investigación de accidente.-
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Investigación de accidenteTRANSCRIPT
«INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES»
ISP-4402INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO EN
PREVENCIÓN DE RIESGOS
Un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias
ligeramente diferentes, podría haber resultado en lesiones a las
personas, daño a la propiedad o pérdidas en el proceso.
Un acontecimiento no deseado que puede resultar o resulta en
pérdida.
INCIDENTE
PERDIDA
Toda lesión que sufra una
persona, o daño ocasionado
a la propiedad, al ambiente
o al proceso en el que
ocurre.
ACCIDENTE
Es un acontecimiento no deseado que resulta en lesión físico a
la persona y/o propiedad. Generalmente involucra un contacto
con una fuente de energía superior a la que el cuerpo o
estructura puede soportar.
ACCIDENTE DEL TRABAJO
LEY 16.744 Art. 5
Es toda lesión que sufra una
persona a causa o con ocasión del
trabajo y que le produzca
incapacidad o muerte.
Frank E. Bird, en 1969 completó un estudio de accidentes, mientras
era Director de Seguridad y Servicios de Ingeniería de la Insurance
Company of North America (Compañía de Seguros de
Norteamérica). Del estudio surgieron las siguientes proporciones :
Por cada lesión seria o incapacitante, hubo 9,8 lesiones menos
serias o leves, 30 accidentes con daños a la propiedad y 600
incidentes que no presentaron lesiones o daños visibles. La
proporción pareciera indicar con bastante claridad que se deben
dirigir todos los esfuerzos al control de los 630 daños a la propiedad
o incidentes, ofreciendo un terreno mucho más amplio para un
control más efectivo de las pérdidas por accidentes.
Incidentes que no presentan lesiones
o daños visibles
Accidentes con Daños Propiedad
Lesiones Leves
Lesiones Incapacitantes
FRANK E. BIRD 1966
Secuencia del domino para explicar la CAUSA-
EFECTO de los accidentes
H.W.Heinrich
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LA CAUSA BASICA DE UN ACCIDENTE, RADICA TANTO EN
EL HOMBRE, QUE ES EL FACTOR PERSONAL, COMO EN EL
AMBIENTE, EQUIPOS, MATERIALES Y/O METODODS DE
TRABAJO QUE SE DENOMINAN FACTORES TECNICOS O DEL
TRABAJO
FALTA DE CONTROLFalla en el cumplimiento los estándares adecuados, en cuanto al:
• Liderazgo y Administración
• Entrenamiento de la administración
• Inspecciones Planeadas
• Análisis y procedimientos de
Trabajo/tareas
• Investigación de
accidentes/incidentes
• Observaciones planeadas de
trabajo/tareas
• Preparación para emergencias
• Reglamentos de la Organización
• Análisis de Accidentes/incidentes
• Entrenamiento de los trabajadores
• Equipos de protección personal
• Controles y Servicios de Salud
• Sistema de Evaluación del programa
• Controles de ingeniería
• Comunicaciones Personales
• Comunicaciones con grupos
• Promoción general
• Contratación y colocación
• Controles de adquisiciones
• Seguridad fuera del trabajo
CAUSAS BASICAS(Origen)
Son el origen de las
acciones y condiciones
Inseguras.
CAUSAS INMEDIATAS
(Síntomas)
Es la explicación directa
del accidente.
FACTORES PERSONALES(Explican por qué la gente no
actúa como debe).
FACTORES DEL TRABAJO(Explican por qué existen o se
crean condiciones
substándares)
ACCIONES SUBSTANDARES(Es la violación de un
procedimiento de trabajo
seguro)
CONDICIONES SUBSTANDARES(es una condición o
circunstancia física peligrosa)
ESQUEMA CAUSAL
El origen o Causa Básica de un accidente, radica tantoen el hombre, que son “Factores Personales”, como enel ambiente, equipo, materiales y/o métodos deltrabajo que denominamos “Factores Técnicos o delTrabajo”.
CAUSAS BASICAS.
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RES P
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SO
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LES.
Son los que explican el por qué de las Acciones
Subestándares, por qué las personas no actúan como
deben.
No Sabe - Desconocimiento.
No Quiere - Motivación incorrecta.
No Puede - Incapacidad física o mental.
FACTORES DEL TRABAJO.
Permiten que existan condiciones subestándares en los
lugares de trabajo, que pueden nacer de:
Normas incorrectas o inexistentes.
Desgaste normal por el uso, montaje o ajuste deficiente
de los equipos o herramientas.
Diseño o mantenimiento incorrecto.
Métodos o procedimientos incorrectos de trabajo.
CAUSAS BASICAS
Factores del Trabajo Factores Personales
• Capacidad fisiológica inadecuada
• Capacidad mental/sicológica
inadecuada
• Estrés físico o fisiológico
• Estrés mental o psicológico
• Falta de conocimientos
• Falta de habilidades
• Motivación deficiente
• Supervisión y liderazgo deficientes
• Ingeniería Inadecuada
• Herramientas y equipos
inadecuados
• Estándares de trabajo deficientes
• Deficiencia en las adquisiciones
• Mantenimiento deficiente
• Uso y desgaste
• Abuso y Maltrato
Acción Subestándar:
Es todo acto u omisión que comete el trabajador, que lo desvía de la manera aceptada cómo correcta y segura para
desarrollar una actividad o trabajo.
Condición Subestándar:
Es una situación o condición de riesgo que se ha creado en el lugar de trabajo.
CAUSAS INMEDIATAS.
CONTACTOS
• Golpeado contra (tropezado, chocado)
• Golpeado por (un objeto en movimiento)
• Caída a un nivel interior
• Caída a un mismo nivel(resbalón, caída, volcarse)
• Atrapado( puntos de comprensión y de aprieto)
• Cogido en (agarrado, colgado)
• Cogido entre (aplastado o amputado)
• Contacto con ( electricidad, calor, frío, radiación,
productos cáusticos, productos tóxicos, ruido)
• Sobretensión – sobreesfuerzo - sobrecarga
AGENTE
Elemento físico o material
que se pone en contacto el
sistema GEMA y que causa
lesión o daño.
TIPO
Es la forma en que se produce el
contacto entre el accidentado y el
agente.
FUENTE
Corresponde a la actividad que
desempeña el trabajador al
momento de accidentarse.
ICEBERG DE LOS COSTOS PRODUCIDOS
POR LOS ACCIDENTES.
COSTOS ASEGURADOS.
• Bienes.• Accidentes y enfermedades profesionales.• Daños a la propiedad bajo el deducible.
COSTOS NO ASEGURADOS.
• Interrupción y demora en la producción.• Daños a equipos, herramientas y materias
primas. • Baja calidad de los productos.• Pérdidas de materiales.• Pérdidas de clientes.• Aspectos humanos (motivación).• Reemplazos de personal.• Salarios pagados por sobre tiempo. • Costos de contratar y/o preparar personal.• Juicios laborales, etc.
Costos No Asegurados.
Costos Asegurados.
Esa Mañana Juan Rosales se encontró de improviso, con el Gerente
General de la empresa, a quien solo había visto desde lejos. El Gerente
Caminaba rápidamente y de improviso se dirigió a Juan diciéndole:
¡Oye!, necesito que hagas aquí en el centro de este patio - señalando el
lugar - una excavación de 40x40 y de medio metro de profundidad.
Juan corrió al pañol y pidió un buen cincel y un pequeño combo para
hacer el trabajo, luego volvió al lugar indicado y comenzó a picar con
entusiasmo, en eso estaba, cuando de improviso un trozo pequeño de
material saltó y le rompió el lente óptico que llevaba, dándole un gran
susto. Juan fue donde su Jefe Directo y mostrando el lente roto le
explicó lo que había pasado junto con pedirle que le repusieran los
lentes. El Jefe le contestó: “Yo no he encargado ningún trabajo. No
tengo porque pagarlos”. En relación a esta situación, que podría
ocurrirle a cualquiera, comente con su grupo el caso y dé una posible
respuesta a las siguientes preguntas (fundamente sus respuestas):
¿Quién es el responsable de la rotura del lente?
¿Qué hubiera impedido el accidente?
¿Cómo se pidió a Juan que trabajara?
¿Pudo ser este accidente, más grave aún? ¿Por qué?
¿QUE ES LA INVESTIGACION DE
INCIDENTES / ACCIDENTES?
Es un conjunto de actividades que permite establecer
cómo sucedieron los hechos, determinando las acciones
y condiciones subestándares, como también sus causas
básicas.
La investigación de los ACCIDENTES / INCIDENTES nos
deben servir también para conocer e identificar situaciones de
riesgo que por algún motivo no han originado ninguna lesión
a los trabajadores, pero que existen.
¿Por qué investigar los accidentes?
La investigación de los accidentes es una actividad que no siempre
se toma con la debida seriedad que lo amerita, ya que es la única
manera de identificar las CAUSAS que generaron el accidente
¿Qué tipo de
accidentes se deben
investigar?
Si bien, es sabido, que los accidentes
se clasifican de acuerdo a las
consecuencias que este genera, como
por ejemplo un accidente leve, grave o
fatal. No se hace distinción alguna
para investigar el accidente, por lo que
se deben investigar TODOS los
accidentes sin importar su gravedad.
¿Cuándo se debería investigar el
accidente?
Lo ideal es que la recolección de datos comience apenas ocurran
los hechos, con la intención de que la evidencia sea lo más
fidedigna posible, como por ejemplo: Declaración de testigos,
fotografías, herramientas o maquinarias que podrían estar
involucradas en el accidente.
Se recomienda que la empresa genere procedimientos internos en
el que se especifique metodología de recolección de datos, informe
de investigación preliminar y personas responsables de la
investigación.
Toda investigación debe realizarse lo antes posible para
poder recoger información de primera mano. Identificar al
accidentado y a los testigos para conocer en el menor
tiempo posible las posibles causas del accidente, es una de
las tareas que debemos realizar con prontitud, de modo
que se puedan establecer medidas preventivas necesarias
para evitar que el accidente se repita.
CASO A INVESTIGAR
DESCRIPCION: El operador se encontraba realizando
trabajos de regulación y ajuste de la quijada de la chancadora
móvil, ubicada en el botadero 28 de mina. Éste comenzó a
desajustar con una llave las tuercas que aseguran el resorte
que abre y cierra la abertura de quijada, al sentir que la tuerca
estaba suelta comenzó a desajustarla con la mano, segundos
más tarde el resorte se destrabó provocando que uno de sus
dedos quedara atrapado entre la tuerca y el paquete de
arandelas.
¿Quiénes pueden
investigar los accidentes?
En el caso de que la empresa cuente con
Comité Paritario de Higiene y Seguridad,
está dentro de las funciones de este, el
cual está encomendado por ley (D.S 54,
Artículo 24).
De no estar constituido el Comité, la
investigación la puede realizar cualquier
persona, idealmente debe ser supervisado
por alguien que tenga las competencias
para realizar la investigación pertinente.
¿Como se debe realizar una
investigación?
Para realizar la investigación, se debe considerar
Recopilación de datos:
1- Nos debemos asegurar de aislar el lugar del accidente y
todos sus elementos constitutivos (herramientas, maquinarias, EPP,
etc.) con el fin de que no se adultere la posible evidencia, que
podría determinar las causas básicas del accidente.
2- Tomar declaración de testigos, de manera individual y lo
más pronto posible. Con la intención de que el relato de los hechos
sea los fidedignos y cercanos a la realidad posible.
3- Si es posible complementar la investigación con evidencia
audiovisual (fotografías, videos, etc.)
Ordenamiento de los datos:
1- Se debe ordenar los datos de acuerdo a la secuencia en que
ocurrieron los hechos y hacer una línea de tiempo. La idea de esto es
determinar cuales fueron las acciones o condiciones subestándares
que originaron el accidente.
2- Una vez se ordenen los datos, se debe procurar que la
investigación quede debidamente documentada.
3- Es conveniente mantener un formato para realizar la
investigación de accidentes, de esta forma se podrán ordenar los
datos o hallazgos que se encuentren.
Establecer las causales de
los hechos
Una vez establecida la secuencia de los sucesos
que originaron el accidente, debemos
preguntarnos el por que ocurrieron y establecer
que medidas preventivas se establecerán, con la
intención de evitar que se repita.
Solamente considerar “HECHOS REALES”. Pues, cuando un
accidente ha ocurrido, no podemos hacer “interpretaciones” o
“juicios de valor” respecto al mismo, ya que el
accidente/incidente ocurrió porque se produjeron hechos (y
no otros) en un orden determinado, en el mismo lugar y en el
mismo tiempo.
“INTERPRETACIONES”. Es frecuente en las investigaciones
de accidentes encontrarnos con frases en las cuales para
informarnos de algo respecto al accidentado o a instalaciones,
equipos, útiles o máquinas, aparece la palabra “deficiente”.
Se entiende por juicio de valor una evaluación
apresurada o basada en información limitada
que se tiene a la mano. Este sentido sólo se
aplica cuando la situación obliga a utilizar
gustos o apreciaciones personales en vez de la
mayor cantidad o mejor calidad de información
disponible.
Juicio de valor
Métodos de investigación de accidentes:
Existe una amplia variedad de métodos de investigación, los cuales
se emplean según las circunstancias del accidente, grado de
conocimiento o experiencia de la persona que realiza el ejercicio de
investigar, como por ejemplo:
• El modelo de causalidad de pérdidas,
• SCRA (Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción),
• Diagrama de Ishikawa o espina de pescado (diagrama causa
efecto),
• Entre otros.
Uno de los más usados, ya que no requiere de grandes
conocimientos técnicos y es de fácil comprensión, es el modelo de
causalidad,
El análisis de Causa Raíz (RCA), es un proceso de deducciones
lógicas que permite graficar las relaciones causa-efecto que nos
conducen a descubrir el evento indeseable o causa raíz.
El análisis de árbol de falla es un
proceso lógico, estructurado que
puede ayudar identifique causas
potenciales de fracaso del sistema
realmente antes que los fracasos
ocurran. Los árboles de la falta son
herramientas de plan poderosas que
pueden ayudar a asegurar que los
objetivos de actuación de producto
se alcancen
en un sucesoaccidental particular
(accidente) y proporciona un
método para determinar las causas
que hanproducido dicho accidente
El hecho de su gran utilización se
basa en que puede proporcionar
resultados tanto
cualitativosmediante la búsqueda
de caminos críticos, como
cuantitativos, en términos de
probabilidad de fallosde
componentes. Para el tratamiento
del problema se utiliza un modelo
gráfico que muestra las
distintascombinaciones de fallos de
componentes y/o errores humanos
cuya ocurrencia simultánea
essuficiente para desembocar en un
suceso accidental. American
Industrial Hygienst Asociation-
A.I.H.A 15 Todos los Derechos
Elementos del proceso de la investigación:
- Asegurar y preservar la escena del accidente.
- Toma de fotografías y videos.
- Realizar entrevistas.
- Reunir datos.
- Analizar datos.
- Documentar la investigación.
- Plantear conclusiones.
- Desarrollar recomendaciones.
- Elaborar reporte final.
DIRECTO
PREVENTIVO
Conocer los hechos
sucedidos
Deducir las causas que los
han producido.
Neutralizar el riesgo desde
su fuente u origen, evitando
asumir sus consecuencias.
Eliminar las causas para
evitar casos similares
Aprovechar la experiencia
para la prevención.
¿ que es la INVESTIGACION DE
ACCIDENTES?
Hacer diligencias para describir
una cosa. Actividad operativa
destinada a buscar las causas
reales que generan los incidentes
a objeto de mejorar el nivel de
control existente sobre los
procesos y sus riesgos
LOGROS DE LA INVESTIGACION
DE ACCIDENTES
DESCRIBIR CON PRECISION LO QUE
SUCEDE
DETERMINAR EFECTIVAMENTE LAS
CAUSAS
EVALUAR PROBABILIDADES QUE VUELVA
A A OCURRIR
DESARROLLAR MEDIDAS DE CONTROL
DEMOSTRAR PREOCUPACION DE LA
ADMINISTRACION
RETROALIMENTAR LA CULTURA DE LA
SEGURIDAD EN LA ORGANIZACIÓN
CAPACITAR AL PERSONAL
OPORTUNIDADES PARA MEJO
Supervisores
Comité Paritario
Experto en Prevención
Nivel superior
Comisiones especiales
Quien investiga?
Tiene mas conocimiento del personal y de su área de responsabilidad.
Conoce los detalles de las tareas.
Conoce las características personales del trabajador.
SUPERVISOR DIRECTO
RECOPILACIÓN DE
ANTECEDENTES
Antecedentes de la persona involucrada
1. Datos personales
2. Antigüedad y Capacitación
3. Problemas físicos o sicológicos
4. Accidentes anteriores
Antecedentes de la tarea
Procedimiento de trabajo
Normas de seguridad
Equipos de protección
Antecedentes de maquinas y equipos
Sistema de mantenimiento
Estado actual
Sistemas de protección
Habilidades requeridas para su operación
Antecedentes del ambiente de trabajo
Disposición de los materiales
Orden y limpieza del lugar
Superficies de trabajo
Iluminación, ruido, gases.
Técnicas de recopilación de antecedentes
Entrevistas
Inspección del lugar del accidente
Revisión de documentación
Utilización de croquis, planos, fotografías, filmación.
Peritajes
Reconstitución del accidente
Entrevista
Entrevista en forma individual
Entrevista en lugar apropiado
Lograr que la persona se sienta cómoda
Plantear preguntas aclaratorias
Relate Ud. El accidente
Solicite ilustración
Evite gestos amenazantes
Demuestre su atención
REGISTRE LA ENTREVISTA
No adelante juicios
Finalice en forma positiva
Dificultades para efectuar la entrevista
Temor al ridículo
Temor a perder el prestigio
Temor a sanciones y perder el empleo
Inspección del lugar del accidente
Llegar en forma oportuna
Reunir antecedentes en el lugar del accidente.
Estar provisto de elementos de medición.
Solicitar ayuda si es necesario.
Revisión de documentos
Contratos de trabajo
Procedimientos de trabajo
Listas de chequeo o inspecciones
Registro de instrucciones
Libro de novedades
Peritajes
Mediciones ambientales
Mediciones físicas (electricidad)
Acreditaciones
Solicitud de examenes
Informe de autopsia
Reconstitución del accidente
Explicación del trabajador
Verificar
Repetir el proceso
Representar el accidente
Implicancias
Asumir que no existe una realidad “única” y
universal.
Asumir que cada persona tiene su particular forma de “ver y escuchar” y que
esta depende de sus interacciones previas.
EL PROCESO DE LA INVESTIGACIÓN DEL
ACCIDENTE
RECOPILACIÓN DE ANTECEDENTES
IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS
DETERMINAR LAS MEDIDAS CORRECTIVAS
PREPARAR INFORME
PRESENTAR INFORME
SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS
RECOPILACION DE ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
ANTECEDENTES DE LA PERSONA INVOLUCRADA (EDAD, SEXO, CARGO, EXPERIENCIA, ANTIGÜEDAD, ETC)
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE (FUENTE, AGENTE, TIPO)
ANTECEDENTES DEL AMBIENTE DE TRABAJO (AGENTES CONTAMINANTES U OTROS)
PROCEDIMIENTOS.
HISTORIAL ACC EN LA TAREA
ANTECEDENTES EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
- Identificación del accidente
- Relato del Accidente
- Causas directas
- Causas Básicas
- Medidas de Control
Contenido del Informe
Cuando las medidas de control no son aplicadas o no
son adecuadas, la INVESTIGACION es una perdida de
tiempo que debe agregarse a las perdidas generadas por
al accidente