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Discusión de caso clínicoAcadèmia de Ciencies Mèdiques i de la Salut de
Catalunya i de Balears. 9 de junio 2016
Irene Berges-RasoResidente de 3er año de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitari Parc Taulí (Sabadell)
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RESUMEN CASO CLÍNICO• Mujer de 46 años que consulta por depresión, astenia, aumento de
peso, debilidad proximal progresiva, amenorrea, fragilidad capilar• EF:
– IMC actual: 22.03 Kg/m2, Índice cintura/cadera: 0.91. (mujeres N 0,71-0,84) --> obesidad abdominal.
– Piel frágil, adelgazada, con hematomas tibiales anteriores– Hirsutismo facial leve– Hiperpigmentación cutánea de color bronce– TA 132/88mmHg
• No refieren toma de corticoides exógenos, se revisa medicación habitual: no interfiere en metabolismo del cortisol
• Analítica general: Na 139.7mmol/L, K 3.4 mmol/L, resto sin alteraciones destacables.
• Estudio Hormonal: FSH 12.53 U/L LH 5.03 Estradiol . 18.06 pg/mLTSH: 2.59, T4L1.12, ACTH 47.86 pg/ml, Cortisol basal 22.89, CLU 1400 ug/24h
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SOSPECHA CLÍNICA DE HIPERCORTISOLISMO
SOSPECHA CLÍNICA:NECESARIO CRIBADO
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS GUÍA:Aumento de peso-obesidad abdominalDebilidad proximalAmenorreaAsteniaFragilidad capilarHiperpigmentaciónAntecedente de osteoporosis y depresión
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SOSPECHA HIPERCORTISOLISMO
REALIZAR TEST CRIBADO(ALTA SENSIBILIDAD, BAJA ESPECIFICIDAD)
DESCARTAR PSEUDO-CUSHINGO HIPERCORTISOLISMO
FISIOLÓGICO
NO REFIEREN INGESTA DE CORTICOIDES EXÓGENOS, SE DESCARTA RELACIÓN CON MEDICACIÓN HABITUAL
A) PUEDEN TENER ALGUNOS SIGNOS DE SC:-EMBARAZO-DEPRESIÓN-DEPENDENCIA ENOL-RESISTENCIA A GC-OBESIDAD MÓRBIDA-DM MAL CONTROLADA
B) RARO QUE TENGAN SIGNOS DE SC:-ESTRÉS FÍSICO (HOSPITALIZACIÓN, DOLOR, CIRUGÍA)-ANOREXIA NERVIOSA, MALNUTRICIÓN-AMENORREA HIPOTALÁMICA-EXCESO DE CBG ( AUMENTA CORTISOL SÉRICO PERO NO CLU)
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CRIBADOPARA CRIBADO INICIAL, SE RECOMIENDA 1 DE LOS SIGUIENTES TEST: CORTISOL LIBRE URINARIO X2CORTISOL NOCTURNO SALIVAL X2PRUEBA DE SUPRESIÓN NOCTURNA CON 1 MG DE DEXAMETASONAFRENACIÓN CON DEXAMETASONA (2mg/día 48 h)
1.CLU 1400 ug/24h- > 300 μg/24 horas (3 veces el límite superior del
intervalo de referencia) sugiere diagnóstico SC- < 100 μg/ 24 horas descartan SC- Entre 100-300 μg/24 horas: repetir la prueba o añadir
otro test de cribado.
2. Frenación con 1 mg de dexametasona: Cortisol basal: 22 .8 mcg/dl. Cortisol postfrenación: 19.2 mcg/dl. -Normal si < 1,8 μg/dL.- > 1,8 μg/dL indica falta de supresión fisiológica (sugiere SC)
CRIBADO POSITIVO
2 TEST SCREENINGANORMALES SUGIEREN S. CUSHING
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CORTISOL NOCTURNO PLASMÁTICOTEST COMBINADO DXM-CRHTEST DE DESMOPRESINA (sólo para estudios de investigación)
ESTUDIO POST-CRIBADO
-Cortisol a las 23h: 12.8 mcg/dl.
Pacientes con SC no conservan el ritmo circadiano de cortisol: no presentan el descenso fisiológico a medianoche.
Se realiza extracción de sangre para determinar cortisol:-si el paciente está dormido: normal si cortisol < 1,8 mcg/dl-si el paciente está despierto: normal si cortisol < 7,5 mcg/dl
Es aconsejable ingresar al paciente 48 horas antes, para evitar falsos positivos debidos al estrés de la hospitalización
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ANTE SOSPECHA CLÍNICA CONFIRMADA…
CRIBADO
CORTISOL LIBRE URINARIOCORTISOL NOCTURNO SALIVALPRUEBA DE SUPRESIÓN NOCTURNA CON 1 MG DEXA/ 2 MG/48HDE DEXAMETASONA
CONFIRMACIÓN
ESTUDIO ETIOLOGÍA¿DEPENDENCIA DE ACTH?
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84
REPETIR OTRA PRUEBA DE PRIMERA LÍNEACORTISOL NOCTURNO PLASMÁTICOTEST COMBINADO DXM-CRHTEST DE DESMOPRESINA (ESE sólo para estudios de investigación)
MEDIDA DE ACTH BASAL Y/O ESTIMULADA (test CRH)
TEST SUPRESIÓN 8 MG DXM
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ACTH 47.86 pg/ml:>20 pg/ml: ACTH-dependiente<10 pg/ml: ACTH-independiente10-20 pg/ml: realizar test CRH
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ETIOLOGÍA S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE
• RM hipofisaria: no imágenes sugestivas de adenoma
NECESARIO REALIZAR CATETERISMO DE SENOS PETROSOS
Basado en que la sangre venosa de la hipófisis anterior drena al senocavernoso y de ahí a senos petrosos inferiores.
La medición de ACTH tras estimulación con CRH en muestras obtenidas simultáneamente en senos petrosos inferiores y vena periférica permite objetivar un gradiente de concentración central-periférico:
Indicará si la producción de ACTH es hipofisaria o ectópica
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CATETERISMO DE SENOS PETROSOS CON CRH
(ACTH: 0' -CRH- 3' -- 5' -- 10' -- 15'): Seno Petroso Derecho: 35.29 -- 26.95 -- 27.8 -- 29.46 -- 26.14. Seno Petroso Izquierdo: 34.96 -- 39.69 -- 37.01 -- 36.89 -- 24.28 Vena Periférica: 29.56 -- 21.78 -- 25.44 -- 22.29 -- 21.73.
INTERPRETACIÓN:-Un gradiente de ACTH central-periférico ≥ 2 en muestras basales y ≥ 3 tras estimulación con CRHàE. Cushing hipofisario. S de 95-99% y E 91-99%.
-Un gradiente interpetroso ≥ 1,4 sugiere una localización del adenoma en el lado del senopetroso con mayor concentración de ACTH, con eficiencia diagnóstica de detección delateralización de alrededor del 70%
-NO HAY GRADIENTE CENTRAL-PERIFÉRICO TRAS ESTIMULACIÓN CON CRH-NO HAY LATERALIZACIÓN ENTRE SENOS PETROSOS DERECHO E IZQUIERDO
SUGESTIVO DE S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84
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TEST SUPRESIÓN 8 MG DXM:
• Cortisol basal plasmático: 21 .6 mcg/dl. Postfrenación: 20.1 mcg/dl:
• Diagnóstico diferencial de S. Cushing ACTH-dependiente:
Disminución del cortisol post-DXM en sangre u orina > 50% respecto al valor basal sugiere producción de ACTH hipofisaria y no ectópica (S 79%, E 67%).
• En 70-80% de adenomas hipofisarios corticotropos hay frenación de secreción de ACTH
• En 70-80% de T. ectópicos productores de ACTH no suprimen (hay más resistencia a esa inhibición)
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84
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S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICOA FAVOR
• CLU ELEVADO• AUSENCIA DE FRENACIÓN
CON 1MG DE DXM• NIVELES DE ACTH SUGESTIVOS
DE ACTH-DEPENDENCIA• TEST 8 MG DXM SIN
SUPRESIÓN: SUGESTIVO DE ORIGEN ECTÓPICO
• AUSENCIA DE GRADIENTE CENTRAL-PERIFÉRICO Y DE LATERALIZACIÓN SENOS PETROSOS EN CATETERISMO
EN CONTRA
• NO SÍNDROME TÓXICO/ CLÍNICA SUGESTIVA DE TUMOR 1º
• ACTH RELATIVAMENTE POCO ELEVADA
• HIPOPOTASEMIA MUY LEVE• NO ALCALOSIS METABÓLICA• SIGNOS CLÍNICOS MUY
LEVES: HIPERPIGMENTACIÓN LEVE, OBESIDAD ABDOMINAL
• FALTA DE OTROS SIGNOS COMO ESTRÍAS, GIBA
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S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO
• Solicitar prueba de imagen:TAC torácico-abdominal sin alteraciones significativas, sólo presencia de una glándula suprarrenal izquierda globulosa, sin aumento de tamaño, ni lesiones focales.
• Técnicas de imagen convencionales no localizan el origen ectópico en un 30-50%
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Endocrinol Nutr. 2009; 56(2): 71-84
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“Con los resultados obtenidos en test bioquímicos y pruebas de imágenessolicitadas, se solicitó una última prueba de imagen que fue la definitivapara el diagnóstico y decidir el tratamiento definitivo".
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S. CUSHING ACTH-DEPENDIENTE ECTÓPICO
• 8-18% de todas las causas de S. Cushing
• De ellos, un 30-50% no se localizan con TC/RM
• Además de otro tipo de pruebas de imagen, solicitar: calcitonina, catecolaminas, serotonina y metabolitos, cromogranina o B-HCG
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OCTREOSCAN(GAMMAGRAFÍA CON In111) FDG-PETVS
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La siguiente prueba diagnóstica de elección sería una gammagrafía con Indio-111 (Octreoscan)
Octreoscan obtuvo una S de 64%, mientras que la del FDG-PET es de sólo un 59,4%.
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• Revisión sistemática de series de casos clínicos de SC en los que constan datos individuales del paciente con TAC y/o RM, y una de las siguientes técnicas: Octreoscan, I123MIBG, FDG-PET, F-DOPA PET, Ga 68-DOTATE-PET/TAC o Ga68 –DOTATOC-PET/TAC.
• 231 pacientes en total
• Técnicas de imagen moleculares descubrieron un 79,1% (53/67) de tumores no identificados con radiología convencional (TAC/RM).
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• N=43:- 9(21%) Ca bronquial- 9(21%) Tumor microcítico pulmonar- 5(11,6%) Ca medular Tiroides- 3(6,9%) Ca carcinoide tímico- 6(14%) TNE gastroenteropático- 4(9,3%) TNE genitourinario- 3 (6,9%) TNE de origen desconocido metastásico- 4(9,3%) permanecieron ocultos
• Estudios de localización realizados:– TC y/o RM localizaron origen en 25 – Octreoscan identificó el origen en 12 (60%)– FDG-PET localizó el origen en 4
RESPECTO A LA POSIBLE LOCALIZACIÓN DEL TUMOR 1º:
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¡Gracias por su atención!