investigación de incidentes

1

CAMIPERCAMARA MINERA DEL PERU

www.camiper.com

1

TALLERINVESTIGACION DE INCIDENTESDE INCIDENTES

Mg. Henry Zambrana Flores

CONSULTOR CAMIPER

2

CASO 1NOMBRE DEL ACCIDENTADO (o del operador en caso de accidente de equipo):

EQUIPO/INSTALACIONES DAÑADAS Y/O IMPACTADAS

FECHA DE LA OCURRENCIA: HORA DE LA OCURRENCIA:

CODIGO DEL INVOLUCRADO: EDAD:

4:15 PM

DNI XXXXXXXX 23 AÑOSLUGAR DE LA OCURRENCIA:

[ X ] Accidente Personal

[ ] Accidente Equipo/Propiedad[ ] Accidente Ambiental[ ] Incidente

Nv-23 Cx. 250

05/06/2011

José Quispe Quispe

DIA DE LA SEMANA

OCUPACION REGULAR: AÑOS DE SERVICIO EN LA COMPAÑIA:

NOMBRE DEL SUPERVISOR:

JEFE DE GUARDIA: Ing. Martín HurtadoCAPATAZ: Edwin Soto

08 MESESAYUDANTE PERFORISTA

PERIODO EN LA PRESENTE OCUPACION:PERIODO EN LA PRESENTE OCUPACION:

02 AÑOS

DEPARTAMENTO:

MINA

CLASIFICACION DEL ACCIDENTE (Ver anexo 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Mg. Henry Zambrana Flores - Consultor CAMIPER

A) SEGUN EL TIPO: B) SEGUN EL DAÑO: C) SEGUN EL ORIGEN: D) SEGUN LA PREVISION:

CAIDAS DE PERSONAS

DAÑOS MATERIALES (solo en caso de daño a equipo y/o infraestructura):

Ninguno

CONTUSIONES ACTO Y CONDICIONSUBESTANDAR

PREVISIBLE

2


www.camiper.com

3

INVESTIGACION DEL INCIDENTE

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

En el nivel superior Nv. -23 Cx. 250 se realizaba un sondaje con el jumbo M2D para verificar cómo quedó el

ACCION DE CORRECCION

p j j p qpuente luego de un derrumbe en el nivel inferior Nv. -24 Cx. 250, en el tercer taladro que perforaba el jumbo. El ayudante le indica al jumbero; este realiza una repasada del taladro comunicado, mueve la pluma, luego baja del jumbo y se da cuenta que no estaba el ayudante, observando que el piso del Cx. se había comunicado al derrumbe con una abertura de 1.2 m x 2.00 m. El ayudante cayó un aproximado de 2 a 3 m de altura a un talud formado por un derrumbe del nivel inferior.El jumbero baja al nivel -24 y ve al ayudante bajando por el talud de la carga acumulada producto del derrumbe; en ese momento, el jumbero le pregunta: “¿Cómo está?”, y el ayudante le responde: “Tengo un dolor en la pierna derecha”. De inmediato es evacuado a la posta médica y luego a la ciudad de Lima para una evaluación especializada.


PLAN DE ACCION DE CORRECCION RESPONSABLE FECHA

Ing. Joel Vílchez 05/06/2011Se difundió el accidente a todo el personal

4


3


www.camiper.com

5


6

1. Ayudante de Perforista

Relación de personas que debe declarar

PERSONAS

1. Ayudante de Perforista

2. Maestro Perforista

3. Capataz

4. Jefe de Guardia

5. Jefe de Área


6. Jefe de Planeamiento

7. Jefe de Seguridad

4


www.camiper.com

7

Nombre: Héctor Luna Torres

Nombre del investigador:

DECLARACION DEL INVOLUCRADO

Ing. Manuel CorreaNombre del Jefe de Área o quien lo represente:

Ing. Joel Tiznado Lugar de la reunión:

Oficina de Seguridad Fecha:

05/06/2011


05/06/2011Hora de inicio:

7.00 p. m.Hora de término:

8.00 p. m.

8

Indicaciones obligatorias

1) Los testigos obligatoriamente deben ser interrogados

en presencia del Jefe de Área (o quien lo represente)en presencia del Jefe de Área (o quien lo represente).

2) Los testigos deben ser interrogados por separado.

3) El testigo debe leer la declaración y firmarla solamente

en aceptación.

4) El Jefe de Área y el Investigador cuidarán que las


preguntas no sean condicionales.

5


www.camiper.com

9

Declaración (preguntas necesarias)

1. ¿Cuál fue tu orden de trabajo?

Cuando ingresé al reparto de guardia, la orden fueescrita por el capataz Soto para la perforación deescrita por el capataz Soto para la perforación dedesquinche o sondeo al lado del hastial izquierdo, y ados metros hacia adentro debería comunicar a una laborque se había levantado. Luego el Ing. Irenio MartínVílchez (Jefe de Guardia) dibujó detrás de la orden elcroquis para realizar el trabajo; después me dijo que noi d f t l l b d l Pi t


ingresara de frente a la labor, que me cuadre en el Pivotporque ahí se encuentra la máquina shotcretera; ahí seencontraba una cinta, no ingrese y me cuadré al lado surjunto a la Chimenea 142.

10

2. ¿Qué trabajos realizaste estando en el área de trabajo?

Cuando ya me encontraba en el Crucero 250, no sacaban todavía la aliva. En ese instantellega el Ing. Irenio Martín Vílchez (Jefe de Guardia) y me ordena que perfore al lado izquierdo:“Todo lo que da la pluma y plantando el barreno todo lo que llegue al techo, pero que llegue eltopógrafo para que marque y perfores, mientras tanto ve levantando la tubería que está conalcayatas”. En ese momento llega el Ing. Francisco Cisneros de la empresa y me dice: “Quétrabajo harás”, pero me indica que debo esperar al topógrafo y falta colocar sostenimiento conj , p q p p g ySplit Set en el frente del Cx. 250. Además, llegan el Ing. Joel Tiznado y su Asistente (el Ing.Irenio Martín Vílchez) y me dice: “Acá no perforas, solo harás sostenimiento, ve al Nv. -18 alCx. 334, ahí esperas al topógrafo para que marque ese frente”.

El topógrafo no llegaba hasta las 12 m y me fui almorzar. Vuelvo a la labor Cx. 334 y meencuentro a los topógrafos marcando el frente. En ese momento, el topógrafo me da lasindicaciones para realizar la perforación. Cuando hice 8 taladros en el frente, llega el Ing.Francisco Cisneros y me dice: “Ahí no es el frente”; entonces perforo a su costado. Cuandoestoy ya en mitad del frente, llega el Ing. Irenio Martín Vílchez (Jefe de Guardia) y me ordena:“Terminas de perforar este y te vas de inmediato al Cx. 250 para realizar la perforación comola orden que te indiqué en la mañana pero del frente dos metros antes y perforas”


la orden que te indiqué en la mañana, pero del frente dos metros antes y perforas .

En ese instante me encuentro con el capataz y me repite la misma orden (perforar al ladoizquierdo); entonces llego a la labor y me instalo en el Cx. 250; cuando llega el Ing. IrenioMartín Vílchez, me indica: “Perfore el lado izquierdo levantado toda la pluma plantando ygirando todo lo que da, y así perfora solamente sondea para encontrar la zona elevada. Debesde comunicar a dos metros al lado izquierdo” y se retira el Ing. Irenio Martín Vílchez. Luegoinicio la perforación, aprox. 4 de la tarde.

6


www.camiper.com

11

3. ¿Cómo ocurrió el accidente?

Al realizar el primer taladro, no comunica los 14 pies;

luego hago el segundo taladro y tampoco comunica,

d é h l t t l d i l i d ldespués hago el tercer taladro casi al piso pegado al

hastial, y a los 10-12 pies comunica la barra. En ese

momento me llama el ayudante y me dice: “¡Ya

comunicó! Entonces jalo la barra y retiro la pluma a un

costado me bajo para ver el taladro que ha comunicado,

y al caminar unos pasos ya no veo a mi ayudante; lo


y al caminar unos pasos ya no veo a mi ayudante; lo

llamo tres veces y no me contestó.

12

4. ¿Qué ocurrió después del accidente?

Salí desesperado para ver por el otro nivel hacia abajo, en eso me encuentrocon trabajadores de servicio de mi empresa y les digo: “El chino se pasóhacia el otro nivel, llamen de inmediato a seguridad”, ya que uno de ellostenía radio. Luego bajé hacia el otro nivel y de ese nivel hacia el lado derechoestaba saliendo caminando el chino; en eso le pregunto:; p g

―¿Estás bien, chino?

―Sí.

―… Pero si yo te llamé de arriba, ¿por qué no me has contestado?

―Estaba con mi respirador, por eso no me has escuchado.

―¿Sientes algún dolor?

―No, no me duele, pero sí mi pie derecho.


Entonces le hice sentar quitándole el protector de cabeza (casco) para sabercómo está la cabeza; no tenía nada, pero sí tenía un golpe en la frente y en lanariz. Le saque el mameluco y las botas para ver su pie y me dijo: “Saca nomás”; no vi sangre ni golpes. En ese momento llega la camioneta de miempresa y lo evacuan hacia superficie.

7


www.camiper.com

13

5. ¿Por qué deciden perforar en ese lugar?

Por las órdenes del Ingeniero y Jefe de Guardia Irenio Martín Vílchez.

6. ¿Tenías planos topográficos de la zona de trabajo?

No tenía, porque yo le dije al Ing. de Guardia que sacara el plano, perop q y j g q p pme dijo que no le han entregado el plano de esa labor; por esoestamos esperando al topógrafo.

7. ¿Por qué no utilizaron arnés y línea de anclaje?

Porque no tenía indicación de perforar hacia abajo.

8. ¿Es necesario en ese tipo de trabajos utilizar arnés y línea de anclaje?

Sí, verificando el plano y con las órdenes del topógrafo sí era


necesario, porque la comunicación era en el mismo frente hacia abajo,no era al costado al lado izquierdo, y me confié, eso es todo.

9. ¿Cómo puedes evitar este tipo de accidente?

Teniendo actualizado el levantamiento del plano topográfico.

14

Declaración del Ing. Francisco Cisneros, respecto alaccidente del trabajador José Quispe Quispe

1.Diga su nombre y ocupación.

F i Ci J f d l Mi L iFrancisco Cisneros, Jefe de la Mina Lucrecia.

2.¿Desde cuando están laborando en este frente?

Esta labor está en proceso normal.

3.¿Cuál es el plan de trabajo?


¿ p j

El plan de trabajo es comunicar la zona de derrumbe paraluego rellenar. El procedimiento era iniciar sondeando paradeterminar el puente, ya que al ser una zona de derrumbeno se tiene levantamiento topográfico.

8


www.camiper.com

15

4. ¿Cuál fue la orden de trabajo el día del accidente?

Nosotros coordinamos con el contratista ingresarsondeando.

5. ¿Dónde se hizo esta coordinación?

En el despacho de guardia en la mañana.

6. ¿Coordinaron detalles de este trabajo?

Se coordinó hacer el sondaje con un equipo grande parano exponer a los trabajadores.


p j

7. ¿Definieron la dirección y la ubicación de los taladros?

Sí, se definió hacer taladros entre 90º a 85º paradeterminar el puente.

16

8. ¿Coordinaron la necesidad de que un topógrafo marque laubicación y la dirección de los taladros?

No, no era recomendable porque el puente era corto; sedesconocía su longitud.

9. ¿Por qué el Jefe de Guardia de la contrata solicitó untopógrafo, e incluso está en su orden de trabajo?

No sé, incluso era imposible que su topógrafo ingrese;estaba en cancha (superficie).


10.¿A qué hora llegaste a la labor?

Aproximadamente a las 10 a. m., ingresamos encompañía de Geomecánica, Laboratorio de Concreto y elresidente Irenio Martín Vílchez.

9


www.camiper.com

17

11. ¿Qué verificaron en la labor?

Estábamos haciendo la medición de sostenimiento.

12. ¿Qué coordinaron en la labor y qué orden dieron?

Solo hicimos la medición del shotcrete.

Cuando hacíamos la medición, llegó el operador del jumbo el Sr.Luna. Se le preguntó sobre el trabajo que iba a realizar.

Nos indicó que iba a realizar la perforación hacia la zona dederrumbe; era una comunicación a la zona de derrumbe. Se lerecomendó tomar las precauciones.

Sin embargo, nos informan que ya no iba a perforar ahí; iba aperforar un frente en otro nivel.


13. ¿Cuál fue la recomendación específica para hacer los taladros desondeo?

Fue ingresar sondeando con un ángulo de 85º hacia el piso, dada lalongitud del puente.

18

14. ¿Verificaron que el brazo no daba para hacer taladros de85º debido a la altura de la labor de 3.5 m y el brazo deljumbo?

La labor tiene más de 4 m, pero no se verificó, dado aque el equipo no estaba en la labor. Además, no es mifunción sino la del contratista.

15. El taladro que se evidencia es aproximadamente 45respecto a la horizontal y hacia la izquierda, ¿esa fue laorden que le dieron?

Desconozco la orden, le encontramos haciendo lati id d


actividad.

16. ¿Para sondear tiene algún procedimiento?

Para hacer sondeo no.

10


www.camiper.com

19

17. ¿Lo calificaron como labor de alto riesgo?

Sí, era una labor de alto riesgo; con una inspección del grupo soporte sedefinió que ya había un plan establecido.

18. ¿Elaboraron un PETAR (permiso escrito para contrata de alto riesgo)?

No la contrata tiene que elaborarlo; nosotros hacemos la coordinaciónNo, la contrata tiene que elaborarlo; nosotros hacemos la coordinación.

Pero estaba en el control la zona donde iban a perforar; estaba encondiciones de perforar.

19. ¿Quién ordenó que se lance shotcrete en el frente antes de hacer elsondaje en este frente?

Cuando recién se corrió el frente, la contrata lanzó el shotcrete porestándar.


20. ¿Sabes si consideraron la posibilidad de estar con un puente reducido ycon riesgo de caer a otro nivel?

No especificaron, no me comunicaron; pero por procedimiento deberíanhaber usado su arnés.

20

21. ¿Sabes cómo ocurrió el accidente?

La descripción que dieron cuando perforaban, elayudante de jumbero se aproxima a verificar lacomunicación y es en ese momento que el terrenoy qsede y el cae al vacío.

22. ¿Sabes si se recomendó usar arnés para estetrabajo?

Desconozco la indicación del Jefe de Guardia; noestá por escrito Verbalmente el Jefe de Guardia


está por escrito. Verbalmente, el Jefe de Guardiaindicó que sí, pero no hay forma de evidenciarlo.

11


www.camiper.com

21

23. ¿Algo más que quieras comentar?

En la reunión que se tiene a medio día, no se informó quedicho equipo iba a perforar en dicha labor, ya que en esareunión se determina los trabajos a realizar desde la mediaguardia hasta el fin En esa reunión participan supervisores deguardia hasta el fin. En esa reunión participan supervisores decontrata y compañía.

Después de ocurrido el evento, me manifestaron que elaccidentado no era el ayudante titular, lo reemplazaronporque el ayudante titular estaba en capacitación.

24. ¿Cómo crees que se pudo evitar el accidente?


Se hubiera evitado si el llenado de IPERC hubiera sido demanera correcta; si es que se hubiese cumplido con la normade utilizar arnés cuando se trabaja cerca de un vacío. Dandouna orden de trabajo específica y detallada.

22

Declaración del Ing. Irenio Martín Vílchez, respecto alaccidente del trabajador José Quispe Quispe

1. Diga su nombre completo y ocupación.

I i M tí Víl h J f d G diIrenio Martín Vílchez, Jefe de Guardia.

2. ¿Cuál es tu experiencia en tu ocupación?

Tengo 6 años en total; con la contrata AAAA, 7 meses.

3. ¿Antes dónde estuviste trabajando?

E V l P h l S t C t li


En Volcan Paragsha, para la empresa Santa Catalina.

4. ¿Cuál fue el tajo donde sucedió el accidente?

Es el Cx. 250 del Nv. -23.

12


www.camiper.com

23

5. ¿Desde cuándo están trabajando o retomaron este tajo?

Este en un trabajo constante.

6. ¿Ayer qué hicieron en ese tajo?

En guardia día no hicimos nada en guardia noche lanzamosEn guardia día no hicimos nada, en guardia noche lanzamosshotcrete.

7. ¿Por qué en guardia día no hicieron nada?

Por falta de personal; por la capacitación faltaron 14trabajadores, y priorizamos las labores críticas.

8. ¿Con qué equipo estaban perforando los días anteriores?


8. ¿Con qué equipo estaban perforando los días anteriores?

Con el jumbo M2D.

9. ¿Y hoy con qué máquina perforaron?

Con el M2D.

24

10. ¿Por qué el Ing. Francisco Cisneros menciona que se cambió de equipo deperforación?

Se dio para perforar con el jumbo M2D para el sondeo.

11. Pero hoy tenían que sondear una labor del nivel inferior que se estaba elevando“planchoneando”, también este equipo es apropiado para hacer ese sondaje.

Sí l i ió d l b j dSí, tal vez para una menor exposición del trabajador.

12. En la orden que dejaste al trabajador, mencionas que necesitaban larecomendación del topógrafo, pero el nunca llegó y finalmente ordenasteperforar. ¿Es cierto esto?

Es cierto, yo indiqué que esperen al topógrafo para que les indique la direccióno el punto donde tenía que perforar. No hicieron nada, estaban en espera.

Pero luego llegó el Ing. Francisco Cisneros con el Ing. Joel Tiznado y dieron la


orden para que suba al nivel -18 al Cx. 338 para perforar un frente, luegoregresarían al Nv. -26. Pero me encontré con el Ing. Joel Tiznado, ycoordinamos para que subiera al Nv. -23 y haga el sondaje al lado izquierdo.

Yo fui al Cx. 250; ya estaban instalando la máquina y habían coordinado que seperfore del tope a 2 m al lado izquierdo para el sondeo. Los encontré instalandosu jumbo.

13


www.camiper.com

25

13. ¿Quiénes coordinaron?

Se coordinó con el Ing. Joel Tiznado. Yo fui al Nv. -18 paraordenarle que bajara al Nv. -23 tal como se quedó en lamañana, y en vista de que no tenía frente, luego fui a otrasl b ll é l N 23 ifi l t b jlabores y llegué al Nv. -23 para verificar el trabajo.

14. ¿Qué información tenías de la labor inferior?

No toda era información verbal, me dijeron que la labor eraelevada y se ubicaría en el lado izquierdo.

15 ¿Te indicaron a cuántos metros?


15. ¿Te indicaron a cuántos metros?

No, topografía no me dio esa información.

26

16. En el frente se observa un talador con un ángulo aproximado de45° al lado izquierdo. ¿Por qué no hicieron taladros hacia el pisovertical, si la labor es de la parte baja?

No tenía información, por eso pedía topografía.

17. ¿Te diste cuenta que el jumbo M2D no podía perforar taladrosverticales por las dimensiones de la labor, su brazo es muy grandey choca con la corona?

Bueno perforamos con todo lo que dio la pluma.

18. Entonces ¿este no era el equipo apropiado para hacer sondajes?

Sí pues, pero esa era la orden que dieron de mina en el reparto de


p p q pguardia a las 6:30 a. m.

19. ¿Quién dio la orden en el reparto de guardia?

El Ing. Francisco Cisneros y el Ing. Joel Vílchez.

14


www.camiper.com

27

20. ¿El Ing. Francisco tenía planos para explicarles el plan de trabajo?

No, por eso se quedó en acuerdo entre toda la supervisión paradefinir el sondeo, y yo dejé la orden para que se espere al topógrafo.

21. ¿En el reparto de guardia definieron que era necesaria la opinión deltopógrafo?

Pedí al topógrafo de nuestra contrata.

22. ¿Por qué no se presentó el topógrafo?

Porque se fue para la cancha de mineral para hacer unlevantamiento.


e a ta e to

Me comuniqué con el topógrafo (aproximadamente a las 10.00 a. m.)pidiendo su presencia para que venga a mina a marcar también otraslabores, y me dijo que estaba sacando planos de la oficina mina. Lepregunté si tenía móvil para que baje, y me respondió que leapoyaría la empresa.

28

23. ¿Cuál crees que fue el error para que ocurra el accidente?

Faltó coordinación e información. No tenía información sobre laubicación de la labor elevada.

24. ¿Crees que es correcto dar órdenes sin la información apropiada?

NoNo.

25. ¿Tenías claro que era una labor de riesgo?

La información que me dieron es que la labor elevada estaba al ladoizquierdo; no sabíamos cuánto quedaba de puente.

26. ¿Qué debemos hacer para evitar y no se repita este accidente?

f ó f ó ó


Tener información clara y dar la información al personal con órdenesmás específicas.

27. ¿No crees que debieron usar arnés?

Sí, si me hubieran dado la información exacta, pero no la tenía.

15


www.camiper.com

29

28. ¿Algo más que comentar?

Cuando me enteré del accidente, inmediatamente

bajé a la labor, me encontré con el accidentado y

hablé con él; previamente comuniqué al Ing. Joel

Tiznado sobre el accidente.

Cuando le preguntamos al accidentado José Quispe

Quispe nos dijo que estaba bien. Lo pusimos en la

camioneta del Ing. Rubén Laveriano, él lo llevó hasta


g ,

el Nv. -8; de ahí trasladaron al accidentado en la

ambulancia hasta la posta.

30

PAPELESInformación que se debe solicitar


16


www.camiper.com

31

INFORMACION RESPONSABLE ¿POR QUE?Planos con el últimolevantamiento topográfico

Diseño de minado

Orden de trabajo de lalabor del día anterior y deldía del evento

Jefe de Planeamiento

Jefe de Mina

Información disponiblesobre el labore.oEsta labor está dentro delestándar de minado.

Jefe de Guardia

Plan de minado del mes

Plan de trabajo (minado)de la semana

Información topográficaque disponía la compañía

Jefe de Mina

Jefe de Mina

Jefe de Mina

¿Estaban identificadas lascaracterísticas de la labor?

Si se conocía de lascaracterísticas de la labor,¿hasta qué nivel lo conocían?

¿Disponían de planos con la información?


Información topográficaque disponía la empresacontratista

IPERC efectuado por lacompañía; elaborado antesde ingresar a la labor

Jefe de Mina

Ing. Residente ¿La contrata tiene información actualizada?

¿Efectúan la gestión delcambio?

32

IPERC efectuado por laempresa constratista, antesde ingresar a la labor.

Jefe de Guardia ¿Cumplen con efectuar elIPERC?

¿Existe alguna informaciónen la que se informe de lascondiciones existentes de la labor?

Procedimientos de sondajede labores con perforación

Capacitación sobre

Jefe de Minas/Jefe deGuardia (ECM)

Cuaderno de labor

Órdenes de trabajo

Reuniones diariasde coordinación

Otros


Capacitación sobre sondajes

17


www.camiper.com

33

T / DIA: 05 - 06 - 11

Inspección de equipo y área de trabajoOrden y limpieza

Cx. 250. Nv. - 23

Orden de trabajo

Orden y limpiezaRepasar desatado de rocaPerforación, según indicación topográficapara el sondeoCumplir con PETSIPER continuo Uso correcto de EPP

CHR 202

Cx. 2


By-pass sur

CHR 202

Pivot

By-pass norte

34

Formato check list

Alto

Nivel de riesgo Descripción

Medio

Bajo Probabilidad

IPERC CONTINUO

Descripción del peligro Consecuencia de riesgo

Fatalidad; caída a diferente nivel Espacios abiertos,estado de vías

Estado de vías

Ventilación deficiente

Rocas sueltas

Falta de sostenimiento,sostenimiento inadecuado

Exposición al polvo, ruido

A M B

Lesión y capacidad

Fatalidad; simulación por caso

Fatalidad; caída de rocas

Fatalidad; caída de rocas

Evidencia predecible

Lesión facial permanente

MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

Falta nivelar la vía.

Programar para la vía.

Shotcrete + sostenimiento.

Está sostenido a base de y shotcrete split.

Dar el correcto EPP.

X

X

X

X


Proyección de partícula

Desorden

Equipo inadecuado, defectuoso

Lesión facial permanente, protección a la vista

Inadecuadas y defectuosas

Instalaciones inadecuadas

Se ordenó y limpió antes de iniciar el trabajo.

Dar uso adecuado a las corrientes.

Colocar iluminación.

Levantar las tuberías adecuadas.X

X

X

X

18


www.camiper.com

35

POSICIONES


36

POSICIONES


19


www.camiper.com

37


38


20


www.camiper.com

39


40


investigación de incidentes

Engineering