Presentacin de PowerPoint

LESIN RENAL AGUDO (IRA)Cubas Llalle Wildor Samir

INTRODUCCINPara el adecuado funcionamiento renal son necesarios tres requisitos:

Perfusin sangunea adecuada.Integridad del parnquima renal.Permeabilidad de las vas excretoras.

La alteracin brusca de cualquiera de estos elementos puede ocasionar deterioro de la funcin renal denominado LRAcaso, falla o insuficiencia renal aguda (IRA).

LraLa LRA se define como cualquiera de las siguientes situaciones:

Aumento de Cr en 0,3 mg/dl ( 26,5 mol/l) en 48 horas.Aumento de Cr hasta 1,5 veces el valor basal, que se sabe, o se presume, se ha producido en los 7 das anterioresVolumen de orina 40.Luego de la correccin del estado de hipoperfusin renal se retorna a la normalidad en 48 a 72 horas.

PRINCIPALES Causas DE IRA PRERRENALCLNICA Y DIAGNSTICO EN IRA PRERRENALEn el contexto clnico en el que el paciente se encuentre (deshidratacin, sepsis, insuficiencia cardaca, etc.)

Presentar una IRA oligrica con elevacin en sangre de urea y creatinina y con la presencia de orina muy concentrada (Na urinario menor de 20 mEq/l, EF Na < 1 % , osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg H2 0 ).tratamientoEn la IRA prerrenal es preciso realizar un diagnstico rpido para instaurar el tratamiento lo antes posible. Si no se realiza a tiempo, la IRA prerrenal puede evolucionar a necrosis tubular aguda. Puesto que en la mayora de los casos la causa precisamente es no renal, el nico tratamiento eficaz ser el de la causa desencadenante. ADEMS, SE REALIZARN UNA SERIE DE PAUTAS EN FUNCIN DE LA SITUACIN EN LA QUE SE ENCUENTRE EL PACIENTE:

Situaciones de deplecin de volumen. Se debe expandir la volemia de forma enrgica, atendiendo los signos de deshidratacin y monitorizando cuidadosamente el volumen infundido.

Situaciones de tercer espacio/estados edematosos. En esta situacin el paciente tiene una disminucin del volumen intravascular por mala distribucin del mismo. Se forzar diuresis con furosemida intravenosa a dosis elevadas (120-240 mg), y despus se mantendr una dosis de mantenimiento hasta la resolucin del cuadro.Situaciones de disminucin del gasto cardaco. El manejo del paciente debe realizarse con frmacos que aumenten la contractilidad del miocardio (inotropos positivos).

Si el paciente tiene sntomas congestivos y no responde adecuadamente a los inotropos,puede aadirse furosemida intravenosa. En estas situaciones, la nica indicacin de expansin de volumen es cuando el descenso de gasto cardaco se debe a un infarto masivo del ventrculo derecho.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA O INTRNSICALa lesin ms frecuente es la NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA), que suele darse luego de un dao isqumico o txico.

Puede ser antecedida por una dao Prerrenal.

El transporte de solutos en los tbulos es anormal, por lo que se produce una orina diluida con un alto contenido de Na+.

En la GMN se altera la ultrafiltracin y puede observarse hematuria, proteinuria y cilindruria.

FASE DE INICIO: perodo durante el cual el paciente es expuesto a la agresin fsica, qumica o biolgica. Duracin de 1 a 3 das FASE DE MANTENIMIENTO: perodo durante se establece la lesin parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min FASE DE RECUPERACIN: (poliuria ineficaz). Se produce un aumento de la diuresis por recuperacin parcial de la funcin renal.

Fases de la nta

Principales causas de nta

Formas de NTA: NefrotxicaClulas tubulares, intersticiales y endoteliales expuestas a grandes concentraciones de toxinas. Reaccin a diversos frmacos, sustancias endgenas y exposiciones a factores ambientales. En una lesion renal aguda que no cumpla criterios bioqumicos de prerrenal (Na en orina < 20 mEq/l, EF Na < 1 % , osmolaridad en orina > 500 mOsm/kg H 20) es preciso investigar si se trata de un parenquimatoso o un postrenal.

El mtodo diagnstico para diferenciar un LRA parenquimatoso de un LRA obstructivo es la Ecografa renal, donde se visualiza la obstruccin. Una vez descartada, si el LRAcaso es agudo, tendr un origen parenquimatoso

Una vez identificada la necrosis tubular aguda, es necesario realizar una bsqueda exhaustiva del agente txico o isqumico resultante del episodio.

Si con todo ello no ha sido posible filiar la causa del LRAcaso parenquimatoso, puede estar indicada la realizacin de una biopsia renalCLNICA Y DIAGNSTICO EN LRA PARENQUIMATOSATRATAMIENTO DE IRA PARENQUIMATOSAAl igual que en el LRA prerrenal, en la NTA es importante identificar el agente etiolgico y tratar la enfermedad de base. Posteriormente, se realizar un manejo sintomtico:

Si el paciente muestra signos de deplecin de volumen, se comenzar con sueroterapia de forma cuidadosa y monitorizando el volumen infundido y su estado de hidratacin. Al igual que en el LRA prerrenal, mientras que no se mantenga una presin de perfusin adecuada no ser posible restablecer el filtrado glomerular.Una vez repuesto el dficit hdrico, si con la medida anterior el paciente contina en oligoanuria, se intentar forzar la diuresis con furosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg).

Si por el contrario el LRA se acompaa de sobrecarga de volumen, es preciso realizar restriccin hdrica y administrar furosemida intravenosa

La acidosis metablica se corregir con bicarbonato sdico si el bicarbonato plasmtico presenta una ciLRA inferior a 18 mEq/l. La hiperpotasemia se tratar si la ciLRA es superior a 6 mEq/l.Cuando el paciente no responde al tratamiento sintomtico y comienza a presentar signos clnicos o alteraciones analticas que pueden comprometer su vida, es preciso iniciar tratamiento de soporte con dilisis aguda

MUY IMPORTANTE!!INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OBSTRUCTIVA O POSTRENAL Se produce cuando hay bloqueo agudo, parcial o total de la va urolgica, lo que provoca un aumento en la presin hidrosttica retrgrada.

Es causa del 10 % de los casos.

La obstruccin del sistema colector debe afectar a ambos riones o a un rin nico para causar IRA.

La obstruccin de la va urinaria puede darse a cualquier nivel.

Se asocia frecuentemente a obstruccin del cuello de la vejiga, trastornos prostticos, cncer cervico-uterino, urolitiasis bilateral, estenosis uretrales, cogulos, obstruccin de sondas.

RECUERDA:La causa ms frecuente de obstruccin unilateral es la litiasis .

La causa ms frecuente de obstruccin bilateral es la hiperplasia prostticaPrincipales causas de IRA POST-RENAL

CLNICA EN IRA POST-RENALAnuria s la obstruccin es completaDiuresis normal si es incompleta. Fase de poliuria descompresin

Es tpico que la orina de estos pacientes presente concentraciones de sodio y potasio cercanas a las concentraciones plasmticas, debido a que el urotelio acta como membrana semipermeable para la orina retenida, permitiendo que dichas concentraciones se equilibren con las plasmticas.Diagnstico y tratamiento de la IRA POST-RENALLa ecografa es la prueba ms til para demostrar la dilatacin de la va urinaria.

Descompresin precoz de la va urinaria. Si la obstruccin se debe a patologa prosttica, el tratamiento consistir en sondaje urinario.

Si la obstruccin es supravesical, se realizar tratamiento etiolgico y colocacin de nefrostoma percutnea en la pelvis renal.

RIFLE-AKIN

RIFLE-AKINKidney international supplements (2012)-2MANIFESTACIONES CLNICAS GENERALES DE LA IRALa IRA lleva a 4 grandes disturbios:

RETENCIN DE UREA Y CREATININA.Urea > 60 mg/dl o incremento > 30 mg/dl/24 h.En estado hipercatablico la urea excede 50 mg/dl/24 h.Creatinina >1,6 mg/dl o un incremento superior a 0,5 mg/24 h.En estado hipercatablico la creatinina incrementa en 1,5 a 3 mg/dl.INADECUADO MANEJO DE AGUA.Oligoanuria: La produccin de mucosa de las vas urinarias no excede 75/ml en 24 h. Criterios: < 400 ml/24 h; 0,25 ml/Kg/h; 240 ml/m2/24 h.Poliuria: Volumen urinario > 1500 ml/24 h. Se da en la recuperacin inicial de la IRA oligrica.

INADECUADO MANEJO DE ELECTROLITOS Y SOLUTOS.

Disminucin de Na, Ca2* y Cl\incremento de K*, Mg2\ Princremento de lpidos, triglicridos, amilasa, lipasa, colesterol y glicemia.INCAPACIDAD PARA ELIMINAR CIDOS FIJOS.

Retencin de 1 mEq de cido fijo por Kg/24 h.

Disminucin paralela del HC03 en 1 a 3 mEq/24 h.

En hipercatabolia hay disminucin de HC03 por debajo de 3 mEq/24 h.

MANEJO DE LRA(Segn AKIN)

Kidney international supplements (2012)-2MANEJO DE LRA

MANEJO DE LRA

COMPLICACIONES DE LA lRAMetablicasHiperkHipo NaHipo CAHipo PHipo mgHiper uricemiaAcidosis metabolicaHemotolgicasAnemia sangrado

TGINauseas/vmitosMalnutricinHemorragiaNeurolgicoAsterixisHiperreflexiaConvulsionesAlteracin del sensorioCardiovascularEAPArritmiasPericarditisDerrame pericrdicoTEPHTAIAM

RESUMENGracias !!!