p-1020-012 investigación de incidentes

P-1020-012 Investigación de incidentes


Introducción

Alcance

Todos los centros de trabajo de las Direcciones y Áreas Corporativas de la CFE,

Empresas Productivas Subsidiarias, Unidades de Negocio y en su caso Empresas

Filiales.

Objetivo

Establecer criterios y lineamientos para la investigación y análisis de incidentes.


¿A qué nos comprometemos con este procedimiento?

Alta Dirección

• Proporcionar los recursos necesarios para la investigación de incidentes, estar

informado e informar a los niveles que corresponda de los incidentes, gestionar los

incidentes y tomar decisiones al respecto, dar seguimiento a las medidas preventivo-

correctivas en las cuales se requiera su autorización y gestionar aquellas que por su

naturaleza requieran ser atendidas por un nivel superior.

• Asegurar en el nivel que corresponda la participación de los trabajadores

sindicalizados y sus representantes en la investigación de incidentes y en la

determinación de acciones correctivas.

• Promover que se informe y sensibilice a los trabajadores con los resultados de

investigaciones de incidentes



Coordinador Transversal de Seguridad y Salud en el Trabajo

• Participar o designar un representante en la investigación y análisis de todas las fatalidades con

motivo del trabajo a nivel de la CFE, dar seguimiento al cumplimiento de las No Conformidades

(NC) y medidas preventivo-correctivas generadas de la Investigación.

• En caso de fatalidades con motivo del trabajo y en acuerdo con el Coordinador de SST de las

Direcciones y Áreas Corporativas de la CFE, Empresas Productivas Subsidiarias, Unidades de

Negocio y en su caso Empresas Filiales, designar al líder de la investigación, quien cuenta con la

competencia en esta materia.

Líder de investigación de fatalidades con motivo del trabajo

• Coordinar la ejecución de las actividades relacionadas con la investigación y análisis para

determinar las causas básicas y controles en la gestión.

• Elaborar y enviar la información que generó la investigación al nivel inmediato superior, en

atención a los lineamientos institucionales.

• Convocar al grupo de investigación para efectuar el análisis.



Coordinador o Responsable de SST

• Participar en la investigación y análisis de todos los incidentes mortales y graves, así

como dar seguimiento al cumplimiento de las No Conformidades (NC) y medidas

preventivo-correctivas generadas de la investigación correspondiente.

• Informar a la brevedad cualquier evento mortal que se presente relatando

brevemente los hechos que originaron el evento.

• En caso de incidente mortal y en acuerdo con el Coordinador Transversal de SST del

SIG-CFE, designar al líder de la investigación, quien cuenta con la competencia en

esta materia.

• Enviar la información que generó la investigación y análisis del incidente mortal al

Coordinador Transversal de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) del SIG-CFE

1. Apoyar y colaborar con las actividades relacionadas a la investigación de incidentes

(accidentes).

Representante sindical



Coordinador o Responsable de SST de los centros de trabajo

• Coordinar y apoyar la ejecución de las actividades relacionadas con la investigación

y análisis de incidentes (accidentes) para determinar las causas básicas y controles

en la gestión, verificar que la investigación de los incidentes (accidentes) se

desarrolle conforme a este procedimiento.

• Proporcionar capacitación, entrenamiento y asesoría a todo el personal involucrado,

para llevar a cabo las actividades descritas en el presente procedimiento y formular

el informe correspondiente.

• Reaccionar de manera oportuna ante el incidente (accidente), documentar y

participar directamente en la investigación y análisis de incidentes (accidentes) para

determinar las causas básicas y controles en la gestión ocurridas en su área de

trabajo, formular el informe preliminar correspondiente y con base en los resultados

de la investigación establecer las medidas a implantar para evitar su recurrencia.

Responsable del área de trabajo donde ocurra un incidente (accidente) con

lesión a personas



Comisión de Seguridad e Higiene

• Participar en la investigación y análisis de incidentes (accidentes) para determinar las

causas básicas y controles en la gestión de todos los incidentes (accidentes).

• Recomendar y vigilar la aplicación de medidas a implantar para evitar su recurrencia.

• Reportar de inmediato al Jefe directo, al Responsable de seguridad y salud en el

trabajo o a cualquier integrante de la Comisión de Seguridad e Higiene, por los

medios de comunicación disponibles, los incidentes (accidentes) en los que se haya

visto involucrado o presenciado como testigo y participa de forma obligatoria en la

investigación y reconstrucción de los hechos, en caso de que se le requiera.

Todo el personal de los centros de trabajo



Inmuebles del Corporativo de la CFE

• Para los centros de trabajo del Corporativo de CFE se especifican los diferentes

niveles de responsabilidades en la Guía de responsabilidades para la implementación

de los programas ambientales y de Seguridad y Salud en el Trabajo en inmuebles del

Corporativo CFE (I-1020-009).


Definición de incidente

¿Qué es un incidente?

Suceso que surge del trabajo o en el transcurso del trabajo que podría tener o tiene

como resultado lesiones y deterioro de la salud.

Los incidentes se clasifican en:

• Incidente sin pérdida (podría tener como resultado lesiones y deterioro de la salud)

• Incidente con pérdida (tiene como resultado lesiones y deterioro de la salud)

Para el SIG-CFE el término “incidente con pérdida” es equivalente al término

“accidente” utilizado en las versiones anteriores a este procedimiento.

Un “incidente con pérdida con motivo del trabajo” es equivalente a lo establecido en la

Ley Federal del Trabajo como “accidente de trabajo”.


Eventos a ser investigados

¿Cuáles incidentes deben ser investigados?

Es política de la CFE investigar, todos los incidentes.

TODOS… Sin excepción alguna, graves o no.

Los incidentes que ocurran dentro de la ejecución de las tareas

asignadas y/o trayecto permite mediante el uso de técnicas

apropiadas, la determinación de las causas inmediatas, causas

básicas y controles en la gestión que dieron origen al evento y

a partir de ello establecer las medidas necesarias para evitar

que se repita.


Investigación de incidentes

¿Cómo debe estar integrado el grupo de investigación?

Con la finalidad de llevar a cabo de manera apropiada la investigación de los incidentes

(accidentes) ocurridos a personas, se integra un grupo de investigación.

• Responsable del área de trabajo involucrada,

• Responsable de seguridad y salud en el trabajo,

• Personal directivo,

• Personal técnico especializado,

• Representación sindical y

• CSH según corresponda


¿Cómo se investigan los incidentes?

¿Cuáles son los pasos para investigar los incidentes en personas?

Recorrido Inicial

Recopilación de información

Análisis de información

Formulación del informe

Análisis de incidentes

Acciones correctivas

Difusión de la investigación y

análisis de accidentes



1.-Recorrido Incial

En forma inmediata al tener conocimiento del evento, el responsable del área de trabajo

dónde ocurrió el incidente (accidente), los responsables de seguridad y salud en el trabajo

del área de trabajo involucrada e integrantes de la CSH, en compañía del (los) testigo(s)

presenciales, según corresponda, proceden a hacer un recorrido por el área de trabajo en

que ocurrió el evento para recabar la información, a fin de determinar las condiciones

relevantes para que ocurriera el incidente (accidente), asegurando que la evidencia

presente en el sitio, no sea alterada hasta que sea registrada.



2.- Recopilación de información

El responsable del área de trabajo involucrada procede a recopilar la evidencia de las

personas que participaron o presenciaron el evento, para lo cual llevan a cabo una

entrevista bajo las siguientes reglas:

• Entrevistar, de manera cordial, a los testigos individualmente y en un lugar apropiado;

• Obtener la versión del entrevistado y hacer las preguntas necesarias en el momento

oportuno;

• Utilizar ayudas visuales (croquis, dibujos, fotografías) y tomar nota de la información

relevante; y

• Finalizar la entrevista y mantener abierta la comunicación.



3.- Análisis de la información

El responsable del centro de trabajo y/o el responsable de seguridad y salud en el trabajo

y/o líder de investigación designado, procede a citar al grupo de investigación del incidente,

para que se reúnan, en un tiempo razonable después de suscitarse el evento, para

efectuar el análisis. En dicha reunión, el responsable del área de trabajo involucrada y/o el

responsable de seguridad y salud en el trabajo, según corresponda, presenta la

información recopilada como evidencia, la cual se analiza por el grupo utilizando el modelo

de causalidad de pérdidas, pudiendo apoyarse en algunas otras metodologías si fuera

necesario.



4.-Se formula el informe

Los resultados del análisis de la evidencia que se lleva a cabo por parte del grupo de

investigación, se documentan y se registran en los formatos del presente procedimiento,

según corresponda.



5.- Análisis de incidentes

• Determinar si han ocurrido incidentes (accidentes) similares, si existen no

conformidades, o si potencialmente podrían ocurrir.

• Revisar las evaluaciones existentes de los riesgos para la SST y otros riesgos.

• En su caso evaluar los riesgos de SST que se relacionen con peligros nuevos o

modificados.

• Evaluar si es necesario hacer cambios al SIG-CFE.



6.-Acciones correctivas

Las medidas determinadas para corregir o prevenir las causas que dieron origen al

incidente (accidente) investigado, se establecen al designar al (los) responsable(s) de su

implementación y establecer los plazos de ejecución mediante su registro P-1020-005-R-

04, Formato 13; dentro del SISST. Asimismo, se genera un reporte de no conformidad, de

acuerdo con el procedimiento P-1020-005.



7.- Difusión

Es importante que todos conozcamos las causas de los incidentes, y juntos evitemos su

recurrencia. CUIDA TU SEGURIDAD!!!!!

Gracias

septiembre 2020

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