investigación en cirugía. congreso sets 2010
TRANSCRIPT
INVESTIGACIÓN EN TRANSFUSIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA
Investigación en transfusión y cirugíaInvestigación en transfusión y cirugía
Valladolid, madrugá 11 de junio de 2010
José Antonio García-Erce Servicio Regional de Hematología y
HemoterapiaHospital “Universitario” Miguel Servet“,
Zaragoza.
M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:Condiciones para su utilización
Ninguno conflicto para esta conferencia
Anteriores conflictos de interesesHe recibido ayudas a cursos y asistencia a congresos, he recibido honorarios por charlas y cursos, participado en estudios clínicos de JANSSEN-CILAG, VIFOR-URIACH, ASTRA-ZENACA y DITASSA-FERRER
Asesoría científica externa para ROCHE y AMGEN
M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:Condiciones para su utilización
Prof. Manolo Muñoz GómezGIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca EspiérrezDepartment of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera RodríguezCátedra Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira BisbeDepartment of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona
Dr. Manuel GiraltJefe Servicio Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
A los Servicios de Farmacia Hospitalaria, Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Urológica, Hepato-Biliar, e incluso Anestesiología
AGRADECIMIENTOS
M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:Condiciones para su utilización
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan
realizar menos transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y con
un coste también menor”. (Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:Condiciones para su utilización
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan realizar menos transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y
con un coste también menor”. (Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
Nothing great was ever achieved without enthusiasm Ralph Waldo Emerson (1803-82) (JAMA 2003; 289: 1949)
“CURIOSIODAD”
“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”
EN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DE EN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DE 2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y 2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y
MÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LA MÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LA CIRUGÍACIRUGÍA
Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
Costes de producción elevadosProblemas de la TSA
Costes de producción elevadosCoste de la transfusión de
una unidad de concentrado de hematíes
País Año Coste Referencia
Estados Unidos* 2000 297 $ MacLaren & Sullivan, 2005
Suecia** 2003 351 € Glenngard et al, 2005
Reino Unido 2001 235 ₤ Varney & Guest, 2003
Grecia 2002 340 € Kanavos et al, 2004
España 2005 320 € Muñoz et al, 2007
*No incluye la leucorreducción**Incluye efectos adversos y coste social
Aragón 2010 129€ BOA
Problemas de la TSA
Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
Costes de producción elevados
Sangre humana: un recurso limitado
Problemas de la TSA
Problemas de la TSA Sangre humana: un recurso limitado
(Pereira A, Med Clin 2002)
Distribución población catalana y de la consumidora de hemoderivados del Hospital Clinic de Barcelona
Problemas de la TSA
Transfusion 2010
Sangre humana: un recurso limitadoESTUDIOS PREVISIÓN DE CONSUMO
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Hospital Día
Oncología
Hematología
TOTAL
EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES EN LOS SERVICIOS DE ONCOLOGÍA MÉDICA Y HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL MIGUEL SERVET
Problemas de la TSA
Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
Costes de producción elevados Sangre humana: un recurso limitado TSA no está libre de riesgos:
Errores de identificación
TRALI
Sobrecarga de fluidos
Infección postoperatoria
Recidiva de cáncer
Problemas de la TSA
Odd Ratio se incrementa en 3,45 y en la subpoblación de Trauma en 5,26. (13.152 pacientes).
Imunomodulación: Metanálisis Hill GE. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative
bacterial infection. A Meta-analysis. J Trauma 2003;54:908-914
• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700
• Riesgo ajustado:– Infección bacteriana seria: 1.35– Pneumonía postoperatoria: 1.52
• Efecto dosis dependiente
• Gastos de hospitalización: + 14.000 $
Transfusión e infección en fractura de cadera
ESTUDIOS COMPLICACIONES Y ECONÓMICOS
• In a study of 6002 patients undergoing cardiac surgery at a single institution, those who received blood stored for ≤ 14 days had lower rates of complications and death than those who received blood stored > 14 days
Regan y Taylor, BMJ 2002Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
Costes de producción elevados Sangre humana: un recurso limitado TSA no está libre de riesgos:
Errores de identificación
TRALI
Sobrecarga de fluidos
Infección postoperatoria
Recidiva de cáncer
Normativa legal: alternativas
2- Los Pacientes deberán estar informados de los riesgos y beneficios conocidos de la transfusión de sangre y/o terapias alternativas y tendrán el derecho de aceptar o rechazar el procedimiento.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
TRANSFUSIÓN
Hb<120 G/L Hb 120-140 G/L Hb> 140 G/L
García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. “LA HEMOGLOBINA PREOPERATORIA COMO ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE LAS NECESIDADES TRANSFUSIONALES EN LA ARTROPLASTIA DE RODILLA”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 131-5
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
Hb 130-140 g/l
Transfusión según Hb al ingreso
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
% T
RA
NS
FUS
ION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 glHb > 140 g/l
García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
Transfusión según Hb al ingreso
95,558,860
28,629,4
0 20 40 60 80 100
% T
RA
NS
FU
SIO
N
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l
Hb 130-140 g/l Hb > 140 g/l
Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO TRANSFUSIONAL EN LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004;51(9):515-22.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007
Hae
mo
glo
bin
(g
/dL
)
10
13
16
7
4
Blood loss (mL)
Transfusion trigger• Age• Comorbidity
Anemia preoperatoria y transfusión
“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”“PROBLEMAS DE LA TSA”“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”
ANEMIA EN CIRUGÍA
El problema clínico
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
Elevado cosumo de recursos sanitarios
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.00
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Per
cen
t w
ho
hav
e an
emia
26,372 individualsWHO criteria
Prevalencia de anemia en el anciano
Prevalencia de anemia preoperatoria
Fractura de cadera
Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81
Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257
Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)
Estudio (año) Pacientes Definición anemia
Prevalencia anemia (%)
Grusson (2002) 395 OMS* 45.6 Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7 Halm (2004) 550 OMS* 40.4 Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4 Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5 Total 1702 56.7 OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂
Manuel Muñoz, Daniel Ariza*, Susana Gómez-Ramírez**, Ana Florez*, José A. García-Erce# Santiago R. Leal-Noval##
10th Annual Symposium NATA (Linz, 2009).
PREOPERATIVE ANEMIA IN PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE CARDIAC SURGERY: PREVALENCE, RISK FACTORS AND INFLUENCE ON POSTOPERATIVE OUTCOMES.
Variable Odd Ratio
95% Confidence Interval
p
Age 1.037 1.017 – 1.056 <0.001 CKD 3.161 1.258 – 7.946 0.014 Diuretics 1.504 1.048 – 2.159 0.027 ACEI/ARA II 1.379 0.958 – 1.985 0.084 PPI/AntiH2 1.531 1.066 – 2.201 0.021
210/576 patients (36.5%) presented with preoperative anemia
“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”“PROBLEMAS DE LA TSA”“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”“PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE”
Compromisodel aporte de
oxígeno
Transfusional
Farmacológico
ANEMIA (cirugía)
ANEMIA EN CIRUGÍA
Instaurartratamiento
EnfermedadUSO RACIONAL DE LOS
HEMODERIVADOS
“CURIOSIDAD”“NECESIDAD”“PROBLEMAS DE LA TSA”“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”“PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE”“EVIDENCIA”
Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivode transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
Corrección de la anemia
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
0
5
10
15
20
25
30
Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA
LIBERAL RESTRICTIVO
p=0,11p=0,05
p=0,03p=0,02
p=0,69
Transfusión de sangre alogénica en PTR
Hen
der
son
, 99
Pet
er,
01
Sin
ha,
01
Fer
nán
dez
, 02
Gar
cía-
Erc
e, 0
2
Ste
inb
erg
, 04
Mu
ño
z, 0
5
Th
om
as,
01
Bo
rale
ssa,
01
Gar
cía-
Erc
e, 0
2
Web
er,
05
0
25
50
75
100
Pa
cie
nte
s c
on
TS
A (
%)
- Protocolo transfusión + Protocolo transfusión
50%
30%
Protocolos restrictivos de transfusión
Patients and methods: We assessed the requirements for ABT in 156 consecutive patients
undergoing surgery for primary TKR, who received iron ferrous sulphate (256 mg/day; 80
mg of Fe2+), vitamin C (1000 mg/day) and folic acid (5 mg/day) during the 30-45 days
preceding surgery, and who were transfused if Hb <80 g/L and/or clinical signs/symptoms
of acute anaemia or hypoxemia (Group 2). A previous series of 156 TKR patients serves as a
control group (Group 1).
Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivode transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
Corrección de la anemia
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
20-30mg/día
Músculo(250 mg)
Médula ósea(300 mg)
Eritrocitos(2.000 mg)
Macrófagos SRE(500 mg)
Hígado(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro(1-2 mg/día)
Transferrina(3 mg)
Pérdidas de hierro(1-2 mg/día)
Hierro IV
- Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”. For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia.
Manejo de la anemia perioperatoria
Autor, año N Tipo de Fractura
Hierro IV (mg)
Transfusión, n (%)
Infección, n (%)
Mortalidad 30d, n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%](p)
0,58 [0,45-0,74] (p<0,001)
0,47 [0,32–0,69] (p<0,001)
0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)
Manejo de la anemia preoperatoria
Autor, año N Tipo de Fractura
Hierro IV (mg)
Transfusión, n (%)
Infección, n (%)
Mortalidad 30d, n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 68 (34) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%](p)
0,58 [0,45-0,74] (p<0,001)
0,47 [0,32–0,69] (p<0,001)
0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)
0
10
20
30
40
50
60ControlHierro sacarosa
*P<0.05
Pacie
nte
s (
%)
*
**
Seguridad del hierro sacarosa: Meta-analisisEl análisis revela un descenso significativo
en la tasa de transfusión, de infección y de mortalidad
Impacto de la anemia postoperatoria en la recuperación (nivel Hb postoperatoria)
Los niveles más altos de Hb se asocia con una mayor distancia caminada (p<0.001).
Relación entre la Hb y la distancia caminada en el momento del alta
01020
30405060
7080
<7.0 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 >12
Hb distributation ( g/dl)
feet
wal
ked
dis
tan
ce
(med
ian
)
Lawrence et al. Transfusion 2003
Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivode transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
Corrección de la anemia
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Sangre autóloga• Donacion preoperatoria• Hemodilución• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivode transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del sangrado• Aprotinina• Antifibrinoliticos• Desmopresina• rFVIIa
Corrección de la anemia
• Vitamina B12 • Acido Fólico• rHuEpo• Hierro
Alternativasa la TSA
Artículo 40. Comités de transfusión.
Las comunidades autónomas, en su ámbito de competencias, establecerán que en cada centro con práctica transfusional se constituya un comité de transfusión, para la correcta utilización de la sangre y sus componentes, cuyas funciones, como mínimo, serán las siguientes:
a) Determinar los estándares y procedimientos de la práctica transfusional adaptados a las actividades clínicas que se realicen en cada centro hospitalario.b) El análisis y la evaluación periódica de la práctica transfusional.c) El análisis y la evaluación de las reacciones adversas asociadas a la transfusión.d) El desarrollo de programas educacionales que fomenten el uso óptimo de los componentes sanguíneos.e) El desarrollo e implantación de medidas preventivas y/o correctoras dirigidas a la seguridad.f) Cuantas otras funciones considere que puedan ayudar a fomentar un uso óptimo de la sangre, componentes y derivados, y al ahorro de su consumo.