isabel roig grau metgessa eap sagrada família | … · fosfolipasa a₂ unida a lp - marcadors...
TRANSCRIPT
www.abbel.cat
Isabel Roig Grau
Metgessa EAP Sagrada Família | Manresa
Manresa, 25 de Gener 2018
www.abbel.cat
FACTOR DE RISC
C. Guijarro,C. Brotons,F. Camarelles,M.J. Medrano,J.L. Moreno,A. del Río. Primera Conferencia de Prevención y Promoción
de la Salud en la Práctica Clínica en España: Prevención cardiovascular. Aten Primaria, 40 (2008), pp. 473-474
Un factor de risc cardiovascular (FRCV) és
una característica biològica o un hàbit o estil
de vida que augmenta la probabilitat de
patir o de morir a causa d'una malaltia
cardiovascular (MCV) en aquells individus
que ho presenten.
www.abbel.cat
FACTOR DE RISC
Una de les limitacions de les funcions de risc és la seva baixa sensibilitat¹.
Nous marcadors de risc que milloren la capacitat predictiva de les funcions clàssiques².
Els nous marcadors de risc vascular constitueixen un grup d’eines que poden ser
considerades en la reclassificació de pacients situats en RCV intermig, donat que les
escales de risc (Framingham, SCORE, REGICOR,…) de les malalties CV que tenen com
a base l’arterioesclerosi no expliquen completament l’aparició d’aquestes malalties.
¹Marrugat J, Vila J, Baena-Díez JM, Grau M, Sala J, Ramos R, et al. Validez relativa de la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años en una cohorte poblacional del estudio REGICOR. Rev Esp Cardiol. 2011;64:385-94.
²Hlatky MA, Greenland P, Arnett DK, Ballantyne CM, Criqui MH, Elkind MS, et al. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2009;119:2408-16.
Clin Invest Arterioscl; 2012; 24(2):57-70
www.abbel.cat
FACTORS DE RISC MAJORS
Edat
Sexe
Factors genètics
Història familiar
HTA
Dislipèmia
Diabetes Mellitus
Tabaquisme
Sobrepes/Obesitat (obesitat abdominal o visceral)
Factors de risc
NO
MODIFICABLES
Factors de risc
MODIFICABLES
¹C. Guijarro,C. Brotons,F. Camarelles,M.J. Medrano,J.L. Moreno,A. del Río. Primera Conferencia de Prevención y Promoción
de la Salud en la Práctica Clínica en España: Prevención cardiovascular. Aten Primaria, 40 (2008), pp. 473-474
www.abbel.cat
NOUS MARCADORS - Hª familiar
- Marcadors genètics
- Epigenètica
- Factors de risc psicosocials
- Biomarcadors circulants i urinaris
- Inflamatoris
PCR as
Fibrinògen
- Trombòtics
Homocisteina
Fosfolipasa A₂ unida a Lp
- Marcadors relacionats amb glucosa i lípids : Apolipoproteines
- Marcadors específics d’òrgan
Renals (microalbuminúria)
Cardíacs (BNP)
- Determinació del dany vascular preclínic
Calci urinari
Rigidesa arterial: Velocitat de la ona del pols
Index turmell-braç
Determinació del gruix de la íntima-mitja
HVE
- Condicions clíniques que afecten al risc de malaltia cardiovascular
Rev Espec Cardiologia; 2016. Vol. 69. (10) :939.e1-e87
www.abbel.cat
CLASSIFICACIÓ DELS FACTORS DE RISC
- Condicions clíniques que afecten al risc de malaltia cardiovascular
- Malaltia renal crónica
- Malalties infeccioses Grip
Periodontitis
Helicobacter pylori
CMV
Clamidea
HIV
- Malaltia autoimmunitària Artritis reumatoide
LES
Psoriasi
Sdme antifosfolípid
- SAHS
- Teràpia oncológica
- Disfunció eréctil Rev Espec Cardiologia; 2016. Vol. 69. (10) :939.e1-e87
www.abbel.cat
CLASSIFICACIÓ DELS FACTORS DE RISC
Malalties infeccioses Grip
Periodontitis
Helicobacter pylori
CMV
Clamidea
HIV
Malaltia autoimmunitària Artritis reumatoide
LES
Psoriasi
Sdme antifosfolípid Rev Espec Cardiologia; 2016. Vol. 69. (10) :939.e1-e87
www.abbel.cat
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
Febrer 2014
ANTECEDENTS
Pacient dona procedent de Rumania de 31 anys
No antecedents tòxics,
No FRCV
Hª ginecológica
nul·lípara
2 avortaments espontanis al 1er. trimestre als 20 i 22anys
Embaràs en curs de 18 setmanes + 2 dies.
MS
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
MALALTIA ACTUAL
Acut a urgències per quadre de dolor abdominal intens en HCD de
3 dies d’evolució,
TA: 151/105 mmHg
Proteinuria 278 mg/24 h.
Eco-doppler matern alterat i doppler fetal normal.
Ecografía abdominal mostra fang biliar.
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
EVOLUCIÓ INTRAHOSPITALÀRIA
Es realitza colecistectomia laparoscòpica per persistència de dolor abdominal.
Cedeix el dolor abdominal
TA: 153/101 mmHg
21 setmanes + 3 dies presenta retard del creixement intrauterí sever (estimació de
pes fetal 346 grams)
Doppler fetal alterat estadi II.
Proteïnúria de 3.204 mg / 24h
A les 24 setmanes de gestació, es constata mort fetal de sexe
femení amb un pes de 432 grams inclosa placenta.
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
INFORME D’ANATOMIA PATOLÒGICA
Fetus sexe femení de 346 grams i 26,2 cm de llarg ( 21 a 22 setmanes de
gestació)
Absència de malformacions congènites.
Disc placentari de 92 grams amb dipòsit de fibrina subcorial augmentat i tres
infarts placentaris, dos perifèrics i un central (25% del volum placentari).
Cordó umbilical amb tres vasos.
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
POST-PART
Cefalea intensa holocranial acompanyada d'obnubilació i
vòmits.
TA: 210/110 mmHg crisi hipertensiva unitat de
cures intensives
A les 48 hores passa a planta
Evolució favorable,... i alta amb TA: 125/78 mmHg
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
Retard del creixement intrauterí sever
Mort fetal
Preeclàmpsia sobreafegida
DIAGNÒSTIC
www.abbel.cat
ANYS
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
Va a urgències per disminució de la visió a l'ull esquerre (UE).
L'agudesa visual 1,0 a l'ull dret (UD) i de 0,3 en l‘UE.
Oftalmoscòpia d’UE: Ària d'hemorràgies intraretinianes en el
trajecte de l'arcada temporal superior, certa tortuositat
vascular i algun exsudat cotonós.
La AFG va confirmar l'existència d'una trombosi venosa de
branca esquerra.
En l'OCT es va evidenciar un edema macular lleu de 350μm.
Retinografia UE: hemorràgies en
flama en trajecte d'arcada temporal
i macular superior després oclusió
de branca venosa, juntament amb
certa tortuositat vascular.
Retinografia UD normal
Novembre 2016
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
Evolució oftalmològica
L’edema macular es resolt amb una única injecció de Lucentis® (Ranibizumab).
No va precisar fotocoagulació.
Es va observar una resolució completa de les hemorràgies, sense trobar-se fins
al moment complicacions associades a isquèmia retiniana.
L'agudesa visual de l’UE a l'any era de 0,9.
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
Davant la inusual presentació d'una trombosi en
pacient jove i sana, s’estudia la possibilitat d'una
alteració de la coagulació o trombofília.
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
Durant l'estudi la pacient torna a Ucies. del hospital
Augment brusc de volum de la EIE,
edema i empastament
Dolor
calor local
Per eco-Doppler es comfirma:
Trombosi venosa profunda de la ileofemoral del
membre inferior esquerra.
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
Analitica del 22-04-2016:
Ac anticardiolipina +: IgG 48.4 e IgM 97
Analítica 11-10-2016:
Ac Anti B2 glicoproteina +: IgG 46.9 IgM 44.9
Ac anticardiolipina +: IgG 51.9 i IgM 48.4
Ac anti DNA: + 25 UI/mL
Ac ANA: + PATRO HOMOGENI 1/320
www.abbel.cat
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPID
Diagnòstic del síndrom antifosfolípid:
1 CRITERI CLÍNIC
+
1 CRITERI DE LABORATORI
www.abbel.cat
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPID
www.abbel.cat
MALALTIA AUTOIMMUNITÀRIA I RCV
Desprès de 2 avortaments s’havia de fer estudi de coagulació
o trombofília?
Hauria d'haver estat antiagregada pel antecedent de
preeclàmpsia greu i mort fetal?
Paper de les estatines?
RCV en el pròxim embaraç?
Risc de preeclàmpsia?
RCV pel nadó?
www.abbel.cat
www.abbel.cat
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
ANTECEDENTS 54 anys. No hàbits tòxics. No medicació habitual.
Amigdalectomia i adenoidectomia a l’infància
Pirosi que millora al menjar i es reinicia 3-4 hores desprès sense RGE .
MOTIU D’INGRÉS Abril 2011: anorèxia i pèrdua de pes
Juny 2011: díspnea ràpidament progressiva. No tos excepte quan fa inspiració profona. No sensació febril.
EXPLORACIÓ FÍSICA TA: 124/86 mmHg FC: 98 bpm Sat O2: 91% Tª: 37,2ºC
Conscient , orientat, prim amb poca massa muscular, pal·lidesa de pell, no de mucoses.
Reste d’parells sense trovalles valorables.
JPR
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
Rx TÒRAX
Patró intersticial perihiliar bilateral
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
EKG
Bloqueig incomplert de branca dreta + Hemibloqueig anterior esquerra
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
ANALÍTICA:
Hemoglobina 14,8 g/dL, Leucos 6,5x10e9/L, Netròfils 69,2%, Limfòcits 19,7%,
Monòcits 12,4%, Plaquetes 299x10e9/L,
VSG 1ª hora 36 mm, FG> 60, PCR 17,8 mgs/L, LDH 639
Sat O2 (gaso) 93%, PCO2 (gaso) 26 mmHg, PO2 (gaso) 57 mmHg
Sediment i microalbum. negatiu, ANA, ANCA, ECA, FR,
Ac VIH (Elisa) + , Western Blot es detecta VIH1; gp120, gp41, p24, p27.
No es detecta VIH2
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
TACAR TORÀCIC:
Àrees apedassades bilaterals i difuses d’augments de densitat pulmonar en
vidre desllustrat, a valorar sobreinfecció respiratòria per Pneumocystis
jiroveci.
FBS: normal. BAL: BK,
Pneumocystis jiroveci POSITIU
Frotis de Pneumocystis jirovecii, (abans Pneumocystis
carinii), Tint blau de toluidina. Quists de Pneumocystis
jirovecii, concentrats en el pulmó humà.
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
DIAGNÒSTIC
Pneumònia bilateral per Pneumocystis Jiroveci amb Insuf. Respirat.
Infecció crónica per VIH C3
Scanning electron micrograph of HIV-1 budding (in green)
from cultured lymphocyte. This image has been colored to
highlight important features; see PHIL 1197 for original black
and white view of this image. Multiple round bumps on cell
surface represent sites of assembly and budding of virions.
www.abbel.cat
ANYS
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
MOTIU DE CONSULTA Dolor a epigastri episòdic no relacionat amb els esforços i
acompanyat d’important vegetatisme de 4-5 dies d’evolució.
ANTECEDENTS PATOLÒGICS Infecció crónica per VIH sota tractament mèdic
Exfumador fa 15 anys
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
ANALÍTICA
Perfil glucèmic: HbA1c 5,1% Glucosa: 102 mgs/dL
Perfil lipídic: Colesterol total 185 mgs/dL, HDL-c 42 mgs/dL, TG 168
mgs/dL, LDL-c 101 mgs/dL
Pic de marcadors de dany miocàrdic: positius amb valor màxim de
TNIus 1310 ng/L , Nt probnp 328,4 pg/mL
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
Inicialment no presenta canvis EKG. La 1ª determinació de biomarcadors ja
és positiva.
El seguiment del EKG evoluciona cap a l’aparició d’una isquèmia
subepicàrdica anterior extensa, amb corba de biomarcadors clarament
positiva (TNIus máxima: 1312 ng/L)
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
S’envia el pacient al hospital de la Vall d’Hebron per coronariografia preferent on es trova:
malaltia coronària severa de la DA (lesió del 95% a segment proximal, 70% a nivel mig i 45% a nivel distal) i obstrucció del 85% a l’origen de l’artèria diagonal.
Es realitza ACTP sobre la lesió més proximal de la DA amb implant d’stent farmacoactiu que cubreix les lesions severes d’aquesta artèria.
Resultat Excel·lent i amb rames de bon fluxe.
Arteria marginal derecha Diagonales
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
RESUM
Pacient de 58 anys, exfumador, sense FR majors, VIH que ingressa per
un IAMSEST killip 1, EKG amb signes d’isquèmia anterior.
Coronariografia mostra malaltia significativa d’un vas principal amb lesió
severa (95%) a nivel de la DA proximal, resta malaltia de petit vas.
www.abbel.cat
MALALTIA INFECCIOSA I RCV
Els pacients HIV tenen més RCV?
La infecció HIV és un Factor de Risc
independent pel IAM?
Quins factors influeixen més en aquest augment
del RCV?
• El VIH?
• El Tractament Antiretroviral (TAR)?
www.abbel.cat
Una part de la medicina és
ciencia i un altre és art
I això ens permet fer
un vestit a mida a cada
pacient.
Sir William Osler
www.abbel.cat
www.abbel.cat