a 15°: Osteotomía distalen Chevron más plastía partes blandas.

Angulo IM igual o mayor a 15°: Osteotomíaen cúpula in crescente proximal (Roger Mann),más plastía partes blandas a distal.

Evaluación en las semanas previas a la ciru-gía por enfermera de pabellón y, si lo amerita,por anestesista.

Se operaron 43 pies (37 pacientes) entresept/2003 y sept/2005, 35 de ellos mujeres, enel Pabellón de Cirugía Ambulatoria del CDTLos Ángeles.

Profilaxis antibiótica con 1g de cefazolinaEV pre-op. Se utiliza anestesia raquídea y blo-

queo regional complementario (poplíteo o detobillo) más isquemia de la extremidad en todoslos pacientes.

Los pacientes se dan de alta a su domicilioaprox. 3 horas después con analgesia oral con-sistente en diclofenaco + paracetamol + tramadolen gotas SOS, con indicación de reposo endescarga y pie en alto. Se controlan a los 10, 30,60 y 90 días clínica y radiológicamente, concontroles intermedios si lo ameritaban y luegocontroles aislados.

El tiempo medio de seguimiento fue de 14meses (5-29).

Se realizaron 24 osteotomías proximales y19 distales. Fueron realizadas con prepicadocon aguja de Kirshner y osteótomo, ya que nose dispone de sierra (Figuras 1a y 1b).

Las distales fueron fijadas con 1 ó 2 agujasde Kirshner 1,5 mm (Figura 2).

De las proximales, 13 fueron fijadas con 2agujas de Kirshner 1,5 mm y 11 con 1 tornillocortical 3,5 mm + aguja K 1,5 (Figura 3).

En todas se realizó plastía de partes blandasdistal, con capsulotomía lateral y tenotomía deaductor transarticular, más acortamiento cap-sular medial (todas fueron articulaciones incon-gruentes, con ángulo DMAA < 15°) (Figura 4).

Se realizó evaluación pre y post operatoria alos 90 días y al último control con la escala de laAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)16, y se determinó el grado de satis-facción con la escala subjetiva de Kenneth

Figura 1a. Osteotomía en cúpula proximal con osteótomoacanalado luego de pre-picado con aguja de kirshner.

Figura 1b. Osteotomía distal con osteótomo luego depre-picado con aguja de kirshner

CIRUGÍA AMBULATORIA DEL HALLUX VALGUS

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Resultados

Considerando todas las cirugías, el scoreAOFAS aumentó de 29 puntos (24-62) pre-opa 85 puntos (73-95) a los 3 meses post-op y a93 puntos (73-100) al último control. Para laosteotomía de Chevron, el score medio pre-opde 29 puntos subió a 85 a los tres meses post-opy a 95 al último control; y para la osteotomía deRoger Mann, el score medio pre-op de 29 pun-tos subió a 83 a los tres meses post-op y a 93 alúltimo control (Gráfico 1).

En cuanto a la evaluación de la satisfaccióndel paciente, la escala de Kenneth Johnsonreveló un 80% de satisfacción sin reparos, ysólo un paciente insatisfecho (Gráfico 2).

El valor medio del ángulo HV de todos lospies fue de 35° y el IM de 15°. Se logró unacorrección media de 19° para el ángulo HV yde 6° para el IM (Tabla 1).

En la osteotomía en Chevron se logró unacorrección media de 19° para el ángulo HV yde 5° para el IM (Tabla 2). En la osteotomía deRoger Mann se logro una corrección media de20° para el ángulo HV y de 6° para el IM

Figura 4. Osteotomía proximal más plastía partes blan-das distal terminada. Las agujas quedan bajo la piel.

Figura 2. Fijación de osteotomía en Chevrón con 1 agujade 1,5 mm.

Figura 3. Fijación de osteotomía proximal con 2 agujas1,5 mm.

Johnson17. Se analizó radiológicamente la mag-nitud de la corrección de los ángulos HV e IM.Se estimó el tiempo aproximado de inicio demarcha y de consolidación de la osteotomía yse registraron las complicaciones.

G. MARTÍNEZ S.

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Tabla 1. Evolución ángulos radiológicos total

pre-op post-op corrección

HV 35° (26-54) 17° (8-26) 19° (5-36)

IM 15° (9-17) 9° (5-12) 6° (1-10)

Tabla 2. Evolución ángulos radiológicos osteotomía en Chevrón


HV 35° (24-54) 16° (8-20) 19° (7-36)

IM 12° (9-14) 8° (5-12) 5° (1-7)

Tabla 3. Evolución ángulos radiológicos osteotomía de Roger Mann


HV 38° (26-50) 18° (9-26) 20° (5-36)

IM 16° (15-17) 09° (6-12) 6° (5-10)

Gráfico 1. Evolución puntaje AOFAS.

Gráfico 2. Satisfacción subjetiva de Kenneth Johnson.

Tabla 4. Tiempo de inicio de marcha yconsolidación aproximado

Inicio de Marcha Consolidación

(semanas) (semanas)

Todas 4 (3-5) 5 (4-6)

Chevron 4 (2-4) 4 (3-5)

Roger Mann 5 (4-8) 5 (4-8)


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(Tabla 3), (Figuras 5a y 5b).El inicio de la marcha para todos los pacien-

tes fue a una media de 4 semanas y el tiempode consolidación de 5 semanas. La osteotomíade Roger Mann tardó una semana más enambos aspectos (Tabla 4).

Un total de 7 cirugías (15%) presentaroncomplicaciones. Se distribuyeron en 2 para laosteotomía en Chevron (de 19, 10% aprox): 1metatarsalgia por transferencia y una pérdidaparcial de corrección; y 5 para la osteotomía deRoger Mann (de 24, 20% aprox): 3 correccio-nes insuficientes, una infección profunda y unpaciente con molestias por la OTS (tornillo).

Discusión

La cirugía en hallux valgus sigue siendo unaalternativa eficaz para corregir la deformidad ymejorar la calidad de vida de los pacientes. Elpresente estudio a confirma lo anterior, al mejo-rar significativamente el score AOFAS en to-dos los pacientes y al mostrar satisfacción conel procedimiento la gran mayoría de ellos.

Se pudo reproducir con éxito el protocolodel Coughlin y Mann modificado, al presentarresultados satisfactorios tanto con la osteotomíaen Chevron para pacientes con ángulo IM < 15°como con la osteotomía proximal de Roger

Figura 5a. Rx. pre-op hallux valgus severo. HV: 40° eIM: 16°.

Figura 5b. Rx. Post-op osteotomía proximal. HV: 11°,IM: 5°

G. MARTÍNEZ S.

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Mann para pies con ángulo IM > 15°; lograndouna corrección adecuada tanto del ángulo HVcomo IM en ambos grupos de pacientes; leve-mente menor a los 23°-24° de HV reportada enla literatura para la osteotomía basal13,14, y ma-yor que los 12°-13° de HV reportados para laosteotomía en Chevron8-12 probablemente porla variante en el protocolo de indicación quirúr-gica en el cual se incluyeron HV > 30° en loscon osteotomía en Chevron. Cada una de lastécnicas fue reproducible con instrumental óseobásico y OTS sencilla, accesible para los pa-cientes (deben cancelar por ella). En el caso dela osteotomía proximal hubo 13 casos que sólose fijaron con agujas (por no contar con caja depequeños fragmentos o por no poder financiarel tornillo 3,5 mm), sin embargo no hubo dife-rencias (a groso modo, ya que no es objetivo deeste trabajo) en cuanto a consolidación de laosteotomía y puntaje AOFAS final entre agujasy tornillo+aguja, aunque en la literatura se reco-mienda esta última por dar mayor estabilidad18,19.

Los pacientes con osteotomía proximal co-menzaron a deambular y consolidaron aprox 1semana más tarde que en la osteotomía enChevron, lo que podría explicarse por la mayormagnitud de osteotomía y agresión quirúrgicade la primera. Esto último también explicaría laligera diferencia final entre una y otra en elpuntaje AOFAS (93 y 95, respectivamente).

Cabe mencionar que, a pesar de presentarun 15% de complicaciones, estas no fueron degran impacto en la mejoría del puntaje medio ysatisfacción del paciente. Sólo un paciente nose mostró satisfecho con la cirugía y no sevolvería a operar (dolor e incapacidad laboralpost operatoria; dolor leve final) y sólo un pa-ciente presentó una complicación seria (infec-ción profunda en osteotomía proximal) que de-

bió ser reintervenido para aseo y retiro de OTS,pese a lo cual consolidó y se encuentra satisfe-cho con reparos menores.

De todas formas, siendo éste un estudio acorto y mediano plazo, carece del seguimientonecesario para evaluar la efectividad a largoplazo de las técnicas utilizadas y las posiblesrecidivas o futuras complicaciones.

Por otro lado, la resolución ambulatoria delhallux valgus fue una alternativa válida parasolucionar un problema de salud a un númerono despreciable de pacientes que no habíanpodido acceder a cirugía por no contar conpabellones ni camas para ello en el sistemapúblico, al verse postergados por la alta deman-da de cirugía traumatológica. Muestra de loanterior es que se hicieron 43 cirugías en 2años, luego de una lista de espera acumuladade 59 pacientes en 4 años, a los cuales seagregaron 46 inscritos nuevos durante el perio-do de estudio. El rendimiento promedio de 22pacientes por año pudo ser mejor al contar con2 mañanas por semana de pabellón, sin embar-go, en muchas ocasiones no pudimos concretarla cirugía por priorizar pacientes traumáticos,resolver otras cirugías ortopédicas ambulatoriaso por causas médicas de suspensión. No obs-tante, nos sentimos plenamente satisfechos porgenerar solución efectiva al problema de mu-chos pacientes y por poder desarrollar la ciru-gía ortopédica ambulatoria en provincia. Final-mente, deseo expresar nuestros agradecimien-tos a la Unidad de Cirugía Ambulatoria delCDT Los Ángeles por la cooperación en éstatarea, en especial al personal y a los médicosanestesiólogos Drs. Germán Seckel y Julio Cas-tro, quienes constantemente se vieron motiva-dos por fomentar la anestesia para la cirugíaortopédica ambulatoria.

Bibliografía

1.- Coughlin M J. Hallux valgus.Causes, evaluation, andtreatment. Postgrad Med 1984;75: 174-87.

2.- Torkki M MD, Malmivaara AMD, PhD, Seitsalo S MD, PhD.

Surgery vs Orthosis vs WatchfulWaiting for Hallux Valgus.ARandomized Controlled Trial.JAMA 2001; 285 (19): 2474-80.

3.- Coughlin M J. Hallux valgus. JBone Joint Surg [Am] 1996; 78:932-66.

4.- Thomas S, Barrington R.

Hallux valgus. CurrentOrthopaedics 2003; 17: 299-307.

5.- Cush, Gerard Ja; Marks, RichardMb.1993. Hallux valgus andcommon problems of the firstray. Curr Opin Orthop 2005; 16(2): 72-6.


106

6.- Johnson J E, Clanton T O,Baxter D E, Gottlieb M S.Comparison of chevronosteotomy and modifiedMcBride bunionectomy forcorrection of mild to moderatehallux valgus deformity. Footand Ankle 1991; 12: 61-8.

7.- Mann R A, Pfeffinger L. Halluxvalgus repair. DuVries modifiedMcBride procedure. Clin Orthop1991; 272: 213-8.

8.- Schneider W, Aigner N, PinggeraO, Knahr K. Chevron osteotomyin hallux valgus: ten year resultsof 112 cases. J Bone Joint Surg[Br] 2004; 86: 1016-20.

9.- Mann R A, Coughlin MJ: AdultHallux Valgus. In Mann R A,Coughlin M J (eds). Surgery ofthe Foot and Ankle. St Louis,Mosby 1993; 167-296.

10.- Miller JW. Distal firstmetatarsal displacementosteotomy: its place in theschema of bunion surgery. JBone Joint Surg [Am] 1974; 56-

A: 923-31.11.- Leventen E O. The chevron

procedure.Orthopedics 1990;13: 973-6.

12.- Torkki M L, Seitsalo S P.Paavolainen. Chevronosteotomy for correction ofhallux valgus: a long-termfollow-up study. The Foot2001; 11: 91-3.

13.- Mann R A, Rudicel S, Graves S.C.:Repair of hallux valgus with adistal soft tissue procedure andproximal metatarsal osteotomy.A long-term follow-up. J. Boneand Joint Surg Jan 1992; 74A:124-9.

14.- Thordarson D B, Leventen E O:Hallux valgus correction withproximal metatarsal osteotomy:two year follow-up. Foot andAnkle 1992; 13: 321-6.dissatisfaction. Foot and Ankle1985; 5: 327-32.

15.- Mann R A. Decision-making inbunion surgery. In InstructionalCourse Lectures, The American

Academy of OrthopaedicSurgeons. Vol. 39, pp. 3-13.Park Ridge, Illinois, TheAmerican Academy ofOrthopaedic Surgeons,1990.

16.- Kitaoka H B, Alexander I J,Adelaar R S, et al. Clinical ratingsystems for the ankle, hindfoot,midfoot, hallux, and lessertoes. Foot Ankle 1994; 15:349-53.

17.- Johnson K. Isolated talocalcanealarthrodesis. A technique usingmoldable bone graft. JBJS 1988;70-A (10): 1472-18.

18.- Bozkurt M, Tigaran C, Dalstra M,et al. Stability of a cannulatedscrew versus a Kirschner wirefor the proximal crescenticosteotomy of the firstmetatarsal: a biomechanicalstudy. J Foot Ankle Surg 2004;43: 138-43.

19.- Acevedo J I. Fixation ofmetatarsal osteotomies in thetreatment of hallux valgus. FootAnkle Clin 2000; 5 (3): 451-68.

G. MARTÍNEZ S.

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